Этот интегративный обзор рассматривает роль сестринского дела в процессе усиленного восстановления после операции (ERAS) для гинекологической лапароскопии. Он синтезирует данные о периоперационном уходе, психологической поддержке, результатах лечения пациентов, лидерстве в сестринском деле и цифровой интеграции здравоохранения, подчёркивая вклад медсестёр в соблюдение протоколов, оптимизацию восстановления, непрерывность ухода и улучшение результатов в периоперационном периоде.
Обзорная статья
Центральная роль сестринского дела в улучшении восстановления после операции при гинекологической лапароскопии
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Улучшенное восстановление после операции (ERAS) становится всё более заметным в гинекологической лапароскопической практике, однако конкретный вклад сестринского дела в его внедрение и результаты остаётся слабо описанным в существующей литературе. Этот интегративный обзор был направлен на синтез и критическую оценку современных данных о роли сестринского дела во всей периоперационной системе ERAS в гинекологической лапароскопической хирургии, охватывая как доброкачественные, так и онкологические показания. Руководствуясь концепцией Уиттемора и Кнафля, был использован интегративный дизайн обзора для синтеза разнородных доказательств. Было проведено поиск в пяти базах данных (PubMed/MEDLINE, CINAHL, Scopus, Embase и Web of Science) для рецензируемых исследований, опубликованных с января 2014 по март 2026 года, с использованием терминов, связанных с ERAS, сестринским делом, периоперационным уходом и гинекологической лапароскопией. Соответствующие исследования сообщили о вмешательствах сестринского дела, ролях или лидерстве в условиях гинекологической лапароскопической или минимально инвазивной гинекологической хирургии. Из 912 выявленных записей 34 исследования соответствовали критериям включения после удаления дубликатов и последовательного скрининга. Результаты показывают, что медсёстры играют ключевую роль на протяжении всего периоперационного континуума ERAS, внося вклад в структурированное обучение пациентов, психологическую поддержку, предоперационную оптимизацию, поддержание нормотермии, мультимодальную опиоидную анальгезию, раннюю мобилизацию, планирование выписки под руководством медсестёр и длительное долгосрочное наблюдение после выписки из больницы. Долгосрочное наблюдение выполняет не только поддерживающую функцию, но и важную роль в безопасности пациента, способствуя раннему выявлению редких, но серьёзных поздних осложнений. В этих областях вклад сестринского дела постоянно связан с сокращением пребывания в больнице, снижением употребления опиоидов, повышением удовлетворённости пациентов и повышенной непрерывностью ухода. Расширение роли координаторов медсестёр как клинических лидеров ещё больше укрепляет соблюдение протоколов и междисциплинарное сотрудничество. Таким образом, сестринское дело является основополагающим компонентом эффективного проведения ЭРАС в гинекологической лапароскопии. Важные приоритеты являются преодоление ограничений в кадровой силе, создание конкретных данных о результатах сестринского дела и расширение долгосрочных возможностей по последующим наблюдениям, а укрепление лидерства в сестринском деле и продуманная интеграция цифровых инструментов здравоохранения могут ещё больше расширить и сохранить преимущества ERAS.
Введение
Улучшенное восстановление после операции (ERAS) — это мультимодальная, основанная на доказательствах модель периоперационной помощи, предназначенная для минимизации хирургического стресса, сохранения физиологического гомеостаза и ускорениявосстановления 1. Это отражает переход от традиционных периоперационных практик, включая длительное голодание, рутинную опиоидную анальгезию и отложенную мобилизацию, к скоординированным вмешательствам, которые активно вовлекают пациентов на протяжении всегохирургического пути 2. Основные элементы ERAS включают структурированное предоперационное консультирование, оптимизацию питания, мультимодальную анальгезию, сохраняющую опиоиды, профилактику тошноты и рвоты, ранний прием перорального приема и оперативную мобилизацию — все это показало свою пользу в хирургическихспециализациях 3.
Доказательства в пользу ERAS постепенно накапливаются. Во всех хирургических условиях пути ERAS сокращают продолжительность пребывания в больнице (LOS), послеоперационную заболеваемость и расходы на здравоохранение, одновременно повышая удовлетворённость пациентов ивосстановление 4,5. Гинекологическая хирургия была одной из наиболее восприимчивых к ERAS, включая его принципы как в доброкачественную, так и в онкологическую практику 2,6,7. Поэтому ERAS лучше рассматривать не как набор изолированных вмешательств, а как скоординированную модель ухода, успех которой зависит от последовательного внедрения на протяжении всего периоперационногоконтинуума 8.
Гинекологическая лапароскопия, включая гистерэктомию, миомэктомию, аднексальную хирургию и процедуры стадирования, особенно хорошо соответствует принципам ЭРАС. Минимально инвазивный характер этих процедур снижает физиологические нарушения, а в сочетании с ERAS приводит к сокращению пребывания в больнице, снижению потребности в опиоидах и улучшению результатов, сообщаемыхпациентами 9,10,11,12,13. В результате ЭРАС интегрировалась в современную практику гинекологическойлапароскопии 14. Этот обзор включает как доброкачественную гинекологию, так и онкологическую лапароскопию, отражая имеющиеся данные. Однако пути, разработанные для онкологических популяций, не всегда напрямую приводят к доброкачественным показаниям, и наоборот.
Среди дисциплин, связанных с ERAS, сестринское дело занимает уникально центральное место. Медсёстры присутствуют на всех периоперационных этапах и внедряют рекомендации протокола в клиническую практику через обучение пациентов, физиологический мониторинг, мобилизационную поддержку и взаимодействие ссемьями 15, 16 и 17. Они также выступают ключевыми координаторами в рамках ERAS и часто выступают за соблюдение протокола, когда операционное давление ставит под угрозувнедрение 18. В гинекологической лапароскопии сестринское дело также включает психологическую поддержку, особенно для младших пациентов, сталкивающихся с проблемами, связанными с фертильностью, восприятием тела или новым диагнозом. Сложные проявления, такие как аутоиммунный энцефалит, связанный с опухолями яичников, лечимый лапароскопией, дополнительно подчеркивают обязанности сестринского персонала по выявлению нейропсихиатрических симптомов и координации междисциплинарной психологическойпомощи 19.
Несмотря на эту центральную роль, вклад сестринского дела в ERAS в гинекологической лапароскопии редко рассматривается как самостоятельная область исследований. Основные обзоры ERAS в гинекологической хирургии, включая Нельсона и др.2 и Биша иНельсона 5, предоставляют всесторонний обзор этого пути, но не сосредоточены исключительно на сестринской практике. Сестринская литература сама выявила необходимость специализированного синтеза, отмечая, что без него роли сестринского дела в ERAS не могут быть адекватно стандартизированы, оценены или обеспеченыресурсами 15,17. Цель настоящего обзора — устранение этого пробела.
Была выбрана интегративная методология обзора, поскольку база доказательств по сестринскому делу в ERAS является гетерогенной и включает рандомизированные исследования, наблюдательные исследования, клинические рекомендации и качественные отчёты. В отличие от традиционных систематических обзоров, которые могут исключать важные доказательства из-за дизайна исследования, или обзоров по масштабу, которые отражают литературу без выводов на основе доказательств, интегративные обзоры позволяют строго синтезировать различные типы доказательств и одновременно генерировать клинически значимые инсайты.
Поиск литературы проводился по пяти базам данных: PubMed/MEDLINE, CINAHL, Scopus, Embase и Web of Science. Публикации с января 2014 по март 2026 года просматривались с использованием булевой стратегии («улучшенное восстановление после операции» ИЛИ «ERAS» ИЛИ «ускоренная операция») И («сестринское дело» ИЛИ «медсестра» ИЛИ «периоперационное сестринское дело»), И («гинекология» ИЛИ «лапароскопия» ИЛИ «минимально инвазивная хирургия»), дополненной такими терминами, как «обучение пациента», «координатор медсестры», «планирование выписки» и «цифровое здоровье». Также был выполнен ручной поиск по ссылкам. Исследования считались допустимыми, если они сообщали о вмешательствах сестринского дела, ролях сестринских работников или специфических результатах в гинекологической лапароскопической или минимально инвазивной гинекологической хирургии и публиковались на английском языке в любом рецензируемом дизайне исследований. Исследования, сосредоточенные исключительно на немедсестринских хирургических или анестетических результатах, открытой хирургии, тезисах конференций или нерецензируемых отчётах, были исключены. В ходе поиска были обнаружены записи 912. После удаления 198 дубликат 714 записей прошли отбор заголовков и аннотации, в результате чего было оценено 83 полнотекстовые статьи на соответствие и 34 исследования включены в итоговый обзор. Этот обзор обобщает данные о вмешательствах сестринского дела по всему периоперационному континууму, изучает меняющиеся роли руководства и координации в сестринском деле в командах ERAS, оценивает клинические и пациентские результаты в сестринском деле, а также исследует, как цифровые медицинские технологии могут расширить уход, организованный сестринским делом, за пределами госпитализации. Концептуальная основа ERAS, ориентированной на сестринское дело, представлена на рисунке 1.
Обзор и перспектива
Обзор пути ERAS в гинекологической лапароскопии
ERAS в гинекологической лапароскопии лучше всего понимать не как чек-лист, а как физиологически последовательную философию ухода, применяющую основанные на доказательствах вмешательства на предоперационной, интраоперационной и послеоперационной фазах целенаправленно, взаимно подкрепляющимобразом 1,2. Основная цель — притупить хирургическую стрессовую реакцию, сохранить гомеостаз и позволить пациентам как можно раньше безопасно вернуться к функционированию. Гинекологическая лапароскопия, обладающая по своей природе меньшей травмой тканей и благоприятным исходным уровнем восстановления, идеально подходит для использования этого подхода.
Предоперационная фаза знаменует начало длительного взаимодействия медсестры и пациента. Структурированное обучение, проводимое медсестрами в большинстве учреждений, связано с более эффективным волечением в ранней мобилизации, питательном питании и управлении болью на протяжении всего периодавосстановления 15. Часто упускаем из виду аспект этого этапа — психологическая подготовка. Молодые пациентки, обращающиеся на гинекологическую лапароскопию, часто испытывают тревоги, которые не всегда проявляются без последствий: страх перед диагнозом, опасения по поводу фертильности, неуверенность относительно того, как будет проходить восстановление. Это не просто второстепенные вопросы; Они влияют на то, как пациенты переживают и восстанавливаются послеоперации 19. Наряду с психологической подготовкой современная ЭРАС заменяет длительное голодание предоперационным приемом углеводов, что снижает послеоперационную инсулинорезистентность, защищает чистую массу тела и помогает пациентам чувствовать себя достаточно здорово, чтобы активно участвовать в раннемвосстановлении 3. Недостаточная предоперационная подготовка, будь то метаболическая или психологическая, может усилить тревожность и задержать этапы, от которых зависитERAS 13.
Во время операции цель смещается на минимизацию физиологических нарушений и поддержание стабильности пациента. Лапароскопическая техника уже снижает травму тканей, воспалительный ответ и послеоперационную боль по сравнению с открытойоперацией 9,12, а мультимодальная анестезия, сохраняющая опиоиды, опирается на это преимущество, ограничивая тошноту, илеус иседацию 20. Поддержание нормотермии на протяжении всей процедуры важнее, чем иногда считается: периоперационная гипотермия несёт реальные последствия, такие как коагулопатия, инфекция в операционном месте и заметно более медленное восстановление, которое бдительность медсестёр в операционной можетпредотвратить 21.
В послеоперационной фазе акцент снова смещается, на этот раз на максимально быстрое восстановление нормальной функции. Раннее питание в полости рта и оперативная мобилизация являются краеугольными камнями этой фазы, снижая риск осложнений лёгких, тромбоэмболии и декондиционирования мышц, которые откладывают пациентов гораздо дольше, чем сама операция моглабы оправдать 7. Мультимодальная анальгезия продолжает играть ключевую роль здесь, эффективно управляя болью, минимизируя воздействие опиоидов и сохраняя восстановление желудочно-кишечного тракта и подвижности, от которых зависитERAS 14. При регулярном применении этих элементов пациенты, проходящие гинекологическую лапароскопию, сталкиваются с сокращением пребывания в больнице и повышенной готовностью квыписке.
Всё это не происходит автоматически, и эффективность любого пути ERAS растёт и падает в зависимости от согласованности выполнения; Даже в минимально инвазивной хирургической среде пробелы в соблюдении могут существенно снизить ожидаемыерезультаты 8. Сестринское дело — ключевой элемент поддержания стабильности. Также стоит отметить, что доказательства, лежащие в основе данного обзора, охватывают как доброкачественную, так и онкологическую гинекологическую лапароскопию, и исходные данные следует читать с учётом этойгетерогенности 6,7. Таблица 1 суммирует ключевые сестринские вмешательства по всему периоперационному континууму ERAS, а также с их сопутствующими обоснованиями, результатами и ссылками.
Влияние сестринского дела на результаты пациентов и соблюдение протокола
Трудно переоценить, насколько тесно качество сестринской помощи и степень соблюдения протокола ERAS связаны и насколько это влияет на то, действительно ли пациенты получают пользу от этого пути. Данные из различных хирургических специальностей последовательно показывают, что внедрение под руководством сестринского дела является ключевым фактором эффективности ERAS, и гинекологическая лапароскопия не является исключением 4,5. Руководящие принципы устанавливают стандарт; Практика сестринского дела определяет, соответствует ли этому стандарту у постели пациента.
С клинической точки зрения наиболее регулярно сообщаемыми преимуществами, связанными с медсестринским ERAS, являются более короткие пребывание в больнице, меньшее количество осложнений и снижение употребления опиоидов. Мета-анализы рандомизированных исследований подтверждают, что пути ERAS могут значительно снизить LOS без увеличения числа повторных госпитализаций или смертности, при этом успехи в значительной степени обусловлены ранней мобилизацией, эффективным обезболиванием и структурированным планированием выписки, все эти показатели в основном координируют и проводятмедсёстры 4,22. В контексте гинекологической лапароскопии, в частности, критерии выписки, управляемые медсестрами, основанные на объективных показателях восстановления, оказались как безопасными, так и удовлетворительными с точки зренияпациента 22,23 (22,23).
Пациент-ориентированные результаты рассказывают столь же обнадёживающую историю. Когда медсестры руководят мультимодальной координацией анальгезии, пациенты отмечают улучшение болевых показателей и меньшее воздействие опиоидов, с последующим улучшением тошноты, илеуса ибодрости 20,24. При непрерывном уходе — от предоперационной оценки до телефонного наблюдения после выписки — пациенты становятся более уверенными, лучше подготовленными к контролю симптомов и более довольнымивосстановлением 25,26. Это говорит о том, что влияние сестринского дела на выздоровление не ограничивается только физиологическим аспектом; Это распространяется на то, как пациенты относятся к своему опыту и насколько хорошо они справляются после выписки из больницы. Тем не менее, важно честно относиться к этим доказательствам. Большинство исследований, сообщающих о улучшенных результатах ERAS, измеряют влияние междисциплинарных программ, а не сестринского дела в изоляции. Сестринское дело является центральным фактором, но приписывать конкретные улучшения результатов исключительно медсестринскому делу — это преувеличение того, что подтверждают текущие данные.
Соблюдение протоколов, возможно, является областью, в которой влияние сестринского дела наиболее прямое и лучше всего документировано. Более высокая приверженность элементам ERAS стабильно даёт лучшие результаты, а результаты пропорциональны степенисоответствия 8. Медсёстры — это те люди, которые следят за тем, чтобы пациент поел рано, встал с постели вовремя и удалил катетер, когда это предписано протоколом, даже когда клинический день загружен и соблазнительны короткие пути. Литература последовательно определяет вовлечённость медсестёр как один из самых сильных предикторов устойчивого соблюдения современем 15,16.
Это не значит, что барьеры незначительны. Нехватка кадров, нехватка времени и нерегулярная междисциплинарная приверженность — это повторяющиеся препятствия, которые не может полностью преодолеть никакая индивидуальная работасестринского дела 27,28. Исследование кадрового состава ясно показывает, что сочетание навыков и количество медсестёр в отделении напрямую связаны с результатами ERAS, что означает, что организационные инвестиции, а не только индивидуальная преданность, являются частью того, что делает ERASэффективной 29.
То, что подтверждает все доказательства, — это представление о сестринском деле как о ключевой связи между проектированием протокола ERAS и результатами восстановления, которые протоколы должны обеспечивать. Медсёстры внедряют протоколы ERAS для отдельных пациентов в повседневной клинической практике. Гетерогенность доказательств, включая разные дизайны исследований, условия, популяции пациентов и показатели исхода, означает, что результаты следует обобщать с осторожностью, а не предполагать, что они применяются равномерно во всех контекстах гинекологической лапароскопии.
Развивающаяся роль медсестёр как координаторов и клинических лидеров в ERAS
Появление ERAS в гинекологической лапароскопии тихо, но существенно изменило то, что значит быть периоперационной медсестрой. Традиционная модель, выполняющая задачи, назначенные врачами и работающая в чётко ограниченном масштабе, уступила место чему-то гораздо более требовательному и значимому: координации, клиническому лидерству и защите интересов пациентов на протяжении всего пути хирургическойпомощи 16,18. Этот сдвиг произошёл не случайно; Это отражает требования модели ухода, которая работает только тогда, когда кто-то берёт на себя ответственность за то, чтобы держать все её части вместе.
Роль координатора медсестры — пожалуй, самое явное проявление этой эволюции. Координаторы медсестёр ERAS, будь то медсестры продвинутой практики или опытные периоперационные клиницисты, выступают центральным координирующим звеном, соединяющим пациентов с междисциплинарной командой — от первой предоперационной оценки до последнего послевыписывающего звонка15, 16. Они проводят и планируют обучение, отслеживают соблюдение элементов пути, своевременно выявляют отклонения в протоколе и реагируют на то, что восстановление не идёт должным образом. Данные свидетельствуют о том, что программы ERAS, включающие выделенные роли координатора медсестёр, связаны с более высоким соответствием и более последовательным результатами 8,15,16.
Помимо координации, медсёстры в ERAS всё чаще выступают в роли клинических лидеров, участвуя в обходе палат, принимая решения о лечении и оценивая полную картину восстановления пациента: уровень боли, функциональные способности, психологическое состояние и готовность квыписке 26. Это особенно важно при гинекологической лапароскопии, где два пациента, проходящих одну и ту же процедуру, могут восстановиться очень по-разному, и где клиническое суждение о том, когда нужно продолжать, а когда замедляться, требует человека, хорошо знакомого с пациентом. Психологическое измерение этого лидерства заслуживает большего признания, чем оно обычно получает. Особенно для молодых пациентов гинекологическая лапароскопия может нести эмоциональный груз, который не отражается в жизненно важных показателях или мобилизационных картах: тревога по поводу фертильности, тревога из-за нового диагноза, страх перед тем, что операция значит в будущем. Медсёстры, которые задают вопросы и корректируют уход, практикуют клиническое лидерство, которое является необходимым, но редко измеряемым. В более сложных проявлениях, например, при аутоиммунном энцефалите, связанном с опухолями яичников, требующем экстреннойлапароскопии 19, бдительность сестринского ухода расширяется на распознавание нейропсихиатрических признаков и обеспечение своевременного получения правильных направлений. Это компетенции сестринского дела с высокими ставками, которые литература по ERAS пока не должным образом признала.
Медсёстры также играют роль адвокации, выходящая за рамки отдельного пациента. Часто именно они сопротивляются, когда институциональные привычки или межпрофессиональное сопротивление угрожают подорвать соблюдение протокола. Устойчивое участие медсестёр в программах ERAS связано с реальными культурными изменениями: более последовательной ранней мобилизацией, более широкой принятием методов сохранения опиоидов и изменением стандартных представлений о том, как должно выглядетьвосстановление 8,28. Такое влияние выходит за рамки письменных протоколов и зависит от постоянного участия медсестёр.
Последствия для рабочей силы этого не стоит недооценивать. Реализует ли координация и лидерство медсестёр в ERAS действительно реализуют свой потенциал, во многом зависит от того, как медсёстры получают поддержку: от навыков команды, доступа к обучению, специальному для ERAS, и от того, позволяет ли уровень персонала обеспечивать индивидуальный, внимательный уход, который требуетERAS 29. С точки зрения систем, ERAS рассматривает лидерство в сестринском деле как структурное требование, а не профессиональное стремление, и приводит убедительные аргументы в пользу организационных инвестиций, отражающих эту реальность.
Преобразование доказательств в практику: стратегическое применение ERAS, ориентированного на сестринское дело
Знание того, что сестринское дело может внести в ERAS, полезно только если эти знания можно надёжно применить в клинической практике. В гинекологической лапароскопии перспективой ERAS, ориентированной на сестринское дело, является сочетание стандартизированной, основанной на доказательствах ухода с гибкостью реагировать на то, что действительно нужно конкретным пациентам, баланс, требующий не только мотивированных медсестёр, но и правильных инструментов, образования и институциональных структур для ихподдержки 8,15.
Структурированные инструменты сестринского ухода, такие как документы по пути лечения, клинические контрольные списки и алгоритмы принятия решений, являются основой, обеспечивающей стабильное внедрение ERAS. Они позволяют медсёстрам систематически проводить обучение, отслеживать этапы восстановления, не полагаясь только на память или интуицию, и быстро реагировать, когда что-то идёт не поплану 22. Одним из наиболее тщательно изученных примеров внедрения ERAS для сестринского дела является планирование выписки под руководством медсестер на основе объективных критериев восстановления: если медсёстры регулярно применять эти критерии, пациенты покидают больницу раньше без увеличения числа повторных госпитализаций или событий безопасности23.
Образование — это другая сторона этой медали. Медсёстры, которые понимают физиологическую причину вмешательств ERAS, а не только этапы, но и причины, более последовательно следуют протоколам и увереннее в клинических суждениях,объявляют 15,18. Программы, которые явно позиционируют медсестёр как клинических лидеров, а не как последователей протокола, по-видимому, порождают нечто сложнее для производства: подлинное владение направлением и устойчивые культурные изменения, которые определяют, будут ли программы ERAS успешны в долгосрочной перспективе. Психологическая поддержка заслуживает осознанного места в этом образовании. Молодые пациенты, обращающиеся на гинекологическую лапароскопию, могут испытывать опасения по поводу фертильности, восприятия тела и диагноза, которые могут существенно решить с помощью вмешательств в медицинском образовании. Доказано, что предоперационная психологическая подготовка улучшает результаты после операции, и её интеграция в обучение по ERAS под руководством сестринского дела является возможной иоправданной 15.
Экономический аргумент в пользу инвестирования в ERAS, ориентированный на сестринское дело, очевиден. Короткие сроки пребывания и меньшее количество осложнений приводят к экономии, которая стабильно превышает расходы на обучение, персонал и координационные функции, связанные сERAS, 4,30. Исследования медицинских систем с зрелыми программами ERAS выявляют достаточное количество медсестер и соответствующий набор навыков как предпосылки, а не приятные для наличия, для достижения устойчивых клинических и финансовыхрезультатов 29. Вывод неприятен, но ясен: недофинансирование сестринской инфраструктуры — это не нейтральное решение по ресурсам; это решение, которое ограничивает возможности ERAS.
Технологии расширяют возможности сестринского ухода, который был бы невозможен десять лет назад. Телефонное сопровождение и цифровые коммуникационные инструменты, управляемые медсестрами, улучшают мониторинг симптомов, укрепляют обучение по выписке и сокращают предотвратимые контакты после гинекологической операции25. Но помимо удобства, постоянный контакт с медсестрами после выписки имеет аспект безопасности пациента, который заслуживает явного признания. Некоторые осложнения гинекологической лапароскопии задерживаются в проявлении и могут развиваться в течение месяцев или даже лет. Образование паразитарной миомы после энергетической морцелляции — один из таких примеров: состояние может стать очевидным только через годы после первоначальной процедуры, а в медицинских учреждениях, где длительное наблюдение не проводится регулярно, оно может оставаться незамеченным, пока не нанесёт значительный вред31. Медсёстры, поддерживающие длительный контакт с пациентами, могут играть важную роль в более раннем выявлении отсроченных осложнений.
У этих стратегий есть определённые ограничения. ERAS, ориентированный на сестринское дело, лучше всего работает в хорошо обеспеченных условиях с функционирующими мультидисциплинарными командами, цифровой инфраструктурой и организационной приверженностью этому пути. В условиях ограниченных ресурсов многие из этих условий нельзя предполагать, и реализация должна планироваться с учётом этой реальности. Аналогично, подходы, разработанные и подтвержденные в гинекологической онкологии, могут нуждаться в значимой адаптации перед применением к пациентам, проходящим операцию по поводу доброкачественных показаний, и наоборот. Рисунок 2 иллюстрирует роли, вклад и влияние сестринского дела на всей траектории ERAS в гинекологической лапароскопии.
Перспективы, вызовы и пробелы в исследованиях в ERAS, управляемых сестринским делом
Пути ERAS в гинекологической лапароскопии становятся всё более доказательными, но база доказательств конкретной роли сестринского дела в них остаётся более тонкой, чем должна быть. Эффективность ERAS как программы не вызывает сомнений; Остаётся неясным, насколько эта эффективность напрямую связана с практикой сестринского дела, что затрудняет установление стандартов, обоснование численности персонала или точную оценку инноваций всестринском деле. 15,17.
Самый очевидный разрыв — почти полное отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, разработанных вокруг специфических компонентов ERAS, специфичных для сестринского дела. Доказательства в основном основана на междисциплинарных оценках программ, которые показывают, что ERAS работает, но не указывает, насколько это связано с образованием в сестринском деле, критериями увольнения по инициативе сестринского дела или последующим наблюдением, в отличие от хирургической техники, анестезиологического управления или институциональнойкультуры 32. Будущие исследования, выделяющие эти компоненты, возглавляемые сестринским делом, и измеряющие их влияние на чувствительные к сестринскому делу конечные показатели, такие как уровень соблюдения протоколов, активация пациентов, нагрузка на симптомы и долгосрочное качество жизни, значительно продвинут этуобласть 26.
Долгосрочные результаты — это связанная и в значительной степени неизученная область. Литература по ERAS в основном состоит из краткосрочных показателей: LOS, частоты осложнений в стационаре и 30-дневные показатели повторной госпитализации. То, что происходит с пациентами в последующие месяцы и годы, редко фиксируется. Этот разрыв — не только академическое ограничение, но и реальные клинические последствия. Поздние осложнения гинекологической лапароскопии, включая паразитические миомы, возникающие через годы после процедур на основеморцелляции 31, не могут быть обнаружены или изучены, если последующее наблюдение заканчивается выпиской. Долгосрочное наблюдение, возглавляемое сестринским делом, является как приоритетом исследований, так и практической мерой безопасности пациентов, особенно в медицинских учреждениях, где формальное междисциплинарное наблюдение поддерживается непоследовательно.
Психологические исходы представляют собой ещё одну область, где доказательств мало по сравнению с клинической необходимостью. Физиологические аспекты ERAS хорошо изучены, но психологическое восстановление пациентов, особенно молодых женщин с проблемами фертильности, тревогами по поводу восприятия тела или новым диагнозом рака, уделяется гораздо менее тщательному внимания. Сестринские вмешательства, направленные на психологическую подготовку, снижение тревожности и психосоциальную адаптацию, не были систематически оценены в контексте ЭРАС, несмотря на растущее признание того, что психологическое благополучие формирует восстановление не менее важными, чем гемодинамика или время мобилизации. Редкие случаи патологии яичников с нейропсихиатрическимиособенностями 19 иллюстрируют важность компетенций сестринского дела в психологической оценке и междисциплинарной координации.
Организационные барьеры вряд ли исчезнут без осознанных действий. Дефицит рабочей силы, неустойчивое соотношение медсестёр к пациентам и периодические междисциплинарные обязательства остаются наиболее часто приводимыми препятствиями для надёжного соблюдения ERAS и являются структурными, а не индивидуальнымипроблемами 27,28. Исследования медицинских услуг подтверждают, что уровень персонала и навыков напрямую влияют на результатыERAS 29, что означает, что руководители медицинских систем, а не только клинические команды, должны участвовать в обсуждении того, что нужно для работы ERAS.
Цифровое здравоохранение действительно перспективно расширяет уход ERAS, управляемый сестринским делом, за пределы стационарного периода, включая телемедицинское наблюдение, удалённый мониторинг и методы точного сестринского ухода, адаптирующие вмешательства под индивидуальные данныепациентов 33,34. Однако доказательства всё ещё находятся на ранней стадии, и энтузиазм по отношению к технологиям не должен превзойти оценку. Эти инструменты нуждаются в строгой, научно обоснованной оценке, прежде чем их можно будет с уверенностью рекомендовать, особенно в вопросах справедливости: не все пациенты имеют равный доступ к цифровым платформам и стратегиям ERAS, предполагающим расширение риска связности, а не сокращения разрыва в восстановлении.
Управление руководством в сестринском деле в рамках программ ERAS также требует внимания. Должности координатора медсестёр демонстрируют стабильный потенциал, но исследования их долгосрочного влияния на устойчивость программ, междисциплинарную динамику команд и результаты затрат всё ещёограничены 16. Это не тривиальный разрыв; Это тот вид доказательств, которые принимающие решения в системе здравоохранения должны оправдать инвестиции в инфраструктуру координации сестринского дела.
Ряд ограничений этого обзора стоит отметить напрямую. Как и в любом интегративном обзоре, включение гетерогенных дизайнов исследований между популяциями, институциональными условиями и показателями исхода вводит вариабельность, которую невозможно полностью устранить синтезом, и метааналитическое сравнение между исследованиями не было возможно. Большинство данных по ERAS под руководством сестринского дела описывают междисциплинарные программы, а не практику сестринского дела в изоляции, что означает, что конкретный вклад сестринского дела в наблюдаемые результаты не всегда можно чётко отделить от вклада других дисциплин; Читателям следует быть осторожными при выводах о причинно-следственной связи из ассоциаций. База доказательств также в значительной степени ориентирована на учреждения здравоохранения с высоким доходом и ресурсами, что ограничивает то, что можно сказать о ERAS, управляемых сестринским делом, в условиях с меньшими ресурсами. Специализированные рандомизированные контролируемые исследования, посвящённые сестринскому делу, остаются редкостью, что ограничивает силу доказательств, подтверждающих определённые рекомендации. Наконец, включение как доброкачественной, так и онкологической гинекологической лапароскопии отражает состав литературы, а не целенаправленную сравнительную структуру, и не следует считать результатами одинаково применимыми к обеим группам пациентов без адаптации. Это присущи методологии и текущему ландшафту доказательств, а не исправляемые упущения; В совокупности они указывают, куда область должна двигаться дальше.
Выводы
Сестринское дело не является периферийным для ЭРАС в гинекологической лапароскопии; Это фундаментально. Медсёстры — это клиницисты, которые превращают рекомендации по протоколу в опыт пациента: те, кто объясняет, как будет выглядеть восстановление до процедуры, контролируют физиологические параметры и выступают за соблюдение её во время процедуры, а также поддерживают контакт с пациентами после их выписки из больницы. Эти разговоры и вмешательства, охватывающие не только физиологию, но и боль, тревогу, питание, мобилизацию и долгосрочное наблюдение, существенно способствуют сокращению пребывания в больнице, снижению употребления опиоидов и повышению удовлетворённости пациентов программами ERAC. Роль, которую играют медсестры в обеспечении раннего выявления редких, но серьёзных поздних осложнений, — это дополнительное измерение, которое эта область начала раскрывать только недавно.
Для того чтобы сестринское дело могло стабильно и устойчиво выполнять эту роль, необходимо несколько вещей: официальное признание лидерства сестринского дела в структурах управления ERAS; образование, охватывающее психологические компетенции наряду с клиническими; уровни персонала и навыков, которые действительно делают индивидуальный уход возможным; и показатели результатов, чувствительных к сестринскому делу, которые делают вклад сестринского дела видимым в данных. Цифровые инструменты здравоохранения открывают реальные возможности для расширения медицинской помощи за пределами госпитализации, но их внедрение должно основываться на доказательствах, а не на энтузиазме. В первую очередь, область нуждается в большем исследовании, ориентированном на сестринское дело, которые изолируют вмешательства, возглавляемые сестринским делом, оценивают долгосрочные и психологически обоснованные результаты и формируют доказательства, необходимые клиницистам, педагогам и руководителям систем здравоохранения для поддержки инвестиций в лидерство в сестринском деле в рамках программ ERAS.
Рисунок 1: Расширенное восстановление после операции, ориентированная на сестринское дело в рамках гинекологической лапароскопии. Этот рисунок иллюстрирует центральную роль сестринского дела на предоперационной, интраоперационной и послеоперационной фазах ERAS. Обучение под руководством сестринского дела (включая психологическую поддержку), координация протоколов, мониторинг соблюдения соблюдения и защита интересов пациентов составляют структурный основой пациент-ориентированного периоперационного ухода и связаны с улучшением результатов восстановления на протяжении всего хирургического эпизода. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.
Рисунок 2: Вклад сестринского дела в путь ERAS в гинекологической лапароскопии. Этот рисунок отображает спектр ролей и вмешательств в сестринской сфере на всей периоперационной траектории ERAS, показывая их связь с положительными клиническими и сообщаемыми пациентами результатами, включая улучшение вовлечённости, снижение употребления опиоидов, сокращение продолжительности пребывания в больнице и улучшение клинических и экономических показателей. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.
Таблица 1: Вмешательства сестринского дела по всему пути ERAS в гинекологической лапароскопии: обоснование, результаты и подтверждающие доказательства. В этой таблице представлены вмешательства, возглавляемые сестринским делом, для каждой фазы ERAS, клинические обоснования, лежащие в основе каждого, связанные результаты для пациентов и ссылки на подтверждающие доказательства. Сокращения: LOS = длительность пребывания; VTE = венозная тромбоэмболия; SSI = инфекция в операционном месте. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
Раскрытие информации
Все авторы заявляют, что исследование проводилось без каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы рассматриваться как потенциальный конфликт интересов.
Благодарности
Это исследование было поддержано Муниципальным бюро науки и технологий Вэньчжоу (название проекта: «Роль хирургического сестринского пути в сочетании с комфортной медицинской помощью в лапароскопической миомэктомии», грант No Y20240540).
Ссылки
- Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced recovery after surgery: a review. JAMA Surg. 2017;152(3):292-298.
- Nelson G, et al. Guidelines for perioperative care in gynecologic oncology: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations—2019 update. Int J Gynecol Cancer. 2019;29(4):651-668.
- Gustafsson UO, et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations: 2018. World J Surg. 2019;43(3):659-695.
- Sauro KM, et al. Enhanced recovery after surgery guidelines and hospital length of stay, readmission, complications, and mortality: a meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA Netw Open. 2024;7(6):e2417310.
- Bisch SP, Nelson G. Outcomes of enhanced recovery after surgery (ERAS) in gynecologic oncology: a review. Curr Oncol. 2022;29(2):631-640.
- Marchand GJ, et al. Systematic review of the effect of implementing enhanced recovery after surgery on selected attributes of surgical recovery in gynecology. Turk J Obstet Gynecol. 2021;18(3):245.
- Bogani G, et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) in gynecologic oncology. Eur J Surg Oncol. 2021;47(5):952-959.
- Gramlich LM, et al. Implementation of Enhanced Recovery After Surgery: a strategy to transform surgical care across a health system. Implement Sci. 2017;12(1):67.
- Levy L, Tsaltas J. Recent advances in benign gynecological laparoscopic surgery. Fac Rev. 2021;10:60.
- Aubrey C, Nelson G. Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) for minimally invasive gynecologic oncology surgery: a review. Curr Oncol. 2023;30(10):9357-9366.
- Wesevich V, Webster EM, Baxley SE. Overcoming challenges in minimally invasive gynecologic surgery. Gynecol Pelvic Med. 2020;3:35.
- Rockall TA, Demartines N. Laparoscopy in the era of enhanced recovery. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014;28(1):133-142.
- Jin O, et al. Impact of enhanced recovery after surgery concept process optimization on the perioperative period of gynecologic laparoscopic surgery. BMC Womens Health. 2025;25(1):120.
- Zorrilla-Vaca A, Lasala JD, Mena GE. Updates in enhanced recovery pathways for gynecologic surgery. Anesthesiol Clin. 2022;40(1):157-174.
- Achrekar MS. Enhanced recovery after surgery (ERAS) nursing programme. Asia Pac J Oncol Nurs. 2022;9(7):100041.
- Watson DJ. Nurse coordinators and ERAS programs. Nurs Manag. 2018;49(1):42-49.
- Mendes DIA, Ferrito CRAC, Gonçalves MIR. Nursing interventions in the enhanced recovery after surgery: scoping review. Rev Bras Enferm. 2018;71(Suppl 6):2824-2832.
- Jensen BT, Retinger NL, Lauridsen SV. From fast-track to enhanced recovery after surgery in radical cystectomy pathways: a nursing perspective. Asia Pac J Oncol Nurs. 2022;9(7):100048.
- Pham TH, Nguyen PN, Ho QN. Timely laparoscopic intervention for ovarian tumor-related autoimmune encephalitis: a challenging pathology at Tu Du Hospital in Vietnam and literature review. Gynecol Minim Invasive Ther. 2023;12:185-188.
- Kaye AD, et al. Dexmedetomidine in enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols for postoperative pain. Curr Pain Headache Rep. 2020;24(5):21.
- Kalogera E, et al. Enhanced recovery in gynecologic surgery. Obstet Gynecol. 2013;122(2 Pt 1):319-328.
- Modesitt SC, et al. Enhanced recovery implementation in major gynecologic surgeries: effect of care standardization. Obstet Gynecol. 2016;128(3):457-466.
- Yang B, et al. Nurse-led discharge versus consulting surgeon-led discharge for patients who underwent laparoscopic surgeries: an evaluation of follow-up outcome, readmission frequencies, cost of care, and satisfaction of patients. BMC Nurs. 2025;24(1):218.
- Zhu T, et al. Effect of patient-controlled epidural analgesia (PCEA) based on ERAS on postoperative recovery of patients undergoing gynecological laparoscopic surgery. Evid Based Complement Alternat Med. 2022;2022:6458525.
- Kassymova G, et al. Effect of nurse-led telephone follow-up on postoperative symptoms and analgesics consumption after benign hysterectomy: a randomized, single-blinded, four-arm, controlled multicenter trial. Arch Gynecol Obstet. 2023;307(2):459-471.
- Jenkins ES, Crooks R, Sauro K, Nelson G. Enhanced recovery after surgery (ERAS)-guided gynecologic oncology surgery—the patient's perspective. Gynecol Oncol Rep. 2024;55:101510.
- Akbuğa GA, Yılmaz K. Obstacles to compliance and implementation of ERAS protocol from nursing perspective: a qualitative study. J Perianesth Nurs. 2025;40(2):331-336.
- Aoun E, Iniesta MD. The challenges of implementing the ERAS protocol in obstetrics and gynecology. Clin Obstet Gynecol. 2025;68(4):525-531.
- Griffiths P, et al. Costs and cost-effectiveness of improved nurse staffing levels and skill mix in acute hospitals: a systematic review. Int J Nurs Stud. 2023;147:104601.
- Faujour V, et al. Implementing enhanced recovery after surgery programmes in a healthcare facility: issues and economic impacts. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2022;51(5):102375.
- Pham TH, Nguyen VH, Nguyen PN. Abdominal parasitic fibroids after laparoscopic surgery using a power morcellation: a novel insight from Vietnam and a narrative review of the literature. J Med Ultrasound. 2025;33:402-406.
- Munday J, Kynoch K, Hines S, Coyer F. Nurse-led randomized controlled trials in the perioperative setting: a scoping review. J Multidiscip Healthc. 2020;13:647-660.
- Huiqin J, Dailan X, Ruiying Z. Application status and prospects of precision nursing under the concept of enhanced recovery after surgery. J Sichuan Univ (Med Sci). 2023;54(4):712-716.
- Zhen L, Hejing L, Shuli G, Na G. Research progress in precision nursing for enhanced recovery after surgery. J Sichuan Univ (Med Sci). 2023;54(4):717-720.