Методическая статья

Эффективность сегментированной региональной цитратной антикоагуляции при педиатрическом гемодиализе

39 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/71002

⸱

3 сентября 2026 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Pediatric Nephrology, Guiyang Maternal and Child Health Hospital (Guiyang Children's Hospital)

В этой статье

Краткое содержание

В данном протоколе описывается метод оценки сегментированной и односегментной региональной цитратной антикоагуляции при педиатрическом гемодиализе, что обеспечивает стандартизированный подход для клинических исследований.

Аннотация

В данном исследовании ретроспективно сравнивались эффективность и безопасность сегментированной региональной цитратной антикоагуляции (S-RCA) и односегментной RCA (SS-RCA) при проведении гемодиализа у детей. Пятьдесят два пациента были разделены на группы S-RCA (n = 26) и SS-RCA (n = 26). Оценивались параметры лечения, уровень ионизированного кальция, pH, уровень бикарбоната, коагуляция в диализаторе и венозном воздухосборнике, уровень азота мочевины в крови (BUN), креатинин (Cr), электролиты, общий кальций, функция коагуляции и осложнения. Значимых различий в скорости кровотока, потоке диализата или ультрафильтрации между группами обнаружено не было. В то время как эффективность антикоагуляции в диализаторе была схожей, антикоагуляция в венозном воздухосборнике была значительно выше при использовании S-RCA (p = 0.030). После диализа уровни BUN и Cr снизились более значительно в группе S-RCA (p < 0.001). Показатели электролитов, общего кальция и параметры коагуляции оставались стабильными, серьезных нежелательных явлений не наблюдалось. Было сделано заключение, что S-RCA обеспечивает более высокую эффективность антикоагуляции и адекватность диализа по сравнению с SS-RCA при педиатрическом гемодиализе, предлагая альтернативный режим антикоагуляции для данной группы пациентов.

Введение

Гемодиализ (ГД) представляет собой удаление метаболических отходов, вредных веществ и избытка воды из крови на основе принципов диффузии и конвекции; он является одним из наиболее часто используемых методов заместительной почечной терапии для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, а также при лечении острого повреждения почек, лекарственных или токсических отравлений1. Эффективность и безопасность экстракорпоральной антикоагуляции обеспечивают безопасное и результативное проведение гемодиализа2. Основные методы антикоагуляции при гемодиализе включают: безгепариновую антикоагуляцию, стандартную гепариновую антикоагуляцию, антикоагуляцию низкомолекулярным гепарином, цитратную антикоагуляцию и другие. В настоящее время при гемодиализе чаще всего применяется антикоагуляция гепарином, однако она повышает риск кровотечения и может привести к развитию гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)3.

Региональная цитратная антикоагуляция (РЦАК) представляет собой введение цитрата перед диализером, что приводит к хелатированию ионизированного кальция сыворотки в экстракорпоральном контуре и блокированию превращения протромбина в тромбин для достижения эффекта антикоагуляции; при этом цитрат может метаболизироваться в организме через цикл трикарбоновых кислот до физиологических метаболитов, обладая хорошей биосовместимостью4. РЦАК обеспечивает эффективную экстракорпоральную антикоагуляцию и позволяет избежать развития кровотечений, а также обладает такими преимуществами, как улучшение биосовместимости фильтрующей мембраны и отсутствие влияния на системный коагуляционный статус пациента и т. д.; в последние годы данный метод широко применяется у пациентов с критической склонностью к кровотечениям, а также при наличии противопоказаний к гепарину или другим антикоагулянтам5,6. Дети, находящиеся на гемодиализе, в основном страдают острыми повреждениями почек, острыми отравлениями и другими критическими состояниями, которые часто сопровождаются коагулопатией. РЦАК может эффективно снизить риск кровотечения, поэтому целесообразно внедрять ее применение в детской гемодиализной практике5,7.

Региональная цитратная антикоагуляция (РЦАК) имеет очевидные преимущества при проведении гемодиализа у пациентов с выраженной тенденцией к кровотечению. Большинство используемых на данный момент подходов основано на упрощенном методе, а именно на использовании диализата, содержащего кальций, для цитратной антикоагуляции, что упрощает процедуру и исключает необходимость дополнительного введения кальция. Однако при таком упрощенном методе РЦАК антикоагуляционный эффект часто оказывается недостаточным, что приводит к частому возникновению коагуляции в веноловушке воздуха8,9. При традиционной РЦАК цитрат в крови удаляется при прохождении через диализатор, и одновременно с этим ионы кальция из диализирующего раствора диффундируют в кровь, повышая концентрацию ионов кальция в контуре. Это приводит к снижению антикоагуляционного эффекта и частому возникновению коагуляции в веноловушках воздуха, что не только сокращает время эффективного лечения пациента и увеличивает стоимость процедуры, но и приводит к большим потерям крови10.

В зависимости от различных мест инфузии цитрата региональная цитратная антикоагуляция может быть разделена на «односегментный» режим (SS-RCA) и «сегментированный» режим (S-RCA). В литературе сообщается, что S-RCA является более безопасным и эффективным методом11, однако клинических исследований техники S-RCA при педиатрическом гемодиализе меньше. Данное исследование было проведено для изучения клинического применения S-RCA при педиатрическом гемодиализе. Сравнивая этот метод с SS-RCA, мы стремились оценить его осуществимость, эффективность и безопасность в данной конкретной популяции. Основными целями была оценка его влияния на антикоагуляцию в контуре, в частности в веноловушке воздуха, а также влияния на адекватность диализа, измеряемую клиренсом малых молекул, таких как BUN и Cr. Предполагалось, что S-RCA обеспечит более качественную антикоагуляцию и более высокую адекватность диализа по сравнению с SS-RCA, предлагая тем самым безопасную и эффективную альтернативную стратегию антикоагуляции для детей, проходящих гемодиализ.

Таким образом, основной целью данного исследования была оценка возможности применения, эффективности и безопасности S-RCA по сравнению с SS-RCA в педиатрической популяции пациентов на гемодиализе. Была выдвинута гипотеза, что S-RCA обеспечит более эффективную антикоагуляцию, особенно в венозном контуре, и позволит достичь лучшей адекватности диализа без увеличения риска нежелательных явлений, предлагая тем самым оптимизированную стратегию антикоагуляционной терапии для детей. Рисунок 1 представляет собой блок-схему дизайна исследования.

Протокол

Данный протокол ретроспективного сравнительного исследования был одобрен Этическим комитетом госпиталя охраны здоровья матери и ребенка города Гуйян (Детская больница Гуйяна) (номер одобрения: 2022-36). Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. От законных опекунов всех участников педиатрической группы было получено подписанное информированное согласие. Используемые реагенты и оборудование перечислены в Таблице материалов.

1. Отбор пациентов и распределение по группам

  1. Определите подходящих пациентов
    ПРИМЕЧАНИЕ: Был проведен ретроспективный анализ электронных медицинских карт всех педиатрических пациентов, которым проводился гемодиализ по поводу острого повреждения почек (ОПП) и терминальной стадии почечной недостаточности (ТСПН) в нашем учреждении в период с января 2023 по февраль 2025 года.
    1. Учтите следующие критерии включения: (1) клинические показания к гемодиализу; (2) предрасположенность к кровотечениям при нормальной функции коагуляции; (3) подписанное информированное согласие законного представителя.
    2. Учтите следующие критерии исключения: тяжелая печеночная недостаточность, необратимая гипоксемия (PaO2 < 60 mmHg), гипотензивный шок, тяжелые нарушения кислотно-щелочного равновесия, гипернатриемия, а также наличие нарушений коагуляции или активного кровотечения12,13.
  2. Распределите пациентов по группам исследования.
    1. Разделите 52 подходящих пациента на две группы в зависимости от метода антикоагуляции, зафиксированного в их картах: группу сегментированной региональной цитратной антикоагуляции (S-RCA) (n = 26) и группу односегментной региональной цитратной антикоагуляции (SS-RCA) (n = 26).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Данный протокол описывает ретроспективный анализ. Метод антикоагуляции (S-RCA или SS-RCA) определялся лечащим врачом во время диализа и не назначался исследователем проспективно.

2. Подготовка к гемодиализу и настройка системы антикоагуляции

  1. Подготовьте контур гемодиализа.
    1. Установите аппарат для гемодиализа, набор трубок для крови, диализатор и венозный воздухоуловитель в соответствии с инструкциями производителя и стандартными клиническими протоколами.
    2. Убедитесь в надежности всех соединений. Для всех сеансов диализа использовался коммерчески доступный кальцийсодержащий диализат с концентрацией кальция 1,5 mmol/L.
  2. Подготовьте растворы цитрата и кальция.
    1. Для антикоагуляции используйте коммерчески доступный 4% раствор цитрата тринатрия. Подготовьте раствор хлорида кальция или глюконата кальция для возможного системного восполнения кальция, хотя при использовании кальцийсодержащего диализата это обычно не требуется.
  3. Заполните контур.
    1. Заполните экстракорпоральный контур физиологическим раствором согласно стандартной процедуре, чтобы удалить воздух и подготовить систему к подключению пациента.
  4. Запрограммируйте шприцевые насосы для инфузии цитрата. Загрузите раствор цитрата в шприцевые насосы, интегрированные в аппарат для диализа.
    1. Для группы S-RCA запрограммируйте два отдельных шприцевых насоса.
      1. Насос 1 (артериальный конец): установите скорость инфузии (mL/h) равной (0,5 – 1,0) × скорость кровотока (mL/min). Подключите этот насос к магистрали для крови непосредственно перед входом в диализатор.
      2. Насос 2 (венозная камера): установите скорость инфузии (mL/h) равной (0,3 – 0,5) × скорость кровотока (mL/min). Подключите этот насос к венозному воздухоуловителю.
    2. Для группы SS-RCA запрограммируйте один шприцевой насос.
      1. Установите скорость инфузии (mL/h) равной (0,9 – 1,13) × скорость кровотока (mL/min). Подключите этот насос к магистрали для крови непосредственно перед входом в диализатор.
        ПРИМЕЧАНИЕ: Точный множитель в указанных диапазонах определяется клиницистом на основании характеристик пациента и протокола учреждения. Скорость кровотока (BFR) назначается исходя из размеров пациента и его клинического состояния.

3. Проведение сеанса гемодиализа

  1. Начните диализ.
    1. Подключите пациента к подготовленному контуру диализа. Постепенно увеличьте скорость потока крови с помощью насоса до предписанного значения (обычно 3–5 мл/кг/мин для детей). Запустите подачу диализата и ультрафильтрацию согласно назначению.
  2. Начните инфузию цитрата.
    1. Немедленно начните предварительно запрограммированное введение цитрата (инфузии) в соответствии с назначенным групповым распределением (шаг 2.4).
  3. Контролируйте параметры терапии.
    1. Непрерывно отслеживайте и регистрируйте следующие параметры на протяжении всего сеанса:
      1. Контролируйте скорость кровотока (мл/мин) через ультразвуковой доплеровский расходомер.
      2. Зафиксируйте скорость потока диализата (мл/мин) по встроенному расходомеру диализного аппарата.
      3. Контролируйте объем ультрафильтрации (мл/кг/ч) посредством система объемного контроля аппарата для диализа.
      4. Зафиксируйте скорость инфузии цитрата (мл/ч) для каждого насоса через встроенный датчик потока насоса.
      5. Определите трансмембранное давление (ТМД) и венозное давление (ВД) на аппарате для диализа.
        ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Резкое и устойчивое повышение TMP (>250 мм рт. ст.) или VP указывает на высокий риск тромбирования контура. В этом случае следует незамедлительно осмотреть диализатор и венольную камеру.

4. Сбор образцов и экспресс-диагностика

  1. Соберите образцы крови в следующие моменты времени в ходе стандартного 4-часового сеанса гемодиализа: непосредственно перед началом диализа (исходный уровень до диализа), через 2 ч диализа (образцы из линий до фильтра, после фильтра и после венозной камеры) и сразу после завершения диализа.
  2. В каждый момент времени забирайте примерно 0,5 mL крови в предварительно гепаринизированный шприц для анализа газов крови из указанного порта отбора проб.
  3. Сразу же проанализируйте образец с помощью анализатора газов крови для измерения следующих показателей: ионизированный кальций (iCa2+), pH, парциальное давление углекислого газа (PaCO₂). Рассчитайте концентрацию бикарбоната по уравнению Хендерсона-Хассельбаха: HCO₃⁻ = 0,03 × PaCO₂ × 10^(pH - 6,1). Запишите полученное значение.

5. Оценка коагуляции в контуре

  1. Начните визуальный мониторинг экстракорпорального контура.
    1. Сразу после начала диализа и на протяжении всего 4-часового сеанса проводите регулярные визуальные осмотры диализатора и венозного воздухоуловителя.
  2. Визуально осмотрите диализатор.
    1. Каждые 30–60 мин визуально осматривайте пучок волокон диализатора на фоне белого света.
    2. Ищите признаки коагуляции, такие как потемнение цвета волокон, полосчатые тромбы или общее «затуманивание». Регистрируйте любой случай тромбоза.
  3. Визуально осмотрите венозный воздухоуловитель.
    1. Каждые 30–60 мин проверяйте венозный воздухоуловитель на наличие тромбов на стенках или утолщение слоя пены на границе раздела кровь-воздух. Регистрируйте любой случай тромбоза.
  4. Оцените эффективность антикоагуляции.
    1. В конце сеанса диализа классифицируйте состояние компонентов контура:
      1. Определите эффективность антикоагуляции для диализатора и венозной камеры в конце каждого сеанса как «Эффективную» (отсутствие значительного тромбоза, минимальная полосчатость волокон или небольшой тромб в венозной камере, не потребовавший вмешательства в контур) или «Неэффективную» (тромбоз, приведший к видимой потере >1 cm волокон в диализаторе, крупный тромб в венозной камере, потребовавший замены камеры, или преждевременное прекращение сеанса диализа из-за тромбирования контура).
      2. Рассчитайте показатель эффективности по формуле: (Количество эффективных случаев / Общее количество случаев) × 100%.

6. Сбор и обработка образцов сыворотки крови

  1. В моменты времени до и после диализа возьмите 3–5 mL венозной крови в пробирку с разделительным гелем для сыворотки. Сразу после забора крови осторожно переверните пробирку 5–8 раз. Оставьте пробирку в вертикальном положении при комнатной температуре на 30 min для полного свертывания крови.
  2. Центрифугируйте образец при 1500 × g в течение 10 min при 4 °C. Осторожно аспирируйте прозрачную сыворотку (супернатант) с помощью пипетки, избегая попадания лейкоцитарного слоя или эритроцитов. Перенесите сыворотку в предварительно маркированные криопробирки.
    ПРИМЕЧАНИЕ: На этом этапе эксперимент можно приостановить. Храните аликвоты сыворотки при -80 °C для последующего серийного анализа.

7. Биохимический анализ и анализ коагуляции

  1. Провести анализ маркеров адекватности диализа.
    1. Разморозить замороженные образцы сыворотки на льду. С помощью полностью автоматического биохимического анализатора измерить уровни азота мочевины крови (BUN) и креатинина (Cr).
  2. Провести анализ электролитов сыворотки и общего кальция.
    1. Используя ту же или отдельную аликвоту сыворотки, с помощью полностью автоматического биохимического анализатора с ион-селективными электродами измерить уровни калия (K⁺), натрия (Na⁺), хлорида (Cl⁻) и общего кальция (tCa2+) методом колориметрии (например, с использованием арсеназо III).
  3. Провести анализ функции свертывания крови.
    1. Собрать образцы плазмы. До и после диализа отобрать 2 mL венозной крови в пробирку с антикоагулянтом 3,2% цитрата натрия. Центрифугировать при 2500 × g в течение 15 min при 4 °C для получения обедненной тромбоцитами плазмы.
    2. Выполнить коагулометрические тесты. С помощью полностью автоматического коагулометра измерить активированное частичное тромбопластиновое время (APTT), протромбиновое время (PT) и тромбиновое время (TT).

8. Мониторинг и регистрация осложнений

  1. Следите за клиническими симптомами.
    1. В течение сеанса диализа и в ближайший восстановительный период опрашивайте пациента и наблюдайте за появлением симптомов.
    2. Фиксируйте возникновение следующих состояний: онемение губ, полости рта или конечностей, мышечные судороги, тошнота или рвота.
  2. Контролируйте гемодинамику.
    1. Измеряйте и регистрируйте артериальное давление каждые 15–30 min. Документируйте эпизоды гипотензии, определяемой как снижение систолического артериального давления >20 mmHg от исходного уровня или абсолютное значение <90 mmHg.
  3. Оцените накопление цитрата.
    1. Используя измеренные значения tCa2+ после диализа (из шага 7.2) и iCa2+ (из шага 4.2), рассчитайте соотношение tCa2+ / iCa2+. Соотношение > 2.5 указывает на возможное накопление цитрата14.

9. Управление данными и статистический анализ

  1. Организация данных.
    1. Соберите все зарегистрированные и измеренные данные в структурированную электронную базу данных. Убедитесь, что идентификаторы пациентов удалены или закодированы для обеспечения конфиденциальности.
  2. Проведение статистического анализа.
    1. Используйте статистическое программное обеспечение (например, SPSS 26.0) для анализа. Проверьте данные на нормальность распределения. Проведите тесты на нормальность (например, тест Шапиро-Уилка) для всех непрерывных данных. Сравните непрерывные переменные.
    2. Представьте данные с нормальным распределением в виде среднего значения ± стандартного отклонения (x̄ ± s). Используйте t-критерий для независимых выборок для сравнения параметров (например, iCa2+, BUN, Cr) между группами S-RCA и SS-RCA в разные моменты времени. Используйте парный t-критерий для внутригрупповых сравнений (до и после диализа). Сравните категориальные переменные.
    3. Представьте количественные данные (например, эффективность антикоагуляции, частота осложнений) в виде числа (в процентах). Используйте критерий хи-квадрат (χ2) для сравнения этих переменных между двумя группами. Установите уровень значимости. Значение P < 0,05 считайте статистически значимым для всех тестов.

Результаты

В общей сложности было включено 52 педиатрических пациента, соответствующих критериям включения, которые были разделены на группы S-RCA (n=26) и SS-RCA (n=26). Исходные демографические и клинические характеристики были сопоставимы между группами (P>0.05), как показано в Таблице 1.

Как показано в Таблице 2, общая доза цитрата в группе S-RCA была значительно выше, чем в группе SS-RCA (P<0.001), что обусловлено дополнительной инфузией в венольную камеру в протоколе S-RCA. Скорость инфузии цитрата на артериальном конце, скорость кровотока, скорость потока диализата и объем ультрафильтрации были схожими в обеих группах (P>0.05), что подтверждает сопоставимость параметров экстракорпорального контура.

Через 2 ч диализа концентрации iCa2+, измеренные до фильтра, были значительно ниже значений до начала диализа в обеих группах, что подтверждает эффективность региональной антикоагуляции во внетелесном контуре. В группе S-RCA уровень iCa²⁺ до фильтра составлял 0,43 ± 0,14 mmol/L, а в группе SS-RCA — 0,39 ± 0,15 mmol/L; оба показателя были заметно снижены по сравнению с исходными уровнями до диализа (1,13 ± 0,21 mmol/L и 1,12 ± 0,22 mmol/L соответственно). Кроме того, концентрация iCa²⁺ после венозной камеры была значительно ниже в группе S-RCA, чем в группе SS-RCA (0,85 ± 0,11 против 1,03 ± 0,14 mmol/L, P < 0,001), что указывает на более эффективное поддержание антикоагуляции в венозном сегменте при использовании стратегии сегментированной инфузии. Системный уровень iCa²⁺ оставался стабильным от начала до завершения диализа в обеих группах (P>0,05), что свидетельствует об отсутствии гипокальциемии, вызванной процедурой.

В группе S-RCA через 2 часа наблюдались несколько более высокие значения pH до фильтра и после венозной камеры (P=0,027 и P=0,017 соответственно), хотя изменения pH после фильтра и системного pH были сопоставимы. Уровни бикарбоната (HCO₃⁻) были схожими между группами во всех временных точках (P>0,05), и в обеих группах наблюдался стабильный кислотно-щелочной баланс на протяжении всего диализа. См. таблицу 3. Эффективность антикоагуляции в диализаторе была сопоставима в группах S-RCA (92,31%) и SS-RCA (84,62%) (P=0,664). Однако антикоагуляция в веноловушке воздуха была значительно более эффективной в группе S-RCA (100,00% против 76,92%, P=0,030), как подробно описано в таблице 4.

Уровни азота мочевины в крови (BUN) и креатинина (Cr) до диализа были схожими в обеих группах. После диализа уровни BUN и Cr в группе S-RCA снизились значительно сильнее, чем в группе SS-RCA (P<0.001 для обоих показателей), что указывает на более эффективный клиренс низкомолекулярных веществ (Таблица 5).

Уровни калия, натрия, хлорида и общего кальция в сыворотке крови после диализа были сопоставимы между группами (P>0.05). В обеих группах наблюдалось ожидаемое повышение уровня HCO₃⁻ после диализа, при этом значимых межгрупповых различий выявлено не было (Таблица 6).

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ) и тромбиновое время (ТВ) были схожи между группами как до, так и после диализа (P>0.05), что указывает на отсутствие дифференцированного воздействия на системную коагуляцию (Таблица 7).

В обеих группах серьезных нежелательных явлений не наблюдалось. В группе S-RCA отмечалась тенденция к снижению частоты возникновения симптомов, связанных с гипокальциемией (онемение губ/конечностей, мышечные судороги), тошноты/рвоты, гипотонии и накопления цитрата, хотя эти различия не достигли статистической значимости (P>0.05, Таблица 8).

Схема набора пациентов детского возраста для гемодиализа; исследование безопасности и эффективности лечения SS-RCA.
Рисунок 1: Схема дизайна исследования. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Таблица 1: Сравнение общей информации. BMI: индекс массы тела; S-RCA: сегментированный SS-RCA; SS-RCA: односегментный SS-RCA. Далее по тексту то же самое. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 2: Сравнение показателей параметров обработки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 3: Сравнение уровней iCa2+, pH и HCO3-. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 4: Сравнение степени коагуляции в диализаторах и венозных воздухосборниках. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 5: Сравнение уровней BUN и Cr до и после диализа. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 6: Сравнение электролитов сыворотки крови и tCa2+ in vivo до и после диализа. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 7: Сравнение показателей коагуляции (АЧТВ, ПВ, ТЗ) до и после диализа. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 8: Сравнение показателей осложнений. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Обсуждение

Контроль антикоагуляции при проведении гемодиализа у детей всегда представлял собой серьезную проблему в клинической практике. Из-за тонких сосудов, малого объема крови и значительных различий в метаболических характеристиках между педиатрическими пациентами и взрослыми традиционная системная антикоагуляция (например, гепарином) склонна к развитию геморрагических или тромботических осложнений с более высоким риском, особенно у детей со склонностью к кровотечениям, в периоперационный период или при низком весе тела15,16. Цитратная антикоагуляция подавляет активность тромбина посредством локального хелатирования ионов кальция, что теоретически обеспечивает селективную антикоагуляцию в экстракорпоральном контуре и снижает риск системного кровотечения17. Однако, поскольку диализирующая жидкость представляет собой диализат, содержащий кальций, в крови через фильтр происходит ионный обмен. Хелатированный ионизированный кальций в крови корректируется, что влияет на коагуляцию, а скорость кровотока у детей низка, поэтому риск свертывания крови на одном участке введения препарата выше, чем у взрослых. Физиологические особенности детей (например, присутствие цитрата) могут привести к кровотечениям или тромботическим осложнениям. Специфика физиологии детей (например, ограниченная способность метаболизировать цитрат, легко нарушаемый кислотно-щелочной баланс) обуславливает технические сложности при его применении18. S-RCA позволяет оптимизировать баланс между эффективностью антикоагуляции и безопасностью путем динамического регулирования инфузии цитрата и восполнения кальция19,20. Изучение эффективности S-RCA при педиатрическом гемодиализе важно для улучшения результатов, снижения количества осложнений и внедрения индивидуализированной антикоагуляции у детей. В данном исследовании было обнаружено, что ни S-RCA, ни SS-RCA не вызывали значительных нарушений электролитного состава, кислотно-щелочного равновесия или коагулопатии при гемодиализе у детей. Более того, не наблюдалось серьезных побочных реакций, связанных с накоплением цитрата. Эти результаты демонстрируют, что оба метода антикоагуляции одинаково безопасны и эффективны в педиатрической популяции.

Оптимизация параметров цитратной антикоагуляции является ключевым компонентом обеспечения безопасности и эффективности гемодиализа. В последние годы, с продвижением концепции персонализированной медицины, S-RCA продемонстрировала потенциальные преимущества в клиническом применении благодаря уникальному методу введения 21. При традиционной SS-RCA используется инфузия цитрата с постоянной скоростью, что может привести к недостаточной локальной антикоагуляции или повышенному риску метаболических осложнений2. Ряд исследований показал нелинейную зависимость между дозой цитрата и антикоагуляционным эффектом, что может увеличить риск развития метаболического алкалоза и гипокальциемии при превышении пороговой дозы22. В то же время изменения гемодинамических параметров во время диализа влияют на кинетику метаболизма препарата, что указывает на необходимость более точных режимов дозирования23,24. В данном исследовании было обнаружено, что общая доза цитрата в группе S-RCA была значительно выше, чем в группе SS-RCA (P<0.001). Примечательно, что между двумя группами не было значимых различий (P>0.05) по базовым параметрам лечения (скорость кровотока, скорость диализата, объем ультрафильтрации), что исключает влияние этих факторов на результаты исследования. В группе S-RCA использовалась дифференцированная настройка скорости насоса: скорость на артериальном конце насоса составляла 68.42 ± 15.22 mL/h, а на конце венозного ловушки воздуха она была снижена до 50.23 ± 10.05 mL/h. С процедурной точки зрения критически важно обеспечить точную калибровку скорости инфузии цитрата на артериальном конце относительно скорости кровотока (BFR), которая обычно поддерживается в диапазоне 0,5–1,0 от BFR (mL/min), для достижения адекватной предфильтрационной антикоагуляции без развития системной гипокальциемии. Клиницистам следует убедиться, что насос для цитрата правильно подключен к линии перед диализатором и что отсутствуют окклюзии или перегибы, которые могут нарушить поток. Кроме того, необходимо регулярно проверять линию инфузии в венольную камеру на предмет правильного расположения и проходимости. В случаях, когда в венольной камере наблюдается свертывание крови, несмотря на правильную скорость инфузии, поиск и устранение неисправностей должны включать проверку на наличие механических препятствий, подтверждение того, что венольная камера не переполнена пеной или сгустками, и рассмотрение возможности временного увеличения скорости инфузии цитрата в венольную камеру в рекомендуемом диапазоне (0,3–0,5 × BFR). При подозрении на накопление цитрата, о чем свидетельствует рост общего соотношения общего кальция к ионизированному кальцию >2.5, клиницистам следует незамедлительно снизить или приостановить инфузию цитрата, по возможности увеличить поток диализата и рассмотреть вопрос о временном восполнении дефицита кальция. Эти практические соображения имеют важное значение для безопасного и эффективного внедрения S-RCA, особенно у пациентов детского возраста, которые более подвержены метаболическим колебаниям.

Разница в дозировке в группе S-RCA отражает её уникальный механизм действия2,25: (1) более высокая доза на артериальном конце обеспечивала начальную антикоагуляцию, что соответствовало характеристикам высокого риска коагуляции в сегменте фильтра; (2) более низкая доза в сегменте венозного воздухоловушки поддерживала базовые требования к антикоагуляции, снижая при этом метаболическую нагрузку; и (3) динамически регулируемая дозировка может в большей степени соответствовать фармакокинетическим характеристикам цитрата, оптимизируя время воздействия препарата. Такой режим введения обеспечивает антикоагуляционную эффективность, потенциально снижая риск метаболических осложнений за счет уменьшения нагрузки цитрата в венозном сегменте. Кроме того, pH в группе S-RCA был несколько выше, чем в группе SS-RCA, до диализного фильтра (через 2 ч) и после внутривенного воздухоловушки (P=0,027 и P=0,017 соответственно), однако разница в концентрации HCO₃⁻ между двумя группами не была статистически значимой (в обоих случаях P>0,05). До и после лечения в обеих группах не наблюдалось значимых изменений уровней Ca2⁺, pH и HCO₃-, что свидетельствует о способности обеих групп — как многостадийных SS-RCA, так и SS-RCA — поддерживать стабильность общего электролитного и кислотно-основного баланса. Незначительная разница в pH может быть связана с щелочной нагрузкой, возникающей при метаболизме цитрата, однако стабильность концентрации HCO₃- указывает на то, что оба метода были эффективны для буферизации метаболических изменений и поддержания кислотно-основного гомеостаза26.

Выбор метода антикоагуляции для гемодиализа напрямую влияет на безопасность и эффективность лечения. Региональная цитратная антикоагуляция (РЦАК) стала важным клиническим вариантом антикоагуляции благодаря своему отличному местному антикоагуляционному эффекту и низкому риску кровотечений27. По сравнению с односегментной РЦАК (SS-RCA), сегментная РЦАК (S-RCA) позволяет динамически регулировать скорость инфузии цитрата. Ряд исследований показал, что пациенты на традиционном гемодиализе страдают от недостаточной антикоагуляции, что часто приводит к коагуляции в диализаторе и тромбозу воздухозаборника венозной линии, серьезно влияя на адекватность диализа1,28. Результаты данного исследования показали, что группа S-RCA значительно превосходила группу SS-RCA с точки зрения эффективности антикоагуляции в воздухозаборнике венозной линии, при этом различие было статистически значимым. Этот вывод частично совпадает с данными, опубликованными Ting et al., которые отметили, что S-RCA снижала риск коагуляции в венозном контуре примерно на 40%29. Значительная эффективность антикоагуляции при S-RCA может быть обусловлена ее уникальным механизмом действия: поскольку диализат содержит кальций, при прохождении крови через диализатор и ионном обмене с содержащим кальций диализатом происходит коррекция хелатированного ионизированного кальция, что влияет на коагуляцию. Кроме того, при прохождении крови через диализатор цитрат выводится, что дополнительно ослабляет антикоагуляционный эффект. Таким образом, S-RCA обеспечивает антикоагуляцию путем повторного хелатирования ионов кальция на участке перед венозной камерой после инфузии цитрата. Примечательно, что у детей скорость кровотока ниже, и они изначально более подвержены риску коагуляции по сравнению со взрослыми. Следовательно, риск коагуляции при односегментном введении у детей выше, чем у взрослых. 

Критическим вопросом безопасности является метаболическая переработка повышенной нагрузки цитрата в группе S-RCA. Отношение общего кальция к ионизированному кальцию (tCa/iCa) служит надежным суррогатным маркером накопления цитрата, при этом отношение >2.5 указывает на потенциальную токсичность. В данном исследовании ни у одного пациента в обеих группах отношение tCa/iCa не превысило этот порог, а клинически наблюдаемая частота накопления цитрата, хотя и не имела статистически значимых различий, была ниже в группе S-RCA. Этот, казалось бы, парадоксальный результат — более высокая доза при более низком риске накопления — может быть объяснен стратегией сегментированного введения. При S-RCA часть общей дозы цитрата вводится непосредственно в венольную камеру. Эта фракция минует диализер, где происходит основное удаление цитрата, и поступает в системный кровоток, где она метаболизируется. Стабильные уровни бикарбоната после диализа и отсутствие повышенного отношения tCa/iCa указывают на то, что педиатрические пациенты в нашей когорте, прошедшие тщательный отбор для исключения лиц с тяжелой печеночной недостаточностью, обладали достаточной метаболической способностью (преимущественно печеночной, а также почечной и мышечной) для эффективного выведения данной нагрузки. Эти данные позволяют предположить, что S-RCA, распределяя нагрузку цитрата, может оказывать меньшее острое воздействие на очищающую способность диализатора и более равномерно распределять метаболическую нагрузку по эндогенным путям пациента. Тем не менее, тщательный мониторинг отношения tCa/iCa остается первостепенным, особенно у детей с подозрением на нарушение функции печени или при неизвестном статусе данной функции.

Мы полагаем, что более высокая эффективность антикоагуляции, наблюдавшаяся в венозной камере при использовании S-RCA, вероятно, предотвращает скрытое или явное свертывание крови в контуре, сохраняя тем самым площадь поверхности диализатора и обеспечивая проведение полного, непрерывного сеанса диализа. Это максимально увеличивает время, доступное для удаления растворенных веществ, тем самым повышая клиренс малых молекул. Интересно, что, хотя клиренс BUN и Cr существенно различался, уровни калия (K⁺) в сыворотке крови после диализа были сопоставимы в обеих группах. Это расхождение может быть объяснено различиями в кинетике удаления растворенных веществ. Удаление калия сильно зависит от быстрого установления трансмембранного градиента концентрации, что может эффективно происходить даже при субоптимальных условиях в контуре. Напротив, клиренс более крупных молекул, таких как BUN и Cr, в большей степени зависит от времени и более подвержен перерывам в эффективности диализа, вызванным незначительными случаями тромбоза. Таким образом, преимущество полностью проходимого контура, обеспечиваемое S-RCA, может быть более выраженным для тех растворенных веществ, клиренс которых критически зависит от длительного, непрерывного времени диализа.

В последние годы лечение терминальной стадии почечной недостаточности у детей столкнулось с серьезными проблемами, в частности, с оптимизацией метода антикоагуляции при гемодиализе30. SS-RCA стал важным вариантом гемодиализа у детей благодаря своему уникальному механизму антикоагуляции и более низкому риску кровотечения31. Однако при клиническом применении традиционный метод SS-RCA все еще характеризуется нестабильной антикоагуляцией и ограниченной эффективностью диализа32. Сравнение уровней BUN и Cr до и после диализа в данном исследовании показало, что снижение этих показателей в группе S-RCA было значительно более выраженным, чем в группе SS-RCA (P<0.001). Результаты этого экспериментального исследования позволяют предположить, что S-RCA за счет оптимизации распределения антикоагулянта во время диализа может более эффективно предотвращать локальную коагуляцию и, таким образом, продлевать время эффективного диализа. Sha и др. обнаружили, что при использовании S-RCA клиренс BUN увеличился на 18,5% (P<0.01), а клиренс Cr улучшился на 21,3% (P<0.001) по сравнению с односегментным методом33, что дополнительно подтверждает выводы нашего исследования. Для дальнейшего подтверждения применимости этого механизма у детей необходимы будущие исследования с использованием больших выборок.

Электролитный баланс является ключевым фактором поддержания стабильности внутренней среды пациентов на гемодиализе, и динамические изменения таких электролитов, как калий, натрий, хлорид, кальций и бикарбонат, не только отражают адекватность диализа, но и напрямую влияют на сердечно-сосудистую стабильность пациентов34. Метаболизм RCA, важного антикоагулянта для гемодиализа, может оказывать сложное воздействие на электролитный баланс35. Пол и др. сообщили, что метаболизм лимонной кислоты может вызвать метаболический алкалоз, в то время как образование комплекса цитрата кальция может временно снизить концентрацию ионизированного кальция, что может привести к осложнениям, связанным с гипокальциемией. алкалоз36, в то время как образование комплекса цитрата кальция временно снижает концентрацию ионизированного кальция и может вызвать осложнения, связанные с гипокальциемией37. Электролитные нарушения являются важной причиной аритмий и мышечных спазмов у пациентов, находящихся на длительном диализе38. Настоящее исследование показало, что в обеих группах пациентов после диализа наблюдалось значительное снижение уровня калия в крови (P<0.05) и повышение уровня HCO₃- (P<0.05). Стоит отметить, что, хотя между группами S-RCA и SS-RCA не было статистически значимой разницы по уровням калия, натрия, хлорида и общего кальция (P>0.05), в группе S-RCA наблюдалась тенденция к более стабильному контролю калия и повышению HCO₃-. S-RCA может поддерживать более стабильный электролитный баланс посредством следующих механизмов: (1) поэтапное регулируемое введение цитрата уменьшало амплитуду колебаний электролитов и предотвращало резкие изменения, которые могли возникнуть при одноэтапном введении17; (2) более точное хелатирование кальция снижало риск вторичных электролитных нарушений39; (3) оптимизированный метаболизм цитрата смягчал резкие колебания HCO₃-. В частности, в отношении контроля калия, S-RCA мог снизить риск развития последиализной гипокалиемии за счет поддержания более стабильного трансмембранного градиента40.

Мониторинг гематологической функции свертывания крови является важной частью оценки эффективности антикоагулянтной терапии у пациентов на гемодиализе, при этом АЧТВ, ПВ и ТСВ являются общепринятыми показателями, отражающими экзогенный и эндогенный пути коагуляции41. Xiao и др. обнаружили, что колебания показателей АЧТВ, ПВ и ТСВ после диализа оставались в пределах нормального референсного интервала как при S-RCA, так и при SS-RCA, а разница между группами не была статистически значимой (P>0.05)6. S-RCA и SS-RCA представляют собой два распространенных метода антикоагуляции, и в данном исследовании сравнивалось их влияние на функцию свертывания крови у пациентов на диализе. Результаты показали отсутствие значимых различий в значениях АЧТВ, ПВ и ТСВ между двумя группами пациентов до и после диализа (P>0.05), что свидетельствует о схожем влиянии обоих методов антикоагуляции на функцию коагуляции. Данный результат может быть связан с эквивалентностью двух стратегий с точки зрения метаболизма цитрата и антагонизма кальция. Цитрат подавлял процесс свертывания путем хелатирования ионов кальция, в то время как при S-RCA и SS-RCA мог быть достигнут аналогичный баланс между локальной концентрацией антикоагулянта и эффективностью метаболического клиренса, что не привело к значительным различиям в показателях коагуляции. Кроме того, компенсаторные механизмы организма во время диализа (например, способность печени метаболизировать цитрат) могли дополнительно нивелировать потенциальные различия между двумя методами.

Профилактика и контроль осложнений, связанных с региональной цитратной антикоагуляцией (РЦАК), всегда были ключевым вопросом в области гемодиализа. Предыдущие исследования показали, что традиционные методы РЦАК могут вызывать целый ряд нежелательных реакций, среди которых частота возникновения симптомов, связанных с гипокальциемией (например, онемение губ и полости рта, онемение конечностей), может достигать 15%–20%. Показатели частоты возникновения положительно коррелируют с дозой и скоростью инфузии цитрата; данные осложнения не только влияют на комфорт пациента, но и ставят под угрозу безопасность лечения в тяжелые случаи18,42Особого внимания заслуживает тот факт, что дети более подвержены соответствующим нежелательным эффектам в связи с недоразвитостью их метаболической системы и более низкой способностью к клиренсу цитрата.5. Однако результаты данного исследования показали, что группа S-RCA продемонстрировала тенденцию к преимуществу над группой SS-RCA по ряду показателей осложнений. Что касается симптомов, связанных с гипокальциемией, в группе S-RCA наблюдались более низкие показатели онемения губ и полости рта, онемения конечностей и мышечных судорог, что не было статистически значимым (P>0,05). Это может быть связано с малым размером выборки, в связи с чем необходимы дальнейшие исследования с использованием более крупных выборок и высококачественных данных.

Это пилотное исследование показало, что оба метода антикоагуляции одинаково безопасны и эффективны при проведении гемодиализа в педиатрии, при этом в группе S-RCA наблюдалась более высокая адекватность диализа. В стандартных операционных процедурах по очистке крови в отношении дозирования цитрата приведены рекомендуемые дозы S-RCA для взрослых. Однако на основании результатов данного исследования для сегментарного дозирования цитрата скорость работы насоса перед фильтром (mL/h) = (0,5–1,0) × скорость кровотока (mL/min), а скорость работы насоса в венозной камере (mL/h) = (0,3–0,5) × скорость кровотока (mL/min). С точки зрения клинического внедрения крайне важно разработать стандартизированный протокол мониторинга. Он должен включать экспресс-анализ ионизированного кальция перед началом диализа, через 2 ч после начала сеанса (до фильтра, после фильтра и после венозной камеры) и после завершения диализа для проведения необходимых корректировок. При возникновении проблем, если уровень ионизированного кальция после фильтра превышает 0,40 mmol/L, что указывает на недостаточную антикоагуляцию, скорость инфузии цитрата перед фильтром следует постепенно увеличивать. И наоборот, если у пациента проявляются признаки гипокальциемии (например, онемение вокруг рта) или наблюдается рост соотношения общего кальция к iCa2⁺, следует снизить скорость инфузии и ввести кальций внутривенно. Эти подробные процедурные этапы и рекомендации по устранению неисправностей имеют решающее значение для переноса эффективности, отмеченной в данном исследовании, в рутинную клиническую практику, особенно в педиатрии, где точность имеет первостепенное значение.

Основываясь на результатах данного исследования, S-RCA особенно подходит для следующих групп пациентов детского отделения гемодиализа: детей со значимой склонностью к кровотечению или активными нарушениями свертываемости крови, например, в периоперационный период, при ГИТ или при коагуляционной дисфункции; пациентов, нуждающихся в длительных сеансах диализа и имеющих повышенный риск тромбоза венозной камеры, таких как дети с низкой массой тела или с ограниченной скоростью кровотока; пациентов с высокими требованиями к адекватности диализа, когда критически важно максимальное удаление низкомолекулярных токсинов. В клинической практике S-RCA следует применять в условиях наличия мониторинга газов крови в режиме реального времени и при поддержке опытного среднего медицинского персонала для обеспечения безопасности и эффективности процедуры.

Раскрытие информации

Авторы заявляют об отсутствии финансовых конфликтов интересов.

Благодарности

Проект фонда науки и технологий Комиссии здравоохранения провинции Гуйчжоу (gzwkj2023—185).

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Анализатор газов кровиWerfenGEM Premier 5000Используется для измерения iCa2+, pH, PaCO2 и расчета HCO3-.
Ультразвуковой допплеровский измеритель кровотокаTransonic Systems Inc.HD02Онлайн-мониторинг скорости кровотока во время диализа.
Полностью автоматический биохимический анализаторRoche DiagnosticsCobas 8000Используется для измерения BUN, Cr, электролитов (K+, Na+, Cl-), tCa2+ и альбумина.
Полностью автоматический коагулометрический анализаторSysmex CorporationCS-5100Используется для измерения АЧТВ, ПВ и тромбинового времени.
Аппарат для диализа (встроенный шприцевой насос с датчиком потока)GambroAK 96Встроенный датчик потока с точностью ±0.5 mL/h для инфузии цитрата; волюметрическая система контроля ультрафильтрации для мониторинга объема ультрафильтрации.
Пробирки с цитратом натрияBD Vacutainer363083Пробирки объемом 2.7 mL (3.2% цитрата натрия) для коагуляционных тестов.
Монитор артериального давленияGE HealthcareCarescape V100Неинвазивный мониторинг артериального давления во время диализа.
ДиализаторFresenius Medical CareFX PaedМалообъемный высокоэффективный диализатор, предназначенный для педиатрического использования.
Венозный воздухоотделитель / камераFresenius Medical CareIntegral venous chamberЧасть экстракорпорального контура, регулярно проверяемая на предмет свертывания.
Кальцийсодержащий диализатFresenius Medical CareGranuPacСтандартный бикарбонатный диализат с концентрацией кальция 1.25 или 1.5 mmol/L.
Раствор цитратаBaxter4% trisodium citrate (46.7 mmol/L)Используется для региональной цитратной антикоагуляции в режимах SS-RCA и S-RCA.
Шприцевой насос для инфузии цитратаB. BraunPerfusor SpaceПрограммируемый шприцевой насос, используемый для точной инфузии цитрата в артериальный и венозный участки.
Монитор центрального венозного давленияGambroAK 96Мониторинг венозного давления (VP) для оценки проходимости контура и риска коагуляции.
Монитор трансмембранного давленияGambroAK 96Мониторинг TMP для обнаружения тромбирования диализатора.
Статистическое программное обеспечениеIBMSPSS 26.0Используется для анализа данных и статистических сравнений.

Ссылки

  1. Daugirdas, J. T., et al. KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update. Am J Kidney Dis. 66 (5), 884-930 (2015).
  2. Yanna, F., et al. An individualized regional citrate anticoagulation protocol for hemodialysis: A real-world retrospective study. Int Urol Nephrol. 56 (1), 295-302 (2023).
  3. KDIGO Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2, 1(2012).
  4. Francesca Di, M., et al. Sustained low-efficiency dialysis (SLED) with regional citrate anticoagulation (RCA) and new dialysis equipment: A prospective study with serum citrate measurements and electrolyte monitoring. J Nephrol. 38 (2), 473-480 (2025).
  5. Dan, P., Zili, C., Jie, H., Wei, D., Xinping, Z. Comparison of regional citrate anticoagulation and nafamostat mesylate anticoagulation during plasma exchange for children at high bleeding risk: A retrospective study. Ital J Pediatr. 51 (1), 114(2025).
  6. Xiaoyan, T., et al. Application of regional citrate anticoagulation in patients at high risk of bleeding during intermittent hemodialysis: A prospective multicenter randomized controlled trial. J Zhejiang Univ Sci B. 23 (11), 931-942 (2022).
  7. Aakash Chandran, C., Ankit, M., Karthi, N. Anticoagulation strategies for pediatric continuous renal replacement therapy. J Pediatr Crit Care. 11 (5), 218-226 (2024).
  8. Xiao, B., Qi, Z., Feng, Z., Feng, D. A mathematical estimation for quantified calcium supplementation during intermittent hemodialysis using regional citrate anticoagulation. Artif Organs. 46 (6), 1122-1131 (2022).
  9. Alexandra, C., et al. Calcium-free dialysate hemodialysis: A simplified approach. J Pers Med. 14 (6), 660(2024).
  10. Stanislas, F., et al. A randomized crossover trial of regional anticoagulation modalities for intermittent haemodialysis. Nephrol Dial Transplant. 40 (3), 537-543 (2024).
  11. Yu, C., Fang, F., Hong, G., Lu, Z., Jian, L. Study on the application of a segmented sodium citrate solution anticoagulation strategy in critically ill patients receiving CRRT: A prospective randomized controlled study. Trials. 25 (1), 542(2024).
  12. Giovana Seno Di, M., et al. Monocytes as targets for immunomodulation by regional citrate anticoagulation. Int J Mol Sci. 25 (5), 2900(2024).
  13. Garan, A. R., et al. Predictors of survival for patients with acute decompensated heart failure requiring extracorporeal membrane oxygenation therapy. ASAIO J. 65 (8), 781-787 (2019).
  14. Gabutti, L., Marone, C., Colucci, G., Duchini, F., Schönholzer, C. Citrate anticoagulation in continuous venovenous hemodiafiltration: A metabolic challenge. Intensive Care Med. 28, 1419-1425 (2002).
  15. Theodore, E. W. Immunologic effects of heparin associated with hemodialysis: Focus on heparin-induced thrombocytopenia. Semin Nephrol. 43 (6), 151479(2023).
  16. David, K. B., et al. Anticoagulation practices associated with bleeding and thrombosis in pediatric extracorporeal membrane oxygenation: A multi-center secondary analysis. Perfusion. 38 (2), 363-372 (2022).
  17. Thomas, D., Muriel, G., Piet Ter, W., Mario, C., Björn, M. Regional citrate anticoagulation: A tale of more than two stories. Semin Nephrol. 43 (6), 151481(2023).
  18. Yasemin Ezgi, K., et al. Evaluation of the efficacy and associated complications of regional citrate anticoagulation in neonates: Experience from a fourth level neonatal intensive care unit. Eur J Pediatr. 182 (11), 4897-4908 (2023).
  19. Federico, N., et al. Safety of citrate anticoagulation in CKRT: Monocentric experience of a dynamic protocol of calcium monitoring. J Clin Med. 12 (16), 5201(2023).
  20. Lenar, Y., et al. Regional citrate anticoagulation non-shock protocol with pre-calculated flow settings for patients with at least 6 l/hour liver citrate clearance. BMC Nephrol. 22 (1), 244(2021).
  21. Yi, Z., et al. Development and validation of a risk prediction model for citrate accumulation in patients undergoing continuous renal replacement therapy with regional citrate anticoagulation. Blood Purif. 54 (4-5), 250-263 (2025).
  22. Dmytro, K., et al. Intensive monitoring of post filter ionized calcium concentrations during CVVHD with regional citrate anticoagulation: a retrospective study. J Crit Care. 58, 1-5 (2020).
  23. Peerapat, T., et al. Citrate pharmacokinetics in critically ill liver failure patients receiving CRRT. Sci Rep. 12 (1), 1815(2022).
  24. Ren, J. Advances in combination therapy for gastric cancer: Integrating targeted agents and immunotherapy. Adv Clin Pharmacol Ther. 1 (1), 1-15 (2024).
  25. Thierry, P., Bernard, B. Can regional anticoagulation with calcium-free dialysate be extended to maintenance hemodialysis. Artif Organs. 48 (7), 704-712 (2024).
  26. David, P. S. Regulation of renal citrate metabolism by bicarbonate ion and pH: Observations in tissue slices and mitochondria. J Clin Invest. 46 (2), 225-238 (1967).
  27. Detlef, K. M., Timo, B., Thomas, D. Regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy. Curr Opin Crit Care. 24 (6), 450-454 (2018).
  28. Emanuele, B., et al. Regional citrate anticoagulation and systemic anticoagulation during pediatric continuous renal replacement therapy: A systematic literature review. J Clin Med. 11 (11), 3121(2022).
  29. Ting, L., et al. Modified regional citrate anticoagulation is optimal for hemodialysis in patients at high risk of bleeding: A prospective randomized study of three anticoagulation strategies. BMC Nephrol. 20, 472(2019).
  30. Laimin, L., Meirong, F., Qinkai, C., Jing, C. A simplified protocol for individualized regional citrate anticoagulation for hemodialysis. Medicine. 100 (8), e24639(2021).
  31. Desheng, Z., Jie, H., Zhenghui, X., Xiong, Z., Xinping, Z. Citrate and low-dose heparin combined anticoagulation in pediatric continuous renal replacement therapy. Sci Rep. 14 (1), 13504(2024).
  32. Franck, P., et al. Sustained low-efficiency dialysis with regional citrate anticoagulation for patients with liver impairment in intensive care unit: A single-center experience. Ther Apher Dial. 25 (2), 211-217 (2020).
  33. Shasha, C., et al. Comparison of citrate anticoagulation strategies in hemodialysis patients at high risk of bleeding: A multicenter prospective observational cohort study. Ren Fail. 48 (1), 2624876(2020).
  34. Heba Abd El, G., Mamdouh El, N., Amir, O., Basma Bader, E., Fatima Taha, M. Comparison between calcium and non-calcium-based phosphate binders concerning acid-base status and electrolytes in hemodialysis patients in Alhyat Hospital. Medicine Updates. 17 (17), 55-65 (2024).
  35. Simon, W., Friederike, C., Johannes, S. Impact of continuous veno-venous hemodialysis with regional citrate anticoagulation on non-nutritional calorie balance in patients on the ICU-the Nutri-Day study. Nutrients. 15 (1), 63(2022).
  36. Paul, K., et al. Low bicarbonate replacement fluid normalizes metabolic alkalosis during continuous veno-venous hemofiltration with regional citrate anticoagulation. Ann Intensive Care. 11 (1), 62(2021).
  37. Undefined, U., et al. Calcium profile of chronic kidney disease patients undergoing hemodialysis. J Noncommun Dis Prev Control. 2 (1), 28-34 (2024).
  38. John, C. E., et al. Arrhythmia in chronic hemodialysis as a function of predialysis electrolytes and interdialytic interval. Hemodial Int. 27 (1), 45-54 (2022).
  39. Warnar, C., Faber, E., Katinakis, P. A., Schermer, T., Spronk, P. E. Electrolyte monitoring during regional citrate anticoagulation in continuous renal replacement therapy. J Clin Monit Comput. 36 (3), 871-877 (2021).
  40. Nuria, G. F., et al. Comparative effect on bone remodeling and inflammation biomarkers of citrate dialysate and bicarbonate dialysate in HDF-OL patients. Nephrol Dial Transplant. 39, 0854-1235 (2024).
  41. Dunois, C. Laboratory monitoring of direct oral anticoagulants (DOACs). Biomedicines. 9 (5), 445(2021).
  42. Wang, M. M., Mark, M., Yu, W. Y., Yao, Q. Adverse events with regional citrate anticoagulation versus heparin anticoagulation during continuous renal replacement therapy: A systematic review and trial sequential analysis. J Clin Nephrol. 20, 144(2023).

Перепечатки и разрешения

Теги

Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.