Ультра-отложенная внутрисердечная цементная эмболия после чрескожной вертебропластики: отчёт о случаях и обзор стратегий ведения

Краткое содержание

Редкий случай ультра-отложенной внутрисердечной эмболии костного цемента, выявленной через 2,5 года после представления вертебропластики. Демонстрируются диагностическая визуализация, хирургическое удаление при кардиопульмональном шунтировании и одновременное коронарное шунтирование.

Аннотация

Эмболия сердечного цемента — это редкое, но потенциально опасное для жизни осложнение чрескожной вертебропластики, обычно возникающее во время или вскоре после процедуры. Задержки презентаций остаются плохо признанными. Здесь мы сообщаем о редком случае внутрисердечной эмболии костного цемента через 2,5 года после вертебропластики. 76-летний мужчина с историей поясничной вертебропластики проявил прогрессирующую непереносимость физических нагрузок и периодическую боль в груди. Трансторакальная эхокардиография и кардиотомография с компьютерной томографией выявили три палочковидных инородных тела высокой плотности в правом желудочке, одно из которых было встроено в миокард желудочка. Коронарная ангиография показала тяжёлый стеноз левой передней нисходящей артерии. Учитывая риски перфорации сердца и сопутствующей ишемической болезни артерий, одновременное хирургическое удаление эмболии цемента и шунтирование коронарной артерии проводились в рамках кардиопульмонального шунтирования. Все инородные тела были успешно удалены, а правая желудочковая стенка была усилена. Пациентка выздоровела без проблем, симптомы прошли и сохранялась функция сердца в течение 6 месяцев наблюдения. В этом отчёте подчёркнута возможность ультраотложенной и бессимптомной внутрисердечной цементной эмболии после вертебропластики. Долгосрочный сердечно-сосудистый надзор может быть оправдан у пациентов с историей вертебропластики и необъяснимыми сердечно-лёгочными симптомами. Хотя более ранняя поствертебропластика была недоступна, эмболический путь, вероятно, проходил через лёгочный кровообращение, прежде чем заселиться в правом желудочке. Учитывая бессимптомную латентность, селективная визуализация грудной клетки может помочь в раннем выявлении у пациентов с высоким риском протечек, хотя рутинный скрининг остаётся непрактичным.

Введение

Чрескожная вертебропластика (ПВП) — это широко используемая минимально инвазивная процедура для лечения компрессионных переломов остеопорозного позвоночника. Вводя полиметилметакрилатный костный цемент в сжавшееся тело позвоночника, PVP эффективно восстанавливает стабильность позвоночника и обеспечивает быстрое облегчение^{боли 1}. Несмотря на клинические преимущества, утечка цемента остаётся признанным осложнением, при этом сообщаемые заболеваемости сильно различаются в зависимости от методов обнаружения и свойств^{цемента 2}.

Большинство случаев утечки цемента проходят клинически незаметно и ограничиваются парапозвоночными мягкими тканями, межпозвоночными дисками или спинномозговым^{каналом 3}. Однако в редких случаях цемент может попасть в позвоночное венозное сплетение и мигрировать через нижнюю полую вену к лёгочным артериям или сердечным камерам, что приводит к эмболии лёгочного или сердечного^{цемента 4}. Среди этих осложнений эмболия сердечного цемента особенно редка, она составляет примерно 0,1–0,5% побочных эффектов, связанных с PVP, но несёт высокий риск тяжёлых исходов, таких как перфорация сердца, тампонада, аритмия и шок⁵. Диагностика основана на интеграции процедурного анамнеза с признаками визуализации: эмболы цемента проявляются линейными/стерженообразными гиперплотностями (≥1 000 единиц Хаунсфилда) на компьютерной томографии (КТ), отличающихся от тромба, миксомы или кальцифицированной растительности. Дифференциальная диагностика включает правостороннюю тромбоэмболию, метастатическое засеяние или удержанные фрагменты катетера, но анамнез вертебропластики и морфология фрагментов отдают приоритет цементной^{эмболии 6}.

Предыдущие отчёты показывают, что эмболия сердечного цемента обычно проявляется острое или подозрительно, возникая во время операции или в течение нескольких часов — нескольких месяцев после^{PVP 6}. Клинические проявления могут включать внезапную боль в груди, одышку или гемодинамическую нестабильность, что часто приводит к экстренному^{вмешательству 4,5}. В отличие от этого, отсроченная или бессимптомная внутрисердечная цементная эмболия остаётся плохо известной, а случаи, обнаруженные спустя годы после первоначальной процедуры, крайне редки. Потенциальные механизмы такого ультразадержного проявления остаются недостаточно изученными, но могут включать постепенную фрагментацию и медленную миграцию остаточного паравертебрального цемента, а также адаптивные изменения миокарда, включая фиброз и инкапсуляцию, которые временно снижают аритмогенные или перфорированные риски, несмотря на хроническое присутствие инородных^{тел 7,8}.

Кроме того, в настоящее время нет единого мнения относительно оптимальных диагностических стратегий или алгоритмов лечения внутрисердечной цементной эмболии. Варианты лечения, описанные в литературе, варьируются от консервативной наблюдательной и антикоагулянтной терапии до чрескожного извлечения или открытого хирургического удаления, в зависимости от размера, расположения и клинического воздействия фрагмента^{цемента} 9,10,11,12.

В отличие от большинства зарегистрированных случаев острой или субоострой эмболии, в данном отчёте описана ультраотсрочная (>2 года), изначально бессимптомная внутрисердечная цементная эмболия, контролируемая хирургическим путём в сочетании с коронарным шунтированием (АКШ). Наши цели заключаются в том, чтобы (1) подробно описать мультимодальный диагностический путь для поздно проявившейся внутрисердечной цементной эмболии; (2) продемонстрировать одноэтапную хирургическую стратегию для одновременного удаления цемента и АКШ, избегая поэтапных вмешательств; и (3) подчеркивают необходимость долгосрочной бдительности даже спустя годы после вертебропластики — аспект, который меньше подчёркивался в предыдущей литературе, посвящённой периоперационным осложнениям.

Изложение случая:
В этом исследовании описывается 76-летний мужчина с историей поясничной вертебропластики, который проявил прогрессирующую непереносимость физических нагрузок и периодическую боль в груди через 2,5 года после процедуры. Первичная оценка не выявила острой декомпенсации сердечно-легочной системы, но последующая визуализация выявила неожиданные внутрисердечные инородные тела наряду со значительной ишемической болезнью сердца (ХНЗ).

Диагностика, лечение и план:
Мультимодальная визуализация, включающая трансторакальную эхокардиографию, кардиологическую КТ-ангиографию и коронарную ангиографию, выявила три эмбола цемента в правом желудочке, один из которых был встроен в миокард, а также тяжелый стеноз левой передней нисходящей артерии (LAD). После междисциплинарных консультаций была разработана одноэтапная хирургическая стратегия: удаление внутрисердечного цемента при кардиопульмональном шунтировании (CPB) в сочетании с АКШГ для одновременного лечения обеих патологий.

Протокол

Это исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено Этическим комитетом Второй народной больницы Ляочэн (номер одобрения: XY2024-LC-038). Было получено письменное информированное согласие пациента на публикацию этого отчёта о случае и сопроводительных изображений. Шаги протокола представлены на дополнительном рисунке 1.

1. Предоперационная оценка

1. Трансторакальная эхокардиография была проведена для выявления внутрисердечных инородных тел и оценки функции сердца.
2. Для определения размера, формы и расположения эмболов цемента была проведена кардиологическая КТ-ангиография. Как показано на рисунке 1, была подтверждена внутрисердечная цементная эмболия, а тромб или опухоль были исключены этими КТ-результатами.
3. Была проведена коронарная ангиография для оценки сопутствующего ХПР. Двойная патология была установлена на рисунке 2, и был продемонстрирован тяжёлый стеноз артерии LAD вместе с фрагментами радиопакового цемента.
4. Была проведена междисциплинарная консультация, включающая кардиологию, кардиохирургию, радиологию и ортопедию. Эмболическое происхождение было проследено до утечки парапозвонкового цемента рядом с поясничным отделом позвоночника на рисунке 3.
   1. Подвижность эмболии и поражение миокарда оценивались с помощью визуализации; оценивалось, связано ли симптомы с раздражением цемента или с основной коронарной болезнью; а также сравнивались риски комбинированной и поэтапной операции. Одноступенчатое удаление цемента вместе с АКШГ проводилось, если эмболия проявила высокий риск вкоренения и коронарные поражения подходили для одновременного восстановления.

2. Хирургическая подготовка

1. Была введена стандартная предоперационная седация, а также индуцирована общая анестезия с эндотрахеальной интубацией; Достаточная вентиляция и кислород были подтверждены с помощью .Капнография и пульсоксиметрия.
2. Был установлен инвазивный гемодинамический мониторинг, включая артериальный артериальный катетер, центральный венозный катетер и непрерывную электрокардиографию, а активированное время свертывания (ACT) контролировалось на протяжении всей процедуры.
3. Оборудование CPB, включая оксигенатор, артериальный фильтр и систему доставки кардиоплегии, было подготовлено и протестировано, а также обеспечена готовность микрохирургических инструментов, биполярного кауберации и материалов для ремонта стенок желудочков.
4. Была проведена средняя стернотомия путём вертикального деления грудины; Грудинные края были широко убраны для чёткого обнажения перикарда и передних медиастинальных структур.
5. Перикард был продолжен и подвешен к краям грудины для полного открытия восходящей аорты, обеих полых вен, правого предсердия и правого желудочка.
6. Левая внутренняя молочная артерия (LIMA) была извлечена в виде шунтирующего трансплантата с тщательной диссекцией для сохранения кровотока и предотвращения повреждений соседних структур; собранный LIMA был обёрнут влажной марлей, пропитанной папаверином, чтобы предотвратить спазмы.

3. Кардиопульмональное шунтирование и остановка сердца

1. Системный гепарин натрий вводили в дозе 300–400 МЕ/кг для достижения ACT > 480 с; ACT был подтверждён с помощью тестирования в месте оказания помощи перед канюляцией.
2. Восходящая аорта была законсервирована артериальной канюллю; Бикавальная каннуляция проводилась через правое предсердие, нацеливаясь на верхние и нижние полые вены, чтобы установить полный CPB.
3. CPB начиналась с постепенной корректировкой кровотока для поддержания стабильной системной перфузии; пациента охлаждали до 32–34 °C (системная гипотермия) для защиты миокарда.
4. Через восходящую аорту проксимально к артериальной канюле был установлен крестовый зажим; холодная кристаллоидная кардиоплегия (4 °C) была введена в корень аорты с дозой 15–20 мл/кг для индуцирования быстрой электромеханической остановки сердца.
5. Инфузия кардиоплегии повторялась каждые 20–30 минут или по необходимости, чтобы поддерживать гипотермию миокарда и электромеханическую тишину; Температура миокарда постоянно контролировалась.

4. Удаление внутрисердечного цементного эмбола

1. Местоположение фрагментов цемента правого желудочка (RV) было подтверждено с помощью прямого визуального осмотра и интраоперационной трансэзофагеальной эхокардиографии (TEE); встроенный фрагмент был нанесён на свободную стену для автодома.
2. Ограниченная правая желудочек была проведена на участке, удалёном от встроенного фрагмента цемента, чтобы избежать дальнейших повреждений миокарда; Для обнажения трех стержневых эмболов высокоплотного цемента использовались мягкое стягивание и втягивание.
3. Для фрагмента, встроенного в желудочковый миокард, окружающие волокна миокарда резко разрезали с помощью микроножниц, чтобы освободить цемент без насильственных изменений; Избежали соскоба или авуляции соседнего миокарда.
4. Все три цементных эмболии были полностью извлечены с помощью микрохирургических щипцов; полное удаление было подтверждено прямым осмотром и TEE, чтобы исключить остаточные фрагменты. Успешное извлечение всех внутрисердечных эмболов цемента было подтверждено на рисунке 4, при этом морфология совпала с предоперационной визуализацией.
5. Стена на автодоме была отремонтирована путём размещения прерванных матрасных швов с фетровым усилением для предотвращения кровотечения и укрепления участка предыдущего цементного вложения; вентрикулотомия была надёжно закрыта слоями.
6. Трикуспидальный клапанный аппарат и полость RV были тщательно осмотрены на подтверждение отсутствия повреждений клапанных структур или остаточных инородных веществ.

5. Шунтирование коронарной артерии

1. Был выявлен сильно стенозированный сегмент артерии LAD, дистальный от поражения; Целевой сосуд подготовлялся путём открытия артериотомии микроножом и мягкого расширения.
2. Был проведён анастомоз от конца к боку между дистальной частью взятого трансплантата LIMA и артерией LAD с использованием непрерывных 7–0 полипропиленовых швов; Точное размещение шовов обеспечивалось, чтобы избежать стеноза трансплантата или кровотечения.
3. Анастомоз был проверен на прозрачность и гемостаз путём выделения мягкого кровотока через трансплантат; Утечки в анестомотическом участке не подтверждены.
4. Защита миокарда поддерживалась во время трансплантации с периодическими холодными кардиоплегиями по мере необходимости; Хирургическое поле оставалось чистым и бескровным для точного анастомоза.

6. Отучание от байпаса и закрытия

1. Пациента постепенно разогревали до 36–37 °C (системная нормотермия) во время приема CPB; Спонтанная электрическая активность сердца восстанавливалась с помощью дефибрилляции при необходимости.
2. Инотропные и вазоактивные препараты были скорректированы для поддержания достаточного артериального давления и сердечного выброса; пациентка была постепенно отведена от CPB под руководством TEE.
3. Для обратной гепаринизации вводили сульфат протамина, обычно в соотношении 1:1 на основе начальной дозы гепарина, а ACT нормализовался для подтверждения адекватного гемостаза.
4. Была установлена одна дренажная трубка для перикардиального дренажа и одна медиастинальная дренажная трубка для удаления остаточной жидкости и предотвращения тампонады; Все трубы были надёжно закреплены.
5. Грудина была закрыта несколькими проводами из нержавеющей стали; подкожная ткань и кожа были приближены слоями с впитывающимися и неразасывающимися швами соответственно.

7. Послеоперационное лечение и последующее наблюдение

1. Пациент был госпитализирован в отделение интенсивной кардиотерапии (ICU) для непрерывного гемодинамических, электрокардиографических и дыхательных мониторингов. Были зафиксированы ежечасные показатели жизненных показателей, выделение грудной трубки и мочеиспускание. Биомаркеры сердца, анализ крови, свертываемость и электролиты проверялись ежедневно.
2. Для обеспечения проступления трансплантата были назначены долгосрочные аспирин и краткосрочный клопидогрел. Профилактические антибиотики, бета-блокаторы и статины использовались в качестве рутинной послеоперационной терапии.
3. Трансторакальная эхокардиография была проведена в течение 24 часов после операции для подтверждения полного удаления цемента и нормальной функции сердца. Рентгенограммы грудной клетки были сделаны до удаления дренажа.
4. Пациент был выписан при клинической стабильности. Наблюдение было назначено через 6 месяцев с клинической оценкой и эхокардиографией. Рекомендуется своевременно сообщать о любых новых сердечно-легочных симптомах.

Результаты

Диагностическая визуализация подтвердила три эмболии внутрисердечного цемента в форме стержня, один из которых был встроен в миокард RV, а также тяжёлый стеноз артерии LAD, при этом паравертебральный цемент указывает на венозный миграционный путь. Все эмболы были успешно удалены через . Правый желудочек с помощью CPB, сразу после чего последовала трансплантация LIMA в LAD. Общая продолжительность операции составила 215 минут, при этом CPB — 112 мин, а аортальный перекрестный заж...

Обсуждение

Эмболия сердечного цемента — это редкое, но серьёзное осложнение ПВП. Большинство зарегистрированных случаев возникают остро или в течение короткого периода после операции и сопровождаются явными сердечно-лёгочными^{симптомами 4,5,7}. В отличие от этого, данный случай демонстрирует, что внутрисердечная цементная эмболия может оставаться бессимптомной в течение длительного времени и выявляться более...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Аспирин	Bayer	www.bayer.com	Антитромбоцитарное средство, используемое для поддержания проходимости коронарного шунта
Бета-блокатор	Поставщик, определенный учреждением	www.astrazeneca.com	Используется для посттерапефтической кардиоваскулярной защиты
Система кардиопульеарного шунтирования	Getinge	www.getinge.com/int/products/extracorporeal-life-support/cardiopulmonary-bypass/	Полная система перфузии с кислородатором и артериальным фильтром
Клопидогрел	Sanofi	www.sanofi.com	Используется для краткосрочной двойной антиагрегантной терапии
Холодный кристаллоидный раствор для кардиоплегии	Поставщик, определенный учреждением	Н/Д	Используется для защиты миокарда и индуцирования остановки сердца
Гепарин натрия	Pfizer	NDC 0069-0057-01*	Системный антикоагулянт, используемый во время кардиопульеарного шунтирования
Набор для забора левой внутренней грудной артерии	Medtronic	www.medtronic.com	Инструменты, используемые для забора левой внутренней грудной артерии
Микроножницы	Fine Science Tools	10056-12	Используется для коронарной артериотомии и тонкой хирургии
Микроножницы	Fine Science Tools	14060-09	Используется для резкой диссекции вокруг встроенных фрагментов цемента
Микрохирургические форцепсы	Fine Science Tools	11003-12	Используется для извлечения внутрисердечных цементных тромбов
Папаверин гидрохлорид	Pfizer	www.pfizer.com	Применяется для предотвращения спазма трансплантата левой внутренней грудной артерии
Костьцемент полиметилметакрилат (ПММА)	Heraeus Medical	66004906 (PALACOS R+G)	Костьцемент, используемый во время вертебропластики
Шов полипропилен, 7-0	Ethicon	8701H (PROLENE 7-0)	Используется для анастомоза левой внутренней грудной артерии на левую переднюю нисходящую артерию
Сульфат протамина	Pfizer	NDC 0069-0925-01	Используется для обращения действия гепарина после кардиопульеарного шунтирования
Статины	Поставщик, определенный учреждением	www.pfizer.com	Используется для долгосрочной вторичной профилактики после коронарного шунтирования
Хирургические подкладки из войлока	B. Braun	1021355	Используется для укрепления репарации стенки правого желудочка
Трансэзофагеальная эхокардиографическая система	GE HealthCare	www.gehealthcare.com/products/ultrasound/cardiovascular-ultrasound	Используется внутриоперационно для локализации цементных тромбов и подтверждения их полного удаления