В этом обзоре сравниваются эндокринные результаты после эндоскопической и микроскопической транссфеноидальной операции при аденом гипофиза и подчеркивается осторожная, ограниченная доказательствами поддержка эндоскопических подходов.
Обзорная статья
* These authors contributed equally
В этом обзоре сравниваются эндокринные результаты после эндоскопической и микроскопической транссфеноидальной операции при аденом гипофиза и подчеркивается осторожная, ограниченная доказательствами поддержка эндоскопических подходов.
Транссфеноидальная хирургия остаётся основным методом лечения большинства функционирующих и симптоматических нефункционирующих аденом гипофиза, однако относительные эндокринные и безопасные результаты эндоскопической транссфеноидальной операции (ЭТС) и микроскопической транссфеноидальной хирургии (МТС) остаются предметом споров. Этот систематический обзор и метаанализ искали по PubMed/MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, Cochrane Library, Scopus, ClinicalTrials.gov и спискам литературы сравнительных исследований, опубликованных с января 2010 по март 2025 года. В эндокринный анализ успеха были включены восемь исследований с участием 769 пациентов, из которых 392 пациента проходили лечение с помощью ЭТС и 377 — с помощью МТС. Объединённая оценка случайных эффектов благоприятствовала ETS для композитной эндокринной конечной точки успеха, определяемой как биохимическая ремиссия при функционирующей аденом или сохраненной функции гипофиза в смешанных и нефункционирующих когортах (отношение риска [RR] 1,26, 95% доверительный интервал [CI] 1,13–1,41; I2 = 17,8%). Подгруппа, использующая только функционирование, имела неточную, незначимую оценку (RR 1,06, 95% CI 0,63–1,80), тогда как смешанные когорты предпочитали ETS (RR 1,22, 95% CI 1,11–1,34). Сахарный диабет несипидус и утечка спинномозговой жидкости (СМЖ) регистрировались редко, а также имели широкие ДИ. Новый гипопитуитаризм не был существенно объединён, поскольку события были редкими, а гетерогенность между исследованиями была значительной; Таким образом, представлены исходные подсчёты на уровне исследования. Доступная литература указывает на связь между ЭТ и улучшением эндокринного успеха, но интерпретация ограничена гетерогенными определениями исходов, путаницей по показаниям и преобладанием ретроспективных когорт. Результаты осложнений остаются недостаточно сильными, и однозначного вывода относительно различий в послеоперационной заболеваемости между методами не удаётся сделать.
Аденомы гипофиза являются распространёнными селярными опухолями и составляют значительную долю первичных внутричерепных новообразования; Популяционные данные также показывают, что клинически признанные аденомы встречаются реже, чем случайные рентгенологические или вскрытыенаходки 1,2. Их клинические эффекты варьируются от гиперсекреции гормонов, таких как акромегалия или болезнь Кушинга, до массового эффекта с ухудшением зрения, головной болью и гипопитуитаризмом3. Медицинская терапия остаётся центральной для отдельных подтипов опухолей, особенно пролактином, тогда как хирургическая резекция часто применяется для функционирующих аденом, требующих быстрого биохимического контроля, и для симптоматических нефункционирующих аденом, вызывающихкомпрессию 3,4.
Транссфеноидальная хирургия (ТСС) эволюционировала от ранних микрохирургических подходов до современных эндоназальных методов. Исторические описания ТСС подчеркивают прогрессивные улучшения визуализации, анатомического доступа и периоперационнойбезопасности 5,6. Полностью эндоскопический эндоназальный подход был описан Янковски и коллегами в 1992 году и впоследствии усовершенствован до широко принятой техники, обеспечивающей панорамную визуализацию и наклонные виды областей селлара, надзелляра, параселляра и кавернозныхсинусов 7,8. Эти визуальные преимущества могут значительно улучшить селективную аденоэмэктомию и сохранение нормальной ткани железы, хотя хирургический опыт, анатомия опухоли и эндокринный подтип остаются основными факторами исхода.
Предыдущие систематические обзоры, сравнивающие ЭТ с МТС, сообщали о гетерогенных выводах по полной резекции, эндокринной ремиссии и осложнениям 9,10,11. Эндокринные конечные точки особенно трудно синтезировать, поскольку биохимическая ремиссия при функционирующих аденомах клинически отличается от сохранения функции гипофиза при нефункционирующих опухолях. Консенсусные критерии для акромегалии и специфических для заболеваний эндокринной ремиссии менялись со временем, в то время как отчётность по осям гипофиза после операции остаётсянепоследовательной 12,13. Таким образом, в данном обзоре оценивается современная сравнительная литература с явным вниманием к концептуальной гетерогенности определений эндокринного успеха, низкому числу рандомизированных источников данных и потенциалу смешивания по индикации в наблюдательных когортах.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Этот систематический обзор следовал рамочной программе Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)2020 2020 14. Обзор не был зарегистрирован в PROSPERO; он был зарегистрирован в INPLASY (регистрационный номер: INPLASY202650157), а критерии отбора, результаты и план анализа были определены до извлечения данных о результатах. Скрининг исследований, извлечение данных и статистическая проверка проводились двумя независимыми рецензентами и оценивались старшим рецензентом. С 1 января 2010 года по 1 марта 2025 года в PubMed/MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, Cochrane Library и Scopus с дополнительным отбором ClinicalTrials.gov и списков литературы. Дата начала работы в 2010 году была выбрана с акцентом на современную практику ETS из-за широкого распространения современных эндоскопов высокого разрешения, наклонной эндоскопической визуализации и многослойной реконструкции основания черепа после эндоскопической операции на гипофизе после этого периода. Стратегия PubMed сочетала термины из свободного текста и Медицинских предметных заголовков (MeSH) для опухолей гипофиза, эндоскопии, микроскопической или трансфеноидальной хирургии, а также эндокринных или осложнений исходов: ("Новообразования гипофиза"[MeSH] ИЛИ "аденома гипофиза" ИЛИ "опухоль гипофиза" ИЛИ "опухоль гипофиза" ИЛИ акромегалия ИЛИ "болезнь Кушинга") И ("эндоскопия"[MeSH] ИЛИ эндоскопическая ИЛИ эндоназальная) И (микроскопическая ИЛИ транссфеноидальная ИЛИ "транс-сфеноидальная") И (эндокринный ИЛИ гормон ИЛИ гипопитуитаризм ИЛИ ремиссия ИЛИ «Диабет инсипидус»[MeSH] ИЛИ «Утечка спинномозговой жидкости»[MeSH]). Синтаксис, специфичный для базы данных, был адаптирован без фильтров для дизайна исследований, а исследования на английском языке на людях были проверены.
Подходящие исследования включали взрослых с радиологически или гистологически подтверждённой аденомой гипофиза и напрямую сравнивали чистую ЭТС с обычной МТС. Исследования, ограниченные неаденоматозными селлярными поражениями, педиатрическими популяциями, повторными операциями, спасательными операциями после лучевой терапии, смешанными заболеваниями основания черепа без специфических для аденомы результатов или сериями с одной рукой, были исключены. Основной конечной точкой был эндокринный успех, который согласно исходной статье определяется как биохимическая ремиссия для функционирующих опухолей или сохранение функции гипофиза у смешанных или нефункционирующих когорт. Этот составный конечный результат использовался для количественного синтеза, поскольку он представлял собой наиболее стабильно извлекаемый эндокринный результат в сравнительных исследованиях; однако он сочетает клинически разные результаты и интерпретируется как широкий сравнительный сигнал, а не как единая биологическая конечная точка. Вторичные исходы включали послеоперационный диабет инсипидус, утечку ликвора, требующую вмешательства, и новый постоперационный гипопитуитаризм.
Записи управлялись в менеджере по ссылкам, дубликаты удалялись, а заголовки и тезисы оценивались независимо Ван ВЦ и Чжан Хд. Полные тексты затем оценивались по критериям соответствия теми же рецензентами, а разногласия решались консенсусом и консультацией с Чжан Ф. В ходе поиска было выявлено 3 542 записи (PubMed/MEDLINE n = 1 050; Embase n = 1 200; Основная коллекция Web of Science n = 750; Scopus n = 450; Библиотека Кокрейна n = 85; ClinicalTrials.gov/reference указывает n = 7); 695 дублирующих записей были удалены, оставив 2 847 записей проверенными после удаления дубликатов; После отбора заголовков и аннотации было исключено 2 802 записи, а 45 полнотекстовых статей оценивались на соответствие. Тридцать семь полнотекстовых статей были исключены из-за отсутствия микроскопического компаратора, отсутствия стратифицированных эндокринных или осложнений исходов, смешивания аденомы с другими патологиями, сообщения о пересекающихся популяциях, недостатка выборки или отсутствия доступности на английском языке. Восемь сравнительных исследований были включены в количественный синтез, как показано на рисунке 1. Таблица извлечения данных и скрипт анализа предоставляются в качестве дополнительных файлов.
Риск смещения оценивался с использованием принципов Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2) для рандомизированных данных и доменов ROBINS-I для наблюдательныхисследований 15. Статистический анализ проводился в версии R 4.3.0 с использованием пакетов meta и metafor, а графики риска смещения были подготовлены совместно с robvis и предоставлены в виде дополнительной рисунки S1 и дополнительной рисунок S2 16,17,18,19. Коэффициенты риска с 95% ДИ сравнивали ЭТ с МТС. Модели случайных эффектов были предварительно определены как первичные из-за клинической и методологической гетерогенности между учреждениями, временными периодами, хирургической экспертизой, типами опухолей и эндокринными определениями. Гетерогенность суммировалась с помощью интервалов I2,τ 2 и интервалов предсказания, когда это было применимо. Воронковые графики создавались только как исследовательские визуальные отображения, поскольку менее 10 исследований участвовали в первичном анализе, что делало формальные тесты асимметрии ненадёжными.
Восемь включённых исследований были опубликованы с 2014 по 2025 год и охватывали Германию, Данию, Таиланд, Болгарию, Индию, Турцию иЕгипет в 20,21,22,23,24,25,26,27. Одно исследование было рандомизированным контролируемым испытанием, и семь из них представляли собой наблюдательные сравнительные когорты, включая ретроспективные, проспективные и смешанные проспективно-ретроспективные дизайны; Египетское исследование, проведённое Ибрагимом и др., было классифицировано как перспективная когорта, соответствующая таблице1 27. Таблица 1 суммирует характеристики исследования, включая знаменатели анализа для Моллера и др. в эндокринном анализе успеха, а также для Ибрагима и др., как показано на объединённом лесном участке. Демографические данные пациентов не были равномерно извлечены в исследованиях. Самое широкое доступное демографическое описание было получено от Нойфитака и др., где средний возраст группы ETS составлял 48,8 года, а 77 из 138 пациентов были мужчинами, тогда как средний возраст группы MTS составлял 53,8 года, а 44 из 72 пациентов были мужчинамив возрасте 22 года. Савик и др. сообщили о 52 пациентах в общей сложности, из которых 23 мужчины и 29 женщин были поровну распределены между ETS иMTS 25. Другие исследования по-разному сообщали возраст, пол, размер опухоли, подтип гормонов, кавернозное вторжение пазух или наблюдение, что ограничивало формальную корректировку для базовой сопоставимости.
Первичный эндокринный анализ успеха включал 392 пациента с ETS и 377 пациентов с MTS. Модель случайных эффектов благоприятствовала ETS по сравнению с MTS (RR 1,26, 95% CI 1,13-1,41; I2 = 17,8%), с интервалом прогноза от 1,06 до 1,51 (рисунок 2A). Анализ подгрупп по функциональному статусу опухоли показал незначимую и неточную оценку в функциональных когортах (RR 1,06, 95% CI 0,63-1,80), тогда как смешанные когорты предпочитали ETS (RR 1,22, 95% CI 1,11-1,34; Рисунок 2B). Подгруппирование по дизайну исследования показало, что одно рандомизированное исследование имело оценку, близкую к объединённому эффекту, тогда как наблюдательные исследования также благоприятствовали ETS, но имели большую восприимчивость к остаточному смешиванию (рисунок 2C). Анализ чувствительности с использованием последовательного пропуска каждого исследования дал объединённые RR от 1,20 до 1,30, что свидетельствует о том, что оценка первичной точки не была обусловлена одним исследованием.
Анализ осложнений был значительно менее достоверен, чем эндокринно-успешный анализ. Два исследования сообщали о послеоперационном диабете инсипидус, и объединённая оценка не показала статистически надёжной разницы между подходами (RR 1,89, 95% CI 0,72–4,96; Рисунок 2D). Два исследования сообщили о утечке СМЖ, требующей вмешательства, но также без надёжной разницы (RR 1,15, 95% CI 0,15-8,90; Рисунок 2E). Эти анализы слабы, поскольку количество исследований и событий, внесённых в вклад, было небольшим, а широкие КИ включают клинически важную пользу и вред. Новый постоперационный гипопитуитаризм не был осмысленно объединён. Noiphithak и др.22 сообщили о новых дефицитах у 24 из 138 пациентов с ETS и 17 из 72 пациентов с MTS, тогда как Moller и др.21 сообщили о 1 из 30 пациентов с ETS и 41 из 120 пациентов с MTS с новыми дефицитами гипофиза в подгруппе эндокринного анализа. Гетерогенность и редкие события ETS приводили к вычислительно нестабильному объединённому CI; следовательно, на рисунке 2F представлены исходные оценки на уровне исследования и индивидуальные оценки без сводного алмаза. Анализ чувствительности с оставленным исключением для эндокринного успеха показан на рисунке 2G, а исследовательский график воронки — на рисунке 3.
Очевидная связь между ETS и эндокринным успехом биологически правдоподобна. Эндоскопы обеспечивают улучшенное освещение, панорамный вид вблизи и наклонный обзор параселлярных углублений, которые трудно визуализировать через микроскоп. Лучшая визуализация может способствовать более полному удалению опухоли и одновременно снижать нагрузку на сжатую нормальную ткань гипофиза. Улучшения в эндоскопическом закрытии основания черепа, включая многослойную реконструкцию и селективное использование васкуляризированных лоскутов, также снижают опасения, что ранние эндоскопические методы по своей природе несли более высокий риск утечкиСМЖ 28.
Тем не менее, объединённую оценку эндокринного успеха не следует интерпретировать как окончательное доказательство превосходства, поскольку композитная конечная точка объединяет ремиссию и сохранение функций, а также поскольку большинство доказательств основано на нерандомизированных когортах. Замешательство по указаниям является существенной проблемой в этой базе доказательств. Шесть из восьми включённых исследований были ретроспективными наблюдательными когортами, и хирургический подход часто определялся возрастом, предпочтениями хирурга, институциональным внедрением эндоскопии, анатомией опухоли или ожидаемой технической сложностью, а не случайным распределением. Исходный размер опухоли, инвазия кавернозного синуса, степень Кноспа, супраселлярное расширение, предыдущая терапия и подтип гормонов не были стабильно сбалансированы или скорректированы. Эти факторы сильно влияют как на полноту резекции, так и на эндокринноевосстановление 29. Таким образом, наблюдаемое преимущество ЭТ может частично отражать выбор случаев, накопленный опыт в учреждениях, улучшение визуализации или современную эндокринную оценку, а не только метод визуализации.
Опыт хирурга также влияет на интерпретацию. Кривая обучения эндоскопической хирургии гипофиза может влиять на время операции, степень резекции, утечку спинномозговой жидкости, эндокринную ремиссию и частотуосложнений 30,31,32. Несколько исследований в указанный период были проведены после того, как эндоскопические методы были установлены в центрах с большим объёмом, что может сделать результаты более применимыми для опытных специалистов по гипофизу, чем для небольших объёмных учреждений, впервые применяющих эндоскопию. По этой причине данные подтверждают тщательное институциональное обучение, междисциплинарное сотрудничество на основе черепа и мониторинг результатов, а не автоматическую замену ЭТС на МТС во всех клинических контекстах.
Будущие сравнительные исследования должны уделять приоритет проспективным дизайнам со стандартизированными эндокринными конечными точками и прозрачной базовой характеристикой опухоли. Функционирующие когорты с аденомой должны использовать специфичные для заболевания критерии биохимической ремиссии, а нефункционирующие когорты с аденомой должны отдельно указывать оси гипофиза до и после операции. Исследования должны фиксировать размер опухоли, инвазивность, степень Knosp, супраселлярное расширение, предыдущие операции или лучевую терапию, опыт хирурга, технику реконструкции и продолжительность последующего наблюдения. Достаточно эффективные многоцентровые рандомизированные или проспективные реестровые исследования будут особенно ценны для исходов осложнений, где текущие анализы по-прежнему сосредоточены на редких событиях и широкой неопределённости. Также следует учитывать стоимость, качество жизни, визуальные результаты, рецидив и необходимость долгосрочной гормональной заместительной терапии для уточнения ценности каждого подхода, ориентированного на пациента. Дополнительные наблюдательные исследования также связывают характеристики опухолей и уровень гормонов с ремиссией и подчёркивают необходимость более полного представления сравнительных наборовданных 33,34.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Этот систематический обзор и мета-анализ показывают, что ЭТС связана с более высоким эндокринным успехом, чем МТС, в современных сравнительных исследованиях хирургии аденомы гипофиза. Объединённая первичная оценка благоприятствовала ETS, и анализ чувствительности с оставшейся и не выявил ни одного исследования, ответственного за результат. Однако доказательства следует интерпретировать осторожно, поскольку конечная точка сочетает биохимическую ремиссию при функционирующих аденомах с сохр...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
У авторов нет конфликта интересов, которые можно было бы заявлять.
На эту работу не было выделено конкретного финансирования. Помощь в редактировании языка использовалась для улучшения грамматики, форматирования и согласованности в стиле журнала; Весь научный контент, отбор исследований, извлечение данных, статистический анализ, интерпретация данных и окончательные решения остаются ответственностью авторов. Никакой инструмент искусственного интеллекта не использовался для скрининга исследований, извлечения данных, статистического анализа или научной интерпретации.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE
Запросить разрешение