Здесь мы представляем протокол для проведения полного эндоскопического транс-камбинского треугольника поясничного сращения (KLIF). Протокол использует постеролатеральный подход с помощью треугольника Камбина для безопасного вставления в расширяемую клетку и нейронной декомпрессии, сохраняя структуру дорсальной фасетки и минимизируя травмы мягких тканей.
Методическая статья
Полная эндоскопическая транс-камбинская треугольная интертелесная фузия: хирургическая техника
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Цель этого протокола — предоставить воспроизводимый метод для проведения полного эндоскопического транс-камбинского треугольника поясничного сращения (KLIF). Поясничное сращение между телами (LIF) — широко распространённое хирургическое лечение нестабильности позвоночника и стеноза. Хотя операции с латеральным доступом (например, косшее латеральное сращение между телами (OLIF), экстремальное латеральное межтелесное сращение (XLIF)) несут риск повреждения мышцы псоас и поясничного сплетения, в этой статье представлен протокол для KLIF, который предлагает альтернативный путь бокового доступа через треугольник Камбина.
Процедура начинается с перкутанного вставки винта педикулы с использованием определённой последовательности фиксации винтов для облегчения уменьшения позвоночника. Последующий эндоскопический этап строго сосредоточен на создании безопасного отверстия не менее 12 мм посредством контролируемой частичной вентральной фасетэктомии. Это обеспечивает достаточное пространство для размещения канюли и клетки, не повредив выходящий корешков нерва. Протокол делает акцент на точном поэтапном исполнении для обеспечения безопасных и воспроизводимых результатов. Затем вставляется расширяемая клетка для восстановления высоты диска. Эта методика применима для пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела, требующих минимально инвазивного межкорпусного сращения с минимальным нарушением работы мягких тканей.
Анатомически KLIF отличается от традиционного TLIF, который обычно требует фейсетэктомии и втягивания дурального мешка. KLIF использует метод «фасетного сохранения», который обращается к диску латерально к верхнему суставному отростку, минимизируя риск кровотечения и дуральных разрывов. В результате процедура обычно позволяет провести послеоперационный период без дренажных стоков. KLIF предлагает минимально инвазивную и безопасную стратегию для поясничного сращения. Этот протокол обеспечивает стандартизированную основу для проведения KLIF и может поддерживать его внедрение в малоинвазивной хирургии позвоночника.
Введение
Поясничное сращение между телами (LIF) — широко распространённое хирургическое лечение нестабильности позвоночника и стеноза. Цель этого протокола — предоставить воспроизводимый, пошаговый метод выполнения KLIF. За годы были разработаны различные подходы — от традиционных задних LIF (PLIF) и трансфораминальных LIF (TLIF) до более современных латеральных подходов, таких как косой LIF (OLIF) и экстремально латеральный LIF (XLIF). Хотя латеральные подходы минимизируют повреждение параспинальных мышц, они создают риск повреждения мышцы псоас, поясничного сплетения и крупных сосудов. Эти ограничения подчёркивают необходимость минимально инвазивного подхода, который предотвращает как нарушение задних мышц, так и боковые висцеральные или нейронные осложнения.
Однако, несмотря на растущее внедрение минимально инвазивных методов сращения, стандартизированный эндоскопический подход к межтелесному сращению остаётся ограниченным, что создаёт необходимость в чётко определённых процедурных рекомендациях.
Полная эндоскопическая хирургия позвоночника (FES) значительно эволюционировала с момента своего появления. Изначально разработанная как чрекожная нуклеотомияХидзиката 1 иКамбином 2, она перешла к таргетным методам дискэктомии 3,4. Сегодня FES стал универсальным инструментом для декомпрессии костей. Несмотря на эти достижения, применение полностью эндоскопических методов для межтелесного сращения остаётся менее стандартизированным и продолжает развиваться. В 2020 году консенсусная статья AOSpine ввела единый термин «Полная эндоскопическая хирургия позвоночника (FESS)» для стандартизацииноменклатуры 5.
Логическое развитие ФЭС заключается в его применении к спинномозговому артродезу. Хотя в литературе использовались различные названия, такие как «чрескожный эндоскопический TLIF» (PETLIF)6 или «чрескожный эндоскопический LIF» (PELIF)7 , основная концепция основана на доступе к дисковому пространству через треугольникКамбина 2. По сравнению с традиционными методами TLIF и OLIF, этот метод направлен на снижение разрушения тканей при сохранении прямой визуализации и анатомического сохранения.
Для уточнения номенклатуры на основе анатомии Ким и др. дифференцировали техники по степени резекции кости. В отличие от традиционного TLIF, который включает тотальную фасетэктомию для установки клетки, KLIF сохраняет структуру дорсального фасетного сустава, вводя клетку через треугольник Камбина с помощью частичной вентральной фораминопластики. Основываясь на этой анатомической концепции, мы ранее предложили номенклатуру KLIF для унификациитерминологии 8,9. Эта техника особенно подходит для пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела, требующими межтелесного сращения, где необходимо сохранить задние элементы и минимизировать повреждение мягких тканей.
Техника KLIF использует эндоскопический вид для безопасного передвижения по треугольнику Камбина, который находится непосредственно позади большой мышцы поясничной мышцы. Поэтому необходим подробный и стандартизированный протокол для обеспечения безопасной и воспроизводимой реализации этой методики. В отличие от OLIF или XLIF, хирургическое поле KLIF лишено крупных сосудов и органов, что потенциально снижает риск сосудистых и висцеральных осложнений по сравнению с латеральными методами. Этот протокол предоставляет комплексное и воспроизводимое пошаговое руководство по выполнению KLIF, выделяя ключевые технические шаги для безопасного вставления клетки через треугольник Камбина.
Протокол
Все описанные здесь процедуры выполнялись в соответствии с этическими стандартами институционального и/или национального исследовательского комитета (Комитет по этике Университетской больницы Токусимы, Одобрение No:3642) и с Хельсинкской декларацией 1964 года и её последующим поправками или сопоставимыми этическими стандартами. Было получено информированное согласие от всех участников исследования.
Рисунок 1: Схематический обзор операционного процесса KLIF. Схема иллюстрирует семь основных этапов процедуры: (1) Установка позиционирования пациента и нейромониторинга, (2) Чрескожное вставление винта педикулом с селективной последовательностью фиксации, (3) эндоскопический подход к треугольнику Камбина, (4) фораминопластика для достижения защитного отверстия 12 мм, (5) подготовка диска и расширение дистрактора, (6) костная трансплантация и вставление в расширяющуюся клетку, и (7) Заключительное замыкание винта и намотка. Вставка подчёркивает измерение диафрагмы безопасности 12 мм в треугольнике Камбина. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.
ПРИМЕЧАНИЕ: На рисунке 1 представлен полный схематический обзор хирургического процесса KLIF, который разделён на семь отдельных этапов. Мы настоятельно рекомендуем обратиться к этому рабочему процессу, прежде чем приступать к подробным этапам протокола.
1. Предоперационная подготовка и позиционирование
ПРИМЕЧАНИЕ: На рисунке 2 представлен схематический обзор всех инструментов, используемых в этом протоколе (карандашный дилатор, косая канюля, открытая квадратная канюля и S-направляющая)
Рисунок 2: Ключевые инструменты, используемые в процедуре KLIF. (A) Карандашный дилатор для начального доступа к диску. (B) Косая канюля (рабочий канал, тип лифта; Ø8,0 мм, длина 165 мм). (C) Открытая квадратная канюля (8 × 10 мм) для установки клетки. (D) Безопасный направляющий провод (S-направляющий). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.
- Введите пациенту общую анестезию с помощью эндотрахеальной интубации. Вводите внутривенные профилактические антибиотики (например, цефазолин 1–2 г) в течение 60 минут до разреза кожи.
- Поместите пациента в положение лежа на радиолюцентной операционной системе (например, радиолюцентной раме, расположенной в положении лежа), чтобы живот свободно висел, тем самым снижая эпидуральное венозное давление.
- Установите флюороскоп C-arm, чтобы обеспечить чёткое переднезаднее и боковое изображение уровня межпозвоночных дисков цели без препятствий.
- Настройте систему нейромониторинга транскраниальных моторных вызванных потенциалов (TcMEP) и свободную электромиографию (EMG) для мониторинга выходящего корня нерва (ENR) на протяжении всей процедуры.
- Подтвердите исходные сигналы нейромониторинга перед продолжением. Прокладывайте все точки давления (грудь, передние верхние подвздошные шипы, колени), чтобы предотвратить травмы давления.
- Подтвердите уровень целевого диска при флюороскопии с помощью анатомических ориентиров (подвздошный гребень на L4–L5) и проверьте истинные AP и латеральные проекции, выравнивая концевые пластины и центрируя колючий отросток.
2. Установка перкутанного винта педикулы (PPS)
- Под флюороскопическим управлением определите точку входа педикулы на виде AP на стыке поперечного отростка и верхнего суставного отростка (примерно 10 часов для правой педикулы и 2 часа для левой). Введите иглу для доступа к педикуле (иглу для биопсии кости) в педикулу и убедитесь, что кончик иглы находится в тени педикулы, прежде чем двигаться вперёд. Затем вставьте направляющие провода в педикулы как черепного, так и хвостового позвонков на уровне цели. Подтвердите параллельное выравнивание с диском на боковом виде.
- Сделайте надрезы для кожи, соответствующие размеру винта, и вставьте канюлированные чрескожные педикулные винты (PPS) поверх направляющих проводов. Подтвердите траекторию винта как при AP, так и при боковой флюороскопии: при обзоре AP кончик винта не должен пересекать медиальную стенку педикулы; При боковом виде винт должен заканчиваться в передней трети позвоночника.
- Прокрутите заранее контурированные титановые стержни в тюльпановые головки винтов педикул с помощью инструмента для передачи стержня. Подтвердите двухстороннее сидение стержня при боковой флюороскопии перед фиксацией.
- Выполните последовательность фиксации винта, исходя из направления скольжения позвоночника, чтобы облегчить уменьшение.
- Для переднего скольжения (антеролистеза) черепного позвонка: затяните фиксирующие винты хвостовых винтов к конечному крутящему моменту (окончательное фиксирование). Держите крепящие винты краниальных винтов слабо затянутым (временная фиксация).
- ПРИМЕЧАНИЕ: Такая конфигурация позволяет уменьшить переднее скольжение при окончательной блокировке винтов черепа после установки клетки (рисунок 3).
- Для заднего скольжения (ретролистеза) черепного позвонка: затянуть фиксирующие винты головных винтов к конечному крутящему моменту (окончательное фиксирование). Держите крепящие винты хвостовых винтов слабо затягиванием (временная фиксация).
ПРИМЕЧАНИЕ: Эта конфигурация позволяет уменьшить заднее скольжение, выровненное с кривизной стержня, когда после установки клетки окончательно фиксируются хвостовые винты.
Рисунок 3: Установка фиксации с чрескожным винтовым педикулом (PPS). Боковой флюороскопический вид, показывающий установку после установки чрескожного винта (PPS) и до эндоскопической установки. Для коррекции переднего скольжения L4 хвостовые (L5) винты «окончательно заблокированы», а головные (L4) винты сохраняются в состоянии «Loose» (временная фиксация). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.
3. Эндоскопический подход к треугольнику Камбина
- Определите точку входа кожи для эндоскопического подхода, обычно расположенную на 8–12 см латерально от средней линии, нацеленной на треугольник Камбина под углом примерно 20°–30° относительно горизонтальной плоскости. Подтвердить запланированную траекторию как при АП, так и на латеральной флюороскопии перед введением иглы; в AP-режиме цель должна быть суперолатеральной стороной диска на внешнем краю тени педикулы.
- Под флюороскопическим наблюдением введите спинномозговую иглу толщиной 18 G в центр целевого межпозвоночного диска через треугольник Камбина.
- Удалите внутренний стилет и введите 2 мл индигокарминового красителя через иглу, чтобы окрасить пульпозное ядро и внутреннее кольцо-фиброзное кольцо.
- Вставьте направляющий провод через иглу и уберите иглу, оставив направляющую на месте.
- Сделайте разрез кожи примерно 8 мм в точке входа проволоки.
- Вставьте конический дилатор (диаметр примерно 7 мм) поверх направляющего провода.
- Продвигайте дилатор, пока он не коснётся фиброзного кольца.
- Вставьте начальную косую канюлю (рабочий канал, тип лифта; Ø8,0 мм, длина 165 мм) над дилататором и прочно пристыкованы к верхнему суставному отростку (SAP).
- Снимите дилататор, оставив направляющий провод и канюлю на месте.
- Подтверждение положения иглы с помощью латеральной (рисунок 4A) и AP (рисунок 4B) флюороскопии.
- Подключите полностью эндоскопическую камеру и ирригационный насос к канюле. Установите непрерывное солевое давление орошения на уровне 20–30 мм рт. ст. для поддержания чистого эндоскопического поля. Убедите адекватный поток и визуализацию перед тем, как продвигать эндоскоп в пространство диска.
4. Фораминопластика: расширение окна безопасности
- Введите эндоскоп (угол обзора 25° или 30°) в канюлю под непрерывным солевым орошением.
- Используйте биполярный радиочастотный зонд, чтобы очистить мягкие ткани на поверхности SAP и определить ENR, расположенный по краниальному и вентральному плану.
- Вставьте высокоскоростное эндоскопическое сверло с алмазным жорном диаметром 3 мм через рабочий канал.
- Просверлите вентральный аспект SAP, чтобы расширить треугольник Камбина. Настройка высокоскоростного сверла обычно составляет 64 000 об/мин с алмазным жорном диаметром 3 мм.
ВНИМАНИЕ: Будьте особенно осторожны, чтобы избежать контакта с ENR во время бурения. Всегда держите корешков нерва под прямой визуализацией или защищённой канюлей. - «Правило 12 мм»: продолжайте сверление, пока расстояние между оставшейся фасетной костью и ENR не достигнет не менее 12 мм.
- Используйте алмазный жорна диаметром 3 мм в качестве измерительного инструмента; убедитесь, что ширина, эквивалентная четырём диаметрам жорнов (3 мм × 4) на поверхности диска (рисунок 4C).
ПРИМЕЧАНИЕ: Этот зазор в 12 мм критически важен для безопасного размещения последующего косого канюля и клетки для сращения без сжатия корня нерва.
5. Подготовка и расширение диска
- После подтверждения 12-мм безопасного окна удалите эндоскоп, оставив косую канюлю на месте.
- Вставьте дилатор-карандаш через канюлю.
- Ослабьте фиксные винты PPS, которые были временно затянуты (но не окончательно зафиксированы) на шаге 2.4.
- Под контролем AP и бокового флуороскопического управления продвигайте дилатор карандаша к центру диска, постукивая по нему молотком (рисунок 4D).
- Убедитесь, что высота диска отвлекается дилататором карандаша.
- Вставьте начальную канюлю в диск вдоль дилататора карандаша (рисунок 4E).
- Временно затяните винты PPS, чтобы удержать отвлекающуюся высоту.
- Удалите как можно больше остаточного волокна диска изнутри диска с помощью ронжера через канюлю (рисунок 4F).
- Вставьте направляющий провод безопасности (S-направляющий) в диск. Удалите косую канюлю, оставив S-направляющую на месте.
- Соберите 8 × 10-мм отвлекатель и Т-образную ручку. Пропустите собранный дистрактор через безопасный направляющий провод, чтобы увеличить высоту диска. Ослабьте временно затянутые винты (рисунок 5A).
- Поверните дистрактор на 90°, чтобы вертикально расширить межпозвоночный диск и облегчить снижение скольжения позвоночника (рисунок 5A). ПРИМЕЧАНИЕ: Для левостороннего подхода с антеролистезом вращайте по часовой стрелке; Для ретролистезы вращайте против часовой стрелки.
- Затяните фиксирующие винты, чтобы исправить отвлекающееся положение после увеличения высоты диска и уменьшения скольжения (рисунок 5B).
- Поверните отвлекатель назад на 90°, вернув его исходную ширину 8 мм.
ПРИМЕЧАНИЕ: Для небольших пациентов используйте отвлекатель диаметром 8 × 8 мм; Для крупных пациентов, требующих большего расширения, используйте дистрактор диаметром 8 × 10 мм или 10 × 12 мм. - Если высота диска сжата и вставлять отвлекающий блок затруднено, сначала вставьте стартовый стержень через безопасный направляющий провод. При необходимости аккуратно продвигайте молотком.
ТОЧКА ПАУЗЫ: После успешного отвращения диска проверьте восстановление высоты диска в ходе латеральной флюороскопии перед установкой канюли. - Снимите ручку с отвлекающего прибора. Направить U-образное отверстие открытой квадратной канюли размером 8 × 10 мм к фасетному соединению (краниально) и вставить его вдоль дистрактора под флюороскопическим управлением (рисунок 5C).
ПРИМЕЧАНИЕ: Используйте канюлю 8 × 8 мм для маленьких пациентов или канюлю 10 × 10 мм для крупных. - Подтвердить расположение канюли в дисковом пространстве при АП и латеральной флюороскопии. Заново прикрепите ручку к отвлекательу и уберите её, оставив открытую квадратную канюлю на месте.
- Если сигналы нейромониторинга реагируют на стандартное введение канюли, переключитесь на открытую квадратную канюлю альтернативной ориентации (Rescue Square Cannula), вставленную в противоположном направлении для защиты корня нерва.
- Выполните кюретаж внутри диска с помощью моторизованной бритвы и кольцевой кюреты для удаления остаточного материала диска (рисунок 5D).
ПРИМЕЧАНИЕ: Индиго, карминовое краситель, введённое в шаг 3.3, окрашивает диск в синий цвет, что помогает идентифицировать ткань диска. - При переходе к кольцевой кюретке удалите провод для безопасного направляющего. После кюретажа вставьте эндоскоп обратно для осмотра пространства диска.
- Проведите полную дискэктомию с использованием эндоскопических щипцов и бритв под прямой эндоскопической визуализацией.
- Тщательно декортикируйте хрящевые торцевые пластины как черепного, так и хвостового позвонков с помощью моторизованной бритвы, пока не будет обнажена кровоточащая кость для облегчения сращения.
ВНИМАНИЕ: Сохраняйте костный край коры торцевых пластин, чтобы предотвратить проседание клетки.
ПРИМЕЧАНИЕ: Адекватная подготовка подтверждается, когда на эндоскопическом виде видна равномерно кровоточащая костная поверхность.
Рисунок 4: Установка 12-мм аварийного отверстия и эндоскопическая установка. (A) Боковой флюороскопический обзор, демонстрирующий эндоскопическое нацеление на треугольник Камбина. (B) Переднезадний флюороскопический обзор, подтверждающий положение прибора. (C) Эндоскопический обзор, иллюстрирующий 12-мм предохранительный отверстие, соответствующий примерно четырём диаметрам сверла 3 мм. (D) Латеральный флюороскопический обзор, показывающий установку карандашного дилататора в межпозвоночный диск. (E) Антерозадний флюороскопический вид, демонстрирующий расположение рабочей канюли в пространстве диска. (F) Эндоскопический вид интрадискальной подготовки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.
6. Костная трансплантация и установка в клетку
- Подготовьте аутологичный костный трансплантат (взятый с подвздошного гребня) и/или заменитель аллотрансплантата.
- Вставьте костную воронку в открытую квадратную канюлю.
- Заполните переднее и латеральное пространство диска материалом костного трансплантата с помощью костного тампа и молотка.
- Выберите подходящий размер расширяемой межкорпусной клетки и прикрепите её к вставке.
ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что клетка находится в свернутом (нерасширенном) состоянии перед установкой. - Под контролем AP и боковой флуороскопии вставьте расширяемую клетку в пространство диска (рисунок 5E, 5F).
- Расширите клетку до нужной высоты, чтобы правильно восстановить высоту межпозвоночных дисков и высоту отверстия (рисунок 5G).
- Непрерывно контролировать сигналы ЭМГ во время установки и расширения клетки; Останавливайтесь, если обнаруживается длительное нейрораздражение.
- Подтвердите окончательное положение клетки и высоту расширения флюороскопически. Проверьте, что клетка покрывает ≥ 40% площади диска в виде AP и что высота отверстия восстановлена при боковом виде.
ТОЧКА ПАУЗЫ: Подтвердите положение клетки на флюороскопии перед окончательной фиксацией винта.
ПРИМЕЧАНИЕ: Если положение клетки неоптимальное, частично скрутите и переместите её перед повторным расширением и подтверждением положения. Убедитесь, что клетка расположена по центру или немного впереди внутри пространства диска. - Снимите вставку клетки и открытую квадратную канюлю.
7. Окончательная фиксация и завершение
- Подтвердите окончательное положение клетки и винтов педикул с помощью AP и боковой флюороскопии.
- Полностью затянуть фиксные винты конструкции PPS до конечного крутящего момента, указанного производителем, с помощью ограничителя крутящего момента (например, 90 дюйм-фунтов [примерно 10 Н·м] для спинной системы системы задней фиксации; см. соответствующее устройство IFU) (рисунок 5H).
ПРИМЕЧАНИЕ: Как описано в шаге 2.4, это окончательное ужесточение способствует снижению скольжения позвоночника. - (По желанию) Если центральный или латеральный рецесный стеноз сохраняется, на этом этапе проводите дополнительную эндоскопическую декомпрессию (вентральную фасетэктомию или ламинотомию).
- Промывайте хирургические раны физиологическим раствором.
- Закройте слой фасции впитывающимся швом (например, 2-0 полигликолевой кислоты). Закройте кожу невпитывающимися швами или скобами. Наложите стерильную повязку. Обычно слив не требуется.
- Разместить пациента на спине в отделении после анестезии для мониторинга.
ПРИМЕЧАНИЕ: Послеоперационный дренажный дренаж обычно не требуется из-за минимального кровотечения и потому, что процедура не включает втягивание или обнажение дюрального мешка.
Рисунок 5: Последовательные этапы отвлечения диска, вставления клетки и уменьшения. (A) Флюороскопический снимок, показывающий вставку отвлекающего механизма с черепным винтом в свободном состоянии. (B) Поворот отвращения на 90° для расширения межпозвоночного диска, с последующим блокировкой винта черепа для поддержания отвлечения. (C) Переориентация отвлекающего элемента и установка открытой квадратной канюля. (D) Внутридисковое удаление тканей с помощью кюрета. (E) Латеральный флуороскопический вид раздвижной клетки в коллапсированном состоянии. (F) Антерозадний флюороскопический обзор, показывающий расположение клетки. (G) Расширение клетки для восстановления высоты диска. (H) Окончательное сокращение достигается затягиванием винта черепного крепления, что приводит к заднему сдвигу позвонка L4. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.
Результаты
Типичным случаем является 72-летняя женщина, диагностированная дегенеративным спондилолистезом L4 и стенозом центрального спинномозгового канала L4/5. Она обратилась с 10-летним анамнезом симптомов в пояснице и ногах, которые значительно ухудшились за последние два года. Её основные жалобы касались боли, отдающей от обеих ягодиц к боковой части бёдер и нижней части ног, а также онемение в подошвах обеих стоп. У неё наблюдалась периодическая зазубрённость, расстояние пешком примерно 150 м. Стоячие позы, такие как мытье посуды, усугубляли её симптомы. Неврологическое обследование показало нормальную мышечную силу (ручное мышечное тестирование (MMT) 5/5 во всех нижних мышцах конечностей), но гипоактивные рефлексы ахиллова сухожилия и лёгкое нарушение мочевого пузыря/прямой кишки. Предоперационная визуализация должна оцениваться по степени проскальзывания, высоте диска и тяжести стеноза для планирования операции, включая выбор высоты клетки и степень фораминопластики. Предоперационный рентген и МРТ показали переднее проскальжение L4 и тяжёлый центральный стеноз на уровне L4/5 (рисунок 6A-D). Эти результаты визуализации соответствовали критериям включения KLIF, характеризующимся умеренным спондилолистезом с сохраненным пространством диска, обеспечивающим безопасный доступ через треугольник Камбина.
Рисунок 6: Предоперационная визуализация представительного случая (A) Предоперационная переднезадняя (АП) рентгенограмма. (B) Предоперационная латеральная рентгеновка. (C) Предоперационное сагиттально-взвешенное МРТ T2. (D) Предоперационное МРТ с осьевой взвешенностью T2. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.
Пациент прошёл KLIF L4/5 согласно описанному выше протоколу. Успешный результат был обусловлен строгим соблюдением ключевых шагов протокола, особенно адекватной фораминопластикой для достижения безопасного отверстия 12 мм и точным размещением клетки под флюороскопическим наблюдением. Послеоперационный курс прошёл без происшествий. Внутриоперационных осложнений, таких как повреждение нервов или чрезмерное кровотечение, не наблюдалось, что свидетельствует о безопасности процедуры. Улучшение боли оценивалось с помощью визуальной аналоговой шкалы (VAS) для боли в ногах и спине. Её двусторонняя боль в ногах значительно улучшилась сразу после операции (предоперационный балл ВАС по боли в ноге: 8/10; постоперационный балл ВАС в ноге через 6 месяцев: 1/10; предоперационный балл ВАС по боли в спине: 7/10; постоперационный балл боли в ВАС в спине: 2/10). Успешные результаты определялись правильным расположением клетки (центрально или немного впереди внутри пространства диска при АП/латеральной флюороскопии), восстановлением высоты диска, уменьшением скольжения позвоночника и адекватной декомпрессией нейронных элементов на послеоперационном МРТ. Послеоперационная визуализация подтвердила успешное размещение клетки и снижение скольжения (рисунок 7A, B). Послеоперационная визуализация должна быть оценена на центральное положение клетки, восстановление высоты диска и отверьев, а также отсутствие остаточной нейронной компрессии. Кроме того, МРТ показало эффективную декомпрессию стеноза спинномозгового канала (рисунок 7C, D). Эти результаты свидетельствуют о том, что протокол KLIF эффективно обеспечивает как механическую стабилизацию, так и нейронную декомпрессию. Хирургические раны были минимальными, что демонстрирует минимально инвазивный характер процедуры (рисунок 8). В неоптимальных случаях неадекватная фораминопластика или неправильное положение клетки могут привести к недостаточной декомпрессии или сохраняющимся симптомам, что подчёркивает важность строгого соблюдения протокола.
В целом, этот показательный случай демонстрирует, что протокол KLIF обеспечивает эффективную нейродекомпрессию, стабильное размещение межкорпусной клетки и минимальное нарушение работы мягких тканей при выполнении ключевых процедурных этапов — включая точную фораминопластику, систематическое блокирование винтов и тщательную подготовку торцевой пластины.
Рисунок 7: Послеоперационная визуализация представительного случая (A) Послеоперационная переднезадняя (АП) рентгенография. (B) Послеоперационная латеральная рентгенография. (C) Послеоперационное сагиттально-взвешенное МРТ T2. (D) Послеоперационное осево-взвешенное T2 МРТ. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.
Рисунок 8: Послеоперационный косметический результат. Макроскопический вид спины пациента. Хирургические ранения минимальны. Прямоугольная область с надписью «PPS» указывает на небольшие разрезы для вставки перкутанного педикулного винта, а обведённая область с надписью «Эндоскоп» указывает на портал для подхода транс-Камбинского треугольника. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.
Обсуждение
KLIF предлагает уникальную альтернативу традиционным методам термоядерного синтеза. Основываясь на наших подробных обзорах10,11, процедура KLIF обладает четырьмя явными преимуществами по сравнению с другими операциями по сращению.
Минимально инвазивное вставление клетки
Использование специализированной открытой квадратной канюли (8 мм x 10 мм) позволяет вставить клетку через небольшой кожный разрез (примерно 12–15 мм). Это минимизирует повреждение мышц по сравнению с другими методами сращения10, 12.
Предотвращение серьёзных висцеральных осложнений
В отличие от переднего LIF (ALIF), XLIF и OLIF, которые требуют осторожной навигации вокруг основных сосудов, мочеточника или кишечника, коридор KLIF лишен этих внутрибрюшных или ретробрюшинальныхорганов 10,12. ENR — это главная задача, которая визуализируется и защищается на протяжении всей процедуры.
Сниженный риск гематомы и травмы дуральной части
Традиционный TLIF или PLIF часто требует ламинэктомии или тотальной фейсетэктомии, что может повысить риск послеоперационной гематомы или дюральныхразрывов 13. Поскольку KLIF не требует столь масштабной резекции кости, эти риски значительноминимизируются 8,10. Следовательно, использование послеоперационного дренажа обычно не требуется (без дренажа).
Низкий уровень инфекций в операционном месте (SSI)
Ожидается, что минимально инвазивные методы снижают уровень инфекций в хирургическом месте (SSI), ограничивая воздействие тканей и мёртвое пространство. Систематический обзор, проведённый Паркер и соавторами, сравнил минимально инвазивный TLIF (MIS-TLIF) с открытым TLIF и показал значительно меньшую кумулятивную частоту заболеваемости SSI (0,6% против 4,0%)14. В нашем систематическомобзоре 11 и других зарегистрированных сериях KLIF (например, Nagahamaи др. 6., Nakamura идр. 7) SSI не наблюдалось, что свидетельствует о том, что полный эндоскопический KLIF может дополнительно снизить риск заражения. Эти результаты указывают на потенциальное снижение риска заражения, хотя требуются дальнейшие сравнительные исследования.
Кроме того, эта техника способствует воспроизводимому выполнению ключевых процедурных этапов, включая контролируемую фораминопластику и систематические последовательности блокировки винтов, что способствует наблюдаемым клиническим преимуществам у пациентов с дегенеративным спондилолистезом15. Этот протокол может быть корректирован в зависимости от анатомии пациента, например, регулировать угол входа или объём фораминопластики в случаях с тяжёлым стенозом форамина. По сравнению с традиционными методами TLIF и OLIF, KLIF предлагает более прямой и экономиющий ткани подход, хотя может требовать более высокой технической экспертизы и специализированной подготовки.
Анатомически эта техника отличается от традиционного TLIF, который обычно требует фейсэктомии, обнажающей дюральный мешок как медиальную границу. Этот метод представляет собой значительный прогресс в минимально инвазивной хирургии позвоночника, обеспечивая безопасную межтелесную слияние с помощью полностью эндоскопического подхода при сохранении анатомических структур. В отличие от этого, KLIF сохраняет структуру фасетного соединения в большей степени (только частичную резекцию) и получает доступ к диску через треугольник Камбина, где медиальная стенка состоит из SAP и дюрального мешка. Поэтому номенклатура «Транс-Камбинский треугольник LIF» анатомически точнее, чем «Эндоскопический TLIF»8,9,12. Хотя фундаментальная концепция эндоскопического синтеза транс-камбинского треугольника была введена в литературе под разными названиями (например, PETLIF, PELIF), текущий протокол отличается от ранее описанных методов по ряду ключевых аспектов. Во-первых, KLIF явно определяет степень костной резекции как частичную вентральную фораминопластику, тем самым сохраняя структуру дорсального фасетного сустава, что отличает её от методов жертвы фасетами. Во-вторых, протокол включает специальную последовательность фиксации винтов, адаптированную к направлению скольжения позвоночника, что позволяет одновременно декомпрессировать и уменьшать. В-третьих, использование расширяемой клетки, вставленной через открытую квадратную канюлю через строго определённое 12-мм безопасное отверстие, представляет собой стандартизированный, воспроизводимый рабочий процесс, который не полностью описан в предыдущих отчетах. Эти процедурные различия направлены на устранение проблемы отсутствия стандартизации в области и для предоставления хирургам чётко определённого, пошагового протокола, подходящего для внедрения. Этот метод особенно подходит для пациентов с дегенеративным спондилолистезом и сохраненным дисковым пространством, требующими минимально инвазивного сращения.
Успех этой процедуры зависит от установки 12-мм предохранительнойапертуры 16. Наиболее важные этапы этого протокола включают точную идентификацию треугольника Камбина, контролируемую фораминопластику для достижения безопасного отверстия диаметром 12 мм и тщательную защиту ENR во время установки клетки. Увеличение треугольника Камбина не менее 12 мм с помощью фораминопластики критически важно для размещения клетки без сжатия ENR. Наши результаты, показывающие лишь одно временное раздражение нерва на ранней кривой обучения и отсутствие в последующих случаях, подтверждают безопасность этого протокола при строгом соблюдении. Если возникает недостаточная визуализация или раздражение нервов, может потребоваться перемещение рабочей канюли и дальнейшая контролируемая фораминопластика для безопасного расширения рабочего коридора. В таких случаях переместите канюлю, увеличьте ширину фораминопластики и переоцените её под прямой эндоскопической визуализацией перед началом действия.
Ограничения включают крутую кривую обучения, характерную для эндоскопической хирургии. Дополнительные ограничения включают ограниченную визуализацию при сильных анатомических искажениях, ограниченную применимость при высокостепенном спондилолистезе и зависимость от флюороскопического наведения, что может увеличивать радиационное воздействие. Хирурги должны освоить базовую эндоскопическую декомпрессию перед попыткой KLIF. Кроме того, краткосрочные результаты в этом репрезентативном деле были благоприятными; однако для подтверждения долгосрочной эффективности требуются более крупные исследования.
В заключение, KLIF — это минимально инвазивная методика, обеспечивающая безопасный и эффективный межкорпусный сращение поясничного отдела с помощью структурированного, воспроизводимого протокола. Этот протокол обеспечивает структурированный подход к выполнению KLIF с воспроизводимыми процедурными шагами. Его успех зависит от соблюдения критически важных процедурных шагов, включая точный доступ через треугольник Камбина и поддержание аварийного отверстия. С дальнейшим совершенствованием и более широкой клинической валидацией этот метод может расширить свою роль в малоинвазивной хирургии позвоночника. Будущие применения этой техники могут включать адаптацию для многоуровневых термоядерных процессов и интеграцию с навигационными или роботизированными системами для дальнейшего повышения точности и безопасности.
Раскрытие информации
У авторов нет конфликта интересов, которые можно было бы заявлять.
Доступность данных:
Благодарности
Это исследование не получило конкретного гранта от каких-либо фондов в государственном, коммерческом или некоммерческом секторе.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| 10K Arthroscope tube set | Zimmer Biomet | LC-10K0-100-00 | Консоль системы орошения |
| 10K Irrigation console | Zimmer Biomet | LC-10K0-000-00 | Консоль системы орошения |
| 1-Coarse Diamond Bur SPL (3.5) | Nakanishi | PDS-1CD330-35 | Высокоскоростной бор |
| 21G PTCD needle, 200 mm | Hakko Shoji | U5099-MM | Игла для местной анестезии |
| 32-inch 4K LCD monitor | Sony | LMD-X3200MD | Монитор |
| Aquarius NET Server | TeraRecon | N/A | Программное обеспечение для реконструкции и анализа КТ |
| Bone Funnel | MERA | 501-BF0006 | Используется для введения костного трансплантата |
| Bone Tamp | MERA | 501-BT0008 | Используется для уплотнения костного трансплантата |
| Centricity™ Universal Viewer Zero Footprint Client | GE Healthcare | Version 6.0 SP11.2.2 | Программное обеспечение для визуализации и анализа МРТ |
| CLICKLINE grasping forceps | Karl Storz | 28163FSI | Ронжёр межпозвоночного диска |
| Curved rongeur, WL 360 mm, φ2.5 mm | RIWOspine | 89240.1044 | Ронжёр для мягких тканей |
| Dilator, Ø7.0 mm, effective length 225 mm (2 holes) | Elliquence | 11-2311 | Дилататор |
| Distractor | MERA | 501-DS0808T / 501-DS0810T / 501-DS1012T | Используется для расширения высоты диска (8×8, 8×10, 10×12 мм) |
| ENDOCAM® Logic 4K camera controller | Richard Wolf GmbH | 55253011 86-103 | Камера |
| ENDOCAM® Logic 4K camera head | Richard Wolf GmbH | 85525942 86-104 | Головка камеры |
| Fiber light cable (φ3.5 mm/3.0 mm) | Richard Wolf GmbH | 806635301 86-124 | Камера |
| Floseal Hemostatic Matrix | Baxter | ADS201844 5mL Kit | Гемостатический агент |
| Guide wire | Nihon MDM | 28163GWT | Дилататор |
| Hammer | MERA | 501-HM0001 | Используется для введения безопасного направляющего |
| LED light source unit for endoscopy (LED 1.2 set) | Richard Wolf GmbH | 51610011 86-164 | Камера |
| Open-angle Cannula | MERA | 501-OC0808S / 501-OC0810S / 501-OC1010S | Стандартная кануля для введения клетки |
| Primado2 Drill System | Nakanishi | P200-CU-100 | Высокоскоростной бор |
| Primado2 Foot Controler | Nakanishi | FC-73 | Высокоскоростной бор |
| Primado2 Slim motor handpiece | Nakanishi | P200-SMH-HS | Высокоскоростной бор |
| PTC needle type B, 18G × 200 mm | Hakkou Shoji | 22411830 | Дилататор |
| RELINE® Spinal System | NuVasive | Система заднего фиксирования, включая винты педикула (полиаксиальные/редукция), стержни Ti/CoCr | |
| Rescue-angle Cannula | MERA | 501-RC0808L / 501-RC0810L / 501-RC0810R | Альтернативная кануля для предотвращения раздражения нервных корней |
| Ring Curette | MERA | 501-CU0007A | Используется для удаления материала диска |
| RISE® Ti Lumbar Cage System | Globus Medical | Разжимающийся LUMBAR межпозвоночный контейнер с контролируемым восстановлением высоты диска | |
| Rongeur, WL 360 mm, φ3.0 mm | RIWOspine | 89240.1003 | Ронжёр для мягких тканей |
| Safe Guide (S-guide) | MERA | 501-SW0012 | Направляющее, вставленное через канулю FED |
| Shaver | MERA | 501-SV0008T / 501-SV0009T / 501-SV0010T / 501-SV0012T | Используется для подготовки дискового пространства |
| Starting Paddle | MERA | 501-SP0608T | Используется в случаях с низкой высотой диска |
| Step dilator set (5 pieces) | Elliquence | CSD-5 | Дилататор |
| Super Slim attachment 200 | Nakanishi | P200-RA330-L | Высокоскоростной бор |
| Surgi-Max Air | Elliquence | IEC4-SP | Бипольярное устройство |
| T-handle | MERA | 501-TH0003T | Ручка для управления дистрактором |
| Trigger-Flex | Elliquence | DTF-40 | Бипольярное устройство |
| VERTEBRIS lumbar, 25°, 6.9 mm, WL 207 mm | RIWOspine GmbH | 89210.1254 | Жесткий эндоскоп |
| Working channel, duckbill type, Ø8.0 mm, length 165 mm | Richard Wolf GmbH | 11-2910 | Кануля уток |
| Working channel, elevator type, Ø8.0 mm, length 165 mm | Richard Wolf GmbH | 11-2916 | Косая кануля |
Ссылки
- Hijikata, S. Percutaneous nucleotomy. A new concept technique and 12 years' experience. Clin Orthop Relat Res. , (1989).
- Kambin, P., Sampson, S. Posterolateral percutaneous suction-excision of herniated lumbar intervertebral discs. Report of interim results. Clin Orthop Relat Res. , (1986).
- Yeung, A. T. The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy: state of the art. Mt Sinai J Med. , (2000).
- Hoogland, T., Schubert, M., Miklitz, B., Ramirez, A. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). , (2006).
- Hofstetter, C. P., et al. AOSpine consensus paper on nomenclature for working-channel endoscopic spinal procedures. Global Spine J. , (2020).
- Nagahama, K., et al. Early clinical results of percutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion: a new modified technique for treating degenerative lumbar spondylolisthesis. Spine Surg Relat Res. , (2019).
- Nakamura, S., Taguchi, M. Full percutaneous lumbar interbody fusion: technical note. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. , (2017).
- Kim, H. S., Wu, P. H., Jang, I. T. A narrative review of uniportal endoscopic lumbar interbody fusion: comparison of uniportal facet-preserving trans-Kambin endoscopic fusion and uniportal facet-sacrificing posterolateral transforaminal lumbar interbody fusion. Int J Spine Surg. , (2021).
- Sairyo, K., Maeda, T. Fullendo-KLIF for the anatomical nomenclature of the full-endoscope guided lumbar interbody fusion through the Kambin triangle: PELIF, PETLIF, FELIF, FE-TLIF or KLIF. EC Orthopaedics. , (2019).
- Sairyo, K., et al. Surgical technique and clinical benefits in full-endoscopic trans-Kambin triangle lumbar interbody fusion (KLIF): a review. J Musculoskelet Res. , (2022).
- Morimoto, M., et al. Clinical outcome of full endoscopic trans Kambin’s triangle lumbar interbody fusion: a systematic review. World Neurosurg. , (2023).
- Sairyo, K., et al. Full-endoscopic trans-Kambin’s triangle lumbar interbody fusion: technique and review of literature. J Minim Invasive Spine Surg Tech. , (2021).
- Morgenstern, C., Yue, J. J., Morgenstern, R. Full percutaneous transforaminal lumbar interbody fusion using the facet-sparing, trans-Kambin approach. Clin Spine Surg. , (2020).
- Parker, S. L., et al. Post-operative infection after minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF): literature review and cost analysis. Minim Invasive Neurosurg. , (2011).
- Morimoto, M., et al. Advantages of full-endoscopic trans-Kambin’s triangle lumbar interbody fusion for degenerative spondylolisthesis: illustrative cases. NMC Case Rep J. , (2023).
- Ishihama, Y., et al. Full-endoscopic trans-Kambin triangle lumbar interbody fusion: surgical technique and nomenclature. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. , (2022).
Перепечатки и разрешения
