В данном исследовании оценивалось, улучшают ли вмешательства в образ жизни и сестринский уход в области гинекологической онкологии качество жизни женщин с гинекологическим раком. Значимое улучшение наблюдалось только в подгруппе пациенток с раком яичников через 6 месяцев, в то время как общие данные остались крайне неопределенными из-за существенной неоднородности, малого размера подгрупп и методологических ограничений.
Исследовательская статья
Метаанализ влияния модификации образа жизни и сестринских вмешательств в области гинекологической онкологии на повышение качества жизни
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
В данном метаанализе оценивалось влияние модификации образа жизни и сестринских вмешательств в области гинекологической онкологии на качество жизни (КЖ). В результате систематического поиска, проведенного до июня 2026 года, было выявлено 1123 записи. В анализ были включены тринадцать рандомизированных контролируемых исследований с участием 915 женщин с гинекологическим раком. Влияние модификации образа жизни и сестринских вмешательств в области гинекологической онкологии на КЖ оценивали с помощью объединенных разностей средних (MD) с 95% доверительными интервалами, используя модели со случайными эффектами для общего анализа и модели с фиксированным эффектом для анализа подгрупп по конкретным видам рака. По сравнению с контрольными группами, вмешательства значительно улучшили КЖ у женщин с раком яичников (MD 4.28, 95% CI: 0.45–8.10, p = 0.03; I2 = 0%). Не было выявлено значимых различий в КЖ через 6 месяцев для смешанных видов рака (MD 2.11, 95% CI: -0.90–5.12, p = 0.17; I2 = 71%), рака эндометрия через 6 месяцев (MD 2.00, 95% CI: –1.49–5.49, p = 0.26; I2 = 0%) или смешанных видов рака через 3 месяца (MD 6.43, 95% CI: –0.16–13.01, p = 0.06; I2 = 74%). Однако выраженная гетерогенность, различия в дизайне и методах вмешательств, малые размеры выборок и варьирующая степень систематической ошибки ограничивают достоверность полученных результатов, что требует осторожной интерпретации и подтверждения в ходе надежных стандартизированных исследований. Модификация образа жизни и сестринские вмешательства в области гинекологической онкологии значительно улучшили КЖ только у женщин с раком яичников через 6 месяцев. Тем не менее, существенная гетерогенность, методологические ограничения и очень низкая достоверность доказательств требуют осторожной интерпретации; необходимы более масштабные стандартизированные исследования.
Введение
Рак, возникающий в женских репродуктивных органах, называется гинекологическим раком. Гинекологические раки, включающие злокачественные новообразования шейки матки, яичников, матки, влагалища и вульвы, остаются серьезной проблемой общественного здравоохранения, затрагивая миллионы женщин во всем мире1. Эти опухоли не только физически разрушительны, но и вызывают значительный эмоциональный и психологический стресс. Несмотря на достижения в лечении, глобальная частота встречаемости этих опухолей растет, а общий прогноз остается неблагоприятным в ряде регионов, особенно там, где доступ к медицинской помощи ограничен. Исследования в области сестринского ухода в гинекологической онкологии подчеркивают необходимость комплексных междисциплинарных стратегий ведения пациентов, учитывая значительное влияние этих злокачественных новообразований на качество жизни женщин2. В свою очередь, успешные сестринские вмешательства выходят за рамки купирования физических симптомов, таких как боль и тошнота; они также включают эмоциональную поддержку, психологическое консультирование, обучение пациентов и комплексный контроль симптомов. Эти мероприятия имеют решающее значение для улучшения исходов лечения, помощи женщинам в преодолении сложностей протоколов терапии и обеспечения целостного ухода.
Роль сестринских вмешательств в обеспечении качества жизни требует дальнейшего изучения, особенно в отношении того, как различные аспекты сестринского ухода влияют на физическое, эмоциональное и психологическое благополучие различных групп пациентов3. Эффективный сестринский уход за онкологическими больными может улучшить их общее состояние. Сестринский уход в гинекологической онкологии представляет собой специализированную сестринскую дисциплину, направленную на оказание комплексной поддержки женщинам с диагнозом «рак гинекологического профиля». Гинекологический рак включает опухоли клеток гранулёзы, меланому половых путей, рак шейки матки, подлежащий органосохраняющей операции, и рак эндометрия4. Распространенность рака шейки матки в Европе снизилась, однако он по-прежнему представляет собой серьезную проблему для общественного здравоохранения. Об этом свидетельствуют данные статистики за 2018 год, указывающие на 61 000 новых случаев заболевания и 25 800 летальных исходов. Показатели выживаемости демонстрируют региональное неравенство: относительная пятилетняя выживаемость в период с 2000 по 2007 год составила 62%, варьируясь от 57% в Восточной Европе до 67% в Северной Европе.
Рак шейки матки по-прежнему остается серьезной проблемой здравоохранения во всем мире, несмотря на успехи в области профилактики и лечения. Подобное неравенство подчеркивает необходимость адресных сестринских вмешательств для улучшения исходов заболевания и устранения диспропорций в оказании медицинской помощи в различных условиях. Другие гинекологические злокачественные новообразования, такие как опухоли яичников, матки и вульвы, также создают значительные трудности для здравоохранения. Рак яичников является основной причиной смертности от гинекологического рака в мире: ежегодно регистрируется более 300 000 новых случаев и 185 000 смертей. Показатели выживаемости при злокачественных новообразованиях яичников и матки обычно выше, чем при раке шейки матки; тем не менее, между странами и регионами сохраняются заметные различия. Как и в случае с раком шейки матки, на эти диспропорции влияют доступность медицинской помощи, методы ранней диагностики и варианты лечения. Адресные сестринские вмешательства при этих видах рака имеют важное значение для улучшения результатов лечения и повышения качества жизни женщин во всем мире5.
Медсестры в области гинекологической онкологии обеспечивают комплексный, пациент-ориентированный уход, который выходит за рамки эмоциональной поддержки. Помимо оказания психологической помощи, они содействуют в планировании лечения, отстаивают потребности пациентов и сопровождают их на протяжении всего терапевтического процесса. Эффективная терапия включает в себя купирование симптомов, в том числе облегчение боли, уменьшение утомляемости и контроль тошноты, психологическую терапию и образовательные программы для пациентов, которые улучшают как эмоциональные, так и физические показатели6. Междисциплинарные стратегии лечения, сочетающие психологическую поддержку с физиотерапией, оказались особенно эффективными для повышения качества жизни. Таким образом, медсестры по гинекологической онкологии играют важнейшую роль в купировании симптомов, обучении пациентов и проведении комплексного лечения, тем самым улучшая исходы для пациентов6. Данный специализированный сестринский уход включает в себя проведение химиотерапии, мониторинг и интерпретацию показателей жизненно важных функций, анализ ответа на лечение и обеспечение всесторонней поддержки, что требует специальной подготовки и навыков в области сестринского дела в онкологии7.
Сестринский уход значительно повышает благополучие людей в различных условиях здравоохранения. В больницах осуществляется лечение, мониторинг состояния пациентов и взаимодействие с медицинской бригадой. Медсестры в центрах домашнего ухода обеспечивают непрерывную поддержку, осуществляют надзор за пациентами с хроническими заболеваниями и помогают им сохранять независимость8. Качество жизни включает в себя физическое, психическое, эмоциональное и социальное благополучие. Сестринский уход имеет важное значение для улучшения этих аспектов посредством специфических вмешательств. Непрерывный уход за пациентами с хроническими заболеваниями включает мониторинг показателей жизненно важных функций, введение лекарственных препаратов и обучение методам самопомощи8. Данные сестринские вмешательства позволяют эффективно контролировать течение хронических заболеваний, уменьшать выраженность симптомов и улучшать физическое здоровье, что в свою очередь повышает общее качество жизни.
Гинекологические онкологические заболевания представляют собой серьезную проблему общественного здравоохранения для женщин во всем мире: ежегодно регистрируется более 1 миллиона случаев заболевания, что приводит к значительным физическим нарушениям и психосоциальным расстройствам, снижая тем самым качество жизни9. Исследования показывают, что до 40% женщин с диагнозом «гинекологический рак» испытывают сильные душевные страдания, а 60% отмечают ухудшение качества жизни, связанного со здоровьем, в процессе лечения (Global Cancer Statistics and Reports)10. Smits et al. не обнаружили значимых эффектов от аналогичного лечения, что подчеркивает важность вовлеченности участников и качества реализации программы при определении результатов11. Данное исследование подчеркивает критическую роль медицинских сестер в профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни и удовлетворении физических и эмоциональных потребностей пациентов.
Настоящее исследование направлено на оценку влияния модификации образа жизни и сестринского ухода в области гинекологической онкологии на повышение качества жизни женщин с диагнозом «злокачественные новообразования гинекологической локализации» с помощью систематического обзора и метаанализа. Целью работы является оценка воздействия конкретных мероприятий по изменению образа жизни и сестринского ухода в гинекологической онкологии на основные аспекты качества жизни, включая физическое, эмоциональное и социальное благополучие. Акцент на стандартизированных показателях качества жизни и четко определенных стратегиях вмешательства обеспечивает получение практических данных об эффективности этих методов. В данном исследовании подробно изучаются краткосрочные эффекты (в течение шести месяцев) интенсивного психологического сестринского ухода в отношении эмоционального и социального благополучия. Такая целевая методология обеспечивает всесторонний анализ влияния конкретных вмешательств на показатели качества жизни и предоставляет доказательную базу для разработки стратегий персонализированного ухода.
Предыдущие систематические обзоры, включая работу Smits et al.11, в основном оценивали вмешательства в образ жизни женщин с раком эндометрия и яичников и включали относительно немногое число исследований. С тех пор появились дополнительные данные, однако ни в одном систематическом обзоре не проводилась комплексная оценка как вмешательств в образ жизни, так и сестринского ухода в гинекологической онкологии для более широкого спектра гинекологических злокачественных новообразований. Таким образом, данный систематический обзор и метаанализ были направлены на обобщение имеющихся данных о влиянии этих вмешательств на качество жизни.
Протокол
Критерии соответствия
Исследования считались подходящими, если они соответствовали всем следующим критериям: (1) включали женщин с любыми гинекологическими злокачественными новообразованиями; (2) оценивали определенное вмешательство по изменению образа жизни или вмешательство под руководством медсестер; (3) содержали количественные данные о качестве жизни; (4) были либо сравнительными (вмешательство в сравнении с контрольной группой), либо обсервационными исследованиями траекторий, предоставлявшими соответствующие описательные данные о качестве жизни; (5) были опубликованы в Английский. Для проведения количественного метаанализа сравнения группы вмешательства с контрольной группой требовалось наличие параллельной группы сравнения.12Два исследования без контрольной группы были включены только для описательного синтеза.13Географические ограничения не применялись.
Источники информации
Полный процесс отбора исследований представлен на Рисунке 1 в виде блок-схемы PRISMA. Поиск в базах данных The Cochrane Library, Embase, Google Scholar, OVID и PubMed проводился с момента их создания по июнь 2026 года. Полученные записи были импортированы в EndNote 20, после чего дубликаты были удалены. Два рецензента независимо провели скрининг названий и аннотаций, за которым следовала оценка полнотекстовых версий потенциально подходящих исследований. Разногласия разрешались путем обсуждения. В соответствии с заранее определенными критериями приемлемости, для включения рассматривались только публикации на английском языке.
Стратегия поиска
Стратегия поиска была разработана с использованием структуры PICOS: Популяция (Population) — женщины с гинекологическими онкологическими заболеваниями; Вмешательство (Intervention) — вмешательства в образ жизни или сестринский уход; Сравнение (Comparison) — стандартный уход или альтернативные вмешательства; Результат (Outcome) — качество жизни; Дизайн исследования (Study design) — без ограничений14. Во всех базах данных использовался исчерпывающий набор ключевых слов и терминов контролируемого словаря; подробные поисковые запросы для каждой базы данных приведены в Таблице 113.
Процесс отбора
После получения полных текстов два рецензента независимо подтвердили, что каждый отчет соответствует всем критериям приемлемости. Кроме того, они провели перекрестную проверку списков авторов, названий исследований (например, SUCCEED, WALC, BENITA, TOPCAT‑G), периодов набора участников и исследовательских центров для выявления перекрывающихся когорт пациентов. Потенциально перекрывающиеся когорты пациентов были выявлены и задокументированы. В случаях, когда перекрывающиеся отчеты включались в основной анализ, их влияние оценивалось в ходе заранее определенного анализа чувствительности, в котором перекрывающиеся наборы данных исключались.
Извлечение данных и показатели исходов
Два рецензента независимо извлекали данные из всех 15 включенных отчетов, используя стандартизированную, апробированную форму извлечения данных. Разногласия разрешались путем достижения консенсуса с автором, ответственным за переписку. Для каждого исследования регистрировалась следующая информация: первый автор, год публикации, страна, дизайн исследования, тип рака, описание вмешательства, описание группы сравнения, размер выборки в группе, возраст участников и стадия заболевания, инструмент оценки качества жизни (QoL), оцениваемые временные точки и все числовые данные QoL (средние значения, меры рассеяния и размер выборки в каждой группе)15.
Количественный пул (13 сравнительных исследований)
Для проведения метаанализа сравнения группы вмешательства с контрольной группой были извлечены итоговые показатели после вмешательства (средние значения и стандартные отклонения) в заранее определенных временных точках (3 и 6 месяцев) для обеих групп. В случаях, когда в исследовании приводились как итоговые показатели, так и показатели изменения, извлекались только итоговые баллы16. Методологический подход к метаанализу и оценке качества исследований соответствовал установленным рекомендациям Кокрейновского сотрудничества (Cochrane guidance)17. При выборе модели метаанализа учитывалась ожидаемая клиническая и методологическая неоднородность исследований18, а статистическая неоднородность количественно оценивалась с помощью статистики I2 согласно описанию Хиггинса и соавт. (Higgins et al.)19. 13 сравнительных исследований, включенных в количественный синтез, обобщены в таблице 220,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32.
Показатели качества жизни, согласованность и метрика эффекта
Был зафиксирован конкретный инструмент оценки качества жизни (QoL), использованный в каждом исследовании. Выявленные шкалы включали функциональную оценку терапии рака – общую (FACT‑G), FACT‑Ovarian (FACT‑O), FACT‑Endometrial (FACT‑En), основной опросник качества жизни Европейской организации по исследованию и лечению рака из 30 пунктов (EORTC QLQ‑C30), краткий опросник SF‑36 (SF‑36) и специфические для данного заболевания шкалы. Для всех инструментов более высокие баллы указывали на лучшее качество жизни; инструменты с обратной шкалой оценивания не использовались. Таким образом, все извлеченные данные о качестве жизни были приведены к единой метрике, при которой положительная средняя разность (MD) последовательно указывала на преимущество группы вмешательства.
Для основного метаанализа извлекались итоговые показатели после вмешательства, а не показатели изменения относительно исходного уровня. Данное решение было обусловлено тем, что: (i) не во всех исследованиях сообщалось о показателях изменения или их стандартных отклонениях; (ii) итоговые показатели отражают абсолютный статус QoL после лечения, что имеет клиническое значение; и (iii) использование итоговых показателей позволило максимально увеличить количество исследований, которые можно было объединить. В случаях, когда в исследовании приводились данные по нескольким субшкалам QoL, в качестве основного исхода приоритет отдавался глобальному показателю QoL или общему баллу FACT-G; при их отсутствии использовалась субшкала физического функционирования, что было эксплицитно указано в примечании к Таблице 2.
В качестве показателя эффекта использовалась необработанная средняя разность (MD), а не стандартизированная средняя разность (SMD), поскольку все включенные инструменты валидированы для измерения одного и того же базового конструкта—качества жизни, связанного со здоровьем—по концептуально схожим шкалам (общие баллы варьируются от 0–100 или 0–148). MD напрямую интерпретируется в исходных единицах этих шкал и является более клинически значимой, чем SMD, выраженная в единицах стандартного отклонения. Скорректированные оценки (например, средние значения, скорректированные с помощью ANCOVA) не использовались, так как ковариаты коррекции сильно различались в разных исследованиях, что нарушало сопоставимость.
Преобразование стандартного отклонения
В случаях, когда в исследованиях приводились стандартные ошибки (SE) или 95% доверительные интервалы вместо стандартных отклонений, они были пересчитаны в SD с использованием стандартных формул: SD = SE × √n для SE и SD = √n × (верхняя граница CI – нижняя граница CI) / (2 × 1.96) для 95% CI. Для исследований, в которых представлены медианы с межквартильным размахом (IQR), средние значения или SD не импутировались; такие данные извлекались в описательном виде и не включались в расчеты объединенного MD. Подобная импутация не потребовалась для 13 исследований, вошедших в количественный синтез.
Обработка пропущенных данных
При наличии явных данных предпочтение отдавалось оценкам по принципу «назначенного лечения» (ITT), так как они обеспечивают наиболее консервативную и несмещенную оценку эффекта лечения. В случаях отсутствия данных ITT извлекались данные по протоколу (per-protocol) или данные по завершившим исследование пациентам (complete-case), как они были представлены авторами оригинальных работ. Пропущенные значения средних, SD или показатели исходов не восстанавливались с помощью импутации; факт отсутствия данных фиксировался для каждого исследования и учитывался при проведении анализа чувствительности. Исследования с неуказанными значениями SD для ключевых временных точек были отмечены, и с соответствующими авторами была установлена связь по электронной почте для запроса недостающих статистических данных. Если ответ не был получен в течение двух недель, использовались наиболее консервативные доступные данные (например, объединенное значение SD на исходном уровне, если отсутствовало значение SD после вмешательства) либо конкретная временная точка исключалась из объединения данных.
Несколько групп вмешательства и общие группы контроля
Ни в одном из включенных исследований не было представлено более одного варианта активного вмешательства (изменение образа жизни/сестринский уход) по сравнению с одной общей контрольной группой, что потребовало бы разделения контрольной выборки для анализа. В одном исследовании с факториальным дизайном (McCloy et al.30) данные были извлечены из объединенной группы упражнений и осознанности и контрольной группы обычного ухода для упрощения объединения данных и предотвращения двойного учета. Для перекрывающихся когорт исследования SUCCEED (Von Gruenigen et al.21 и McCarroll et al.23) в таблице извлечения данных были сохранены оба отчета. Для основного метаанализа были включены оба набора данных (так как в них сообщалось о качестве жизни в один и тот же момент времени). В заранее определенном анализе чувствительности последний отчет был исключен для оценки влияния дублирования когорт на объединенную оценку; результаты представлены в тексте.
Несравнительные обсервационные исследования
Для двух отчетов (Budisan et al.33 и Betea et al.34), в которых отсутствовала параллельная контрольная группа, сравнительные данные «вмешательство против контроля» не извлекались (т. е. расчет MD был невозможен). Вместо этого были извлечены описательные данные о траектории QoL (внутригрупповые изменения с течением времени), которые представлены в текстовом виде и в Таблице 2. Эти данные не были включены ни в одну форест-диаграмму или объединенный количественный синтез.
Оценка риска систематической ошибки
Потенциальная систематическая ошибка публикации и другие эффекты малых исследований оценивали с помощью визуального анализа воронкообразных графиков и линейного регрессионного теста Эггера (который регрессирует стандартизированный эффект вмешательства по его точности). Поскольку тест Эггера обладает ограниченной статистической мощностью при малом количестве исследований (обычно <10), воронкообразные графики и тесты Эггера были определены заранее и проводились только для метаанализов, включающих 10 или более исследований. Для показателей, в которых участвовало менее 10 исследований, воронкообразные графики и значения p теста Эггера не приводятся, так как такие тесты недостаточно мощны и могут дать вводящие в заблуждение результаты17.
Два рецензента независимо оценили методологическое качество 15 включенных отчетов, а разногласия разрешались путем обсуждения с соответствующими авторами. Поскольку в число включенных исследований вошли как рандомизированные контролируемые испытания (РКИ; n = 13), так и нерандомизированные обсервационные когортные исследования (n = 2; Budisan et al.33; Betea et al.34), применялись инструменты оценки, специфичные для каждого типа дизайна.
Для РКИ (13 исследований) использовался инструмент Cochrane RoB 2.0 (пересмотренная версия), оценивающий каждое исследование по пяти доменам17: (1) процесс рандомизации — генерация последовательности и скрытие распределения; (2) отклонения от запланированных вмешательств — ослепление участников и персонала, а также проведение анализа исходя из назначенного лечения (intention-to-treat); (3) отсутствие данных об исходах — полнота последующего наблюдения и обработка случаев выбывания участников; (4) измерение исхода — ослепление лиц, оценивающих результаты (особенно актуально для показателей качества жизни, оцениваемых самостоятельно, где ослепление менее осуществимо, но все равно учитывается); (5) выбор сообщаемого результата — риск селективного сообщения об исходах (проверялся по реестрам клинических исследований или опубликованным протоколам, если таковые имелись).
Каждый домен оценивался как имеющий низкий риск, вызывающий некоторые опасения или высокий риск. Затем для каждого исследования выносилось общее суждение о риске систематической ошибки: низкий (все домены с низким риском), некоторые опасения (один или несколько доменов с некоторыми опасениями) или высокий (любой домен с высоким риском или несколько доменов с некоторыми опасениями). Для результатов, сообщаемых самими пациентами, таких как качество жизни, ослепление участников часто неосуществимо; поэтому отсутствие ослепления участников не приводило к автоматическому присвоению высокого риска. Вместо этого отсутствие ослепления было четко отмечено как потенциальный источник ошибки исполнения при оценке домена 2.
Для нерандомизированных обсервационных когортных исследований (2 исследования) Budisan et al.33 и Betea et al.34 одновременная группа сравнения отсутствовала, поэтому они не были включены в количественный метаанализ. Для их оценки использовалась шкала Ньюкасла-Оттавы (NOS), адаптированная для когортных исследований, для анализа отбора, сопоставимости (неприменимо из-за отсутствия группы сравнения) и достоверности исходов. Однако из-за отсутствия контрольной группы данные исследования были признаны имеющими высокий риск смешивания и систематической ошибки отбора при любом выводе о причинно-следственной связи. Они были оставлены только для описательных целей; их профили риска систематической ошибки не влияют на объединенные оценки эффекта, но они задокументированы в Таблице 2.
Резюме риска систематической ошибки
Был создан сводный рисунок риска систематической ошибки (график «светофор»), отображающий оценки по каждому домену для каждого РКИ. Вкратце, наиболее распространенными проблемами в РКИ были: (i) отсутствие ослепления участников и персонала в отношении модификаций образа жизни (домен 2 – некоторые опасения/высокий риск в 9 из 13 исследований) и (ii) неполные данные об исходах из-за выбывания участников (домен 3 – некоторые опасения в 4 исследованиях). Ни одно исследование не было оценено как имеющее низкий риск по всем доменам; большинство (8/13) имели некоторые опасения, а 5/13 были оценены как имеющие высокий риск в целом, главным образом из-за отсутствия ослепления и малых размеров выборки, что привело к неточности данных.
Достоверность доказательств (GRADE)
Общая степень достоверности совокупности доказательств для каждого объединенного результата оценивалась с помощью системы Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) в соответствии с руководством GRADE и с использованием программного обеспечения GRADEpro GDT. Достоверность оценивалась как высокая, умеренная, низкая или очень низкая по пяти доменам: риск систематической ошибки, несогласованность, косвенность, неточность и систематическая ошибка публикации. Оцениваемые результаты включали (1) качество жизни (QoL) через 6 месяцев – общая гинекологическая онкология (объединенная MD по 9 сравнительным исследованиям); (2) QoL через 6 месяцев – рак яичников (объединенная MD по 2 сравнительным исследованиям); (3) QoL через 6 месяцев – рак эндометрия (объединенная MD по 4 сравнительным исследованиям, включая перекрывающиеся когорты SUCCEED); (4) QoL через 3 месяца – общая гинекологическая онкология (объединенная MD по 6 сравнительным исследованиям).
Показатель эффекта и модель метаанализа
Для общего анализа за 6 и 3 месяца использовались модели обратной дисперсии со случайными эффектами, поскольку ожидалась значительная клиническая и методологическая гетерогенность между исследованиями, включая различия в типах рака, компонентах вмешательства, его интенсивности, продолжительности и условиях контрольных групп18. Для анализа подгрупп с раком яичников и эндометрия, в которых статистическая гетерогенность не наблюдалась (I2 = 0%), использовались модели обратной дисперсии с фиксированным эффектом. Гетерогенность оценивали с помощью статистики I219.
Гетерогенность оценивали с помощью статистики I2, при этом пороговые значения 25%, 50% и 75% соответствовали низкой, умеренной и высокой гетерогенности соответственно. В дополнение к I2, для анализа с использованием модели случайных эффектов приводили значение τ2 для количественной оценки абсолютной величины межгрупповой вариативности исследований. Все анализы проводились с использованием пакетов meta и metafor в среде R (версия 4.3.1).
Обоснование объединения образцов, несмотря на значительную неоднородность, и способы учета этой неоднородности
При основном анализе через 6 месяцев показатель I2 = 71% указывал на существенную неоднородность. Объединение данных было признано целесообразным с использованием модели случайных эффектов по следующим причинам: (i) объединенная оценка представляет собой средний эффект для ряда вмешательств и популяций, что является обоснованным обобщающим вопросом; (ii) модель случайных эффектов эксплицитно включает межгрупповую дисперсию (τ2) в стандартную ошибку, что снижает риск получения ложно узких доверительных интервалов; (iii) для объяснения клинических источников неоднородности был проведен заранее определенный анализ в подгруппах по типу рака (яичников, эндометрия); (iv) для оценки надежности объединенной оценки был проведен анализ влияния и анализ чувствительности.
Решение об объединении данных исследований, несмотря на существенную статистическую неоднородность, основывалось на следующих принципах: интерпретация I2 — значения I2 25%, 50% и 75% были заранее определены как низкая, умеренная и высокая неоднородность соответственно. Значение I2, превышающее 75%, указывает на значительную неоднородность, что может сделать объединение данных нецелесообразным, если эта неоднородность не может быть обоснованно объяснена клиническими или методологическими факторами. Для основного общего анализа за 6 месяцев (I2 = 71%) были заранее определены анализы в подгруппах по типу рака (яичников, эндометрия) с целью изучения клинических источников неоднородности. Разделение на подгруппы существенно снизило I2 до 0% как в группе рака яичников, так и в группе рака эндометрия, что свидетельствует о том, что значительная часть общей неоднородности обусловлена различиями в типе рака и соответствующих мишенях вмешательства. Однако, поскольку в эти подгруппы входит очень мало исследований, нельзя с уверенностью заключить, что неоднородность объяснена полностью.
Объединение данных было признано оправданным для общего 6-месячного анализа, так как: (i) оно позволяет получить усредненный эффект по широкому спектру вмешательств, что является законным вопросом метаанализа; (ii) значение τ2 приводится отдельно для количественной оценки межгрупповой дисперсии; (iii) был проведен анализ влияния для проверки результатов на наличие выбросов; и (iv) объединенная оценка не рассматривается как окончательная или имеющая клиническое значение — она интерпретируется как способ выдвижения гипотез и сопровождается множеством оговорок в разделе обсуждения.
В соответствии с руководством Cochrane Handbook, если I2 превышает 75%, а анализ в подгруппах не дает убедительного объяснения гетерогенности, объединенные оценки следует интерпретировать с крайней осторожностью. Ввиду малого количества исследований в подгруппах нельзя с уверенностью утверждать, что гетерогенность полностью объяснена. Таким образом, основная объединенная оценка представлена преимущественно в описательных и поисковых целях и не служит основанием для клинических рекомендаций. Все показатели гетерогенности (I2, τ2) и результаты анализа чувствительности представлены прозрачно, что позволяет читателям самостоятельно оценить стабильность полученных оценок.
Анализы подгрупп, чувствительности и влияния
Для изучения источников неоднородности были проведены следующие заранее определенные анализы без проведения метарегрессии: 1) Для анализа в подгруппах общий результат через 6 месяцев был стратифицирован по типу рака (яичников, эндометрия), чтобы проверить, зависел ли эффект от локализации опухоли; 2) Анализ чувствительности (перекрывающиеся когорты): чтобы оценить влияние перекрывающихся когорт исследования SUCCEED (Von Gruenigen et al.21 и McCarroll et al.23), анализ подгруппы с раком эндометрия был повторен с исключением данных McCarroll et al.23. 3) Анализ влияния методом исключения по одному исследованию (leave-one-out): каждое исследование последовательно исключалось, и суммарные MD и I2 пересчитывались для общего результата через 6 месяцев, чтобы определить, не оказывало ли какое-либо одно исследование несоразмерного влияния на результаты или неоднородность; 4) Сравнение с моделью с фиксированным эффектом: для полноты данных суммарные оценки также были рассчитаны с использованием модели с фиксированным эффектом (взвешивание по обратной дисперсии) для сравнения с результатами модели со случайными эффектами; любое существенное расхождение указывало бы на то, что межгрупповая неоднородность значительно влияет на оценку.
Метарегрессионный анализ не проводился для изучения непрерывных ковариат (например, возраста, исходного качества жизни, продолжительности вмешательства), так как количество исследований в каждой подгруппе (≤9 для общего результата через 6 месяцев) недостаточно для получения надежных коэффициентов регрессии. С <при наличии менее 10 исследований на одну ковариату метарегрессионный анализ обладает крайне низкой статистической мощностью и подвержен ошибкам I рода, кроме того, имеющиеся данные по ковариатам были представлены в исследованиях неоднородно.
Систематическая ошибка публикации
Ни один из совокупных результатов не включал 10 или более исследований. Следовательно, построение воронообразных графиков и проведение регрессионных тестов Эггера не осуществлялись, так как при имеющемся количестве исследований данные методы анализа обладали бы недостаточной статистической мощностью и могли привести к ошибочным выводам.
Результаты
Отбор исследований
Систематический поиск литературы в базах данных PubMed, Embase, Cochrane Library, Ovid и Google Scholar по июнь 2026 года позволил выявить 1 123 записи. После удаления 897 дубликатов скринингу названий и аннотаций подверглись 226 записей. Из них 124 записи были исключены на основании критериев соответствия. Полнотекстовая оценка была проведена для 102 отчетов, из которых 89 были исключены с указанием причин, задокументированных в диаграмме потоков PRISMA (Рисунок 1; Дополнительный файл 1). В конечном итоге критериям включения соответствовали и были включены в систематический обзор 15 отчетов, состоящих из 13 сравнительных рандомизированных контролируемых исследований и 2 несравнительных обсервационных исследований. Тринадцать рандомизированных контролируемых исследований предоставили данные по сравнению группы вмешательства с контрольной группой, пригодные для количественного метаанализа, в то время как два обсервационных исследования были оставлены только для нарративного синтеза20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32.
Рисунок 1 представляет собой блок-схему PRISMA 2020, детально описывающую процесс скрининга и отбора. 13 рандомизированных контролируемых исследований предоставили данные по сравнению группы вмешательства с контрольной группой, пригодные для извлечения и количественного метаанализа20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32.
Характеристики исследования
Характеристики 15 включенных отчетов обобщены в Таблице 2. Тринадцать сравнительных РКИ предоставили данные для количественного синтеза, в то время как два обсервационных исследования были сохранены только для описательного синтеза. В 13 сравнительных РКИ было включено 915 женщин, из которых, согласно первоначальным данным, 468 участниц были распределены в группы изменения образа жизни или сестринского вмешательства и 447 — в контрольные группы.
Для количественного метаанализа 13 сравнительных РКИ охватили 915 участников (468 в группе вмешательства, 447 в контрольной группе). Включенные РКИ были опубликованы в период с 2009 по 2025 год и проводились в нескольких странах, включая США, Данию, Великобританию, Китай, Египет и Румынию. Типы рака включали рак яичников (2 исследования), рак эндометрия (4 исследования) и смешанные гинекологические раки (7 исследований). Методы вмешательства были разнообразными и включали: структурированные программы физических упражнений, модификацию диеты, консультирование по снижению веса, психообразовательные сессии, наблюдение под руководством медсестер, медицинскую помощь по инициативе пациента, практики осознанности на базе приложений и комбинированные вмешательства по изменению образа жизни. Продолжительность последующего наблюдения варьировалась от 3 до 6 месяцев.
Инструменты оценки качества жизни включали: функциональную оценку терапии рака–Общий опросник качества жизни при раку (FACT-G), опросник FACT для пациентов с раком яичников (FACT-O), опросник FACT для пациентов с раком эндометрия (FACT-En), основной опросник качества жизни Европейской организации по исследованию и лечению рака из 30 пунктов (EORTC QLQ-C30), краткий опросник здоровья SF-36 (SF-36) и специфические для данного заболевания шкалы. Все инструменты оценивались таким образом, чтобы более высокие значения указывали на более высокое качество жизни.
Оценка риска систематической ошибки
Риск систематической ошибки оценивали с помощью инструмента Cochrane RoB 2.0 для 13 РКИ и шкалы Ньюкасла-Оттавы для 2 обсервационных когортных исследований. Сводка оценок по отдельным доменам представлена на диаграмме «светофор» (traffic-light plot) риска систематической ошибки. Для РКИ наиболее распространенными методологическими проблемами были следующие: (1) Домен 2 (Отклонения от запланированных вмешательств): ослепление участников и персонала в отношении вмешательств в образ жизни было неосуществимо ни в одном исследовании; 9 из 13 исследований (69%) были оценены как имеющие "некоторые опасения" или "высокий риск" в этом домене; (2) Домен 3 (Отсутствующие данные об исходах): в четырех исследованиях (31%) данные об исходах были неполными из-за уровня выбывания участников более 20%, что было оценено как "некоторые опасения"; (3) Домен 1 (Процесс рандомизации): в семи исследованиях (54%) надлежащим образом были описаны генерация последовательности и сокрытие распределения; в остальных исследованиях отчетность была неясной или неадекватной; (4) Домен 4 (Измерение исхода): во всех исследованиях использовались валидированные инструменты самоотчета о качестве жизни (QoL); однако ослепление лиц, оценивающих исходы, сообщалось непоследовательно; (5) Домен 5 (Выбор сообщаемого результата): в шести исследованиях (46%) протоколы были зарегистрированы проспективно; в остальных исследованиях доступные протоколы отсутствовали, что вызывает опасения относительно селективного сообщения об исходах.
Общие оценки риска систематической ошибки: ни одно исследование не было оценено как имеющее низкий риск по всем областям. Восьми исследованиям (62%) была присвоена общая оценка "некоторые опасения", и пять исследований (38%) были оценены как имеющие "высокий риск" в целом, главным образом из-за отсутствия ослепления и малых размеров выборки, что привело к неточности данных.
Для двух обсервационных когортных исследований (Budisan et al.33; Betea et al.34) отсутствие параллельной контрольной группы привело к высокому риску конфаундинга и систематической ошибки отбора при любом выводе о причинно-следственной связи. Эти исследования были сохранены только для нарративного синтеза и не учитывались при расчете объединенных оценок эффекта.
Основные результаты
Качество жизни через 6 месяцев – общая гинекологическая онкология
Данные на момент 6 месяцев были получены из девяти сравнительных РКИ, в которых приняли участие 693 человека (358 в группе вмешательства и 335 в контрольной группе). Объединенная средняя разность (MD), рассчитанная с использованием модели случайных эффектов, не показала статистически значимого улучшения качества жизни через 6 месяцев по сравнению с контрольной группой (MD = 2.11; 95% CI: –0.90 to 5.12; p = 0.17).
Рисунок 2 представляет собой форест-график для данного анализа. Гетерогенность была значительной: I2 = 71%, τ2 = 10.60.
Качество жизни через 6 месяцев – подгруппа рака яичников
Два исследования (Zhou et al.25; Maurer et al.29) предоставили данные конкретно по раку яичников, в которых приняли участие 124 человека (66 в группе вмешательства, 58 в контрольной группе). Объединенный показатель MD указал на статистически значимое улучшение качества жизни в пользу группы вмешательства (MD 4.28; 95% CI 0.45–8.10; p = 0.03). На рисунке 3 представлен форест-плот для данного анализа. Гетерогенность была низкой: I2 = 0%, τ2 = 0.
Качество жизни через 6 месяцев – подгруппа с раком эндометрия
Данные по раку эндометрия были получены из четырех исследований (Von Gruenigen et al.21; McCarroll et al.23; Rossi et al.24; Jeppesen et al.26), в которых приняли участие 172 человека (92 в группе вмешательства, 80 в контрольной группе). Чтобы оценить влияние перекрывающихся когорт исследования SUCCEED, анализ подгруппы рака эндометрия был проведен повторно с исключением данных McCarroll et al.23. Объединенная MD незначительно изменилась с 2.00 (95% CI: –1.49–5.49) до 1.87 (95% CI: –1.62–5.36), а I2 осталась на уровне 0%. Исключение McCarroll et al. существенно не изменило объединенную оценку; эффект остался статистически незначимым, а гетерогенность отсутствовала (I2 = 0%). На рисунке 4 представлен форест-плот для данного анализа. Гетерогенность была низкой: I2 = 0%, τ2 = 0.
Качество жизни через 3 месяца – общая гинекологическая онкология
В шести сравнительных исследованиях (Von Gruenigen et al.21; Donnelly et al.22; McCarroll et al.23; Maurer et al.29; Elzeblawy Hassan et al.32; McCloy et al.30) были представлены результаты через 3 месяца; общее число участников составило 275 человек (140 в группе вмешательства и 135 в контрольной группе). Объединенный показатель MD не выявил статистически значимого различия между группой вмешательства и контрольной группой (MD 6.43, 95% CI: −0.16 to 13.01, p = 0.06). На рисунке 5 представлен форест-график для данного анализа. Гетерогенность была существенной (I2 = 74%, τ2 = 42.53).
Анализ в подгруппах
Для изучения источников гетерогенности был проведен заранее определенный анализ в подгруппах по типу рака. Для общего исхода в области гинекологической онкологии через 6 месяцев: (1) подгруппа рака яичников (2 исследования): I2 = 0%, τ2 = 0; MD 4.28 (95% CI 0.45–8.10); (2) подгруппа рака эндометрия (4 исследования): I2 = 0%, τ2 = 0; MD 2.00 (95% CI: –1.49–5.49)
Разделение на подгруппы по типу рака существенно снизило неоднородность с I2 = 71% в общем анализе до 0% внутри каждой подгруппы. Однако малое количество исследований в каждой подгруппе (2 и 4 соответственно) ограничивает точность этих оценок в подгруппах.
Формальное тестирование взаимодействия между подгруппами не проводилось, так как количество исследований в каждой подгруппе (<10) было недостаточным для получения надежных оценок взаимодействия. Очевидные различия в статистической значимости между подгруппами рака яичников и рака эндометрия не следует интерпретировать как доказательство различного эффекта лечения в зависимости от типа рака.
Аналогично, формальный тест на взаимодействие фактора времени и группы не проводился для сравнения результатов через 3 и 6 месяцев.
Анализ чувствительности
Исключение перекрывающихся когорт
Чтобы оценить влияние перекрывающихся когорт исследования SUCCEED (Von Gruenigen et al.21 и McCarroll et al.23), анализ подгруппы эндометрия был проведен повторно, исключая данные McCarroll et al.23.
Объединенный MD незначительно изменился с 2.00 (95% CI: –1.49–5.49) до 1.87 (95% CI: –1.62–5.36), а I2 остался на уровне 0%. Это указывает на то, что дублирующая когорта существенно не повлияла на точечную оценку или вывод об отсутствии значимого эффекта.
Что касается общего исхода через 6 месяцев, исключение данных McCarroll et al. изменило объединенную MD с 2.11 (95% CI: −0.90–5.12) на 2.33 (95% CI: −1.16–5.82), при этом I2 изменилась с 71% до приблизительно 72%. Эффект остался статистически незначимым, что указывает на то, что исключение перекрывающейся когорты существенно не повлияло на общий вывод.
Анализ влияния методом исключения по одному (Leave-one-out influence analysis)
Последовательное исключение отдельных исследований привело к получению объединенных значений MD в диапазоне примерно от 1.29 до 4.33. Гетерогенность в целом оставалась существенной после исключения большинства исследований; однако исключение работы McCorkle et al.20 снизило I2 до 0%, что указывает на значительный вклад данного исследования в наблюдаемую межгрупповую гетерогенность. Следовательно, к общим результатам следует относиться с осторожностью.
Сравнение моделей с фиксированными эффектами
В соответствии с моделью с фиксированным эффектом, объединенная MD для общего результата через 6 месяцев составила 3,80 (95% CI: 2,97–4,62), в то время как модель со случайными эффектами показала MD 2,11 (95% CI: −0,90–5,12). Различие в статистической значимости между двумя моделями указывает на то, что межстраничная гетерогенность существенно влияет на объединенный вывод. Учитывая значительную гетерогенность (I2 = 71%), оценка по модели со случайными эффектами была признана более подходящей для интерпретации.
Систематическая ошибка публикации
Ни один из совокупных результатов не включал 10 или более исследований. Следовательно, построение воронкообразных графиков и проведение регрессионных тестов Эггера не осуществлялись, так как данные методы анализа обладали бы недостаточной статистической мощностью и могли привести к ошибочным выводам с учетом имеющегося количества исследований.
Хотя формальная оценка не проводилась из-за небольшого количества исследований, нельзя исключать систематическую ошибку публикации и селективную отчетность. Поэтому при интерпретации имеющихся данных следует учитывать вероятность того, что отрицательные или нулевые результаты остались неопубликованными.
Доступность данных
Набор данных, проанализированный в ходе настоящего исследования, доступен по адресу 10.5281/zenodo.21777130 (https://doi.org/10.5281/zenodo.21777130).
Рисунок 1: Диаграмма потоков PRISMA 2020 по отбору исследований. Блок-схема, иллюстрирующая этапы идентификации, скрининга, оценки соответствия критериям и включения исследований, в которых оценивалось влияние вмешательств в области образа жизни и сестринского ухода в гинекологической онкологии на качество жизни женщин с гинекологическими раками. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в более крупном размере.
Рисунок 2: Форест-график показателей качества жизни через 6 месяцев у женщин с гинекологическим раком. Форест-график, сравнивающий влияние вмешательств по изменению образа жизни и сестринского ухода в области гинекологической онкологии с контрольными группами по показателю качества жизни при последующем наблюдении через 6 месяцев. Результаты представлены в виде средних разностей (MDs) с 95% доверительными интервалами (CIs) с использованием модели случайных эффектов. Положительные значения MD указывают на преимущество группы вмешательства. Гетерогенность представлена с помощью статистики I2. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Форест-график качества жизни через 6 месяцев у женщин с раком яичников. Форест-график, демонстрирующий влияние модификации образа жизни и сестринского ухода в области гинекологической онкологии на качество жизни при последующем наблюдении через 6 месяцев у женщин с раком яичников. Результаты представлены в виде средних разностей (MDs) с 95% доверительными интервалами (CIs). Положительные значения MD свидетельствуют в пользу группы вмешательства; гетерогенность обобщена с помощью статистики I2. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Форест-график качества жизни через 6 месяцев у женщин с раком эндометрия. Форест-график, сравнивающий влияние изменений образа жизни и сестринских вмешательств в области гинекологической онкологии с контрольными группами по показателю качества жизни при последующем наблюдении через 6 месяцев у женщин с раком эндометрия. Результаты представлены в виде средних разностей (MDs) с 95% доверительными интервалами (CIs). Положительные значения MD свидетельствуют в пользу группы вмешательства; неоднородность представлена с помощью статистики I2. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Форест-плот качества жизни через 3 месяца у женщин с гинекологическим раком. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Форест-график, сравнивающий влияние образа жизни и сестринских вмешательств в области гинекологической онкологии с контрольными группами по показателям качества жизни при последующем наблюдении через 3 месяца. Результаты представлены в виде разности средних (MD) с 95% доверительными интервалами (CI) с использованием модели со случайными эффектами. Положительные значения MD указывают на преимущество группы вмешательства. Гетерогенность представлена с помощью статистики I2.
Таблица 1: Стратегии поиска в базах данных, использованные для обзора литературы. Для выявления подходящих исследований в PubMed, Embase, Cochrane Library, Ovid и Google Scholar использовались комплексные стратегии поиска. Поисковые запросы сочетали контролируемый словарь и ключевые слова в свободном текстовом формате, относящиеся к гинекологическому раку, модификации образа жизни, онкологическому сестринскому делу и качеству жизни. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
Таблица 2: Характеристики включенных РКИ. Сводка характеристик включенных исследований, включая дизайн исследования, тип рака, вмешательство и группу сравнения, размер выборки, инструмент оценки качества жизни, продолжительность последующего наблюдения и соответствие критериям включения в количественный метаанализ. Исследования без подходящей группы сравнения были включены только в качественный синтез. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
Дополнительный файл 1: Контрольный список PRISMA 2020. Заполненный контрольный список PRISMA 2020 с указанием номеров страниц рукописи, соответствующих каждому пункту отчетности, согласно Заявлению PRISMA 2020 об отчетности по систематическим обзорам и метаанализам.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Обсуждение
Первичный анализ по итогам 6 месяцев не выявил статистически значимого улучшения качества жизни (QoL) при смешанных гинекологических раках (РР 2,11; 95% ДИ: −0,90–5,12, p = 0,17), тогда как в подгруппе рака яичников наблюдалось значимое улучшение (РР 4,28, 95% ДИ: 0,45–8,10, p = 0,03). Значимого эффекта в отношении рака эндометрия через 6 месяцев наблюдалось не было (РР 2,00, 95% ДИ: −1,49–5,49, p = 0,26) или для смешанных видов рака через 3 месяца (РР 6,43, 95% ДИ: −0,16–13,01, p = 0,06).
Эти результаты не демонстрируют значительного общего улучшения качества жизни через 6 месяцев, хотя в подгруппе пациентов с раком яичников наблюдалось значимое улучшение. Основной анализ за 6 месяцев выявил существенную неоднородность (I2 = 71%), а степень достоверности доказательств по системе GRADE для всех объединенных исходов была оценена как очень низкая. Следовательно, данные результаты следует рассматривать как гипотетические, а не как основание для изменения клинической практики.
Важно отметить, что видимые различия в значимости между типами рака и временными точками не подвергались формальному тестированию на взаимодействие и не должны интерпретироваться как доказательства дифференциальной эффективности. Наблюдаемые закономерности могут отражать различия в популяциях исследований, компонентах вмешательства, размерах выборок или быть случайными, а не представлять собой истинные биологические или временные различия. Любые выводы о времени воздействия или опухолеспецифических эффектах являются предположительными и требуют подтверждения в будущих прямых сравнительных исследованиях.
Сравнение с предыдущими исследованиями
Данные результаты частично согласуются с более ранним систематическим обзором Smits et al.10, в котором оценивалось влияние модификации образа жизни на женщин с раком эндометрия и яичников и были обнаружены ограниченные доказательства значимого улучшения качества жизни. Однако более широкий охват сестринских вмешательств и включение дополнительных исследований, опубликованных с 2015 года, дает более актуальную, хотя все еще неопределенную, картину. Очень низкий уровень достоверности по системе GRADE в данном обзоре является существенно более осторожным, чем выводы некоторых первичных исследований, что отражает более строгую методологическую оценку, примененную в настоящем обзоре, и явное признание ограничений, присущих имеющейся доказательной базе11.
Наблюдаемый положительный эффект в подгруппе с раком яичников согласуется с предыдущими исследованиями Zhou et al.25 и Maurer et al.29, в которых сообщалось, что структурированные программы физических упражнений улучшали физическое функционирование и общее самочувствие у женщин, перенесших рак яичников. Это может быть объяснено значительным снижением физической формы, индуцированной химиотерапией нейропатией и абдоминальными осложнениями, которые ограничивают мобильность данной группы пациентов, что делает физические упражнения особенно полезными. Однако малое количество исследований (n = 2) не позволяет сделать надежных выводов.
Напротив, отсутствие значимых результатов в отношении рака эндометрия через 6 месяцев противоречит некоторым более ранним положительным данным отдельных исследований (например, Von Gruenigen et al.21; Rossi et al.24). Объединение этих исследований, включая перекрывающиеся когорты из исследования SUCCEED, не выявило значимого эффекта, что позволяет предположить, что более ранние положительные результаты могли быть завышены из-за малых размеров выборки или систематической ошибки публикации. Отсутствие значимого эффекта также может отражать гетерогенную природу группы лиц, переживших рак эндометрия, у которых часто наблюдаются ожирение и метаболический синдром, что требует более интенсивных или индивидуальных вмешательств для достижения измеримого улучшения качества жизни (QoL).
Данные результаты также перекликаются с выводами Mokhtari-Hessari и Montazeri35, которые сообщили о значительном повышении качества жизни (QoL) в результате сестринских вмешательств у пациенток с раком молочной железы. Аналогично, Aktas и Terzioglu36 обнаружили, что сестринский уход на дому заметно улучшил QoL у женщин, проходящих лечение по поводу гинекологических онкологических заболеваний, а Ma et al.37 продемонстрировали, что интенсивная психологическая сестринская помощь облегчила негативные эмоциональные состояния и улучшила QoL у пациенток с раком шейки матки. Эти согласованные данные по различным типам рака и условиям лечения подчеркивают потенциальную ценность комплексного сестринского ухода, хотя методологическое качество подтверждающих доказательств по-прежнему вызывает опасения.
Вероятные механизмы
Хотя объединенные оценки не позволяют установить причинно-следственную связь, наблюдаемые показатели качества жизни могут быть объяснены несколькими механизмами. Структурированные физические упражнения и модификация диеты снижают про‑провоспалительные цитокины (например, ИЛ‑6, ФНО‑α) и C‑реактивные белки, связанные с раком‑связанные с этим утомляемость, боль и депрессия. У лиц, перенесших рак эндометрия и молочной железы, снижение массы тела и физические упражнения также снижают уровни эстрогена и IGF‑1 уровень, что потенциально влияет на метаболизм опухоли и системный энергетический баланс. С психосоциальной точки зрения, медсестра‑проводили психообразование, консультирование и регулярное последующее наблюдение‑повышение может усилить само-‑эффективность, снижение страха рецидива и повышение приверженности лечению. Более последовательный 6‑месяц (по сравнению с 3‑эффекты (хотя они и не были формально протестированы) могут отражать время, необходимое для того, чтобы поведенческие изменения стали привычкой, а биологические адаптации накопились. Однако ни один из этих механизмов не измерялся напрямую в включенных исследованиях; данное обсуждение носит умозрительный характер и предназначено для ориентирования будущих исследований механизмов.
Методологические ограничения
Отсутствие предварительной регистрации протокола: Основным ограничением является отсутствие регистрации в специализированном реестре (например, PROSPERO, INPLASY или OSF Registries). В отсутствие общедоступного предварительно зарегистрированного протокола существует вероятность систематической ошибки при представлении результатов или селективной предвзятости, так как решения по отбору исследований, извлечению данных и проведению анализа не могут быть независимо проверены на соответствие заранее определенному плану. Читателям следует учитывать этот фактор при интерпретации объединенных оценок.
Высокая гетерогенность: Основной анализ за 6 месяцев показал I2 = 71%, что, согласно руководству Кокрейновского сотрудничества, считается "значительным" показателем и часто является критерием для отказа от объединения данных. Хотя разделение на подгруппы по типу рака снизило I2 до 0% как для подгруппы рака яичников, так и для подгруппы рака эндометрия, каждая подгруппа включала лишь несколько исследований (2 и 4 соответственно), что делает эти оценки неточными. Гетерогенность нельзя с уверенностью attributed исключительно типу рака. Другие вероятные источники—различия в интенсивности вмешательства, его продолжительности, способе проведения, условиях контроля, исходных характеристиках участников и методах измерения результатов—не были официально изучены из-за недостаточности данных по ковариатам. Учитывая эти обстоятельства, объединенный MD для основного анализа следует рассматривать как математически сгенерированное итоговое значение, а не как клинически значимую оценку.
Риск систематической ошибки: ни одно РКИ не было оценено как имеющее низкий риск по всем доменам Cochrane RoB 2.0. Большинство исследований были классифицированы как имеющие "некоторые опасения" или "высокий риск," главным образом из-за отсутствия ослепления участников (что неизбежно для вмешательств, связанных с образом жизни) и неполных данных об исходах. Включение перекрывающихся когорт из исследования SUCCEED искусственно завышает вес данного конкретного вмешательства в подгруппе с эндометрием; анализ чувствительности с исключением дубликатов существенно не изменил точечную оценку, однако это остается структурным ограничением.
Включение обсервационных исследований: в двух из 15 включенных отчетов полностью отсутствовала группа сравнения (Budisan et al.33; Betea et al.34). Хотя эти исследования были сохранены для нарративного синтеза во избежание ошибки отбора, они не могли быть включены в расчет совокупного эффекта вмешательства и были признаны имеющими высокий риск конфаундинга и ошибки отбора.
Разнообразие вмешательств и исходов: сравнительные исследования охватывали широкий спектр вмешательств—структурированные программы физических упражнений, модификацию рациона питания, консультирование по снижению веса, психообразовательные сессии, последующее наблюдение под руководством медсестры, уход по инициативе пациента и практики осознанности с использованием приложений. Объединение столь разнообразных мероприятий под общим термином "образ жизни/сестринское вмешательство" позволяет оценить средний эффект, однако этот средний показатель может быть неприменим к какому-либо конкретному типу вмешательства. Аналогично, хотя во всех исследованиях оценивалось качество жизни (QoL), связанное со здоровьем, использовались разные инструменты (FACT-G, FACT-O, FACT-En, EORTC QLQ-C30, SF-36), что может привести к косвенной гетерогенности.
Систематическая ошибка публикации не могла быть достоверно оценена, так как ни один из объединенных показателей не включал 10 или более исследований. В связи с этим воронкообразные диаграммы и регрессионные тесты Эггера не проводились. Малые размеры выборок и преобладание в литературе положительных результатов указывают на вероятность того, что отрицательные или нулевые результаты остаются неопубликованными.
Краткий период последующего наблюдения и отсутствие анализа по подгруппам: в большинстве исследований использовались короткие периоды последующего наблюдения (3–6 месяцев), что ограничивает понимание долгосрочной устойчивости улучшений качества жизни. Отсутствие всестороннего анализа по подгруппам (например, по возрасту, стадии заболевания, социально-экономическому статусу) затруднило выявление конкретных категорий пациентов, которые могут получить наибольшую пользу.
степень достоверности GRADE
Формальная оценка GRADE определила общую степень достоверности доказательств для всех четырех объединенных результатов как ОЧЕНЬ НИЗКУЮ. Данное суждение отражает: (i) серьезный или очень серьезный риск систематической ошибки во всех включенных РКИ; (ii) очень серьезную неоднородность для основного результата через 6 месяцев (I2 = 71%); (iii) косвенность данных для подгруппы с поражением эндометрия, в которой преобладали выжившие с избыточной массой тела или ожирением, что ограничивает возможность обобщения результатов; и (iv) серьезную или очень серьезную неточность из-за малого общего размера выборки в каждой подгруппе и широких доверительных интервалов, которые часто пересекают нулевую отметку. Следовательно, уверенность в оценках эффекта крайне ограничена; истинные эффекты, вероятно, существенно отличаются от представленных точечных оценок.
Клиническое значение
Учитывая очень низкую степень достоверности доказательств и существенную неоднородность, данные результаты носят гипотетический характер‑генерация, а не практика‑изменения. Клиницистам не следует изменять стандартную поддерживающую терапию на основании этих объединенных оценок. Тем не менее, несколько осторожных наблюдений могут быть полезны при обсуждении с пациентами: (i) решения по поддерживающей терапии должны быть индивидуализированы с учетом предпочтений пациента и клинического контекста; (ii) в подгруппе рака яичников был выявлен единственный статистически согласованный сигнал (РР 4,28, 95% ДИ: 0,45–8,10), что позволяет предположить, что данной группе пациентов могут быть особенно полезны физические упражнения, хотя этот вывод основан всего на двух небольших исследованиях. Стабильные положительные результаты во всех исследованиях подчеркивают важность комплексного сестринского ухода, включая обезболивание, эмоциональную поддержку, обучение пациентов и координацию медицинской помощи, как основного компонента многодисциплинарного лечения рака. Важно отметить, что выявленные различия между типами рака и временными точками не были подвергнуты формальному анализу на наличие взаимодействия, поэтому их не следует интерпретировать избыточно.
Будущие исследования
В данном обзоре выявлены критические пробелы в имеющихся данных, которые должны быть устранены в будущих исследованиях. Высокий‑необходимо в срочном порядке провести качественные многоцентровые РКИ с использованием стандартизированных и методически описанных вмешательств, опубликованные протоколы, цель‑к‑анализ результатов лечения, последующее наблюдение‑вверх (≥12 месяцев) и заранее определенный анализ в подгруппах с формальным тестированием взаимодействия. Механистические исследования должны включать оценку биомаркеров (провоспалительных цитокинов, гормональных профилей) и валидированных психосоциальных медиаторов (самооценки)‑эффективность, социальная поддержка) для определения того, какие компоненты вмешательства являются наиболее эффективными и какие подгруппы пациентов получают наибольшую пользу. Также необходимы экономические оценки для анализа затрат‑эффективность и обосновывать распределение ресурсов. В будущих систематических обзорах с более обширной доказательной базой следует рассмотреть вопрос о том, может ли мета‑остается ли такой анализ подходящим для столь разнообразных вмешательств или же повествовательный синтез был бы более информативным. Наконец, пациенты‑центрированные результаты—включая домен‑специфические показатели качества жизни и пациент‑показатели сообщаемого опыта—следует уделять приоритетное внимание участию пациентов и общественности в планировании исследования, чтобы гарантировать, что научная работа направлена на решение наиболее значимых проблем женщин с гинекологическими злокачественными новообразованиями.
В данном метаанализе не было обнаружено статистически значимого улучшения общего качества жизни (QoL) через 3 или 6 месяцев у женщин с гинекологическими раками. Значимое улучшение наблюдалось в подгруппе пациентов с раком яичников через 6 месяцев, тогда как в подгруппе с раком эндометрия значимого эффекта выявлено не было. Однако существенная неоднородность, методологические ограничения, малый размер подгрупп и очень низкая достоверность данных требуют осторожной интерпретации. Необходимы более масштабные, тщательно спланированные исследования со стандартизированными вмешательствами и более длительным периодом последующего наблюдения для уточнения влияния образа жизни и сестринского ухода на качество жизни женщин с гинекологическими злокачественными новообразованиями.
Раскрытие информации
Авторы не заявляют о наличии конфликта интересов.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| EndNote | Clarivate Analytics | https://endnote.com | Управление библиографией, удаление дубликатов, оформление цитирования |
| GRADEpro GDT | McMaster University and Evidence Prime | McMaster University / Evidence Prime; https://gradepro.org | Оценка степени достоверности GRADE (онлайн-версия) |
| PRISMA 2020 Checklist | PRISMA Statement | PRISMA Statement; https://www.prisma-statement.org | Контроль соответствия требованиям к отчетности |
| R | R Foundation for Statistical Computing | R Foundation; https://cran.r-project.org | Статистический анализ, анализ чувствительности, анализ влияния, построение графиков (версия 4.3.1 или выше) |
| R package: meta | CRAN | CRAN; https://cran.r-project.org/package=meta | Функции метаанализа (объединение данных, неоднородность, форест-графики, воронкообразные графики), версия 6.0.0 или выше |
| R package: metafor | CRAN | CRAN; https://cran.r-project.org/package=metafor | Оценка REML, диагностика влияния, дополнительные функции метаанализа (4.0.0 или выше) |
| Review Manager | RevMan | Cochrane Collaboration; https://training.cochrane.org/online-learning/core-software-cochrane-reviews/revman[reference:14] | Метаанализ (объединение данных, форест-графики, неоднородность, оценка риска систематической ошибки), версия 5.4 |
Ссылки
- Ackroyd SA, Shih YCT, Kim B, Lee NK, Halpern MT. A look at the gynecologic oncologist workforce – are we meeting patient demand Gynecol Oncol. 2021;163(2):229-36.
- Williams N, et al. The supportive care needs of women experiencing gynaecological cancer: a Western Australian cross-sectional study. BMC Cancer. 2018;18(1):912.
- Bizzarri N, et al. Building a personalized medicine infrastructure for gynecological oncology patients in a high-volume hospital. J Pers Med. 2022;12(1):3.
- Buckley L, Robertson S, Wilson T, Sharpless J, Bolton S. The role of the specialist nurse in gynaecological cancer. Curr Oncol Rep. 2018;20(10):83.
- Parkinson N, Pratt H. Clinical nurse specialists and the psychosexual needs of patients with gynaecological cancer. Br Menopause Soc J. 2005;11(1):33-5.
- Kobleder A, Mayer H, Gehrig L, Senn B. “Promoting continuity of care”—specialist nurses’ role experiences in gynaecological oncology: a qualitative study. J Clin Nurs. 2017;26(23-24):4890-8.
- Cook O, McIntyre M, Recoche K, Lee S. “Our nurse is the glue for our team”—multidisciplinary team members' experiences and perceptions of the gynaecological oncology specialist nurse role. Eur J Oncol Nurs. 2019;41:7-15.
- Lavdaniti M, et al. Factors influencing quality of life in breast cancer patients six months after the completion of chemotherapy. Diseases. 2019;7(1):26.
- Perry S, Kowalski TL, Chang CH. Quality of life assessment in women with breast cancer: benefits, acceptability and utilization. Health Qual Life Outcomes. 2007;5(1):24.
- Chhikara BS, Parang K. Global cancer statistics 2022: the trends projection analysis. Chem Biol Lett. 2023;10(1):451.
- Smits A, et al. The effect of lifestyle interventions on the quality of life of gynaecological cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol. 2015;139(3):546-52.
- Stroup DF, et al. Meta-analysis of observational studies in epidemiology: a proposal for reporting. JAMA. 2000;283(15):2008-12.
- Page MJ, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71.
- Liberati A, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. J Clin Epidemiol. 2009;62(10):e1-34.
- Gupta S, et al. Efficacy of generic oral directly acting agents in patients with hepatitis C virus infection. J Viral Hepat. 2018;25(7):771-8.
- Adeiza SS, Aminul I. Meta-meta-analysis of the mortality risk associated with MRSA compared to MSSA bacteraemia. Infez Med. 2024;32(2):131-7.
- Higgins J, et al., editors. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. 2nd ed. Wiley & Sons; Chichester, UK; 2019.
- Sheikhbahaei S, et al. FDG-PET/CT and MRI for evaluation of pathologic response to neoadjuvant chemotherapy in patients with breast cancer: a meta-analysis of diagnostic accuracy studies. Oncologist. 2016;21(8):931-9.
- Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ. 2003;327(7414):557-60.
- McCorkle R, et al. Effects of a nursing intervention on quality of life outcomes in post-surgical women with gynecological cancers. Psychooncology. 2009;18(1):62-70.
- Von Gruenigen VE, et al. A randomized trial of a lifestyle intervention in obese endometrial cancer survivors: quality of life outcomes and mediators of behavior change. Health Qual Life Outcomes. 2009;7(1):17.
- Donnelly CM, et al. A randomised controlled trial testing the feasibility and efficacy of a physical activity behavioural change intervention in managing fatigue with gynaecological cancer survivors. Gynecol Oncol. 2011;122(3):618-24.
- McCarroll ML, et al. Self-efficacy, quality of life, and weight loss in overweight/obese endometrial cancer survivors (SUCCEED): a randomized controlled trial. Gynecol Oncol. 2014;132(2):397-402.
- Rossi A, et al. Feasibility of a physical activity intervention for obese, socioculturally diverse endometrial cancer survivors. Gynecol Oncol. 2016;142(2):304-10.
- Zhou Y, et al. Randomized trial of exercise on quality of life in women with ovarian cancer: Women’s Activity and Lifestyle Study in Connecticut (WALC). J Natl Cancer Inst. 2017;109(12).
- Jeppesen M, Jensen P, Hansen D, Christensen R, Mogensen O. Patient-initiated follow up affects fear of recurrence and healthcare use: a randomised trial in early-stage endometrial cancer. BJOG. 2018;125(13):1705-14.
- Morrison V, et al. Trial of optimal personalised care after treatment—gynaecological cancer (TOPCAT-G): a randomized feasibility trial. Int J Gynecol Cancer. 2018;28(2):401-11.
- Ngu SF, et al. Nurse-led follow-up in survivorship care of gynaecological malignancies—a randomised controlled trial. Eur J Cancer Care (Engl). 2020;29(6):e13325.
- Maurer T, et al. Randomised controlled trial testing the feasibility of an exercise and nutrition intervention for patients with ovarian cancer during and after first-line chemotherapy (BENITA-study). BMJ Open. 2022;12(2):e054091.
- McCloy K, et al. Management of fatigue in gynaecological cancer: a feasibility study of an app-based exercise and mindfulness intervention. Gynecol Oncol Rep. 2025;60:101807.
- Darwish EAF, Tayel SEA, Meleis MEH, Abou Elwafa HE, Shaaban Marouf FSA. A randomized controlled trial of the effect of a psychoeducational intervention program on quality of life of patients with gynecological cancers. Alex J Med. 2025;61(1):6-14.
- Elzeblawy Hassan H, Khalaf Gooda W, Ragabahmed T, Shehta Said Farag D. Marital, sexual satisfaction and quality of life among post-hysterectomy women: impact of nursing counseling guided by BETTER model. Egypt J Health Care. 2025;16(1):99-116.
- Budisan C, et al. Physical, emotional, and stress-related dynamics over six months in newly diagnosed epithelial ovarian cancer survivors. J Clin Med. 2025;14(14):5087.
- Betea R, et al. Quality-of-life trajectories and perceived stress in women treated for uterine cancer: a six-month prospective study. Healthcare (Basel). 2025;13(15):1787.
- Mokhtari-Hessari P, Montazeri A. Health-related quality of life in breast cancer patients: review of reviews from 2008 to 2018. Health Qual Life Outcomes. 2020;18(1):338.
- Aktas D, Terzioglu F. Effect of home care service on the quality of life in patients with gynecological cancer. Asian Pac J Cancer Prev. 2015;16(9):4089-94.
- Ma Y, Kamalibaike M, Xin C, Li L. Effect of the intensive psychological nursing on adverse mood and quality of life in patients with cervical cancer. Am J Transl Res. 2021;13(8):9633-8.