В этом проспективном когортном исследовании было обнаружено, что насилие со стороны интимного партнера у женщин с энтеростомами ассоциировалось с худшей психологической адаптацией, стойким повышением уровня кортизола, снижением ранней перфузии стомы, более низким уровнем приверженности сестринскому уходу и более частыми послеоперационными осложнениями. Ранний скрининг и индивидуализированная межведомственная поддержка могут улучшить процесс восстановления и качество жизни.
Исследовательская статья
Влияние насилия со стороны интимного партнера на послеоперационную психологическую адаптацию и результаты сестринского ухода у пациенток с энтеростомой: когортное исследование
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Для оценки влияния насилия со стороны интимного партнера (НИП) на послеоперационную психологическую адаптацию и сестринские исходы у женщин с энтеростомией в различных отделениях было проведено проспективное когортное исследование. В период с января по декабрь 2024 года в исследование были включены 188 женщин, перенесших энтеростомию в отделениях акушерства и гинекологии, колоректальной хирургии и общей хирургии; наблюдение за ними велось в течение 11 месяцев. Оценка воздействия НИП проводилась в течение 1 недели после операции, и участницы были разделены на группу НИП (n = 54) и группу без НИП (n = 134). Частота случаев НИП составила 28,7%. По сравнению с группой без НИП, в группе НИП наблюдались более высокие показатели тревоги и депрессии, стойко повышенные уровни кортизола в сыворотке крови в каждой временной точке после операции, а также более низкие показатели кровоснабжения слизистой оболочки стомы на раннем этапе. К концу периода наблюдения в группе НИП отмечались более высокие показатели частоты осложнений стомы (38,9%) и повторных госпитализаций (24,1%), а также худшая приверженность уходу за стомой, более низкие баллы приверженности сестринскому уходу и более низкие показатели по всем областям качества жизни. Многофакторный логистический регрессионный анализ показал, что воздействие НИП независимо связано с развитием осложнений стомы (OR = 3,764, 95% CI 1,133 – 12,505, p = 0,030). Эти результаты свидетельствуют о том, что НИП усиливает послеоперационные стрессовые реакции и препятствует реабилитации пациенток с энтеростомией. С клинической точки зрения, внедрение межведомственного пути скрининга и индивидуальной послеоперационной поддержки для пациенток, подвергшихся НИП, может помочь улучшить процесс восстановления и сестринские исходы.
Введение
Энтеростомия представляет собой критически важное терапевтическое вмешательство при жизнеугрожающих заболеваниях кишечника, которые лечатся в различных хирургических специальностях, включая акушерство и гинекологию (например, гинекологические злокачественные новообразования с поражением кишечника), колоректальную хирургию (например, колоректальный рак) и общую хирургию (например, тяжелая кишечная обструкция)1. Изменяя нормальную физиологию дефекации и требуя длительного использования стомальных устройств, энтеростомия может привести к психологическому дистрессу, включая тревогу и депрессию, а также к трудностям в психосоциальной адаптации — факторам, которые могут препятствовать послеоперационному восстановлению и реабилитации2. Насилие со стороны интимного партнера (НСИП) является серьезной глобальной проблемой общественного здравоохранения, способной усугубить бремя симптомов за счет хронического психологического стресса и нарушения поведения, способствующего укреплению здоровья. Для женщин, перенесших энтеростомию, послеоперационный период является особенно уязвимой фазой, в течение которой воздействие НСИП может оказывать усиленное влияние на психологическую адаптацию и исходы, чувствительные к сестринскому уходу3.
Предыдущие исследования показали, что послеоперационная дезадаптация связана со снижением качества жизни пациентов с энтеростомами2; в обзорах и редакционных статьях также подчеркивалась значительная физическая и психологическая нагрузка, вызванная IPV у женщин4,5,6. Тем не менее, сохраняется ряд пробелов в знаниях. Большинство существующих исследований были сосредоточены на когортах одного отделения, что ограничивало возможность выявления межотделенческих различий в основных показаниях к энтеростомии7. Более того, связь между IPV и послеоперационными исходами у женщин с энтеростомой остается недостаточно изученной, а имеющиеся проспективные данные скудны8. Наконец, многие опубликованные отчеты опираются преимущественно на нарративные описания с недостаточным использованием визуальных представлений, которые могли бы улучшить передачу траекторий восстановления и ключевых клинических исходов9. Соответственно, целью данной работы было охарактеризовать динамическую связь между воздействием IPV и послеоперационной психологической адаптацией у женщин с энтеростомами с межотделенческой перспективы, а также изучить ее взаимосвязь с результатами сестринского ухода. Для облегчения клинической интерпретации формирование когорты, процесс последующего наблюдения и временные изменения ключевых показателей были представлены с помощью блок-схем и графиков тенденций. Результаты предназначены для совместного выявления пациентов высокого риска в разных отделениях и поддержки разработки целевых стратегий послеоперационного сестринского ухода для укрепления психологической адаптации и улучшения результатов реабилитации.
Протокол
Заявление об этике
Исследование было одобрено комитетом по этике Первой аффилированной больницы Сяменского университета (одобрение № [2024]152). Все материалы, использованные в данном исследовании, перечислены в Таблице материалов.
Дизайн исследования
Одноцентровое межведомственное проспективное когортное исследование было проведено в отделениях акушерства и гинекологии, колоректальной хирургии и общей хирургии Первого аффилированного госпиталя Университета Сямыня. В исследование были включены пациентки, перенесшие энтеростомию в период с января по декабрь 2024 года. В течение 1 недели после операции воздействие IPV (партнерского насилия) оценивали с помощью пунктов о виктимизации пересмотренной Шкалы тактик конфликтов (CTS2) в сочетании со структурированным интервью. Наличие и частота насилия анализировались отдельно. Для оценки наличия каждому пункту о виктимизации присваивался код 0, если действие не происходило, и 1, если оно происходило хотя бы один раз за предшествующие 12 месяцев; воздействие IPV определялось как подтверждение хотя бы одного пункта о виктимизации CTS2 или сообщение об экономическом контроле во время структурированного интервью. Медицинские записи о травмах, связанных с насилием, фотографии и полицейские отчеты использовались в качестве подтверждающих доказательств, но не требовались для классификации. Два исследователя независимо пришли к одинаковой исходной классификации для всех 188 участников. Пятьдесят четыре участника соответствовали бинарному определению воздействия и были распределены в группу IPV, в то время как 134 сообщили об отсутствии соответствующего воздействия и были распределены в группу без IPV; resulting IPV воздействие составило 28,7% (54/188). Для оценки частоты категории ответов CTS2 были преобразованы в расчетную частоту 0, 1, 2, 4, 8, 15 и 25 и суммированы по всем пунктам о виктимизации. Среди 54 участников, подвергшихся IPV, наблюдаемый балл частоты варьировался от 9 до 44; баллы < 15, 15–30 и >30 были описаны как низкая, средняя и высокая частота соответственно. Эти определенные в исследовании категории использовались только для описательного представления и не определяли распределение по группам. Принадлежность к исходной группе сохранялась на протяжении всего периода последующего наблюдения, независимо от последующих изменений в сообщаемом воздействии IPV. Схема исследования, формирование когорты и график последующего наблюдения обобщены на рисунке 1.
Расчет размера выборки
Размер выборки был рассчитан с помощью программного обеспечения PASS 15.0. На основании предыдущих исследований10 авторы предположили, что доля хорошей адаптации к стоме через 6 месяцев составит 65% в группе без IPV и 35% в группе с IPV. При двухстороннем значении α = 0,05, мощности (1−β) = 0,90 и допустимом уровне потерь участников 15% минимально необходимый размер выборки составил 168 человек.
Участники исследования
В течение периода исследования была проведена оценка соответствия критериям включения 188 женщин, перенесших энтеростомию по поводу колоректального рака, гинекологических опухолей с поражением кишечника, кишечной непроходимости, перфорации кишечника или по другим показаниям. Ни одна пациентка не была исключена по причине тяжелого психического или когнитивного расстройства (n = 0), тяжелой дисфункции жизненно важных органов или ожидаемой продолжительности жизни менее 11 месяцев (n = 0), тяжелого послеоперационного осложнения, потребовавшего экстренной повторной операции (n = 0), ранее перенесенной энтеростомии или трансплантации крупных органов (n = 0), а также по причине отказа или невозможности пройти необходимый последующий контроль и объективную оценку (n = 0); следовательно, в исследование были включены все 188 женщин. Все 188 включенных участниц завершили 11-месячный период последующего наблюдения, в результате чего наблюдаемый уровень выбывания составил 0%. Лечение данных пациенток проводилось с января по декабрь 2024 года в отделениях акушерства и гинекологии, колоректальной хирургии и общей хирургии; 30 участниц были набраны из отделения акушерства и гинекологии, 82 — из отделения колоректальной хирургии и 76 — из отделения общей хирургии. Потенциальные участницы были первоначально выявлены путем скрининга электронных медицинских карт. Затем обученные исследователи провели очные интервью для разъяснения целей и процедур исследования. После предоставления письменного информированного согласия подходящие участницы были включены в исследование, распределены по категориям в зависимости от наличия опыта насилия со стороны интимного партнера (IPV) и им были заведены индивидуальные карты последующего наблюдения. Данные о демографических характеристиках, переменных, связанных с заболеванием и хирургическим вмешательством, результаты психологических обследований, объективные физиологические показатели и исходы сестринского ухода систематически собирались на протяжении всего периода наблюдения.
Критерии включения и исключения
Критерии включения: Возраст ≥18 лет; в сознании и ориентирован; способен к вербальному общению и пониманию прочитанного, достаточным для заполнения опросников, прохождения обследований и процедур последующего наблюдения; перенес первичную энтеростомию (постоянную или временную) со стабильной морфологией стомы в послеоперационном периоде и отсутствием непосредственных тяжелых осложнений; состоит в близких партнерских отношениях (в браке или совместное проживание) с потенциальным риском воздействия IPV; готовность к участию и предоставление письменного информированного согласия.
Критерии исключения: предоперационный диагноз тяжелых психических расстройств (например, шизофрении, большого депрессивного расстройства) или когнитивных нарушений; тяжелая дисфункция основных органов (например, сердца, печени, почек) с ожидаемой продолжительностью выживаемости менее 11 месяцев; наличие тяжелых послеоперационных осложнений (например, некроза стомы, тяжелой инфекции), требующих экстренной повторной операции; наличие в анамнезе предыдущей энтеростомии или трансплантации основных органов; отказ от участия, невозможность соблюдать требования последующего наблюдения или нежелание проходить оценку объективных показателей.
Группировка
В течение 1 недели после операции степень воздействия IPV оценивали с помощью пересмотренной шкалы тактик конфликта (CTS2)11 в сочетании со структурированным интервью. При наличии собирали подтверждающие материалы (например, медицинские записи, документирующие травмы, связанные с насилием, и фотографии физических повреждений). Исходный статус воздействия определяли на основании ответов участников о частоте событий по шкале CTS2 и сведений, предоставленных в ходе структурированного интервью, в то время как медицинские записи, фотографии и полицейские протоколы использовались исключительно в качестве подтверждающих доказательств и не требовались для классификации. Пациенты, сообщившие о любой форме насилия (физическое насилие, эмоциональное насилие, экономический контроль и т. д.), были распределены в группу IPV, а пациенты, не сообщившие об IPV, — в группу без IPV. Два исследователя независимо пришли к одинаковой классификации исходного воздействия для всех 188 участников; следовательно, ни один случай не потребовал консенсусного принятия решения. В итоге в группу IPV вошли 54 пациента, а в группу без IPV — 134 пациента.
Показатели исхода
Таблица сравнения исходных данных: собраны в течение 1 недели после операции. Объективные показатели включали возраст, продолжительность операции, интраоперационную кровопотерю, диаметр стомы, первичный тип заболевания и хирургический доступ; субъективные показатели включали уровень образования и экономический доход. Эти переменные использовались для оценки сопоставимости групп на исходном уровне. Таблица случаев возникновения IPV и объективных доказательств: данные собраны на исходном уровне (в течение 1 недели после операции) и через 6 месяцев после операции. Помимо частоты и типа IPV, были зафиксированы объективные показатели (количество визитов к врачу из-за травм, связанных с насилием, случаи с фотографическими доказательствами травм и записи о вмешательстве полиции) для усиления оценки.
Лонгитюдная психологическая адаптация и объективные физиологические показатели: данные собирались через 1, 3, 6, 9 и 11 месяцев после операции. Психологические исходы оценивали с помощью шкалы самооценки тревоги (SAS) из 20 пунктов и шкалы самооценки депрессии (SDS) из 20 пунктов; в обеих шкалах использовались варианты ответов по четырехуровневой шкале. Более высокие стандартизированные баллы указывали на более выраженную симптоматику; значения ≥50 и ≥53 использовались для выявления клинически значимых симптомов тревоги и депрессии соответственно12. Поскольку в аналитическом наборе данных были сохранены только общие баллы, коэффициенты внутренней согласованности для конкретных когорт не рассчитывались. Физиологические показатели включали уровень кортизола (Cor) в сыворотке крови и баллы кровоснабжения слизистой оболочки стомы (0–3 балла; 3 балла указывали на нормальное кровоснабжение, более низкие баллы — на худшую перфузию).
Субъективные и объективные показатели сестринских результатов: собирались в конечной точке последующего наблюдения через 11 месяцев. Объективные результаты включали частоту осложнений стомы, частоту повторных госпитализаций, показатель соблюдения правил ухода за стомой (оценивался путем очного осмотра; 1 = соблюдено, 0 = не соблюдено), время до первой послеоперационной мобилизации и продолжительность пребывания в стационаре. Субъективные результаты включали приверженность послеоперационному плану сестринского ухода, оцениваемую с помощью разработанной специально для исследования шкалы из 12 пунктов с четырьмя вариантами ответа для каждого пункта и общим диапазоном баллов от 12 до 48; баллы ≥36 указывали на более высокую приверженность. Шкала не проходила формальную внешнюю психометрическую валидацию, поэтому данный результат рассматривался как предварительный. Качество жизни оценивалось с помощью опросника EORTC QLQ-C3013 (пять функциональных измерений, включая физическое, эмоциональное и социальное функционирование; более высокие баллы указывают на более высокое качество жизни).
Связь между частотой IPV и объективными показателями стресса: баллы частоты по шкале CTS2 анализировались в зависимости от одновременных концентраций кортизола в сыворотке крови через 1, 3, 6, 9 и 11 месяцев после операции у участников, классифицированных как подвергшиеся IPV на исходном этапе.
Объективная диагностика и лечение осложнений стомы: данные собирались в период от 1 до 11 месяцев после операции. Были зафиксированы количество и доля осложнений, основание для диагностики (физикальный осмотр и/или визуализация), а также количество вмешательств для каждого типа осложнений (например, перистомальный дерматит, выпадение стомы).
Сравнение показателей воздействия IPV и объективных индикаторов стресса на уровне отделений: данные собирались в течение 1 недели после операции для сравнения частоты воздействия IPV и средних уровней Cor между отделениями.
Факторы риска неблагоприятных исходов: данные собирались в конечной точке последующего наблюдения через 11 месяцев. Объективные факторы риска и статус воздействия IPV были включены для расчета отношений шансов (OR) и 95% доверительных интервалов (CI) для неблагоприятных исходов сестринского ухода (определяемых как возникновение осложнений).
Контроль качества
Все исследователи прошли стандартизированное обучение по использованию инструментов оценки и процедурам тестирования объективных показателей. Для повышения точности данные вносились дважды с последующей перекрестной проверкой. Оценщики результатов не были официально ослеплены относительно статуса IPV; однако измерения уровня кортизола в сыворотке крови проводились с использованием стандартизированных лабораторных процедур, а осложнения стомы оценивались в соответствии с заранее определенными клиническими критериями. Завершение последующего наблюдения обеспечивалось с помощью напоминаний по SMS и работы выделенного персонала по мониторингу; все 188 участников завершили 11-месячный период наблюдения, потерь участников не было. Тестирование объективных показателей проводилось в соответствии с лабораторными стандартами и критериями клинической оценки для минимизации погрешности измерений.
Статистический анализ
Для статистического анализа использовалось программное обеспечение SPSS 26.0 с применением двустороннего α 0,05. Категориальные переменные представлены в виде n (%) и сравнивались с использованием χ2 тест. Непрерывные переменные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (SD). Для данных с нормальным распределением и гомоскедастичностью применялись t-критерии для независимых выборок; для данных с ненормальным распределением использовался U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения лонгитюдных изменений показателей SAS, SDS и уровня кортизола в сыворотке крови применялся дисперсионный анализ с повторными измерениями с оценкой эффектов группы, времени и взаимодействия группы и времени. Распределения остатков анализировались графически, однородность дисперсии оценивалась с помощью критерия Ливена, а сферичность — с помощью критерия Мокли; при нарушении сферичности применялись поправки Гринхауза-Гайзера. В случае значимости общего лонгитюдного эффекта для пяти межгрупповых сравнений в конкретные моменты времени по данному показателю применялась поправка Бонферрони. Та же поправка применялась к пяти корреляциям между показателями частоты CTS2 и концентрациями кортизола в сыворотке крови. Общая корректировка для различных заранее определенных вторичных исходов не применялась; их интерпретация проводилась отдельно с использованием точного двустороннего p значения. Поскольку показатель кровоснабжения слизистой оболочки стомы представлял собой порядковую величину в диапазоне от 0 до 3, межгрупповые сравнения в каждой послеоперационной временной точке проводились с помощью U-критерия Манна — Уитни. Для оценки взаимосвязи между частотными показателями CTS2 и концентрацией кортизола в сыворотке крови использовался корреляционный анализ Пирсона. Для выявления независимых факторов риска неблагоприятных послеоперационных исходов применялась многофакторная логистическая регрессия. Все исходные и продольные переменные, включенные в окончательный анализ, были полностью заполнены для 188 участников. Пустые поля в условных разделах, таких как тип осложнения у участников без осложнений стомы или подтверждающие данные у участников без воздействия IPV, означали отсутствие или неприменимость, а не пропуск данных; следовательно, статистическая импутация не проводилась.
Результаты
Сравнение исходных данных между группами
Исходные характеристики обобщены в Таблице 1. Статистически значимых межгрупповых различий по возрасту, продолжительности операции, интраоперационной потере крови, диаметру стомы, источнику поступления пациентов, хирургическому доступу или уровню образования не наблюдалось; однако распределение ежемесячного дохода домохозяйств существенно различалось между группами (p < 0.05). Большинство исходных характеристик были сопоставимы между группами, несмотря на значительное различие в ежемесячном доходе домохозяйств.
Сравнение частоты возникновения IPV и объективных доказательств между группами
При исходном обследовании в группе IPV наиболее часто сообщали о эмоциональном насилии, за которым следовали физическое насилие и экономический контроль; 16,7% пациентов сообщили о воздействии всех трех форм. В группе без IPV случаев насилия зарегистрировано не было. Что касается подтверждающих доказательств, в группе IPV в 14 случаях (25,9%) имелись медицинские записи о травмах, связанных с насилием, в 10 случаях (18,5%) были предоставлены фотографические доказательства физических травм и в 4 случаях (7,4%) привлекалась полиция, тогда как в группе без IPV подобных доказательств выявлено не было. Через 6 месяцев после операции 45 из 54 участников исходной группы IPV (83,3%) сообщили о продолжающемся IPV, тогда как 9 участников (16,7%) — нет; тем не менее, все 54 участника остались в исходной группе IPV для лонгитюдного анализа. Трое участников, сообщивших о новых формах насилия, уже входили в исходную группу IPV, а ни один участник исходной группы без IPV не сообщил о IPV и не сменил группу в период последующего наблюдения (Таблица 2).
Динамические изменения послеоперационной психологической адаптации и объективных физиологических показателей между группами
Показатели SAS и SDS были выше в группе IPV при всех пяти послеоперационных оценках, так же как и концентрации кортизола в сыворотке крови (все значения p с поправкой Бонферрони < 0,05); самая высокая средняя концентрация кортизола в группе IPV наблюдалась через 1 месяц после операции (270,0 ± 46,1 ng/mL). Показатели кровоснабжения слизистой оболочки стомы были ниже в группе IPV через 1 и 3 месяца (в обоих случаях p с поправкой Бонферрони < 0,05), в то время как различия через 6, 9 и 11 месяцев были статистически незначимыми (Рисунок 2). Тест Мокли указал на нарушение сферичности для SAS (W = 0,903, p = 0,026) и кортизола в сыворотке (W = 0,883, p = 0,006), но не для SDS (W = 0,959, p = 0,553); следовательно, для SAS и кортизола в сыворотке были представлены результаты с поправкой Гринхауза — Гейссера. Значимые взаимодействия группы и времени наблюдались для SAS (F[3,81, 708,00] = 3,200, p = 0,014) и кортизола в сыворотке (F[3,76, 699,35] = 7,204, p < 0,001), тогда как взаимодействие для SDS было незначимым (F[4, 744] = 1,999, p = 0,093).
Сравнение субъективных и объективных сестринских исходов в послеоперационном периоде между группами
Частота осложнений стомы была выше в группе IPV, чем в группе без IPV (p < 0.01). В группе IPV также наблюдались более высокие показатели повторной госпитализации, более длительное время до первой послеоперационной активизации, более длительное пребывание в стационаре и более низкий уровень комплаентности при уходе за стомой (p < 0.05). Субъективные исходы в группе IPV были аналогично хуже, включая более низкий балл комплаентности сестринскому уходу (33,9 ± 4,5 против 39,0 ± 3,5, p < 0.05) и более низкие показатели качества жизни по всем доменам (p < 0.05) (Таблица 3).
Корреляция между показателями частоты CTS2 и концентрацией кортизола в сыворотке крови
Корреляционный анализ Пирсона выявил положительную связь между показателями частоты CTS2 и концентрацией кортизола в сыворотке крови через 1, 3, 6, 9 и 11 месяцев после операции (r = 0,535, 0,704, 0,745, 0,672 и 0,604 соответственно; все значения p с поправкой Бонферрони < 0,001) (Рисунок 3).
Различия в объективной диагностике и лечении осложнений стомы между группами
Перистомальный дерматит был наиболее частым осложнением в группе IPV (22,2%), за ним следовал пролапс стомы (9,3%) и стеноз стомы (7,4%); перистомальный дерматит также был самым распространенным осложнением в группе без IPV (6,7%). Большинство осложнений было диагностировано при физикальном осмотре, при этом 4 случая пролапса стомы в группе IPV были дополнительно подтверждены абдоминальным УЗИ. Среднее количество вмешательств, связанных с осложнениями, было выше в группе IPV (1,9 ± 0,6 против 1,2 ± 0,5, p < 0,05), а доля пациентов, нуждавшихся в хирургическом вмешательстве, также была выше (13,0% против 3,7%, p < 0,05) (Таблица 4).
Различия в частоте воздействия IPV и объективных показателях стресса между отделениями
Частота воздействия IPV была наиболее высокой среди пациентов отделения акушерства и гинекологии (12/30, 40,0%), за ними следовали колоректальная хирургия (22/82, 26,8%) и общая хирургия (20/76, 26,3%); разница в частоте воздействия IPV между отделениями не была статистически значимой (χ2 = 2.222, p = 0.329). В каждом отделении средние уровни Cor в группе IPV были выше, чем в группе без IPV, во всех пяти послеоперационных временных точках (p < 0.05). Среди пациентов, подвергшихся воздействию IPV, уровни Cor различались между отделениями через 1 месяц (F = 5.656, p = 0.006), но не через 3, 6, 9 или 11 месяцев (p > 0.05) (Таблица 5).
Факторы риска неблагоприятных послеоперационных сестринских исходов
Был проведен многофакторный логистический регрессионный анализ, в котором зависимой переменной были неблагоприятные послеоперационные сестринские исходы (возникновение осложнений), а независимыми переменными — возраст, тип стомы, уровень Cor, статус воздействия IPV и другие потенциальные факторы (Таблица 6). Воздействие IPV было независимо связано с осложнениями стомы (OR = 3.764, 95% CI 1.133 – 12.505, p = 0.030), в то время как другие предикторы, включенные в модель, не были статистически значимыми (Таблица 7).
ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ:
Исходные данные для этого исследования представлены в Дополнительной таблице 1.
Рисунок 1: Блок-схема проспективного когортного исследования. Представлены этапы скрининга участников, оценки IPV, распределения по группам, временные точки последующего наблюдения, сбор данных об исходах и статистический анализ в рамках проспективного когортного исследования. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Динамика психологической адаптации и объективных физиологических показателей в послеоперационном периоде. (A) Изменения SAS. (B) Изменения SDS. (C) Изменения Cor. (D) Изменения показателя транспорта крови в слизистой оболочке стомы. * означает p < 0.05 по сравнению с группой не-IPV. Сравнение послеоперационных траекторий тревожности, депрессии, уровня кортизола в сыворотке крови и показателей кровоснабжения слизистой оболочки стомы между группами IPV и не-IPV. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Корреляция между частотным индексом CTS2 и уровнями кортизола в сыворотке крови. (A) Зависимость между Cor и IPV через 1 месяц. (B) Зависимость между Cor и IPV через 3 месяца. (C) Зависимость между Cor и IPV через 6 месяцев. (D) Зависимость между Cor и IPV через 9 месяцев. (E) Зависимость между Cor и IPV через 11 месяцев. Представлены корреляции между индексами тяжести IPV на основе CTS2 и уровнями кортизола в сыворотке крови через 1, 3, 6, 9 и 11 месяцев после операции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Таблица 1: Сравнение исходных характеристик между группой с IPV и группой без IPV. В таблице обобщены исходные демографические, периоперационные, ведомственные, социально-экономические и хирургические характеристики, а также степень тяжести IPV в группе с IPV. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Таблица 2: Распространенность насилия со стороны интимного партнера и объективные подтверждающие доказательства в группе IPV. В таблице представлены сводные данные по типам IPV, травмам, связанным с насилием, объективным подтверждающим доказательствам, продолжительному насилию, а также новым зарегистрированным формам насилия через 6 месяцев. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Таблица 3: Сравнение субъективных и объективных сестринских исходов в послеоперационном периоде между группами. Сравнение осложнений стомы, повторных госпитализаций, показателей восстановления, приверженности уходу, соблюдения сестринских рекомендаций и показателей качества жизни между двумя группами. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Таблица 4: Объективная диагностика и лечение осложнений стомы в группах. Сравнение частоты возникновения основных осложнений стомы, количества вмешательств, связанных с осложнениями, и необходимости хирургического вмешательства между группами. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Таблица 5: Частота воздействия IPV и уровни кортизола в сыворотке крови в различных отделениях. Представлены размеры групп с IPV и без IPV, а также последовательные уровни кортизола в сыворотке крови в отделениях колоректальной хирургии, акушерства и гинекологии и общей хирургии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Таблица 6: Назначение переменных для многофакторного логистического регрессионного анализа. Приведены правила кодирования и назначения переменных, использованные в многофакторном логистическом регрессионном анализе. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Таблица 7: Многофакторный логистический регрессионный анализ факторов риска неблагоприятных послеоперационных сестринских исходов. Приведены коэффициенты регрессии, тесты значимости, отношения шансов и доверительные интервалы для предикторов неблагоприятных послеоперационных сестринских исходов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Дополнительная таблица 1: Исходные данные. В данной таблице приведены все значения исходных данных, использованные для построения графиков и проведения анализа. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Обсуждение
В данном проспективном когортном исследовании изучалась связь между воздействием насилия со стороны интимного партнера (IPV) и послеоперационным восстановлением у женщин с энтеростомией в нескольких отделениях. Насилие со стороны интимного партнера было выявлено у 28,7% участниц. По сравнению с группой без IPV, у лиц в группе IPV наблюдались значительно более высокие показатели тревожности и депрессии, повышенный уровень кортизола (Cor) в сыворотке крови в послеоперационные периоды, а также более низкие показатели кровоснабжения слизистой оболочки стомы на ранних этапах. К 11-му месяцу после операции в группе IPV отмечалась более высокая частота осложнений, связанных со стомой, и повторных госпитализаций, а также более низкая приверженность сестринскому уходу и снижение качества жизни. Примечательно, что в многофакторном анализе IPV оставалось независимым фактором риска неблагоприятных послеоперационных исходов.
Что касается психологической адаптации, показатели SAS и SDS в группе IPV оставались стабильно более высокими на протяжении всего периода последующего наблюдения, достигнув пика через 3 месяца. Эта закономерность согласуется с данными о том, что женщины, подвергавшиеся психологическому или физическому IPV, испытывают более выраженные тревожные и депрессивные симптомы, чем женщины без такого опыта14. В контексте послеоперационного восстановления после энтеростомии полученные результаты дополнительно указывают на то, что влияние IPV на психологическую адаптацию зависит от времени, при этом эффект наиболее выражен на раннем этапе восстановления стомы. С физиологической точки зрения концентрации кортизола в сыворотке крови оставались повышенными в группе IPV и положительно коррелировали с показателем частоты CTS2, что согласуется с предыдущими сообщениями об измененной регуляции кортизола у женщин, подвергавшихся IPV15. Эти результаты, распространенные на пациенток с энтеростомией, подтверждают наличие механизма, при котором хронический стресс, связанный с насилием, может нарушать раннее физиологическое восстановление, включая снижение перфузии слизистой оболочки стомы.
Результаты сестринского ухода также были значительно хуже у пациентов, подвергавшихся IPV. В группе IPV наблюдалась более высокая частота осложнений стомы, чем в группе без IPV, что расширяет рамки сестринских дискуссий, призывающих к более активному выявлению IPV и реагированию на него16. Более низкий уровень соблюдения правил ухода за стомой и рекомендаций по сестринскому уходу, отмеченный в группе IPV, мог способствовать повышению частоты осложнений, хотя настоящий обсервационный дизайн не позволяет установить медиацию или причинно-следственную связь. Такая интерпретация согласуется с данными о том, что структурированное обучение по созданию стомы и более высокая компетенция в самопомощи связаны с меньшим количеством осложнений, связанных со стомой17,18. Кроме того, задержка начала амбулации и более длительное пребывание в стационаре в группе IPV свидетельствуют о затрудненном участии в реабилитационных мероприятиях и более интенсивном использовании ресурсов здравоохранения. С междепартаментской точки зрения, воздействие IPV чаще всего наблюдалось в отделении акушерства и гинекологии, в то время как уровни кортизола у пациентов, подвергавшихся IPV, различались между отделениями через 1 месяц, но в дальнейшем были схожими. Такая закономерность предполагает, что IPV может оказывать широко согласованный физиологический стрессовый эффект во всех отделениях основного заболевания, что обосновывает необходимость скоординированных путей скрининга и реагирования. Большинство предыдущих исследований были ограничены одним отделением и не отражали таких общих характеристик между отделениями19,20. Однако в некоторых работах высказывалось предположение, что влияние IPV на исходы может модерироваться социальной поддержкой21, но эта модерирующая переменная не была включена в данное исследование и требует дальнейшего изучения.
Основываясь на этих результатах, для рутинного ухода можно рассмотреть возможность внедрения межведомственного механизма скрининга IPV, который в идеале должен начинаться в течение 1 недели после операции. Усиленная психологическая поддержка в первые 3 послеоперационных месяца в сочетании с индивидуальным обучением уходу за стомой и поддержкой при соблюдении режима могут быть особенно актуальны для пациентов, подвергавшихся IPV. Данное исследование имеет несколько ограничений. Поскольку оно представляет собой одноцентровую когорту, внешняя обобщаемость результатов может быть ограничена. Оценка IPV основывалась на самоотчетах, дополненных частичными объективными данными, что оставляет вероятность занижения показателей и систематической ошибки воспоминания. Кроме того, отсутствие формального ослепления экспертов могло привести к систематической ошибке измерения, особенно для результатов, полученных с помощью опросников. Период наблюдения в 11 месяцев не позволяет оценить долгосрочные исходы за пределами 1 года. Потенциальные медиаторы или модераторы (например, социальная поддержка и стиль преодоления стресса) не оценивались. Хотя поправка Бонферрони применялась к повторным сравнениям в конкретные моменты времени для каждого лонгитюдного исхода и к пяти корреляционным анализам, глобальная корректировка по всем отдельным вторичным исходам не проводилась; следовательно, при интерпретации вторичных результатов следует учитывать остаточный риск ошибки I рода. Специфическая для данного исследования шкала приверженности сестринскому уходу не прошла формальную внешнюю психометрическую валидацию, что ограничивает сопоставимость и интерпретацию этого исследовательского результата. В будущих работах следует рассмотреть многоцентровые дизайны с более крупными выборками, более длительным периодом наблюдения и дополнительными психосоциальными переменными для уточнения причинно-следственных связей и целей вмешательства.
В заключение, IPV была связана с более выраженным послеоперационным психологическим стрессом, нарушением физиологического восстановления и более низкими показателями сестринского ухода у пациенток с энтеростомией, и оставалась независимым фактором риска неблагоприятных послеоперационных исходов. Интеграция скрининга на IPV и адресной поддержки в межведомственные протоколы послеоперационного ухода может улучшить реабилитацию и качество жизни данной группы пациентов.
Раскрытие информации
Авторы заявляют, что им не известно о наличии каких-либо конфликтов финансовых интересов или личных отношений, которые могли бы повлиять на работу, описанную в данной статье.
Благодарности
Данное исследование было поддержано проектом Xiamen Science and Technology Project (грант № 3502Z20254ZD1085).
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Шкала оценки медицинской стомы | Собственная разработка (валидированная) | Н/П | Оценка кровоснабжения слизистой оболочки стомы |
| Микропланшетный ридер | BioTek Instruments (Agilent) | ELx800 | Используется для измерения оптической плотности при ИФА |
| Центрифуга с охлаждением | Eppendorf | 5810R | Отделение сыворотки |
| Пересмотренная шкала тактики конфликтов (CTS2) | Western Psychological Services (WPS) | CTS2-Manual | Используется для оценки подверженности насилию со стороны интимного партнера |
| Шкала самооценки тревоги (SAS) | Chinese Academy of Medical Sciences | Н/П | Стандартизированный опросник |
| Шкала самооценки депрессии (SDS) | Chinese Academy of Medical Sciences | Н/П | Стандартизированный опросник |
| Набор для ИФА определения кортизола в сыворотке | Elabscience Biotechnology (China) | E-EL-H1585 | Количественное определение уровней кортизола |
| Программное обеспечение для статистического анализа | IBM SPSS Statistics | Version 26.0 | Анализ данных |
Ссылки
- Ko HF, Wu MF, Lu JZ. A randomized control study: The effectiveness of multimedia education on self-care and quality of life in patients with enterostomy. Int Wound J. 2023;20(10):4244-52.
- Liao Y, et al. Social isolation profiles and conditional process analysis among postoperative enterostomy patients with colorectal cancer. BMC Psychol. 2024;12(1):782.
- Kyle J. Intimate Partner Violence. The Medical Clinics of North America. 2023;107(2):385-95.
- Halloran EC, Ho TF. Intimate Partner Violence. Am Fam Physician. 2025;112(1):62-71.
- Ali T, et al. Intimate partner violence against women: a comprehensive depiction of Pakistani literature. East Mediterr Health J. 2021;27(2):183-94.
- The Lancet P. Intimate partner violence and trauma. Lancet Psychiatry. 2022;9(6):423.
- Scott S, Brameier DT, Tryggedsson I, Suneja N, Stenquist DS, Weaver MJ, et al. Intimate partner violence: An updated review of prevalence, identification, and screening tools for orthopedic surgeons and training in medical education. Injury. 2024;55(10):111800.
- Mojahed A, et al. Intimate partner violence against women in the Arab countries: a systematic review of risk factors. Trauma Violence Abuse. 2022;23(2):390-407.
- Osborn M, Rajah V. Understanding formal responses to intimate partner violence and women's resistance processes: a scoping review. Trauma Violence Abuse. 2022;23(5):1405-19.
- Smith C, Murray A. Addressing caregiver intimate partner violence in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2025;41(6):489-95.
- Capinha M, Rijo D, Matos M, Pereira M. Interpartner agreement on intimate partner violence reports: evidence from a community sample of different-sex couples. Assessment. 2024;31(5):980-93.
- Dunstan DA, Scott N. Assigning clinical significance and symptom severity using the Zung scales: levels of misclassification arising from confusion between index and raw scores. Depress Res Treat. 2018;2018:9250972.
- Cocks K, Wells JR, Johnson C, Schmidt H, Koller M, Oerlemans S, et al. Content validity of the EORTC quality of life questionnaire QLQ-C30 for use in cancer. Eur J Cancer. 2023;178:128-38.
- Stefania C, Rogier G, Beomonte Zobel S, Velotti P. The relation of anxiety and avoidance dimensions of attachment to intimate partner violence: A meta-analysis about victims. Trauma Violence Abuse. 2023;24(2):1047-62.
- Romero-Martinez A, et al. Hormonal differences in intimate partner violence perpetrators when they cope with acute stress: a pilot study. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(11).
- Jack SM, Wilson D, Bradbury-Jones C. Advancing nursing's response to the wicked problem of intimate partner violence. J Adv Nurs. 2023;79(4):e18-e20.
- Yeo H, Park H. Benefits of a single-session, in-hospital preoperative education program for patients undergoing ostomy surgery: a randomized controlled trial. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2023;50(4):313-318.
- Wang Y, et al. Effect of enterostomal therapist-led visual health education combined with peer education on the self-nursing ability, quality of life, and peristomal complications in patients with a permanent colostomy. Patient Prefer Adherence. 2024;18:1271-1280.
- Barez MA, Goudarzi F, Sharifi N, Ahmadi A, Sharifi A, Moradi M, et al. Investigating the relationship between intimate partner violence, reproductive health, and pregnancy outcome: a systematic review. Reprod Health. 2025;22(1):255.
- Kifle ME, Aychiluhm SB, Anbesu EW. Global prevalence of intimate partner violence during the COVID-19 pandemic among women: systematic review and meta-analysis. BMC Women's Health. 2024;24(1):127.
- Davies RL, Rice K, Rock AJ. The extended social network-oriented support model for intimate partner violence survivors. Int J Ment Health Nurs. 2024;33(6):2394-9.