В данной работе мы представляем три протокола однопортового эндоскопического доступа для декомпрессии поясничного отдела позвоночника. Эти методики включают интерламинарную микродискэктомию, интерламинарную ламинэктомию и трансфораминальную микродискэктомию.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Однопортальные эндоскопические методы декомпрессии поясничного отдела позвоночника: интерламинарная микродискэктомия, интерламинарная ламинэктомия и трансфораминальная микродискэктомия
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Эндоскопическая хирургия позвоночника позволяет осуществлять прицельную декомпрессию нервных структур с помощью минимальное количество ткани повреждение параспинальных структур по сравнению с другими методами хирургических операций на позвоночнике. Хотя и с эндоскопическая хирургия позвоночника может быть методом с минимальной визуализацией, сложный Этот в статье представлен пошагово Обзор трех ключ унипортальный поясничный эндоскопические методы: интерламинарная микродискэктомия, интерламинарная ламинэктомия и трансфораминальная микродискэктомия. С помощью интегрированных записей операций видеоматериалы продемонстрировать показания, траектория порта и критические анатомические ориентиры, характерные для каждого подхода.
В данном видео продемонстрирована техника интерламинарной микродискэктомии при срединных и парамедианных грыжах межпозвоночных дисков с акцентом на безопасное отделение желтой связки (ligamentum flavum), защиту твердой мозговой оболочки и прямое удаление фрагмента под эндоскопическим контролем. В разделе, посвященном интерламинарной ламинэктомии, подробно описывается лечение стеноза центрального и латерального рецессуса, подчеркивается поэтапное удаление костной ткани, декомпрессия проходящего и выходящего корешков, а также контролируемый гемостаз в ограниченном операционном коридоре. Последовательность действий при трансфораминарной микродискэктомией демонстрирует доступ через треугольник Камбина, фораминопластику и прицельное иссечение фрагмента без вхождения в спинальный канал. Операционные рекомендации сосредоточены на выравнивании портов, контроле ирригации и предотвращении повреждения нервов, а также дополнены обсуждением эргономичного положения рук и устранения интраоперационных проблем.
В совокупности эти видеодемонстрации представляют собой исчерпывающее визуальное руководство для хирургов, переходящих на эндоскопическую хирургию поясничного отдела позвоночника. За счет стандартизации этапов процедуры и акцента на анатомической ориентации данная статья с описанием метода направлена на повышение воспроизводимости, развитие технического мастерства и содействие безопасному внедрению эндоскопической декомпрессии при патологиях межпозвоночных дисков и спинномозгового канала поясничного отдела.
Введение
Эндоскопическая хирургия межпозвоночных дисков была основана в 1970-х годах и представляет собой тенденцию к переходу на малоинвазивные хирургические методы1. Нейрохирургия всегда находилась на переднем крае технологического прогресса, причем каждое новое поколение внедряло инструменты, повышающие точность операций, эффективность и клинические результаты2. Сочетание эндоскопической визуализации с внешними мониторами способствовало расширению применения данного хирургического подхода: от патологий поясничного отдела к грудному и шейному отделам позвоночника3.
Эндоскопическая хирургия позвоночника продолжает набирать популярность благодаря точности и минимально инвазивному подходу к лечению распространенных заболеваний позвоночника, таких как грыжа межпозвоночного диска. Эти методы стали применяться также при резекции опухолей, инфекциях и сегментарной нестабильности4. Данная техника обладает рядом преимуществ, включая минимальное повреждение тканей, сокращение срока госпитализации и улучшение результатов лечения пациентов. Эндоскопический доступ осуществляется путем тщательного препарирования, последовательного расширения и установки рабочей канюли5. После позиционирования эндоскоп продвигается вперед с одновременным препарированием мягких тканей до визуализации правильной траектории и анатомических ориентиров.
Исследования демонстрируют положительные результаты для пациентов, причем недавние работы показывают сопоставимые или даже лучшие клинические результаты по сравнению с традиционной открытой микродискэктомией5. Одним из ограничений эндоскопических подходов, упоминаемых хирургами, является сложность визуализации анатомии и подтверждения правильного расположения, траектории и восприятия глубины6. Эти трудности особенно актуальны на ранних этапах обучения и в ходе самостоятельной практики, когда количество анатомических ориентиров или руководств для принятия решений ограничено.
Основная цель и образовательное назначение данной рукописи двояки. Во-первых, мы стремимся предоставить воспроизводимое пошаговое визуальное руководство по эндоскопическим методам поясничной декомпрессии. Во-вторых, целью является повышение стандартизации процедур при одновременном подтверждении эффективности эндоскопической хирургии позвоночника. Мы представляем три основные методики с пошаговыми инструкциями и соответствующей визуальной документацией. К этим методам относятся: интерламинарная микродискэктомия, интерламинарная ламинэктомия и трансфораминальная микродискэктомия. Данная работа восполняет важные пробелы в литературе, обеспечивая четкую визуализацию каждой техники, стандартизацию процедур с определением анатомических ориентиров и практическую пользу для обучения хирургов, стремящихся усовершенствовать свои подходы к эндоскопии. Наше исследование сочетает техническое описание с визуальными доказательствами, что, по нашему мнению, служит как подтверждением эффективности данных методов, так и практическим руководством по их применению.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Данный протокол составлен в соответствии с рекомендациями комитета по этике исследований с участием людей Калифорнийского университета и был проведен в соответствии с Хельсинкской декларацией.
1. Интерламинарная ламинэктомия (Рисунок 1)
- Обнаружение интраламинарного пространства.
- Определите нижний край краниальной дужки. Это начальная точка процедуры.
- Выполнение ипсилатеральной ламинэктомии L4.
- Рассверлите нижний край краниальной дужки, двигаясь латерально-медиально и расширяя область краниально, подрезая основание остистого отростка.
- Обеспечьте сохранность твердой мозговой оболочки, оставаясь снаружи от желтой связки до полного удаления кости. Избегайте сверления в центральной области без ориентации.
- Определение средней линии желтой связки.
- Определите среднюю линию желтой связки (ligamentum flavum). Эти ориентиры обеспечивают безопасное удаление связки (флавектомию) и декомпрессию нервных структур.
- Выполнение контралатерального сверления.
- На контралатеральной стороне рассверлите и истончите верхний медиальный край каудальной дужки до тех пор, пока желтая связка не обнажится вдоль краев дужек.
- Проводите непрерывную ирригацию для удаления костной пыли, улучшения визуализации и минимизации термического повреждения.
- Отсоединение контралатеральной желтой связки.
- С помощью кусачек Керрисона определите точки прикрепления желтой связки (ligamentum flavum) и отсоедините ее от каудальных костных краев.
- Аккуратно отделяйте связку от кости, избегая натяжения твердой мозговой оболочки.
- Выполнение ипсилатерального сверления.
- При необходимости выполните дополнительное сверление ипсилатеральной дужки, чтобы расширить рабочее пространство и обеспечить полное отсоединение желтой связки.
- Отсоединение желтой связки с ипсилатеральной стороны.
- С помощью кусачек Керрисона отсоедините желтую связку от краниальных костных краев.
- В случаях гипертрофии или кальцификации используйте осторожную сублигаментарную диссекцию, чтобы избежать разрывов твердой мозговой оболочки.
- Удаление желтой связки.
- Используйте гипофизные кусачки, чтобы захватить и удалить освобожденную желтую связку (обычно двигаясь от каудального к краниальному концу), чтобы открыть эпидуральное пространство.
- Обнажите эпидуральный жир с характерным блеском, чтобы подтвердить безопасный доступ в эпидуральный отдел.
- Завершение ламинэктомии.
- Осторожно мобилизуйте нервные элементы тупым диссектором и убедитесь, что дуральный мешок и нервные корешки свободно смещаются, что свидетельствует о достаточной декомпрессии.
- Остановите эпидуральное кровотечение с помощью электрокоагуляции или тромбина.
- После достижения гемостаза извлеките рабочую канюлю и зашейте кожный разрез одним рассасывающимся швом и кожным клеем.
2. Интерламинарная микродискэктомия (Рисунок 2)
- Ориентация и визуализация
- Обеспечьте межламинарный доступ с помощью рабочей канюли, определите ориентацию и визуализацию путем коагуляции и ирригации.
- Улучшите видимость операционного поля и гемостаз с помощью коагуляции.
- Удаление мягких тканей.
- Выполните диссекцию мягких тканей и параспинальных мышц с использованием биполярного коагулятора и гипофизарных щипцов для создания чистого рабочего коридора. Продолжайте до обнажения желтой связки (ligamentum flavum). На уровне L5/S1 межламинарное окно обычно достаточно широкое, чтобы доступ к межпозвоночному диску можно было получить без сверления.
- Резекция желтой связки
- Осторожно рассеките и удалите желтую связку. Расширьте дефект в связке, обнажив твердую оболочку и нервный корешок с помощью микрокусачек и пуансонов Керрисона.
- При необходимости расширьте коридор через желтую связку с помощью пуансонов Керрисона.
- Мобилизация нейронных структур
- Определите латеральный край нервного корешка и дуральный мешок. Прозондируйте и удалите периневральную мембрану микрокусачками. Визуализируйте дуральный мешок и нервный корешок по мере их появления в поле зрения.
- Введите тупой зонд в межпозвоночное отверстие для мобилизации нервного корешка. Осторожно отведите нерв ретрактором для нервного корешка и аккуратно прозондируйте во всех направлениях, чтобы убедиться, что нерв отделен от окружающих тканей. Обеспечьте четкий обзор грыжи диска.
- Вскрытие фиброзного кольца и удаление диска.
- Углубите канюлю в межламинарном окне, отведите нервные структуры и обнажите грыжу диска.
- Удалите фрагменты грыжевого диска с помощью пинцета по частям для декомпрессии нейронных элементов.
- Поиск остатков грыжи.
- Поверните канюлю, чтобы осмотреть межпозвоночное пространство под всеми углами. Выявите и удалите с помощью пинцета любые остатки грыжевого материала для обеспечения полной декомпрессии.
- Подтверждение адекватной декомпрессии.
- Подтвердите адекватную декомпрессию, убедившись в расслаблении и свободном движении нервного корешка, а также в пульсации дурального мешка. Это означает завершение процедуры.
- Остановите кровотечение с помощью абляции и гемостатических средств. Проведите финальный осмотр, убедившись, что нерв декомпримирован и кровотечение отсутствует.
3. Трансфораминальная микродискэктомия (Рисунок 3)
- Определение трансфораминальной ориентации и оптимизация визуализации.
- Обеспечьте трансфораминальный доступ, определите ориентацию и видимость посредством коагуляции и ирригации.
- Прижгите кровоточащие сосуды для улучшения видимости операционного поля и достижения гемостаза.
- Резекция тканей и подтверждение анатомических структур.
- Выполните резекцию окружающих тканей и идентифицируйте критические ориентиры, к которым относятся: каудальная ножка дуги, верхний суставный отросток, материал диска и проходящий нервный корешок.
- Четкая идентификация позволяет предотвратить повреждение нерва и разрывы твердой мозговой оболочки.
- Выполнение релиза кольца и дискэктомии.
- С помощью эндоскопических кусачек удалите фиброзные спайки, фиксирующие фрагмент диска к нейральным структурам.
- Мобилизуйте нервные структуры и освободите их от спаек и фиброзной ткани с помощью тупых зондов или эндоскопических электродов.
- После мобилизации удалите фрагменты с помощью эндоскопических пинцетов Kerrison . Поочередно используйте эти инструменты по мере необходимости.
- Подтверждение адекватной декомпрессии.
- Выполните окончательную декомпрессию. Успех подтверждается двумя признаками: пульсация дурального мешка свидетельствует об устранении компрессии, а свободное движение нервного корешка без натяжения подтверждает адекватную декомпрессию.
- Подтвердите результат, проведя тупым зондом над и под нервным корешком.
- Достижение гемостаза и финальная проверка.
- Остановите кровотечение с помощью радиочастотной абляции и гемостатических средств.
- Проведите финальный осмотр, убедитесь, что нерв декомпрессирован, и достигнут гемостаз.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
В исследование включены три пациента, которым была проведена минимально инвазивная эндоскопическая декомпрессия поясничного отдела позвоночника по поводу грыжи межпозвоночного диска. У всех трех пациентов наблюдалось облегчение симптомов, что было зафиксировано в медицинских картах. Интраоперационная визуализация с помощью эндоскопа подтвердила декомпрессию дурального мешка и/или нервного корешка.
Для проведения интерламинарной ламинэктомии сначала определили границы интерламинарного пространс...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Грыжи поясничных дисков составляют 5% всех заболеваний нижней части спины и остаются одним из самых частых показаний к операциям на позвоночнике7. Пациентам с радикулярными болями при отсутствии выраженного неврологического дефицита рекомендуется консервативное лечение в течение 4–6 недель. При прогрессировании или сохранении симптомов, несмотря на консервативную неоперативную терапию, показана микродискэктомия. Традиционно микродискэктомия выполняется с помощью открытого доступа, однако в настоящ...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Д-р Ричард Прайс занимается преподавательской деятельностью и консультированием в компаниях Joimax, Stryker и VB Spine. Остальные авторы не имеют конфликтов интересов, подлежащих раскрытию.
Благодарности
Нет данных.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Мобильная рентгенофлуороскопическая установка C-дуга (OEC) | GE HealthCare | https://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging | Интраоперационная флюороскопия поясничного отдела; модель OEC в зависимости от учреждения |
| ChloraPrep | BD (Becton Dickinson) | 930815 | Антисептик для кожи; хирургический препарат на основе глюконата хлоргексидина и изопропилового спирта |
| Dermabond Advanced | Ethicon (Johnson & Johnson) | DNX12 | Тканевый адгезив; местное закрытие кожи |
| Алмазный бор, шаровидный наконечник (абразор) | Joimax | JSBDA323534C | Эндоскопическое удаление костной ткани; 3.5 x 320 mm, также 4.5 x 265 mm (JSBDA274544C) |
| Головка эндоскопической камеры (1788) с соединителем | Stryker | 1788 | Эндоскопическое видео |
| Высокоскоростной дриль и ручка шейвера (Shrill) | Joimax | https://www.joimax.com/en/shrill/ | Удаление костной и мягких тканей; приводит в действие алмазный бор |
| iLESSYS Pro | Joimax | https://www.joimax.com/en/ilessys/ | Интерламинарная эндоскопическая система; эндоскоп с рабочим каналом и набор инструментов (кусачки, щипцы Endo-Kerrison); интерламинарный доступ |
| Комплект ирригационных трубок (Versicon) | Joimax | JTSB350D | Одноразовый; для ирригационного насоса Versicon JISP3000 |
| Игла Jamshidi (11 G x 6 in) | BD (Becton Dickinson) | DJ6011X | Игла для доступа к кости; чрескожный костный доступ |
| Surgiflo | Ethicon (Johnson & Johnson) | 2994 | Гемостатический матрикс с тромбином (текучий гемостатический матрикс, используемый с рекомбинантным тромбином [Recothrom]) |
| Набор для трансфораминального доступа с 3 римерами (TESSYS) | Joimax | TDAK0020 | Последовательные дилататоры и римеры для фораминопластики |
| Трансфораминальная эндоскопическая система (TESSYS) | Joimax | https://www.joimax.com/en/tessys/ | Эндоскоп с рабочим каналом и набор инструментов (захваты, резаки, щипцы Endo-Kerrison); трансфораминальный доступ |
| Vaporflex | Joimax | JVP32024 | Биполярный радиочастотный зонд; шаровидный наконечник; 320 mm и 275 mm (JVP28024); гемостаз и абляция тканей |
| Vicryl Plus | Ethicon (Johnson & Johnson) | VCP864D | Рассасывающийся шовный материал, полиглактин 910 (3-0, 18 in); закрытие подкожной клетчатки и кожи |
Ссылки
- Heo DH, Kim HS, Whang YH, Lee DC, Lim K. History of endoscopic spine surgery: where did it all begin? Development of indications and techniques. Spine J. 2026;26(3):467-478.
- Vaishnav AS, Othman YA, Virk SS, Gang CH, Qureshi SA. Current state of minimally invasive spine surgery. J Spine Surg. 2019;5(Suppl 1):S2-S10.
- Hahn BS, Park JY. Incorporating new technologies to overcome the limitations of endoscopic spine surgery: navigation, robotics, and visualization. World Neurosurg. 2021;145:712-721.
- Ahn Y. A historical review of endoscopic spinal discectomy. World Neurosurg. 2021;145:591-596.
- Kapetanakis S, Chatzivasiliadis M, Gkantsinikoudis N, Pazarlis K. Full-endoscopic lumbar discectomy: a review of the surgical techniques, indications and anatomical considerations. J Clin Med. 2025;14:8961.
- Kwon B, Moon A. Advances in endoscopic lumbar spine surgery: a comprehensive review of the techniques used for the treatment of lumbar disc herniations and spinal stenosis and lumbar spinal fusion. Spine J. 2026;26(3):457-466.
- Sayed D, et al. The American Society of Pain and Neuroscience (ASPN) evidence-based clinical guideline of interventional treatments for low back pain. J Pain Res. 2022;15:3729-3832.
- Overdevest GM, et al. Tubular discectomy versus conventional microdiscectomy for the treatment of lumbar disc herniation: long-term results of a randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;88(12):1008-1016.
- Yong JH, Wang E, Chin BZ, Hey HWD. Full-endoscopic versus microscopic lumbar discectomy for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis of 4,186 cases. Spine J. 2026;26(5):981-995.
- Rajamani PA, et al. A 2-year outcomes and complications of various techniques of lumbar discectomy: a multicentric retrospective study. World Neurosurg. 2021;156:e319-e328.
- Olinger C, et al. Initial learning curve after switching to uniportal endoscopic discectomy for lumbar disc herniations. Eur Spine J. 2023;32:2694-2699.
- Chang H, et al. Comparison of full-endoscopic foraminoplasty and lumbar discectomy (FEFLD), unilateral biportal endoscopic (UBE) discectomy, and microdiscectomy (MD) for symptomatic lumbar disc herniation. Eur Spine J. 2023;32:542-554.
- Di L, et al. A systematic review and meta-analysis of preoperative characteristics and postoperative outcomes in patients undergoing endoscopic spine surgery: Part I endoscopic microdiscectomy. J Clin Med. 2025;14:6757.
- Jiang X, Zhou X, Xu N. Clinical effects of transforaminal and interlaminar percutaneous endoscopic discectomy for lumbar disc herniation: a retrospective study. Medicine (Baltimore). 2018;97:e13417.
- Kim JS, et al. Unilateral bi-portal endoscopic decompression via the contralateral approach in asymmetric spinal stenosis: a technical note. Asian Spine J. 2021;15:688-700.
- Kim HS, Wu PH, Jang IT. Lumbar endoscopic unilateral laminotomy for bilateral decompression outside-in approach: a proctorship guideline with 12 steps of effectiveness and safety. Neurospine. 2020;17(Suppl 1):S99-S109.
- Li C, et al. En bloc resection of the ligamentum flavum for bilateral decompression in unilateral biportal endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion: a 2-year follow-up study. J Orthop Surg Res. 2024;19:815.
- Park CW, Oh JYL. Biportal endoscopic en bloc removal of the ligamentum flavum for spinal stenosis: nuances for the "butterfly" technique. Asian Spine J. 2024;18(4):587-593.
- Trathitephun W, et al. Intraoperative management of iatrogenic durotomy in endoscopic spine surgery: a systematic review. Neurospine. 2024;21(3):756-766.
- Kim HS, et al. Incidental durotomy during endoscopic stenosis lumbar decompression: incidence, classification, and proposed management strategies. World Neurosurg. 2020;139:e13-e22.
- Liu D, Mobbs RJ. Risk analysis of neurological deterioration associated with fluid insufflation in uniportal spine endoscopy: a case series and literature review. Int J Spine Surg. 2025;19(3):279-287.
- Vargas RAA, et al. Durotomy- and irrigation-related serious adverse events during spinal endoscopy: illustrative case series and international surgeon survey. Int J Spine Surg. 2023;17(3):387-398.
- Farshad M, et al. Intra-, epidural and intracranial pressure changes during interlaminar endoscopy, with and without dural tear. Neurospine. 2025;22(2):583-591.
- Kim HS, et al. Complications and limitations of endoscopic spine surgery and percutaneous instrumentation. Indian Spine J. 2020;3:78-85.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
