Гибридное эндоскопическо-лапароскопическое управление перфорацией колоноскопии внутри паховой грыжи.

Краткое содержание

Этот случай демонстрирует многопрофильный путь ведения редкой ятрогенной перфорации толстой кишки, запертой в паховом грыжном мешке, с использованием гибридной стратегии немедленного эндоскопического закрытия с последующей окончательной лапароскопической резекцией.

Аннотация

Колоноскопия является золотым стандартом скрининга колоректального рака, но при этом несёт риск ятрогенной перфорации. Редкий и опасный подтип включает заточение колоноскопа и перфорацию в паховом грыжном мешке, механически вызванное «шарнирным эффектом» во время отмены. Ограниченное анатомическое пространство часто маскирует типичные брюшинные признаки, что затрудняет диагностику. Представлен случай 71-летнего мужчины (индекс массы тела: 24,2 кг/^м²), проходящего плановую скрининговую колоноскопию. Значительное сопротивление наблюдалось в сигмовидной кишке во время отмены, что выявляло дефект полной толщиной 1,0 см. Сначала была применена немедленная эндоскопическая стратегия «контроля ущерба» с использованием сквозной схемы шва с помощью сумочки и верёвок, сочетающей нейлоновый эндолуп с титановыми клипсами, чтобы остро запечатать дефект за 15 минут. Важно, что экстренная компьютерная томография с усиленным контрастом (КТ), проведённая в 1:00 после события, выявила перфорированный сегмент, запертый в 4-сантиметровом левом мешке паховой грыжи, что указывает на хирургическое исследование вместо исключительно консервативного наблюдения из-за риска висцеральной ишемии. В результате пациенту была проведена лапароскопическая парциальная сигмоидэктомия сегмента длиной 10 см и высокая перевязка грыжевой сумки с внутренним кольцом под стабильным пневмоперитонеумом 12 мм рт. ст. (продолжительность операции: 165 мин; кровопотеря: 15 мл). Пациентка выздоровела без происшествий и была выписана на седьмой день после операции. Количественное наблюдение через 1 и 3 месяца подтвердило полное функциональное восстановление и отсутствие рецидивов. Этот случай подчёркивает необходимость предварительной оценки грыжи и предполагает, что гибридный подход, сочетающий немедленное эндоскопическое удержание с планируемым хирургическим ремонтом, может стать реальным альтернативным путём для управления этой редкой чрезвычайной ситуацией.

Введение

Колоноскопия широко считается золотым стандартом скрининга, диагностики и терапевтического вмешательства колоректального рака (CRC). С глобальным масштабированием инициатив по скринингу CRC количество колоноскопических процедур резко выросло. Хотя колоноскопия в целом безопасна, она остаётся инвазивной процедурой, которая по своей сути связана с процедурными рисками. Перфорация, определённая показателями качества Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG) как одно из самых тяжёлых побочных эффектов, наблюдается при 0,01%–0,1% диагностических колоноскопий и до 0,3% терапевтических процедур ^1,2. Большинство ятрогенных перфораций связаны с сигмовидной кишкой или ректосигмовидным соединением и являются следствием прямых механических повреждений, таких как образование петли, чрезмерный крутящий момент или баротравма. Однако, когда перфорация происходит в отдельном анатомическом компартменте, а именно внутри пахового грыжевого мешка (внутригрыжевое перфорирование), клиническая картина, диагностическая оценка и принятие терапевтических решений становятся заметно сложнее.

Паховые грыжи очень распространены среди пожилых мужчин. Предыдущие отчёты фиксировали явное осложнение у таких пациентов, проходящих колоноскопию: застряжение или заточение колоноскопа внутри грыжевой^{мешки 3,4,5}. Это явление возникает напрямую из-за анатомических искажений. При левых паховых грыжах скользящая сигмовидная кишка часто находится внутри мешка. При расширении обхвата грыжа функционирует как фиксированный, жесткий точок опоры, называемый «шкивом» Колтуном и ^{др. 6}. По мере прохождения колоноскопа по этому сегменту осевая сила перенаправляется в сторону опоры, создавая сдвиговое напряжение, перпендикулярное стенке кишечника. Это биомеханическое изменение, обычно называемое «эффектом шарнира», может снизить порог для полной толщины механического разрыва, делая ткань уязвимой к перфорации даже при минимальной приложенной^{силе 7}.

Подтверждённые случаи перфорации, полностью заключённой в мешок грыжи, остаются крайне редкими в медицинской^{литературе 7}. Такие внутригрыжевые перфорации представляют значительную диагностическую сложность из-за их скрытой клинической формы. В отличие от внутрибрюшинных перфораций, которые обычно вызывают острый генерализованный перитонит, характеризующийся жесткостью и чувствительностью при отскоке, после быстрого вытезания люминального содержимого перфорации, в грыжовом мешке отсутствуют классические брюшинные признаки, что часто приводит к задержке распознавания.

С патофизиологической точки зрения колонные петли, долго запертые или скользящие внутри паховой грыжи, уникально предрасположены к локализованному микроциркуляторному^{нарушению 8,9}. Механическое сужение узкой грыжи шеи часто нарушает венозный возврат и лимфатический дренаж, вызывая прогрессирующий муральный отёк и интерстициальную^{заложенность 8,9}. Когда происходит механическое перфорирование в этой уже существующей среде низкой гибкости, сжатое пространство внутри мешка удерживает загрязнённое содержимое света под^{давлением 7}. Эта специфическая микросреда может значительно ускорить локализованный некроз тканей, способствовать прогрессирующему некротизирующему инфекционированию мягких тканей вдоль паховых фасциальных плоскостей и потенциально привести к быстрому разрушению септика, если структурный риск не устраняется^{заранее 7,8,9}.

Учитывая эти патофизиологические сложности, своевременное распознавание и точная анатомическая локализация места перфорации относительно грыжевой сумки являются ключевыми факторами, определяющими исходы пациентов. Многодетекторная компьютерная томография (MDCT) играет незаменимую роль в этой экстренной ситуации. Помимо обнаружения экстрасветового свободного воздуха, MDCT позволяет точные пространственные карты травмы. Наличие воздушных пузырьков или накоплений жидкости, строго локализованных внутри пахового грыжевого мешка на КТ, обеспечивает подтверждающие диагностические доказательства, надёжно различающие внутригрыжевые и свободные внутрибрюшинные^{перфорации 10}. Основываясь на опубликованных клинических сериях, такое локализованное радиологическое представление часто предупреждает клиницистов о возможном неудаче исключительно консервативного наблюдения и предполагает возможность ранних хирургических исследований вместо стратегий ожидания и наблюдения из-за риска анатомического^{компартмента 10,11}.

С терапевтической точки зрения лечение ятрогенной перфорации толстой кишки эволюционировало от открытой лапаротомии к минимально инвазивным стратегиям. Для небольших, чистых и быстро распознанных перфораций эндоскопическое закрытие с использованием зажимов через скоп (TTS) или зажимов через эндоскопию (OTSC) хорошо зарекомендует себя как безопасная альтернатива хирургии, избегая заболеваемости открытой абдоминальной^{операции} 12,13,14.

Однако в конкретном контексте внутригрыжевой перфорации изолированное эндоскопическое закрытие имеет присущие клинические ограничения. Хотя эндоскопическое клипирование позволяет обеспечить мгновенное закрепление слизистой и герметичную герметичность, оно не облегчает внешнее механическое сужение на грыже шеи и не исправляет скрытый анатомический дефект¹⁵. Согласно экспертным консенсусным рекомендациям, эндоскопическое лечение может быть высокорисковым, если существует риск продолжающейся микроваскулярной ишемии, возникшей вследствие устойчивого висцерального захвата, поскольку поврежденная перфузия тканей сильно нарушает спонтанное первичное заживление и предрасполагает участок к замедленному^{дегисценции} 15,16,17 . В результате гибридная стратегия, сочетающая немедленное эндоскопическое закрытие кошелька и верёвки как немедленную меру контроля повреждений для предотвращения свободного загрязнения в брюшине, а затем плановое лапароскопическое исследование, представляет собой практический и стратифицированный по риску альтернативный путь для одновременного устранения как висцерального повреждения, так и анатомического^{дефекта 15,18}.

Чтобы дать читателям чёткие практические рекомендации по применимости, предпочтительнее выбрать этот гибридный подход вместо изолированного эндоскопического клиппинга на основе трёх объективных критериев: (1) радиологическое подтверждение того, что участок перфорации полностью компартментализован внутри нередукционируемого грыжевого мешка; (2) клинические признаки локализованной ишемии, структурного захвата или стойкой региональной боли несмотря на успешное обрезывание; и (3) наличие крупного или симптоматического дефекта брюшной стенки, требующего обязательного хирургического вмешательства для обеспечения долгосрочной жизнеспособности кишечника и устранения риска повторного удушения. Подробно описывая пошаговый процесс принятия решений — от внутрипроцедурного признания «резистентности к отмене» до радиологического подтверждения и окончательной хирургической коррекции — эта статья направлена на то, чтобы предоставить эндоскопистам и хирургам практическое руководство по управлению этим редким, но потенциально катастрофическим осложнением.

Изложение случая:

71-летний мужчина с индексом массы тела (ИМТ) 24,2 кг/^м² и статусом Американского общества анестезиологов (ASA) класса II был принят на плановую скрининговую колоноскопию. У пациентки была давняя история редуцируемой левой пахвинальной грыжи, которая не была хирургически устранена до процедуры. Колоноскопия проводилась под внутривенной седацией с использованием стандартного колоноскопа с внушением воздуха в комнате. Введение эндоскопа прошло успешно до слепой мышцы без выявленных аномалий слизисты. Однако во время фазы отвода оператор испытывал временное увеличение сопротивления. При дальнейшем осмотре примерно в 30 см от анального края (сигмовидная область толстой кишки) был выявлен дефект полной толщины примерно 1,0 см, с видимой серозой и незначительным кровотечением, что подтверждает ятрогенную перфорацию (рисунок 1A). При сохранении стабильности гемодинамики было инициировано немедленное эндоскопическое вмешательство как острая мера контроля повреждений.

После эндоскопической реконструкции, выполненной в течение 15 минут, в 1:00 после события была проведена экстренная контрастно-контрастная КТ брюшной и тазовой поверхности. Обследование показало, что перфорированный сегмент толстой кишки находился внутри 4-сантиметрового левого пахового грыжового мешка, который содержал небольшое количество свободного воздуха и воспалительный экссудат (см. рисунок 2). Консенсус Междисциплинарной команды (MDT), включающей гастроэнтерологов и эндоскопистов, был окончательно заключён в 2:30, в котором было установлено, что риск задержки ишемии и неудачи восстановления в ограниченном пространстве грыжевой мешка требует окончательного хирургического вмешательства при исключительно консервативном наблюдении.

Диагностика, оценка и план

Диагноз: Ятрогенная перфорация толстой кишки, расположенная в помещении левой паховой грыжи.

Оценка: Клиническим приоритетом было немедленное закрытие перфорации для предотвращения масштабного перитонеального загрязнения. Хотя эндоскопическое закрытие изначально успешно обеспечило герметичное уплотнение, КТ-обнаружение перфорации в грыжовом мешке значительно увеличило долгосрочный риск локализованной инфекции мягких тканей и микроциркуляторной ишемии. Ограниченное анатомическое пространство и уникальное кровоснабжение грыжевой сумки делают самозаживление крайне маловероятным по сравнению с свободными внутрибрюшными перфорациями.

План: После срочного обсуждения MDT и получения явного письменного информированного согласия пациента была назначена экстренная лапароскопическая операция на 2:55. Двойной хирургический план включал: (1) лапароскопическое исследование и частичную сигмоидектомию сегмента 10 см для обеспечения здоровых, хорошо перфузированных краёв тканей с первичным анастомозом скреплённым скреплением от конца до конца, и (2) сильное перевлечение паховой грыжи без размещения сетки для устранения анатомической причины и предотвращения рецидива, избегая появления чужеродных веществ в загрязнённой среде.

Протокол

Этот клинический протокол был проведён в соответствии с Декларацией Хельсинки и утверждён Этическим комитетом Первой больницы города Путянь (Одобрение No 2024-168). От участников исследования было получено письменное информированное согласие. Реагенты и используемое оборудование перечислены в Таблице материалов.

1. Оценка и подготовка до процедурного риска

1. Пожилые мужчины систематически обследовались на наличие грыжи брюшной стенки или пахвины с помощью физической пальпации и проверки медицинской карты перед началом колоноскопии.
2. Специфические ятрогенные риски, включая «висцеральное заключение в грыжевой мешочке» и «внутригрыжное перфорирование», были задокументированы и переданы в специализированной форме информированного согласия для пациентов с известными грыжами.
3. Плановое хирургическое лечение грыжи было рекомендовано перед назначением плановой колоноскопии для пациентов с большим отверстием (>4 см) или симптоматическими грыжами, чтобы предотвратить осложнения, связанные с затиском.

2. Внутрипроцедурное управление световой устойчивостью

1. Все движения скопа немедленно останавливались, если во время фазы удаления оцела ощущалось усиленное сопротивление. Принудительная слепая задняя тяга не применялась.
2. Возможное застряжение эндоскопа было выявлено путём немедленной физической пальпации паха для проверки на наличие напряжённого отёка или кратковременной рентгеновской визуализации для проверки, был ли колоноскоп заперт или застрял в мешке грыжи.
3. После подтверждения задержки прицела применялись методы безопасной редукции. Положение пациента менялось (например, на правостороннее или лежащее), постоянно ручное давление оказывалось непосредственно на отверстие грыжи, а также активировалось великообъёмное отсосывание просвета для сжатия стенки толстой кишки перед попыткой дальнейшего аккуратного удаления с помощью скопа.
   1. Успешная реконструкция и выпуск колоноскопом были объективно подтверждены немедленным восстановлением гладкой, неограниченной подвижности ствола, полным визуальным исчезновением скручивания света при прямом эндоскопическом зрении и полным разрешением напряжённого наружного отёка паха при физической пальпации.

3. Эндоскопическое закрытие перфорации с помощью шва с кошельком через эндоскоп

1. Давление светового воздуха было немедленно установлено после выявления дефекта полной толщины. Эндоскопический инсуффлатор был переведён из комнатного воздуха на режим углекислого газа (_{CO 2}), а скорость потока была ограничена менее чем 1,4 л/мин, чтобы минимизировать риск натяжения пневмоперитонеума.
2. Через один канал эндоскопа был развернут нейлоновый эндолуп-петля, полностью открывая окружность петли и окружая края места перфорации.
3. Эндолуп был закреплён на здоровой слизистой ткани. Несколько титановых эндоклипов через прицел (TTS) были последовательно размещены вдоль периметра дефекта, захватывая как нейлоновую нить, так и 2–3 мм окружающих здоровых слизистых краёв.
4. Было установлено полное, герметичное закрытие. Эндолуп затягивался с помощью пластикового механизма слайдера для сжатия дефекта ткани, а при необходимости в центре зажатого участка устанавливались дополнительные титановые зажимы.
   1. Успешность закрытия была подтверждена тремя явными визуальными контрольными точками: полным отсутствием видимого дефекта слизисты, плотно симметричным расположением всех крепящих зажимов и сморщенной/морщинистой слизистой формой без активного кровоизлияния.

4. Мультидисциплинарное экстренное реагирование и хирургическое вмешательство

1. Была проведена экстренная диагностическая визуализация. В течение 1 часа после события была проведена немедленная мультидетекторная компьютерная томография брюшной поверхности и таза (MDCT) с усиленным контрастом для определения пространственной локализации экстралюминального газа или жидкости и оценки регионального сосудистого кровоснабжения.
   1. MDCT-сканирование проводилось с использованием стандартизированного высокоразрешающего протокола, включающего толщину среза 1,0 мм, напряжение в трубке 120 кВ, автоматический диапазон модуляции тока в лампе 150–250 мАс и внутривенное введение болюса 100 мл неионного йодированного контрастного материала со скоростью инъекции 3,5 мл/с.
2. Был установлен жёсткий операционный порог для хирургического перехода. Немедленное передвижение к экстренной хирургии было проведено после того, как КТ визуализация подтвердила, что перфорация разделена в мешке грыжи, или если были выявлены объективные критерии тканевой ишемии и снижения жизнеспособности кишечника, что делало изолированное эндоскопическое закрытие недостаточным.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Критерии, приводящие к обязательному хирургическому вмешательству, включали локализованное утолщение стенки кишечника более 5 мм, наличие пневматозу кишечника или полное отсутствие усиления мурального мура во время артериальной фазы на контрастной КТ; Во время операции это дополняется визуальным подтверждением тёмного, нереактивного фиолетового изменения серозы, отсутствия активного маргинального кровотечения при локализованном разрезе и полного отсутствия видимой перистальтики толстой кишки.
3. Было проведено лапароскопическое хирургическое исследование. Пневмоперитонеум был установлен с использованием стандартных методов, при этом поддерживалось стабильное давление давления 12 мм рт. ст. Грыжа была систематически осмотрена для оценки степени загрязнения брюшной полости (например, классификация Хинчи) и структурной целостности эндоскопических клипс.
4. Была проведена окончательная висцеральная резекция. Был удален 10-сантиметровый сегмент повреждённой толстой кишки (частичная сигмоидэктомия) для обеспечения полностью здоровых, хорошо перфузированных краёв тканей. Желудочно-кишечный тракт был реконструирован путём проведения первичного анастомоза скреплённого степлера с использованием лапароскопического линейного или кругового резающего степлера.
5. Дефект грыжи лечился одновременно. Во время той же лапароскопической операции была проведена высокая перевязка грыжевой мешка. Размещение синтетических сетчатых материалов было намеренно избегаемое из-за локального загрязнения (стадия Хинчи I), что снижало долгосрочный риск заражения инородными телами.

5. Послеоперационное лечение и количественное последующие наблюдения

1. Была введена стандартизированная схема контроля инфекций и питания. Был поддержан обязательный послеоперационный внутривенный антибиотик, установленный как строгое клиническое требование из-за риска внутригрыжного загрязнения, а не как дополнительный пример, включающий цефтриаксон (2,0 г каждые 24 часа) в сочетании с метронидазолом (0,5 г каждые 8 часов) в течение трёх последовательных дней. Было обеспечено полное парентеральное питание или строгий прием жидкости, адаптированное к восстановлению шума кишечника и мекушков.
2. Кинетика восстановления пациента отслеживалась ежедневно. Проводились мониторинг системных воспалительных параметров, включая количество лейкоцитов (WBC) и тенденции С-реактивного белка (CRP), а физические признаки оценивались на наличие анастомосической утечки, задержки кровоизлияния или инфекции в области хирургической раны.
3. Проводились структурированные, количественно оценённые долгосрочные последующие оценки. Обязательные клинические оценки были назначены через 1 и 3 месяца после выписки. Успех восстановления оценивался путём проверки четырёх объективных параметров: восстановления нормальной функции и привычек кишечника, полного первичного заживления хирургических разрезов, отсутствия анастомосических стриктур при клиническом осмотре и 0% рецидивов грыжи при физическом осмотре.

Результаты

Пациент был пожилым мужчиной с индексом массы тела (ИМТ) 24,2 кг/^м² и физическим статусом класса II по версии Американского общества анестезиологов (ASA). Он прошёл рутинную колоноскопию с использованием стандартной комнатной индуфляции. Колоноскопия прошла гладко к слепой груди без слизистых аномалий. Однако во время фазы отмены, а именно примерно в 30 см от анального края (сигмовидная область толстой кишки), оператор обнаружил временное увеличение сопротивления. При тщательн...

Обсуждение

Этот случай иллюстрирует редкую, но механистически отличительную форму ятрогенного повреждения: заточение сигмовидной кишки с последующим перфорацией в паховом грыжовом мешке во время^{колоноскопии 1}. Хотя колоноскопия остаётся золотым стандартом для скрининга, диагностики и вмешательства колоректального рака (CRC), перфорация является её самым тяжёлым процедурным осложнением. Согласно консенсусным показателям качества Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG) ...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Absorbable Suture (1#)	Ethicon (Johnson & Johnson)	VCP359H	Покрытая синтетическая полигликтиновая абсорбируемая шовная нить (USP 1), используемая для закрытия фасции. Упоминается как "абсорбируемая нить" в тексте.
Carbon Dioxide (CO2) Insufflator	Olympus	UCR	Стандартный блок регулировки СО2 для медицинских эндоскопических процедур. Упоминается как "CO2 инсуффлятор" в тексте.
CT Scanner	Neusoft Medical Systems	NeuViz 128	Система многодетектной компьютерной томографии (МДКТ) для диагностического визуализирования. Упоминается как "МДКТ сканирование" в тексте.
Endoloop (Nylon Loop)	Olympus	MAJ-254	Предварительно связанное нейлоновое лигатурное устройство с петлей диаметром 30 мм. Упоминается как "эндо-петля" в тексте.
Endoscopic Titanium Clips	Olympus	HX-610-090	Вращающиеся титановые гемостазирующие зажимы через эндоскоп. Упоминаются как "титановые зажимы" или "эндо-зажимы" в тексте.
Laparoscopic Imaging System	Olympus	Visera 4K	Высококачественный 4К лапароскопический контрольный блок и башня. Упоминается как "лапароскопическая система" в тексте.
Laparoscopic Trocars	Ethicon (Johnson & Johnson)	B5LT / B12LT	Лезвийные и безлезвийные хирургические трокарные наконечники (диаметром 5 мм и 12 мм). Упоминается как "лапароскопические трокарные наконечники" в тексте.
Linear Cutter Stapler	Ethicon (Johnson & Johnson)	TLC55 / TLC75	Мощный линейный хирургический резатель и степлер для реконструкции желудочно-кишечного тракта. Упоминается как "линейный резатель" в тексте.
Negative Pressure Drainage Tube	Pacific Hospital Supply	Simplastic	Медицинская силиконовая круглая система негативного давления дренажа. Упоминается как "тазовый силиконовый дренаж" в тексте.
Silk Suture (1-0)	Ethicon (Johnson & Johnson)	EH7350H	Неабсорбируемая шовная нить из шелковой пряжи (USP 0). Упоминается как "шелковая нить" в тексте.
Ultrasonic Scalpel	Ethicon (Johnson & Johnson)	HARH36	Высокочастотные ультразвуковые хирургические ножницы для диссекции и коагуляции мягких тканей. Упоминается как "ультразвуковой скальпель" в тексте.
Veress Needle	Ethicon (Johnson & Johnson)	UV120	Стерильная одноразовая игла для пневмоперитонеума (длиной 120 мм). Упоминается как "игла пневмоперитонеума" в тексте.
Video Colonoscopy System	Olympus	CF-H290I	Высококачественный одноканальный электронный видеоколеноскоп. Упоминается как "стандартный коленоскоп" в тексте.