Ультразвуковая оценка созревания артериовенозного свища: воспроизводимый протокол для сестринской практики

Краткое содержание

В этой статье представлен стандартизированный протокол сестринского ухода для оценки созревания артериовенозного свища с помощью ультразвукового исследования у постели у взрослых, подробно описывающий параметры артериальной и венозной оценки, а также принятие решений для поддержки безопасной и воспроизводимой клинической практики.

Аннотация

В этой статье представлен стандартизированный, основанный на доказательствах протокол сестринского ухода для ультразвуковой оценки созревания артериовенозного свища (AVF) у взрослых пациентов, проходящих гемодиализ. Протокол преобразует лучшие существующие данные в воспроизводимый, пошаговый метод для обеспечения безопасного, точного и последовательного наблюдения у постели пациентов со стороны обученных медсестёр. Он структурирован с использованием операционной адаптации системы Индикация–Приобретение–Интерпретация–Принятие решений в сестринском деле для руководства клиническим рассуждением и ультразвуковой оценкой. Протокол подробно описывает позиционирование пациента, меры профилактики инфекций, систематическое клиническое обследование AVF, подготовку ультразвуковой системы и стандартизированную ультразвуковую оценку анатомии и гемодинамики вен, включая диаметр вен, глубину, поток доступа и индекс сопротивления. Ключевые технические элементы, такие как выбор преобразователя, оптимизация изображения, предотвращение сжатия сосудов и выявление стеноза или нарушений течения, подробно описаны. Принятие решений в сестринском деле, связанное со статусом созревания свища, пригодностью для канюляции, направлением на дальнейшую сосудистую оценку и документацией, также включено. Протокол предполагает предварительное структурированное обучение и оценку компетентности в УЗИ сосудистого пункта оказания помощи для медсестёр, проводящих обследование. Интегрируя ультразвук на месте оказания оказания помощи как расширение рутинного мониторинга сосудистого доступа, этот протокол направлен на раннее выявление несозревающих свищ, своевременное принятие клинических решений и поддержку оценки функционального использования AVF в клинической практике. Этот стандартизированный подход направлен на содействие согласованности в оценке созревания и поддержку внедрения ультразвукового мониторинга AVF как передовой, основанной на доказательствах сестринской практики в различных клинических условиях.

Введение

Артериовенозные свищи (AVF) являются предпочтительным сосудистым доступом для гемодиализа благодаря их лучшей долгосрочной проходимости и более низкой частоте осложнений по сравнению с трансплантатами и центральными венозными катетерами. Несмотря на эти преимущества, нарушение созревания AVF остаётся частой и клинически значимой проблемой, затрагивающей значительную часть новых свищов и приводящей к длительной зависимости от катетеров, повышенному риску инфекций и более высоким затратам на^{здравоохранение 1,2}. Раннее распознавание фистул, которые маловероятно созреют, поэтому крайне важно для своевременного вмешательства и оптимизации результатов сосудистого доступа.

Ультразвуковое исследование на месте оказания помощи (POCUS) стало эффективным методом оценки созревания AVF, позволяя в реальном времени оценивать сосудистую морфологию и гемодинамику у постели пациентов. В отличие от традиционного дуплексного ультразвукового исследования, которое часто требует направления в специализированные услуги визуализации, POCUS обеспечивает большую доступность и гибкость, позволяя проводить повторные оценки во время планового наблюдения. Общая цель этого подхода — предоставить практический, стандартизированный и клинически применимый метод прогнозирования созревания AVF и поддержку раннего принятия решений в области сосудистого^{доступа 3}.

Обоснование внедрения POCUS в оценке созревания AVF подтверждается доказательствами того, что параметры, полученные с помощью ультразвука — в частности, объем кровотока и диаметр вен — связаны с функциональным^{созреванием 4,5}. Несколько исследований показывают, что оценки, проведённые в период от 4 до 6 недель после образования свища, могут предоставить полезную диагностическую информацию в период стабилизации гемодинамики и структурного ремоделирования^{доступа 6,7}. В течение этого послеоперационного периода ультразвуковая оценка показала многообещающую диагностическую эффективность для выявления фистул с риском несозревания в сочетании с клинической^{оценкой 8,9}.

С точки зрения сестринского дела особенно важен природный характер POCUS у постели и протокол. Медсёстры играют центральную роль в мониторинге сосудистого доступа и постоянном мониторинге пациентов при диализном уходе, что позволяет им проводить структурированные ультразвуковые оценки при соответствующей подготовке. Данные из исследований с участием обученных неспециализированных операторов УЗИ свидетельствуют о том, что оценка УЗИ у постели пациента может достигать точности, сопоставимой с формальной дуплексной^{сонографией 10}. Кроме того, продольные доплеровские исследования наблюдения — с использованием ультразвукового анализа скорости кровотока и формы волн для оценки сосудистой гемодинамики — показали, что серийные ультразвуковые оценки эффективны для ранней идентификации несозревающих свищов, что соответствует рутинным процессам мониторинга сосудистого^{доступа 11}.

Предыдущие исследования и клинические рекомендации всё больше признавали роль медсестёр в сосудистом контроле и ультразвуковой оценке у постели пациентов при гемодиализе. Методы сестринского дела, включающие ультразвук на месте оказания помощи, были описаны для мониторинга сосудистого доступа, поддержки канюляции и ранней идентификации дисфункции AVF, особенно в рамках структурированных программ сосудистого доступа и мультидисциплинарных моделей ухода. Существующие клинические рамки также акцентируют внимание на интеграции результатов физического осмотра с ультразвуковыми параметрами для поддержки принятия решений медсестрами во время наблюдения за AVF. Однако, несмотря на растущий интерес к сосудистым POCUS, выполняемым медсестрами, стандартизированные и воспроизводимые протоколы, подробно описывающие получение изображений, гемодинамическую оценку, критерии интерпретации и пути принятия решений для оценки созревания AVF, остаются ограниченными в литературе.

В более широкой литературе было предложено несколько диагностических рамок на основе ультразвука для стандартизации оценки созревания AVF, включая «Правило шестерки» и более современные критерии, такие как «Правило 4», которое показало улучшение клинического прогнозирования через 6 недель после операции в конкретных группах^{исследования 12}. Более продвинутые предиктивные подходы, включая модели машинного обучения, основанные на ультразвуковых параметрах, также исследованы для улучшения стратификации рисков по сравнению с традиционными пороговыми^{критериями 13,14}. Тем не менее, внедрение этих результатов в клиническую практику зависит от простоты протокола, воспроизводимости, обучения оператора и учёта специфических факторов, таких как ожирение и^{слабость} 15,16,17. По-прежнему необходимы дальнейшие валидационные исследования для оценки воспроизводимости, надёжности между операторами и более широкой клинической реализации стандартизированных протоколов AVF POCUS. В этом контексте настоящая работа направлена на описание стандартизированного протокола на основе ультразвука для оценки созревания AVF, который воспроизводим, объективен и реализуем для внедрения в сестринской практике.

Протокол

Это исследование было одобрено Институциональным обзорным советом Колледжа сестринского дела Рибейран Прету Университета Сан-Паулу (CAAE No 92291125.1.0000.5393). От всех участников было получено письменное информированное согласие, и все изображения были собраны и использованы с их явного разрешения.

1. Популяция пациентов и сфера действия

1. Применяйте этот протокол к взрослым пациентам с недавно созданным нативным AVF в верхних конечностях, которые проходят оценку созревания в период от 4 до 6 недель после хирургического вмешательства.
2. Включать радиоцефалические, брахиоцефальные и брахиобасилитические AVF у пациентов, проходящих гемодиализ или готовящуюся к терапии гемодиализа.
3. Исключать пациентов с активной локальной инфекцией, тяжёлым отёком верхней конечности, препятствующей адекватной визуализации ультразвука, гемодинамической нестабильностью, сильной болью во время осмотра, тромбозированными AVF или неспособностью дать информированное согласие.
4. Используйте этот протокол преимущественно для оценки созревания недавно созданных AVF.
5. Проведите дополнительную сосудистую оценку хронически дисфункциональных^свищов 18,19,20,21,22,23,24,25,26.

2. Обучение операторов и компетентность

1. Убедитесь, что операторы, выполняющие этот протокол, прошли предварительное структурированное обучение сосудистых POCUS, включая контролируемое получение и интерпретацию исследований AVF.
2. Проведите как минимум 20 наблюдаемых ультразвуковых тестов AVF перед самостоятельным клиническим применением.
3. Проверьте сохраненные изображения и доплеровское обследование с опытным специалистом по сосудистом доступу для подтверждения компетентности.
4. Оценивайте надёжность между операторами локально перед рутинной реализацией, по возможности 18,19,20,21,26.

3. Оценка и подготовка пациента перед процедурой

1. Объясните пациенту процедуру и ответьте на вопросы.
2. Соблюдайте гигиену рук в соответствии с институциональным протоколом контроля инфекций.
3. Очищайте и дезинфицируйте ультразвуковой датчик в соответствии с рекомендациями производителя и учреждения до и после каждого осмотра.
4. Нанесите ультразвуковой гель на область, которую нужно осмотреть.
5. Соберите необходимые материалы, включая стетоскоп, ультразвуковое устройство, проводящий гель, одноразовые полотенца и форму документов (рисунок 1).
6. Расположить пациента в положении на спине, вытянув руку AVF и опираясь на подушку на уровне сердца.
7. Расположите руку в супинированном положении.
8. Экспонировать весь сегмент AVF от анастомоза в проксимальный венозный выходной тракт.
9. Очищайте кожу пациента одобренным антисептическим раствором при клинических^{показаниях} 18,19,20,21.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Избегайте чрезмерного сгиба руки или внешнего сжатия во время осмотра, чтобы минимизировать изменения диаметра венозного диаметра и измерения^потока 18,19,20,21.

Рисунок 1: Материалы для оценки артериовенозного свища. Инструментальная установка включает портативную ультразвуковую систему с высокочастотным линейным преобразователем, проводящим гелем и стетоскопом. Этот аппарат используется для оценки созревания артериовенозного свища (AVF) с помощью физического осмотра (аускультация бруита) и измерения анатомических и гемодинамических параметров. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

4. Клиническое обследование артериовенозного свища

1. Инспекция
   1. Осмотрите конечность AVF на наличие бледности, цианоза, эритемы, отёков, кожных поражений, расширения аневризмы или признаков инфекции.
   2. Документируйте коллатеральные вены в верхней конечности или грудной области.
   3. Поднять конечность и наблюдать венозный коллапс (тест на подъём руки); Если вена не сжимается, определите вероятный стеноз выхода.
   4. Определите наличие развитой, прямой и поверхностной^вены 18,19,20,21.
2. Пальпация
   1. Оценить температуру конечности и сравнить результаты с противоположной конечностью.
   2. Прощупайте AVF вдоль всей дренажной вены и задокументируйте наличие и масштаб (≥10 см) ощущения.
   3. Прощупайте степень AVF и определите снижение интенсивности возбуждения начиная с анастомоза (нормального состояния).
   4. Сертифицировать сжимаемые вены и утолщённые стенки с помощью пальпации.
   5. Ручную перекрыть артериализированную вену и выявить увеличение пульса после анастомоза (тест на увеличение пульса). Если пульс не увеличивается, скорее всего, инфлит-стеноз. Если после окклюзии AVF всё ещё удаётся пропальпировать трепет, наличие вспомогательных вен ниже точки окклюзии весьма вероятно.
   6. Оцените характеристики возбуждения AVF (непрерывного или прерывистого) и пульса (гипопульсатильного, гиперпульсирующего или мягкого).
   7. Оценить характеристики артериального импульса (присутствующего или отсутствующего)18,19,20,21.
3. Аускультация
   1. Аускультируйте AVF по всему сосудистому пути с помощью стетоскопа.
   2. Классифицируйте бруит как непрерывный систолическо-диастолический, прерывистый, высокий или отсутствующий.
   3. Выявите высокочастотные систолические синяки или отсутствие синяка как возможные признаки стеноза или тромбоза.
   4. Определите предварительную клиническую пригодность для канюляции и задокументируйте^{обоснование} 18,19,20,21.

5. Подготовка ультразвуковой системы

1. Включите ультразвуковое устройство и выберите сосудистый пресет.
2. Выберите высокочастотный линейный преобразователь с частотами от 5 до 15 МГц (рисунок 2).
   1. Убедитесь, что ультразвуковая система включает функциональность спектрального доплера и поддерживает гемодинамические измерения, необходимые для расчёта индекса потока доступа и сопротивления.
3. Нанесите проводящий гель на отпечаток преобразователя поверх кожи в области AVF.
4. Используйте вращение, давление, скольжение и наклон для оптимального захвата изображений.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Поскольку некоторые ультразвуковые устройства в точке оказания помощи могут обладать ограниченными доплеровскими возможностями, выбор оборудования должен быть согласован с предполагаемым объёмом оценки сосудистого доступа.
5. Отрегулировать глубину изображения, усиление, фокальную зону, частоту повторения импульсов и настройки настенного фильтра перед доплеровским снятием.
6. Разместите линейный преобразователь над AVF, указатель направлен вправо от^{пациента —} 18,19,20,21.

Рисунок 2: Линейный зонд, используемый для сосудистого УЗИ. Высокочастотный линейный преобразователь, используемый для ультразвуковой оценки морфологии и гемодинамики артериовенозного свища, включая измерения диаметра вен, глубины и кровотока. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

6. Ультразвуковая оценка созревания AVF

1. Определите дренажную вену по продольной и поперечной плоскостям.
2. Подтвердите венозные характеристики с помощью компрессии и цветного доплера (дополнительные файлы 1 и 2).
3. Измерьте венозный диаметр в поперечном виде, примерно на 5 сантиметров от артериовенозного анастомоза, убедитесь, что сосуд находится по центру на экране УЗИ. (Рисунок 3).
   1. Избегайте аневризмальных сегментов, очаговых стеноз или венозных ветвей при выборе мест измерения.
4. Измерьте венозный диаметр от внутренней передней стенки до внутренней задней стенки с центром сосуда на экране и без сжатия, вызванного зондом.
5. Измерьте глубину вены от поверхности кожи до передней стенки сосудов в том же месте, где определяется диаметр, которая лучше всего отражает предполагаемый сегмент каннуляции. (Рисунок 4).
6. Измерьте пригодную длину сегмента каннуляции в продольном виде.
7. Для доплеровского режима регулируйте доплеровскую шкалу в зависимости от скорости течения, чтобы избежать алиасинга.
8. Используйте настройки низкого фильтра для сохранения сигналов низкоскоростного потока.
9. Оценивайте плечевую артерию с помощью скользящих и покачивающихся движений, а также измеряйте пиковую систолическую скорость (PSV), индекс сопротивления (RI) и кровоток (мл/мин).
10. Измеряйте пиковую систолическую скорость и среднюю скорость по времени с помощью коррекции угла 60°.
11. Разместить объём доплеровской образцы в центре просвета сосуда во время спектрального доплеровского получения.
12. Вычислите поток доступа по следующей формуле:
    Поток доступа (мл/мин) = средняя скорость по времени × площадь сечения × 60.
13. Вычислите площадь поперечного сечения сосуда по следующей формуле:
    Площадь = π × (радиус судна)².
14. Вычислите индекс сопротивления (RI) по следующей формуле:
    RI = (пиковая систолическая скорость − конечная диастолическая скорость) / пиковая систолическая скорость.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Интерпретируйте индекс сопротивления вместе с результатами физического обследования, потоком доступа, диаметром веноз и другими параметрами ультразвука. Аномальные значения могут потребовать дополнительной оценки.
15. Записывайте все измерения потока в мл/мин и документируйте репрезентативные доплеровские сигналы.
16. Оценивайте фокальный стеноз, выявляя сужение света, ускорение фокального потока, постстенотическую турбулентность или увеличение скорости более 2:1 по сравнению с соседними сегментами.
17. Оценивайте наличие тромба, выявляя эхогенный внутрилюминальный материал, отсутствие сжимаемости или отсутствующий цветной доплеровский поток.
18. Задокументировать расположение поражения относительно анастомоза и классифицировать результаты как juxta-анастомотические, каннуляционные сегменты или проксимальные выходные^{поражения} 18,19,20,21.

Рисунок 3: Ультразвуковая оценка диаметра веноз.Изображение в режиме B иллюстрирует измерение диаметра дренажной жилы в виде поперечного сечения (короткоси) с помощью электронных суппортов, расположенных от внутренней передней стенки до внутренней задней стенки сосуда. Репрезентативное измерение — 0,83 см. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 4: Ультразвуковое измерение глубины вен . Изображение в режиме B иллюстрирует измерение глубины дренажной жилы в виде поперечного сечения (короткая ось). Измерение проводится с помощью электронных суппортов, при этом расстояние от поверхности кожи до передней стенки сосуда фиксируется в сантиметрах. Измеренное значение 0,28 см выделено в нижнем правом углу экрана. Этот параметр необходим для оценки созревания AVF и обеспечения доступности сосуда для безопасной каннуляции, поскольку клинические рекомендации рекомендуют идеальную глубину ≤ 0,6 см от поверхности кожи. Результат 0,28 см подтверждает, что вена поверхностная, что соответствует правилу 6 для созревания AVF. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

7. Интерпретация и принятие решений по сестринскому делу

1. Классифицировать статус созревания AVF с помощью интегрированного ультразвукового и клинических результатов.
2. Классифицировать AVF как достаточно зрелый при выполнении следующих критериев: диаметр ≥6 мм, глубина ≤6 мм, поток доступа ≥600 мл/мин и пригодный сегмент канюляции ≥6 см («Правило 6s») ^2,12.
3. Определите AVF с постоянным возбуждением и непрерывным систолическим диастолическим бруитом, связанным с достаточным кровотоком и венозным диаметром, как наиболее зрелые и потенциально пригодные для канюляции.
4. Выявите прерывистое или отсутствующее возбуждение, высокий систолический бруит, чрезмерную пульсацию, коллатеральные вены, выраженный отёк или аномальные результаты увеличения пульса как возможные признаки стеноза, обструкции оттока или несозревания, требующих дополнительного УЗИ.
5. Классифицировать AVF с достаточными параметрами созревания ультразвука, но при аномальных результатах физического обследования, требующих повторного обследования или сосудистого направления перед канюляцией.
6. Классифицировать AVF со стенозом, тромбом, отсутствием доплеровского потока, отсутствием возбуждения или доступным потоком <600 мл/мин) как неподходящие для канюляции и направить на сосудистую оценку согласно институциональному протоколу.
7. Повторить УЗИ в течение 1–2 недель, когда критерии созревания частично выполнены или при выявлении несогласованных результатов физикального и ультразвукового исследования.
8. Интерпретация диссонантных выводов
   1. Если параметры созревания ультразвука и результаты физического обследования расходятся, определите пригодность AVF для канюляции с помощью интегрированной оценки, а не изолированных критериев по правилу 6.
   2. Классифицировать AVF с доступным потоком ≥600 мл/мин, но глубиной вены >6 мм, как физиологически зрелые, но потенциально неподходящие для рутинной канюляции, поскольку чрезмерная глубина может ограничить безопасный доступ иглы. Повторите обследование или направьте пациента на сосудистую оценку.
   3. Считайте эти AVF подозрительными на дисфункцию и проводите дополнительное УЗИ или направляйте на сосудистую оценку перед канюляцией: AVF с достаточным диаметром вены (≥6 мм), но аномальными результатами физического обследования (например, прерывистое возбуждение, отсутствие возбуждения, высокий систолический удар в зубах, чрезмерная пульсативность, коллатеральные вены или аномальный тест на увеличение пульса).
   4. Не классифицируйте эти AVF как полностью зрелые, если они соответствуют критериям Правила 6, но демонстрируют ультразвуковые признаки стеноза, тромба, ускорения фокального потока или постстенотической турбулентности. Направьте на сосудистую оценку.
   5. Рассматривайте AVF, подходящие для канюляции, только если они демонстрируют адекватные параметры созревания ультразвука, нормальные результаты физического обследования и отсутствие значимого стеноза или тромба.
9. Определить оптимальные места проколов в прямых, поверхностных, сжимаемых венозных сегментах, свободных от стеноза, тромба или аневризма 18,19,20,21. Этот протокол не включает в себя процедуры ультразвукового контроля или маркировки кожи при введении иглы.

Рисунок 5: Блок-схема для принятия решений при оценке созревания AVF. Блок-схема, обобщающая интегрированный протокол физического осмотра и ультразвукового исследования, используемый для оценки созревания AVF и определения пригодности к канюляции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

8. Документация

1. Документируйте тип и расположение AVF, послеоперационные сроки, диаметр вен, глубину, измерения потока, индекс устойчивости, результаты стеноза, находки тромба и допустимую длительность каннуляции.
2. Документируйте классификацию созревания AVF, пригодность для кануляции, решения о направлении и рекомендуемые сроки повторной оценки, когда это применимо.
3. Сохраняйте изображения или видеоклипы представителей в оттенках серого и доплера в соответствии с институциональной политикой.
4. Краткое содержание интерпретации документов, рекомендация по каннуляции, решение о направлении, оптимальные места пункции, дата обследования и идентификация оператора в карте^{пациента} 18,19,20,21.

Результаты

Протокол поддерживает стандартизированную оценку созревания AVF путём интеграции результатов физического обследования с анатомическими и гемодинамическими измерениями, полученными на основе ультразвука. Представлены представительные примеры зрелых, незрелых и диссонантных AVF, чтобы иллюстрировать интерпретацию протоколов и клиническое принятие решений.

Репрезентативный случай 1 – зрелый AVF
Через 6 недель после хирургического вмешательства...

Обсуждение

Этот протокол описывает стандартизированный подход медсестры к оценке созревания артериовенозного свища с помощью ультразвука в точке оказания помощи, устраняя важный разрыв между доступными ультразвуковыми данными и их последовательным применением в клинической практике. Хотя предоперационное венозное картографирование широко рекомендуется для планирования сосудистого доступа, её способность предсказывать первичное созревание свища остаётся ограниченной, особенно при использовании диаме...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Одноразовые полотенца	N/A	N/A	Используется для удаления геля и подготовки пациента
Форма документации/лист для сбора данных	Институциональный материал	N/A	Запись ультразвуковых находок и медицинской оценки
Линейный высокочастотный датчик (5–15 МГц)	Mindray	L12-4S	Линейный сосудистый датчик, используемый для грейскейл- и допплеровского исследования
Подушка/подставка	N/A	N/A	Используется для поддержки руки на уровне сердца во время исследования
Портативная ультразвуковая система	Mindray	UMT-150	Ультразвуковое устройство, используемое для оценки созревания АВ-шунта у пациента на постели
Спектральный и цветочный допплеровский софт	Интегрирован с ультразвуковой системой	N/A	Используется для гемодинамического анализа и получения волновых форм
Стетоскоп	BD	7891463001146	Используется для аускультации АВ-шунта во время физического обследования
Ультразвуковой проводящий гель	Multigel	80316110001	Стерильный или одноразовый проводящий гель для ультразвукового исследования