В данном исследовании оценивается разработанный медсестрами путь ведения пациентов с остеопорозом после перелома шейки бедра, адаптированный с учетом переносимости препаратов желудочно-кишечным трактом. Этот путь включает стратификацию рисков, подбор режима терапии, структурированное последующее наблюдение и оптимизацию на основе триггеров для повышения непрерывности лечения, приверженности терапии и качества сбора данных об исходах в течение 24 месяцев.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Исследовательская статья
Оценка результатов 24-месячного внедрения программы по лечению остеопороза после перелома шейки бедра, адаптированной с учетом желудочно-кишечной переносимости под руководством медсестры
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Пожилые люди остаются в группе высокого риска развития последующих переломов в результате хрупкости костей после перелома шейки бедра; однако начало противоостеропорозной терапии после выписки из стационара часто задерживается, прерывается или прекращается. В данном одноцентровом нерандомизированном лонгитюдном внедренческом исследовании оценивалась эффективность разработанного медсестрами пути ведения пациентов с остеопорозом, адаптированного с учетом переносимости препаратов желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) у пожилых людей после хирургического лечения перелома бедра. В общей сложности было включено 147 участников, из которых 73 вошли в группу пути ведения под руководством медсестры и 74 — в группу стандартного лечения. Интервенция включала стратификацию риска переносимости препаратами ЖКТ при выписке, проверку безопасности, подбор режима лечения с учетом переносимости, стандартизированное обучение пациентов, структурированное последующее наблюдение через 1 неделю, а также через 1, 3, 6, 12, 18 и 24 месяца и заранее определенные критерии для пересмотра схемы лечения. Исходы включали точность реализации протокола, своевременность начала лечения, приверженность терапии, измеренную с помощью показателя доли покрытых дней (PDC), непрерывность лечения, изменения минеральной плотности костной ткани (МПК), нежелательные явления со стороны ЖКТ и первый подтвержденный последующий перелом в результате хрупкости костей. По сравнению со стандартным лечением, путь ведения под руководством медсестры обеспечил более высокие показатели стратификации риска ЖКТ, заполнения контрольного списка обучения, анализа показателей безопасности по результатам лабораторных исследований, своевременности начала терапии, завершения последующего наблюдения и проведения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA). Средний показатель PDC и доля участников, достигших PDC ≥0.80, были стабильно выше в группе интервенции на протяжении всего 24-месячного наблюдения. МПК поясничного отдела позвоночника и всего бедра продемонстрировали большее улучшение в группе по новому пути ведения, в то время как изменения МПК шейки бедренной кости были менее выраженными. Анализ времени до наступления события для последующих переломов в результате хрупкости костей оказался в пользу группы интервенции, однако эти данные следует интерпретировать с осторожностью ввиду ограниченного количества событий и нерандомизированного дизайна исследования. Данные результаты демонстрируют, что путь ведения пациентов с остеопорозом, адаптированный медсестрами с учетом переносимости препаратами ЖКТ, является осуществимым и может улучшить непрерывность лечения после перелома бедра. Для подтверждения его влияния на МПК и частоту повторных переломов необходимы более масштабные многоцентровые рандомизированные исследования.
Введение
Переломы шейки бедра у пожилых людей представляют собой серьезную проблему для общественного здравоохранения, поскольку они связаны с функциональным упадком, инвалидностью, необходимостью стационарного ухода и повышенным уровнем смертности1. После первого перелома бедра риск последующего перелома вследствие хрупкости костей особенно высок в ранний послепереломовый период, что делает профилактику вторичных переломов важнейшим компонентом долгосрочного восстановления2. Современные клинические рекомендации предполагают включение противоостеопоротической фармакотерапии в программу лечения после перелома; однако начало терапии и ее долгосрочное продолжение после выписки из стационара остаются непоследовательными3. Этот разрыв в реализации ограничивает переход от острого хирургического лечения к устойчивому ведению пациентов с целью профилактики переломов.
Эффективность терапии при остеопорозе зависит от поддержания адекватной экспозиции препарата с течением времени. Улучшение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и снижение риска переломов, как правило, требуют устойчивой приверженности лечению и продолжения терапии, а не только самого начала лечения4. Низкая приверженность лечению часто встречается при терапии остеопороза и ассоциируется со снижением терапевтической эффективности5. В исследованиях, проведенных в условиях реальной клинической практики, было показано, что прием препаратов ниже общепринятых порогов приверженности связан с повышенным риском последующих переломов6. Следовательно, приверженность служит не только ключевым показателем процесса оказания медицинской помощи, но и промежуточным определяющим фактором состояния скелета7. Поддержание долгосрочной приверженности лечению особенно затруднено после перелома шейки бедра, поскольку восстановление часто осложняется старческой астенией, полипрагмазией, зависимостью от лиц, осуществляющих уход, ограниченной подвижностью и фрагментарным последующим наблюдением после выписки из стационара8.
Желудочно-кишечная (ЖКТ) непереносимость представляет собой серьезный барьер для длительной терапии остеопороза. Пероральные бисфосфонаты требуют соблюдения специфических условий введения и могут плохо переноситься пожилыми людьми с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, дисфагией, ограничениями в двигательной активности, запорами или заболеваниями верхних отделов ЖКТ в анамнезе9. Симптомы со стороны ЖКТ могут привести к пропуску доз, неконтролируемым перерывам в лечении или полной отмене терапии10. Эти проблемы могут остаться незамеченными при нерегулярном последующем наблюдении или когда информация о продлении рецептов распределена между госпитальными и общественными аптечными системами. Структурированный план медицинской помощи, который позволяет выявить риск развития побочных эффектов со стороны ЖКТ до выписки пациента и связать признаки непереносимости с своевременным пересмотром схемы лечения, может помочь сократить количество предотвратимых перерывов в терапии.
Было показано, что службы связи по вопросам переломов под руководством медсестер и модели послепереломного ухода улучшают оценку остеопороза, обучение пациентов, начало лечения и координацию медицинской помощи после переломов при хрупкости костей11. Медсестры имеют все возможности для проведения структурированного обучения, мониторинга симптомов, взаимодействия с опекунами, отслеживания пополнения запасов лекарств и координации повторных осмотров врачом или фармацевтом при возникновении препятствий, связанных с лечением12. Однако, несмотря на то что многие модели послепереломного ухода делают акцент на диагностике и начале терапии, относительно немногие из них включают переносимость со стороны ЖКТ в качестве структурированного компонента выбора режима лечения и долгосрочного наблюдения13. Интеграция стратификации риска со стороны ЖКТ с постоянным мониторингом приверженности лечению может быть особенно ценной для пожилых людей, восстанавливающихся после переломов бедра, которым требуется длительная антиостеопоротическая терапия, но которые могут испытывать трудности с переносимостью сложных схем перорального лечения.
Соответственно, в данном исследовании оценивался маршрут оказания помощи при остеопорозе для пожилых людей после хирургического лечения перелома шейки бедра, который курировался медсестрой и был адаптирован с учетом переносимости препаратов желудочно-кишечным трактом (ЖКТ). Маршрут включал оценку риска со стороны ЖКТ при выписке, проверку безопасности, подбор терапии с учетом переносимости, стандартизированное обучение пациентов, структурированное лонгитюдное наблюдение и заранее определенные критерии оптимизации лечения. В ходе исследования оценивались точность реализации протокола, приверженность и постоянство в приеме препаратов, изменения минеральной плотности костной ткани, нежелательные явления со стороны ЖКТ, а также возникновение первого последующего перелома при хрупкости костей в течение 24 месяцев. Поскольку распределение терапии основывалось на реализации маршрута оказания помощи, а не на рандомизации, анализ результатов по последующим переломам считался поисковым и направленным на выдвижение гипотез, а не подтверждающим.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Исследование было одобрено Комитетом по этике Центральной больницы Цзыяна, филиала Западной больницы Китая в Цзыяне при Сычуаньском университете (номер одобрения: 2026(115)). До включения в исследование от всех участников или их законных представителей было получено письменное информированное согласие. Все процедуры проводились в соответствии с Хельсинкской декларацией и институциональными рекомендациями по клиническим исследованиям с участием людей.
Дизайн и условия исследования
В данном одноцентровом нерандомизированном контролируемом исследовании с параллельными группами оценивалась эффективность разработанного медсестрами пути ведения пациентов с остеопорозом у пожилых людей после хирургического лечения перелома шейки бедра, адаптированного с учетом переносимости препаратов в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Исследование проводилось в Центральном госпитале Цзыяна (филиал госпиталя West China при Сычуаньском университете) в период с января 2021 года по декабрь 2024 года. Наблюдение за участниками продолжалось в течение 24 месяцев после выписки из стационара. Отчет об исследовании был составлен в соответствии с рекомендациями Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)14. Скрининг участников, распределение по группам, график последующего наблюдения и формирование аналитических выборок обобщены на Рисунке 1. Заранее определенные определения исходов и график оценки через 24 месяца приведены в Дополнительной таблице 1.
Распределение участников осуществлялось на основе внедрения протокола ведения пациентов под руководством медсестры, а не путем рандомизации. Пациенты, поступившие до внедрения протокола (январь 2021 г. – декабрь 2022 г.), получали стандартное лечение, в то время как пациенты, поступившие после внедрения (январь 2023 г. – декабрь 2024 г.), наблюдались в соответствии с протоколом под руководством медсестры. Для минимизации временного смещения к обеим группам применялись идентичные критерии отбора, графики последующего наблюдения, определения исходов, временные интервалы проведения DXA-сканирования, методы расчета приверженности лечению и процедуры экспертной оценки повторных переломов. Календарный период был включен в скорректированный анализ и анализ чувствительности.
Участники
Для определения соответствия критериям отбора проводился скрининг всех поступающих стационарных пациентов в возрасте ≥65 лет с низкоэнергетическими переломами шейки бедра или межвертельными переломами бедра. Низкоэнергетическими считались переломы, возникшие в результате падения с высоты собственного роста или ниже.
К участию допускались пациенты в возрасте ≥65 лет, перенесшие хирургическое лечение перелома шейки бедра при низкоэнергетической травме или вертебротрохантерного перелома, выжившие до выписки из стационара, признанные подходящими для проведения антиостеопоротической терапии после оценки функции почек, уровня скорректированного кальция и статуса витамина D, имевшие полные исходные клинические данные и сведения о принимаемых препаратах, способные участвовать в последующем наблюдении самостоятельно или при поддержке опекуна, а также предоставившие письменное информированное согласие.
Участники исключались из исследования в случае получения высокоэнергетической травмы, наличия патологических переломов вследствие злокачественных новообразований или метаболических заболеваний костей, кроме остеопороза, ожидаемой продолжительности жизни <6 месяцев, тяжелой почечной недостаточности (расчетная скорость клубочковой фильтрации <30 mL/min/1.73 m2), нескорректированной гипокальциемии, активного кровотечения из верхних отделов ЖКТ, выраженного стеноза пищевода, нестабильного заболевания желудочно-кишечного тракта, требующего неотложного лечения, проведения антиостеопоротической терапии продолжительностью >3 месяцев в течение предшествующего года, отсутствия возможности надежного последующего наблюдения или поддержки со стороны лиц, осуществляющих уход, либо при отказе от участия.
Исходная оценка
Базовые оценки проводились во время первичной госпитализации, предпочтительно в течение 48 ч до выписки. Демографические и клинические переменные включали возраст, пол, индекс массы тела, тип перелома, вид хирургического вмешательства, время от поступления до операции, продолжительность пребывания в стационаре, статус курения, употребление алкоголя, перенесенные ранее переломы при хрупкости костей, сопутствующие заболевания, историю приема лекарственных препаратов, наличие лиц, осуществляющих уход, и исходные факторы риска желудочно-кишечных осложнений. Степень тяжести сопутствующих заболеваний оценивали по индексу коморбидности Чарлсона, а уровень старческой астении — по Клинической шкале хрупкости (Clinical Frailty Scale).
Базовые лабораторные исследования включали определение уровней кальция в сыворотке крови, альбумина, скорректированного кальция, фосфата, креатинина, расчетную скорость клубочковой фильтрации, щелочную фосфатазу, 25-гидроксивитамина D и паратгормона (при наличии данных). Обзор принимаемых препаратов был сосредоточен на нестероидных противовоспалительных средствах, антиагрегантах, антикоагулянтах, ингибиторах протонной помпы, глюкокортикоидах, седативных средствах и ранее назначенных препаратах для лечения остеопороза.
Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) оценивалась с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) перед выпиской, когда это было возможно. Если проведение DXA перед выпиской оказывалось невозможным, сканирование выполнялось в течение 4–6 недель после выписки и принималось за исходный уровень. Измерения проводились в области поясничного отдела позвоночника, шейки бедра и всего тазобедренного сустава, при этом для измерений в области бедра предпочтительно выбирался противоположный, неповрежденный сустав.
Стандартный уход
Участники, распределенные в группу обычного ухода, получали стандартное периоперационное лечение, стандартные рекомендации при выписке, терапию против остеопороза по назначению врача и стандартное амбулаторное наблюдение в соответствии с практикой учреждения. Структурированная стратификация риска ЖКТ, выбор метода лечения под руководством медсестры, проактивный мониторинг восполнения запасов препаратов и заранее определенные алгоритмы изменения терапии в обычный уход не входили.
Маршрут под руководством медсестры с адаптацией по переносимости ЖКТ
Маршрут ведения пациентов под руководством медсестры был иницирован до выписки и продолжался на протяжении всего 24-месячного периода последующего наблюдения. Специализированная медицинская сестра по вопросам остеопороза координировала оказание помощи между хирургами-ортопедами, гериатрами или эндокринологами, фармацевтами, персоналом по реабилитации, службами DXA-сканирования и лабораторной диагностики, а также поставщиками первичной медико-санитарной помощи. Рабочий процесс оценки риска ГК, выбора метода лечения, последующего наблюдения и модификации режима терапии показан на Рисунке 2.
Перед выпиской переносимость препаратом желудочно-кишечного тракта была классифицирована как низкий, умеренный или высокий риск в соответствии с заранее определенными клиническими критериями (Дополнительная таблица 2Классификация рисков включала историю желудочно-кишечных заболеваний, способность к глотанию, способность сохранять вертикальное положение тела после приема препарата, сопутствующую терапию и текущие симптомы со стороны ЖКТ.
Выбор метода лечения проводился индивидуально в зависимости от риска заболеваний ЖКТ, функции почек, скорректированной концентрации кальция, статуса 25-гидроксивитамина D, риска переломов, предпочтений пациента и ожидаемой приверженности последующему наблюдению. Пациентам с низким риском заболеваний ЖКТ преимущественно назначали пероральные бисфосфонаты со стандартизированными инструкциями по применению. Пациенты с умеренным риском получали пероральную терапию только в тех случаях, когда соблюдение требований к приему препаратов могло быть надежно обеспечено; в противном случае рекомендовалась непероральная антирезорбтивная терапия. Пациенты, отнесенные к группе высокого риска заболеваний ЖКТ, преимущественно получали внутривенный золедроновый кислота или подкожный деносумаб после подтверждения безопасности лечения и одобрения врача. Рекомендовался прием добавок кальция и витамина D, если отсутствовали противопоказания.
Перед выпиской специализированная медсестра заполнила стандартизированный контрольный список обучения, охватывающий вопросы приема лекарственных препаратов, график дозирования, прием добавок кальция и витамина D, распознавание тревожных симптомов, процедуру обновления рецептов, последующие визиты и контактную информацию. Пациенты, получавшие бисфосфонаты перорально, прошли дополнительный инструктаж по приему препарата натощак с водой, необходимости сохранять вертикальное положение тела в течение как минимум 30 min после дозирования, разнесению по времени приема пищи и добавок кальция, а также о незамедлительном сообщении о симптомах со стороны ЖКТ.
Оптимизация режима на основе триггеров
Оптимизация терапии проводилась в соответствии с алгоритмом принятия решений, представленным на Рисунке 2. Гастроинтестинальными триггерами считались новый или усиливающийся рефлюкс, тошнота, рвота, эпигастральная боль, боль в животе, дисфагия, запор, подозрение на желудочно-кишечное кровотечение или любой симптом со стороны ЖКТ, препятствующий соблюдению режима приема препаратов. Триггерами несоблюдения режима терапии являлись пропуск сроков продления рецептов; перерывы в приеме пероральных препаратов более 30 дней; задержка инъекций или инфузий более 30 дней; ранний показатель PDC <0,80; сообщение пациента о прекращении лечения или сообщение опекуна о трудностях при проведении терапии.
При легких симптомах проводилось повторное обучение методам приема препаратов, анализ сопутствующей терапии фармацевтом, коррекция диеты и борьба с запорами, а также повторный осмотр через 7–14 дней. При стойких симптомах или повторяющихся случаях несоблюдения режима лечения проводилась мультидисциплинарная переоценка с участием лечащего врача, фармацевта и профильной медицинской сестры. Меры коррекции включали временное прекращение лечения, назначение гастропротекторной терапии (при необходимости), переход с перорального введения на инъекционный метод, упрощение режима лечения или направление на получение патронажной сестринской помощи на дому. Тяжелые симптомы, подозрение на желудочно-кишечное кровотечение, прогрессирующая дисфагия, обезвоживание или госпитализация требовали экстренного осмотра врачом и прекращения или модификации терапии.
Результаты и последующее наблюдение
Первичным исходом была непрерывность приема препаратов, оцениваемая по доле дней с обеспечением лекарственным средством (PDC), достижению целевого уровня приверженности и сохранению терапии. Вторичные исходы включали изменения минеральной плотности кости (МПК) в заранее определенных участках скелета и время до первого подтвержденного последующего перелома при хрупкости костей. Исходы безопасности включали нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), другие нежелательные явления, связанные с лечением, смену режима терапии, временное прерывание лечения, окончательное прекращение лечения, госпитализацию в связи с нежелательными явлениями и смерть. Определения исходов и график оценки за 24 месяца представлены в Дополнительной таблице 1.
Последующие обследования проводились через 1 неделю, а также через 1, 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после выписки в обеих группах исследования. При каждом визите регистрировали прием лекарственных препаратов, статус пополнения рецептов, барьеры на пути соблюдения режима лечения, желудочно-кишечные симптомы, другие нежелательные явления, падения, подозреваемые повторные переломы, госпитализации, летальные исходы и изменения в схеме лечения. По возможности повторные исследования DXA проводились через 12 и 24 месяца.
Приверженность и постоянство в приеме лекарственных средств
Приверженность лечению оценивали с помощью показателя доли дней, обеспеченных препаратом (PDC), который позволяет оценить доступность лекарственного средства за определенный период наблюдения15. Период наблюдения начинался с даты выписки после первичной госпитализации в связи с переломом шейки бедра и заканчивался через 24 месяца, в случае смерти, прекращения участия в исследовании или последнего подтвержденного визита, в зависимости от того, что наступило раньше. Значения PDC рассчитывались для временных точек 1, 3, 6, 12, 18 и 24 месяцев. PDC рассчитывался как количество дней, обеспеченных препаратом, деленное на общее количество соответствующих критериям дней наблюдения, с максимальным значением 1,00. Значение PDC ≥0,80 считалось признаком адекватной приверженности, что соответствует общепринятым пороговым значениям в исследованиях остеопороза16. PDC интерпретировался как показатель доступности препарата, а не как подтвержденный факт приема лекарства.
Данные о выдаче и пополнении запасов лекарственных препаратов были получены из записей амбулаторных аптек при больницах, выписных рецептов, электронных медицинных карт, документации по внешним рецептам, чеков из общественных аптек, упаковок лекарств, представленных или сфотографированных во время последующего наблюдения, а также структурированных сестринских записей. Использование внешних аптек без документального подтверждения фиксировалось, но исключалось из основного анализа PDC и включалось только в анализ чувствительности с расширенным источником данных. Для пероральной терапии количество дней охвата рассчитывалось на основе выданного количества препарата и назначенного интервала дозирования. Каждая подтвержденная инъекция деносумаба засчитывалась как 180 дней охвата, тогда как каждая подтвержденная инфузия золедроновой кислоты — как 365 дней охвата. Перекрывающиеся периоды наличия препаратов переносились вперед без двойного подсчета.
Постоянство терапии определяли как непрерывное лечение остеопороза без клинически значимых перерывов. Непостоянство терапии определяли как перерыв, превышающий 60 дней для пероральной терапии или более 90 дней после запланированной даты введения для инъекционных или инфузионных препаратов. Для каждого перерыва регистрировали дату, продолжительность, причину и принятые корректирующие меры. Полный отказ от терапии определяли как отсутствие приема противоостеопоротических препаратов в течение всего оставшегося периода последующего наблюдения после перерыва в лечении.
Оценка BMD
Минеральная плотность костной ткани измерялась в поясничном отделе позвоночника, шейке бедренной кости и в области всего тазобедренного сустава с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA). Абсолютное изменение МПК выражали в г/см2, а относительное изменение МПК рассчитывали следующим образом:
Специфические для конкретного участка изменения BMD классифицировали с использованием метода наименьшего значимого изменения для интерпретации серийных данных DXA17. Увеличение BMD определяли как относительный прирост >3.0% относительно исходного уровня, в то время как снижение определяли как относительную потерю >3.0%. Изменения в диапазоне от −3.0% до +3.0% классифицировали как стабильную BMD. Участники, не имевшие достоверных исходных и последующих измерений DXA в одном и том же анатомическом отделе, были исключены из анализа BMD по конкретным участкам, но оставались подходящими для анализа приверженности лечению и повторных переломов.
Определение повторного перелома
Последующий патологический перелом определялся как новый перелом с низкой энергией травмы, произошедший после выписки из стационара после первичной госпитализации в связи с переломом бедра. Во время каждого последующего визита участники проходили скрининг на предмет подозрения на повторные переломы путем регистрации новых падений, локальной боли, обращений в отделения неотложной помощи, госпитализаций, проведения визуализационных исследований или постановки диагноза «перелом» в других медицинских учреждениях. Повторные переломы подтверждались с помощью протоколов визуализации, госпитальных записей, выписных эпикризов или внешней медицинской документации. События, зафиксированные только в ходе интервью без подтверждения рентгенологически или в медицинских картах, классифицировались как предполагаемые повторные переломы и исключались из основного анализа.
Датой события определялась дата травмы, если она была известна, или, в случае ее отсутствия, дата первого медицинского осмотра. В первичный анализ времени до наступления события включался только первый подтвержденный случай повторного перелома. Регистрировались локализация перелома, источник подтверждения и интервал между появлением симптомов и подтверждением диагноза. Все случаи повторных переломов независимо рассматривались двумя клиницистами, а разногласия разрешались старшим специалистом-ортопедом.
Оценка степени тяжести нежелательных явлений со стороны ЖКТ
Нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта оценивали по заранее определенной четырехступенчатой шкале клинической тяжести. События 1-й степени включали легкие симптомы, которые не требовали прерывания лечения или дополнительного медикаментозного вмешательства. События 2-й степени включали симптомы средней тяжести, требующие дополнительного медицинского контроля, консультации фармацевта или врача, усиленного наблюдения или прерывания лечения на срок ≤14 дней. События 3-й степени включали симптомы, приведшие к отмене текущего режима терапии, прерыванию лечения более чем на 14 дней, амбулаторному или экстренному обследованию или изменению пути введения препарата. События 4-й степени представляли собой серьезные осложнения со стороны ЖКТ, включая подозрение на желудочно-кишечное кровотечение или его подтверждение, перфорацию желудочно-кишечного тракта, тяжелое обезвоживание или госпитализацию. Связь каждого явления с противоостеопоротической терапией классифицировалась лечащим врачом как отсутствующая, возможная, вероятная или определенная.
Точность реализации и пороговые значения KPI
Точность реализации оценивали с помощью заранее определенных показателей, включая проведение стратификации риска ЖКТ-осложнений, заполнение контрольного списка по обучению пациента при выписке, анализ базовых показателей безопасности по данным лабораторных исследований, начало лечения в течение 1 месяца и в течение 90 дней, назначение препаратов кальция и витамина D при наличии показаний, прохождение запланированных последующих визитов, выполнение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA), документирование оценки нежелательных явлений со стороны ЖКТ, выполнение интервенций по триггерному принципу и полноту оценки случаев повторных переломов. Заранее установленные пороговые значения ключевых показателей эффективности (KPI) и критерии корректирующих действий обобщены в Рисунок 3 и Дополнительная таблица 3.
Предварительно определенные целевые показатели KPI были следующими: завершение стратификации риска ЖКТ ≥90% к моменту выписки или в течение 1 недели; заполнение контрольного списка по обучению при выписке ≥85%; анализ исходных показателей безопасности по данным лабораторных исследований ≥85% до выбора метода лечения; начало лечения ≥70% в течение 1 месяца и ≥85% в течение 90 дней; завершение последующего наблюдения ≥80% на протяжении 6 месяцев и ≥75% через 24 месяца; проведение DXA ≥70% через 24 месяца; задокументированная оценка нежелательных явлений со стороны ЖКТ ≥85%; и подтвержденное решение по факту повторного перелома ≥95%. Недостижение установленных целевых показателей KPI приводило к дополнительным контактам с пациентами, привлечению лиц, осуществляющих уход, переподготовке персонала, взаимодействию с фармацевтом, поддержке со стороны муниципальных сестринских служб или пересмотру режима лечения.
Размер выборки
Расчет размера выборки основывался на основном показателе приверженности лечению. Пилотные данные из исследовательского центра и опубликованные исследования приверженности при остеопорозе предполагали, что средний показатель PDC за 24 месяца составит 0,55 в группе стандартного лечения и 0,68 в группе по алгоритму, что соответствует ожидаемой разнице между группами в 0,13. При условии объединенного стандартного отклонения 0,25, двустороннем α = 0,05 и статистической мощности 80% требовалось минимум 59 участников в каждой группе. С учетом 20% отсева за 24-месячный период наблюдения, целевой показатель набора составил примерно 74 участника в группе. Итоговая когорта исследования включала 147 участников, из которых 73 находились в группе по алгоритму и 74 в группе стандартного лечения. Исследование не обладало достаточной мощностью для выявления различий в частоте повторных переломов; следовательно, анализ повторных переломов считался вторичным и предварительным.
Статистический анализ
Статистический анализ проводили с использованием R версии 4.3.2 и SPSS версии 27.0. Все статистические тесты были двусторонними, и значение P < 0.05 считалось статистически значимым. Непрерывные переменные представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения или медианы (межквартильный размах), в зависимости от ситуации, тогда как категориальные переменные представлены в виде частот и процентов. Сравнения между группами проводили с помощью t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна–Уитни для непрерывных переменных, а также с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера для категориальных переменных. Сопоставимость исходных показателей оценивали с использованием значений P и стандартизированных разностей средних.
Основной анализ проводился по принципу «исходя из назначенного лечения» (intention-to-treat), при этом все участники анализировались в соответствии с их исходным распределением по группам. Также был проведен анализ «по протоколу» (per-protocol) после исключения участников с серьезными отклонениями от протокола, отозвавших согласие или не имевших данных о приверженности лечению после выписки.
PDC анализировали как в виде непрерывного показателя, так и в виде бинарной переменной, используя заранее определенный порог приверженности PDC ≥ 0.80. Непрерывные значения PDC оценивали с помощью линейной регрессии, тогда как бинарные исходы приверженности анализировали с использованием лог-биномиальной регрессии или модифицированной регрессии Пуассона с робастными стандартными ошибками. Многофакторные модели были скорректированы с учетом возраста, пола, типа перелома, хирургической процедуры, индекса коморбидности Чарлсона, наличия предшествующего перелома при хрупкости костей, исходной категории риска заболеваний ЖКТ, расчетной скорости клубочковой фильтрации, исходной концентрации 25-гидроксивитамина D, исходной BMD и календарного периода.
Лонгитюдные изменения МПК анализировали с помощью линейных смешанных моделей с фиксированными эффектами для группы лечения, времени и взаимодействия группы и времени, а также со случайными интерцептами для каждого участника. Отдельный анализ проводили для поясничного отдела позвоночника, всего бедра и шейки бедренной кости. Время до первого подтвержденного повторного перелома оценивали с помощью кривых выживаемости Каплана–Мейера, логарифмического рангового критерия и регрессии пропорциональных рисков Кокса. Допущение о пропорциональности рисков оценивали с помощью остатков Шенфельда. Поскольку количество случаев повторных переломов было ограниченным, оценки отношения рисков интерпретировали как предварительные. Смерть до наступления повторного перелома оценивали с помощью регрессии конкурирующих рисков Файна–Грея18.
Пропущенные данные были обобщены по группам исследования, переменным, временным точкам наблюдения и причинам отсутствия данных. Для пропущенных ковариат и повторных результатов отсутствия событий использовался метод множественной импутации с помощью цепочечных уравнений, когда предположение о случайном характере пропусков считалось правдоподобным19. Поскольку степень завершения наблюдения различалась между группами исследования, были проведены заранее определенные анализы чувствительности для случаев неслучайного отсутствия данных. Для анализа приверженности использовался консервативный сценарий наихудшего случая, при котором участники группы основного пути, выбывшие из наблюдения, классифицировались как неприверженные, а участники группы обычного ухода, выбывшие из наблюдения, классифицировались как приверженные через 24 месяца. Для анализа BMD пропущенные значения DXA в группе основного пути импутировались по 10-му процентилю наблюдаемых изменений, тогда как пропущенные значения в группе обычного ухода — по 90-му процентилю. Для анализа повторных переломов в консервативном сценарии назначения событий предполагалось, что у участников группы основного пути, выбывших из наблюдения, повторный перелом произошел в промежутке между их последним контактом и 24 месяцами, тогда как участники группы обычного ухода, выбывшие из наблюдения, были цензорированы на момент их последнего подтвержденного визита. Был проведен анализ точки перелома путем варьирования предполагаемых результатов среди участников, выбывших из наблюдения, до тех пор, пока основные межгрупповые выводы переставали быть статистически или клинически значимыми.
В ходе заранее определенных анализов в подгруппах оценивалось влияние возраста, пола, категории риска ЖКТ, функции почек, исходной категории МПК и наличия переломов в анамнезе. В регрессионных моделях оценивались члены взаимодействия; все анализы в подгруппах считались предварительными.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Формирование когорты, распределение и последующее наблюдение
Всего было отобрано 198 пожилых людей с хирургически леченными переломами бедра для проверки на соответствие критериям включения. Пятьдесят один участник был исключен по следующим причинам: несоответствие критериям включения (n = 29), отказ от участия или непредоставление информированного согласия (n = 12), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний или ожидаемая продолжительность жизни менее 6 месяцев (n = 6), либо н...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
В данном одноцентровом нерандомизированном исследовании по внедрению метода оценивалась разработанная медсестрами схема антиостеопорозного лечения пожилых людей после хирургического лечения перелома шейки бедра, адаптированная с учетом переносимости желудочно-кишечным (ЖКТ) трактом. Наиболее стабильные результаты наблюдались в части реализации процессов ухода и приверженности лечению, определяемой по количеству выданных препаратов. По сравнению с группой стандартного лечения, в группе, следовавшей данной схеме, отмечалис...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих финансовых интересов и конфликтов интересов, связанных с данной работой.
Благодарности
Авторы выражают благодарность среднему медицинскому персоналу, ортопедической бригаде и специалистам по последующему наблюдению в исследовательском центре за помощь в скрининге пациентов, реализации протокола лечения и долгосрочном наблюдении. Авторы также благодарят всех пациентов и их семьи за участие в данном исследовании. Эта работа была поддержана Бюро здравоохранения и благополучия района Лунцюаньи города Чэнду (грант № WJKY2025020).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Анализ на 25-гидроксивитамин D | Beckman Coulter | Access 25(OH) Vitamin D Total Kit, B24838 | Исходная оценка уровня витамина D и проверка безопасности перед началом антирезорбтивной терапии. |
| Индивидуальные регистрационные карты | Центр исследования | Локальный набор документов | Стандартизированный сбор данных о критериях соответствия, исходных характеристиках, деталях переломов, истории приема лекарств, статусе последующего наблюдения, нежелательных явлениях и исходах. |
| Биохимический анализатор | Roche Diagnostics | cobas 8000 modular analyzer series, cobas c 702 module | Измерение уровней кальция, альбумина, фосфата, креатинина, щелочной фосфатазы в сыворотке крови и других рутинных биохимических показателей. |
| Контрольный список по обучению при выписке | Центр исследования | Локальный набор документов | Стандартизированная запись об обучении приему лекарств, инструкциях по применению, предупреждающих симптомах, плане пополнения запасов препарата и графике последующего наблюдения. |
| ПО для DXA-анализа | GE HealthCare | enCORE software platform | Определение области интереса, расчет BMD и серийное сравнение данных DXA. |
| DXA-денситометр | GE HealthCare | Lunar iDXA | Измерение минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника, шейке бедра и в области всего тазобедренного сустава на исходном этапе, через 12 месяцев и через 24 месяца. |
| Документация по внешнему пополнению запасов | Внешние больницы / общественные аптеки | Не применимо | Проверка внешних рецептов, чеков из общественных аптек, упаковок лекарств или записей о пополнении запасов, предоставленных опекуном. |
| Контрольный список риска ЖКТ-толерантности | Центр исследования | Локальный набор документов | Документирование симптомов со стороны ЖКТ, истории заболеваний ЖКТ, способности глотать, возможности сохранения вертикального положения, приема препаратов, влияющих на риск со стороны ЖКТ, запоров и полипрагмазии. |
| Система электронных медицинских карт больницы | Больница, где проводится исследование | Локальная институциональная EMR/HIS | Выгрузка данных о госпитализации, операциях, результатов лабораторных исследований, рецептов при выписке, амбулаторных записей и случаев госпитализации. |
| Система выдачи лекарств больничной аптеки | Больница, где проводится исследование | Локальная институциональная информационная система аптеки | Выгрузка рецептов при выписке, дат амбулаторного пополнения запасов, выданного количества и информации о запасе лекарств для расчета PDC. |
| Иммунохимический анализатор | Beckman Coulter | Access 2 Immunoassay System | Платформа для измерения уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови. |
| Рабочий лист приверженности к лечению | Центр исследования | Локальный шаблон электронной таблицы | Расчет PDC, перерывов в пополнении запасов, продолжительности прерывания терапии, статуса персистентности и расширенный анализ чувствительности источников. |
| Защищенная платформа сбора данных | REDCap Consortium / больница, где проводится исследование | REDCap или локальная институциональная EDC | Ввод данных, аудит, доступ на основе ролей, разрешение запросов и экспорт набора данных для анализа. |
| Статистическое ПО | IBM | IBM SPSS Statistics 27.0 | Описательная статистика, сравнение исходных показателей и анализ контроля качества (при необходимости). |
| Статистическое ПО | R Foundation for Statistical Computing | R, версия зафиксирована в журнале анализа | Регрессионный анализ, модели со смешанными эффектами, кривые Каплана–Мейера, модели Кокса, модели конкурирующих рисков, множественная импутация и анализ чувствительности. |
| Структурированный сценарий последующего наблюдения | Центр исследования | Локальный набор документов | Телефонное или клиническое наблюдение через 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев, 18 месяцев и 24 месяца. |
| Журнал «триггер-ответ» | Центр исследования | Локальный набор документов | Документирование непереносимости со стороны ЖКТ, пропуска пополнения запаса, перерыва в лечении, пересмотра режима, решения о смене препарата и корректирующих действий. |
Ссылки
- Haentjens P, et al. Meta-analysis: excess mortality after hip fracture among older women and men. Ann Intern Med. 2010;152:380-390.
- Banefelt J, et al. Risk of imminent fracture following a previous fracture in a Swedish database study. Osteoporos Int. 2019;30:601-609.
- Conley RB, et al. Secondary fracture prevention: consensus clinical recommendations from a multistakeholder coalition. J Bone Miner Res. 2020;35:36-52.
- Caro JJ, Ishak KJ, Huybrechts KF, Raggio G, Naujoks C. The impact of compliance with osteoporosis therapy on fracture rates in actual practice. Osteoporos Int. 2004;15:1003-1008.
- Siris ES, et al. Impact of osteoporosis treatment adherence on fracture rates in North America and Europe. Am J Med. 2009;122:S3-S13.
- Siris ES, et al. Adherence to bisphosphonate therapy and fracture rates in osteoporotic women: relationship to vertebral and nonvertebral fractures from 2 US claims databases. Mayo Clin Proc. 2006;81:1013-1022.
- Keshishian A, et al. Examining the effect of medication adherence on risk of subsequent fracture among women with a fragility fracture in the U.S. Medicare population. J Manag Care Spec Pharm. 2017;23:1178-1190.
- Reyes BJ, et al. Postacute management of older adults suffering an osteoporotic hip fracture: a consensus statement from the International Geriatric Fracture Society. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2020;11:2151459320935100.
- Siris ES, et al. Association between gastrointestinal events and compliance with osteoporosis therapy. Bone Rep. 2015;4:5-10.
- Kennel KA, Drake MT. Adverse effects of bisphosphonates: implications for osteoporosis management. Mayo Clin Proc. 2009;84:632-638.
- Marsh D, et al. Coordinator-based systems for secondary prevention in fragility fracture patients. Osteoporos Int. 2011;22:2051-2065.
- Le HV, et al. Fracture liaison service: a multidisciplinary approach to osteoporosis management. Osteoporos Int. 2024;35:1719-1727.
- Hiligsmann M, et al. Determinants, consequences and potential solutions to poor adherence to anti-osteoporosis treatment: results of an expert group meeting organized by the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases and the International Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int. 2019;30:2155-2165.
- von Elm E, et al. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology statement: guidelines for reporting observational studies. Lancet. 2007;370:1453-1457.
- Prieto-Merino D, et al. Estimating proportion of days covered using real-world online medicine suppliers' datasets. J Pharm Policy Pract. 2021;14:113.
- Cadarette SM, Burden AM. Measuring and improving adherence to osteoporosis pharmacotherapy. Curr Opin Rheumatol. 2010;22:397-403.
- Kendler DL, et al. Repeating measurement of bone mineral density when monitoring with dual-energy X-ray absorptiometry: 2019 ISCD official position. J Clin Densitom. 2019;22:489-500.
- Fine JP, Gray RJ. A proportional hazards model for the subdistribution of a competing risk. J Am Stat Assoc. 1999;94:496-509.
- van Buuren S, Groothuis-Oudshoorn K. mice: multivariate imputation by chained equations in R. J Stat Softw. 2011;45:1-67.
- Ganda K, et al. Models of care for the secondary prevention of osteoporotic fractures: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int. 2013;24:393-406.
- Lems WF, et al. EULAR/EFORT recommendations for management of patients older than 50 years with a fragility fracture and prevention of subsequent fractures. Ann Rheum Dis. 2017;76:802-810.
- Lam WY, Fresco P. Medication adherence measures: an overview. Biomed Res Int. 2015;2015:217047.
- Lyles KW, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med. 2007;357:1799-1809.
- Bliuc D, et al. Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women. JAMA. 2009;301:513-521.
- Hemming K, et al. The stepped wedge cluster randomised trial: rationale, design, analysis, and reporting. BMJ. 2015;350:h391.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.