Оценка результатов 24-месячного внедрения программы по лечению остеопороза после перелома шейки бедра, адаптированной с учетом желудочно-кишечной переносимости под руководством медсестры

Краткое содержание

В данном исследовании оценивается разработанный медсестрами путь ведения пациентов с остеопорозом после перелома шейки бедра, адаптированный с учетом переносимости препаратов желудочно-кишечным трактом. Этот путь включает стратификацию рисков, подбор режима терапии, структурированное последующее наблюдение и оптимизацию на основе триггеров для повышения непрерывности лечения, приверженности терапии и качества сбора данных об исходах в течение 24 месяцев.

Аннотация

Пожилые люди остаются в группе высокого риска развития последующих переломов в результате хрупкости костей после перелома шейки бедра; однако начало противоостеропорозной терапии после выписки из стационара часто задерживается, прерывается или прекращается. В данном одноцентровом нерандомизированном лонгитюдном внедренческом исследовании оценивалась эффективность разработанного медсестрами пути ведения пациентов с остеопорозом, адаптированного с учетом переносимости препаратов желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) у пожилых людей после хирургического лечения перелома бедра. В общей сложности было включено 147 участников, из которых 73 вошли в группу пути ведения под руководством медсестры и 74 — в группу стандартного лечения. Интервенция включала стратификацию риска переносимости препаратами ЖКТ при выписке, проверку безопасности, подбор режима лечения с учетом переносимости, стандартизированное обучение пациентов, структурированное последующее наблюдение через 1 неделю, а также через 1, 3, 6, 12, 18 и 24 месяца и заранее определенные критерии для пересмотра схемы лечения. Исходы включали точность реализации протокола, своевременность начала лечения, приверженность терапии, измеренную с помощью показателя доли покрытых дней (PDC), непрерывность лечения, изменения минеральной плотности костной ткани (МПК), нежелательные явления со стороны ЖКТ и первый подтвержденный последующий перелом в результате хрупкости костей. По сравнению со стандартным лечением, путь ведения под руководством медсестры обеспечил более высокие показатели стратификации риска ЖКТ, заполнения контрольного списка обучения, анализа показателей безопасности по результатам лабораторных исследований, своевременности начала терапии, завершения последующего наблюдения и проведения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA). Средний показатель PDC и доля участников, достигших PDC ≥0.80, были стабильно выше в группе интервенции на протяжении всего 24-месячного наблюдения. МПК поясничного отдела позвоночника и всего бедра продемонстрировали большее улучшение в группе по новому пути ведения, в то время как изменения МПК шейки бедренной кости были менее выраженными. Анализ времени до наступления события для последующих переломов в результате хрупкости костей оказался в пользу группы интервенции, однако эти данные следует интерпретировать с осторожностью ввиду ограниченного количества событий и нерандомизированного дизайна исследования. Данные результаты демонстрируют, что путь ведения пациентов с остеопорозом, адаптированный медсестрами с учетом переносимости препаратами ЖКТ, является осуществимым и может улучшить непрерывность лечения после перелома бедра. Для подтверждения его влияния на МПК и частоту повторных переломов необходимы более масштабные многоцентровые рандомизированные исследования.

Введение

Переломы шейки бедра у пожилых людей представляют собой серьезную проблему для общественного здравоохранения, поскольку они связаны с функциональным упадком, инвалидностью, необходимостью стационарного ухода и повышенным уровнем смертности¹. После первого перелома бедра риск последующего перелома вследствие хрупкости костей особенно высок в ранний послепереломовый период, что делает профилактику вторичных переломов важнейшим компонентом долгосрочного восстановления². Современные клинические рекомендации предполагают включение противоостеопоротической фармакотерапии в программу лечения после перелома; однако начало терапии и ее долгосрочное продолжение после выписки из стационара остаются непоследовательными³. Этот разрыв в реализации ограничивает переход от острого хирургического лечения к устойчивому ведению пациентов с целью профилактики переломов.

Эффективность терапии при остеопорозе зависит от поддержания адекватной экспозиции препарата с течением времени. Улучшение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и снижение риска переломов, как правило, требуют устойчивой приверженности лечению и продолжения терапии, а не только самого начала лечения⁴. Низкая приверженность лечению часто встречается при терапии остеопороза и ассоциируется со снижением терапевтической эффективности⁵. В исследованиях, проведенных в условиях реальной клинической практики, было показано, что прием препаратов ниже общепринятых порогов приверженности связан с повышенным риском последующих переломов⁶. Следовательно, приверженность служит не только ключевым показателем процесса оказания медицинской помощи, но и промежуточным определяющим фактором состояния скелета⁷. Поддержание долгосрочной приверженности лечению особенно затруднено после перелома шейки бедра, поскольку восстановление часто осложняется старческой астенией, полипрагмазией, зависимостью от лиц, осуществляющих уход, ограниченной подвижностью и фрагментарным последующим наблюдением после выписки из стационара⁸.

Желудочно-кишечная (ЖКТ) непереносимость представляет собой серьезный барьер для длительной терапии остеопороза. Пероральные бисфосфонаты требуют соблюдения специфических условий введения и могут плохо переноситься пожилыми людьми с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, дисфагией, ограничениями в двигательной активности, запорами или заболеваниями верхних отделов ЖКТ в анамнезе⁹. Симптомы со стороны ЖКТ могут привести к пропуску доз, неконтролируемым перерывам в лечении или полной отмене терапии¹⁰. Эти проблемы могут остаться незамеченными при нерегулярном последующем наблюдении или когда информация о продлении рецептов распределена между госпитальными и общественными аптечными системами. Структурированный план медицинской помощи, который позволяет выявить риск развития побочных эффектов со стороны ЖКТ до выписки пациента и связать признаки непереносимости с своевременным пересмотром схемы лечения, может помочь сократить количество предотвратимых перерывов в терапии.

Было показано, что службы связи по вопросам переломов под руководством медсестер и модели послепереломного ухода улучшают оценку остеопороза, обучение пациентов, начало лечения и координацию медицинской помощи после переломов при хрупкости костей¹¹. Медсестры имеют все возможности для проведения структурированного обучения, мониторинга симптомов, взаимодействия с опекунами, отслеживания пополнения запасов лекарств и координации повторных осмотров врачом или фармацевтом при возникновении препятствий, связанных с лечением¹². Однако, несмотря на то что многие модели послепереломного ухода делают акцент на диагностике и начале терапии, относительно немногие из них включают переносимость со стороны ЖКТ в качестве структурированного компонента выбора режима лечения и долгосрочного наблюдения¹³. Интеграция стратификации риска со стороны ЖКТ с постоянным мониторингом приверженности лечению может быть особенно ценной для пожилых людей, восстанавливающихся после переломов бедра, которым требуется длительная антиостеопоротическая терапия, но которые могут испытывать трудности с переносимостью сложных схем перорального лечения.

Соответственно, в данном исследовании оценивался маршрут оказания помощи при остеопорозе для пожилых людей после хирургического лечения перелома шейки бедра, который курировался медсестрой и был адаптирован с учетом переносимости препаратов желудочно-кишечным трактом (ЖКТ). Маршрут включал оценку риска со стороны ЖКТ при выписке, проверку безопасности, подбор терапии с учетом переносимости, стандартизированное обучение пациентов, структурированное лонгитюдное наблюдение и заранее определенные критерии оптимизации лечения. В ходе исследования оценивались точность реализации протокола, приверженность и постоянство в приеме препаратов, изменения минеральной плотности костной ткани, нежелательные явления со стороны ЖКТ, а также возникновение первого последующего перелома при хрупкости костей в течение 24 месяцев. Поскольку распределение терапии основывалось на реализации маршрута оказания помощи, а не на рандомизации, анализ результатов по последующим переломам считался поисковым и направленным на выдвижение гипотез, а не подтверждающим.

Протокол

Исследование было одобрено Комитетом по этике Центральной больницы Цзыяна, филиала Западной больницы Китая в Цзыяне при Сычуаньском университете (номер одобрения: 2026(115)). До включения в исследование от всех участников или их законных представителей было получено письменное информированное согласие. Все процедуры проводились в соответствии с Хельсинкской декларацией и институциональными рекомендациями по клиническим исследованиям с участием людей.

Дизайн и условия исследования

В данном одноцентровом нерандомизированном контролируемом исследовании с параллельными группами оценивалась эффективность разработанного медсестрами пути ведения пациентов с остеопорозом у пожилых людей после хирургического лечения перелома шейки бедра, адаптированного с учетом переносимости препаратов в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Исследование проводилось в Центральном госпитале Цзыяна (филиал госпиталя West China при Сычуаньском университете) в период с января 2021 года по декабрь 2024 года. Наблюдение за участниками продолжалось в течение 24 месяцев после выписки из стационара. Отчет об исследовании был составлен в соответствии с рекомендациями Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)¹⁴. Скрининг участников, распределение по группам, график последующего наблюдения и формирование аналитических выборок обобщены на Рисунке 1. Заранее определенные определения исходов и график оценки через 24 месяца приведены в Дополнительной таблице 1.

Распределение участников осуществлялось на основе внедрения протокола ведения пациентов под руководством медсестры, а не путем рандомизации. Пациенты, поступившие до внедрения протокола (январь 2021 г. – декабрь 2022 г.), получали стандартное лечение, в то время как пациенты, поступившие после внедрения (январь 2023 г. – декабрь 2024 г.), наблюдались в соответствии с протоколом под руководством медсестры. Для минимизации временного смещения к обеим группам применялись идентичные критерии отбора, графики последующего наблюдения, определения исходов, временные интервалы проведения DXA-сканирования, методы расчета приверженности лечению и процедуры экспертной оценки повторных переломов. Календарный период был включен в скорректированный анализ и анализ чувствительности.

Участники

Для определения соответствия критериям отбора проводился скрининг всех поступающих стационарных пациентов в возрасте ≥65 лет с низкоэнергетическими переломами шейки бедра или межвертельными переломами бедра. Низкоэнергетическими считались переломы, возникшие в результате падения с высоты собственного роста или ниже.

К участию допускались пациенты в возрасте ≥65 лет, перенесшие хирургическое лечение перелома шейки бедра при низкоэнергетической травме или вертебротрохантерного перелома, выжившие до выписки из стационара, признанные подходящими для проведения антиостеопоротической терапии после оценки функции почек, уровня скорректированного кальция и статуса витамина D, имевшие полные исходные клинические данные и сведения о принимаемых препаратах, способные участвовать в последующем наблюдении самостоятельно или при поддержке опекуна, а также предоставившие письменное информированное согласие.

Участники исключались из исследования в случае получения высокоэнергетической травмы, наличия патологических переломов вследствие злокачественных новообразований или метаболических заболеваний костей, кроме остеопороза, ожидаемой продолжительности жизни <6 месяцев, тяжелой почечной недостаточности (расчетная скорость клубочковой фильтрации <30 mL/min/1.73 m²), нескорректированной гипокальциемии, активного кровотечения из верхних отделов ЖКТ, выраженного стеноза пищевода, нестабильного заболевания желудочно-кишечного тракта, требующего неотложного лечения, проведения антиостеопоротической терапии продолжительностью >3 месяцев в течение предшествующего года, отсутствия возможности надежного последующего наблюдения или поддержки со стороны лиц, осуществляющих уход, либо при отказе от участия.

Исходная оценка

Базовые оценки проводились во время первичной госпитализации, предпочтительно в течение 48 ч до выписки. Демографические и клинические переменные включали возраст, пол, индекс массы тела, тип перелома, вид хирургического вмешательства, время от поступления до операции, продолжительность пребывания в стационаре, статус курения, употребление алкоголя, перенесенные ранее переломы при хрупкости костей, сопутствующие заболевания, историю приема лекарственных препаратов, наличие лиц, осуществляющих уход, и исходные факторы риска желудочно-кишечных осложнений. Степень тяжести сопутствующих заболеваний оценивали по индексу коморбидности Чарлсона, а уровень старческой астении — по Клинической шкале хрупкости (Clinical Frailty Scale).

Базовые лабораторные исследования включали определение уровней кальция в сыворотке крови, альбумина, скорректированного кальция, фосфата, креатинина, расчетную скорость клубочковой фильтрации, щелочную фосфатазу, 25-гидроксивитамина D и паратгормона (при наличии данных). Обзор принимаемых препаратов был сосредоточен на нестероидных противовоспалительных средствах, антиагрегантах, антикоагулянтах, ингибиторах протонной помпы, глюкокортикоидах, седативных средствах и ранее назначенных препаратах для лечения остеопороза.

Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) оценивалась с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) перед выпиской, когда это было возможно. Если проведение DXA перед выпиской оказывалось невозможным, сканирование выполнялось в течение 4–6 недель после выписки и принималось за исходный уровень. Измерения проводились в области поясничного отдела позвоночника, шейки бедра и всего тазобедренного сустава, при этом для измерений в области бедра предпочтительно выбирался противоположный, неповрежденный сустав.

Стандартный уход

Участники, распределенные в группу обычного ухода, получали стандартное периоперационное лечение, стандартные рекомендации при выписке, терапию против остеопороза по назначению врача и стандартное амбулаторное наблюдение в соответствии с практикой учреждения. Структурированная стратификация риска ЖКТ, выбор метода лечения под руководством медсестры, проактивный мониторинг восполнения запасов препаратов и заранее определенные алгоритмы изменения терапии в обычный уход не входили.

Маршрут под руководством медсестры с адаптацией по переносимости ЖКТ

Маршрут ведения пациентов под руководством медсестры был иницирован до выписки и продолжался на протяжении всего 24-месячного периода последующего наблюдения. Специализированная медицинская сестра по вопросам остеопороза координировала оказание помощи между хирургами-ортопедами, гериатрами или эндокринологами, фармацевтами, персоналом по реабилитации, службами DXA-сканирования и лабораторной диагностики, а также поставщиками первичной медико-санитарной помощи. Рабочий процесс оценки риска ГК, выбора метода лечения, последующего наблюдения и модификации режима терапии показан на Рисунке 2.

Перед выпиской переносимость препаратом желудочно-кишечного тракта была классифицирована как низкий, умеренный или высокий риск в соответствии с заранее определенными клиническими критериями (Дополнительная таблица 2Классификация рисков включала историю желудочно-кишечных заболеваний, способность к глотанию, способность сохранять вертикальное положение тела после приема препарата, сопутствующую терапию и текущие симптомы со стороны ЖКТ.

Выбор метода лечения проводился индивидуально в зависимости от риска заболеваний ЖКТ, функции почек, скорректированной концентрации кальция, статуса 25-гидроксивитамина D, риска переломов, предпочтений пациента и ожидаемой приверженности последующему наблюдению. Пациентам с низким риском заболеваний ЖКТ преимущественно назначали пероральные бисфосфонаты со стандартизированными инструкциями по применению. Пациенты с умеренным риском получали пероральную терапию только в тех случаях, когда соблюдение требований к приему препаратов могло быть надежно обеспечено; в противном случае рекомендовалась непероральная антирезорбтивная терапия. Пациенты, отнесенные к группе высокого риска заболеваний ЖКТ, преимущественно получали внутривенный золедроновый кислота или подкожный деносумаб после подтверждения безопасности лечения и одобрения врача. Рекомендовался прием добавок кальция и витамина D, если отсутствовали противопоказания.

Перед выпиской специализированная медсестра заполнила стандартизированный контрольный список обучения, охватывающий вопросы приема лекарственных препаратов, график дозирования, прием добавок кальция и витамина D, распознавание тревожных симптомов, процедуру обновления рецептов, последующие визиты и контактную информацию. Пациенты, получавшие бисфосфонаты перорально, прошли дополнительный инструктаж по приему препарата натощак с водой, необходимости сохранять вертикальное положение тела в течение как минимум 30 min после дозирования, разнесению по времени приема пищи и добавок кальция, а также о незамедлительном сообщении о симптомах со стороны ЖКТ.

Оптимизация режима на основе триггеров

Оптимизация терапии проводилась в соответствии с алгоритмом принятия решений, представленным на Рисунке 2. Гастроинтестинальными триггерами считались новый или усиливающийся рефлюкс, тошнота, рвота, эпигастральная боль, боль в животе, дисфагия, запор, подозрение на желудочно-кишечное кровотечение или любой симптом со стороны ЖКТ, препятствующий соблюдению режима приема препаратов. Триггерами несоблюдения режима терапии являлись пропуск сроков продления рецептов; перерывы в приеме пероральных препаратов более 30 дней; задержка инъекций или инфузий более 30 дней; ранний показатель PDC <0,80; сообщение пациента о прекращении лечения или сообщение опекуна о трудностях при проведении терапии.

При легких симптомах проводилось повторное обучение методам приема препаратов, анализ сопутствующей терапии фармацевтом, коррекция диеты и борьба с запорами, а также повторный осмотр через 7–14 дней. При стойких симптомах или повторяющихся случаях несоблюдения режима лечения проводилась мультидисциплинарная переоценка с участием лечащего врача, фармацевта и профильной медицинской сестры. Меры коррекции включали временное прекращение лечения, назначение гастропротекторной терапии (при необходимости), переход с перорального введения на инъекционный метод, упрощение режима лечения или направление на получение патронажной сестринской помощи на дому. Тяжелые симптомы, подозрение на желудочно-кишечное кровотечение, прогрессирующая дисфагия, обезвоживание или госпитализация требовали экстренного осмотра врачом и прекращения или модификации терапии.

Результаты и последующее наблюдение

Первичным исходом была непрерывность приема препаратов, оцениваемая по доле дней с обеспечением лекарственным средством (PDC), достижению целевого уровня приверженности и сохранению терапии. Вторичные исходы включали изменения минеральной плотности кости (МПК) в заранее определенных участках скелета и время до первого подтвержденного последующего перелома при хрупкости костей. Исходы безопасности включали нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), другие нежелательные явления, связанные с лечением, смену режима терапии, временное прерывание лечения, окончательное прекращение лечения, госпитализацию в связи с нежелательными явлениями и смерть. Определения исходов и график оценки за 24 месяца представлены в Дополнительной таблице 1.

Последующие обследования проводились через 1 неделю, а также через 1, 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после выписки в обеих группах исследования. При каждом визите регистрировали прием лекарственных препаратов, статус пополнения рецептов, барьеры на пути соблюдения режима лечения, желудочно-кишечные симптомы, другие нежелательные явления, падения, подозреваемые повторные переломы, госпитализации, летальные исходы и изменения в схеме лечения. По возможности повторные исследования DXA проводились через 12 и 24 месяца.

Приверженность и постоянство в приеме лекарственных средств

Приверженность лечению оценивали с помощью показателя доли дней, обеспеченных препаратом (PDC), который позволяет оценить доступность лекарственного средства за определенный период наблюдения¹⁵. Период наблюдения начинался с даты выписки после первичной госпитализации в связи с переломом шейки бедра и заканчивался через 24 месяца, в случае смерти, прекращения участия в исследовании или последнего подтвержденного визита, в зависимости от того, что наступило раньше. Значения PDC рассчитывались для временных точек 1, 3, 6, 12, 18 и 24 месяцев. PDC рассчитывался как количество дней, обеспеченных препаратом, деленное на общее количество соответствующих критериям дней наблюдения, с максимальным значением 1,00. Значение PDC ≥0,80 считалось признаком адекватной приверженности, что соответствует общепринятым пороговым значениям в исследованиях остеопороза¹⁶. PDC интерпретировался как показатель доступности препарата, а не как подтвержденный факт приема лекарства.

Данные о выдаче и пополнении запасов лекарственных препаратов были получены из записей амбулаторных аптек при больницах, выписных рецептов, электронных медицинных карт, документации по внешним рецептам, чеков из общественных аптек, упаковок лекарств, представленных или сфотографированных во время последующего наблюдения, а также структурированных сестринских записей. Использование внешних аптек без документального подтверждения фиксировалось, но исключалось из основного анализа PDC и включалось только в анализ чувствительности с расширенным источником данных. Для пероральной терапии количество дней охвата рассчитывалось на основе выданного количества препарата и назначенного интервала дозирования. Каждая подтвержденная инъекция деносумаба засчитывалась как 180 дней охвата, тогда как каждая подтвержденная инфузия золедроновой кислоты — как 365 дней охвата. Перекрывающиеся периоды наличия препаратов переносились вперед без двойного подсчета.

Постоянство терапии определяли как непрерывное лечение остеопороза без клинически значимых перерывов. Непостоянство терапии определяли как перерыв, превышающий 60 дней для пероральной терапии или более 90 дней после запланированной даты введения для инъекционных или инфузионных препаратов. Для каждого перерыва регистрировали дату, продолжительность, причину и принятые корректирующие меры. Полный отказ от терапии определяли как отсутствие приема противоостеопоротических препаратов в течение всего оставшегося периода последующего наблюдения после перерыва в лечении.

Оценка BMD

Минеральная плотность костной ткани измерялась в поясничном отделе позвоночника, шейке бедренной кости и в области всего тазобедренного сустава с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA). Абсолютное изменение МПК выражали в г/см², а относительное изменение МПК рассчитывали следующим образом:

Специфические для конкретного участка изменения BMD классифицировали с использованием метода наименьшего значимого изменения для интерпретации серийных данных DXA¹⁷. Увеличение BMD определяли как относительный прирост >3.0% относительно исходного уровня, в то время как снижение определяли как относительную потерю >3.0%. Изменения в диапазоне от −3.0% до +3.0% классифицировали как стабильную BMD. Участники, не имевшие достоверных исходных и последующих измерений DXA в одном и том же анатомическом отделе, были исключены из анализа BMD по конкретным участкам, но оставались подходящими для анализа приверженности лечению и повторных переломов.

Определение повторного перелома

Последующий патологический перелом определялся как новый перелом с низкой энергией травмы, произошедший после выписки из стационара после первичной госпитализации в связи с переломом бедра. Во время каждого последующего визита участники проходили скрининг на предмет подозрения на повторные переломы путем регистрации новых падений, локальной боли, обращений в отделения неотложной помощи, госпитализаций, проведения визуализационных исследований или постановки диагноза «перелом» в других медицинских учреждениях. Повторные переломы подтверждались с помощью протоколов визуализации, госпитальных записей, выписных эпикризов или внешней медицинской документации. События, зафиксированные только в ходе интервью без подтверждения рентгенологически или в медицинских картах, классифицировались как предполагаемые повторные переломы и исключались из основного анализа.

Датой события определялась дата травмы, если она была известна, или, в случае ее отсутствия, дата первого медицинского осмотра. В первичный анализ времени до наступления события включался только первый подтвержденный случай повторного перелома. Регистрировались локализация перелома, источник подтверждения и интервал между появлением симптомов и подтверждением диагноза. Все случаи повторных переломов независимо рассматривались двумя клиницистами, а разногласия разрешались старшим специалистом-ортопедом.

Оценка степени тяжести нежелательных явлений со стороны ЖКТ

Нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта оценивали по заранее определенной четырехступенчатой шкале клинической тяжести. События 1-й степени включали легкие симптомы, которые не требовали прерывания лечения или дополнительного медикаментозного вмешательства. События 2-й степени включали симптомы средней тяжести, требующие дополнительного медицинского контроля, консультации фармацевта или врача, усиленного наблюдения или прерывания лечения на срок ≤14 дней. События 3-й степени включали симптомы, приведшие к отмене текущего режима терапии, прерыванию лечения более чем на 14 дней, амбулаторному или экстренному обследованию или изменению пути введения препарата. События 4-й степени представляли собой серьезные осложнения со стороны ЖКТ, включая подозрение на желудочно-кишечное кровотечение или его подтверждение, перфорацию желудочно-кишечного тракта, тяжелое обезвоживание или госпитализацию. Связь каждого явления с противоостеопоротической терапией классифицировалась лечащим врачом как отсутствующая, возможная, вероятная или определенная.

Точность реализации и пороговые значения KPI

Точность реализации оценивали с помощью заранее определенных показателей, включая проведение стратификации риска ЖКТ-осложнений, заполнение контрольного списка по обучению пациента при выписке, анализ базовых показателей безопасности по данным лабораторных исследований, начало лечения в течение 1 месяца и в течение 90 дней, назначение препаратов кальция и витамина D при наличии показаний, прохождение запланированных последующих визитов, выполнение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA), документирование оценки нежелательных явлений со стороны ЖКТ, выполнение интервенций по триггерному принципу и полноту оценки случаев повторных переломов. Заранее установленные пороговые значения ключевых показателей эффективности (KPI) и критерии корректирующих действий обобщены в Рисунок 3 и Дополнительная таблица 3.

Предварительно определенные целевые показатели KPI были следующими: завершение стратификации риска ЖКТ ≥90% к моменту выписки или в течение 1 недели; заполнение контрольного списка по обучению при выписке ≥85%; анализ исходных показателей безопасности по данным лабораторных исследований ≥85% до выбора метода лечения; начало лечения ≥70% в течение 1 месяца и ≥85% в течение 90 дней; завершение последующего наблюдения ≥80% на протяжении 6 месяцев и ≥75% через 24 месяца; проведение DXA ≥70% через 24 месяца; задокументированная оценка нежелательных явлений со стороны ЖКТ ≥85%; и подтвержденное решение по факту повторного перелома ≥95%. Недостижение установленных целевых показателей KPI приводило к дополнительным контактам с пациентами, привлечению лиц, осуществляющих уход, переподготовке персонала, взаимодействию с фармацевтом, поддержке со стороны муниципальных сестринских служб или пересмотру режима лечения.

Размер выборки

Расчет размера выборки основывался на основном показателе приверженности лечению. Пилотные данные из исследовательского центра и опубликованные исследования приверженности при остеопорозе предполагали, что средний показатель PDC за 24 месяца составит 0,55 в группе стандартного лечения и 0,68 в группе по алгоритму, что соответствует ожидаемой разнице между группами в 0,13. При условии объединенного стандартного отклонения 0,25, двустороннем α = 0,05 и статистической мощности 80% требовалось минимум 59 участников в каждой группе. С учетом 20% отсева за 24-месячный период наблюдения, целевой показатель набора составил примерно 74 участника в группе. Итоговая когорта исследования включала 147 участников, из которых 73 находились в группе по алгоритму и 74 в группе стандартного лечения. Исследование не обладало достаточной мощностью для выявления различий в частоте повторных переломов; следовательно, анализ повторных переломов считался вторичным и предварительным.

Статистический анализ

Статистический анализ проводили с использованием R версии 4.3.2 и SPSS версии 27.0. Все статистические тесты были двусторонними, и значение P < 0.05 считалось статистически значимым. Непрерывные переменные представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения или медианы (межквартильный размах), в зависимости от ситуации, тогда как категориальные переменные представлены в виде частот и процентов. Сравнения между группами проводили с помощью t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна–Уитни для непрерывных переменных, а также с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера для категориальных переменных. Сопоставимость исходных показателей оценивали с использованием значений P и стандартизированных разностей средних.

Основной анализ проводился по принципу «исходя из назначенного лечения» (intention-to-treat), при этом все участники анализировались в соответствии с их исходным распределением по группам. Также был проведен анализ «по протоколу» (per-protocol) после исключения участников с серьезными отклонениями от протокола, отозвавших согласие или не имевших данных о приверженности лечению после выписки.

PDC анализировали как в виде непрерывного показателя, так и в виде бинарной переменной, используя заранее определенный порог приверженности PDC ≥ 0.80. Непрерывные значения PDC оценивали с помощью линейной регрессии, тогда как бинарные исходы приверженности анализировали с использованием лог-биномиальной регрессии или модифицированной регрессии Пуассона с робастными стандартными ошибками. Многофакторные модели были скорректированы с учетом возраста, пола, типа перелома, хирургической процедуры, индекса коморбидности Чарлсона, наличия предшествующего перелома при хрупкости костей, исходной категории риска заболеваний ЖКТ, расчетной скорости клубочковой фильтрации, исходной концентрации 25-гидроксивитамина D, исходной BMD и календарного периода.

Лонгитюдные изменения МПК анализировали с помощью линейных смешанных моделей с фиксированными эффектами для группы лечения, времени и взаимодействия группы и времени, а также со случайными интерцептами для каждого участника. Отдельный анализ проводили для поясничного отдела позвоночника, всего бедра и шейки бедренной кости. Время до первого подтвержденного повторного перелома оценивали с помощью кривых выживаемости Каплана–Мейера, логарифмического рангового критерия и регрессии пропорциональных рисков Кокса. Допущение о пропорциональности рисков оценивали с помощью остатков Шенфельда. Поскольку количество случаев повторных переломов было ограниченным, оценки отношения рисков интерпретировали как предварительные. Смерть до наступления повторного перелома оценивали с помощью регрессии конкурирующих рисков Файна–Грея¹⁸.

Пропущенные данные были обобщены по группам исследования, переменным, временным точкам наблюдения и причинам отсутствия данных. Для пропущенных ковариат и повторных результатов отсутствия событий использовался метод множественной импутации с помощью цепочечных уравнений, когда предположение о случайном характере пропусков считалось правдоподобным¹⁹. Поскольку степень завершения наблюдения различалась между группами исследования, были проведены заранее определенные анализы чувствительности для случаев неслучайного отсутствия данных. Для анализа приверженности использовался консервативный сценарий наихудшего случая, при котором участники группы основного пути, выбывшие из наблюдения, классифицировались как неприверженные, а участники группы обычного ухода, выбывшие из наблюдения, классифицировались как приверженные через 24 месяца. Для анализа BMD пропущенные значения DXA в группе основного пути импутировались по 10-му процентилю наблюдаемых изменений, тогда как пропущенные значения в группе обычного ухода — по 90-му процентилю. Для анализа повторных переломов в консервативном сценарии назначения событий предполагалось, что у участников группы основного пути, выбывших из наблюдения, повторный перелом произошел в промежутке между их последним контактом и 24 месяцами, тогда как участники группы обычного ухода, выбывшие из наблюдения, были цензорированы на момент их последнего подтвержденного визита. Был проведен анализ точки перелома путем варьирования предполагаемых результатов среди участников, выбывших из наблюдения, до тех пор, пока основные межгрупповые выводы переставали быть статистически или клинически значимыми.

В ходе заранее определенных анализов в подгруппах оценивалось влияние возраста, пола, категории риска ЖКТ, функции почек, исходной категории МПК и наличия переломов в анамнезе. В регрессионных моделях оценивались члены взаимодействия; все анализы в подгруппах считались предварительными.

Результаты

Формирование когорты, распределение и последующее наблюдение

Всего было отобрано 198 пожилых людей с хирургически леченными переломами бедра для проверки на соответствие критериям включения. Пятьдесят один участник был исключен по следующим причинам: несоответствие критериям включения (n = 29), отказ от участия или непредоставление информированного согласия (n = 12), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний или ожидаемая продолжительность жизни менее 6 месяцев (n = 6), либо невозможность проведения последующего наблюдения из-за отсутствия лиц, осуществляющих уход, или актуальной контактной информации (n = 4). Итоговая когорта исследования состояла из 147 участников, из которых 73 находились в группе с применением адаптированного медсестрами алгоритма с учетом переносимости желудочно-кишечного (ЖКТ) тракта, а 74 — в группе стандартного ухода. Скрининг участников, распределение по группам, последующее наблюдение и формирование аналитического набора представлены на Рисунке 1. Участники группы стандартного ухода были включены в исследование до внедрения алгоритма под руководством медсестер, в то время как участники группы алгоритма были включены после его внедрения.

Исходная двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) была проведена в пределах заданного окна оценки у 103 из 147 участников (70,1%), при этом показатели завершаемости были сопоставимы в группе с применением алгоритма и в группе стандартного ухода (71,2% против 68,9%; Таблица 1). Показатели завершаемости последующего наблюдения были значимо выше в группе с применением алгоритма через 3 месяца (93,2% против 82,4%; RR, 1,13; P = 0,046), 6 месяцев (89,0% против 77,0%; RR, 1,16; P = 0,049), 12 месяцев (84,9% против 67,6%; RR, 1,26; P = 0,013) и 24 месяца (79,5% против 59,5%; RR, 1,34; P = 0,009). Аналогично, показатели завершаемости DXA были значимо выше в группе с применением алгоритма через 12 месяцев (82,2% против 55,4%; RR, 1,48; P < 0,001) и 24 месяца (75,3% против 51,4%; RR, 1,47; P = 0,003; Таблица 2).

Исходные характеристики и профиль риска желудочно-кишечной переносимости

Исходные демографические характеристики, переменные, связанные с переломом, периоперационные факторы, сопутствующие заболевания, результаты лабораторных исследований и профили риска переносимости желудочно-кишечным (ЖКТ) трактом были сопоставимы между двумя группами (Таблица 1). Не было выявлено значимых различий в возрасте (79,0 ± 7,6 против 79,7 ± 8,0 лет; P = 0,56), доле женщин (68,5% против 73,0%; P = 0,55), индексе массы тела (22,4 ± 3,8 против 22,8 ± 4,0 kg/m²; P = 0,51), типе перелома (P = 0,64), хирургическом вмешательстве (P = 0,58), времени от госпитализации до операции (P = 0,71) или продолжительности пребывания в стационаре (P = 0,63) между группой с маршрутизацией под руководством медсестры и группой обычного ухода. Исходные параметры безопасности лечения также были схожими, включая концентрации 25-гидроксивитамина D [25(OH)D] в сыворотке крови (18,9 ± 7,1 против 18,3 ± 6,7 ng/mL; P = 0,63), скорректированные уровни кальция (2,24 ± 0,12 против 2,23 ± 0,11 mmol/L; P = 0,58) и расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) (65,7 ± 18,1 против 63,9 ± 18,9 mL/min/1.73 m²; P = 0,56).

Исходные факторы риска переносимости со стороны ЖКТ также были хорошо сбалансированы между двумя группами. Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в анамнезе (20.5% против 23.0%; P = 0.71), наличие гастрита или язвенной болезни в анамнезе (17.8% против 20.3%; P = 0.69), перенесенные кровотечения из верхних отделов ЖКТ (5.5% против 6.8%; P = 0.75), дисфагия или затрудненное глотание (8.2% против 10.8%; P = 0.59), невозможность находиться в вертикальном положении в течение как минимум 30 min (13.7% против 12.2%; P = 0.79), применение нестероидных противовоспалительных препаратов (21.9% против 24.3%; P = 0.73), антикоагулянтная или антиагрегантная терапия (37.0% против 41.9%; P = 0.54) и применение ингибиторов протонной помпы (43.8% против 47.3%; P = 0.67) значимо между группами не различались. Аналогично, распределение по заранее определенным категориям риска переносимости со стороны ЖКТ было сопоставимым в группе следования алгоритму и группе стандартного лечения (P = 0.93) (Table 1).

Точность реализации и эффективность процесса оказания помощи

Показатели соблюдения процессов оказания помощи были последовательно выше в группе с маршрутизацией под руководством медсестер, чем в группе обычного ухода (Таблица 2). Заполнение формы регистрации с документированным планированием последующего наблюдения было значительно выше в группе маршрутизации (91,8% против 32,4%; RR, 2,83; P < 0,001), так же как и заполнение контрольного списка обучения при выписке (89,0% против 39,2%; RR, 2,27; P < 0,001), документирование стратификации риска ЖКТ-токсичности (95,9% против 17,6%; RR, 5,45; P < 0,001) и проведение базового анализа безопасности лабораторных показателей перед началом лечения (86,3% против 55,4%; RR, 1,56; P < 0,001).

Своевременное начало терапии остеопороза также чаще наблюдалось в группе с использованием алгоритма (pathway group): как в течение 1 месяца (74,0% против 41,9%; RR, 1.76; P < 0.001), так и в течение 90 дней (87,7% против 63,5%; RR, 1.38; P = 0.001). Назначение препаратов витамина D (83,6% против 64,9%; RR, 1.29; P = 0.010) и препаратов кальция (79,5% против 60,8%; RR, 1.31; P = 0.014) также чаще встречалось в группе с использованием алгоритма. Оптимизация режима лечения на основе триггеров внедрялась чаще у участников, проходивших лечение по алгоритму под руководством медсестры, чем у лиц, получавших стандартный уход (23,3% против 8,1%; RR, 2.87; P = 0.012). Кроме того, документирование оценки нежелательных явлений со стороны ЖКТ в ходе последующего наблюдения было значительно чаще в группе с использованием алгоритма (90,4% против 56,8%; RR, 1.59; P < 0.001; Таблица 2).

Схемы лечения, желудочно-кишечные нежелательные явления и динамика смены препаратов

Первоначальный выбор терапии при остеопорозе в течение 90 дней существенно различался между двумя группами (P = 0.003). Пероральные бисфосфонаты назначались реже в группе с маршрутом под руководством медсестры, чем в группе стандартного ухода (24.7% против 41.9%), в то время как непероральная антирезорбтивная терапия использовалась чаще (50.7% против 28.4%). Медианное время до начала лечения было значительно короче в группе с маршрутом, чем в группе стандартного ухода (21.8 [10.6–43.7] против 36.9 [16.1–63.2] дней; P = 0.021).

Общий охват антиостеопоротической терапией оставался выше в группе по алгоритму (pathway group) как через 12 месяцев (82,2% против 66,2%; P = 0,028), так и через 24 месяца (68,5% против 50,0%; P = 0,024). О симптомах со стороны ЖКТ сообщили 28,8% участников в группе по алгоритму и 41,9% из числа лиц, получавших стандартный уход (P = 0,094), в то время как симптомы со стороны ЖКТ умеренной или тяжелой степени наблюдались у 11,0% и 20,3% участников соответственно (P = 0,120). Смена режима терапии в течение 24-месячного периода наблюдения чаще встречалась в группе по алгоритму (26,0% против 13,5%; P = 0,049). Полная прекращение лечения к 24-му месяцу происходило реже в группе по алгоритму (26,0% против 40,5%; P = 0,063), так же как и прекращение терапии из-за симптомов со стороны ЖКТ (5,5% против 13,5%; P = 0,110), хотя эти различия не достигли статистической значимости (Таблица 3).

Лонгитюдная приверженность и персистенция

Данные о долгосрочной приверженности лечению и продолжительности терапии обобщены в Таблица 4 и проиллюстрировано в Рисунок 4. Рисунок 4A показывает средние значения доли дней охвата (PDC) через 1, 3, 6, 12, 18 и 24 месяца, в то время как Рисунок 4B представлены кривые Каплана–Мейера для времени до прекращения лечения.

Средний показатель PDC оставался стабильно более высоким в группе терапии на всем протяжении периода последующего наблюдения, при этом разница между группами увеличилась с 0,11 через 1 месяц (0,83 ± 0,14 против 0,72 ± 0,18; P < 0,001) до 0,19 через 24 месяца (0,74 ± 0,21 против 0,55 ± 0,25; P < 0,001).

При использовании заранее определенного порога приверженности PDC ≥0.80, показатель достижения целевой приверженности был значительно выше в группе следования алгоритму при каждом обследовании: через 1 месяц (71.2% против 44.6%; RR, 1.60; P = 0.002), 3 месяца (68.5% против 39.2%; RR, 1.75; P < 0.001), 6 месяцев (63.0% против 33.8%; RR, 1.86; P < 0.001), 12 месяцев (69.9% против 44.6%; RR, 1.57; P = 0.002), 18 месяцев (64.4% против 39.2%; RR, 1.64; P = 0.001) и 24 месяца (60.3% против 36.5%; RR, 1.65; P = 0.004).

Приверженность лечению также была выше в группе по алгоритму. Непрерывный прием препаратов был значительно выше через 12 месяцев (74,0% против 55,4%; RR, 1,34; P = 0,014), 18 месяцев (65,8% против 44,6%; RR, 1,47; P = 0,009) и 24 месяца (60,3% против 37,8%; RR, 1,60; P = 0,004). Медиана времени до прекращения лечения была больше в группе по алгоритму (17,8 [11,4–24,0] против 12,1 [6,8–19,6] месяцев; P = 0,003), а доля участников, прекративших лечение к 24 месяцу, была ниже (39,7% против 62,2%; RR, 0,64; P = 0,006).

Изменения минеральной плотности костной ткани

Изменения минеральной плотности костной ткани (МПК) обобщены на рисунке 5A, который иллюстрирует распределение изменений МПК (ΔBMD) через 24 месяца в поясничном отделе позвоночника, общем отделе бедра и шейке бедренной кости. Парные измерения DXA, пригодные для лонгитюдного анализа, были доступны для 49 участников в группе основного маршрута и 37 участников в группе стандартного ухода через 12 месяцев, и для 45 и 34 участников соответственно через 24 месяца. Исходные значения МПК не имели значимых различий между двумя группами ни в одном из исследуемых отделов скелета (таблица 5).

Через 12 месяцев у участников группы «путь» (pathway group) наблюдалось значительно более выраженное увеличение МПК поясничного отдела позвоночника (+0,024 ± 0,036 против +0,011 ± 0,039 g/cm²; межгрупповая разница 0,013 g/cm²; P = 0,031) и общей МПК тазобедренного сустава (+0,014 ± 0,028 против +0,005 ± 0,031 g/cm²; межгрупповая разница 0,009 g/cm²; P = 0,048). Улучшение МПК шейки бедренной кости было численно выше в группе «путь», но статистически значимо между группами не различалось (+0,008 ± 0,024 против +0,002 ± 0,026 g/cm²; межгрупповая разница 0,006 g/cm²; P = 0,110).

Через 24 месяца наблюдалось значимо большее увеличение МПК поясничного отдела позвоночника (+0,038 ± 0,044 против +0,015 ± 0,048 г/см³²; межгрупповая разница, 0,023 г/см²; P = 0,006) и общей минеральной плотности костной ткани (МПК) тазобедренного сустава (+0,022 ± 0,034 против +0,008 ± 0,037 г/см²; межгрупповая разница, 0,014 г/см²; P = 0,018) сохранялось в группе с применением терапевтического пути. Хотя МПК шейки бедренной кости также увеличилась в большей степени в группе с применением терапевтического пути, разница между группами не достигла статистической значимости (+0,013 ± 0,029 против +0,004 ± 0,031 г/см³²; межгрупповая разница, 0,009 г/см²; P = 0.079).

Результаты повторного перелома

Выживаемость без повторных переломов показана на Рисунке 5B, где представлены оценки Каплана — Мейера времени до первого подтвержденного последующего перелома вследствие хрупкости костей. В течение 24-месячного периода последующего наблюдения по крайней мере один подтвержденный повторный перелом произошел у 7 из 73 участников (9,6%) в группе по новому протоколу и у 14 из 74 участников (18,9%) в группе стандартного ухода. Несмотря на то, что грубый показатель заболеваемости в группе по новому протоколу был ниже, разница не была статистически значимой (RR, 0.51; P = 0.110). В группе по новому протоколу было зарегистрировано восемь случаев повторного перелома по сравнению с шестнадцатью в группе стандартного ухода (отношение показателей заболеваемости [IRR], 0.50; P = 0.090), что соответствует показателям заболеваемости 6,4 и 13,2 случая на 100 человеко-лет соответственно (разница показателей, −6,8 на 100 человеко-лет; P = 0.070; Таблица 6).

Анализ времени до наступления события также показал преимущество группы «путь», однако эти результаты были интерпретированы как предварительные из-за ограниченного количества событий. Оценки Каплана-Мейера выживаемости без повторного перелома составили 95,7% и 89,6% через 12 месяцев и 90,1% и 80,4% через 24 месяца для группы «путь» и группы стандартного ухода соответственно. Нескорректированная модель пропорциональных рисков Кокса дала отношение рисков 0,54 (95% ДИ, 0,22–0,98; P = 0,042), а лог-ранговый критерий продемонстрировал значимое различие между группами (P = 0,038).

Все подтвержденные повторные переломы были верифицированы с помощью визуализации или медицинских записей. Интервал между сообщением о симптомах и подтверждением события был значительно короче в группе с использованием алгоритма, чем в группе стандартного ухода (6.8 ± 3.1 против 9.4 ± 4.7 дня; средняя разница, −2.6 дня; P = 0.014).

Анализ в подгруппах и анализ чувствительности

Предварительно определенные анализы в подгруппах не выявили статистически значимых взаимодействий по возрасту, полу, категории риска заболеваний ЖКТ, категории функции почек или наличию перенесенных ранее переломов при хрупкости костей в отношении приверженности лечению в течение 24 месяцев, изменения МПК поясничного отдела позвоночника или первого последующего повторного перелома (Таблица 7). Тем не менее, направление терапевтического эффекта оставалось в целом неизменным во всех подгруппах.

Для учета различий в завершении последующего наблюдения и доступности DXA между группами исследования был проведен анализ чувствительности. Анализ по протоколу, расширенная верификация пополнения запасов препаратов, множественная импутация и поправка на календарный период дали оценки эффекта, которые по направлению совпадали с результатами основного анализа.

При консервативном сценарии отсутствия данных не случайным образом (missing-not-at-random), при котором участники группы по определенному пути (pathway group), выбывшие из наблюдения, классифицировались как несоблюдающие режим, а выбывшие из группы стандартного лечения (usual-care group) — как соблюдающие, разница в приверженности лечению через 24 месяца сократилась, но осталась численно более благоприятной для группы по определенному пути (52,1% против 43,2%; RR, 1,21; P = 0,280). При консервативном сценарии отсутствия данных по BMD межгрупповая разница в BMD поясничного отдела позвоночника через 24 месяца снизилась до 0,011 g/cm² (95% CI, −0,002–0,025; P = 0,092). Аналогично, при консервативном сценарии назначения событий повторного перелома отношение рисков сместилось в сторону нулевой гипотезы (HR, 0,78; 95% CI, 0,39–1,56; P = 0,480).

Анализ критических точек показал, что основной результат по приверженности лечению потерял бы статистическую значимость, если бы было принято допущение, что как минимум восемь дополнительных участников, выбывших из исследования в группе стандартного ухода, были приверженными, а как минимум шесть дополнительных участников, выбывших в группе по заданному протоколу, были неприверженными. В совокупности эти анализы чувствительности подтвердили устойчивость результатов приверженности и указали на то, что оценки BMD и исходов повторных переломов были более чувствительны к допущениям о недостающих данных об исходах.

ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ:

Необработанные данные, подтверждающие результаты этого исследования, были помещены в репозиторий figshare и доступны по адресу https://doi.org/10.6084/m9.figshare.32906351.v1

Рисунок 1: Поток участников и наборы для анализа. Скрининг участников, исключения, распределение по группам, плановое последующее наблюдение, интервалы проведения DXA-оценки и наборы данных для анализа приверженности лечению, МПК и случаев повторных переломов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в большем размере.

Рисунок 2: Схема режима, адаптированного к переносимости со стороны ЖКТ. (A) Стратификация риска со стороны ЖКТ. (B) Проверка безопасности и первоначальный выбор режима. (C) Триггеры последующего наблюдения при симптомах со стороны ЖКТ и несоблюдении режима. (D) Оптимизация режима по замкнутому циклу. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 3: Точность реализации и пороговые значения KPI. (A) Ранние индикаторы реализации с момента выписки до 1 месяца. (B) Среднесрочные индикаторы реализации с 1 до 6 месяцев. (C) Долгосрочные индикаторы реализации с 12 до 24 месяцев. Количественные пороговые значения KPI и индикаторы реализации были приведены в соответствие с предварительно определенными определениями Протокола. Корректирующие действия инициировались при недостижении заданных целевых показателей. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 4: Приверженность терапии и постоянство в приеме препаратов. (A) Средний PDC через 1, 3, 6, 12, 18 и 24 месяца. (B) Кривые Каплана–Мейера для времени до прекращения лечения. Сокращения: PDC = доля дней с обеспечением препаратом. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в более крупном размере.

Рисунок 5: Изменение BMD и выживаемость без повторных переломов. (A) Изменение BMD через двадцать четыре месяца по сравнению с исходным уровнем в поясничном отделе позвоночника, общем отделе бедра и шейке бедренной кости. (B) Кривые Каплана — Мейера для времени до первого подтвержденного повторного перелома. Сокращения: BMD = минеральная плотность костной ткани. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Характеристика		Общая группа, n = 147	Путь под руководством медсестры, n = 73	Обычный уход, n = 74	P-значение
Демографические данные
Возраст, лет		79.3 ± 7.8	79.0 ± 7.6	79.7 ± 8.0	0.56
Женский пол, n (%)		104 (70.7)	50 (68.5)	54 (73.0)	0.55
ИМТ, kg/m²		22.6 ± 3.9	22.4 ± 3.8	22.8 ± 4.0	0.51
Наличие опекуна, n (%)		121 (82.3)	61 (83.6)	60 (81.1)	0.69
Особенности перелома и периоперационный период
Тип перелома, n (%)					0.64
Перелом шейки бедренной кости		76 (51.7)	39 (53.4)	37 (50.0)
Межвертельный перелом		71 (48.3)	34 (46.6)	37 (50.0)
Тип операции, n (%)					0.58
Внутренняя фиксация		79 (53.7)	38 (52.1)	41 (55.4)
Артропластика		68 (46.3)	35 (47.9)	33 (44.6)
Время до операции, часов		36.8 (24.4–52.6)	35.9 (24.0–51.8)	37.6 (24.8–53.4)	0.71
Продолжительность пребывания в стационаре, дней		11.2 ± 4.6	11.0 ± 4.4	11.4 ± 4.8	0.63
Самостоятельное передвижение до перелома, n (%)		112 (76.2)	54 (74.0)	58 (78.4)	0.53
Коморбидность и состояние здоровья костной ткани
Индекс коморбидности Чарлсона		4.1 ± 1.7	4.0 ± 1.7	4.2 ± 1.8	0.44
Сахарный диабет, n (%)		39 (26.5)	18 (24.7)	21 (28.4)	0.61
Гипертензия, n (%)		96 (65.3)	46 (63.0)	50 (67.6)	0.56
Хроническая болезнь почек, рСКФ <60, n (%)		44 (29.9)	20 (27.4)	24 (32.4)	0.5
Перелом при хрупкости костей в анамнезе, n (%)		36 (24.5)	17 (23.3)	19 (25.7)	0.73
Противоостеопорозная терапия в анамнезе, n (%)		18 (12.2)	9 (12.3)	9 (12.2)	0.99
25(OH)D, ng/mL		18.6 ± 6.9	18.9 ± 7.1	18.3 ± 6.7	0.63
Корригированный кальций, mmol/L		2.24 ± 0.11	2.24 ± 0.12	2.23 ± 0.11	0.58
рСКФ, mL/min/1.73 m²		64.8 ± 18.5	65.7 ± 18.1	63.9 ± 18.9	0.56
Исходная DXA-денситометрия выполнена в установленный срок, n (%)		103 (70.1)	52 (71.2)	51 (68.9)	0.76
Профиль риска переносимости в ЖКТ
ГЕРБ в анамнезе, n (%)		32 (21.8)	15 (20.5)	17 (23.0)	0.71
Гастрит/пептическая язва в анамнезе, n (%)		28 (19.0)	13 (17.8)	15 (20.3)	0.69
Желудочно-кишечное кровотечение в верхних отделах в анамнезе, n (%)		9 (6.1)	4 (5.5)	5 (6.8)	0.75
Дисфагия или затруднение глотания, n (%)		14 (9.5)	6 (8.2)	8 (10.8)	0.59
Неспособность находиться в вертикальном положении ≥30 min, n (%)		19 (12.9)	10 (13.7)	9 (12.2)	0.79
Хронический запор, n (%)		41 (27.9)	19 (26.0)	22 (29.7)	0.62
Сопутствующий прием НПВП, n (%)		34 (23.1)	16 (21.9)	18 (24.3)	0.73
Сопутствующий прием антикоагулянтов/антиагрегантов, n (%)		58 (39.5)	27 (37.0)	31 (41.9)	0.54
Прием ингибиторов протонной помпы, n (%)		67 (45.6)	32 (43.8)	35 (47.3)	0.67
Категория риска ЖКТ, n (%)					0.93
Низкий риск		63 (42.9)	31 (42.5)	32 (43.2)
58 (39.5)		29 (39.7)	29 (39.2)
Высокий риск		26 (17.7)	13 (17.8)	13 (17.6)

Таблица 1: Исходные характеристики и профиль риска ЖКТ-переносимости.Демографические показатели, данные о переломах, периоперационные показатели, сопутствующие заболевания, лабораторные данные, показатели DXA и переменные риска ЖКТ в общей когорте и по группам. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Индикатор		Маршрут под руководством медсестры, n = 73	Стандартное лечение, n = 74	Оценка эффекта	P значение
Раннее внедрение ≤1 недели
Набор участников завершен, план последующего наблюдения задокументирован		67/73 (91.8%)	24/74 (32.4%)	Относительный риск 2,83	<0.001
Контрольный список обучения завершен		65/73 (89.0%)	29/74 (39.2%)	RR 2.27	<0.001
Зафиксирована стратификация рисков переносимости со стороны ЖКТ		70/73 (95.9%)	13/74 (17.6%)	RR 5.45	<0.001
Анализ исходных показателей безопасности в лабораторных исследованиях перед принятием решения о терапии		63/73 (86.3%)	41/74 (55.4%)	RR 1,56	<0.001
Начало и оптимизация терапии
Начало антиостеопоротической терапии через 1 месяц		54/73 (74.0%)	31/74 (41.9%)	Относительный риск (RR) 1,76	<0.001
Начало антиостеропоротической терапии через 90 дней		64/73 (87.7%)	47/74 (63.5%)	RR 1.38	0.001
Начало приема добавок витамина D при выписке или в течение ≤ 1 месяца		61/73 (83.6%)	48/74 (64.9%)	RR 1.29	0.01
Начало приема добавок кальция при выписке или в течение ≤ 1 месяца		58/73 (79.5%)	45/74 (60.8%)	RR 1.31	0.014
Выполнена оптимизация режима на основе триггеров		17/73 (23.3%)	6/74 (8.1%)	RR 2,87	0.012
Документированная оценка желудочно-кишечных нежелательных явлений в ходе последующего наблюдения		66/73 (90.4%)	42/74 (56.8%)	ОО 1.59	<0.001
Полнота последующего наблюдения
Последующее наблюдение завершено через 1 месяц		69/73 (94.5%)	63/74 (85.1%)	RR 1.11	0.069
Последующее наблюдение завершено через 3 месяца		68/73 (93.2%)	61/74 (82.4%)	RR 1.13	0.046
Последующее наблюдение завершено через 6 месяцев		65/73 (89.0%)	57/74 (77.0%)	RR 1.16	0.049
Последующее наблюдение завершено через 12 месяцев		62/73 (84.9%)	50/74 (67.6%)	RR 1.26	0.013
Последующее наблюдение завершено через 24 месяца		58/73 (79.5%)	44/74 (59.5%)	RR 1.34	0.009
Фиксация результатов
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), выполненная через 12 месяцев		60/73 (82.2%)	41/74 (55.4%)	ОО 1.48	<0.001
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) проведена в возрасте 24 месяцев		55/73 (75.3%)	38/74 (51.4%)	RR 1.47	0.003
Целевой показатель приверженности лечению достигнут через 12 месяцев		51/73 (69.9%)	33/74 (44.6%)	Относительный риск (ОО) 1,57	0.002
Целевой показатель приверженности достигнут через 24 месяца		44/73 (60.3%)	27/74 (36.5%)	RR 1.65	0.004

Таблица 2: Точность реализации, полнота последующего наблюдения и фиксация результатов. Завершение этапов алгоритма, начало терапии, прием добавок, оптимизация на основе триггеров, последующее наблюдение, проведение DXA-сканирования и достижение целевых показателей приверженности лечению. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Переменная		Всего, n = 147	Путь под руководством медсестры, n = 73	Стандартный уход, n = 74	Значение P
Начальная антиостеопоротическая схема в течение 90 дней, n (%)					0.003
Пероральные бисфосфонаты		49 (33.3)	18 (24.7)	31 (41.9)
Непероральная антирезорбтивная терапия		58 (39.5)	37 (50.7)	21 (28.4)
Анаболическая терапия		6 (4.1)	4 (5.5)	2 (2.7)
Антиостеопоротические препараты не назначены к 90-му дню		34 (23.1)	14 (19.2)	20 (27.0)
Время до начала терапии, дни		28.6 (13.2–55.4)	21.8 (10.6–43.7)	36.9 (16.1–63.2)	0.021
Прием препаратов в период последующего наблюдения
Прием любого антиостеопоротического препарата через 12 месяцев		109 (74.1)	60 (82.2)	49 (66.2)	0.028
Прием любого антиостеопоротического препарата через 24 месяца		87 (59.2)	50 (68.5)	37 (50.0)	0.024
Прием добавок витамина D через 12 месяцев		118 (80.3)	63 (86.3)	55 (74.3)	0.067
Прием добавок кальция через 12 месяцев		103 (70.1)	55 (75.3)	48 (64.9)	0.17
Нежелательные явления со стороны ЖКТ в период наблюдения
Зарегистрировано любые симптомы со стороны ЖКТ		52 (35.4)	21 (28.8)	31 (41.9)	0.094
Симптомы со стороны ЖКТ средней и тяжелой степени		23 (15.6)	8 (11.0)	15 (20.3)	0.12
Симптомы со стороны ЖКТ, потребовавшие дополнительного лечения		27 (18.4)	10 (13.7)	17 (23.0)	0.14
Динамика смены и прекращения терапии
Любая смена схемы лечения в течение 24 месяцев		29 (19.7)	19 (26.0)	10 (13.5)	0.049
Смена схемы из-за непереносимости со стороны ЖКТ		18 (12.2)	12 (16.4)	6 (8.1)	0.12
Смена схемы из-за риска несоблюдения режима лечения		11 (7.5)	8 (11.0)	3 (4.1)	0.12
Временный перерыв >30 дней		24 (16.3)	9 (12.3)	15 (20.3)	0.19
Полное прекращение терапии к 24 месяцам		49 (33.3)	19 (26.0)	30 (40.5)	0.063
Прекращение терапии из-за побочных эффектов со стороны ЖКТ к 24 месяцам		14 (9.5)	4 (5.5)	10 (13.5)	0.11

Таблица 3: Схемы лечения, желудочно-кишечные нежелательные явления, замена или прекращение терапии. Выбор исходной схемы, сроки начала терапии, воздействие препаратов, симптомы со стороны ЖКТ, замена схемы, перерывы в лечении и прекращение терапии в ходе последующего наблюдения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Показатель	Временная точка	Путь под руководством медсестры	Обычный уход	Оценка эффекта	P-значение
		n = 73	n = 74
PDC	1 месяц	0.83 ± 0.14	0.72 ± 0.18	Разница средних 0.11	<0.001
PDC	3 месяца	0.82 ± 0.15	0.69 ± 0.19	Разница средних 0.13	<0.001
PDC	6 месяцев	0.80 ± 0.17	0.66 ± 0.21	Разница средних 0.14	<0.001
PDC	12 месяцев	0.78 ± 0.19	0.61 ± 0.23	Разница средних 0.17	<0.001
PDC	18 месяцев	0.76 ± 0.20	0.58 ± 0.24	Разница средних 0.18	<0.001
PDC	24 месяца	0.74 ± 0.21	0.55 ± 0.25	Разница средних 0.19	<0.001
Достижение целевого уровня приверженности (n%)	1 месяц	52/73 (71.2)	33/74 (44.6)	RR 1.60	0.002
Достижение целевого уровня приверженности (n%)	3 месяца	50/73 (68.5)	29/74 (39.2)	RR 1.75	<0.001
Достижение целевого уровня приверженности (n%)	6 месяцев	46/73 (63.0)	25/74 (33.8)	RR 1.86	<0.001
Достижение целевого уровня приверженности (n%)	12 месяцев	51/73 (69.9)	33/74 (44.6)	RR 1.57	0.002
Достижение целевого уровня приверженности (n%)	18 месяцев	47/73 (64.4)	29/74 (39.2)	RR 1.64	0.001
Достижение целевого уровня приверженности (n%)	24 месяца	44/73 (60.3)	27/74 (36.5)	RR 1.65	0.004
Персистенция (n%)	6 месяцев	63/73 (86.3)	55/74 (74.3)	RR 1.16	0.069
Персистенция (n%)	12 месяцев	54/73 (74.0)	41/74 (55.4)	RR 1.34	0.014
Персистенция (n%)	18 месяцев	48/73 (65.8)	33/74 (44.6)	RR 1.47	0.009
Персистенция (n%)	24 месяца	44/73 (60.3)	28/74 (37.8)	RR 1.60	0.004
Время до прекращения лечения (месяцы)	Общий итог	17.8 (11.4–24.0)	12.1 (6.8–19.6)	Разница медиан 5.7	0.003
Прекращение лечения к 24 месяцам (n%)	Общий итог	29/73 (39.7)	46/74 (62.2)	RR 0.64	0.006

Таблица 4: Лонгитюдный анализ приверженности и постоянства в приеме лекарственных препаратов. Средний PDC, достижение PDC ≥0,80, непрерывность охвата лечением, время до прекращения приема и частота прекращения приема через 24 месяца. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Анатомическая область	Временная точка	Протокол под руководством медсестры	Обычный уход	Межгрупповая разница в изменении	P-значение
Поясничный отдел позвоночника L1–L4, g/cm²	Исходный уровень	0.814 ± 0.112	0.807 ± 0.118	—	0.69
Поясничный отдел позвоночника L1–L4, g/cm²	12 месяцев	0.838 ± 0.115	0.818 ± 0.121	—	0.33
Поясничный отдел позвоночника L1–L4, g/cm²	Изменение относительно исходного уровня	+0.024 ± 0.036	+0.011 ± 0.039	0.013	0.031
Поясничный отдел позвоночника L1–L4, g/cm²	24 месяца	0.852 ± 0.119	0.822 ± 0.126	—	0.19
Поясничный отдел позвоночника L1–L4, g/cm²	Изменение относительно исходного уровня	+0.038 ± 0.044	+0.015 ± 0.048	0.023	0.006
Общая область бедра, g/cm²	Исходный уровень	0.694 ± 0.103	0.687 ± 0.108	—	0.71
Общая область бедра, g/cm²	12 месяцев	0.708 ± 0.106	0.692 ± 0.112	—	0.41
Общая область бедра, g/cm²	Изменение относительно исходного уровня	+0.014 ± 0.028	+0.005 ± 0.031	0.009	0.048
Общая область бедра, g/cm²	24 месяца	0.716 ± 0.109	0.695 ± 0.116	—	0.29
Общая область бедра, g/cm²	Изменение относительно исходного уровня	+0.022 ± 0.034	+0.008 ± 0.037	0.014	0.018
Шейка бедренной кости, g/cm²	Исходный уровень	0.562 ± 0.091	0.557 ± 0.094	—	0.78
Шейка бедренной кости, g/cm²	12 месяцев	0.570 ± 0.093	0.559 ± 0.097	—	0.48
Шейка бедренной кости, g/cm²	Изменение относительно исходного уровня	+0.008 ± 0.024	+0.002 ± 0.026	0.006	0.11
Шейка бедренной кости, g/cm²	24 месяца	0.575 ± 0.095	0.561 ± 0.099	—	0.45
Шейка бедренной кости, g/cm²	Изменение относительно исходного уровня	+0.013 ± 0.029	+0.004 ± 0.031	0.009	0.079

Таблица 5: Изменения BMD в заранее определенных точках скелета. Исходные значения BMD, а также значения через 12 и 24 месяца в поясничном отделе позвоночника, общем отделе бедра и шейке бедренной кости, с абсолютными изменениями относительно исходного уровня и межгрупповыми различиями. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Результат	Маршрут под руководством медсестры, n = 73	Стандартный уход, n = 74	Оценка эффекта	P значение
Частота повторных переломов
Пациенты с ≥1 повторным переломом, n (%)	7 (9.6)	14 (18.9)	ОО 0,51	0.11
Общее количество случаев повторного перелома, n	8	16	Внутренняя норма доходности 0,50	0.09
Период последующего наблюдения, человеко-годы	124.7	121.3	—	—
Показатель заболеваемости на 100 человеко-лет	6.4	13.2	Разница скоростей −6,8	0.07
Анализ времени до наступления события: первый повторный перелом
Показатель выживаемости без повторных переломов по методу Каплана — Майера через 12 месяцев, %	95.7	89.6	—	—
Показатель выживаемости без повторного перелома по методу Каплана–Мейера через 24 месяца, %	90.1	80.4	—	—
Медиана времени до первого повторного перелома, месяцы	Не достигнуто	Не достигнуто	—	—
HR по нескорректированной модели Кокса, путь против стандартного лечения	—	—	0.54 (0.22–0.98)	0.042
Лог-ранговый критерий	—	—	—	0.038
Первый участок повторного перелома
Подтвержденные первичные повторные переломы, n	7	14	—	—
Контралатеральный тазобедренный сустав	1 (14.3)	3 (21.4)	—	—
Позвоночный	3 (42.9)	5 (35.7)	—	—
Дистальный отдел лучевой кости/предплечье	2 (28.6)	3 (21.4)	—	—
Проксимальный отдел плечевой кости	1 (14.3)	2 (14.3)	—	—
Таз/другие участки, подверженные переломам при остеопорозе	0 (0.0)	1 (7.1)	—	—
Качество установления событий
Повторные переломы, подтвержденные данными визуализации/документации, n/N (%)	7/7 (100.0)	14/14 (100.0)	—	—
Время от сообщения о симптомах до подтверждения, дни	6.8 ± 3.1	9.4 ± 4.7	Средняя разность −2,6	0.014

Таблица 6: Результаты повторных переломов и анализ времени до наступления события. Частота повторных переломов, количество событий, показатели частоты, оценки Каплана — Майера, результаты модели Кокса, места первых повторных переломов и качество подтверждения событий. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Анализ	путь (сущ.)	Стандартное лечение (n)	Оценка приверженности лечению за 24 месяца	P Взаимодействие / P Значение (приверженность)	Поясничный отдел позвоночника в возрасте 24 месяцев ΔОценка BMD	P Взаимодействие / P Значение (МПК)	Оценка первой повторной перелома	P Взаимодействие / P Значение (повторный перелом)
Заранее определенные анализы в подгруппах
Общая скорректированная модель	73	74	ОО 1,52 (1,10–2,10)	—	РР 0,021 (0,006–0,035)	—	Скорректированный ОР 0,56 (0,24–1,06)	—
Возраст ≥ 80 лет	41	43	ООШ 1,41 (0,92–2,16)	0.62	РР 0,020 (0,003–0,037)	0.71	ОР 0,59 (0,22–1,23)	0.83
Возраст < 80 лет	32	31	ОО 1,67 (1,04–2,69)		РР 0,023 (0,005–0,041)		ОР 0,52 (0,17–1,18)
Самка	50	54	ОО 1,48 (1,02–2,14)	0.74	РР 0,022 (0,005–0,038)	0.53	ОР 0,55 (0,21–1,11)	0.79
Самец	23	20	ОО 1,63 (0,88–3,03)		РР 0,018 (−0,002–0,039)		ОР 0,62 (0,18–1,58)
Высокий риск ЖКТ-заболеваний	13	13	ОО 1,76 (0,92–3,38)	0.21	РР 0,024 (0,001–0,048)	0.48	ОР 0,49 (0,12–1,30)	0.37
Низкий или умеренный риск ЖКТ-осложнений	60	61	ОО 1,46 (1,04–2,04)		РР 0,020 (0,005–0,035)		ОР 0,60 (0,25–1,20)
рСКФ <60 мл/мин/1,73 м²²	20	24	ОО 1,36 (0,80–2,33)	0.88	РР 0,016 (−0,004–0,036)	0.64	ОР 0,63 (0,20–1,51)	0.92
рСКФ ≥60 мл/мин/1,73 м²²	53	50	ОО 1,58 (1,09–2,29)		РР 0,023 (0,006–0,039)		ОР 0,54 (0,22–1,08)
Наличие предшествующих переломов при хрупкости костей: да	17	19	ОО 1,50 (0,81–2,78)	0.95	РР 0,023 (0,000–0,047)	0.57	ОР 0,53 (0,16–1,36)	0.81
Перенесенные переломы в результате хрупкости костей: нет	56	55	ОО 1,53 (1,05–2,22)		РР 0,020 (0,005–0,035)		ОР 0,57 (0,24–1,15)
Анализ чувствительности
Попротокольный анализ	66	65	ООШ 1,59 (1,15–2,21)	0.006	РР 0,022 (0,006–0,038)	0.009	ОР 0,50 (0,20–1,03)	0.059
Проверка пополнения расширенного источника	73	74	ООШ 1,48 (1,10–1,99)	0.01	Неприменимо	—	Неприменимо	—
Множественная импутация	73	74	ОО 1,50 (1,10–2,03)	0.009	РР 0,020 (0,004–0,036)	0.015	ОР 0,61 (0,27–1,22)	0.145
Модель с поправкой на календарный период	73	74	ОО 1,43 (1,04–1,96)	0.028	РР 0,019 (0,003–0,035)	0.022	ОР 0,66 (0,29–1,34)	0.225
Сценарий консервативного соблюдения MNAR (механизм отсутствия данных, не связанный со случайностью)	73	74	ОО 1,21 (0,86–1,69)	0.28	Неприменимо	—	Неприменимо	—
Консервативный сценарий BMD при MNAR	52	51	Неприменимо	—	РР 0,011 (−0,002–0,025)	0.092	Неприменимо	—
Сценарий консервативного назначения событий повторного перелома	73	74	Неприменимо	—	Неприменимо	—	ОР 0,78 (0,39–1,56)	0.48
Анализ точек перегиба	73	74	Нулевой результат, если было допущено, что ≥8 отсутствующих участников группы стандартного лечения соблюдали режим терапии, а ≥6 отсутствующих участников группы по новому протоколу — не соблюдали.	—	Более чувствительный показатель, чем прилипание	—	Более высокая чувствительность из-за низкого числа событий	—

Таблица 7: Анализ в подгруппах и анализ чувствительности. Предварительно определенные оценки для подгрупп и анализ чувствительности для приверженности лечению через 24 месяца, изменения МПК в поясничном отделе позвоночника через 24 месяца и риска первого повторного перелома. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Дополнительная таблица 1: Определения исходов и график измерений. Определения и сроки последующего наблюдения для показателей приверженности лечению, постоянства в терапии, МПК, повторного перелома, безопасности, летальности, завершения наблюдения и исходов, связанных с отсутствием данных.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительная таблица 2: Стратификация риска ЖКТ и правила выбора режима лечения. Операционные критерии риска ЖКТ, этапы проверки безопасности, выбор первоначального режима, триггеры ответа и правила смены режима.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительная таблица 3: Контрольный список точности и пороговые значения KPI. Области точности, определения KPI, знаменатели, целевые пороги, временные привязки и корректирующие действия.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Обсуждение

В данном одноцентровом нерандомизированном исследовании по внедрению метода оценивалась разработанная медсестрами схема антиостеопорозного лечения пожилых людей после хирургического лечения перелома шейки бедра, адаптированная с учетом переносимости желудочно-кишечным (ЖКТ) трактом. Наиболее стабильные результаты наблюдались в части реализации процессов ухода и приверженности лечению, определяемой по количеству выданных препаратов. По сравнению с группой стандартного лечения, в группе, следовавшей данной схеме, отмечались более полная стратификация рисков ЖКТ-побочных эффектов, обучение при выписке, анализ показателей безопасности по данным лабораторных исследований, начало терапии, охват последующим наблюдением и более высокая приверженность лечению на основе процента дней, обеспеченных препаратом (PDC), в течение 24 месяцев. Эти результаты согласуются с ролью структурированных моделей послепереломационного ухода в улучшении процессов профилактики повторных переломов²⁰. Изменения МКБ и оценки времени до наступления событий, связанных с повторным переломом, имели благоприятную направленность, однако они требуют осторожной интерпретации, поскольку полнота проведения DXA-сканирования различалась между группами, размер выборки был ограничен, а количество случаев повторных переломов было небольшим.

Данный алгоритм был направлен главным образом на устранение пробелов в оказании медицинской помощи после выписки, когда лечение остеопороза должно быть начато, контролируемо и продолжено вне рамок острого хирургического эпизода. Пожилые пациенты с переломами шейки бедра часто страдают коморбидностью, полифармацией, имеют повышенную уязвимость ЖКТ, ограниченную подвижность и зависимость от лиц, осуществляющих уход, что может привести к задержке начала лечения или его прекращению²¹. Преобразовав эти барьеры в заранее определенные контрольные точки — классификацию рисков со стороны ЖКТ, оценку возможности перорального введения, проверку безопасности, мониторинг возобновления приема препаратов и завершение последующего наблюдения, — алгоритм позволил улучшить прослеживаемость оказания помощи при остеопорозе после перелома. Наибольшие межгрупповые различия наблюдались именно по этим процессуальным показателям, что свидетельствует о том, что вмешательство сработало прежде всего за счет улучшения непрерывности и координации действий, а не за счет введения отдельного терапевтического компонента.

Результаты приверженности лечению соответствовали этому механизму. Средние показатели PDC и частота достижения PDC ≥0.80 были выше в группе с сопровождением на протяжении всего периода наблюдения, что, вероятно, отражает более раннее начало терапии, более активный мониторинг обновления рецептов, связь с опекунами и заранее определенные меры реагирования на пропуски в получении препаратов или их непереносимость. Однако показатели PDC отражают доступность лекарственных средств, а не подтвержденный факт их приема²². Таким образом, данные о приверженности свидетельствуют об улучшении охвата лекарственным обеспечением и непрерывности медицинской помощи, а не являются прямым подтверждением приема всех доз. Использование записей аптек, внешних данных о назначении рецептов, подтверждение по упаковкам препаратов, верификация опекунами и проведение анализа чувствительности снизили, но не исключили возможность неучтенных перерывов в приеме препаратов.

Стратегия режима, адаптированного по переносимости, изменила способ проведения лечения клинически обоснованным образом. В группе по алгоритму использование пероральных бисфосфонатов было ниже, а применение непероральной антирезорбтивной терапии — выше, что отражает заранее определенные правила принятия решений для участников с факторами риска заболеваний ЖКТ или низкой доступностью перорального введения. В группе по алгоритму чаще происходила смена режима, однако в рамках данного протокола смена была запланированным корректирующим ответом на непереносимость со стороны ЖКТ, пропуски восполнения запасов препарата, перерывы в лечении или задержки в посещении процедур инъекций или инфузий. Количество симптомов ЖКТ и случаев прекращения терапии из-за проблем с ЖКТ было численно ниже в группе по алгоритму, но эти различия не были статистически значимыми. Таким образом, данные свидетельствуют о более эффективном выявлении и преодолении барьеров в лечении, связанных с ЖКТ, однако они не подтверждают явного снижения частоты нежелательных явлений со стороны ЖКТ.

Результаты измерения BMD были подтверждающими, но не окончательными. В группе терапии по определенному алгоритму (pathway group) наблюдалось более значимое увеличение BMD в поясничном отделе позвоночника и всего тазобедренного сустава через 12 и 24 месяца, в то время как различия в области шейки бедренной кости были меньше и статистически незначимы. Такая закономерность согласуется с данными о приверженности лечению, поскольку для достижения измеримых различий в BMD обычно требуется длительная антиостеопоротическая терапия²³. Однако парный анализ BMD включал только участников с валидными серийными данными DXA, при этом процент завершения DXA-исследований в группе алгоритма был выше. Консервативный сценарий анализа пропущенных данных нивелировал разницу BMD в поясничном отделе позвоночника, что указывает на то, что оценки BMD оставались чувствительными к допущениям относительно участников, не прошедших последующий DXA.

Результаты по повторным переломам требуют наиболее консервативной интерпретации. Грубая доля пациентов с хотя бы одним повторным переломом была ниже в группе применения алгоритма, однако при простом сравнении статистическая значимость не была достигнута. Анализ Кокса и лог-ранговый анализ указали на более низкий риск первого повторного перелома, хотя этот исход наблюдался только у 21 участника. Столь ограниченное количество событий снижает точность и повышает риск нестабильности модели. На риск повторного перелома также влияют риск падений, реабилитация, старческая астения, коморбидность, исходное состояние костной ткани и конкурирующая смертность²⁴. Поскольку распределение определялось статусом внедрения алгоритма, а не рандомизацией, нельзя исключить систематическую ошибку отбора и временную конфаундинг-зависимость. Исследование проводилось в одном центре, и более высокие показатели последующего наблюдения и завершения DXA в группе алгоритма могли повлиять на определение исходов. В целом, внедрение алгоритма оказалось осуществимым и было связано с более полным процессом оказания медицинской помощи и лучшей приверженностью лечению, основанной на данных о выдаче препаратов, в то время как оценки BMD и повторных переломов следует считать предварительными. Для подтверждения эффективности и уточнения правил принятия решений с учетом переносимости необходимы более масштабные многоцентровые исследования с использованием рандомизированного дизайна или дизайна «ступенчатого клина», более строгой верификации приверженности, более полным охватом DXA и заранее определенным анализом конкурирующих рисков²⁵.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Анализ на 25-гидроксивитамин D	Beckman Coulter	Access 25(OH) Vitamin D Total Kit, B24838	Исходная оценка уровня витамина D и проверка безопасности перед началом антирезорбтивной терапии.
Индивидуальные регистрационные карты	Центр исследования	Локальный набор документов	Стандартизированный сбор данных о критериях соответствия, исходных характеристиках, деталях переломов, истории приема лекарств, статусе последующего наблюдения, нежелательных явлениях и исходах.
Биохимический анализатор	Roche Diagnostics	cobas 8000 modular analyzer series, cobas c 702 module	Измерение уровней кальция, альбумина, фосфата, креатинина, щелочной фосфатазы в сыворотке крови и других рутинных биохимических показателей.
Контрольный список по обучению при выписке	Центр исследования	Локальный набор документов	Стандартизированная запись об обучении приему лекарств, инструкциях по применению, предупреждающих симптомах, плане пополнения запасов препарата и графике последующего наблюдения.
ПО для DXA-анализа	GE HealthCare	enCORE software platform	Определение области интереса, расчет BMD и серийное сравнение данных DXA.
DXA-денситометр	GE HealthCare	Lunar iDXA	Измерение минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника, шейке бедра и в области всего тазобедренного сустава на исходном этапе, через 12 месяцев и через 24 месяца.
Документация по внешнему пополнению запасов	Внешние больницы / общественные аптеки	Не применимо	Проверка внешних рецептов, чеков из общественных аптек, упаковок лекарств или записей о пополнении запасов, предоставленных опекуном.
Контрольный список риска ЖКТ-толерантности	Центр исследования	Локальный набор документов	Документирование симптомов со стороны ЖКТ, истории заболеваний ЖКТ, способности глотать, возможности сохранения вертикального положения, приема препаратов, влияющих на риск со стороны ЖКТ, запоров и полипрагмазии.
Система электронных медицинских карт больницы	Больница, где проводится исследование	Локальная институциональная EMR/HIS	Выгрузка данных о госпитализации, операциях, результатов лабораторных исследований, рецептов при выписке, амбулаторных записей и случаев госпитализации.
Система выдачи лекарств больничной аптеки	Больница, где проводится исследование	Локальная институциональная информационная система аптеки	Выгрузка рецептов при выписке, дат амбулаторного пополнения запасов, выданного количества и информации о запасе лекарств для расчета PDC.
Иммунохимический анализатор	Beckman Coulter	Access 2 Immunoassay System	Платформа для измерения уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови.
Рабочий лист приверженности к лечению	Центр исследования	Локальный шаблон электронной таблицы	Расчет PDC, перерывов в пополнении запасов, продолжительности прерывания терапии, статуса персистентности и расширенный анализ чувствительности источников.
Защищенная платформа сбора данных	REDCap Consortium / больница, где проводится исследование	REDCap или локальная институциональная EDC	Ввод данных, аудит, доступ на основе ролей, разрешение запросов и экспорт набора данных для анализа.
Статистическое ПО	IBM	IBM SPSS Statistics 27.0	Описательная статистика, сравнение исходных показателей и анализ контроля качества (при необходимости).
Статистическое ПО	R Foundation for Statistical Computing	R, версия зафиксирована в журнале анализа	Регрессионный анализ, модели со смешанными эффектами, кривые Каплана–Мейера, модели Кокса, модели конкурирующих рисков, множественная импутация и анализ чувствительности.
Структурированный сценарий последующего наблюдения	Центр исследования	Локальный набор документов	Телефонное или клиническое наблюдение через 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев, 18 месяцев и 24 месяца.
Журнал «триггер-ответ»	Центр исследования	Локальный набор документов	Документирование непереносимости со стороны ЖКТ, пропуска пополнения запаса, перерыва в лечении, пересмотра режима, решения о смене препарата и корректирующих действий.