Исследовательская статья
В этом мета-анализе была оценена эффективность консервативных и хирургических методов лечения гранулёмы голосового процесса, сравнивая результаты ответа и рецидивов в опубликованных исследованиях. В исследовании также оценивались относительные результаты различных терапевтических комбинаций и стратегий управления.
Гранулёма голосового процесса — это доброкачественное поражение гортани, связанное с высокой частотой рецидивов, и оптимальная стратегия лечения остаётся неопределённой из-за разнородных подходов и переменных исходов. Этот систематический обзор и мета-анализ были направлены на оценку эффективности доступных консервативных и хирургических методов, как в изоляции, так и в комбинации, для лечения гранулом голосовых процессов. В соответствии с рекомендациями PRISMA были проведены поиски в базах данных PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane и EMBASE. Полученные исследования были проверены согласно заранее определённым критериям допуска, и два автора независимо извлекали данные из включённых исследований. Всего было включено 49 исследований с участием 2 818 пациентов, из которых 29 исследований сообщили о общих показателях ответа. Из них 5 исследований использовали хирургическое вмешательство и показали совокупное отношение частоты (RR) 0,70, тогда как 24 исследования использовали консервативное лечение и показали совокупный RR 0,83. Кроме того, четыре исследования оценивали использование ботулотоксина в сочетании с ингибиторами протонной помпы (ИПП), показав полный уровень ответа 0,756. Показатели рецидивов оценивались в 22 исследованиях, включая 14 — на консервативном лечении и 8 — на хирургическом лечении, при совокупном уровне рецидивов 0,09 и 0,59 соответственно. Три исследования с использованием ИПП в сочетании с голосовой терапией показали частоту рецидивов 0,009. В целом консервативное лечение было связано с улучшением симптомов и снижением частоты рецидивов по сравнению с одной операцией, хотя интерпретация ограничена гетерогенностью и вариабельностью протоколов. Комбинации голосовой терапии с ИПП или инъекции ботулинического токсина А с ИПП были связаны с положительными результатами в нескольких исследованиях. Хирургическое вмешательство остаётся важным вариантом для крупных или резистентных гранулем; однако дополнительное нехирургическое лечение может помочь снизить рецидивы. Для минимизации смещения отбора и укрепления достоверности этих результатов необходимы дополнительные крупные рандомизированные исследования.
Гранулема голосового процесса, также известная как контактная гранулёма гортани, — это доброкачественное гиперпластическое поражение, которое в основном возникает варитеноидном хряще 1. Это заболевание редко, но имеет высокий уровень рецидивов (от 37% до 92%) 2,3,4,5. Гранулемы голосового процесса чаще встречаются у мужчин и преобладают среди особей в возрасте от 40 до 50 лет, 6,7,8,9,10.
Было предложено несколько этиологических теорий для объяснения гранулёмы голосового процесса. Однако точная этиология не полностьюпонятна 11. Наоборот голоса считается самой распространённой причиной, ответственной за 33% случаев, за ним следуют ларингофарингеальный рефлюкс (30%) и эндотрахеальная интубация (23%)6,12,13,14,15,16,17,18. Другие факторы, способствующие ей, включают хронический кашель, курение, инфекции горла, постназальный затек, привычное прочищение горла и психосоматическиерасстройства 19. Обычно взаимодействуют несколько факторов, приводя к мультифакторной гранулёме голосового процесса. В некоторых случаях этиология остаётся неопределённой (идиопатическая вокальная гранулема)11,20,21.
Механические повреждения (например, травматическая интубация), повторяющаяся фонотравма (например, оскорбление голоса) или химическое раздражение (например, ларингофарингеальный рефлюкс) повреждают тонкий эпителий мукоперихондриума, покрывающий голосовой отросток. Мукоперихондриум реагирует на это повреждение, запуская воспалительный процесс. Длительное хроническое воспаление приводит к образованию гиперпластической грануляционной ткани, которая образует вокальный процесс гранулёмы. Микроскопическая гистологическая оценка показывает перихондрит с инфильтрацией воспалительных клеток и грануляционнойткани 22,23. Клиническое обследование выявило одностороннюю или двустороннюю сидячую или педункулированную опухоль на медиальной поверхности задней трети голосового отростка, ограниченную аритеноидной областью, с круглой, полукруглой или лобулированной формой и гладкой поверхностью красноватой, белой или полупрозрачной. Пациенты могут обращаться с изменениями голоса, ощущением глобуса, болью в горле, одинофагием и обструкцией дыхательных путей втяжёлых случаях. 1.
Гранулёмы голосового процесса можно лечить консервативно (для уменьшения воспаления) или хирургически (для устранения массового бремени). Для консервативного лечения важно определить этиологию, так как лечение в первую очередь зависит от устранения предрасположенных факторов. Антирефлюксные препараты (например, ингибиторы протонной помпы) эффективны для улучшения симптомов и регрессии поражений при лечении гранулём, вызванных ларингофарингеальнымрефлюксом 2,18,24. В случаях механической гранулёмы, устойчивой к стандартному лечению, инъекция ботулинического токсина А в поражённую голосовую связку показала благоприятныерезультаты 25. Гранулёмы, связанные с голосовым насилием, хорошо реагируют на логопедию и перевоспитаниеголоса 12. Кроме того, введение кортикостероидов (вдыхание или инъекция) может уменьшить продолжающийся воспалительный процесс и улучшить состояние пациентов с грануломами голосовогопроцесса 26,27. Хирургическое лечение, как правило, предназначено для длительно защищённых гранулём, устойчивых к консервативному лечению, а также для рецидивирующих или крупных поражений, связанных с обструкциейдыхательных путей 1,12,28. Кроме того, при необходимости биопсии ткани для патологической оценки проводится хирургическое удаление 1,12,28. Варианты хирургического лечения включают эндоскопическое удаление под местной или общей анестезией, а также низкодозовую лучевую терапию (предпочтительно для рефрактерной гранулёмы)4.
Эти методы лечения могут использоваться как по отдельности, так и в комбинации. Можно сочетать несколько консервативных методов, и в некоторых случаях хирургическое лечение может дополнять консервативное лечение. Однако результаты значительно различаются из-за разнообразия клинических проявлений и многофакторных этиологий. Некоторые пациенты могут проявлять резистентность к лечению, в то время как другие могут испытывать рецидив несмотря на соответствующую терапию. В клинической практике выбор лечения зависит от множества факторов, включая этиологию, размер поражения, тяжесть симптомов, продолжительность заболевания и историю рецидивов 4,21. Хотя консервативная терапия обычно считается предпочтительным методом начального ведения, последовательность медицинских, поведенческих и хирургических вмешательств остаётсяпеременной 1,28. Отсутствие стандартизированных, основанных на доказательствах рекомендаций способствует гетерогенности клинической практики между учреждениями, что может влиять на результатылечения 4,21,28.
Этот систематический обзор и мета-анализ были направлены на оценку эффективности доступных консервативных и хирургических методов, как изолированно, так и в комбинации, для лечения гранулёмы голосового процесса. В отличие от предыдущих обзоров, которые в основном были сосредоточены на отдельных результатах лечения или ограниченном сравнительном синтезе, настоящее исследование предоставляет обновлённую и всестороннюю оценку данных данных, включая как ответ, так и рецидивные результаты, а также оценку комбинированных стратегий лечения.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Исследование следовало принципам проектирования, изложенным в Руководстве Кокрейна по систематическим обзорам вмешательств, и соответствовало стандартам отчетности, установленным руководящими принципами Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 29,30. Протокол исследования регистрировался с использованием PROSPERO (регистрационный номер: CRD42024512257). Этот систематический обзор и метаанализ были основаны исключительно на данных ранее опубликованных исследований; поэтому этическое одобрение и информированное согласие не требовались. Завершённый чек-лист PRISMA 2020 предоставлен в виде дополнительного файла 1.
Поиск литературы
Мы провели всесторонний поиск в пяти базах данных: PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library и EMBASE. Поиск охватил статьи, опубликованные во всех базах данных с момента их создания до июля 2023 года. Кроме того, мы проанализировали все ссылки, упомянутые в допустимых статьях, и мета-анализы по той же теме, чтобы убедиться, что ни одна релевантная ссылка не была упущена. Стратегия поиска включала следующие поисковые термины: ("вокальная гранулема" ИЛИ "голосовая гранулема" ИЛИ "контактная гранулема" ИЛИ "голосовая связка гранулема" ИЛИ "гранулема голосовых складок" ИЛИ "гортанная гранулема" ИЛИ "аритеноидная гранулёма"). Хотя были включены более широкие термины, обзор сосредоточился именно на гранулёмах голосового процесса, которые представляют собой наиболее распространённый участок гортанных гранулем. Полные стратегии поиска, специфичные для базы данных, и булевые операторы, используемые для каждой базы данных, приведены в Дополнительной таблице 1.
Критерии допуска
Два рецензента отобрали полученные ссылки на основе критериев соответствия. Наш систематический обзор использовал следующие критерии включения исследований: исследования пациентов с диагностированным гранулемой голосового процесса, исследования с хирургическим или консервативным лечением, а также исследования с участием как минимум 5 пациентов. Также были исключены исследования, описывающие гранулемы других гортанных подсайтов (например, субглоттических или супраглотических), а также гранулёмы хирургического участка/гранулёмы средних голосовых складок. Для обеспечения точности и последовательности любые расхождения в процессе оценки устранялись путем обсуждения между исследователями или консультации с третьим оценщиком.
Некоторые исследования были исключены по следующим причинам: исследования на животных не рассматривались; исследования, не опубликованные на английском языке; исследования, состоящие только из аннотации; и неопубликованные данные исследований.
Извлечение данных
Процесс извлечения данных использовал стандартизированный локальный лист извлечения данных, тестируемый на выборке включённых исследований до официального извлечения, чтобы обеспечить единообразие и точность среди рецензентов. Из каждого исследования была собрана следующая информация: имя первого автора, год публикации, сведения о группе исследования, место исследования, дизайн исследования, пол участника, продолжительность наблюдения, размер грануломы, тип грануломы, критерии включения, основные конечные показатели и выводы, сделанные из каждого включённого исследования.
Кроме того, мы оценили следующие результаты: общий уровень ответа, определяемый как любое улучшение, выявленное исследователями в включённом исследовании; полный уровень ответа, основанный на полном исчезновении гранулёмы без симптомов; частота частичного ответа, определяемого как частичное улучшение или сужение грануломы, но всё ещё присутствующее с симптомами или без них; отсутствует уровень отклика, что указывает на отсутствие улучшений; и частота рецидивов, определяемая как повторное появление гранулемы после начального ответа на лечение, как сообщается в каждом из включённых исследований. Поскольку продолжительность наблюдения различалась в разных исследованиях, стандартизированный срок для оценки рецидивов не мог быть единообразно применён.
Оценка риска предвзятости
Два исследователя независимо оценивали качество наблюдательных исследований с помощью инструмента оценки качества Национальных институтов здравоохранения (NIH) для наблюдательных когортных и поперечных исследований, а также инструмента оценки качества NIH для серии кейс-исследований, разработанного Национальным институтом сердца, легких и крови (NHLBI), NIH. Оценка авторов была классифицирована как «хорошая», «справедливая» или «плохая» на основе результатов, полученных в процессе оценки.
Синтез данных
Для целей этого анализа инъекция ботулинического токсина была классифицирована как консервативное (нехирургическое) лечение, поскольку оно не включает удаление тканей или удаление поражений. Эта классификация основывалась на процедурной инвазивности и применялась последовательно на протяжении всего исследования. Поскольку большинство включённых исследований не сравнивали напрямую консервативные и хирургические вмешательства, мы провели косвенный сравнительный метаанализ на основе объединённых пропорций из исследований на одной руке. Для сравнения результатов между группами лечения использовались комбинированные коэффициенты частоты (RR) с 95% доверительными интервалами (CI). Этот подход позволил сравнивать методы лечения, несмотря на отсутствие достаточного количества сравнительных исследований. Учитывая значительную клиническую гетерогенность объединённых исследований, мы изначально применили модель случайных эффектов для нашего анализа. Мы также оценивали статистическую гетерогенность среди исследований с использованием теста хи-квадрат для статистикиI2 , где p < 0,1 указывало на гетерогенность, а значение I2 ≥ 50% — на высокую гетерогенность. Все статистические анализы проводились с помощью программного обеспечения Review Manager и Open Meta-Analyst.
Для одноклассного анализа мы оценивали категориальные результаты как объединённые пропорции с 95% ДИ. Мы использовали модель случайных эффектов на методе ДерСимониана-Лэрда. Для оценки статистической гетерогенности между исследованиями мы использовали тест хи-квадрат для статистикиI2 ; p < 0,1 указывает на гетерогенность, а I2 ≥ 50% — о высокой гетерогенности.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты поиска по литературе
Мы провели всесторонний поиск литературы по пяти базам данных, выявив 1 828 исследований. После удаления дубликатов 994 исследования остались подходящими для дальнейшей оценки. Отбирая заголовки и тезисы, мы выделили 75 статей, подходящих для более глубокой оценки. Из них было исключено 26 статей, в итоге включая 47 статей, соответствующих нашим критериям метаанализа 2,3,4,5,6,7,8,12,...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Существует широкий спектр методов лечения гранулом голосовых процессов. Однако единого мнения по идеальной методике лечения не достигнуто. Мы провели систематический обзор и метаанализ для оценки эффективности консервативных и хирургических методов лечения, как в изоляции, так и в комбинации, при гранулёме голосового процесса. Наша оценка зависела как от ответа на лечение, так и от частоты рецидивов. Наш анализ включал данные из 49 исследований, включая 42 когортных исследования и 7 сери...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Авторы заявляют, что конфликта интересов нет.
Авторы выражают благодарность Анасу Закарье за помощь в разработке и проведении этого исследования. Авторы также отмечают поддержку редактирования Editage (www.editage.com) на английском языке. Это исследование не получило конкретного финансирования от каких-либо фондов в государственном, коммерческом или некоммерческом секторе.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Open Meta-Analyst | Center for Evidence Synthesis in Health, Brown University, Providence, RI, USA | — | Мета-анализ с одной рукой |
| Review Manager (RevMan) | The Cochrane Collaboration, London, UK | версия 5.4 | Косвенный сравнительный мета-анализ |
Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE
Запросить разрешение