В этом одноцентровом рандомизированном исследовании оценивалось влияние ольфакторного вмешательства с использованием саше с эфирным маслом и травами у пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе. Данное вмешательство было связано с улучшением показателей качества сна и уровня тревожности по самоотчетам пациентов, однако необходимы более масштабные контролируемые исследования.
Исследовательская статья
Применение саше с эфирными маслами и травами для улучшения качества сна и снижения тревожности при поддерживающем гемодиализе: одноцентровое рандомизированное исследование
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Нарушения сна и тревожность часто встречаются у пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе, однако устойчивое нефармакологическое лечение остается затруднительным в условиях стандартного диализного ухода. В данном одноцентровом открытом рандомизированном исследовании с параллельными группами оценивалось, связано ли комбинированное ольфакторное воздействие с использованием смеси эфирных масел и традиционного китайского травяного саше с улучшением показателей качества сна и тревожности по самоотчетам пациентов. В период с января 2022 по декабрь 2023 года в больнице традиционной китайской медицины города Юнкан были отобраны 88 подходящих пациентов с исходным баллом по Питтсбургскому индексу качества сна (PSQI) >7; с помощью таблицы случайных чисел они были рандомизированы в соотношении 1:1 в группу стандартного ухода или группу стандартного ухода с комбинированным воздействием. Исследование не было зарегистрировано проспективно; ослепление участников и персонала, проводящего воздействие, было невозможно из-за специфики метода, основанного на запахах. Смесь эфирных масел содержала эфирное масло лаванды, эфирное масло бергамота и кокосовое масло в соотношении 5:3:10 и применялась во время диализа и перед сном; травяное саше помещали рядом с подушкой и заменяли ежемесячно. Результаты оценивали с помощью PSQI и подшкалы тревожности Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS-A) на исходном этапе, на 7-й день, 15-й день, через 1 месяц и через 3 месяца. Первичной конечной точкой была межгрупповая разница в общем балле PSQI через 3 месяца. Через 3 месяца в группе воздействия наблюдались более низкие баллы PSQI, чем в контрольной группе (7.8 ± 2.6 vs. 13.8 ± 2.5; скорректированный β, -5.37; 95% CI, от -6.29 до -4.45; p < 0.001) и более низкие баллы HADS-A (9.2 ± 2.1 vs. 11.8 ± 2.4; скорректированный β, -2.61; 95% CI, от -3.26 до -1.96; p. < 0.001). Ответ в отношении сна наблюдался у 77.3% против 31.8%, а ответ в отношении тревожности — у 68.2% против 29.5%. Средний комплаенс составил 86.7% для применения перед сном и 83.4% для ингаляции во время сеансов диализа. Любые нежелательные явления были зарегистрированы в 15.9% против 6.8% случаев, при этом серьезных нежелательных явлений, связанных с воздействием, отмечено не было. Эти предварительные результаты требуют подтверждения в более масштабных контролируемых многоцентровых исследованиях.
Введение
Нарушения сна и тревожность широко распространены среди пациентов, проходящих поддерживающий гемодиализ, и являются одними из наиболее обременительных исходов, не связанных с выживаемостью, при длительной заместительной почечной терапии1. В данной популяции плохое качество сна редко проявляется как изолированная жалоба. Оно часто развивается в рамках более широкого комплекса симптомов, обусловленного дискомфортом, связанным с уремией, регулярным графиком диализа, ограничением повседневной деятельности, неопределенностью при хроническом заболевании и постоянным эмоциональным стрессом. Снижение качества сна может привести к нарушению дневного функционирования, усилению утомляемости, ослаблению адаптационных способностей и снижению общего качества жизни2. Тревожность дополнительно усиливает эту нагрузку, повышая вегетативное возбуждение и когнитивную гипервигильность, что может затруднить засыпание и поддержание сна, способствуя формированию клинически значимого порочного круга «сон-тревожность»3.
В рамках стандартного ухода купирование симптомов обычно основывается на рекомендациях по гигиене сна, применении седативных или анксиолитических препаратов, а также на общей психологической поддержке. Хотя эти подходы могут принести частичное облегчение, их использование у пациентов на диализе может быть ограничено остаточной дневной седацией, побочными эффектами, опасениями относительно лекарственного взаимодействия, вариабельной переносимостью и ограниченной устойчивостью эффекта при длительном лечении4. Также важным фактором является осуществимость внедрения. Поддерживающий гемодиализ проводится в рамках строго регламентированных клинических рабочих процессов, а многие поведенческие или психологические вмешательства требуют участия специализированного персонала, многократного контроля и длительного последующего наблюдения, что затрудняет их стандартизацию и применение в повседневной практике диализного ухода5. Эти ограничения подчеркивают необходимость в дополнительных нефармакологических стратегиях, которые были бы малозатратными, приемлемыми для пациентов и осуществимыми как в условиях диализного центра, так и при самостоятельном ведении пациента на дому.
Ароматерапия привлекла внимание как дополнительный метод, поскольку она является неинвазивной, простой в применении и подходит для многократного использования как в клинических, так и в домашних условиях. Опубликованные исследования показывают, что вдыхание летучих соединений эфирных масел может быть связано с расслаблением, снижением эмоционального напряжения и улучшением субъективных показателей сна у некоторых групп пациентов, включая ограниченные исследования на популяциях пациентов, проходящих диализ6. В настоящем протоколе были выбраны лаванда и бергамот, так как эти масла часто используются в ольфакторных вмешательствах, направленных на расслабление и борьбу с тревогой и симптомами, связанными со сном, в то время как кокосовое масло использовалось в качестве основы для разбавления препарата и обеспечения безопасного наружного применения. Таким образом, препарат на основе эфирных масел был предназначен для обеспечения кратковременной ольфакторной стимуляции во время процедур диализа и перед сном, а не в качестве фармакологического лечения.
Традиционные китайские травяные саше представляют собой еще одну форму внешнего вмешательства, которая характеризуется портативностью, низкой эксплуатационной нагрузкой и длительным воздействием летучих растительных компонентов. В настоящем исследовании состав саше включал Albizia julibrissin, розу, Artemisia argyi, мяту, Agastache rugosa, Acorus tatarinowii, гвоздику и Angelica dahurica. Эти компоненты были выбраны на основе традиционной практики наружного применения и их узнаваемых летучих сенсорных свойств для создания стабильного ароматического фона7. В отличие от кратковременной ингаляции, саше было предназначено для размещения рядом с подушкой во время сна и обеспечения непрерывного воздействия запаха в перерывах между сеансами диализа. Такое длительное воздействие не предназначалось для замены стандартного сна или психологической помощи, а служило для создания структурированного сенсорного ритуала, который можно было повторять с минимальной нагрузкой на персонал.
Несмотря на то что ингаляция эфирными маслами и воздействие травяных саше применялись в дополнительном уходе, доказательная база по этим методам остается фрагментарной. Существующие исследования существенно различаются по составу вмешательств, графику применения, продолжительности воздействия, контролю соблюдения режима и методам оценки результатов, что ограничивает возможность сравнения данных и затрудняет их внедрение в воспроизводимые клинические протоколы8. Большинство предыдущих работ было сосредоточено на одном виде масла, одном способе доставки или одной обстановке. Это является ограничением для пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе, симптомы которых часто проявляются как в отделении диализа, так и в домашних условиях9. Прямые доказательства эффективности комбинированного протокола с использованием эфирных масел и травяных саше при поддерживающем гемодиализе остаются ограниченными, и нельзя предполагать независимый вклад каждого компонента на основании существующих исследований.
Новизна настоящего исследования заключается в разработке протокола ольфакторного воздействия с двойным режимом, который сочетает краткосрочное воздействие эфирных масел во время диализа и перед сном с длительным воздействием травяных саше в течение всей ночи. Протокол был разработан таким образом, чтобы обеспечить воспроизводимость в плане подбора компонентов, их подготовки, графика применения, регистрации приверженности лечению и мониторинга безопасности. В данном исследовании оценивалось, связано ли комбинированное воздействие с более выраженным улучшением субъективного качества сна и уровня тревожности по сравнению с обычным уходом у пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе. Учитывая одноцентровой открытый дизайн исследования и отсутствие плацебо-аромата или группы контроля внимания, данное испытание было направлено на получение предварительных рандомизированных данных, а не окончательного доказательства клинической эффективности или механизма действия.
Протокол
Данное исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и внутренними требованиями Больницы традиционной китайской медицины города Юнкан.10Исследование было одобрено Комитетом по этике больницы традиционной китайской медицины города Юнкан в 2021 году. В документе об одобрении отдельный номер регистрации не был присвоен. До начала скрининга и включения в исследование от всех участников было получено письменное информированное согласие. Участники были проинформированы о том, что участие является добровольным, отказ от него не повлияет на стандартный процесс проведения диализа и что выход из исследования возможен в любое время. Реагенты, химические вещества и инструменты, использованные в протоколе, перечислены в Таблица материалов.
1. Дизайн исследования и общий рабочий процесс
В данном проспективном одноцентровом открытом рандомизированном контролируемом исследовании с параллельными группами оценивалось, связано ли комбинированное ольфакторное воздействие с использованием препарата на основе эфирных масел и традиционного китайского травяного саше с улучшением качества сна и снижением уровня тревожности по самоотчетам пациентов, получающих поддерживающий гемодиализ. Участники были отобраны в Центре очистки крови больницы традиционной китайской медицины города Юнкан в период с января 2022 года по декабрь 2023 года. Данное исследование не было предварительно зарегистрировано в открытом реестре клинических исследований. Отчет о рандомизированном исследовании был составлен в соответствии с принципами CONSORT, где это было применимо11.
Потенциально подходящие пациенты проходили скрининг во время плановых сеансов диализа. После получения письменного информированного согласия, до распределения по группам, были собраны исходные демографические данные, сведения о диализе, история приема лекарственных препаратов, баллы по Питтсбургскому индексу качества сна (PSQI) и баллы по подшкале тревоги Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS-A). Соответствующие критериям участники были рандомизированы в соотношении 1:1 в контрольную или интервенционную группу. В общей сложности было рандомизировано 88 участников, по 44 человека в каждой группе. Схема распределения участников представлена на рисунке 1.
Рисунок 1: Схема исследования. Порядок скрининга участников, исключения, рандомизации, распределения, последующего наблюдения и анализа. Всего было обследовано 104 пациента, 16 были исключены, а 88 рандомизированы в соотношении 1:1 в контрольную или интервенционную группу. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Размер выборки рассчитывали, используя общий балл по шкале PSQI на 3-м месяце в качестве первичной конечной точки. Межгрупповая разница в 2,5 балла была признана клинически значимой. При условии общего стандартного отклонения 3,5 балла, двустороннего уровня α 0,05, мощности 80% и ожидаемого процента выбывания участников 10%, в каждой группе требовалось не менее 40 участников. Итоговый целевой размер выборки был установлен на уровне 44 участников в каждой группе.
2. Набор и отбор участников
Участники набирались путем непрерывного скрининга во время плановых сеансов диализа. Персонал исследования разъяснил цель работы, процедуры вмешательства, график последующего наблюдения, возможный дискомфорт, меры по обеспечению конфиденциальности и право на отказ от участия перед получением информированного согласия.
К участию допускались пациенты, получавшие поддерживающий гемодиализ в течение не менее 12 месяцев, имевшие стабильный график диализа (2–4 сеанса в неделю, продолжительностью около 4 ч за сеанс), в возрасте 30–65 лет, способные сотрудничать при проведении процедур исследования, самостоятельно или с помощью стандартизированного содействия заполнять опросники, имевшие исходный общий балл по индексу PSQI > 7 и не принимавшие в течение предыдущих 2 недель лекарственных препаратов, специально предназначенных для улучшения или изменения сна.
Критерии исключения включали астму, активный ринит, дисфункцию обоняния, известную гиперчувствительность к ароматическим препаратам или травяным саше, серьезные гематологические заболевания, тяжелые нестабильные органические заболевания, недавно перенесенные хирургические вмешательства или травмы, тяжелые инфекции, острое психическое расстройство, требующее специализированного лечения, значительные ограничения мобильности, серьезные нарушения слуха или зрения, выраженные когнитивные нарушения или неполные основные клинические данные.
Участники исключались из исследования в случае прекращения поддерживающего гемодиализа, смерти в период последующего наблюдения, отзыва согласия, потери связи с пациентом или возникновения серьезного медицинского осложнения, связанного с диализом, которое препятствовало дальнейшему участию. Дата и причина исключения фиксировались. Полные данные, полученные до прекращения участия, сохранялись в базе данных исследования.
3. Рандомизация, сокрытие распределения и маскирование
После исходной оценки участники были случайным образом распределены в соотношении 1:1 с использованием таблицы случайных чисел, подготовленной до начала набора. Рандомизация проводилась с использованием фиксированных блоков по четыре человека без стратификации. Последовательность распределения была подготовлена сотрудником, который не принимал участия в скрининге, проведении вмешательства, оценке результатов, вводе данных или статистическом анализе.
Распределение по группам было помещено в непрозрачные запечатанные конверты, пронумерованные последовательно. После подтверждения соответствия критериям включения и проведения исходной оценки в числовом порядке открывался следующий конверт. Формы исходных показателей заполнялись до раскрытия информации о распределении.
Ослепление участников и лиц, проводящих вмешательство, было невозможным, поскольку вмешательство включало воздействие запахов и наружное применение ароматических средств. Для минимизации систематической ошибки ожидания и отчетности обе группы получили стандартизированные пояснения, а анкетирование проводилось с использованием одинаковых формулировок, порядка пунктов и руководств по ответам в каждой временной точке. Формы оценки результатов проверялись сотрудниками, не участвовавшими в инструктаже по вмешательству, если позволяла численность персонала. Ввод данных осуществлялся с использованием кодов участников. Перед анализом обозначения групп были перекодированы как Группа А и Группа Б, и статистик проанализировал маскированный набор данных до восстановления идентификации групп.
4. Контрольное условие и управление сопутствующими вмешательствами
Контрольная группа получала стандартный поддерживающий гемодиализ и стандартное санитарное просвещение. Рутинный уход включал диализ согласно установленному графику, сестринское наблюдение, уход за сосудистым доступом, рекомендации по диете и потреблению жидкости, напоминания о приеме лекарств и обучение гигиене сна. Обучение гигиене сна охватывало соблюдение регулярного режима сна, ограничение стимулирующей деятельности перед сном, избегание чрезмерного дневного сна, сокращение употребления кофеина или крепкого чая в вечернее время и поддержание тишины в спальне.
Участников обеих групп просили не начинать использование новых средств ароматерапии, травяных саше, курсов структурированного массажа, рефлексотерапии стоп, иглоукалывания, прижигания, программ медитации или других дополнительных методов коррекции сна в период последующего наблюдения. В целях исследования не назначались седативные, гипнотические, анксиолитические, антидепрессивные и анальгезирующие препараты. Изменения в приеме клинически необходимых лекарственных средств или назначении диализа были разрешены и фиксировались.
5. Приготовление комбинированного ольфакторного воздействия
Вмешательство включало использование препарата на основе эфирных масел для ингаляций во время сеансов диализа и наружного применения перед сном, а также традиционного китайского травяного саше для ночного обонятельного воздействия.
Приготовление эфирной смеси включало масла лаванды, бергамота и кокоса в объемном соотношении 5:3:10. Для каждой партии 5 mL эфирного масла лаванды, 3 mL эфирного масла бергамота и 10 mL кокосового масла смешивали в герметичном светозащитном контейнере путем осторожного переворачивания в течение 2 min. Смесь хранили при комнатной температуре в защищенном от света, тепла и влаги месте, после чего разливали в идентичные флаконы из янтарного стекла. На каждый флакон наносили маркировку с номером партии, датой приготовления, соотношением компонентов, номером участника исследования и рекомендуемым сроком использования. В журналах учета розлива каждый участник был привязан к конкретной партии.
Травяной саше содержал по 6 g Albizia julibrissin, розы, мяты, Agastache rugosa, Acorus tatarinowii, гвоздики, Angelica dahurica и 30 g Artemisia argyi. Высушенные материалы измельчали в грубый порошок, смешивали и упаковывали в воздухопроницаемые хлопковые мешочки размером 8 cm × 10 cm. На мешочках указывали даты приготовления и замены; замену производили каждые 30 дней.
Перед началом вмешательства участники прошли очный инструктаж по использованию масла, размещению саше, ежедневному ведению записей и сообщению о дискомфорте. Первое применение проводилось под наблюдением в отделении диализа.
6. Проведение вмешательства во время диализа и перед сном
В дни диализа участники группы вмешательства использовали препарат на основе эфирных масел один раз за сеанс диализа. Персонал исследования наносил две капли препарата на стерильный ватный тампон и размещал его примерно в 5–8 cm от ноздрей, не касаясь носа, кожи, места сосудистого доступа, трубок диализа или слизистой оболочки. Каждое воздействие длилось 45 min. Если запах становился явно неощутимым до истечения 45 min, ватный тампон можно было заменить один раз; в течение одного сеанса диализа допускалась не более одной замены. Персонал фиксировал время подготовки, начала и окончания процедуры, факт замены, завершение сеанса и наличие дискомфорта.
Перед сном участники наносили в общей сложности 4 капли: по 1 капле за каждое ухо и по 1 капле на точку Юн-цюань каждой стопы. В течение 15 мин выполнялся мягкий круговой массаж. Участникам было рекомендовано не наносить масло на поврежденную кожу, воспаленные участки, слизистые оболочки или зоны, вызывающие дискомфорт. В случае возникновения раздражения, жжения, затрудненного дыхания, головокружения или иного выраженного дискомфорта применение прекращалось и сообщалось об этом.
Перед сном травяной саше помещали рядом с подушкой, примерно в 20–30 cm от головы. Участникам было рекомендовано не закрывать нос или рот саше. Саше заменяли каждые 30 дней. Схема вмешательства показана на Рисунке 2A-C.
Рисунок 2: Схема и график проведения вмешательства. Ольфакторное вмешательство в двух условиях: во время диализа и перед сном на дому. (A) Ингаляция эфирным маслом во время сеанса диализа: две капли на стерильный ватный тампон, расположенный в 5–8 cm от ноздрей в течение 45 min. (B) Наружное применение перед сном: всего четыре капли с последующим легким массажем в течение 15 min. (C) Размещение травяного саше рядом с подушкой на ночь с ежемесячной заменой. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Участники вели ежедневный журнал вмешательства, в котором фиксировались ингаляции во время сеансов диализа, нанесение масла и массаж перед сном, использование саше, замена саше и побочные симптомы. Журналы проверялись во время контрольных визитов или в ходе телефонного наблюдения. Снижение приверженности лечению служило основанием для проведения стандартизированного повторного инструктажа.
7. Оценка результатов
Основным показателем исхода было качество сна, оцениваемое по Питтсбургскому индексу качества сна (PSQI)12. PSQI включает 18 пунктов самоотчета, сгруппированных в семь компонентных показателей; общий балл варьируется от 0 до 21, при этом более высокие значения указывают на более низкое качество сна. Основной конечной точкой был общий балл PSQI на 3-м месяце. Компонентные баллы были сохранены в качестве описательных вторичных исходов в области сна. Для определения клинически значимого нарушения сна при отборе участников использовался исходный общий балл PSQI > 7.
Вторичным показателем была тревожность, оцениваемая по подшкале тревоги Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS-A)13. HADS-A содержит семь пунктов, а оценка по подшкале варьируется от 0 до 21, где более высокие баллы указывают на более выраженные симптомы тревоги.
Опросники PSQI и HADS-A заполнялись на исходном этапе, на 7-й день, на 15-й день, через 1 месяц и через 3 месяца; процедуру проводил обученный персонал с использованием стандартизированного сценария. Поскольку PSQI отражает состояние сна за предшествующий месяц, значения PSQI на 7-й и 15-й дни рассматривались как ранние оценки мониторинга симптомов, в то время как данные за 3-й месяц использовались для основного сравнения по шкале PSQI.
Если какой-либо пункт опросника был пропущен, персонал по возможности уточнял ответ у участника в тот же день. Если общий балл не мог быть надежно рассчитан из-за чрезмерного количества пропущенных пунктов, балл за этот временной отрезок считался отсутствующим и заносился в журнал пропущенных данных.
Ответ по показателям сна определялся как снижение общего балла по PSQI по сравнению с исходным уровнем как минимум на 3 балла. Ответ по показателям тревожности определялся как снижение балла по шкале HADS-A по сравнению с исходным уровнем как минимум на 2 балла. Эти показатели отклика анализировались как вторичные результаты клинического ответа.
8. Мониторинг приверженности лечению и безопасности
Приверженность рассчитывали как количество выполненных запланированных процедур вмешательства, деленное на количество ожидаемых процедур за период наблюдения, и умноженное на 100. Адекватной приверженностью считалось выполнение не менее 80% запланированных процедур. Ежедневные записи сверяли с записями о выдаче препаратов, записями о замене саше и формами последующего наблюдения.
Мониторинг безопасности включал наблюдение за головокружением, головной болью, тошнотой, раздражением кожи, субъективным дискомфортом при дыхании и другими симптомами, возникавшими во время или после ингаляции, наружного применения или воздействия саше. Каждое событие регистрировалось по времени начала, продолжительности, степени тяжести, связи с вмешательством, принятым лечением и исходу. Степень тяжести оценивалась как легкая, умеренная или тяжелая. Связь с вмешательством классифицировалась двумя врачами исследования как отсутствие связи, возможная связь, вероятная связь или определенная связь. Серьезными нежелательными явлениями считались события, приведшие к госпитализации, угрожающему жизни ухудшению состояния, окончательному прекращению вмешательства или другим серьезным медицинским последствиям.
9. Последующие процедуры и контроль качества данных
Последующие обследования проводились на 7-й день, 15-й день, через 1 месяц и через 3 месяца после начала вмешательства. Допустимые интервалы составляли 7 ± 2 дня, 15 ± 3 дня, 30 ± 5 дней и 90 ± 10 дней соответственно. Фиксировалась фактическая дата обследования.
Опросники заполнялись непосредственно в центре диализа, когда это было возможно. Если последующее наблюдение на месте не могло быть осуществлено, телефонный опрос проводился с использованием тех же формулировок и структуры ответов. Ответы вносились обученным персоналом и проверялись в тот же день.
Весь персонал исследования прошел единое обучение перед началом набора участников. Заполненные опросники проверялись сразу после их завершения. Данные исследования дважды вносились двумя обученными сотрудниками, а расхождения устранялись путем сверки с исходными формами. Отсутствующие оценки, журналы вмешательств, записи о выдаче препаратов, записи о приверженности лечению, журналы безопасности и формы оценки исходов регулярно подвергались перекрестной проверке. Данные, собранные до выбывания участников или потери связи с ними, были сохранены в наборе данных для анализа.
10. Статистический анализ
Статистический анализ проводился с использованием специализированного программного обеспечения. Все рандомизированные участники были включены в анализ исходя из назначенного лечения (intention-to-treat analysis) при наличии данных об исходах. Также был проведен анализ по протоколу (per-protocol analysis) для участников, выполнивших не менее 80% запланированных процедур вмешательства.
Непрерывные переменные представляли в виде среднего значения ± стандартного отклонения при их приблизительном нормальном распределении и в виде медианы с межквартильным размахом, если допущения о распределении не соблюдались. Категориальные переменные представляли в виде абсолютных чисел и процентов. Для исходного межгруппового сравнения непрерывных переменных использовали t-критерий для независимых выборок или U-критерий Манна-Уитни, а для категориальных переменных — критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера, в зависимости от ситуации.
Первичной конечной точкой была разница между группами по общему баллу PSQI через 3 месяца. Лонгитюдные результаты PSQI и HADS-A анализировали с помощью линейных моделей со смешанными эффектами. Фиксированные эффекты включали группу, время и взаимодействие группы и времени. Для учета внутрисубъектной корреляции при повторных измерениях участник был включен в качестве случайного перехвата. Время рассматривалось как категориальный повторяющийся фактор. При достижении сходимости модели для повторных измерений использовалась некоррелированная (неструктурированная) ковариационная матрица; в случае отсутствия сходимости в качестве спецификации анализа чувствительности использовалась ковариационная структура авторегрессии первого порядка. Оценку моделей проводили методом ограниченного максимального правдоподобия. Скорректированные модели включали возраст, пол, стаж диализа и основное заболевание почек в качестве ковариат. Допущения модели оценивали путем анализа распределения остатков, графиков зависимости подогнанных значений от остатков и влияния значимых наблюдений.
Анализ доли ответивших на лечение проводился в каждой точке последующего наблюдения. Ответ по показателям сна определялся как снижение общего балла по PSQI как минимум на 3 балла по сравнению с исходным уровнем, а ответ по показателям тревожности — как снижение балла по шкале HADS-A как минимум на 2 балла по сравнению с исходным уровнем. Доля ответивших на лечение выражалась в процентах. Для оценки различий в ответе между группами рассчитывались абсолютная разность рисков и 95% доверительные интервалы. Показатель количества пациентов, которых необходимо пролечить (NNT), рассчитывался как величина, обратная абсолютной разности рисков, в случаях, когда в группе вмешательства наблюдалась более высокая доля ответивших на лечение, чем в контрольной группе; данные значения интерпретировались описательно, так как анализ доли ответивших на лечение был вторичным.
Было принято допущение, что недостающие данные об исходах отсутствуют случайным образом после учета наблюдаемой исходной информации и данных последующего наблюдения. Для основного анализа использовались линейные модели со смешанными эффектами, в которых учитывались все доступные данные повторных измерений без исключения участников с неполным последующим наблюдением. Анализ чувствительности по принципу «назначенного лечения» (intention-to-treat) был проведен с использованием множественной импутации методом полностью условной спецификации. Было создано двадцать импутированных наборов данных, в которых в качестве предикторов использовались группа, возраст, пол, стаж диализа, основное заболевание почек, исходные показатели PSQI и HADS-A, а также доступные показатели PSQI и HADS-A при последующем наблюдении. Оценки из импутированных наборов данных были объединены в соответствии со стандартными процедурами множественной импутации.
Анализ в подгруппах проводился в зависимости от возраста, пола, стажа диализа, первичного заболевания почек, исходной степени тяжести по PSQI и исходной степени тяжести по HADS-A. Исходная степень тяжести по PSQI была разделена на группы 8–14 и ≥ 15, а исходная степень тяжести по HADS-A — на группы < 11 и ≥ 11. Анализ в подгруппах рассматривался как предварительный. При описании эффектов в подгруппах изучались члены взаимодействия «группа-время-подгруппа», а не только значения P внутри каждой подгруппы.
Анализ чувствительности включал анализ по протоколу, анализ исходя из назначенного лечения (intention-to-treat) с применением множественной импутации, дополнительно скорректированную модель с учетом исходных показателей утомляемости (при их наличии), а также анализ с исключением участников, чьи исходные значения PSQI находились в пределах верхних 5% распределения выборки. Анализ траекторий и сетевой анализ проводились в качестве эксплораторного анализа и не использовались для определения основного эффекта лечения.
Все статистические тесты были двусторонними. Значение p < 0.05 считалось статистически значимым для первичной конечной точки. Вторичный и эксплораторный анализы не корректировались с учетом множественности и интерпретировались с осторожностью.
Результаты
Поток участников и исходные характеристики
В период с января 2022 г. по декабрь 2023 г. на соответствие критериям включения было обследовано в общей сложности 104 пациента, находящихся на поддерживающем гемодиализе. Шестнадцать пациентов были исключены до рандомизации, так как они не соответствовали критериям включения или отказались от участия. Остальные 88 пациентов были рандомизированы в соотношении 1:1, при этом 44 пациента были распределены в контрольную группу и 44 — в группу вмешательства. Поток участников показан на рисунке 1.
Исходные демографические и связанные с диализом характеристики были схожими в обеих группах. Возраст был сопоставим в контрольной группе и группе вмешательства (48,5 ± 5,2 vs. 48,5 ± 5,4 лет, P = 0,968), так же как и стаж диализа (22 [18–29] vs. 22 [18–27] месяцев, P = 0,548). Распределение по полу было сбалансировано между группами (мужчины: 56,8% vs. 59,1%, P = 1,000), а распределение по основным заболеваниям почек значимо не различалось (P = 0,999). Исходный общий балл по опроснику PSQI также был схож в контрольной группе и группе вмешательства (17,1 ± 2,0 vs. 17,1 ± 2,4, P = 0,885), равно как и исходный балл по шкале HADS-A (12,6 ± 2,7 vs. 12,7 ± 2,6, P = 0,846). Подробные исходные характеристики представлены в Таблице 1.
| Характеристика | Контрольная группа | Группа вмешательства | Значение p |
| (n = 44) | (n = 44) | ||
| Возраст, лет | 48.5 ± 5.2 | 48.5 ± 5.4 | 0.968 |
| Мужской пол, n (%) | 25 (56.8) | 26 (59.1) | 1 |
| Срок диализа, месяцы | 22 (18–29) | 22 (18–27) | 0.548 |
| Частота диализа, сеансов/неделя | 3.0 ± 0.5 | 3.0 ± 0.5 | 0.914 |
| Продолжительность диализа, ч/сеанс | 4.0 ± 0.0 | 4.0 ± 0.0 | 1 |
| Индекс массы тела, кг/м²² | 22.8 ± 2.6 | 22.6 ± 2.7 | 0.724 |
| Первичное заболевание почек, n (%) | 0.999 | ||
| Хронический гломерулонефрит | 20 (45.5) | 20 (45.5) | |
| Диабетическая нефропатия | 12 (27.3) | 12 (27.3) | |
| Гипертензивная нефропатия | 7 (15.9) | 7 (15.9) | |
| Другие первичные заболевания почек | 5 (11.4) | 5 (11.4) | |
| Исходный общий балл по опроснику PSQI | 17.1 ± 2.0 | 17.1 ± 2.4 | 0.885 |
| Исходный балл по шкале HADS-A | 12.6 ± 2.7 | 12.7 ± 2.6 | 0.846 |
Таблица 1: Исходные характеристики исследуемой популяции. Демографические данные, показатели, связанные с диализом, первичные заболевания почек, исходные показатели PSQI и HADS-A по группам исследования. Значения представлены в виде среднего ± стандартного отклонения, медианы (межквартильного размаха) или n (%), в зависимости от типа данных.
Первичный конечный показатель: общий балл PSQI
Качество сна оценивали с помощью общего балла PSQI. Первичной конечной точкой было межгрупповое различие общего балла PSQI через 3 месяца. В начале исследования общие баллы PSQI в группах были сопоставимы. После начала вмешательства в группе вмешательства наблюдались более низкие баллы PSQI по сравнению с контрольной группой на 7-й день (12,9 ± 2,6 vs.16,3 ± 2,2, P < 0,001), 15-й день (10,2 ± 2,7 vs.15,6 ± 2,3, P < 0,001), через 1 месяц (7,7 ± 2,5 vs.14,7 ± 2,4, P < 0,001) и через 3 месяца (7,8 ± 2,6 vs.13,8 ± 2,5, P < 0,001). Подробные результаты PSQI приведены в Таблице 2.
| Точка временного контроля | Контрольная группа | Группа вмешательства | Средняя разность, вмешательство − контроль | Значение P |
| (n = 44) | (n = 44) | |||
| Исходный уровень | 17.1 ± 2.0 | 17.1 ± 2.4 | 0 | 0.885 |
| День 7 | 16.3 ± 2.2 | 12.9 ± 2.6 | -3.4 | <0.001 |
| День 15 | 15.6 ± 2.3 | 10.2 ± 2.7 | -5.4 | <0.001 |
| Месяц 1 | 14.7 ± 2.4 | 7.7 ± 2.5 | -7 | <0.001 |
| Месяц 3 | 13.8 ± 2.5 | 7.8 ± 2.6 | -6 | <0.001 |
| Изменение от исходного уровня к 3-му месяцу | -3.3 ± 2.1 | -9.3 ± 2.4 | -6.0 | <0.001 |
Таблица 2: Результаты глобального индекса PSQI в период последующего наблюдения. Глобальные баллы PSQI на исходном уровне, 7-й день, 15-й день, 1-й месяц и 3-й месяц. Более высокие баллы указывают на более низкое качество сна. Значения представлены как среднее ± стандартное отклонение. Первичной конечной точкой был глобальный балл PSQI на 3-м месяце.
Лонгитюдная динамика общего балла PSQI представлена на Рисунке 3. Распределение улучшения показателей PSQI относительно исходного уровня на 7-й день, 15-й день, через 1 месяц и через 3 месяца показано на Рисунке 4A–D соответственно. Изменение определялось как разность между исходным баллом PSQI и баллом при последующем наблюдении, таким образом, положительные значения указывают на более выраженное улучшение. На протяжении всего периода наблюдения в группе вмешательства наблюдалось более значительное медианное улучшение по сравнению с контрольной группой.
Рисунок 3: Динамика общих баллов PSQI по группам исследования. Средние общие баллы PSQI на исходном уровне, 7-й день, 15-й день, 1-й месяц и 3-й месяц. Более низкие баллы указывают на лучшее качество сна. Планки погрешностей представляют стандартное отклонение. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Распределение улучшения показателей PSQI относительно исходного уровня. Графики «raincloud» (raincloud plots), демонстрирующие улучшение PSQI на (A) 7-й день, (B) 15-й день, (C) 1-й месяц и (D) 3-й месяц. Улучшение рассчитывалось как разность между исходным значением PSQI и значением PSQI при последующем наблюдении; положительные значения указывают на более выраженное улучшение. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в большем размере.
Переход в состояние нормального сна оценивали по порогу PSQI < 7 по сравнению с PSQI ≥ 7. Поскольку все участники вступили в исследование с показателями PSQI выше порога отбора, обе группы начали последующее наблюдение в диапазоне нарушений сна. К 3-му месяцу большая доля участников в группе вмешательства перешла в категорию PSQI <7, чем в контрольной группе. Характер перехода для контрольной группы и группы вмешательства показаны на Рисунке 5A и Рисунке 5B соответственно.
Рисунок 5: Переходы статуса нарушений сна. Диаграммы Санки, демонстрирующие переходы от нарушений сна, определенных по PSQI при исходном обследовании, к статусу наличия или отсутствия нарушений сна через 3 месяца в (A) контрольной группе и (B) группе вмешательства. Нарушение сна определялось как PSQI ≥ 7, отсутствие нарушений — как PSQI < 7. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Вторичный исход: показатель HADS-A
Уровень тревожности оценивали с помощью шкалы HADS-A. Исходные показатели HADS-A были схожи в контрольной группе и группе вмешательства (12.6 ± 2.7 vs.12.7 ± 2.6, P = 0.846). При нескорректированном межгрупповом сравнении разница на 7-й день не была статистически значимой (11.4 ± 2.4 vs.12.2 ± 2.6, P = 0.128). Различия в пользу группы вмешательства наблюдались на 15-й день (10.6 ± 2.3 vs. 12.1 ± 2.5, P = 0.006), через 1 месяц (9.9 ± 2.2 vs. 12.0 ± 2.5, P < 0.001) и через 3 месяца (9.2 ± 2.1 vs. 11.8 ± 2.4, P < 0.001). Изменение показателя от исходного уровня до 3-го месяца составило -3.5 ± 2.0 в группе вмешательства и -0.8 ± 1.9 в контрольной группе (P < 0.001). Подробные результаты HADS-A обобщены в Таблице 3.
Продольный тренд показателей по шкале HADS-A представлен на рисунке 6.
| Временная точка | Контрольная группа (n=44) | Группа вмешательства (n=44) | Средняя разность (вмешательство − контроль) | Значение p |
| Исходный уровень | 12.6 ± 2.7 | 12.7 ± 2.6 | 0.1 | 0.846 |
| День 7 | 12.2 ± 2.6 | 11.4 ± 2.4 | -0.8 | 0.128 |
| День 15 | 12.1 ± 2.5 | 10.6 ± 2.3 | -1.5 | 0.006 |
| Месяц 1 | 12.0 ± 2.5 | 9.9 ± 2.2 | -2.1 | <0.001 |
| Месяц 3 | 11.8 ± 2.4 | 9.2 ± 2.1 | -2.6 | <0.001 |
| Изменение по сравнению с исходным уровнем к третьему месяцу | -0.8 ± 1.9 | -3.5 ± 2.0 | -2.7 | <0.001 |
Таблица 3: Результаты HADS-A в ходе последующего наблюдения. Баллы по шкале HADS-A на исходном этапе, 7-й день, 15-й день, 1-й месяц и 3-й месяц. Более высокие баллы указывают на более выраженные симптомы тревоги. Значения представлены как среднее ± стандартное отклонение.
Рисунок 6: Динамика показателей HADS-A по группам исследования. Средние баллы HADS-A на исходном уровне, 7-й день, 15-й день, 1-й месяц и 3-й месяц. Более низкие баллы указывают на менее выраженные симптомы тревоги. Планки погрешностей представляют стандартное отклонение. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Модельный анализ лонгитюдных эффектов
Лонгитюдные показатели PSQI и HADS-A анализировали с помощью скорректированных линейных моделей со смешанными эффектами. Модели включали переменные группы, времени и взаимодействия группы и времени; поправки вносились с учетом возраста, пола, стажа диализа и основного заболевания почек.
Для PSQI взаимодействие группы и времени оказалось в пользу группы вмешательства на 7-й день (β = -2.41, 95% CI -3.21 to -1.61, p < 0.001), 15-й день (β = -3.18, 95% CI -4.00 to -2.36, p < 0.001), 1-й месяц (β = -4.26, 95% CI -5.12 to -3.40, p < 0.001) и 3-й месяц (β = -5.37, 95% CI -6.29 to -4.45, p < 0.001). Скорректированная оценка за 3-й месяц представляла собой основное сравнение на основе модели.
Для HADS-A взаимодействие группы и времени также оказалось в пользу группы вмешательства на 7-й день (β = -0.98, 95% CI -1.49 to -0.47, p < 0.001), 15-й день (β = -1.46, 95% CI -2.01 to -0.91, p < 0.001), 1-й месяц (β = -2.05, 95% CI -2.64 to -1.46, p < 0.001) и 3-й месяц (β = -2.61, 95% CI -3.26 to -1.96, P < 0.001). Полные оценки смешанной модели представлены в Таблице 4.
| Результат | Временная точка | Скорректированный β для взаимодействия группы и времени | 95% ДИ | значение p |
| общий балл PSQI | День 7 | -2.41 | от -3,21 до -1,61 | <0.001 |
| День 15 | -3.18 | от -4,00 до -2,36 | <0.001 | |
| Месяц 1 | -4.26 | от -5,12 до -3,40 | <0.001 | |
| Месяц 3 | -5.37 | от -6,29 до -4,45 | <0.001 | |
| балл по шкале HADS-A | День 7 | -0.98 | от -1,49 до -0,47 | <0.001 |
| День 15 | -1.46 | от -2,01 до -0,91 | <0.001 | |
| Месяц 1 | -2.05 | от -2,64 до -1,46 | <0.001 | |
| Месяц 3 | -2.61 | от -3,26 до -1,96 | <0.001 |
Таблица 4: Оценки скорректированной модели смешанных эффектов. Скорректированные оценки взаимодействия группы и времени для показателей PSQI и HADS-A. Модели включали группу, время, взаимодействие группы и времени, а также ковариаты возраста, пола, стажа диализа и основного заболевания почек.
Клинический ответ
Клинический ответ оценивали с использованием заранее определенных критериев ответа. Ответ по показателям сна определялся как снижение общего балла по PSQI по сравнению с исходным уровнем как минимум на 3 балла. Ответ по показателям тревожности определялся как снижение балла по шкале HADS-A по сравнению с исходным уровнем как минимум на 2 балла.
Показатели отклика сна были выше в группе вмешательства, чем в контрольной группе на 7-й день (40,9% против 15,9%), 15-й день (59,1% против 22,7%), через 1 месяц (70,5% против 27,3%) и через 3 месяца (77,3% против 31,8%). Через 3 месяца абсолютная разница в рисках составила 45,5% (95% CI, от 27,0% до 64,0%), что соответствует расчетному показателю количества пациентов, которых необходимо пролечить (NNT), равному 2,2.
Показатели частоты ответа при тревожных состояниях также были выше в группе вмешательства на 7-й день (31.8% vs. 18.2%), 15-й день (50.0% vs. 22.7%), 1-й месяц (61.4% vs. 27.3%) и 3-й месяц (68.2% vs. 29.5%). На 3-й месяц абсолютная разница рисков составила 38.7% (95% CI, от 19.4% до 58.0%), что соответствует расчетному числу больных, которых необходимо пролечить (NNT), равному 2.6. Подробные данные по частоте ответов, абсолютной разнице рисков и расчетным значениям NNT представлены в Таблице 5.
| Показатель | Временная точка | Контрольная группа, n (%) | Группа вмешательства, n (%) | Абсолютная разница рисков, % (95% ДИ) | Расчетный NNT |
| Ответ по сну | День 7 | 7 (15.9) | 18 (40.9) | 25.0 (6.9 to 43.1) | 4 |
| День 15 | 10 (22.7) | 26 (59.1) | 36.4 (17.3 to 55.5) | 2.8 | |
| Месяц 1 | 12 (27.3) | 31 (70.5) | 43.2 (24.3 to 62.0) | 2.3 | |
| Месяц 3 | 14 (31.8) | 34 (77.3) | 45.5 (26.9 to 64.0) | 2.2 | |
| Ответ по тревожности | День 7 | 8 (18.2) | 14 (31.8) | 13.6 (-4.2 to 31.5) | 7.3 |
| День 15 | 10 (22.7) | 22 (50.0) | 27.3 (8.0 to 46.5) | 3.7 | |
| Месяц 1 | 12 (27.3) | 27 (61.4) | 34.1 (14.6 to 53.6) | 2.9 | |
| Месяц 3 | 13 (29.5) | 30 (68.2) | 38.6 (19.4 to 57.9) | 2.6 |
Таблица 5: Показатели клинического ответа и оценки числа больных, которых необходимо пролечить (NNT). Ответ по сну определялся как снижение общего балла по PSQI на ≥ 3 балла, а ответ по тревожности — как снижение балла по HADS-A на ≥ 2 балла. Абсолютная разница рисков и оценки числа больных, которых необходимо пролечить, были рассчитаны на основе разницы показателей ответа между группами.
Поисковый анализ ассоциаций и траекторий
В ходе поискового анализа ассоциаций изучалась взаимосвязь между изменениями компонентов PSQI и изменениями HADS-A. Хордовая диаграмма на Рисунке 7A была построена на основе показателей изменения от исходного уровня до 3-го месяца, а соответствующее резюме корреляций на уровне компонентов представлено на Рисунке 7B. Более значительное улучшение показателей сна, как правило, совпадало с более выраженным снижением HADS-A, особенно в отношении субъективного качества сна, латентности сна, нарушений сна и дневного функционирования. Поскольку данный анализ носил поисковый характер и основывался на корреляциях, он не интерпретировался как доказательство причинно-следственной связи.
Рисунок 7: Поисковый анализ связи между изменениями сна и тревожности. (A) Хордовая диаграмма, показывающая корреляции между изменениями компонентов PSQI от исходного уровня до 3-го месяца и показателями HADS-A. Связи указывают на корреляции, соответствующие порогу отображения |r| ≥ 0.30. (B) Сводка корреляций для изменений компонентов PSQI и изменений HADS-A. Данный анализ носил поисковый характер и не был скорректирован на множественность сравнений. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Поисковый анализ траекторий повторных измерений по PSQI выявил различные паттерны изменения показателей сна с течением времени. Паттерны траекторий контрольной группы представлены на рисунке 8A, а паттерны траекторий группы вмешательства — на рисунке 8B. В группе вмешательства более распространенным был паттерн с ранним снижением показателей с последующей стабилизацией, тогда как в контрольной группе чаще наблюдались незначительное улучшение или стойкое нарушение сна. Данные паттерны траекторий были интерпретированы описательно.
Рисунок 8: Исследовательские паттерны траекторий PSQI. Графики траекторий общих баллов PSQI на исходном уровне, 7-й день, 15-й день, 1-й месяц и 3-й месяц в (A) контрольной группе и (B) группе вмешательства. Интерпретация паттернов проводилась описательно. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Анализ в подгруппах и анализ чувствительности
Анализ в подгруппах проводился в зависимости от возраста, пола, стажа диализа, основного заболевания почек, исходной степени тяжести по PSQI и исходной степени тяжести по HADS-A. Направление оценки эффекта лечения по PSQI в целом было схожим во всех подгруппах, включая страты, разделенные по полу. Формальное тестирование взаимодействия не предоставило достаточных доказательств того, что ответ на вмешательство различался в зависимости от пола. Поскольку анализ в подгруппах включал небольшие страты и множественные сравнения, результаты были интерпретированы как предварительные.
Анализ чувствительности включал основную скорректированную модель, анализ согласно протоколу (per-protocol), ограниченный участниками с приверженностью ≥ 80%, анализ исходя из назначенного лечения (intention-to-treat) с применением множественной импутации для пропущенных значений, дополнительно скорректированную модель, а также анализ с исключением участников, чьи исходные значения PSQI попали в верхние 5% распределения выборки. Эти анализы дали оценки в том же направлении, что и основная модель. Результаты анализа подгрупп и анализа чувствительности обобщены в Таблице 6.
| Анализ | Подгруппа или набор для анализа | n | Скорректированный β | 95% ДИ | P-значение взаимодействия или сравнения |
| Возрастная подгруппа | <50 лет | 47 | -5.45 | от -6,62 до -4,28 | 0.812 |
| ≥50 лет | 41 | -5.28 | от -6,54 до -4,02 | ||
| Подгруппа по полу | Самец | 51 | -5.3 | от -6,47 до -4,13 | 0.744 |
| Женский пол | 37 | -5.49 | от -6,82 до -4,16 | ||
| Подгруппа по периоду проведения диализа | <24 месяца | 48 | -5.42 | от -6,61 до -4,23 | 0.865 |
| ≥24 месяцев | 40 | -5.31 | от -6,58 до -4,04 | ||
| Подгруппа первичных заболеваний почек | Хронический гломерулонефрит | 40 | -5.25 | от -6,55 до -3,95 | 0.692 |
| Другие заболевания почек | 48 | -5.46 | от -6,65 до -4,27 | ||
| Подгруппа с исходной степенью тяжести по PSQI | 8–14 | 18 | -4.82 | от -6,52 до -3,12 | 0.418 |
| ≥15 | 70 | -5.51 | от -6,50 до -4,52 | ||
| Подгруппа с исходным уровнем тяжести тревоги по шкале HADS-A | <11 | 23 | -5.12 | от -6,70 до -3,54 | 0.637 |
| ≥11 | 65 | -5.45 | от -6,47 до -4,43 | ||
| Анализ чувствительности | Основная скорректированная модель | 88 | -5.37 | от -6,29 до -4,45 | Список литературы |
| Поп-протокольная совокупность, приверженность ≥80% | 82 | -5.24 | от -6,20 до -4,28 | 0.781 | |
| ITT-анализ с использованием множественной импутации | 88 | -5.31 | от -6,25 до -4,37 | 0.836 | |
| Модель дополнительной корректировки | 88 | -5.18 | от -6,17 до -4,19 | 0.702 | |
| Исключение 5% наибольших базовых значений PSQI | 84 | -5.09 | от -6,04 до -4,14 | 0.644 |
Таблица 6: Анализ в подгруппах и анализ чувствительности. Исследовательский анализ в подгруппах и анализ чувствительности для оценки эффекта лечения по шкале PSQI через 3 месяца. Отрицательные значения β свидетельствуют в пользу группы вмешательства. Результаты интерпретировались с осторожностью в связи с малым размером страт и множественностью сравнений.
Приверженность лечению и безопасность
Показатели завершения последующего наблюдения составили 95,5% в контрольной группе и 93,2% в группе вмешательства. В группе вмешательства средняя приверженность лечению составила 86,7% для нанесения перед сном и 83,4% для ингаляций во время сеансов диализа.
Нежелательные явления возникали редко и носили преимущественно легкий характер. Любой из отслеживаемых нежелательных симптомов наблюдался у 15,9% участников группы вмешательства и у 6,8% участников контрольной группы (p = 0.186). Зарегистрированные явления включали легкое головокружение, головную боль, тошноту и местное раздражение кожи. Аллергических реакций, потребовавших прекращения участия, а также серьезных нежелательных явлений, связанных с вмешательством, отмечено не было. Результаты по приверженности лечению и безопасности обобщены в Таблице 7.
| Результат | Контрольная группа (n=44) | Группа вмешательства (n=44) | Значение p |
| Завершили запланированное последующее наблюдение, n (%) | 42 (95.5) | 41 (93.2) | 1 |
| Соблюдение режима применения перед сном, % | Неприменимо | 86.7 ± 8.4 | Неприменимо |
| Приверженность ингаляционной терапии во время сеанса диализа, % | Неприменимо | 83.4 ± 9.1 | Неприменимо |
| Адекватная приверженность ≥80%, n (%) | Неприменимо | 38 (86.4) | Неприменимо |
| Любой зарегистрированный нежелательный симптом, n (%) | 3 (6.8) | 7 (15.9) | 0.186 |
| Головокружение, n (%) | 0 (0.0) | 2 (4.5) | 0.494 |
| Головная боль, n (%) | 1 (2.3) | 2 (4.5) | 1 |
| Тошнота, n (%) | 1 (2.3) | 1 (2.3) | 1 |
| Местное раздражение кожи, n (%) | 0 (0.0) | 2 (4.5) | 0.494 |
| Субъективный респираторный дискомфорт, n (%) | 1 (2.3) | 0 (0.0) | 1 |
| Аллергическая реакция, потребовавшая прекращения применения, n (%) | 0 (0.0) | 0 (0.0) | Неприменимо |
| Серьезное нежелательное явление, связанное с вмешательством, n (%) | 0 (0.0) | 0 (0.0) | Неприменимо |
Таблица 7: Результаты завершения последующего наблюдения, приверженности лечению и безопасности. Завершение последующего наблюдения, приверженность вмешательству и мониторинг нежелательных симптомов в исследуемой группе. Надлежащая приверженность определялась как выполнение не менее 80% запланированных процедур. Значения представлены как среднее значение ± стандартное отклонение или n (%).
ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ:
Деидентифицированный набор данных на уровне участников и вспомогательные материалы исследования, созданные в ходе данной работы, находятся в открытом доступе в репозитории Figshare: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.32578083.v1
Обсуждение
В данном одноцентровом рандомизированном контролируемом исследовании оценивалось комбинированное ольфакторное воздействие, состоящее из ингаляции эфирных масел во время сеансов диализа, наружного применения с массажем перед сном и ночного использования традиционного китайского травяного саше у пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе. По сравнению с группой обычного ухода, в группе вмешательства наблюдались более низкие показатели общего балла по опроснику PSQI при последующем наблюдении, при этом первичный анализ через 3 месяца показал преимущество группы вмешательства. Баллы по шкале HADS-A также более значительно снизились в группе вмешательства за тот же период наблюдения. Эти результаты следует интерпретировать как предварительные данные исследования об улучшении субъективного качества сна и уменьшении симптомов тревоги, а не как окончательное доказательство клинической эффективности. Такая осторожная интерпретация важна, поскольку нарушения сна и эмоциональные симптомы у пациентов на гемодиализе носят многофакторный характер и часто обусловлены бременем лечения, физическим дискомфортом, неопределенностью, утомляемостью и постоянным нарушением привычного распорядка дня14.
Наблюдаемое направление изменений в целом согласуется с предыдущими сообщениями, свидетельствующими о том, что ароматерапия или методы сенсорной релаксации могут уменьшить субъективные жалобы на сон или эмоциональный дистресс в условиях лечения хронических заболеваний и проведения диализа15. Настоящий протокол отличается от многих однокомпонентных вмешательств тем, что объединяет три элемента в двух контекстах ухода: ингаляцию во время диализа, наружное применение с массажем перед сном и длительное воздействие саше, расположенного рядом с подушкой в течение ночи. Такая структура могла способствовать регулярному применению за счет интеграции вмешательства в существующий распорядок процедур диализа и подготовки ко сну. Однако исследование не было направлено на изоляцию независимых эффектов ингаляции, массажа или воздействия травяных саше. Таким образом, наблюдаемые межгрупповые различия отражают действие протокола в целом, а не эффективность какого-либо одного компонента.
Наблюдаемые изменения могут быть объяснены несколькими правдоподобными причинами, однако ни одна из них не была проверена напрямую. Ольфакторная стимуляция может влиять на уровень возбуждения, аффективную обработку и реакции, связанные с расслаблением, через нейронные пути, связанные с эмоциями и вегетативной регуляцией16. Применение перед сном и мягкий массаж могли добавить тактильный и поведенческий сигнал к расслаблению, в то время как саше могло служить повторяющимся средовым сигналом, ассоциирующимся с подготовкой ко сну. Данные интерпретации остаются на уровне выдвижения гипотез, поскольку исследование не включало такие физиологические конечные точки, как актиграфия, полисомнография, показатели вегетативной нервной системы, маркеры воспаления или нейроповеденческие оценки. Исследовательская связь между изменениями компонентов PSQI и изменениями HADS-A также должна рассматриваться исключительно как корреляционное свидетельство, а не как подтверждение того, что улучшение в одной области симптомов вызвало улучшение в другой.
Результаты анализа частоты отклика дают описание улучшения на уровне отдельного пациента, выходящее за рамки различий в средних показателях. К 3-му месяцу большая доля участников в группе вмешательства соответствовала заранее определенным критериям отклика по сну и тревожности, и паттерн отклика в целом соответствовал оценкам смешанных эффектов. Тем не менее, данный анализ отклика был вторичным и не корректировался с учетом множественности сравнений. Аналогично, анализ подгрупп, сетей и траекторий носил исследовательский характер, включал небольшие страты или описательное моделирование и не должен использоваться для утверждений о дифференцированных эффектах в различных подгруппах пациентов. Отсутствие сигнала специфического взаимодействия по признаку пола в анализе подгрупп указывает на то, что исследование не предоставило достаточных доказательств половых различий в отклике, хотя размер выборки был недостаточным для окончательного вывода с разделением по полу17.
Основные ограничения связаны с дизайном исследования, измерением результатов и атрибуцией вмешательства. Исследование проводилось в одном центре с небольшим объемом выборки, что может ограничить возможность обобщения результатов для других отделений диализа, популяций пациентов и систем оказания медицинской помощи. Ослепление участников и специалистов, проводящих вмешательство, было неосуществимо в силу особенностей протокола, основанного на наружном применении ароматических веществ; отсутствие плацебо-запаха или контрольного условия, имитирующего внимание, означает, что нельзя исключить влияние эффекта ожидания, систематическую ошибку исполнения и ошибку отчетности. Исследование не было проспективно зарегистрировано в общедоступном реестре, что ограничивает внешнюю прозрачность заранее определенных результатов и методов анализа. Оценка результатов основывалась на валидированных инструментах самоотчета, а не на объективных показателях сна, поэтому результаты в первую очередь отражают субъективно воспринимаемое качество сна и уровень тревожности. Несмотря на то, что в протоколе были стандартизированы соотношения компонентов, время, места нанесения, журналы соблюдения режима и мониторинг безопасности, в будущих исследованиях следует более точно количественно оценить интенсивность запаха, точность воздействия, однородность партий и относительный вклад каждого компонента вмешательства18.
В совокупности данное исследование позволяет предположить, что структурированный ольфакторный протокол с использованием эфирных масел и травяных саше может быть связан с улучшением показателей сна и тревожности, оцениваемых пациентами самостоятельно, при проведении поддерживающего гемодиализа, при этом в рамках процедур скрининга и мониторинга, использованных в данном испытании, наблюдалась приемлемая приверженность лечению и преимущественно легкие побочные симптомы. Полученные результаты обосновывают необходимость дальнейшей оценки этого малоинвазивного вспомогательного подхода, однако не позволяют утвердить его как готовую к внедрению в практику методику. В будущих многоцентровых рандомизированных исследованиях следует предусмотреть использование плацебо-аналогов или условий контроля внимания, слепой метод обработки результатов, объективные показатели сна, более длительный период наблюдения, предварительно определенный контроль множественности и многорукавные дизайны, позволяющие разграничить эффекты ингаляции, массажа, воздействия саше и их комбинации19.
Раскрытие информации
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов, соответствующих финансовых отношений или личных конфликтов, подлежащих раскрытию.
Благодарности
Авторы искренне благодарят пациентов и средний медицинский персонал центра гемодиализа за их участие и поддержку в данном исследовании. Эта работа была поддержана проектом в области науки и технологий традиционной китайской медицины города Цзиньхуа провинции Чжэцзян (2022KY56).
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Корневище Acorus tatarinowii | Больничная аптека, больница традиционной китайской медицины города Юнкан | Не имеет коммерческого применения | Компонент травяного пакета; 6 г на один пакет. Поставляется в виде высушенного лекарственного сырья через госпитальную аптеку. |
| Механический дозатор с регулируемым объемом, 0,5–5 мл | Eppendorf | 3123000071 | Используется для измерения объема эфирного масла лаванды, эфирного масла бергамота и кокосового масла при подготовке смеси. |
| Форма мониторинга нежелательных явлений | Документ, созданный в ходе исследования | Не имеет коммерческого применения | Используется для регистрации времени начала, продолжительности, степени выраженности, предполагаемой связи с вмешательством, методов купирования и исхода наблюдаемых симптомов. |
| Трава Agastache rugosa | Аптека при больнице, Больница традиционной китайской медицины города Юнкан | Не имеет коммерческого применения | Компонент травяного пакетика; 6 г на один пакетик. Поставляется в виде высушенного лекарственного сырья через аптеку при больнице. |
| Цветок Albizia julibrissin | Больничная аптека, больница традиционной китайской медицины города Юнкан | Не имеет коммерческого применения | Компонент травяного пакетика; 6 г на один пакетик. Поставляется в виде сухого лекарственного сырья через госпитальную аптеку. |
| Флакон-капельница из янтарного стекла, 10 мл | Fisher Scientific или аналогичный поставщик лабораторного оборудования | 03-339-23D или эквивалент | Использовалось для дозирования препарата на основе эфирных масел участникам. Для уменьшения воздействия света применялось янтарное стекло. |
| Аналитические весы, максимальный взвешиваемый вес 220 г, дискретность 0,001 г | OHAUS | PX223/E | Используется для взвешивания высушенного растительного сырья при подготовке саше. |
| корень Angelica dahurica | Больничная аптека, больница традиционной китайской медицины города Юнкан | Не имеет коммерческого применения | Компонент травяного пакетика; 6 г на один пакетик. Поставляется в виде высушенного лекарственного сырья через больничную аптеку. |
| лист Artemisia argyi | Больничная аптека, больница традиционной китайской медицины города Юнкан | Не имеет коммерческого применения | Компонент травяного пакета; 30 г на один пакет. Поставляется в виде высушенного лекарственного сырья через аптеку при больнице. |
| Эфирное масло бергамота | Sigma-Aldrich / MilliporeSigma | W215309 | Используется в качестве компонента бергамота в составе эфирномасличного препарата. Перед использованием хранится в защищенном от света и тепла месте. |
| Воздухопроницаемый хлопковый мешочек, примерно 8 см × 10 см | Материал для исследования, подготовленный в условиях стационара | Не имеет коммерческого применения | Использовались для упаковки высушенной травяной смеси. Каждый пакетик маркировался датами приготовления и замены; замена производилась каждые 30 дней. |
| Индивидуальная регистрационная карта | Документ, созданный в ходе исследования | Не имеет коммерческого применения | Используется для регистрации соответствия критериям включения, демографических данных, сведений о диализе, сопутствующей терапии, статуса последующего наблюдения и информации о выбывании из исследования. |
| Гвоздика | Больничная аптека, больница традиционной китайской медицины города Юнкан | Не имеет коммерческого применения | Компонент травяного пакета; 6 г на пакет. Поставляется в виде высушенного лекарственного сырья через аптеку при больнице. |
| Кокосовое масло | Sigma-Aldrich / MilliporeSigma | C1758 | Используется в качестве базового масла при приготовлении эфирных масел. |
| Журнал ежедневного соблюдения режима вмешательства | Документ, созданный в ходе исследования | Не имеет коммерческого применения | Используется для регистрации ингаляций во время сеанса диализа, применения препарата и массажа перед сном, использования саше, замены саше и возникновения дискомфорта. |
| Госпитальная шкала тревоги и депрессии — подшкала тревоги | Оценка GL | Лицензированная форма записи/руководство HADS | Использовалось для оценки выраженности симптомов тревожности по самоотчетам пациентов на исходном этапе и при последующем наблюдении. |
| IBM SPSS Statistics | IBM | Версия 23.0 | Используется для описательной статистики, сравнения исходных показателей, моделей со смешанными эффектами, анализа лиц, ответивших на терапию, анализа чувствительности и множественной импутации. |
| Журнал выдачи средств вмешательства | Документ, созданный в ходе исследования | Не имеет коммерческого применения | Используется для регистрации даты приготовления эфирного масла, номера участника исследования, даты выдачи и даты замены саше. |
| Эфирное масло лаванды | Sigma-Aldrich / MilliporeSigma | W262218 | Используется в качестве лавандового компонента препарата на основе эфирных масел. Смешивается с эфирным маслом бергамота и кокосовым маслом в объемном соотношении 5:3:10. |
| Низкий стеклянный стакан, 50 мл | VWR / Avantor | 10754-946 | Используется для смешивания небольших партий препарата на основе эфирных масел. |
| Мята | Больничная аптека, Больница традиционной китайской медицины города Юнкан | Не имеет коммерческого применения | Компонент травяного пакета; 6 г на один пакет. Поставляется в виде высушенного лекарственного сырья через аптеку при больнице. |
| Питтсбургский индекс качества сна | Первоисточник инструмента: Buysse et al. | Не имеет коммерческого применения | Использовался для оценки субъективного качества сна на исходном этапе, на 7-й и 15-й дни, а также через 1 и 3 месяца. При проведении опроса использовалась валидированная китайская версия. |
| Таблица случайных чисел | Документ, созданный в ходе исследования | Не имеет коммерческого применения | Использовалось для создания последовательности распределения в соотношении 1:1 перед началом набора участников. |
| Цветок розы | Больничная аптека, Больница традиционной китайской медицины города Юнкан | Не имеет коммерческого применения | Компонент травяного пакетика; 6 г на пакетик. Поставляется в виде высушенного лекарственного сырья через госпитальную аптеку. |
| Непрозрачные запечатанные конверты с последовательной нумерацией | Материалы, полученные в ходе исследования | Не имеет коммерческого применения | Использовались для обеспечения маскирования распределения. Конверты вскрывались только после подтверждения соответствия критериям включения и проведения исходной оценки. |
| Стерильная нетканая марлевая салфетка, 2 × 2 дюйма | Fisherbrand / Fisher Scientific | 22-028-559 | Использовался в качестве абсорбирующей прокладки для ингаляции эфирными маслами во время сеанса диализа. На прокладку наносили две капли препарата на основе эфирных масел. |
| Управление периодическим помолом в барабанной мельнице | IKA | 4180001 | Используется для измельчения высушенного растительного сырья в грубый порошок перед фасовкой в саше. |
Ссылки
- Kose S, Mohamed NA. The interplay of anxiety, depression, sleep quality, and socioeconomic factors in Somali hemodialysis patients. Brain Sci. 2024;14(2):144.
- Wang G, Yi X, Fan H, Cheng H. Anxiety and sleep quality in patients receiving maintenance hemodialysis: multiple mediating roles of hope and family function. Sci Rep. 2024;14:15073.
- Chu G, Matricciani L, Russo S, Viecelli AK, Jesudason S, Bennett P, et al. Sleep disturbances in adults with chronic kidney disease: an umbrella review. J Nephrol. 2025;38(2):353-69.
- Lyons OD. Sleep disorders in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2024;20(10):690-700.
- Pasyar N, Aghababaei M, Rambod M, Zarshenas MM. The effectiveness of Melissa officinalis L. essential oil inhalation on anxiety and symptom burden of hemodialysis patients: a randomized trial study. BMC Complement Med Ther. 2025;25(1):103.
- Beerappa H, Gt K, Chandrababu R. The effects of inhalational lavender essential oil aromatherapy on sleep quality in hemodialysis patients: a before-and-after-intervention trial. Holist Nurs Pract. 2023;37(6):356-62.
- Vafaee S, Shorofi SA, Kamali M, Asgarirad H, Mousavinasab SN, et al. The effect of topical application of lavender lipogel on sleep quality and well-being in patients undergoing maintenance hemodialysis: a randomized clinical trial. Jundishapur J Chronic Dis Care. 2023;12(4):e138628.
- Liu Y, Dong Y, Wang X, Huang Y, Wu F, Xia F, et al. Effects of lavender essential oil inhalation aromatherapy on postoperative sleep quality in patients with intracranial tumors: a randomized controlled trial. Front Pharmacol. 2025;16:1584998.
- Akkaya A, Koçaslı SK, Akın MA. The effects of inhalation aromatherapy on pain, anxiety, and sleep quality in burn patients: a randomized controlled study. Burns. 2024;50(9):107271.
- World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 2013;310(20):2191-4.
- Schulz KF, Altman DG, Moher D, et al. CONSORT 2010 statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ. 2010;340:c332.
- Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, et al. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res. 1989;28(2):193-213.
- Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand. 1983;67(6):361-70.
- Al Naamani Z, Gormley K, Noble H, Santin O, Al Maqbali M. Fatigue, anxiety, depression and sleep quality in patients undergoing haemodialysis. BMC Nephrol. 2021;22(1):157.
- Firooz M, Mahmoodi Shan GR, Jouybari L, Yazdi K, Osuji J. Effect of lavender aromatherapy on anxiety and fatigue in hemodialysis patients: a systematic review and meta-analysis. Iran J Public Health. 2024;53(3):539-52.
- Muz G, Taşcı S. Effect of aromatherapy via inhalation on the sleep quality and fatigue level in people undergoing hemodialysis. Appl Nurs Res. 2017;37:28-35.
- Du Z, Chu T, Dai F, Mao H, Zhao J. Correlation analysis of anxiety, depression, and sleep quality in end-stage renal disease patients undergoing maintenance hemodialysis. Medicine (Baltimore). 2025;104(42):e44433.
- Ali B, Al-Wabel NA, Shams S, Ahamad A, Khan SA, Anwar F. Essential oils used in aromatherapy: a systemic review. Asian Pac J Trop Biomed. 2015;5(8):601-11.
- Rajabi R, Akhlaghi F, Asadi N, Zamani Babgohari F, Arabpoor F. The effect of foot reflexology massage on fatigue and sleep quality in hemodialysis patients. SAGE Open Nurs. 2025;11:23779608251364099.