Прогностическая значимость гепарин-связывающего белка для оценки органной дисфункции и тяжести заболевания при сепсисе у детей: ретроспективное исследование

Краткое содержание

В данной статье описывается рабочий процесс ретроспективного анализа клинических данных для оценки серийных измерений гепарин-связывающего белка и их связи с органной дисфункцией, тяжестью заболевания и краткосрочными исходами у детей с сепсисом, поступивших в отделение интенсивной терапии педиатрического профиля.

Аннотация

Ранняя стратификация риска при сепсисе у детей остается сложной задачей, так как традиционные маркеры воспаления не полностью отражают повреждение эндотелия или микроциркуляторную дисфункцию. В данном одноцентровом ретроспективном обсервационном исследовании оценивалось, предоставляет ли гепарин-связывающий белок прогностическую информацию о дисфункции органов и тяжести заболевания у детей с сепсисом, поступивших в отделение детской интенсивной терапии. В исследование было включено в общей сложности 150 детей с сепсисом, поступивших в Народную больницу Гуанси-Чжуанского автономного района, Китай. Уровни гепарин-связывающего белка и рутинных маркеров воспаления измеряли в течение 24 ч после поступления и повторно примерно через 48 ч. Рассчитывали абсолютные и относительные краткосрочные изменения уровня гепарин-связывающего белка. Исходы включали прогрессирование ранней дисфункции органов, определенное по шкале Sequential Organ Failure Assessment для детей, высокую степень тяжести заболевания, потребность в органозамещающей терапии и 28-дневную общую летальность. Прогностическая значимость оценивалась с помощью анализа ROC-кривых, многофакторной логистической регрессии, регрессии Кокса, оценки калибровки и показателей переклассификации. Более высокие исходные уровни гепарин-связывающего белка и неблагоприятная ранняя динамика были связаны с более выраженной дисфункцией органов, большей тяжестью заболевания и более частым использованием искусственной вентиляции легких, вазоактивной терапии и заместительной почечной терапии. Гепарин-связывающий белок продемонстрировал более высокую дискриминационную способность по сравнению с традиционными биомаркерами воспаления и оставался независимо связанным с неблагоприятными исходами после корректировки по показателям дисфункции органов и рутинным лабораторным индексам. Добавление показателей гепарин-связывающего белка в модели, содержащие клинические шкалы и стандартные биомаркеры, улучшило дискриминацию и переклассификацию рисков. Эти результаты позволяют предположить, что раннее серийное определение уровня гепарин-связывающего белка может предоставить полезную прогностическую информацию и дополнить существующие системы оценки рисков при детском сепсисе в отделении детской интенсивной терапии.

Введение

Сепсис представляет собой вызванную инфекцией нерегулируемую реакцию организма, которая приводит к опасной для жизни дисфункции органов и остается основной причиной смертности и инвалидности в педиатрической интенсивной терапии¹. Последние эпидемиологические и клинические данные свидетельствуют о том, что педиатрический сепсис продолжает накладывать значительное глобальное бремя, при этом дети, поступившие в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для детей, подвержены высокому риску нарушения стабильности кровообращения, дыхательной недостаточности и полиорганной недостаточности². Современная тактика ведения пациентов делает акцент на раннем распознавании и своевременном вмешательстве, включая антимикробную терапию, инфузионную реанимацию, вазоактивную поддержку, респираторную поддержку и заместительную терапию при наличии клинических показаний. В повседневной практике ОИТ интенсивность лечения и распределение ресурсов обычно определяются рамками динамической оценки, основанными на степени дисфункции органов и шкалах тяжести заболевания. Несмотря на то, что такие подходы улучшили стандартизацию помощи при сепсисе, ранняя идентификация детей с высоким риском в течение первоначального периода пребывания в ОИТ остается сложной задачей в этой клинически неоднородной популяции³.

Ранние проявления педиатрического сепсиса в отделении интенсивной терапии детей (ОИТД) часто носят неспецифический характер⁴. Стратификация риска дополнительно осложняется возрастными физиологическими различиями, сопутствующими заболеваниями, источником инфекции, иммунным статусом и предшествующей терапией. Традиционные маркеры воспаления, такие как С-реактивный белок (CRP), прокальцитонин (PCT) и количество лейкоцитов (WBC), отражают системную воспалительную активацию, но не в полной мере описывают биологические процессы, которые непосредственно способствуют развитию органной дисфункции. В частности, они не отражают специфически повреждение эндотелия, нарушения микроциркуляторной перфузии или капиллярную утечку, которые играют центральную роль в прогрессировании полиорганной недостаточности при сепсисе⁵. Системы оценки тяжести состояния дают более широкую клиническую картину, но обычно требуют учета множества переменных и повторных измерений. В результате расчет показателей может происходить с задержкой относительно окна принятия ранних решений, когда клиницистам необходимо выявить детей с высокой вероятностью прогрессирующей дисфункции органов. Это обуславливает потребность в биомаркерах, которые были бы одновременно биологически значимыми и практически применимыми для ранней оценки рисков в ОИТД⁶.

Гепарин-связывающий белок (HBP), высвобождаемый преимущественно активированными нейтрофилами, способствует повышению проницаемости эндотелия и утечке из капилляров; его наличие связывают с гипотензией, нарушением перфузии тканей и дисфункцией органов при тяжелых инфекциях и сепсисе⁷. По сравнению с традиционными воспалительными биомаркерами, HBP может более непосредственно отражать нарушение эндотелиально-микроциркуляторной оси до того, как станут очевидны выраженные изменения в совокупных клинических шкалах. Альбумин, напротив, подвержен влиянию утечки из капилляров, воспалительного потребления, сосудистой проницаемости и потери белка, связанной с критическим состоянием. Таким образом, соотношение HBP к альбумину может служить комбинированным сигналом, связывающим вызванную нейтрофилами активацию эндотелия с потерей циркулирующего белкового резерва. Данное патофизиологическое обоснование легло в основу предварительной оценки соотношения HBP к альбумину как индекса степени тяжести в настоящем исследовании.

В предыдущих исследованиях пациентов с тяжелыми инфекциями или сепсисом была отмечена связь между уровнями HBP и тяжестью заболевания, потребностью в органозаместительной терапии и неблагоприятными исходами. Некоторые данные также свидетельствуют о том, что краткосрочная динамика HBP может улучшить переклассификацию рисков по сравнению с измерениями в одной временной точке⁸. Однако данные по педиатрическим популяциям в отделениях интенсивной терапии (ОИТД) остаются ограниченными. Существующие исследования различаются по временным окнам забора проб, определениям конечных точек и стратегиям установления пороговых значений, а практические подходы к интеграции серийных измерений HBP в оценку риска сепсиса у детей остаются неясными. Кроме того, недостаточно изучен вопрос о том, влияет ли возрастная клиническая гетерогенность на прогностическую ценность HBP.

Таким образом, в данном исследовании на основе ретроспективной когорты из реальной клинической практики оценивалась прогностическая ценность ранних уровней HBP и краткосрочной динамики HBP у детей с сепсисом, находившихся на лечении в отделении интенсивной терапии педиатрического профиля (ОИТП). Мы сравнили HBP с общепринятыми воспалительными биомаркерами, оценили его связь с органной дисфункцией, определенной по педиатрической шкале последовательной оценки органной недостаточности (pSOFA), и изучили его дополнительную прогностическую ценность при добавлении к рутинным клиническим и лабораторным показателям. Также рассматривались результаты, стратифицированные по возрасту, и показатели тяжести состояния, связанные с органной поддержкой, для учета клинически значимой гетерогенности. Представляя рабочий процесс ретроспективного анализа клинических данных, согласованный с механизмами эндотелиального повреждения и органной дисфункции, данное исследование было направлено на определение того, может ли ранний серийный анализ HBP дополнить существующие системы оценки рисков при педиатрическом сепсисе в ОИТП.

Протокол

Данное исследование было одобрено институциональным этическим комитетом Народного госпиталя Гуанси-Чжуанского автономного района (номер одобрения IRB KY-ZC-2023-035). Требование о предоставлении информированного согласия было отменено, так как в данном ретроспективном анализе использовались деидентифицированные клинические данные, собранные в ходе стандартного медицинского обслуживания.

Дизайн и условия исследования
Данное одноцентровое ретроспективное обсервационное когортное исследование проводилось в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) для детей Народного госпиталя Гуанси-Чжуанского автономного района. Был проведен скрининг пациентов, последовательно поступивших в ОИТР в период с 1 января 2022 года по 31 декабря 2025 года. Клинические и лабораторные данные были извлечены из системы электронных медицинских карт, лабораторной информационной системы (ЛИС) и информационной системы интенсивной терапии.

Время поступления в отделение интенсивной терапии педиатрического профиля (PICU) было принято за нулевую точку для всех интервалов оценки воздействия, биомаркеров, органной поддержки и исходов. До извлечения данных критерии включения, окна отбора проб биомаркеров, определения конечных точек, показатели тяжести состояния и план статистического анализа были предварительно определены и реализованы с использованием фиксированного рабочего процесса извлечения (спецификация извлечения LIS версия 1.0; словарь клинических данных версия 1.0). После извлечения все записи были деидентифицированы. Два исследователя независимо проверили временные метки и соответствие исходным данным для значений биомаркеров, переменных, связанных с педиатрической шкалой оценки последовательной органной недостаточности (pSOFA), записей о вазоактивной терапии и случаев органной поддержки. Расхождения устранялись путем совместного анализа исходных записей. Формирование когорты проводилось в соответствии с заранее определенными этапами, включая скрининг, подтверждение соответствия критериям включения, подтверждение временных окон биомаркеров и проверку полноты данных по конечным точкам. Схема формирования окончательной когорты представлена на Рисунке 1.

Участники и критерии отбора
Для участия в исследовании были отобраны дети в возрасте от 1 месяца до 14 лет, поступившие в отделение интенсивной терапии педиатрического профиля (ОИТП) с сепсисом. Потенциальные случаи выявлялись по записям о поступлении в ОИТП и диагнозам, связанным с сепсисом, с последующим подтверждением путем ручного анализа медицинских карт. Сепсис определялся как предполагаемая или подтвержденная инфекция с органной дисфункцией, зафиксированной во время лечения в ОИТП и подтвержденной оценкой по шкале pSOFA.

Для обеспечения сопоставимого уровня воздействия ранних биомаркеров от включенных пациентов требовалось наличие данных по белку, связывающему гепарин (HBP), и С-реактивному белку (CRP), измеренным в течение 24 ч после поступления в ПИТ, а также достаточного объема данных для расчета pSOFA. Критериями включения были возраст от 1 месяца до 14 лет, поступление в ПИТ с сепсисом, наличие данных по HBP и CRP в интервале 0–24 ч, а также полные данные для оценки первичной конечной точки, включая исходный pSOFA, оценку pSOFA через 72 ч и наблюдение за выживаемостью. Критериями исключения были отсутствие исходных данных HBP или CRP, пребывание в ПИТ <24 ч, отсутствие ключевых переменных, необходимых для оценки конечной точки, или тяжелая иммуносупрессия, которая могла бы существенно изменить профили воспалительных биомаркеров. Тяжелая иммуносупрессия определялась как активный гематологический злокачественный процесс, получение химиотерапии или иммуносупрессивной терапии в связи с трансплантацией, длительная системная терапия кортикостероидами в иммуносупрессивной дозе, первичный иммунодефицит или иное задокументированное интенсивное иммуносупрессивное лечение до или во время пребывания в ПИТ. В случае повторных госпитализаций в ПИТ учитывалась только первая подходящая госпитализация.

Определения исходов и показателей тяжести
Первичной конечной точкой было прогрессирование ранней органной дисфункции в течение 72 ч после поступления в отделение интенсивной терапии детей (ОИТД), определяемое как увеличение индекса pSOFA на 2 или более балла от исходного уровня до максимального значения pSOFA, зафиксированного в течение первых 72 ч (ΔpSOFA ≥ 2). Исходным значением pSOFA считался первый показатель pSOFA, зафиксированный в интервале 0–24 ч после поступления в ОИТД; при наличии нескольких значений использовался показатель, наиболее близкий по времени к моменту поступления. Значением pSOFA за 72 ч считался пиковый показатель pSOFA, зафиксированный в течение 0–72 ч.

Высокую степень тяжести заболевания априори определяли как пиковое значение pSOFA ≥ 8 в течение 72 ч; данный порог единообразно применялся при проведении категориального анализа. Этот порог был задан заранее, исходя из практики стратификации тяжести состояния в данном отделении и возможности клинической интерпретации показателя для раннего выявления педиатрического сепсиса высокого риска. pSOFA также анализировали как непрерывную величину для оценки степени органной дисфункции.

Вторичными конечными точками были септический шок, инвазивная механическая вентиляция легких, применение вазоактивных препаратов, непрерывная заместительная почечная терапия (CRRT), летальность в отделении интенсивной терапии детей (ОИТД) и общая летальность по всем причинам через 28 дней. Септический шок определялся как стойкое нарушение кровообращения, требующее вазоактивной поддержки после восполнения объема жидкости, с документально подтвержденной гипоперфузией тканей, включая повышенный уровень лактата и/или признаки нарушения периферической перфузии. Показатели органной поддержки кодировались как бинарные переменные в пределах заранее определенных ранних временных интервалов. Для получения более детальной оценки гемодинамической поддержки для пациентов, получавших вазоактивную терапию в течение первых 24 ч после поступления в ОИТД, также извлекался или рассчитывался индекс вазоактивной инотропной поддержки (VIS). VIS использовался в качестве количественной переменной интенсивности органной поддержки при анализе корреляций и связи с тяжестью состояния, в то время как бинарный показатель применения вазоактивной терапии сохранялся как клинически интерпретируемый результат необходимости лечения.

Измерение биомаркеров и сбор данных
Уровни HBP и CRP измеряли в центральной лаборатории с использованием стандартизированных автоматизированных рабочих процессов иммуноанализа в соответствии с рутинными процедурами клинического контроля качества. Тестирование биомаркеров проводили в образцах венозной крови, собранных в рамках стандартного ухода в ОРИП и обработанных согласно стандартному преаналитическому рабочему процессу лаборатории. Результаты HBP представляли в ng/mL, а результаты CRP — в mg/L. Уровень HBP измеряли с помощью иммунотурбидиметрического анализа с усилением частицами на полностью автоматизированной платформе для клинической химии и иммуноанализа. Уровень CRP измеряли с помощью высокочувствительного иммунотурбидиметрического анализа. Аналитический рабочий процесс и процедуры внутреннего контроля качества соответствовали лабораторному протоколу с контролем версий (лабораторный СОП версия 2022.1) и оставались неизменными в части основной аналитической логики на протяжении всего периода исследования.

Лабораторные записи были экспортированы из ЛИС с использованием фиксированного запроса и рабочего процесса сопоставления полей (спецификация выгрузки из ЛИС версия 1.0), включая как время забора крови, так и время выдачи результата. Исходные уровни HBP и CRP определялись как первые зарегистрированные значения в течение 0–24 ч после поступления в ОИТП. Значения HBP и CRP на 2-й день определялись как измерения, наиболее близкие к 48 ч в фиксированном окне 36–60 ч. Данное окно 2-го дня последовательно использовалось во всех вариантах динамического анализа.

Абсолютное изменение HBP рассчитывали как разницу между уровнем HBP во 2-й день и исходным уровнем HBP. Относительное изменение HBP (%) рассчитывали по формуле [(HBP во 2-й день − исходный HBP) / исходный HBP] × 100. Если исходный уровень HBP был ниже предела количественного определения анализа или был зафиксирован как ноль после конверсии системы, относительное изменение HBP не рассчитывалось; такие пациенты были включены в анализ исходного уровня HBP и абсолютного изменения HBP, но исключены из анализа процентного изменения. Отношение HBP к альбумину рассчитывали путем деления HBP на уровень альбумина в сыворотке крови, измеренный в соответствующем временном интервале; данный показатель оценивался как исследовательский комбинированный индекс, отражающий эндотелиальную активацию и потерю белка, связанную с капиллярной утечкой.

Помимо HBP и CRP, для сравнения и построения многофакторных моделей были извлечены стандартно доступные маркеры воспаления, перфузии и функции органов. К ним относились количество лейкоцитов, прокальцитонин, лактат, альбумин, креатинин, количество тромбоцитов, показатели коагуляции и показатели функции печени (при наличии данных). Значения интерлейкина-6 (IL-6) и интерлейкина-8 (IL-8) были извлечены из LIS, если они измерялись в рамках стандартного клинического обследования в те же временные окна ранней оценки. IL-6 и IL-8 не были обязательным критерием включения в когорту и использовались только в тех анализах, где данные были доступны. Данное правило было применено, чтобы избежать исключения подходящих пациентов только по причине того, что тестирование на цитокины не проводилось рутинно во всех случаях.

Из электронной медицинской карты и системы информации о пациентах в критическом состоянии с использованием заранее определенного словаря клинических данных (версия 1.0) извлекались демографические данные, сопутствующие заболевания, источник инфекции, микробиологические результаты (при наличии), показатели жизненно важных функций при поступлении в ОРИП, данные о раннем противомикробном лечении, реанимационных мероприятиях и мерах по органной поддержке. Переменные органной поддержки включали инвазивную механическую вентиляцию легких, вазоактивную терапию, CRRT, объем болюса жидкости и VIS в течение первых 24 ч, если применимо. Переменные, необходимые для расчета pSOFA, собирались в пределах заранее определенных временных интервалов. Если автоматически сгенерированный компонент pSOFA не соответствовал исходным значениям, два исследователя проверяли карту пациента и пересчитывали балл в соответствии с установленными правилами оценки. Контроль качества данных включал валидацию временных меток, проверку на дубликаты, контроль диапазонов и распределения, верификацию экстремальных значений по первоисточнику и аудит логов ручных корректировок.

Для обеспечения воспроизводимости и исключения из основного текста протокола излишних упоминаний конкретных брендов, документация анализа была структурирована по классу метода, типу платформы, программной среде, правилам определяемого диапазона, использованию калибраторов и контролей, а также процедурам внутреннего контроля качества. Подробная информация о реагентах, калибраторах, контролях и программном обеспечении представлена в таблице материалов. Внутренний контроль качества проводился ежедневно; в анализ включались только те лабораторные серии, которые соответствовали критериям приемлемости коэффициента вариации данной лаборатории. Значения ниже нижнего предела количественного определения были установлены на уровне нижнего предела отчетности. Значения выше верхнего предела определяемого диапазона были установлены на уровне верхнего предела отчетности, за исключением случаев, когда имелся подтвержденный результат повторного анализа того же образца. Перед началом анализа была проверена согласованность лабораторных единиц; конвертация единиц не выполнялась, если не было подтверждено несоответствие единиц в LIS по сравнению с исходным отчетом.

Пропущенные данные и правила обработки данных
Правила обработки данных были определены заранее. Пациенты, у которых отсутствовали исходные показатели HBP, исходный уровень CRP, исходные переменные pSOFA или переменные pSOFA через 72 ч, были исключены из анализа первичных конечных точек. Пациенты, у которых отсутствовал уровень HBP на 2-й день, были оставлены в анализах исходных биомаркеров и общих сводках клинических исходов, но исключены из анализов, требующих расчета динамических индексов HBP. Пациенты, для которых не было проведено измерение IL-6 или IL-8, были оставлены во всех первичных анализах и исключены только из сравнений моделей, включающих цитокины.

Для каждой многофакторной модели использовался анализ с полным набором данных (complete-case analysis) и указывался размер выборки, специфичный для данного анализа. Множественная импутация не применялась в основных анализах, так как исследование было сосредоточено на синхронизированных во времени траекториях наблюдаемых биомаркеров и органной дисфункции. При интерпретации результатов учитывалась возможность систематической ошибки отбора, вызванной исключением пациентов без исходных данных HBP, CRP или неполными данными по конечной точке pSOFA.

Экстремальные лабораторные значения не исключались исключительно по статистическим основаниям. Выбросы сверялись с исходными записями и сохранялись, если они подтверждались как истинные значения. Исправлялись только явные ошибки в документации или ошибки ввода единиц измерения; все исправления фиксировались в журнале аудита с отслеживаемыми идентификаторами.

Статистический анализ
Все анализы проводились в соответствии с заранее определенным планом статистического анализа (спецификация анализа, версия 1.0). Непрерывные переменные оценивали путем анализа гистограмм и с помощью критерия Шапиро-Уилка. Переменные с нормальным распределением представляли в виде среднего значения ± стандартного отклонения и сравнивали с помощью t-критерия для независимых выборок. Переменные с распределением, отличным от нормального, представляли в виде медианы (межквартильный размах) и сравнивали с помощью U-критерия Манна-Уитни. Категориальные переменные представляли в виде количества (процентов) и сравнивали с помощью критерия хи-квадрат или точного теста Фишера.

Для описательного анализа пациенты были стратифицированы по квартилям исходного уровня HBP, а также отдельно по наличию или отсутствию раннего прогрессирования органной дисфункции (ΔpSOFA ≥ 2). Квартили исходного HBP использовались для описания закономерностей «доза-ответ» в наблюдаемом распределении биомаркера без принятия универсального клинического порогового значения, так как валидированные педиатрические пороговые значения HBP для определения тяжести сепсиса остаются неопределенными и могут варьироваться в зависимости от платформы анализа, возрастного распределения и временного окна забора проб. Возраст анализировался как непрерывная ковариата в основных моделях. Для учета клинической гетерогенности, связанной с возрастом, также проводились предварительно определенные анализ подгрупп с использованием возрастных страт <1 года и ≥1 года, при этом дополнительные эксплораторные проверки по возрастным категориям выполнялись при достаточном размере выборки.

Связи между показателями HBP, включая исходный уровень HBP, уровень HBP на 2-й день, абсолютное изменение HBP, относительное изменение HBP и соотношение HBP к альбумину, и индикаторами клинической тяжести оценивали с помощью коэффициентов ранговой корреляции Спирмена. Переменные, отражающие раннюю органную поддержку, включая инвазивную механическую вентиляцию легких, вазоактивную терапию, CRRT, объем болюсов жидкости, количество дней вентиляции, продолжительность пребывания в ОИТП и VIS, рассматривались как корреляты клинической тяжести и тактики лечения в описательном анализе и анализе ассоциаций.

Дискриминационная способность в отношении раннего прогрессирования органной дисфункции и высокой степени тяжести заболевания оценивали с помощью рабочих характеристик приемника (ROC-кривых). Площадь под ROC-кривой (AUC) и 95% доверительные интервалы были рассчитаны для HBP, CRP, прокальцитонина, лактата, альбумина, pSOFA, соотношения HBP к альбумину и комбинированных моделей. Значения AUC сравнивали с помощью теста Делонга. Оптимальные пороговые значения определяли по индексу Юдена; также были рассчитаны чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного и отрицательного результатов, а также отношения правдоподобия.

Для оценки независимых связей между показателями HBP и бинарными исходами тяжести состояния, включая раннее прогрессирование органной дисфункции и высокую степень тяжести заболевания, использовалась многофакторная логистическая регрессия. Ковариаты были выбраны априори на основе клинической значимости и доступности данных; они включали возраст, категорию источника инфекции, исходный показатель pSOFA, лактат, альбумин, прокальцитонин, СРБ, наличие септического шока при поступлении и, где это было применимо, переменные ранней органной поддержки. Основные прогностические модели для ранних исходов тяжести были ограничены переменными, доступными в заранее определенном окне ранней оценки, чтобы уменьшить временное перекрытие с развитием исходов. Дополнительная прогностическая ценность оценивалась путем последовательного добавления переменных HBP к базовой клинической модели. Для анализа общей летальности за 28 дней использовалась регрессия пропорциональных рисков Кокса, а допущение о пропорциональности рисков проверялось с помощью остатков Шёнфельда. Перед построением моделей оценивалась коллинеарность потенциальных предикторов, а количество ковариат в каждой модели было ограничено для сохранения адекватного соотношения количества событий на одну переменную.

Улучшение модели после добавления HBP оценивали с помощью показателей дискриминации, калибровки и реклассификации. Калибровку оценивали по графикам калибровки, перехвату и наклону калибровки, а также по показателю Брайера, при этом тест Хосмера-Лемешоу использовался в качестве дополнительной проверки калибровки. Реклассификацию количественно определяли с помощью непрерывного индекса улучшения реклассификации (net reclassification improvement) и интегрированного индекса улучшения дискриминации. Предварительно определенный анализ чувствительности включал сужение окна забора проб во 2-й день с 36–60 h до 42–54 h, повторный анализ с более строгим определением прогрессирования органной дисфункции (ΔpSOFA ≥ 3), исключение клинически нетипичных экстремальных значений биомаркеров после проверки источника и повторное построение основных моделей после исключения пациентов без полных динамических измерений HBP. Результаты анализа чувствительности были представлены в разделе «Результаты» или в дополнительных таблицах, в зависимости от ситуации.

Статистический анализ проводили в программе R версии 4.3.2 с использованием фиксированной среды анализа (аналитическая среда, выпуск v1.0). Основными пакетами были pROC версии 1.18.5 для ROC-анализа, survival версии 3.5-7 для моделей времени до наступления события и rms версии 6.8-0 для анализа калибровки. Непрерывное улучшение реклассификации (net reclassification improvement) и интегрированное улучшение дискриминации (integrated discrimination improvement) рассчитывали с помощью валидированных процедур, реализованных в заранее определенном наборе скриптов для анализа (набор пакетов скриптов v1.0). Все тесты были двусторонними, и значение p < 0.05 считалось статистически значимым.

Результаты

Исходные характеристики по стратам HBP и статусу прогрессирования ранней органной дисфункции
В итоговую когорту для анализа было включено всего 150 детей с сепсисом. При стратификации пациентов по исходным квартилям гепарин-связывающего белка (HBP) уровень HBP увеличивался с 21.1 ng/mL (межквартильный размах [IQR], 15.9–26.2) в Q1 до 262.8 ng/mL (IQR, 201.6–308.7) в Q4 (p < 0.01; Таблица 1). Возраст, пол, масса тела и хронические сопутствующие заболевания были в целом сопоставимы между квартилями. Напротив, источник инфекции, гемодинамическая нестабильность, степень органной дисфункции и потребность в ранней органной поддержке демонстрировали четкий градиент тяжести. Инфекции кровотока чаще встречались в более высоких квартилях HBP. Частота сердечных сокращений увеличивалась, а среднее артериальное давление снижалось по мере перехода от одного квартиля к другому. Исходный балл по педиатрической шкале оценки органной недостаточности (pSOFA) увеличивался с 5 (IQR, 3–8) в Q1 до 9 (IQR, 7–12) в Q4 (p < 0.01), а частота септического шока при поступлении возросла с 18.9% до 42.1% (p < 0.01). Искусственная вентиляция легких в течение 24 ч, вазоактивная поддержка в течение 24 ч и непрерывная заместительная почечная терапия (CRRT) в течение 72 ч также чаще наблюдались в более высоких стратах HBP. Лабораторные показатели демонстрировали ту же тенденцию: в более высоких квартилях HBP отмечались повышенные уровни C-реактивного белка (CRP), прокальцитонина, лактата и креатинина, а также более низкие уровни альбумина и количество тромбоцитов.

Пациенты с ранним прогрессированием органной дисфункции в течение 72 ч, определяемым как ΔpSOFA ≥ 2, имели более тяжелый исходный профиль, чем пациенты без прогрессирования (Таблица 2). В группе прогрессирования наблюдались более высокие показатели количества лейкоцитов, более высокий процент нейтрофилов, более низкое количество тромбоцитов и более выраженные нарушения коагуляции, включая более высокий международный нормализованный показатель, более длительное активированное частичное тромбопластиновое время, более низкие уровни фибриногена и более высокие значения D-димера. Показатели перфузии и метаболизма также были хуже в группе прогрессирования, включая более высокий уровень лактата, более низкий pH, более отрицательный избыток оснований, более высокий уровень креатинина, азота мочевины, общего билирубина, аланинаминотрансферазы, более низкий уровень альбумина, более высокий уровень глюкозы и умеренно более низкий уровень натрия. Интенсивность ранней терапии была выше в этой группе: чаще применялись болюсное введение жидкости, вазоактивная поддержка, искусственная вентиляция легких, системные кортикостероиды, инфузии альбумина, переливание эритроцитарной массы и CRRT, а также наблюдалось более длительное пребывание в отделении интенсивной терапии для детей. Эти результаты указывают на то, что более высокие уровни HBP были связаны с общим клиническим ухудшением, а не представляли собой изолированное отклонение биомаркера.

Краткосрочная динамика биомаркеров и траектории тяжести состояния
Серийные траектории биомаркеров продемонстрировали раннее разделение между детьми с прогрессированием и без прогрессирования органной дисфункции (Рисунок 2). У детей с ΔpSOFA ≥ 2 исходные уровни CRP и HBP были выше и оставались повышенными в течение первых 72 ч после поступления в отделение интенсивной терапии для детей. HBP показал более четкое различие, чем CRP: в группе с прогрессированием уровень HBP увеличился по сравнению с исходным и оставался повышенным в период раннего наблюдения, тогда как в группе без прогрессирования HBP оставался более низким и в целом снижался после раннего пика. Относительное изменение HBP от исходного уровня ко 2-му дню еще больше разделило две группы, при этом более выраженные положительные изменения наблюдались у пациентов, у которых развилась ранняя органная дисфункция.

Анализ траекторий по стратам клинической степени тяжести выявил аналогичную закономерность (Рисунок 3). Уровень HBP оставался стабильно более высоким в группах септического шока и тяжелого сепсиса, чем в группе сепсиса. Лактат и прокальцитонин также были повышены в стратах с более тяжелым течением и снижались с течением времени, в то время как уровень альбумина был ниже и восстанавливался медленнее. Баллы pSOFA и отношение HBP к альбумину оставались более высокими в стратах с большей степенью тяжести, что подтверждает связь между динамикой HBP, потерей белка, связанной с повреждением эндотелия, нарушением перфузии и бременем органной дисфункции.

Корреляция между HBP, тяжестью заболевания и органной поддержкой
Исходные и динамические показатели HBP значимо коррелировали с тяжестью заболевания, нарушениями перфузии и интенсивностью органной поддержки (Таблица 3). Исходный уровень HBP коррелировал с исходным баллом pSOFA (r = 0.46, 95% доверительный интервал [ДИ], 0.39–0.53; p < 0.01) и баллом pSOFA на 2-й день (r = 0.41, 95% ДИ, 0.3–0.48; p < 0.01). Он также положительно коррелировал с уровнем лактата (r = 0.38, 95% ДИ, 0.30–0.45; p < 0.01), СРБ (r = 0.29, 95% ДИ, 0.20–0.37; p < 0.01) и прокальцитонина (r = 0.33, 95% ДИ, 0.24–0.41; p < 0.001), и отрицательно коррелировал с уровнем альбумина (r = −0.34, 95% ДИ, −0.42 до −0.26; p < 0.01). Отношение HBP к альбумину продемонстрировало наиболее сильную корреляцию с тяжестью состояния среди всех исследованных показателей, связанных с HBP (r = 0.62, 95% ДИ, 0.56–0.67; p < 0.01).

Исходный уровень HBP также коррелировал с интенсивностью органной поддержки и использованием ресурсов. Наблюдалась корреляция с количеством дней ИВЛ в течение первых 28 дней (r = 0.27, 95% CI, 0.18–0.35; p < 0.01), длительностью пребывания в отделении интенсивной терапии для детей (r = 0.23, 95% CI, 0.14–0.31; p < 0.001), общим баллом по шкале вазоактивно-инотропной поддержки в течение первых 24 ч (r = 0.35, 95% CI, 0.27–0.43; p < 0.01) и объемом болюсного введения жидкости в течение 24 ч (r = 0.21, 95% CI, 0.12–0.29; p < 0.01). Также была выявлена корреляция с применением искусственной вентиляции легких в течение 24 ч (r = 0.30, 95% CI, 0.21–0.38; p < 0.01), вазоактивной поддержкой в течение 24 ч (r = 0.36, 95% CI, 0.28–0.4; p < 0.01) и проведением CRRT в течение 72 ч (r = 0.19, 95% CI, 0.10–0.28; p < 0.01). Уровень HBP на 2-й день коррелировал с баллом pSOFA на 2-й день (r = 0.52, 95% CI, 0.45–0.58; p < 0.01), а относительное изменение HBP коррелировало с ΔpSOFA (r = 0.40, 95% CI, 0.32–0.47; p < 0.001) и более высоким риском 28-дневной летальности (r = 0.24, 95% CI, 0.15–0.33; p < 0.01).

Прогностическая эффективность в отношении раннего прогрессирования органной дисфункции и высокой степени тяжести заболевания
Дискриминационная способность HBP и маркеров сравнения обобщена в Таблица 4 и проиллюстрировано с помощью рабочих характеристик приемника (ROC-кривых) в Рисунок 4Что касается раннего прогрессирования органной дисфункции, исходный уровень HBP продемонстрировал более высокую дискриминационную способность, чем традиционные биомаркеры и исходный показатель pSOFA. Площадь под ROC-кривой (AUC) для исходного уровня HBP составила 0,82 (95% ДИ: 0,79–0,86) по сравнению с 0,64 (95% ДИ: 0,59–0,69) для исходного уровня СРБ, 0,71 (95% ДИ: 0,6–0,76) для прокальцитонина, 0,73 (95% ДИ: 0,68–0,7) для лактата, 0,70 (95% ДИ: 0,65–0,75) для альбумина и 0,76 (95% ДИ: 0,72–0,80) для исходного показателя pSOFA. Уровень HBP на 2-й день еще больше повысил дискриминационную способность: AUC составил 0,88 (95% ДИ: 0,85–0,91), чувствительность — 82,7%, специфичность — 80,6%, прогностическая значимость отрицательного результата — 90,5%, а индекс Юдена — 0,63 при пороговом значении 126,0 нг/мл.

Отношение HBP к альбумину также продемонстрировало высокую дискриминационную способность. Исходное отношение HBP к альбумину имело AUC 0.84 (95% CI, 0.81–0.8), а отношение HBP к альбумину на 2-й день имело AUC 0.89 (95% CI, 0.86–0.92) при чувствительности 83.5%, специфичности 81.8%, прогностической значимости отрицательного результата 91.0% и индексе Юдена 0.65 при пороговом значении 3.60. Комбинированные модели показали лучшие результаты, чем одиночные предикторы (Рисунок 5). Исходная модель, объединяющая HBP и pSOFA, достигла AUC 0.90 (95% CI, 0.87–0.92), а модель, объединяющая HBP, лактат и альбумин, достигла AUC 0.91 (95% CI, 0.8–0.93). Комбинированные модели на 2-й день продемонстрировали наивысшую эффективность: сочетание HBP с СРБ и прокальцитонином обеспечило AUC 0.93 (95% CI, 0.91–0.95), в то время как отношение HBP к альбумину в сочетании с интерлейкином-6 и интерлейкином-8 обеспечило AUC 0.94 (95% CI, 0.92–0.96) при чувствительности 89.6%, специфичности 86.4%, прогностической значимости отрицательного результата 94.4%, точности 87.4% и индексе Юдена 0.76.

Поскольку данные по интерлейкину-6 и интерлейкину-8 были доступны только в случаях, когда их назначали в рамках стандартного лечения, модели, включающие цитокины, анализировались в подмножестве доступных случаев и интерпретировались как вторичные сравнительные модели, а не как основные прогностические модели.

Независимые связи с ранним прогрессированием органной дисфункции и высокой степенью тяжести заболевания
В моделях многофакторной логистической регрессии HBP сохранял независимую связь как с ранним прогрессированием органной дисфункции, так и с высокой степенью тяжести заболевания (Таблица 5). Что касается раннего прогрессирования органной дисфункции, уровень HBP на 2-й день был связан с повышенной вероятностью прогрессирования (скорректированное отношение шансов [aOR] на каждые 10 ng/mL увеличения, 1,18; 95% ДИ, 1,12–1,24; p < 0,01). Относительное изменение HBP от исходного уровня к 2-му дню также было независимо связано с прогрессированием (aOR на каждые 10% увеличения, 1,09; 95% ДИ, 1,04–1,14; p < 0,01). Исходный показатель pSOFA (aOR на каждые 1 балл увеличения, 1,23; 95% ДИ, 1,14–1,3; p < 0,001), лактат (aOR на каждые 1 mmol/L увеличения, 1,28; 95% ДИ, 1,13–1,45; p < 0,001), септический шок при поступлении (aOR, 2,16; 95% ДИ, 1,42–3,30; p < 0,01) и искусственная вентиляция легких в течение 24 ч (aOR, 2,02; 95% ДИ, 1,32–3,10; p = 0,01) также были независимо связаны с прогрессированием. Исходный уровень альбумина был обратно связан с прогрессированием (aOR на каждые 1 g/L увеличения, 0,93; 95% ДИ, 0,90–0,97; p < 0,01). СРБ после корректировки независимой связи не проявил.

При высокой степени тяжести заболевания уровень HBP на 2-й день оставался независимо связанным с более высокой вероятностью достижения пикового значения pSOFA ≥ 8 в течение 72 ч (aOR на каждые 10 ng/mL увеличения: 1,15; 95% CI: 1,10–1,21; p < 0,01). Относительное изменение HBP также было независимо связано с высокой степенью тяжести заболевания (aOR на каждые 10% увеличения: 1,07; 95% CI: 1,02–1,12; p = 0,06). Значимыми оставались исходный pSOFA (aOR: 1,31; 95% CI: 1,21–1,43; p < 0,001), лактат (aOR: 1,21; 95% CI: 1,08–1,36; p = 0,001), септический шок при поступлении (aOR: 2,43; 95% CI: 1,60–3,71; p < 0,01) и искусственная вентиляция легких в течение 24 ч (aOR: 1,90; 95% CI: 1,25–2,90; p = 0,03). Альбумин продемонстрировал обратную связь (aOR: 0,95; 95% CI: 0,92–0,98; p = 0,02). Модели показали высокую дискриминационную способность с C-статистикой 0,90 для раннего прогрессирования органной дисфункции и 0,91 для высокой степени тяжести заболевания.

Прирост ценности при добавлении HBP к базовой модели
Добавление показателей HBP к базовой модели улучшило эффективность модели для обоих предопределенных исходов тяжести состояния (Таблица 6). Базовая модель включала pSOFA, лактат, альбумин, прокальцитонин и СРБ, а в расширенную модель были добавлены HBP на 2-й день и относительное изменение HBP. Для раннего прогрессирования органной дисфункции добавление HBP увеличило AUC на 0,14 (95% ДИ, 0,10–0,18; p < 0,01). Чистое улучшение реклассификации составило 0,31 (95% ДИ, 0,18–0,4; p < 0,001), а интегрированное улучшение дискриминации составило 0,072 (95% ДИ, 0,044–0,103; p < 0,01). Оценка Брайера снизилась с 0,168 до 0,132, интерцепт калибровки изменился с 0,08 до 0,03, наклон калибровки улучшился с 0,86 до 0,97, а значение p по тесту Хосмера-Лемешоу увеличилось с 0,09 до 0,41.

При высокой степени тяжести заболевания добавление HBP увеличило AUC на 0,13 (95% CI, 0,09–0,17; p < 0,01). Чистое улучшение реклассификации составило 0,28 (95% CI, 0,15–0,42; p < 0,01), а интегрированное улучшение дискриминации составило 0,061 (95% CI, 0,034–0,091; p < 0,01). Показатель Брайера снизился с 0,162 до 0,129, интерцепт калибровки улучшился с 0,07 до 0,02, наклон калибровки улучшился с 0,8 до 0,98, а значение p критерия Хосмера-Лемешоу увеличилось с 0,12 до 0,46. Эти результаты указывают на то, что HBP улучшил дискриминацию, калибровку и индивидуальную реклассификацию риска по сравнению с общепринятыми клиническими и лабораторными показателями.

Анализ чувствительности
Для оценки устойчивости связи между показателями HBP и исходами ранней степени тяжести были проведены заранее определенные анализы чувствительности (Дополнительная таблица 1). При сужении временного окна забора биомаркеров на 2-й день с 36–60 h до 42–54 h уровень HBP на 2-й день оставался независимо связанным с прогрессированием ранней органной дисфункции (aOR на каждые 10 ng/mL увеличения: 1,16; 95% CI: 1,10–1,23; p < 0,01) и высокой степенью тяжести заболевания (aOR: 1,14; 95% CI: 1,08–1,20; p < 0,01). При пересмотре определения прогрессирования ранней органной дисфункции с использованием более строгого порога ΔpSOFA ≥ 3 уровень HBP на 2-й день оставался связанным с прогрессированием (aOR: 1,19; 95% CI: 1,12–1,27; p < 0,01), а относительное изменение HBP также оставалось значимым (aOR на каждые 10% увеличения: 1,08; 95% CI: 1,03–1,14; p = 0,03). После исключения клинически нетипичных экстремальных значений HBP, подтвержденных по источнику, направление связей осталось неизменным. В полной когорте с динамическим мониторингом HBP уровень HBP на 2-й день и относительное изменение HBP оставались связанными как с прогрессированием ранней органной дисфункции, так и с высокой степенью тяжести заболевания. Данные анализы чувствительности существенно не изменили основные выводы.

Зависимое от времени прогнозирование и 28-дневная смертность
Анализ AUC в зависимости от времени показал, что модели на основе HBP сохраняли дискриминационную способность в отношении 28-дневной смертности от всех причин на протяжении всего периода наблюдения (Рисунок 6). Наивысшие значения AUC в зависимости от времени наблюдались в начале периода наблюдения, а преимущество комбинированных моделей на основе HBP постепенно сокращалось со временем. Кривые рабочих характеристик приемника в зависимости от времени продемонстрировали аналогичную закономерность в выбранных точках наблюдения (Рисунок 7), при этом модели на основе HBP и комбинированные модели в целом превосходили показатели только CRP. Эти результаты подтверждают роль HBP как биомаркера для ранней стратификации и повторной оценки рисков, а не как самостоятельного позднего прогностического маркера.

При проведении регрессионного анализа Кокса уровень HBP на 2-й день был независимо связан с более высоким риском 28-дневной смертности после многофакторной корректировки (скорректированный коэффициент рисков [aHR] на каждые 10 ng/mL увеличения: 1,12; 95% ДИ: 1,07–1,17; p < 0,01; Таблица 7). Относительное изменение HBP от исходного уровня к 2-му дню также оставалось независимо связанным с более высоким риском 28-дневной смертности (aHR на каждые 10% увеличения: 1,05; 95% ДИ: 1,01–1,09; p = 0,012). Исходные значения pSOFA (aHR на увеличение на 1 балл: 1,12; 95% ДИ: 1,05–1,19; p = 0,01), лактата (aHR на увеличение на 1 mmol/L: 1,18; 95% ДИ: 1,06–1,31; p = 0,03), альбумина (aHR на увеличение на 1 g/L: 0,96; 95% ДИ: 0,93–0,9; p = 0,016), а также наличие септического шока при поступлении (aHR: 1,84; 95% ДИ: 1,12–3,04; p = 0,017) также сохранили независимую связь с риском 28-дневной смертности. Искусственная вентиляция легких в течение 24 ч и заместительная почечная терапия (CRRT) в течение 72 ч были значимыми в однофакторном анализе, но перестали быть значимыми после корректировки.

Анализ в подгруппах показал, что связь между HBP во 2-й день и риском 28-дневной летальности была единообразно направленной во всех клинически значимых стратах (Таблица 8). HBP во 2-й день оставался значимо связанным с риском летальности у детей в возрасте < 1 года (отношение рисков [HR], 1.14; 95% ДИ, 1.06–1.23; p < 0.01) и ≥ 1 года (HR, 1.1; 95% ДИ, 1.05–1.17; p < 0.01), при отсутствии значимого взаимодействия по возрасту (p для взаимодействия = 0.28). Аналогичная согласованность наблюдалась в зависимости от пола, наличия септического шока, исходной категории pSOFA, категории лактата, состояния искусственной вентиляции легких и категории альбумина. Связь имела тенденцию быть более выраженной в стратах с тяжелым клиническим течением, включая септический шок, исходный pSOFA ≥ 8, лактат ≥ 2.5 mmol/L, проведение искусственной вентиляции легких в течение 24 ч и альбумин < 32 g/L. Относительное изменение HBP продемонстрировало такое же направление связи, хотя в некоторых подгруппах с более низким риском наблюдались более широкие доверительные интервалы и статистически незначимые результаты.

Доступность данных:
Обезличенный набор данных на уровне пациентов, подтверждающий результаты этого исследования, находится в открытом доступе в репозитории Figshare по адресу https://doi.org/10.6084/m9.figshare.32545806.v1. Код для анализа и дополнительные материалы исследования могут быть предоставлены соответствующим автором по обоснованному запросу. Все общие данные были обезличены в соответствии с институциональными и этическими требованиями к конфиденциальности пациентов.

Рисунок 1Схема отбора участников исследования. Блок-схема, демонстрирующая количество поступивших в отделение интенсивной терапии педиатрического профиля (ОИТП) пациентов, прошедших скрининг в период с 1 января 202 г. по 31 декабря 2025 г., поэтапное исключение, подходящих пациентов и итоговую когорту анализа из 150 детей с сепсисом. Анализ исходных биомаркеров включал всех 150 пациентов, а динамический анализ гепарин-связывающего белка (ГСБ) проводился среди пациентов, для которых были доступны измерения ГСБ на 2-й день. Моментом «ноль» считалось поступление в ОИТП. Окно измерения исходных биомаркеров: 0–24 ч. Окно измерения биомаркеров на 2-й день: 36–60 ч. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 2Ранние траектории уровней С-реактивного белка и гепарин-связывающего белка в зависимости от прогрессирования ранней органной дисфункции. (A) Траектории уровней С-реактивного белка (СРБ) от исходного уровня до 72 ч после поступления в отделение интенсивной терапии педиатрического профиля (ОИТП) у детей с прогрессированием ранней органной дисфункции и без него. (B) Траектории гепарин-связывающего белка (HBP) за тот же период. (C) Относительное изменение уровня HBP от исходного значения к 2-му дню в зависимости от статуса прогрессирования. Раннее прогрессирование органной дисфункции определялось как увеличение оценки по педиатрической шкале последовательной оценки органной недостаточности (pSOFA) на 2 и более балла в течение 72 ч после поступления в ОИТП (ΔpSOFA ≥ 2). Закрашенные области или планки погрешностей указывают на вариабельность оценок на уровне групп. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в большем размере.

Рисунок 3Краткосрочные траектории биомаркеров и степени тяжести в зависимости от страты тяжести сепсиса. Показана динамика изменений с 1-го по 3-й день для пациентов, распределенных по группам: сепсис, тяжелый сепсис и септический шок. (Aгепарин-связывающий белок (ГСБ)B) Альбумин (ALB). (С) Лактат (Lac). (DС-реактивный белок (СРБ).Е) Количество лейкоцитов (WBC). (FПрокальцитонин (ПКТ).G) Шкала оценки последовательной органной недостаточности в педиатрии (pSOFA). (H) Отношение HBP к альбумину. На рисунке показаны параллельные градиенты активации эндотелия, потери белков вследствие капиллярной утечки, нарушений перфузии, системного воспаления и органной дисфункции по мере увеличения степени тяжести состояния. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть эту фигуру в более крупном размере.

Рисунок 4Дискриминационная способность отдельных биомаркеров и клинических показателей при раннем прогрессировании органной дисфункции. ROC-кривые (кривые рабочих характеристик приемника) для сравнения отдельных предикторов. (A) Исходные предикторы, включая исходный уровень HBP, исходное соотношение HBP к альбумину, исходльный балл по шкале pSOFA, уровень лактата, прокальцитонина и СРБ. (B) предикторы 2-го дня, включая уровень HBP на 2-й день, отношение HBP к альбумину на 2-й день, исходный показатель pSOFA и уровень СРБ. Прогрессирование ранней органной дисфункции определялось как ΔpSOFA ≥ 2 в течение 72 ч после поступления в отделение интенсивной терапии педиатрического профиля (ОИТП). Значения площади под кривой (AUC) и доверительные интервалы соответствуют окончательным значениям, представленным в Таблица 4. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 5Кривые рабочих характеристик приемника для комбинированных моделей на основе HBP. (AБазовые комбинированные модели, включая HBP + pSOFA и HBP + лактат + альбумин, сравнивали с моделью, основанной только на базовом показателе HBP.B) комбинированные модели 2-го дня, включая модель «С-реактивный белок + прокальцитонин + HBP» 2-го дня и модель «Отношение HBP к альбумину + интерлейкин-6 + интерлейкин-8» 2-го дня, в сравнении с одним лишь HBP 2-го дня. Модели, включающие цитокины, анализировались в подмножестве доступных случаев, так как интерлейкин-6 и интерлейкин-8 измерялись только в тех случаях, когда это было предусмотрено стандартным клиническим лечением. Значения AUC соответствуют Таблица 4. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 6Зависимые от времени значения AUC моделей на основе HBP для оценки 28-дневной общей смертности. Представлены временные зависимости кривых AUC для базовой модели, базовой модели с учетом HBP во 2-й день, базовой модели с учетом HBP во 2-й день и относительного изменения HBP (ΔHBP%), а также комбинированной модели на основе HBP. Базовая модель включала показатели pSOFA, лактата, альбумина, прокальцитонина и СРБ. На рисунке видно, что модели на основе HBP обладали наибольшим дискриминационным преимуществом на ранних этапах наблюдения с постепенным сокращением разницы в течение 28 дней. Нажмите здесь, чтобы просмотреть эту иллюстрацию в более крупном размере.

Рисунок 7Зависимые от времени ROC-кривые для прогнозирования 28-дневной общей смертности в выбранные временные точки последующего наблюдения. Представлены ROC-кривые для СРБ отдельно, показателя HBP на 2-й день отдельно и комбинированной модели на основе HBP.A) День 3. (B) День 7. (C) День 14. (D) День 28. Комбинированная модель на основе HBP продемонстрировала более высокую дискриминационную способность, чем любой из одиночных биомаркеров во всех выбранных временных точках. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Переменная	Q1 (самый низкий уровень HBP), n=37	Q2, n=38	Q3, n=37	К4 (наивысший уровень HBP), n=38	значение p
Исходный уровень HBP, нг/мл	21.1 (15.9–26.2)	58.4 (46.8–72.5)	132.6 (104.3–165.8)	262.8 (201.6–308.7)	<0.001
Возраст, лет	3.1 (0.9–7.8)	3.4 (1.0–8.2)	3.2 (0.8–7.5)	3.0 (0.7–7.1)	0.84
Мужской пол, n (%)	21 (56.8)	22 (57.9)	20 (54.1)	23 (60.5)	0.93
Масса тела, кг	14.8 (9.2–24.5)	15.1 (9.5–25.8)	14.5 (8.9–24.2)	14.2 (8.5–23.6)	0.88
Хроническая коморбидность, n (%)	9 (24.3)	10 (26.3)	11 (29.7)	12 (31.6)	0.79
Респираторная инфекция, n (%)	18 (48.6)	17 (44.7)	15 (40.5)	13 (34.2)	0.38
Инфекция кровотока, n (%)	4 (10.8)	7 (18.4)	10 (27.0)	15 (39.5)	0.006
Инфекции брюшной полости, n (%)	5 (13.5)	5 (13.2)	6 (16.2)	7 (18.4)	0.82
Частота сердечных сокращений, уд/мин	128 (116–142)	136 (122–150)	145 (130–158)	156 (138–170)	<0.001
Среднее артериальное давление, мм рт. ст.	67 (60–74)	64 (57–71)	60 (52–68)	56 (48–63)	<0.001
Исходный балл по шкале pSOFA	5 (3–8)	6 (4–9)	8 (5–10)	9 (7–12)	<0.001
Септический шок при поступлении, n (%)	7 (18.9)	10 (26.3)	13 (35.1)	16 (42.1)	<0.001
Искусственная вентиляция легких в течение 24 ч, n (%)	9 (24.3)	13 (34.2)	17 (45.9)	22 (57.9)	0.003
Вазоактивная поддержка в течение 24 ч, n (%)	8 (21.6)	12 (31.6)	18 (48.6)	24 (63.2)	<0.001
ПЗПКТ в течение 72 ч, n (%)	1 (2.7)	3 (7.9)	5 (13.5)	8 (21.1)	0.015
СРБ, мг/л	46.2 (28.5–72.8)	71.4 (45.3–98.6)	103.7 (70.2–142.4)	138.6 (96.5–181.2)	<0.001
Прокальцитонин, нг/мл	4.8 (1.6–12.5)	8.9 (3.2–19.6)	16.4 (6.8–31.5)	28.7 (12.2–52.4)	<0.001
Лактат, ммоль/л	1.8 (1.2–2.6)	2.3 (1.6–3.4)	3.0 (2.0–4.5)	4.2 (2.8–6.1)	<0.001
Альбумин, г/л	37.6 (34.1–40.5)	35.4 (31.8–38.2)	32.8 (29.5–36.1)	29.6 (26.4–33.2)	<0.001
Количество тромбоцитов, ×10⁹/л	216 (158–287)	184 (132–248)	151 (98–216)	118 (72–176)	<0.001
Креатинин, μmol/L	35.2 (25.8–48.6)	42.5 (30.6–58.4)	53.7 (38.2–75.6)	68.4 (46.5–96.2)	<0.001

Таблица 1: Исходные характеристики по исходным квартилям гепарин-связывающего белка. Исходные демографические, связанные с инфекцией, гемодинамические характеристики, показатели органной поддержки и лабораторные показатели 150 детей с сепсисом, поступивших в ОИТП, стратифицированные по исходным квартилям HBP. Значения представлены как медиана (межквартильный размах) или n (%), в зависимости от ситуации.

Переменная	Без раннего прогрессирования n = 96	Раннее прогрессирование (ΔpSOFA ≥ 2, n=54)	p-значение
Количество лейкоцитов, ×10⁹/L	1.8 (7.5–16.2)	16.4 (10.5–23.8)	<0.01
Нейтрофилы, %	72.5 (63.1–81.4)	84.6 (76.2–90.5)	<0.01
Количество тромбоцитов, ×10⁹/L	196 (132–268)	12 (68–184)	<0.01
МНО	1.18 (1.05–1.34)	1.46 (1.2–1.82)	<0.01
АЧТВ, s	38.4 (32.6–46.7)	51.2 (41.8–68.5)	<0.01
Фибриноген, g/L	3.1 (2.3–4.2)	2.2 (1.5–3.4)	0.02
D-димер, mg/L FEU	1.8 (0.9–3.6)	4.9 (2.1–9.8)	<0.001
Лактат, mmol/L	2.1 (1.4–3.2)	4.3 (2.7–6.6)	<0.01
pH	7.38 (7.32–7.43)	7.29 (7.20–7.36)	<0.01
Избыток оснований, mmol/L	−2.4 (−5.6 to 0.6)	−7.8 (−12.5 to −3.1)	<0.01
Креатинин, μmol/L	41.6 (29.2–59.8)	68.5 (45.7–102.4)	<0.01
Азот мочевины, mmol/L	5.8 (3.9–8.4)	9.6 (6.2–14.8)	<0.01
Общий билирубин, μmol/L	12.4 (7.8–21.6)	26.8 (14.5–48.2)	<0.01
Аланинаминотрансфераза, U/L	34 (19–68)	82 (36–178)	<0.01
Альбумин, g/L	35.8 (32.1–39.4)	29.8 (26.5–34.1)	<0.01
Глюкоза, mmol/L	6.8 (5.4–8.9)	9.6 (6.7–13.8)	0.01
Натрий, mmol/L	137 (134–140)	134 (130–138)	0.018
Начальный болюс жидкости ≥20 mL/kg, n (%)	34 (35.4)	35 (64.8)	<0.01
Вазоактивная поддержка в течение 24 ч, n (%)	28 (29.2)	34 (63.0)	<0.01
Искусственная вентиляция легких в течение 24 ч, n (%)	27 (28.1)	34 (63.0)	<0.01
Применение системных кортикостероидов, n (%)	20 (20.8)	25 (46.3)	0.01
Инфузия альбумина, n (%)	24 (25.0)	29 (53.7)	<0.01
Доза альбумина, g/kg	0.3 (0.0–0.8)	0.8 (0.3–1.5)	<0.01
Трансфузия эритроцитарной массы, n (%)	14 (14.6)	19 (35.2)	0.03
CRRT в течение 72 ч, n (%)	4 (4.2)	13 (24.1)	<0.01
Продолжительность пребывания в ОИТП, дни	8 (5–13)	15 (9–23)	<0.01

Таблица 2: Исходные лабораторные показатели и ранние вмешательства в зависимости от прогрессирования ранней органной дисфункции. Сравнение лабораторных индексов, маркеров перфузии, показателей коагуляции, индикаторов функции органов и ранних терапевтических вмешательств у детей с прогрессированием и без прогрессирования ранней органной дисфункции. Прогрессирование ранней органной дисфункции определялось как ΔpSOFA ≥ 2 в течение 72 h после поступления в ОИТП.

Метрика, связанная с HBP	Коррелированная переменная	Коэффициент корреляции, r	95% ДИ	значение p
Исходный уровень АД	Исходный балл по шкале pSOFA	0.46	0.39–0.53	<0.001
Исходный уровень артериального давления	Показатель pSOFA на 2-й день	0.41	0.33–0.48	<0.001
Исходный уровень АД	Лактат	0.38	0.30–0.45	<0.001
Исходный уровень HBP	СРБ	0.29	0.20–0.37	<0.001
Исходный уровень артериального давления	Прокальцитонин	0.33	0.24–0.41	<0.001
Исходный уровень HBP	Альбумин	−0.34	от −0,42 до −0,26	<0.001
отношение HBP к альбумину	Показатель степени тяжести	0.62	0.56–0.67	<0.001
Исходный уровень артериального давления	Количество дней использования аппарата ИВЛ в течение 28 дней	0.27	0.18–0.35	<0.001
Исходный уровень АД	Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии детского возраста (ОИТДВ)	0.23	0.14–0.31	<0.001
Базовый уровень HBP	Общий объем VIS в течение 24 ч	0.35	0.27–0.43	<0.001
Исходный уровень HBP	Объем инфузионного болюса в течение 24 ч	0.21	0.12–0.29	<0.001
Исходный уровень HBP	Искусственная вентиляция легких в течение 24 часов	0.3	0.21–0.38	<0.001
Исходный уровень АД	Вазоактивная поддержка в течение 24 часов	0.36	0.28–0.44	<0.001
Исходный уровень HBP	ПРПКТ в течение 72 ч	0.19	0.10–0.28	<0.001
День 2 HBP	Показатель pSOFA на 2-й день	0.52	0.45–0.58	<0.001
Относительное изменение HBP	ΔpSOFA	0.4	0.32–0.47	<0.001
Относительное изменение HBP	статус 28-дневной летальности	0.24	0.15–0.33	<0.001

Таблица 3: Корреляции между показателями HBP, индексами тяжести состояния и индикаторами органной поддержки. Коэффициенты корреляции Спирмена для исходных и динамических показателей HBP с баллами pSOFA, маркерами воспаления, индикаторами перфузии, переменными органной поддержки, вазоактивно-инотропным индексом, длительностью пребывания в отделении интенсивной терапии для детей и статусом 28-дневной летальности.

Предиктор или модель	AUC (площадь под кривой)	95% ДИ	Пороговое значение	Чувствительность, %	Специфичность, %	ПВ, %	NPV, %	Точность, %	индекс Юдена
Исходный уровень СРБ	0.64	0.59–0.69	92,0 мг/л	61.5	60.2	46.5	73.4	60.7	0.22
Прокальцитонин	0.71	0.66–0.76	12,0 нг/мл	68.4	65.3	52.1	78.6	66.4	0.34
Лактат	0.73	0.68–0.77	2,8 ммоль/л	70.2	66.7	54.3	79.5	68	0.37
Альбумин	0.7	0.65–0.75	32,0 г/л	65.7	68.4	53.8	77.6	67.3	0.34
Исходный показатель pSOFA	0.76	0.72–0.80	7 баллов	72.2	70.8	58.2	81.7	71.3	0.43
Исходный уровень АД	0.82	0.79–0.86	98,0 нг/мл	78.5	76.4	65.1	86.2	77.3	0.55
День 2 HBP	0.88	0.85–0.91	126,0 нг/мл	82.7	80.6	70.4	90.5	81.3	0.63
Исходное соотношение HBP к альбумину	0.84	0.81–0.88	2.8	80.1	78.6	67.8	87.9	79.1	0.59
День 2. Отношение HBP к альбумину	0.89	0.86–0.92	3.6	83.5	81.8	71.6	91	82.4	0.65
HBP + pSOFA	0.9	0.87–0.92	Вероятность модели	85.4	83.1	75	91.1	84	0.69
HBP + лактат + альбумин	0.91	0.88–0.93	Вероятность модели	86.7	84.2	76.4	91.8	85.1	0.71
День 2: АД + СРБ + прокальцитонин	0.93	0.91–0.95	Вероятность модели	88.5	85.8	79.1	93.2	86.9	0.74
День 2: отношение HBP к альбумину + IL-6 + IL-8	0.94	0.92–0.96	Вероятность модели	89.6	86.4	80.3	94.4	87.4	0.76

Таблица 4: Прогностическая эффективность биомаркеров и моделей прогрессирования ранней органной дисфункции. Значения AUC, 95% доверительные интервалы, оптимальные пороговые значения, чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного результата, прогностическая ценность отрицательного результата, точность и индекс Юдена для отдельных биомаркеров, соотношения HBP к альбумину и комбинированных моделей на основе HBP при выявлении раннего прогрессирования органной дисфункции.

Предиктор	Раннее прогрессирование органной дисфункции			Высокая степень тяжести заболевания
	aOR	95% CI	p-значение	aOR	95% CI	p-значение
HBP на 2-й день, на каждые 10 ng/mL	1.18	1.12–1.24	<0.01	1.15	1.10–1.21	<0.01
Относительное изменение HBP, на каждые 10% увеличения	1.09	1.04–1.14	<0.01	1.07	1.02–1.12	0.006
Исходный pSOFA, на каждый 1 балл увеличения	1.23	1.14–1.3	<0.01	1.31	1.21–1.43	<0.01
Лактат, на каждые 1 mmol/L увеличения	1.28	1.13–1.45	<0.01	1.21	1.08–1.36	0.01
Альбумин, на каждые 1 g/L увеличения	0.93	0.90–0.97	<0.001	0.95	0.92–0.98	0.02
Прокальцитонин, на каждые 10 ng/mL увеличения	1.06	1.01–1.12	0.028	1.05	1.0–1.11	0.046
СРБ, на каждые 10 mg/L увеличения	1.01	0.98–1.04	0.42	1.02	0.9–1.05	0.25
Септический шок при поступлении	2.16	1.42–3.30	<0.01	2.43	1.60–3.71	<0.001
Искусственная вентиляция легких в течение 24 ч	2.02	1.32–3.10	0.01	1.9	1.25–2.90	0.03
Категория источника инфекции	1.18	0.91–1.54	0.21	1.21	0.93–1.58	0.16
Возраст, на один год	0.98	0.93–1.04	0.53	0.97	0.91–1.03	0.31
C-статистика модели	0.9	—	—	0.91	—	—
p-значение критерия Хосмера-Лемешоу	0.41	—	—	0.46	—	—
R² Нагелькерке	0.4	—	—	0.42	—	—

Таблица 5: Модели многофакторной логистической регрессии для раннего прогрессирования органной дисфункции и высокой степени тяжести заболевания. Скорректированные отношения шансов и 95% доверительные интервалы для предикторов раннего прогрессирования органной дисфункции (ΔpSOFA ≥ 2) и высокой степени тяжести заболевания, определяемой как пиковое значение pSOFA ≥ 8 за 72 ч. Также представлены обобщенные данные по дискриминации, калибровке и объясненной дисперсии моделей.

Результат	Модель	AUC	ΔAUC	95% ДИ для ΔAUC	p-значение	NRI	95% ДИ для NRI	IDI	95% ДИ для IDI	Оценка Брайера	Интерцепт калибровки	Наклон калибровки	p-значение критерия Хосмера-Лемешоу
Раннее прогрессирование органной дисфункции	Базовая модель	0.78	Эталон	—	—	Эталон	—	Эталон	—	0.168	0.08	0.86	0.09
Раннее прогрессирование органной дисфункции	Базовая модель + HBP на 2-й день + ΔHBP%	0.92	0.14	0.10–0.18	<0.01	0.31	0.18–0.4	0.072	0.04–0.103	0.132	0.03	0.97	0.41
Высокая степень тяжести заболевания	Базовая модель	0.79	Эталон	—	—	Эталон	—	Эталон	—	0.162	0.07	0.8	0.12
Высокая степень тяжести заболевания	Базовая модель + HBP на 2-й день + ΔHBP%	0.92	0.13	0.09–0.17	<0.001	0.28	0.15–0.42	0.061	0.034–0.091	0.129	0.02	0.98	0.46

Таблица 6: Инкрементальная прогностическая ценность добавления показателей HBP к базовой модели. Изменения AUC, чистого улучшения реклассификации, интегрированного улучшения дискриминации, показателя Брайера, интерцепта калибровки, наклона калибровки и теста Хосмера-Лемешоу после добавления HBP 2-го дня и ΔHBP% к базовой модели для прогнозирования раннего прогрессирования органной дисфункции и высокой степени тяжести заболевания. Базовая модель включала pSOFA, лактат, альбумин, прокальцитонин и CRP.

Предиктор	Однофакторный анализ			Многофакторный анализ
	HR	95% CI	p-значение	aHR	95% CI	p-значение
HBP на 2-й день, на каждые 10 ng/mL	1.18	1.12–1.24	<0.01	1.12	1.07–1.17	<0.01
Относительное изменение HBP, на каждые 10% увеличения	1.08	1.04–1.12	<0.01	1.05	1.01–1.09	0.012
Исходный уровень pSOFA, на каждый 1 балл увеличения	1.18	1.11–1.26	<0.01	1.12	1.05–1.19	0.01
Лактат, на каждые 1 mmol/L увеличения	1.27	1.15–1.40	<0.01	1.18	1.06–1.31	0.03
Альбумин, на каждые 1 g/L увеличения	0.93	0.90–0.96	<0.01	0.96	0.93–0.9	0.016
Прокальцитонин, на каждые 10 ng/mL увеличения	1.09	1.03–1.16	0.04	1.04	0.98–1.10	0.18
СРБ, на каждые 10 mg/L увеличения	1.04	1.01–1.07	0.018	1.01	0.98–1.04	0.43
Септический шок при поступлении	2.76	1.78–4.29	<0.01	1.84	1.12–3.04	0.017
Искусственная вентиляция легких в течение 24 ч	2.31	1.46–3.6	<0.01	1.28	0.78–2.1	0.3
CRRT в течение 72 ч	2.89	1.62–5.16	<0.001	1.42	0.75–2.69	0.28
Возраст, за год	0.97	0.91–1.04	0.39	0.98	0.91–1.05	0.56

Таблица 7: Регрессионный анализ Кокса для оценки общей смертности через 28 дней. Однофакторные и многофакторные отношения рисков для общей смертности через 28 дней, включая показатели HBP на 2-й день, относительное изменение HBP, исходный балл pSOFA, лактат, альбумин, прокальцитонин, СРБ, септический шок при поступлении, искусственную вентиляцию легких в течение 24 ч, CRRT в течение 72 ч и возраст.

Подгруппа	День 2: ЧСС при HBP на 10 нг/мл	95% ДИ	p-значение	ΔHBP% ЧСС на каждые 10% увеличения	95% ДИ	значение p	p для взаимодействия
Возраст <1 год	1.14	1.06–1.23	<0.001	1.06	1.01–1.12	0.021	0.28
Возраст ≥ 1 года	1.11	1.05–1.17	<0.001	1.04	1.00–1.09	0.049	—
Мужской пол	1.12	1.06–1.19	<0.001	1.05	1.01–1.10	0.018	0.61
Женский пол	1.13	1.06–1.21	<0.001	1.05	1.00–1.11	0.041	—
Присутствует септический шок	1.14	1.08–1.21	<0.001	1.07	1.02–1.13	0.006	0.19
Септический шок отсутствует	1.09	1.03–1.16	0.004	1.03	0.98–1.09	0.21	—
Исходный показатель pSOFA <8	1.08	1.02–1.15	0.009	1.03	0.98–1.09	0.18	0.24
Исходный уровень pSOFA ≥8	1.14	1.08–1.20	<0.001	1.07	1.02–1.12	0.005	—
Лактат <2,5 ммоль/л	1.09	1.02–1.16	0.01	1.03	0.98–1.09	0.2	0.31
Лактат ≥2,5 ммоль/л	1.13	1.07–1.20	<0.001	1.06	1.01–1.12	0.014	—
Отсутствие искусственной вентиляции легких в течение 24 ч	1.08	1.01–1.15	0.026	1.02	0.97–1.08	0.36	0.22
Искусственная вентиляция легких в течение 24 ч	1.14	1.08–1.21	<0.001	1.07	1.02–1.13	0.007	—
Альбумин ≥32 г/л	1.09	1.02–1.16	0.011	1.03	0.98–1.09	0.22	0.18
Альбумин <32 г/л	1.14	1.08–1.21	<0.001	1.07	1.02–1.13	0.006	—

Таблица 8: Подгрупповой анализ Кокса для динамических показателей HBP в отношении 28-дневной общей смертности. Отношения рисков в подгруппах и тесты на взаимодействие для HBP во 2-й день и ΔHBP% в стратах, определенных по возрасту, полу, наличию септического шока, исходному баллу pSOFA, исходному уровню лактата, ранней искусственной вентиляцией легких и исходному уровню альбумина.

Дополнительная таблица 1: Анализ чувствительности показателей HBP и исходов ранней тяжести состояния. В ходе анализа чувствительности оценивалась устойчивость взаимосвязей между показателями HBP и исходами ранней тяжести состояния после сужения окна отбора проб во 2-й день до 42–54 h, применения более строгого определения прогрессирования (ΔpSOFA ≥ 3), исключения подтвержденных по источнику нетипичных экстремальных значений HBP и ограничения анализа пациентами с полными данными динамических измерений HBP.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Обсуждение

В данном ретроспективном когортном исследовании пациентов отделения интенсивной терапии в педиатрии (ОИТП) было установлено, что гепарин-связывающий белок (HBP) тесно связан с выраженностью органной дисфункции и тяжестью заболевания при сепсисе у детей, а также предоставляет дополнительную прогностическую информацию, выходящую за рамки стандартных маркеров воспаления⁹. Более высокие исходные уровни HBP и более значительный краткосрочный прирост его концентрации были связаны с более высокими баллами по педиатрической шкале оценки органной недостаточности (pSOFA), повышенной потребностью в искусственной вентиляции легких, вазоактивной терапии, kontinuierтельной заместительной почечной терапии (CRRT) и более высоким риском 28-дневной летальности. Эти результаты согласуются с биологической ролью HBP как медиатора воспаления и маркера повреждения эндотелия¹⁰. HBP высвобождается активированными нейтрофилами, повышает проницаемость эндотелия и способствует выпоту жидкости из сосудов, что может усугубить микроциркуляторную дисфункцию и способствовать развитию полиорганной недостаточности. Положение этого белка на оси эндотелий-микроциркуляция может объяснить, почему HBP демонстрировал более сильную и стабильную связь с клинической тяжестью состояния, чем традиционные маркеры воспаления, которые в основном отражают системное воспаление на более поздних стадиях¹¹.

Наши результаты также согласуются с данными предыдущих исследований в отделениях интенсивной терапии для детей и взрослых¹². Многоцентровое проспективное исследование в ОИТД в Китае показало диагностическую и прогностическую ценность HBP при сепсисе у детей и продемонстрировало, что повторные измерения улучшают клиническую оценку, что подтверждает значимость динамического тестирования¹³. Мета-анализы аналогичным образом выявили умеренную или высокую прогностическую способность HBP в отношении тяжелых инфекций, шока, органной дисфункции и летальности, при этом отмечая гетерогенность пороговых значений и величины эффекта в различных популяциях и окнах забора проб¹⁴. Эта гетерогенность подчеркивает необходимость калибровки пороговых значений HBP и стратегий забора проб под конкретные условия. В данной когорте комбинированные модели на основе HBP, особенно включающие альбумин и общепринятые маркеры воспаления, продемонстрировали более высокую дискриминационную способность и лучшую прогностическую значимость отрицательного результата по сравнению с одиночными предикторами, что согласуется с имеющимися данными о том, что HBP наиболее эффективен при интерпретации совместно с клиническими шкалами и другими биомаркерами¹⁵.

Дополнительным наблюдением стали высокие показатели соотношения HBP к альбумину. С биологической точки зрения этот композитный индекс может лучше отражать совокупное влияние активации нейтрофилов, эндотелиальной проницаемости и капиллярной утечки, чем любой из этих маркеров по отдельности. HBP непосредственно участвует в нарушении эндотелиального барьера, тогда как более низкие уровни альбумина могут отражать потерю сосудистых белков, системное воспаление и изменения проницаемости, связанные с критическим состоянием. Таким образом, соотношение HBP к альбумину учитывает как активацию эндотелия, так и последующее физиологическое следствие в виде капиллярной утечки. Это может объяснять его более сильную корреляцию с баллами pSOFA и более высокую дискриминационную способность по сравнению с несколькими отдельными биомаркерами. Поскольку данное соотношение еще не является установленным пороговым значением для педиатрического сепсиса, его следует интерпретировать как исследовательский композитный индекс, требующий проспективной валидации.

Для дескриптивного анализа исходный уровень HBP был разделен на квартили с целью оценки закономерностей зависимости «доза-эффект» в наблюдаемом распределении биомаркера, а не для установления пороговых значений для принятия клинических решений. Такой подход был обоснован тем, что валидированные педиатрические пороговые значения HBP для оценки тяжести сепсиса остаются неопределенными и могут варьироваться в зависимости от платформы анализа, временного окна забора проб и состава группы пациентов. Квартильный анализ показал, что более высокие страты HBP сопровождались более высокими баллами pSOFA, более частым возникновением септического шока, большей потребностью в органозаместительной терапии и более выраженными отклонениями лабораторных показателей. Эти закономерности подтверждают наличие градиента тяжести, но их не следует интерпретировать как окончательные диагностические пороги для использования в клинической практике.

Ключевым результатом данного исследования является выявленная дополнительная ценность динамической оценки HBP. Относительное изменение HBP от исходного уровня до 2-го дня оставалось независимо связанным с ранним прогрессированием органной недостаточности, высокой степенью тяжести заболевания и более высоким риском 28-дневной смертности после поправки на pSOFA, лактат, альбумин и другие ковариаты. Это позволяет предположить, что стойко повышенный уровень или рост HBP после первичной реанимации могут указывать на фенотип высокого риска, характеризующийся продолжающейся активацией нейтрофилов, стойкой дисфункцией эндотелиального барьера и персистирующим нарушением микроциркуляции. Аналогичные связи между динамикой HBP и краткосрочной смертностью были зарегистрированы в когортах пациентов отделений интенсивной терапии, что подтверждает внешнюю достоверность наших выводов¹⁶.

Клиническая гетерогенность, связанная с возрастом, имеет важное значение при сепсисе у детей, поскольку созревание иммунной системы, эндотелиальные реакции, сосудистая проницаемость и исходный физиологический резерв различаются на разных этапах развития¹⁷. В данном исследовании возраст был включен в основные модели, а анализ подгрупп проводился с использованием возрастных страт. Связь между уровнем HBP на 2-й день и риском летальности через 28 дней оставалась направленно согласованной у детей в возрасте <1 года и ≥1 года, а проверка взаимодействия не выявила значимой модификации эффекта в зависимости от возраста. Эти результаты свидетельствуют о том, что прогностический сигнал HBP был относительно стабилен во всех исследованных возрастных стратах данной когорты. Однако размер выборки был недостаточен для установления возрастных референсных интервалов или возрастных клинических пороговых значений; необходимы более крупные педиатрические когорты для оценки того, различается ли кинетика HBP у новорожденных, младенцев, детей дошкольного и старшего возраста.

Наблюдаемые связи между HBP и потребностью в органозаместительной терапии также нашли отражение в количественных показателях интенсивности гемодинамической поддержки. Помимо бинарного показателя применения вазоактивной терапии, более высокие уровни HBP коррелировали с более высоким баллом вазоактивно-инотропного индекса (VIS), что указывает на возможность использования HBP для выявления детей, нуждающихся в более интенсивной сердечно-сосудистой поддержке. Этот результат имеет клиническое значение, поскольку VIS обеспечивает более детальную оценку гемодинамической поддержки, чем простой бинарный параметр применения вазоактивной терапии. Совокупно со связями между HBP, лактатом, pSOFA, искусственной вентиляцией легких и CRRT, данный результат подтверждает интерпретацию HBP как маркера физиологической нестабильности и развивающейся органной дисфункции, а не как неспецифического сигнала воспаления.

С клинической точки зрения HBP представляется полезным дополнительным биомаркером для ранней оценки и переоценки риска при сепсисе у детей. Помимо корреляции с pSOFA и интенсивностью органной поддержки, добавление HBP к базовой модели, включающей pSOFA, лактат, альбумин, прокальцитонин и С-реактивный белок, улучшило дискриминацию, реклассификацию и калибровку¹⁸. Эти результаты указывают на то, что HBP отражает информацию, не полностью представленную стандартными лабораторными и клиническими показателями, что, вероятно, свидетельствует о повреждении эндотелиального барьера и микроциркуляторной дисфункции. Практическим применением может стать алгоритм ранней оценки, при котором уровень HBP измеряется вскоре после поступления в ОПИТ и повторяется через 48–72 h. Дети с высоким исходным уровнем HBP и неблагоприятной ранней динамикой могут быть рекомендованы для более тщатого гемодинамического мониторинга, более частого пересмотра функций органов и более раннего анализа ответа на лечение^19,20. Это следует интерпретировать как средство стратификации риска, а не как доказательство того, что вмешательство под контролем HBP улучшает исходы, что требует подтверждения в ходе проспективных исследований.

Следует отметить несколько ограничений. Во-первых, это было одноцентровое ретроспективное исследование, поэтому нельзя полностью исключить остаточный конфаундинг, систематическую ошибку отбора при назначении лечения и особенности практики конкретного центра. Во-вторых, систематическая ошибка отбора могла возникнуть из-за того, что из основного анализа были исключены пациенты без исходных измерений HBP или С-реактивного белка, с неполными данными по конечной точке pSOFA или неполным наблюдением за выживаемостью. Пациенты без данных HBP на 2-й день были сохранены в исходном анализе, но исключены из анализа динамики HBP. Следовательно, в динамических анализах могут быть чрезмерно представлены дети, которым проводилось повторное тестирование биомаркеров из-за более высокой воспринимаемой клинической тяжести или более тщательного мониторинга. В-третьих, уровни интерлейкина-6 и интерлейкина-8 не измерялись рутинно у всех пациентов, поэтому модели, включающие цитокины, были основаны на данных по доступным случаям и должны интерпретироваться как вторичный эксплораторный анализ, а не как основные прогностические модели. В-четвертых, несмотря на использование фиксированных окон забора проб, вариации точного времени забора крови в этих окнах могли привести к вариабельности измерений. Абсолютные пороговые значения HBP также могут быть не переносимы напрямую между учреждениями из-за различий в платформах анализа и лабораторных рабочих процессах. В-пятых, размер выборки был умеренным, а некоторые анализы в подгруппах имели ограниченное количество событий, что снижает точность оценок эффекта. Наконец, на конечные точки исследования, включая раннее прогрессирование органной дисфункции, высокую тяжесть заболевания и 28-дневную смертность, влияют многочисленные факторы, помимо повреждения эндотелия, включая коморбидность, распределение патогенов, время введения антимикробных препаратов и доступность ресурсов²¹.

Будущие исследования должны быть сосредоточены на многоцентровой проспективной валидации, внешней калибровке пороговых значений HBP и оптимизации графиков забора проб при сепсисе у детей²². Интеграция динамических показателей HBP с траекториями pSOFA, клиренсом лактата, VIS и интенсивностью органной поддержки может помочь в создании инструментов оценки риска, которые были бы как статистически надежными, так и практически осуществимыми для рабочих процессов в ОРИД. Такие инструменты должны предоставлять четкие категории риска и практически применимые пороговые значения для использования непосредственно у постели больного. Также необходимы механистические и трансляционные исследования для более точного определения связей между HBP, дисфункцией эндотелиального барьера, перекрестным взаимодействием коагуляции и воспаления, а также микроциркуляторными нарушениями. Более глубокое понимание этих путей могло бы укрепить биологическое обоснование индивидуального лечения под контролем HBP и способствовать дальнейшей оценке стратегий, направленных на эндотелий, при сепсисе у детей²³.

В данной когорте пациентов детского отделения интенсивной терапии (ОИТ) уровень HBP был тесно связан с выраженностью органной дисфункции и тяжестью заболевания. Уровни HBP на 2-й день и ранняя динамика HBP независимо предсказывали раннее прогрессирование органной дисфункции, высокую степень тяжести заболевания и более высокий риск 28-дневной летальности. По сравнению с традиционными маркерами воспаления, HBP продемонстрировал более высокую дискриминационную способность и улучшил дискриминацию, переклассификацию и калибровку модели при добавлении к клиническим шкалам и стандартным биомаркерам. Эти результаты обосновывают включение HBP в системы ранней оценки и динамического мониторинга детского сепсиса в ОИТ. Повторные измерения HBP и составные индексы на основе HBP, такие как соотношение HBP к альбумину, могут улучшить выявление детей высокого риска по сравнению с использованием только традиционных маркеров воспаления и клинических шкал. Необходимы проспективные многоцентровые исследования для валидации клинически значимых пороговых значений и определения того, как стратегии мониторинга с учетом уровня HBP могут быть интегрированы в рутинную практику интенсивной терапии в педиатрии.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Набор скриптов для анализа	Исследователи	Комплект пакетов сценариев версия 1.0	Набор R-скриптов с контролем версий, используемый для очистки данных, расчета описательных статистик, ROC-анализа, логистической регрессии, регрессии Кокса, анализа калибровки, анализа переклассификации, анализа в подгруппах, а также для построения рисунков и таблиц.
Автоматический анализатор для клинической химии/иммунохимического анализа	Платформа центральной лабораторной службы больницы	Институциональная система, не имеющая коммерческого каталогового номера	Полностью автоматизированная платформа для клинической химии и иммунохимического анализа, используемая в центральной лаборатории больницы для рутинного тестирования биомаркеров. Данная платформа обслуживалась в лаборатории’стандартная операционная процедура.
Базовый пакет статистических функций R (stats)	R Foundation for Statistical Computing	Включено в R 4.3.2	Используется для стандартной описательной статистики, критериев Шапиро-Уилка, t-критериев, критериев хи-квадрат и критерия Фишера’точные тесты и непараметрические тесты, где это применимо.
Словарь клинических данных	Исследователи	Словарь клинических данных, версия 1.0	Разработанный исследователем словарь данных, определяющий демографические характеристики, источник инфекции, коморбидности, вмешательства, переменные поддержки функций органов, компоненты шкалы pSOFA и поля исходов.
серия анализаторов для иммунохимического анализа cobas e	Roche Diagnostics	Зависит от платформы; единый номер каталога реагента отсутствует	Семейство совместимых анализаторов для тест-систем Roche Elecsys, включая анализ на ИЛ-6. Использовалось в случаях, когда определение цитокинов было назначено в рамках стандартного медицинского обслуживания.
Информационная система интенсивной терапии	Отделение интенсивной терапии в педиатрии, люди’Больница автономного района Гуанси-Чжуан	Институциональная система, не имеющая коммерческого каталожного номера	Исходная система данных о времени поступления в отделение интенсивной терапии детей, записях о поддержке функций органов, искусственной вентиляции легких, вазоактивной терапии, объеме болюсов жидкости, непрерывной заместительной терапии почек и переменных, связанных с педиатрической шкалой оценки последовательной органной недостаточности (pSOFA).
Обезличенный набор данных для анализа	Исследователи	Институциональный набор данных, не имеющий коммерческого каталожного номера	Обезличенный ретроспективный набор данных, содержащий сведения о госпитализациях детей с сепсисом, соответствующих критериям отбора, показатели биомаркеров, записи об органосистемной поддержке, переменные шкалы pSOFA и данные об исходах через 28 дней. Доступ предоставляется при условии одобрения институциональным этическим комитетом и органами по управлению данными.
Разбавитель MultiAssay	Roche Diagnostics	7299010190	Разбавитель образца, указанный для рабочих процедур анализа Roche Elecsys IL-6.
Система электронных медицинских карт	Люди’Больница автономного района Гуанси-Чжуан	Институциональная система, не имеющая коммерческого каталожного номера	Исходная система для демографических данных, записей о диагнозах, клинических заметок, сопутствующих заболеваний, информации о лечении, показателей жизненно важных функций, событий органной поддержки и последующего наблюдения за исходами.
Скрипты для построения графиков и генерации таблиц	Исследователи	Включено в пакет сценариев, версия 1.0	Используется для создания иллюстраций к публикациям, аналитических таблиц, кривых рабочих характеристик приемника, графиков зависимости AUC от времени и визуализации данных по подгруппам на основе заблокированного набора данных анализа.
Набор для ИФА на интерлейкин-8 человека	Thermo Fisher Scientific / Invitrogen	BMS204-3	Набор для иммуноферментного анализа для количественного определения интерлейкина-8 человека. Использовался в качестве источника для анализа интерлейкина-8, когда тестирование на интерлейкин-8 было доступно в лабораторной информационной системе.
Набор для ИФА интерлейкина-8 человека, формат на десять планшетов	Thermo Fisher Scientific / Invitrogen	BMS204-3TEN	Формат на десять планшетов набора для ИФА на интерлейкин-8 человека. Указан как доступный формат анализа для измерения уровня интерлейкина-8.
Лабораторная информационная система	Люди’Больница автономного района Гуанси-Чжуан	Институциональная система, не имеющая коммерческого каталожного номера	Исходная система для определения уровней HBP, СРБ, прокальцитонина, лактата, альбумина, общего анализа крови, показателей коагуляции, показателей функции печени и почек, интерлейкина-6 и интерлейкина-8 (при наличии).
Спецификация извлечения данных из лабораторной информационной системы	Исследователи	Спецификация выгрузки данных из ЛИС, версия 1.0	Разработанная исследователем спецификация экстракции, определяющая переменные биомаркеров, время забора крови, время формирования отчета, окна отбора проб, проверку единиц измерения и сопоставление полей из лабораторной информационной системы.
Стандартная операционная процедура для работы в лаборатории	Люди’Центральная лаборатория больницы автономного района Гуанси-Чжуан	Стандартная операционная процедура (СОП) лаборатории, версия 2022.1	Внутренний протокол с контролем версий для рутинной обработки биомаркеров, проведения анализа, правил определения диапазона сообщаемых результатов, внутреннего контроля качества и выдачи результатов.
PreciControl Multimarker	Roche Diagnostics	5341787190	Материалы контроля качества, предназначенные для рабочих процессов анализа Roche Elecsys IL-6.
пакет pROC для среды R	Авторы пакетов CRAN / R	Версия 1.18.5	Пакет R, используемый для анализа ROC-кривых (рабочих характеристик приемника), оценки AUC (площади под кривой), расчета доверительных интервалов и проведения тестов Делонга.
статистическое программное обеспечение R	R Foundation for Statistical Computing	Версия 4.3.2	Среда статистических вычислений, использованная для всех видов анализа.
пакет rms для языка R	Авторы пакетов R / CRAN	Версия 6.8-0	Пакет языка R, используемый для регрессионного моделирования, построения калибровочных кривых, определения калибровочного интерцепта и наклона, а также оценки эффективности модели.
План статистического анализа	Исследователи	Спецификация анализа, версия 1.0	Предварительно определенный план статистического анализа, определяющий кодирование конечных точек, дескриптивный анализ, анализ рабочих характеристик приемника (ROC-анализ), регрессионные модели, показатели реклассификации и анализ чувствительности.
пакет survival для языка R	Авторы пакетов R / CRAN	Версия 3.5-7	Пакет языка R, используемый для регрессии Кокса с пропорциональными рисками и проверки моделей, связанных с выживаемостью.