Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Описание случая

Робот-ассистированная геминефроуретерэктомия верхнего полюса при вагинальной эктопии мочеточника

76 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/71302

⸱

18 августа 2026 г.

 ,  , 
1Department of Urology and Robotic Urology, Diakonie Klinikum Siegen, 2Department of Urology, Pediatric Urology, and Andrology, Justus-Liebig University of Giessen

В этой статье

Краткое содержание

Для лечения рефрактерного недержания мочи, вызванного эктопическим мочеточником при удвоении почки у 41-летней женщины с рассеянным склерозом, была выполнена роботизированная геминефроуретерэктомия с сохранением нижнего полюса и контролем его кровоснабжения с помощью ICG.

Аннотация

Дублирующая почка с эктопическим впадением мочеточника во влагалище представляет собой редкую врожденную аномалию, которая у женщин часто проявляется в виде рефрактерного недержания мочи и нередко ошибочно диагностируется как нейрогенный мочевой пузырь или везиковагинальная фистула. Авторы описывают случай 41-летней женщины с прогрессирующим рецидивирующе-ремитирующим рассеянным склерозом (EDSS 6.5), прикованной к инвалидному креслу, перенесшей двустороннюю артропластику тазобедренных суставов; у пациентки наблюдались постоянное подтекание мочи из влагалища, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, вызванные мультирезистентной Escherichia coli, а первоначальная ошибочная диагностика нейрогенного мочевого пузыря привела к назначению интермиттирующего самокатетеризирования. Мультимодальная визуализация — компьютерная урография с контрастным усилением, ретроградная пиелография и ренальная сцинтиграфия с MAG3 — выявила дублирующую почку справа с нефункционирующим гидронефротическим верхним полюсом (дифференциальная функция 0%) и извитым мегауретером (диаметром 30 mm), эктопически впадающим в свод влагалища. После проведения чрескожной нефростомии для декомпрессии и антибактериальной терапии для контроля инфекции была выполнена роботизированная геминефроуретерэктомия верхнего полюса. Флуоресцентная навигация с использованием индоцианина зеленого позволила точно провести резекцию верхнего полюса. Эктопический мочеточник был прослежен и иссечен дистально. Операция длилась 90 min, кровопотеря составила 50 mL, интраоперационных осложнений не возникло. Послеоперационный период также прошел без особенностей. Контрольное наблюдение через 12 месяцев показало полное разрешение недержания при высокой степени удовлетворенности пациента. Данный случай иллюстрирует диагностические сложности при эктопии мочеточников у взрослых с неврологическими нарушениями и демонстрирует осуществимость и благоприятный результат роботизированной хирургии при сложных врожденных урогенитальных аномалиях у пациентов высокого риска.

Введение

Двойные собирательные системы являются наиболее распространенной врожденной аномалией почек, встречающейся примерно у 0,8% населения1. Эктопические мочеточники встречаются реже (0,025–0,05%), но в 80% случаев они связаны с наличием двойных систем2, при этом, согласно правилу Вайгерта-Мейера, чаще всего поражается часть верхнего полюса; мочеточник верхнего полюса впадает медиальнее и ниже и у женщин часто открывается эктопически в влагалище, уретру или преддверие. Эмбриологическое нарушение развития мочеточниковой почки приводит к эктопическому впадению, обструкции, гидронефрозу и постоянному подтеканию мочи (Рисунок 1). У женщин дренаж в влагалище обычно проявляется стойким недержанием мочи, которое часто ошибочно диагностируют как нейрогенный мочевой пузырь, выделения из влагалища или свищ — особенно в зрелом возрасте, когда почти 30% случаев диагностируются после 18 лет3.

Стандартным методом лечения плохо функционирующих отделов почки является хирургическое иссечение, при этом роботизированная лапароскопическая геминефроуретерэктомия все чаще предпочитается открытым или лапароскопическим доступам благодаря более высокой точности, минимизации кровопотери, сокращению срока госпитализации и минимальному количеству осложнений4,5. Флуоресценция с использованием индоцианина зеленого (ICG) дополнительно улучшает визуализацию сосудов и позволяет максимально сохранить ткани6,7. Данная статья предназначена для специалистов, занимающихся лечением редких врожденных патологий в сложных клинических случаях.

Клинический случай>:

Пациентка 41 года, прикованная к инвалидному креслу из-за прогрессирующего рецидивирующе-ремиттирующего рассеянного склероза (EDSS 6.5) и двусторонней артропластики тазобедренных суставов, обратилась с жалобами на постоянное подтекание мочи через влагалище, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (мультирезистентная Escherichia coli), перемежающиеся боли в нижней части живота и эпизодическую лихорадку (до 38.5 °C). Первоначально симптомы были приписаны нейрогенному мочевому пузырю вследствие рассеянного склероза, что привело к началу проведения интермиттирующего самокатетеризирования и использованию урологических прокладок. Такой консервативный подход усугубил социальную изоляцию, психологический дистресс и частоту инфекций. Диагностика включала КТ-урографию с контрастированием, которая выявила правую удвоенную почку с выраженным гидронефрозом нефункционирующего верхнего сегмента и извитым расширенным эктопическим мегауретером (30 mm), впадающим в свод влагалища (Рисунок 2); ретроградная пиелография подтвердила эктопическое устье, а сцинтиграфия с MAG3 подтвердила 0% дифференциальной функции верхнего полюса (функция нижнего полюса сохранена: 33% от общей функции почек). Установка перкутанной нефростомы позволила добиться декомпрессии гидронефроза в течение четырех недель.

Диагноз, Оценка, План:

Двойная почка справа с эктопией мочеточника в влагалище из нефункционирующего сегмента верхнего полюса, что приводило к постоянному недержанию мочи и рецидивирующему пиелонефриту. Дифференциальный диагноз включал нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, везиковагинальную фистулу или эктопию мочеточника в рамках одной системы. Мультимодальная визуализация (КТ-урография, ретроградная пиелография, сцинтиграфия с MAG3) выявила обструкцию, мегауретер, отсутствие функции верхнего полюса и впадение мочеточника во влагалище в обход сфинктерного контроля. Первоначальное временное отведение мочи с помощью чрескожной нефростомии и применение таргетных антибиотиков для купирования инфекции и воспаления, с последующей окончательной робот-ассистированной геминефроуретерэктомией верхнего полюса. Роботизированный подход был выбран для обеспечения лучшей визуализации и точности. Планировалось использование флуоресценции с ICG для сохранения кровоснабжения нижнего полюса. Ожидаемые осложнения (кровотечение, ишемия нижнего полюса, рецидив инфекции) были минимизированы за счет диссекции под контролем флуоресценции и работы опытной роботизированной бригады.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Пациент в письменной форме дал согласие на все этапы лечения и анонимную публикацию. Исследование соответствует Хельсинкской декларации и было одобрено этическими комитетами Медицинской ассоциации Вестфален-Липпе и Мюнстерского университета (2023–500-f-S) для ретроспективного управления данными. Все материалы, использованные в данном клиническом случае, перечислены в Таблице материалов.

1. Периоперационная подготовка

  1. За 30 мин до разреза кожи была проведена однократная внутривенная антибиотикопрофилактика цефалоспорином.
  2. Тромбопрофилактика венозных тромбозов с помощью подкожного введения низкомолекулярного гепарина была начата накануне операции и продолжалась ежедневно в течение трех недель после выписки.
  3. В мочевой пузырь был установлен катетер Фолея, баллон которого заполнили 10 mL физиологического раствора.

2. Позиционирование пациента

  1. После введения общей анестезии пациента поместили в положение на боку для обеспечения оптимального доступа как к верхнему отделу брюшной полости, так и к тазу.
  2. Пациента надежно зафиксировали на операционном столе для предотвращения смещения.

3. Установка троакаров и стыковка робота

  1. Через мини-лапаротомию в параумбиликальной области был создан пневмоперитонеум (12 mmHg).
  2. Использовалась стандартная трансперитонеальная роботизированная конфигурация для операций на почках: краниальный параумбиликальный порт для камеры и три дополнительных троакара по параректальной линии, один из которых — краниальный — для биполярного forceps, и два каудальных троакара.
  3. Первый из каудальных, расположенный рядом с портом камеры, использовался для монополярных ножниц, а самый каудальный — для роботизированного захватывающего инструмента. Троакары располагали дугой в направлении лоханки почки и мочеточника с интервалом 8 cm между ними.
  4. Стыковка роботизированной системы осуществлялась с латерального доступа. Инструментарий включал монополярные ножницы, фенестрированные биполярные forceps, роботизированные хирургические щипцы и иглодержатель.

4. Робот-ассистированная геминефрэктомия

  1. Правую ободочную кишку мобилизовали медиально. Фасцию Героты рассекли с помощью роботизированных монополярных ножниц, чтобы обнажить сдвоенную почку.
  2. Обнажили почечный синус и изолировали почечные сосуды.
  3. Идентификация сосудов с помощью индоцианина зеленого (ICG): после изоляции сосудистой ножки верхнего полюса зажали две небольшие артерии и ввели индоцианин зеленый внутривенно, чтобы идентифицировать и сохранить кровоснабжение нижней части почки.
  4. После определения линии резекции сосуды верхней части (две небольшие артерии и одну вену) пережали клипсами и пересекли.
  5. Резекция верхнего полюса: чтобы предотвратить кровотечение из линии резекции между двумя частями почки, артерии нижней части временно пережали зажимом.
  6. После разметки линии резекции между двумя частями, верхний полюс выделили и отделили от нижней части с помощью роботизированных монополярных ножниц.
  7. Затем выполнили реннорафию, используя монофиламентную нить 3-0 по непрерывному шву с помощью роботизированного иглодержателя (Рисунок 3).
  8. Зажимы удалили для восстановления кровотока по артерии нижней части почки.
  9. Кровоснабжение сохраненной части почки снова проверили с помощью ICG; оно было в норме (Рисунок 4).

5. Диссекция и иссечение верхнего отдела мочеточника

  1. Эктопический мочеточник прослеживали дистально до места его впадения в влагалище с помощью монополярных роботизированных ножниц и биполярного зажима (Рисунок 5).
  2. Мочеточник резектировали как можно ниже, чтобы исключить наличие остаточного культи. Влагалищное отверстие мочеточника закрывали клипсой.

6. Контроль кровоснабжения и ушивание

  1. Для контроля кровоснабжения сохраненной ткани в области лоскута и его мочеточника до уровня уретеровезикального соединения использовали ICG. Весь блок имел адекватный кровоток.
  2. Гемостаз был проверен. Дренаж не устанавливали. Порты удалили под визуальным контролем. Фасцию ушили непрерывным швом нитью 1-0 Vicryl.
  3. Катетер Фолея оставили в мочевом пузыре и удалили на первые сутки после операции.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Роботизированная геминефроуретерэктомия была успешно проведена без каких-либо интраоперационных или ранних послеоперационных осложнений. Продолжительность операции составила 90 мин, расчетная кровопотеря — 50 mL. УЗИ почек, выполненное через 2 недели после операции, подтвердило разрешение гидронефроза и сохранение функции нижнего полюса. КТ-сканирование через 10 недель после операции продемонстрировало морфологически сохранный отдел почки с нормальным контрастным усилением и беспрепятственным оттоком мочи по мочеточнику,...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Процесс диагностики в данном случае подчеркивает значительные трудности, связанные с врожденными аномалиями мочеточников, проявляющимися в зрелом возрасте1,2, особенно при наличии сопутствующих неврологических заболеваний. В данном случае рассеянный склероз с установившейся нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря создал «диагностическую ловушку», что привело к многолетнему консервативному лечению с применением перемежающегося катетеризирования и впитывающих прокл...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторы использовали языковую модель (Gemini) исключительно для стилистической правки и грамматического уточнения текста. Рисунок 1 был создан с помощью Gemini от Google (Google LLC). Авторы проверили, при необходимости изменили и несут полную ответственность за окончательное содержание. Все научное содержание было проконтролировано, проверено и одобрено авторами, которые берут на себя полную ответственность за итоговый вариант рукописи. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Нет данных.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Зажим «бульдог»Cmed399-100-799Зажим для перекрытия сосудов
Роботизированная система da Vinci XiIntuitive Surgicalhttps://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci/xiРоботизированная система
Краситель индоцианин зеленый (ICG)Diagnostic Green GmbHhttps://diagnosticgreen.com/row/icg-pharmaceutical-product/флакон 25 mg
Monocryl 3-0EthiconD9645Рассасывающаяся нить, используемая для ренорафии
Трансуретральный катетер ФолеяB. Braun Melsungen AGhttps://catalogs.bbraun.com/en-01/c/PRODUCTS0000000976/urinary-catheters16 Fr, 2-канальный
Vicryl 1-0EthiconVP2347Рассасывающаяся нить, используемая для ушивания фасции

Ссылки

  1. Whitten SM, Wilcox DT. Duplex systems. Prenat Diagn. 2001;21(11):952-7.
  2. Mikuz G. Ectopias of the kidney, urinary tract organs, and male genitalia. Pathologe. 2019;40(Suppl 1):1-8.
  3. Naumann G, et al. Diagnosis and therapy of female urinary incontinence. Guideline of the DGGG, OEGGG, and SGGG (S2k-Level, AWMF Registry No. 015/091, January 2022): Part 1 with recommendations on diagnostics and conservative and medical treatment. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2023;83(4):377-409.
  4. Dönmez MI, et al. Laparoscopic upper-pole heminephrectomy in adults for the treatment of duplex kidneys. Urol J. 2015;12(2):2074-7.
  5. Malik RD, Pariser JJ, Gundeti MS. Outcomes in pediatric robot-assisted laparoscopic heminephrectomy compared with contemporary open and laparoscopic series. J Endourol. 2015;29(12):1346-52.
  6. Pathak RA, Hemal AK. Intraoperative ICG-fluorescence imaging for robotic-assisted urologic surgery: Current status and review of literature. Int Urol Nephrol. 2019;51(5):765-71.
  7. Al-Taie I, Wagenlehner FM, Farzat M. Robot-assisted single-stage repair of a uretero-vesico-vaginal fistula. J Vis Exp. 2026;(232):e71249.
  8. Bu L, et al. Ectopic ureter: A retrospective analysis, symptom and treatment. Arch Esp Urol. 2022;75(10):807-12.
  9. Rani K, Surolia P, Jaipal U, Mannan N. Ectopic ureter: Spectrum of magnetic resonance imaging findings. Cureus. 2024;16(4):e58977.
  10. Y MA, Elmajdoub A, Barah A. An unusual presentation of a rare combination of double moiety and vaginal ureter insertion. Cureus. 2023;15(11):e49574.
  11. Mahmood H, Hadjipavlou M, Das R, Anderson C. Robotic partial nephrectomy for duplex kidney with ectopic ureter draining in the vagina in an adult patient with urinary incontinence. BMJ Case Rep. 2017;2017:bcr2016218576.
  12. Lee M, et al. Multi-institutional experience comparing outcomes of adult patients undergoing secondary versus primary robotic pyeloplasty. Urology. 2020;145:275-80.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Робот-ассистированная хирургиягеминефроуретерэктомия верхнего полюсаудвоенная почканедержание мочинейрогенный мочевой пузырьренальная сцинтиграфия с MAG3флуоресценция с индоцианином зеленымКТ-урография с контрастированиемретроградная пиелография
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.