Робот-ассистированная геминефроуретерэктомия верхнего полюса при вагинальной эктопии мочеточника

Краткое содержание

Для лечения рефрактерного недержания мочи, вызванного эктопическим мочеточником при удвоении почки у 41-летней женщины с рассеянным склерозом, была выполнена роботизированная геминефроуретерэктомия с сохранением нижнего полюса и контролем его кровоснабжения с помощью ICG.

Аннотация

Дублирующая почка с эктопическим впадением мочеточника во влагалище представляет собой редкую врожденную аномалию, которая у женщин часто проявляется в виде рефрактерного недержания мочи и нередко ошибочно диагностируется как нейрогенный мочевой пузырь или везиковагинальная фистула. Авторы описывают случай 41-летней женщины с прогрессирующим рецидивирующе-ремитирующим рассеянным склерозом (EDSS 6.5), прикованной к инвалидному креслу, перенесшей двустороннюю артропластику тазобедренных суставов; у пациентки наблюдались постоянное подтекание мочи из влагалища, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, вызванные мультирезистентной Escherichia coli, а первоначальная ошибочная диагностика нейрогенного мочевого пузыря привела к назначению интермиттирующего самокатетеризирования. Мультимодальная визуализация — компьютерная урография с контрастным усилением, ретроградная пиелография и ренальная сцинтиграфия с MAG3 — выявила дублирующую почку справа с нефункционирующим гидронефротическим верхним полюсом (дифференциальная функция 0%) и извитым мегауретером (диаметром 30 mm), эктопически впадающим в свод влагалища. После проведения чрескожной нефростомии для декомпрессии и антибактериальной терапии для контроля инфекции была выполнена роботизированная геминефроуретерэктомия верхнего полюса. Флуоресцентная навигация с использованием индоцианина зеленого позволила точно провести резекцию верхнего полюса. Эктопический мочеточник был прослежен и иссечен дистально. Операция длилась 90 min, кровопотеря составила 50 mL, интраоперационных осложнений не возникло. Послеоперационный период также прошел без особенностей. Контрольное наблюдение через 12 месяцев показало полное разрешение недержания при высокой степени удовлетворенности пациента. Данный случай иллюстрирует диагностические сложности при эктопии мочеточников у взрослых с неврологическими нарушениями и демонстрирует осуществимость и благоприятный результат роботизированной хирургии при сложных врожденных урогенитальных аномалиях у пациентов высокого риска.

Введение

Двойные собирательные системы являются наиболее распространенной врожденной аномалией почек, встречающейся примерно у 0,8% населения¹. Эктопические мочеточники встречаются реже (0,025–0,05%), но в 80% случаев они связаны с наличием двойных систем², при этом, согласно правилу Вайгерта-Мейера, чаще всего поражается часть верхнего полюса; мочеточник верхнего полюса впадает медиальнее и ниже и у женщин часто открывается эктопически в влагалище, уретру или преддверие. Эмбриологическое нарушение развития мочеточниковой почки приводит к эктопическому впадению, обструкции, гидронефрозу и постоянному подтеканию мочи (Рисунок 1). У женщин дренаж в влагалище обычно проявляется стойким недержанием мочи, которое часто ошибочно диагностируют как нейрогенный мочевой пузырь, выделения из влагалища или свищ — особенно в зрелом возрасте, когда почти 30% случаев диагностируются после 18 лет³.

Стандартным методом лечения плохо функционирующих отделов почки является хирургическое иссечение, при этом роботизированная лапароскопическая геминефроуретерэктомия все чаще предпочитается открытым или лапароскопическим доступам благодаря более высокой точности, минимизации кровопотери, сокращению срока госпитализации и минимальному количеству осложнений^4,5. Флуоресценция с использованием индоцианина зеленого (ICG) дополнительно улучшает визуализацию сосудов и позволяет максимально сохранить ткани^6,7. Данная статья предназначена для специалистов, занимающихся лечением редких врожденных патологий в сложных клинических случаях.

Клинический случай>:

Пациентка 41 года, прикованная к инвалидному креслу из-за прогрессирующего рецидивирующе-ремиттирующего рассеянного склероза (EDSS 6.5) и двусторонней артропластики тазобедренных суставов, обратилась с жалобами на постоянное подтекание мочи через влагалище, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (мультирезистентная Escherichia coli), перемежающиеся боли в нижней части живота и эпизодическую лихорадку (до 38.5 °C). Первоначально симптомы были приписаны нейрогенному мочевому пузырю вследствие рассеянного склероза, что привело к началу проведения интермиттирующего самокатетеризирования и использованию урологических прокладок. Такой консервативный подход усугубил социальную изоляцию, психологический дистресс и частоту инфекций. Диагностика включала КТ-урографию с контрастированием, которая выявила правую удвоенную почку с выраженным гидронефрозом нефункционирующего верхнего сегмента и извитым расширенным эктопическим мегауретером (30 mm), впадающим в свод влагалища (Рисунок 2); ретроградная пиелография подтвердила эктопическое устье, а сцинтиграфия с MAG3 подтвердила 0% дифференциальной функции верхнего полюса (функция нижнего полюса сохранена: 33% от общей функции почек). Установка перкутанной нефростомы позволила добиться декомпрессии гидронефроза в течение четырех недель.

Диагноз, Оценка, План:

Двойная почка справа с эктопией мочеточника в влагалище из нефункционирующего сегмента верхнего полюса, что приводило к постоянному недержанию мочи и рецидивирующему пиелонефриту. Дифференциальный диагноз включал нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, везиковагинальную фистулу или эктопию мочеточника в рамках одной системы. Мультимодальная визуализация (КТ-урография, ретроградная пиелография, сцинтиграфия с MAG3) выявила обструкцию, мегауретер, отсутствие функции верхнего полюса и впадение мочеточника во влагалище в обход сфинктерного контроля. Первоначальное временное отведение мочи с помощью чрескожной нефростомии и применение таргетных антибиотиков для купирования инфекции и воспаления, с последующей окончательной робот-ассистированной геминефроуретерэктомией верхнего полюса. Роботизированный подход был выбран для обеспечения лучшей визуализации и точности. Планировалось использование флуоресценции с ICG для сохранения кровоснабжения нижнего полюса. Ожидаемые осложнения (кровотечение, ишемия нижнего полюса, рецидив инфекции) были минимизированы за счет диссекции под контролем флуоресценции и работы опытной роботизированной бригады.

Протокол

Пациент в письменной форме дал согласие на все этапы лечения и анонимную публикацию. Исследование соответствует Хельсинкской декларации и было одобрено этическими комитетами Медицинской ассоциации Вестфален-Липпе и Мюнстерского университета (2023–500-f-S) для ретроспективного управления данными. Все материалы, использованные в данном клиническом случае, перечислены в Таблице материалов.

1. Периоперационная подготовка

1. За 30 мин до разреза кожи была проведена однократная внутривенная антибиотикопрофилактика цефалоспорином.
2. Тромбопрофилактика венозных тромбозов с помощью подкожного введения низкомолекулярного гепарина была начата накануне операции и продолжалась ежедневно в течение трех недель после выписки.
3. В мочевой пузырь был установлен катетер Фолея, баллон которого заполнили 10 mL физиологического раствора.

2. Позиционирование пациента

1. После введения общей анестезии пациента поместили в положение на боку для обеспечения оптимального доступа как к верхнему отделу брюшной полости, так и к тазу.
2. Пациента надежно зафиксировали на операционном столе для предотвращения смещения.

3. Установка троакаров и стыковка робота

1. Через мини-лапаротомию в параумбиликальной области был создан пневмоперитонеум (12 mmHg).
2. Использовалась стандартная трансперитонеальная роботизированная конфигурация для операций на почках: краниальный параумбиликальный порт для камеры и три дополнительных троакара по параректальной линии, один из которых — краниальный — для биполярного forceps, и два каудальных троакара.
3. Первый из каудальных, расположенный рядом с портом камеры, использовался для монополярных ножниц, а самый каудальный — для роботизированного захватывающего инструмента. Троакары располагали дугой в направлении лоханки почки и мочеточника с интервалом 8 cm между ними.
4. Стыковка роботизированной системы осуществлялась с латерального доступа. Инструментарий включал монополярные ножницы, фенестрированные биполярные forceps, роботизированные хирургические щипцы и иглодержатель.

4. Робот-ассистированная геминефрэктомия

1. Правую ободочную кишку мобилизовали медиально. Фасцию Героты рассекли с помощью роботизированных монополярных ножниц, чтобы обнажить сдвоенную почку.
2. Обнажили почечный синус и изолировали почечные сосуды.
3. Идентификация сосудов с помощью индоцианина зеленого (ICG): после изоляции сосудистой ножки верхнего полюса зажали две небольшие артерии и ввели индоцианин зеленый внутривенно, чтобы идентифицировать и сохранить кровоснабжение нижней части почки.
4. После определения линии резекции сосуды верхней части (две небольшие артерии и одну вену) пережали клипсами и пересекли.
5. Резекция верхнего полюса: чтобы предотвратить кровотечение из линии резекции между двумя частями почки, артерии нижней части временно пережали зажимом.
6. После разметки линии резекции между двумя частями, верхний полюс выделили и отделили от нижней части с помощью роботизированных монополярных ножниц.
7. Затем выполнили реннорафию, используя монофиламентную нить 3-0 по непрерывному шву с помощью роботизированного иглодержателя (Рисунок 3).
8. Зажимы удалили для восстановления кровотока по артерии нижней части почки.
9. Кровоснабжение сохраненной части почки снова проверили с помощью ICG; оно было в норме (Рисунок 4).

5. Диссекция и иссечение верхнего отдела мочеточника

1. Эктопический мочеточник прослеживали дистально до места его впадения в влагалище с помощью монополярных роботизированных ножниц и биполярного зажима (Рисунок 5).
2. Мочеточник резектировали как можно ниже, чтобы исключить наличие остаточного культи. Влагалищное отверстие мочеточника закрывали клипсой.

6. Контроль кровоснабжения и ушивание

1. Для контроля кровоснабжения сохраненной ткани в области лоскута и его мочеточника до уровня уретеровезикального соединения использовали ICG. Весь блок имел адекватный кровоток.
2. Гемостаз был проверен. Дренаж не устанавливали. Порты удалили под визуальным контролем. Фасцию ушили непрерывным швом нитью 1-0 Vicryl.
3. Катетер Фолея оставили в мочевом пузыре и удалили на первые сутки после операции.

Результаты

Роботизированная геминефроуретерэктомия была успешно проведена без интраоперационных или непосредственных послеоперационных осложнений. Продолжительность операции составила 90 min, расчетная кровопотеря — 50 mL. УЗИ почек, проведенное через 2 недели после операции, подтвердило разрешение гидронефроза и сохранение функции нижнего полюса. КТ-сканирование через 10 недель после операции продемонстрировало морфологически сохранный отдел почки с нормальным контрастным усилением и беспрепятственным оттоком мочи по мочеточнику, который оставался морфологически неизмененным (Рисунок 6). При контрольном осмотре через 12 месяцев пациентка сообщила о полном прекращении подтекания мочи через влагалище и отсутствии дальнейших инфекций мочевыводящих путей. Она выразила высокую степень удовлетворенности результатом; ухудшения симптомов рассеянного склероза не наблюдалось. Долговременный мониторинг функции почек (раздельная функция правой почки на уровне 33%) не выявил снижения показателей по сравнению с предоперационным уровнем.

Рисунок 1: Развитие удвоенной почки. Согласно правилу Вейгерта-Мейера: (1) Формирование двойных мочеточечных почек; (2) Восхождение и медиальное/инфериорное смещение мочеточника верхнего полюса; (3) Завершенная удвоенная система с эктопическим мочеточником верхнего полюса. Этот рисунок был создан с помощью Gemini от Google (Google LLC). Авторы проверили, при необходимости изменили и несут полную ответственность за окончательный контент. Вопросы авторского права отсутствуют. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 2: Предоперационная КТ-урография. Корональные изображения компьютерной томографии (КТ), демонстрирующие правую удвоенную почку с выраженным гидронефрозом нефункционирующего верхнего полюса (слева) и значительно расширенным эктопическим мочеточником/мегауретером (справа). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 3: Реноррафия. Интраоперационный снимок линии шва после реноррафии по окончании резекции доли верхнего полюса. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 4: Сохраненная часть нижнего полюса. Интраоперационная флуоресценция с использованием индоцианина зеленого (ICG) подтверждает сохранную перфузию части нижнего полюса после геминефрэктомии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 5: Эктопия мочеточника в область влагалища. Интраоперационный скриншот, демонстрирующий впадение дистального отдела эктопического мочеточника в свод влагалища. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 6: Послеоперационная КТ.Сагиттальное изображение компьютерной томографии (КТ), демонстрирующее сохранение остаточной паренхимы правой почки после геминефроуретерэктомии верхнего полюса, без признаков послеоперационной обструкции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Обсуждение

Процесс диагностики в данном случае подчеркивает значительные трудности, связанные с врожденными аномалиями мочеточников, проявляющимися в зрелом возрасте^1,2, особенно при наличии сопутствующих неврологических заболеваний. В данном случае рассеянный склероз с установившейся нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря создал «диагностическую ловушку», что привело к многолетнему консервативному лечению с применением перемежающегося катетеризирования и впитывающих прокладок до выявления истинной анатомической аномалии. Такая задержка не только продлила страдания пациента, но и способствовала рецидивирующим эпизодам пиелонефрита и прогрессирующему ухудшению состояния верхних мочевыводящих путей, что в конечном итоге привело к полной потере функции верхнего полюса почки к моменту постановки окончательного диагноза. Данный случай подчеркивает критическую важность сохранения высокого индекса подозрения на врожденные аномалии у взрослых пациентов с рефрактерным недержанием, даже при наличии кажущихся достаточными объяснений симптомов.

Применяемая в данном случае стратегия предоперационной мультимодальной визуализации оказалась крайне важной для точного определения анатомии и планирования хирургического вмешательства. Контрастная компьютерная урография обеспечила отличную визуализацию дуплексной системы. Ретроградная пиелография подтвердила место эктопического впадения, в то время как ренальная сцинтиграфия с MAG3 позволила количественно оценить функциональный вклад каждой части, подтвердив 0% дифференциальной функции верхнего полюса и установив сохранную функцию нижнего полюса на уровне 33% от общей функции почки. Такой комплексный подход к визуализации особенно ценен в сложных случаях, когда анатомия может быть искажена вследствие хронической обструкции или рецидивирующих инфекций; он соответствует современным рекомендациям, предполагающим проведение мультимодального обследования перед хирургическим вмешательством^8,9.

Роботизированный хирургический подход позволил решить ряд технических проблем, характерных для данного случая, включая значительные сопутствующие заболевания пациента и сложную сосудистую анатомию дублирующих почек. Зависимость пациента от инвалидного кресла вследствие рассеянного склероза и двусторонней артропластики тазобедренных суставов потребовала тщательного позиционирования и надежной фиксации на операционном столе, однако это не препятствовало успешному проведению роботизированного вмешательства. Положение на боку обеспечило оптимальный доступ как к почечной ямке, так и к месту впадения мочеточника в таз, что продемонстрировало универсальность роботизированной платформы при работе с аномалиями, охватывающими все забрюшинное пространство⁷. Флуоресцентная навигация с использованием ICG оказалась неоценимой для точного определения кровоснабжения нижнего полюса, что позволило селективно пережать две маленькие артерии, питающие верхний полюс, сохранив при этом перфузию функциональной ткани почки^10,11. Этот метод, который все чаще применяется в роботизированной урологической хирургии, обеспечил уверенную резекцию с минимальным риском ишемического повреждения сохраненной части органа^6,7,12. Возможность проверки перфузии до и после резекции с помощью ICG позволила в режиме реального времени убедиться в жизнеспособности нижнего полюса и способствовала отсутствию осложнений в послеоперационном периоде.

Операционные результаты в данном случае сопоставимы с опубликованными сериями данных по лапароскопической и роботизированной геминефрэктомии у взрослых^4,5. Время операции, составившее 90 минут, расчетная кровопотеря в объеме 50 mL и отсутствие интраоперационных осложнений отражают преимущества роботизированной помощи. Эти технические преимущества особенно актуальны в случаях, требующих тщательного препарирования в области ворот почки и обширной мобилизации мочеточника до места его впадения в влагалище. Хотя в предыдущих сообщениях описывались лапароскопические подходы к аналогичной патологии⁵, роботизированная платформа, по-видимому, обеспечивает преимущества с точки зрения точности и удобства хирурга, особенно при работе в ограниченном пространстве или при необходимости обширной диссекции мочеточника. Пребывание пациентки в стационаре в течение четырех дней было оправданным, учитывая ее исходные функциональные ограничения и объем вмешательства, а отсутствие послеоперационных осложнений свидетельствует о том, что роботизированный подход хорошо переносится даже пациентами с выраженными неврологическими нарушениями.

Манипуляции с эктопическим мочеточником требовали особого внимания для обеспечения полного излечения от недержания без сохранения остаточного культи, который мог бы стать очагом инфекции или причиной продолжающейся утечки. Мочеточник прослеживали дистально до места его впадения в влагалище и иссекали как можно ниже, после чего отверстие во влагалище закрывали хирургическим зажимом. Функциональный мочеточник нижнего полюса был сохранен в целости до мочеточечникового соединения, что было подтверждено флуоресценцией с ICG, продемонстрировавшей адекватную перфузию по всей его длине. Последующее наблюдение в течение 12 месяцев подтверждает устойчивость данного подхода, а стабильная функция почек (33% раздельной функции справа) указывает на то, что сохраненный нижний полюс обеспечивает адекватный отток мочи без обструкции или рефлюкса.

У данного 41-летнего пациента с рассеянным склерозом, удвоенной почкой с нефункционирующим верхним сегментом и вагинальным эктопическим мегауретером, робот-ассистированная геминефроуретерэктомия с использованием флуоресцентной навигации ICG привела к полному устранению недержания и рецидивирующих инфекций, при этом функция нижнего полюса почки сохранилась через 12 месяцев. Хотя эти результаты обнадеживают для данного конкретного пациента, их не следует интерпретировать как доказательство общей безопасности и эффективности робот-ассистированной геминефроуретерэктомии для всех групп пациентов, так как исходы в значительной степени зависят от индивидуальной анатомии пациента, опыта хирурга и ресурсов медицинского учреждения. Необходимы дальнейшие исследования на более крупных и разнообразных когортах для определения роли данного подхода в более широком лечении сложных врожденных урогенитальных аномалий у взрослых.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Зажим «бульдог»	Cmed	399-100-799	Зажим для перекрытия сосудов
Роботизированная система da Vinci Xi	Intuitive Surgical	https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci/xi	Роботизированная система
Краситель индоцианин зеленый (ICG)	Diagnostic Green GmbH	https://diagnosticgreen.com/row/icg-pharmaceutical-product/	флакон 25 mg
Monocryl 3-0	Ethicon	D9645	Рассасывающаяся нить, используемая для ренорафии
Трансуретральный катетер Фолея	B. Braun Melsungen AG	https://catalogs.bbraun.com/en-01/c/PRODUCTS0000000976/urinary-catheters	16 Fr, 2-канальный
Vicryl 1-0	Ethicon	VP2347	Рассасывающаяся нить, используемая для ушивания фасции