Роботизированная радикальная простатэктомия у пациента с уже существующим перекрёстным шунтированием бедренного скреста: мультидисциплинарное управление и результаты

Краткое содержание

Роботизированная радикальная простатэктомия с помощью пациентов с перекрёстным шунтированием бедра может быть безопасно проведена с помощью мультидисциплинарного периоперационного управления.

Аннотация

Робот-ассистированная радикальная простатээктомия (RARP) стала стандартным хирургическим методом лечения локализованного клинически значимого рака простаты, однако у пациентов с уже существующими трансплантатами тазовых сосудистых трансплантатов, такими как илиофеморальный трансплантат, существует значительный риск ятрогенного повреждения во время доступа к брюшной поверхности и рассечения таза. В этом отчёте описывается 69-летний мужчина с раком предстательной железы среднего риска Д'Амико и имплантированным трансплантатом правого илиофемоморального политетрафторэтилена (PTFE) с перекрёстным шунтированием при лечении периферических артериальных заболеваний. Основные сопутствующие заболевания включали ожирение (ИМТ 32 кг/^м²), статус ASA III, предшествующий инфаркт миокарда с коронарными стентами, инсулинозависимый сахарный диабет 2 типа, фибрилляцию предсердий на апиксабане и заболевание периферических артерий при непрерывной антитромбоцитарной терапии аспирином. Предоперационная магнитно-резонансная ангиография позволила провести трёхмерную реконструкцию курса трансплантата; Сосудистые хирурги отмечали траекторию трансплантата непосредственно на брюшной стенке, чтобы направить безопасное размещение троакаров. Аспирин продолжал принимать периоперационно. Трансперитонеальная передняя RARP была проведена с расширенной диссекцией тазового лимфатического узла (28 узлов, pN0). Трансплантат визуализировали внутрибрюшинно и избегали; Для вскрытия использовались холодные ножницы, чтобы минимизировать термические повреждения. Время операции составило 150 минут, при оценочной потере крови 300 мл. Итоговая патология выявила заболевание pT3a pN0 R0 с объёмом опухоли 4,8^{см 3} . После удаления катетера была достигнута немедленная континенция. Пропускность трансплантата была подтверждена доплеровским УЗИ в первый день и до выписки. PSA был невыявлен (< 0,01 нг/мл) на 8-й неделе и после этого. Этот случай демонстрирует, что тщательное многопрофильное планирование обеспечивает безопасный RARP у пациентов с высоким риском.

Введение

Роботизированная радикальная простатэктомия (RARP) является стандартом лечения локализованного рака простаты, локализованного рака простаты, обеспечивая лучшую визуализацию, снижение кровопотери, более короткое восстановление и аналогичные онкологические результаты по сравнению с открытой^{операцией 1}. Минимально инвазивные методы приводили к меньшей потере крови, переливаниям, катетеризации, госпитализации и осложнениям по сравнению с открытой операцией, с аналогичными онкологическими и функциональными результатами, такими как восстановление при недержании и^{потенции 2}.

Сосудистые повреждения редко случаются при плановых операциях на брюшной и тазовой областях. Однако, если это происходит, это может быть^{смертельно 3}. Пациенты с периферическими заболеваниями артерий и илиофеморальным шунтированием сталкиваются с повышенным риском травмы трансплантата при установке троакарного импланта, разреза брюшины или тазовой лимфаденэктомии из-за анатомических искажений и близости к крупным^{сосудам 4}. Растущее сосуществование рака предстательной железы и сосудистых заболеваний требует индивидуальных хирургических протоколов. Однако литература по этой теме^{ограничена — 5,6}.

Роботизированные технологии предлагают явные преимущества в таких условиях, включая высокочеткое увеличение для идентификации трансплантата, точность с фильтром тремора и энергетически ограниченное вскрытие. Продолжение приёма низких доз аспирина во время RARP показало безопасность без повышения риска осложнений^{кровотечения 7}.

Этот случай подходит для урологических онкологов, сосудистых хирургов и междисциплинарных команд, ведущих сложных пациентов с выраженными сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, и иллюстрирует ценность междисциплинарного периоперационного управления.

Изложение случая:
69-летний мужчина был направлен с подтверждённой биопсией аденокарцинома: PSA 18 нг/мл, объём предстательной железы 60 мл на трансректальном УЗИ, балл Глисона 3+4=7, классификация среднего риска^{Д'Амико 8} и отрицательная метастатическая стадия. Медицинская история включала ишемическую болезнь сердца с предыдущим шунтированием и коронарными стентами, фибрилляцию предсердий на апиксабане 5 мг дважды в день, инсулинозависимый сахарный диабет 2 типа, ожирение (ИМТ 32 кг/^м²), статус ASA III и историю курения >40 упаковочных лет. Урологические обструктивные симптомы были легкими (Международный балл симптомов простаты (IPSS) 7, балл качества жизни (QoL) 3). Правый илиофеморальный политетрафторэтилен (PTFE) кроссовер шунтирования при периферических заболеваниях артерий. Длительная терапия аспирином продолжалась.

Диагностика, оценка и планирование: Диагноз был локализован — рак простаты среднего риска (cT2, PSA 18 нг/мл, Глисон 3 + 4 = 7). Оценка подтвердила, что при традиционной стадии нет признаков метастазирования. Ранее существующий кроссоверный трансплантат представлял высокий риск ятрогенного повреждения при размещении порта и вскрытии; Сопутствующие заболевания увеличивали периоперационные кровотечения, инфекции и риски сердечно-сосудистых заболеваний.

Случай обсуждался на нашем предоперационном междисциплинарном совете по опухоли. Хотя лучевая терапия с андрогенной депривацией (АДТ) является проверенным методом лечения рака простаты среднего риска, АДТ несёт значительные сердечно-сосудистые риски для этого пациента с высоким риском^{сопутствующих заболеваний 9}. Кроме того, лёгкий балл IPSS (7) у пациента скрывал более значительные нарушения мочеиспускания, а лучевая терапия могла усугубить его мочевыводящие^{симптомы 10}. После подробного консультирования по всем вариантам лечения пациенту было решено провести операцию

Протокол

Это исследование было проведено в соответствии с этическими стандартами институциональных и национальных исследовательских комитетов. Пациент предоставил письменное информированное согласие на все аспекты плана лечения, включая каждое хирургическое вмешательство. Это исследование соответствует этическим стандартам, изложенным в Хельсинкской декларации, и одобрено этическими комитетами Медицинской ассоциации Вестфалии-Липпе и Университета Мюнстера (2023–500-f-S) для ретроспективного управления данными пациентов, обрабатываемых в нашем отделе.

1. Предоперационное планирование и визуализация

1.  Междисциплинарная оценка
   1. Пациентка была обследована на междисциплинарной конференции, в которую участвовали урологи, сосудистые хирурги, кардиологи и анестезиологи, из-за наличия уже существующего перекрёстного шунтирования бедренной кости и множественных сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
   2. Стратификация сердечно-сосудистого риска проводилась из-за истории пациента с ишемической болезнью сердца, фибрилляцией предсердий и инсулинозависимым сахарным диабетом.
   3. Были пересмотрены антикоагулянты и антитромбоцитное лечение. Терапия аспирином продолжалась в периоперационном периоде, в то время как апиксабан управлялся в соответствии с институциональными периоперационными протоколами.
2. Предоперационное сосудистое картирование
   1. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) брюшной полости и таза была проведена для оценки точного анатомического курса перекрёстного ПТФЭ илиофеморального трансплантата (см. рисунок 1).
   2. Была проведена трёхмерная реконструкция сосудистых структур для визуализации траектории трансплантата относительно брюшной стенки и тазовой сосудистой системы.
   3. Сосудистая хирургическая команда предоперационно отметила путь трансплантата непосредственно на стенке брюшной полости с помощью стерильных кожных маркеров для безопасного размещения троакаров.

2. Позиционирование пациента и хирургическая подготовка

1. Позиционирование пациента
   1. Пациента помещали в положение литотомии на спине, ноги поддерживались регулируемыми стременами.
   2. После индукции пневмоперитонеума применялась позиция Тренделенбурга.
   3. Брюшко и промежность были подготовлены и покрыты стерильным образом.
2. Учреждение пневмоперитонеума
   1. Пневмоперитонеум был установлен с помощью техники иглы Вересса в супраумбиликальном участке.
   2. Внутрибрюшное давление поддерживалось на уровне 8 мм рт. ст.
   3. Эксплоративная лапароскопия показала траекторию трансплантата под брюшиной, от черепа к мочевому пузырю и симфизу (рисунок 2).

3. Размещение трокаров и роботизированная стыковка

1. Стратегия размещения трокаров
   1. Был использован трансперитонеальный передний подход с роботизированной хирургической системой.
   2. Размещение троакаров было тщательно спланировано, чтобы поддерживать расстояние не менее 5 см от заранее отмеченного пути для прививки.
   3. Порты включали четыре роботизированных троакара калибра 8 мм (в горизонтальной супраумбиликальной линии), один 12-мм вспомогательный троакар в правом нижнем брюшном квадранте и один 5 мм вспомогательный троакар в правом верхнем брюшном квадранте.
2. Роботизированная стыковка
   1. Роботизированная тележка была размещена между ног пациента.
   2. Роботизированные руки стыковивались последовательно под прямым наблюдением. Третья рука, которая по институциональным стандартам будет размещена латерально с левой стороны живота и использовалась для захвата, была расположена относительно медиально и каудально, чтобы предотвратить случайное повреждение трансплантата во время радикальной простатэктомии и лимфаденэктомии.
   3. Инструменты включали монополярные ножницы, биполярные щипцы, роботизированные захватывающие щипцы и игольчатый драйвер.

4. Внутриоперационная идентификация и защита сосудистого трансплантата

1. Брюшин над мочевым пузырём был вырезан так, чтобы войти в пространство Ретциуса.
2. Мочевой пузырь был мобилизован, чтобы открыть переднюю простату.
3. Курс перекрёстного шунтирования был идентифицирован под брюшной стенкой, от черепа к лобковой кости.
4. Холодные ножницы использовались преимущественно при вскрытии для минимизации термических повреждений.

5. Роботизированная радикальная простатэктомия

1. Передняя простата проводилась с разрезом эндопельвиальной фасции и контролем дорсального венозного комплекса.
2. Рассечение шеи мочевого пузыря было проведено с идентификацией катетера Фолея.
3. Vas deferens и основополагающие машины были разобраны и мобилизованы.
4. Педикулы простаты контролировались с помощью клипсов и биполярной энергии.
5. Пытались спасать нервы там, где онкологически это уместно.

6. Расширенное рассечение тазового лимфатического узла

1. Была проведена двусторонняя расширенная диссекция тазового лимфатического узла.
2. Границы рассечения включали наружную подвздошную вену, обтураторный нерв, внутренние подвздошные сосуды и обычную подвздошную бифуркацию.
3. Лимфатическая ткань была удалена по блоку.
4. Всего было удалено 28 лимфатических узлов.

7. Везикуретральный анастомоз

1. Был проведён бегущий везикуретральный анастомоз с использованием двойного васысывающегося шва.
2. Анастомоз был создан поверх трансуретрального катетера Фолея.
3. Трансплантат был идентифицирован до завершения операции для подтверждения его целостности (см. рисунок 3).

8. Послеоперационное управление катетером

1. Цистография, проведённая на третий день после операции, не показала экстравазации, и мочевой катетер был удалён (Рисунок 4)

Результаты

Время работы: 150 мин; оценочная потеря крови: 300 мл. Процедура прошла без каких-либо осложнений. Расширенная лимфаденэктомия дала 28 отрицательных лимфатических узлов. Итоговая патология: масса простаты 48 г, Глисон 3 + 4 = 7, pT3a pN0 R0, объём опухоли 4,8 см³. Послеоперационный гемоглобин 11,2 г/дл; Переливание не требуется. Цистограмма на третий день подтвердила целостный анастомоз без протекания (рисунок 4). Мгновенная континенция достигнута (при выписке прокладок нет). Пациент ходил на первый день и был выписан без происшествий. Проходимость трансплантата подтверждена доплеровским УЗИ на первый день после операции и перед выпиской. PSA необнаруживаемый (< 0,01 нг/мл) на 8-й неделе наблюдения. Ключевые периоперационные и послеоперационные результаты приведены в таблице 1.

Рисунок 1: Коронально-контрастно-усиленная магнитно-резонансная ангиография (МРА), демонстрирующая патентованный лево-направо илиофеморальный шунтовый трансплантат с полной мутацией трансплантата и восстановлением артериального притока в противоположную нижнюю конечность. Также можно увидеть стент, расположенный проксимально от трансплантата от аорты к левой подвздошной артерии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 2: Внутриоперационный роботизированный вид. В начале операции после установки пневмоперитонеума и эксплораторной лапароскопии. Правый кроссоверный шунт-трансплантат чётко идентифицирован, проходящий под брюшиной, проходя краниально к куполу мочевого пузыря и лобковому симфизу. Трансплантат выглядит как линейная, непульсативная, синтетическая трубчатая структура с гладкой поверхностью, окружённая лёгкими спайками перитрансплантата, но без признаков изгиба, сжатия или предыдущих повреждений. Верхняя брюшина цела, и аномальные сосудистые ветви рядом не видны. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 3: Внутриоперационный роботизированный вид. В конце операции, после завершения роботизированной радикальной простатэктомии, рассечения тазовых лимфатических узлов и везикуретрального анастомоза. Правый илиофеморальный кроссоверный трансплантат PTFE остаётся целым, без признаков ятрогенного повреждения, термического повреждения, компрессии или нарушения. Трансплантат сохраняет свой первоначальный анатомический путь и структурную целостность. Соседние хирургические плоскости хорошо заживают без кровотечений и гематомы. Тазовая диссекция была успешно проведена без прямых манипуляций или теплового применения энергии в пределах 1 см от поверхности трансплантата. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 4: Послеоперационная цистограмма. Получено на третий день после операции. Катетерный баллон Фолея визуализируется внутри просвета мочевого пузыря. Везикуретральный анастомоз полностью цел, без признаков контрастной экстравазации в перивезиальное пространство, таз или ретробрюшитонеум. Контур мочевого пузыря гладкий и симметричен, демонстрируя достаточную наполняемость без дефектов. Это открытие подтверждает целостность анастомота, что позволяет безопасно удалять трансуретральный катетер. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Категория	Показатель результата	Результат
Операционные результаты	Время работы	150 мин
	Оценочная потеря крови	300 мл
	Внутриоперационные осложнения	Нет
	Гемоглобин (послеоперационный)	11,2 г/дл
	Требуется переливание	Нет
	Пребывание в больнице	Выписан без происшествий (пятый день после операции)
Патологические последствия	Вес предстательной железы	48 г
	Партитура Глисона	3 +4 = 7
	Патологическая стадия	pT3a
	Хирургические края	R0
	Объём опухоли	4,8см 3
	Извлеченные лимфатические узлы	28 (все отрицательные)
Функциональные результаты	Недержание (мгновенное)	При удалении и выделении катетера нет прокладок
	Результат цистограммы	Экстравазации не было
	Удаление катетера	День после операции 3 (после отрицательной цистограммы)
Сосудистые результаты	Травма трансплантата	Нет
	Прозрачность трансплантата (Допплеровское УЗИ)	Подтверждено на первый день после операции и до выписки
	Управление антикоагуляцией	Аспирин+B1:C19 продолжался в периоперационном режиме; Apixaban управляется по протоколу

Таблица 1: Оперативные, патологические, функциональные и сосудистые исходы.

Сценарий	Рекомендуемый манёвр	Ключевой аспект
Трансплантат обнаружен в пределах 5 см от запланированного участка трокара	Рассмотрим альтернативную конфигурацию портов; использовать оптический вход или открытую технику Хассона	Сохраняйте расстояние минимум 5 см от отмеченной траектории трансплантата
Трансплантат прилипает к брюшине или мочевому пузырю	Используйте холодные ножницы очень осторожно; Избегайте монополярной энергии в пределах 1 см от трансплантата	Термическое распространение может повредить PTFE-трансплантаты до 5 мм от места нанесения
Трансплантат закрывает хирургическое поле или ограничивает доступ	Рассмотрим возможность исключения ипсилатеральной лимфаденэктомии, если трансплантат перекрывает наружные подвздошные сосуды	Баланс между онкологической необходимостью и риском трансплантации
Непреднамеренное повреждение трансплантата выявлено во время операции	Немедленная консультация по сосудистой хирургии; придавливать давление; Избегайте слепого зажима	Трансплантаты PTFE не являются самозапечатывающими; Обычно требуется первичный ремонт или интерпозиционный трансплантат
Опасения о прозрачности трансплантата после длительного вскрытия	Проведите внутриоперационное доплеровское УЗИ или трансплантатную ангиографию, если это возможно	Поток документов до закрытия брюшной полости
Послеоперационное снижение гемоглобина без видимого кровотечения	Эмергентная КТ-ангиография для исключения кровоизлияния или эмболизации трансплантата	Низкий порог для участия сосудистых операций

Таблица 2: Подход к устранению неполадок при RARP у пациентов с уже существующими тазовыми сосудистыми трансплантатами.

Обсуждение

Роботизированная радикальная простатэктомия у пациентов с уже существующими сосудистыми трансплантатами представляет собой технически сложный сценарий из-за риска травмы трансплантата во время установки троакарного импланта, рассечения таза или удаления лимфатических узлов. Этот случай демонстрирует, что безопасная роботизированная простатэктомия может быть достигнута благодаря тщательному предоперационному планированию, междисциплинарному сотрудничеству и тщательной интраоперационной технике.

Роботизированная платформа предлагает преимущества в такой сложной ситуации. Высокочёткая 3D-визуализация улучшает идентификацию трансплантата и структуры, а фильтрация тремора и сочленённые инструменты позволяют точно проводить диссекцию в тазовом пространстве. По сравнению с открытой радикальной простатэктомией, методы с помощью робота снижают кровопотерю, уровень переливания, госпитализацию и послеоперационную^{боль 11}. Недавний мета-анализ 80 исследований показал, что RARP имеет значительно более низкие положительные показатели маржи (RR 0,893) и более низкую биохимическую рецидивность (RR 0,713 против открытого, 0,672 против лапароскопических)¹¹. Эти онкологические преимущества особенно актуальны в реоперационных или искажённых анатомических областях, например, связанных с сосудистыми трансплантатами.

Периоперационное продолжение приёма низких доз аспирина было безопасным в этом случае и не приводило к чрезмерному кровотечению. Этот результат совпадает с систематическим обзором и метаанализом 1 481 пациента, проходящего RARP, которые не выявили значимых различий между потребителями аспирина и неупотребляющими аспирин по общим осложнениям (10,7% против 15,7%, RR 0,83; p=0,45), серьёзных осложнениях (1% против 3%, RR 0,98; p=0,98), предполагаемой потере крови (278 мл против 307 мл) или продолжительности пребывания в^{больнице 12}. Хотя в группе аспирина наблюдалась немного более высокая частота переливания крови (2,6% против 1,6%, p=0,04), эта разница была небольшой и клинически^{приемлемой 12}. Примечательно, что новые данные свидетельствуют о том, что аспирин может оказывать положительное влияние на выживание без биохимических рецидив после RARP, особенно у пациентов с повышенным риском, что даёт дополнительную причину для продолжения приёма при клинических^{показаниях 13}.

Хотя открытая радикальная простатэктомия обеспечивает тактильную обратную связь и прямой сосудистый контроль, для неё требуется более крупный разрез, который должен пройти через траекторию перекрёстного пересадки илиофеморального трансплантата. Лапароскопическая радикальная простатэктомия избегает крупных разрезов, но лишена запястьевых приборов и трёхмерной визуализации роботизированных систем, что усложняет деликатное вскрытие возле сосудистых трансплантатов. Сочленённые инструменты и увеличенный обзор роботизированной платформы особенно полезны при работе в непосредственной близости от трансплантатов.

Тем не менее, предоперационная трёхмерная сосудистая картография с использованием МРА-ангиографии была необходима для визуализации траектории трансплантата и её связи со стенкой брюшной и тазовой сосудистой системой. Прямая маркировка кожи на пути трансплантата превратила результаты визуализации в практические интраоперационные рекомендации по установке троакаров. Основываясь на нашем опыте и обзоре литературы, мы предлагаем следующий подход к устранению неполадок (Таблица 2) для RARP у пациентов с уже существующими трансплантатами тазовых сосудов:

Хотя доклад ограничен одним случаем, он демонстрирует возможность проведения сложной роботизированной онкологической хирургии у пациентов с выраженными сопутствующими сопутствующими заболеваниями. Описанный протокол может служить ориентиром для хирургов, ведущих аналогичные случаи. Будущие исследования с более крупными когортами необходимы для установления стандартизированных рекомендаций по управлению трансплантатом во время RARP, включая оптимальные конфигурации троакаров, протоколы энергетической диссекции и интервалы послеоперационного наблюдения за трансплантатом.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Колющаяся шовная нить (4-0)	Ethicon		Разжимающаяся колющаяся нить для шва спинного сосудистого комплекса
Двухсторонняя колющаяся шовная нить (3-0)	Ethicon		Разжимающаяся колющаяся нить для выполнения пузырево-уретральной анастомоза
Монокрил (3-0)	Ethicon		Мононить
Индигокармин (ICG) краситель	Diagnostic Green GmbH		Флакон 25 мг
Роботизированная система da Vinci X	Intuitive Surgical		Роботизированная система
Трансуретральная Фолейевская катетеризация 18 Шаррье	B. Braun Melsungen AG		18 Фр, 2 пути