В данной работе представлен стандартизированный диагностический протокол, объединяющий цитологический анализ мочи, гистопатологию и иммуногистохимию для диагностики первичной крупноклеточной нейроэндокринной карциномы мочевого пузыря у пожилых пациентов.
Описание случая
Нейроэндокринный рак мочевого пузыря с крупноклеточкой (LCNEC): описание клинического случая, данные эксфолиативной цитологии и патоморфологические характеристики
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Первичная крупноклеточная нейроэндокринная карцинома (ККНЭК) мочевого пузыря представляет собой крайне редкое и высокоагрессивное злокачественное новообразование с неблагоприятным прогнозом, создающее серьезные трудности для клинической диагностики и лечения. Мы сообщаем о случае 77-летнего мужчины, который обратился с жалобами на рецидивирующую макрогематурию в течение более 8 месяцев, сопровождавшуюся учащенным и императивным мочеиспусканием, а также пояснично-крестцовыми болями. Визуализация выявила крупное мягкотканное образование на задней стенке мочевого пузыря без патогномоничных радиологических признаков. Эксфолиативная цитология мочи обнаружила атипичные опухолевые клетки большого размера с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, скудной цитоплазмой и выраженной ядерной атипией. Учитывая пожилой возраст и наличие множественных сопутствующих заболеваний, пациенту была проведена трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря. Гистопатологически опухоль была представлена диффузными пластами с органоидной архитектурой, состоящими из крупных полигональных клеток с выраженной атипией, активным митозом, очаговым некрозом и внутрисосудистыми опухолевыми тромбами. Иммуногистохимически CK-Pan показала парануклеарный пунктирный характер экспрессии; нейроэндокринные маркеры INSM1, Syn и CD56 были диффузно положительными; Ki-67 продемонстрировал высокий индекс пролиферации; P53 характеризовался диффузной сильной экспрессией. Окончательный диагноз первичной ККНЭК мочевого пузыря был подтвержден на основании комплексных морфологических и иммуногистохимических данных, при этом предоперационная КТ с контрастированием определила позднюю клиническую стадию cT3N0M0 (American Joint Committee on Cancer, AJCC 8-е издание). Пациент получил послеоперационную адъювантную химиотерапию; рецидив опухоли был выявлен при контрольном осмотре через 3 месяца, при этом в течение периода наблюдения общее состояние оставалось стабильным. Данный случай показывает, что ККНЭК мочевого пузыря не имеет специфических клинических и радиологических проявлений. Эксфолиативная цитология мочи является ценным неинвазивным вспомогательным методом выявления высокозлокачественных клеток в мочевыводящих путях, в то время как сочетание гистопатологии и иммуногистохимии остается золотым стандартом для постановки окончательного диагноза. Хирургическая резекция в сочетании с индивидуально подобранной химиотерапией составляет основу терапевтического режима, а тщательное долгосрочное наблюдение является необходимым при данной высокоагрессивной опухоли. Требуются дальнейшие клинические исследования для оптимизации терапевтических стратегий и улучшения прогноза для пациентов.
Введение
Рак мочевого пузыря включает в себя множество гистологических подтипов, среди которых первичная нейроэндокринная карцинома мочевого пузыря составляет менее 1% всех случаев рака мочевого пузыря. Согласно 5-й классификации опухолей мочевыделительной системы и мужских половых органов ВОЗ, нейроэндокринная карцинома мочевого пузыря делится на четыре подтипа: мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома (SCCB), крупноклеточная нейроэндокринная карцинома (LCNEC), высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль и параганглиома. Большинство нейроэндокринных карцином мочевого пузыря относятся к мелкоклеточному типу, в то время как первичная LCNEC мочевого пузыря является крайне редкой высокозлокачественной нейроэндокринной карциномой, характеризующейся выраженной инвазивностью, быстрым прогрессированием и высоким риском метастазирования. Обычно она диагностируется на поздней клинической стадии и ассоциируется с крайне неблагоприятным долгосрочным прогнозом1,2. Из-за низкой частоты встречаемости, неспецифических клинических проявлений и особенностей визуализации, а также нехватки опубликованных клинических данных, диагностика и лечение LCNEC мочевого пузыря остаются сложными задачами.
По сравнению с компьютерной томографией органов малого таза, цистоскопией и хирургической биопсией, эксфолиативная цитология мочи является неинвазивным и недорогим методом, подходящим для предварительного выявления злокачественных клеток и послеоперационного наблюдения, особенно у пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, которые не переносят инвазивных исследований, хотя данный метод не позволяет самостоятельно определить стадию опухоли.
Недавно нами был госпитализирован пожилой пациент с крупноклеточным нейроэндокринным раком мочевого пузыря (LCNEC), случай которого мы описываем ниже с целью повышения осведомленности клиницистов об этом редком заболевании и предоставления справочных данных для стандартизированного диагностического алгоритма данной опухоли.
Описание клинического случая:
77-летний пацик мужского пола был госпитализирован 16 ноября 2024 года с жалобами на рецидивирующую макрогематурию, которая наблюдалась более 8 месяцев. У пациента отмечалась макрогематурия умеренного объема с периодическим появлением сгустков крови, сопровождавшаяся учащенным и императивным мочеиспусканием, а также люмбосакральной болью; дизурия, вздутие живота, озноб и лихорадка отсутствовали. Симптомы рецидивировали после эмпирического противоинфекционного и гемостатического лечения. В анамнезе пациента были хроническая обструктивная болезнь легких и церебральный инфаркт с остаточным нарушением двигательной функции левых конечностей; лекарственная аллергия и хирургические вмешательства в прошлом отсутствовали. В ходе течения заболевания явной потери массы тела отмечено не было.
Физикальное обследование при поступлении
Показатели жизненно важных функций при поступлении были следующими: температура тела 36.6 °C, частота сердечных сокращений 82 удара/мин, частота дыхательных движений 20 вдохов/мин и артериальное давление 140/79 mmHg. При физикальном осмотре выявлена бочкообразная грудная клетка без патологических легочных хрипов. Живот был плоским и мягким, безболезненным при пальпации, без симптома раздражения брюшины, пальпируемых образований или симптома перемещаемой тупости. Перкуссионная болезненность в области почек не обнаружена. Болезненность в области мочевого пузыря и мочеточников отсутствовала, кровотечения из наружного отверстия уретры не наблюдалось. Пальцевое ректальное исследование выявило доброкачественную гиперплазию предстательной железы II степени без пальпируемых образований в полости таза или патологического ректального кровотечения.
Предоперационная КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастным усилением выявила массивное мягкотканое образование, исходящее из задней стенки мочевого пузыря, с подозрением на трансмуральную инфильтрацию стенки пузыря и визуализационными признаками, указывающими на возможное экстравезикальное распространение опухоли, сопровождающееся вовлечением устья левого мочеточника. При полном торакоабдоминальном сканировании лимфаденопатии органов таза или метастатических поражений отдаленных органов обнаружено не было. Соответственно, опухоли пациента была присвоена клиническая стадия TNM (cT3N0M0) на основании критериев стадирования рака мочевого пузыря AJCC 8-го издания. Стоит отметить, что в ходе трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря (ТУРМП) были получены только фрагментированные образцы тканей, в которых отсутствовала интактная полнослойная ткань стенки мочевого пузыря; вследствие этого после операции проведение формального патоморфологического стадирования pTNM не представилось возможным.
Диагноз, оценка и план лечения:
Учитывая рецидивирующую макрогематурию и клинические проявления у пациента, первоначально была назначена визуализация для выявления внутрипузырных образований. Также были проведены рутинный анализ мочи и эксфолиативная цитология мочевого осадка для скрининга на наличие злокачественных клеток. В связи с пожилым возрастом пациента и сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями, а также низкой переносимостью хирургического вмешательства, была запланирована трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУР опухоли мочевого пузыря) для достижения гемостаза и уточнения патологической природы образования. Для подтверждения окончательного диагноза и определения последующей стратегии лечения были назначены послеоперационные гистопатологические и иммуногистохимические исследования.
Протокол
Данное исследование было одобрено Комитетом по этике при аффилированной больнице (номер одобрения 2026-015) и поддержано проектом по подготовке научно-технических кадров на 2025 год Департамента науки и технологий провинции Фуцзянь (грант № 2025350709). До проведения всех клинических обследований и хирургических вмешательств от пациента и его семьи было получено письменное информированное согласие.
Все реагенты, приборы и расходные материалы, используемые в данном протоколе, перечислены в отдельно загруженной Таблице материалов.
1. Визуализационное обследование
- Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и всей брюшной полости была выполнена с использованием 64-срезового спирального КТ-сканера. Параметры сканирования были установлены следующим образом: 120 kVp, поле обзора 37.5 × 37.5 cm, толщина среза 5.0 mm. Применялась итеративная реконструкция, а мультипланарная реконструкция (MPR) проводилась в корональной и сагиттальной плоскостях для оценки поражений стенки мочевого пузыря, распространенности опухоли и возможного метастазирования в отдаленные органы.
- Все данные визуализации были независимо интерпретированы двумя старшими рентгенологами, а единое диагностическое заключение было достигнуто путем консенсусного обсуждения.
2. Анализ мочи и эксфолиативная цитология
- Был проведен рутинный анализ мочи для определения уровней уробилиногена, кетоновых тел, скрытой крови, белка и других показателей, а также для изучения физико-химических свойств мочи.
- Для эксфолиативного цитологического исследования осадка мочи (окрашивание по Райту-Гимзе) мочу центрифугировали при относительной центрифужной силе 400 g в течение 5 min при комнатной температуре, супернатант аспирировали и удаляли, а 0,2 mL осадка мочи оставляли для приготовления мазка.
- Приготовление мазка выполняли по методу мазка крови, учитывая вязкость. После естественного высыхания мазка на воздухе проводили окрашивание по Райту-Гимзе: на мазок наносили раствор А для фиксации в течение 3 min, затем добавляли буферный раствор Б в соотношении 1:2 и инкубировали в течение 5 min.
- Для промывки в течение 2 min использовали медленно текущую параллельно потоком водопроводную воду; следует избегать прямого вертикального промывания поверхности мазка и чрезмерного времени промывки, чтобы предотвратить отслоение клеток и вымывание красителя. Не сливайте окрашивающий раствор перед промывкой.
- Окрашенные мазки исследовали под световым микроскопом два опытных цитолога, после чего морфологические характеристики клеток записывали и анализировали.
3. Гистопатологическое исследование
- Резекциированной ткани опухоли фиксировали в 10% нейтральном буферизированном формалине, подвергали стандартной обработке и заливали в парафин. Последовательные срезы толщиной 3–5 µm высушивали при 60 °C в течение 120 min.
- После стандартной депарафинизации и регидратации с использованием ксилола и последовательно разведенного этанола срезы окрашивали гематоксилином и эозином (HE) и изучали под световым микроскопом для оценки гистопатологических морфологических признаков.
4. Иммуногистохимическое обнаружение
Полные метаданные для всех первичных антител (включая номер клона, производителя, номер по каталогу, рабочий разведение, систему детекции и соответствующие положительные/отрицательные тканевые контроли) полностью приведены в дополнительной Таблице материалов.
- Иммуногистохимическое (ИГХ) окрашивание серийных парафиновых срезов проводили с использованием маркеров CK-Pan, CK8/18, INSM1, синаптофизина (Syn), CD56, Ki-67 и P53. Демаскировку антигенов осуществляли с использованием буфера ЭДТА (pH 8.0) в скороварке: нагрев при 1600 W/210 °C до выхода пара, затем поддержание температуры при 800 W/130 °C в течение 260 мин.
- После блокирования эндогенной пероксидазной активности все первичные антитела инкубировали при комнатной температуре в течение 30 мин, после чего следовала инкубация с соответствующими вторичными антителами. Хромогенную реакцию с DAB проводили при комнатной температуре в течение 1–10 мин с постоянным микроскопическим контролем для регулирования интенсивности окрашивания.
- Все окрашенные срезы независимо оценивали два старших патологоанатома для определения локализации позитивной экспрессии и доли положительных случаев для каждого биомаркера.
5. Биологическая безопасность и утилизация отходов
- Все биообразцы, включая образцы мочи пациентов и резекциированные ткани опухолей, обрабатывались в строгом соответствии со спецификациями больничного менеджмента по биобезопасности. Все экспериментальные процедуры проводились в стандартизированной патологоанатомической лаборатории с постоянным использованием средств индивидуальной защиты.
- Биологические отходы, такие как остатки образцов мочи, парафиновые частицы, окрашенные стекла и загрязненные расходные материалы, классифицировались, герметизировались и утилизировались как медицинские биоопасные отходы. Химические отходы, включая формалиновый фиксатор, ксилол, этанол, буфер EDTA, раствор для окрашивания по Райту-Гимзе и хромогенный раствор DAB, собирались отдельно в специальные контейнеры для химических отходов во избежание загрязнения окружающей среды.
- Все отходы единообразно перерабатывались и утилизировались квалифицированным учреждением по удалению медицинских отходов, что обеспечивало полное соответствие правилам биобезопасности и охраны окружающей среды.
Результаты
Совокупные данные визуализации, эксфолиативной цитологии мочи, гистопатологии и иммуногистохимии позволили поставить окончательный диагноз: первичная крупноклеточная нейроэндокринная карцинома (LCNEC) мочевого пузыря. Цитологическое исследование мочи позволило неинвазивно выявить злокачественные атипичные клетки, гистопатология продемонстрировала характерную морфологию нейроэндокринной опухоли, а иммуногистохимия подтвердила нейроэндокринную дифференцировку и высокую пролиферативную активность. В сводной диагностической таблице объединены ключевые результаты всех методов исследования для обеспечения точной и воспроизводимой диагностики (Таблица 1).
Результаты визуализационного исследования
КТ грудной клетки и всего брюшного отдела выявила следующие изменения: 1. Хроническое бронхолегочное заболевание, сопровождающееся эмфиземой и умеренными воспалительными очагами в нижней доле левого легкого; 2. Множественные мелкие кальцинированные очаги в обоих легких; 3. Крупное мягкотканое образование, исходящее из задней стенки мочевого пузыря и выступающее в его просвет, размером примерно 73 × 74 × 65 mm. Образование имело неоднородную плотность со средним значением CT 38 HU, неровные контуры, частичную кальцификацию и вовлекало устье левого мочеточника; предполагалась трансмуральная инфильтрация стенки мочевого пузыря и вовлечение околопузырной жировой клетчатки. 4. Незначительные кальцинаты предстательной железы; 5. Множественные простые кистозные образования в печени (Рисунок 1). Явного увеличения регионарных лимфатических узлов или отдаленных метастатических очагов в грудной и брюшной полостях не обнаружено. На снимках визуализировалось только объемное образование в мочевом пузыре, при этом отсутствовали патогномоничные рентгенологические признаки, подтверждающие пенетрацию всей толщи стенки мочевого пузыря и инвазию в околопузырный жир. Предполагаемая клиническая стадия — cT3N0M0, основанная на данных визуализации, указывающих на трансмуральную инфильтрацию и возможное вовлечение околопузырного жира.
Результаты анализа мочи
Стандартные предоперационные анализы мочи показали: уробилиноген 3+, кетоновые тела 3+, скрытая кровь 3+, белок 3+, нитриты положительный, лейкоцитарная эстераза 3+, при удельном весе 1.015 и pH 5.0. Образец мочи имел выраженный красный цвет и был мутным, что соответствовало гематурии. Микроскопическое исследование указало на наличие атипичных клеток мочевыводящих путей, в связи с чем было проведено дальнейшее эксфолиативное цитологическое исследование мочевого осадка.
Светомикроскопическое исследование экзоцитоза мочи выявило злокачественные атипичные клетки с различными вариантами агрегации: одиночную атипичную клетку (Рисунок 2A); небольшие группы из трех опухолевых клеток (Рисунок 2B); и плотные массивные агрегаты опухолевых клеток (Рисунок 2C). Эти клетки имели неправильную морфологию, скудную базофильную цитоплазму с цитоплазматическими отростками и вакуолями, выраженно увеличенные неправильные ядра, грубый гранулярный хроматин и заметные ядрышки, что соответствует злокачественной атипии высокой степени.
Гистопатологические результаты
Образцы, полученные в результате трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря (ТУРМП), были подвергнуты окрашиванию гематоксилином и эозином (ГЭ). Ткани опухоли имели диффузное пластовое и органоидное строение (Рисунок 3A); в стромальных сосудах наблюдались внутрисосудистые опухолевые тромбы (Рисунок 3B), сопровождаемые многочисленными разрозненными микрососудами стромы по всему очагу поражения. Опухолевые клетки были крупными, полигональными, с выраженной клеточной атипией, обильной цитоплазмой и грубозернистым хроматином (Рисунок 3C). При большом увеличении в опухолевых клетках определялись заметные ядрышки и частые атипичные фигуры митоза; отмечалась очаговая сосудистая инвазия (Рисунок 3D). Образец ТУРМП продемонстрировал инвазию опухоли в muscularis propria, что соответствует как минимум стадии T2 по патоморфологической классификации в исследованном материале; более высокая стадия T не могла быть определена, так как в фрагментированных образцах резекции не было зафиксировано полноценное стенка мочевого пузыря и перивезикальная жировая ткань. Было обработано восемь блоков тканей, зафиксированных в формалине и залитых парафином (FFPE), полученных при ТУРМП, и все серийные гистологические срезы были независимо изучены двумя старшими патологоанатомами. Во всех исследованных срезах морфологических очагов низкодифференцированного нейроэндокринного рака, традиционного уротелиального рака или плоскоклеточного рака обнаружено не было. Диагноз, ограниченный исключительно представленными образцами ТУРМП, — крупноклеточный нейроэндокринный рак мочевого пузыря; смешанные дивергентные гистологические компоненты, расположенные в неисследованных областях первичной опухоли, не могут быть полностью исключены.
Результаты иммуногистохимического анализа
Образцы, полученные при трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря (TURBT), были подвергнуты иммуногистохимическому окрашиванию для дальнейшего уточнения фенотипа опухоли. В опухолевых клетках наблюдалась точечная парануклеарная экспрессия пан-цитокератина (CK-Pan) (Рисунок 4A); низкомолекулярный цитокератин CK8/18 показал частичную цитоплазматическую позитивность. Среди нейроэндокринных маркеров INSM1 продемонстрировал ядерную экспрессию (Рисунок 4B); Syn проявил цитоплазматическую позитивность (Рисунок 4C); CD56 был преимущественно мембранно-позитивным с очаговым цитоплазматическим окрашиванием (Рисунок 4D). Индекс пролиферации Ki-67 в «горячих точках» составил примерно 80%, что указывает на высокую пролиферативную активность опухоли (Рисунок 4E). P53 демонстрировал диффузную сильную позитивность примерно в 80% опухолевых клеток, что свидетельствует об экспрессии мутантного типа (Рисунок 4F).
Рисунок 1: КТ-изображение мочевого пузыря. Видно образование из мягких тканей, исходящее из задней стенки мочевого пузыря с интравезикальной протрузией, гетерогенной плотностью и очаговым обызвествлением. На КТ не выявлено явного увеличения лимфатических узлов или отдаленных метастатических очагов.
Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Предоперационная эксфолиативная цитология мочи (окрашивание по Райту-Гимзе, 1000×). (A–C) Репрезентативные поля предоперационных эксфолиативных цитологических образцов мочи при использовании иммерсионного объектива. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Гистопатологическая микроскопическая морфология (окрашивание гематоксилином и эозином). (A) Характерный паттерн роста опухоли (100×). (B) Внутрисосудистый опухолевый тромб в стромальных сосудах (100×). (C) Морфология атипичных опухолевых клеток (200×). (D) Атипичные фигуры митоза и очаговая васкулярная инвазия (400×). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Результаты иммуногистохимического окрашивания. (A) иммуногистохимическое окрашивание на CK-Pan (400×); (B) иммуногистохимическое окрашивание на INSM1 (400×); (C) иммуногистохимическое окрашивание на Syn (400×); (D) иммуногистохимическое окрашивание на CD56 (400×); (E) иммуногистохимическое окрашивание на Ki-67 (400×); (F) иммуногистохимическое окрашивание на P53 (400×). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Диагностический метод | Основные результаты | |||
| Компьютерная томография (КТ) | Гетерогенное мягкотканое образование размером 73 × 74 × 65 мм исходит из задней стенки мочевого пузыря и выступает в его просвет; отмечается очаговая кальцификация внутри образования. При сканировании брюшной полости и грудной клетки увеличения тазовых лимфатических узлов или отдаленных висцеральных метастазов не выявлено. | |||
| Эксфолиативная цитология мочи | В осадке мочи наблюдались злокачественные крупные атипичные клетки, характеризующиеся повышенным ядерно-цитоплазматическим соотношением, скудной базофильной цитоплазмой и грубо конденсированным хроматином с отчетливыми ядрышками. Опухолевые клетки представлены в виде отдельных одиночных клеток, небольших кластеров из трех клеток и крупных компактных клеточных агрегатов. Цитологическая картина указывает на высокозлокачественное уротелиальное поражение без специфических признаков подтипа LCNEC (крупноклеточного нейроэндокринного рака). | |||
| Гистопатология (окрашивание гематоксилином и эозином) | Опухолевые ткани растут в виде диффузных пластов и типичных нейроэндокринных органоидных структур. Очаги состоят из крупных полигональных неопластических клеток с выраженной атипией ядер, частыми митотическими фигурами, очаговым опухолевым некрозом и внутрипросветными сосудистыми опухолевыми тромбами, что сопровождается интенсивной интерстициальной микрососудистой пролиферацией; компонентов смешанной уротелиальной или плоскоклеточной карциномы не обнаружено. | |||
Таблица 1: Сводка диагностических результатов визуализации, цитологии, гистопатологии и иммуногистохимии.В таблице объединены ключевые результаты всех методов исследования для обеспечения точной и воспроизводимой диагностики.
Обсуждение
Рак мочевого пузыря является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей мочеполовой системы и часто встречается у мужчин пожилого возраста. За последние три десятилетия заболеваемость раком мочевого пузыря в Китае постепенно росла, превысив среднемировой показатель, а риск летального исхода значительно увеличивается с возрастом3,4,5. Первичная крупноклеточная нейроэндокринная карцинома (LCNEC) мочевого пузыря представляет собой редкий подтип высокой степени злокачественности, впервые описанный в 1986 году и характеризующийся высокой агрессивностью и плохим общим прогнозом6. Она поражает преимущественно мужчин старше 50 лет, при этом соотношение мужчин и женщин составляет примерно 4:16. Примерно в 50% случаев LCNEC мочевого пузыря наблюдаются смешанные опухоли в сочетании с уротелиальной или плоскоклеточной карциномой, тогда как чистая форма LCNEC встречается крайне редко7,8. Клеточный источник возникновения LCNEC мочевого пузыря остается спорным; в качестве возможных вариантов предлагаются субмукозные нейроэндокринные клетки, уротелиальная метаплазия или эпителиальные клетки урахуса7,8.
LCNEC мочевого пузыря не имеет специфических клинических проявлений, при этом наиболее частым начальным симптомом является безболезненная макрогематурия. У некоторых пациентов также наблюдаются учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, дискомфорт в области таза или паранеопластические синдромы, что часто затрудняет раннее клиническое распознавание. Визуализация позволяет определить размер опухоли и степень локального распространения, но не может подтвердить патологический подтип из-за неспецифических радиологических признаков. Большинство случаев диагностируются на поздней стадии из-за скрытого течения ранних симптомов, а некоторые проявляются локальной инвазией или метастатическим процессом, что в целом приводит к неблагоприятному прогнозу9,10,11,12. Соответствуя этой клинической картине, у нашего пациента была выявлена первичная LCNEC мочевого пузыря с предполагаемой клинической стадией cT3N0M0, основанной на данных КТ, указывающих на трансмуральную инфильтрацию стенки мочевого пузыря и возможное вовлечение перивезикальной жировой ткани, с отмеченной инфильтрацией устья левого мочеточника; при послойной визуализации не было выявлено регионарной лимфаденопатии или отдаленных метастатических очагов, что соответствует поздней клинической стадии опухоли; при послойной визуализации не было выявлено регионарной лимфаденопатии или отдаленных метастатических очагов, что соответствует поздней клинической стадии опухоли. Комбинированное применение эксфолиативной цитологии мочи, гистопатологии и иммуногистохимии способствует предварительной идентификации злокачественных уротелиальных клеток высокой степени злокачественности и постановке окончательного патологического диагноза.
Гистологически LCNEC характеризуется типичной нейроэндокринной архитектурой, включая органоидные и розеткоподобные структуры. Опухолевые клетки крупные, как правило, более трех лимфоцитов в диаметре, с грубым хроматином, выраженными ядрышками, частыми митозами, а также зачастую с очаговым кровоизлиянием и некрозом. LCNEC обычно экспрессирует нейроэндокринные маркеры, в том числе Syn, CD56, CgA и INSM113,14. Диагноз подтверждается наличием типичных морфологических признаков в сочетании с позитивностью по крайней мере одного нейроэндокринного маркера. Также часто экспрессируются эпителиальные маркеры, включая CK-Pan. Ультраструктурно идентифицируются цитоплазматические нейроэндокринные гранулы.
В данном случае компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости не выявила лимфаденопатии или отдаленных метастатических очагов, что подтверждает первичный очаг в мочевом пузыре без системного распространения. Для эксфолиативной цитологии была собрана свежая порция средней струи мочи — это простой неинвазивный тест, подходящий для предварительной идентификации злокачественных уротелиальных клеток.
При LCNEC мочевого пузыря опухолевые клетки легко отторгаются в мочу, что позволяет выявить высокодифференцированные атипичные клетки с помощью цитологического исследования. Однако между LCNEC, высокозлокачественной уротелиальной карциномой и другими злокачественными новообразованиями мочевого пузыря наблюдается морфологическое сходство. Цитологический анализ мочи сам по себе не может подтвердить точный патологический подтип и служит лишь вспомогательным методом диагностики; окончательный диагноз основывается исключительно на гистопатологии и иммуногистохимии. Цитологические данные в данном случае отражали выраженную злокачественную атипию, соответствующую фенотипу нейроэндокринной опухоли.
Послеоперационное гистопатологическое исследование выявило диффузный пластоподобный рост и органоидные структуры, типичные для нейроэндокринных новообразований. Опухолевые клетки были крупными, полигональными, с выраженной атипией, активными митозами, очаговым некрозом и очаговыми внутрисосудистыми опухолевыми тромбами. При иммуногистохимическом анализе в опухолевых клетках наблюдалась парануклеарная пунктирная экспрессия CK-Pan, положительные нейроэндокринные маркеры (INSM1, Syn, CD56), высокий индекс пролиферации Ki-67 и экспрессия мутантного P53. Данные иммуногистохимические профили не подтверждают типичную уротелиальную или плоскоклеточную дифференцировку в исследованных опухолевых клетках, а отрицательные маркеры меланомы, лимфоидных и мезенхимальных клеток позволяют исключить соответствующие дифференциальные диагнозы.
В настоящее время единого международного руководства по лечению LCNEC мочевого пузыря не существует. Основной стратегией является мультидисциплинарная терапия, сочетающая хирургическое вмешательство и химиотерапию. ТУРМП является приемлемым вариантом для пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, которые не могут перенести радикальную цистэктомию15,16,17. Примечательно, что ТУРМП позволяет получить лишь частичные образцы тканей, что делает невозможным полное стадирование по системе TNM. В данном случае была назначена только клиническая стадия cT3N0M0 на основании данных визуализации. Полное патоморфологическое стадирование pTNM было неосуществимо, поскольку фрагментированные образцы тканей, полученные при ТУРМП, не содержали интактных всех слоев стенки мочевого пузыря, необходимых для точной оценки глубины инвазии, что соответствует стандартным клиническим ограничениям трансуретральной биопсии/резекции при злокачественных новообразованиях мочевого пузыря. В данном случае пациенту была проведена ТУРМП с последующей адъювантной химиотерапией; при стабильном общем состоянии рецидив опухоли был выявлен при контрольном обследовании через 3 месяца.
Стандартизированная обработка образцов, приготовление мазков, контроль качества окрашивания и опыт патоморфологической интерпретации имеют решающее значение для предотвращения ошибочной диагностики при цитологическом и иммуногистохимическом исследовании мочи. Строгая стандартизация процедур способствует повышению точности диагностики редких нейроэндокринных опухолей мочевого пузыря.
Данное исследование имеет определенные ограничения, поскольку представляет собой отчет о единичном клиническом случае. Размер выборки невелик, а для оценки долгосрочной выживаемости и частоты рецидивов требуется дальнейшее длительное наблюдение. Необходимы проспективные исследования с большой выборкой для унификации диагностических критериев и оптимизации режимов лечения.
В заключение следует отметить, что первичный крупноклеточный нейроэндокринный рак (LCNEC) мочевого пузыря является редким, но крайне агрессивным злокачественным новообразованием. Неинвазивная эксфолиативная цитология мочи представляет собой ценный вспомогательный метод выявления высокодифференцированных злокачественных клеток уротелия, в то время как гистопатология в сочетании с иммуногистохимией остается золотым стандартом для постановки окончательного диагноза. Данному пожилому пациенту с множественными сопутствующими заболеваниями была проведена трансуретральная резекция в сочетании с интравезикальным терапевтическим введением препаратов и тщательным долгосрочным наблюдением. На основании данного единичного случая невозможно сформулировать универсальный стандартизированный режим системной химиотерапии; для оптимизации стратегий лечения LCNEC мочевого пузыря необходимы крупномасштабные проспективные клинические исследования. Требуются дальнейшие клинические исследования для разработки стандартизированных стратегий ведения пациентов и улучшения их прогноза.
Раскрытие информации
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Благодарности
Данное исследование было поддержано Проектом по подготовке научно-технических кадров на 2025 год Департамента науки и технологий провинции Фуцзянь (№2025350709). Мы хотели бы поблагодарить медицинский персонал, принимавший участие в диагностике и лечении пациента, а также самого пациента и его семью за сотрудничество.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| 64-срезовый спиральный компьютерный томограф (LightSpeed VCT) | GE Medical Systems, LLC | SFDA(I)20113300100; серийный номер: VCTC1001CT | |
| Антитело к CD56 | AnBiPing | 1216241224 | |
| Антитела к панцитокератинам (Anti-CK-Pan) | AnBiPing | 0714251118 | |
| Антитела к CK8/18 | AnBiPing | 0827240911 | |
| Антитело к INSM1 | AnBiPing | 1122241126 | |
| Антитела к Ki-67 | AnBiPing | 0209260320 | |
| Антитело к P53 | AnBiPing | 0105260121 | |
| Антитела к синаптофизину (Syn) | AnBiPing | 0819250901 | |
| Набор для хромогенного определения DAB | AnBiPing | T2603001 | |
| ЭДТА-буфер | AnBiPing | 1224251225 | |
| Гибкий цистоскоп | RUIDE | 069772520300066 | |
| Набор для окрашивания гематоксилином и эозином (HE) | JinShengLai | 2025102178, 2025061277 | |
| Нейтрально-буферный формалиновый фиксатор | TongHe Bio | 20260301 | |
| Система резектоскопа | Zhuhai Simai Technology Co., Ltd. | 1550085C | |
| Раствор для окраски по Райту-Гимзе | BASO Diagnostics Inc., Чжухай | C240807 | |
| Ксилол | FuYu Chemical | 20260201F |
Ссылки
- Moch H, et al. The 2022 World Health Organization Classification of Tumors of the Urinary System and Male Genital Organs-Part A. Eur Urol. 2022;82(5):458–468.
- Raspollini MR, et al. News in the classification of WHO 2022 bladder tumors. Pathologica. 2023;115(1):32–40.
- Wei YG, et al. Analysis of the incidence and mortality of bladder cancer in urban and rural residents of Shandong Cancer Registry in 2018. Chin J Cancer Prev Treat. 2024;31(20):1240–1244.
- Yu L, et al. Incidence and mortality trends of bladder cancer in China based on age-period-cohort model. Mod Prev Med. 2022;49(23):4253–4258.
- Ji XC, Guo HY, Wang W. Incidence trend of bladder cancer in China from 1990 to 2019: an age-period-cohort analysis. J Jining Med Univ. 2023;46(2):90–95.
- Pusol T, Zorzi MG, Morichetti D. "Pure" primary large cell neuroendocrine carcinoma of the urinary bladder. Turk Patoloji Derg. 2013;29:241–245.
- Gupta S, et al. High grade neuroendocrine carcinoma of the urinary bladder treated by radical cystectomy: a series of small cell, mixed neuroendocrine and large cell neuroendocrine carcinoma. Pathology. 2015;47(6):533–542.
- Hata S, Tasaki Y. A case of the large cell neuroendocrine carcinoma of the urinary bladder. Case Rep Med. 2013;2013:804136.
- Li HM, Ni JY, Zheng ZG. Clinical and pathological analysis of 6 cases of neuroendocrine carcinoma of the bladder. Zhejiang Pract Med. 2019;24(4):266–270.
- Gong ZX, Xu QG. A case report of primary large cell neuroendocrine carcinoma of the bladder. J Mod Urol. 2022;27(4):59–60.
- Zeng Z, Zhou XJ. Meta-analysis of the diagnostic value of fluorescence in situ hybridization in bladder cancer. Chin J Pathol. 2010;39(2):75–78.
- Yang B, et al. A case report of large cell neuroendocrine carcinoma of the ureter and bladder with literature review. Chin J Urol. 2018;39(2):95–98.
- Colarossi C, Pino P, Giuffrida D. Large cell neuroendocrine carcinoma (LCNEC) of the urinary bladder: a case report. Diagn Pathol. 2013;8:19.
- Xia K, et al. Clinical characteristics, treatment strategy, and outcomes of primary large cell neuroendocrine carcinoma of the bladder: a case report and systematic review of the literature. Front Oncol. 2020;10:1291.
- He ZL, Liu LL, Chen SL. A case report of primary large cell neuroendocrine carcinoma of the bladder accompanied by urothelial carcinoma. Chin J Urol. 2024;45(1):59–60.
- Martín IJ, Vilar DG, Aguado JM. Large cell neuroendocrine carcinoma of the urinary bladder. Arch Esp Urol. 2011;64(2):105–113.
- Zare A, Aminirad O, Binesh F. A case of large-cell undifferentiated carcinoma of the bladder. J Surg Case Rep. 2023;2023(12).