Цифровой анализ интраоперационной флуоресцеиновой каналографии в человеческих глазах во время аб-интерно-каналопластики

Краткое содержание

В данном исследовании представлен стандартизированный открытый рабочий процесс для количественной оценки внутриоперационной флуоресцеиновой каналографии при ab-interno каналопластике, который может использоваться для оценки паттернов оттока водной гуморной жидкости и потенциального прогнозирования послеоперационного исхода внутриглазного давления.

Аннотация

Ab-interno каналопластика (AbiC) — это минимально инвазивная операция глаукомы, направленная на усиление физиологического оттока водной гумора за счёт окружного расширения канала Шлемма. Хотя флуоресцеиновая каналография использовалась внутриоперационно во время аб-экстерно каналопластики для визуализации выходных путей, её количественное применение во время AbiC пока не было оценено. Это исследование вводит стандартизированный рабочий процесс количественного анализа внутриоперационной флуоресцеиновой каналографии во время AbiC с целью оценки паттернов вытока водной жидкости и их потенциальной предиктивной ценности для хирургических исходов. Для этой цели AbiC проводился с помощью вискоэластичных материалов, окрашенных флуоресцеином, а внутриоперационно были получены изображения каналографии ранних и поздних фаз. Был разработан пошаговый рабочий процесс анализа изображений с использованием открытого программного обеспечения для анализа изображений для количественной оценки субконъюнктивального флуоресцеинового окрашивания. Были применены три взаимодополняющих подхода: измерение интенсивности окружного окрашивания с использованием концентрических колец вокруг роговицы, анализ сегментного окрашивания на основе квадранта и качественная оценка фокальных узоров окрашивания, соответствующих возможным местам изменения трабекулярной сетки. Примерные случаи показали, что экстенсивное и однородное окрашивание флуоресцеина в квадрантах связано с устойчивым понижением внутриглазного давления и независимостью от лекарств, тогда как ограниченное и гетерогенное окрашивание наблюдалось у глаз с менее благоприятными результатами. Таким процессом, таким образом, можно воспроизводить количественную оценку оттока водной жидкости во время AbiC без необходимости экспертизы в анализе изображений, и может использоваться для прогнозирования успеха малоинвазивной операции глаукомы.

Введение

Глаукома — это многофакторное заболевание с прогрессирующей зрительной невропатией и одна из самых распространённых причин слепоты во всём^{мире 1,2}. Выявлены различные факторы, способствующие патогенезу глаукомы — включая структурную уязвимость пластинки криброзы, нарушение глазной перфузии, генетику и аутоиммунные процессы — но единственным модифицируемым фактором риска остаётся повышенное внутриглазное давление (ВГД)3,4,5,6,7,8 . Наиболее распространённый подтип — первичная глаукома открытого угла (POAG), характеризуется повышенным сопротивлением вытока, что приводит к снижению оттока водной жидкости и, следовательно, к долгосрочному увеличению^{ВГД 9}. Это приводит к потере нервных волокон сетчатки и дефектам зрительного поля по мере прогрессирования заболевания.

Доступно несколько стратегий лечения, которые выбираются в зависимости от тяжести и длительности глаукомы и измеренной ВГД. Если топическая терапия понижения ВГД глазными каплями неэффективна или не переносится пациентом, могут быть проведены лазерные процедуры или^{хирургические вмешательства 10,11}. Помимо традиционных операций по фильтрации, таких как трабекулэктомия, сейчас существует множество малоинвазивных операций при глаукоме с низким риском (MIGS)¹². К ним относятся ab-interno каналопластика (AbiC), которая, в отличие от ab-externo canaloпластики, не требует разреза склеры или создания^{лоскута 13}. Метод ab-interno предлагает значительно менее инвазивную процедуру, при которой ни один шов не остаётся в виде инородного материала. Также было показано, что эффект соответствует эффекту метода ab-externo, с значительно более простой обработкой и меньшим числом^{осложнений 14,15}. Дополнительным преимуществом AbiC является сохранение конъюнктивальной ткани для будущих вмешательств, если это необходимо.

В этой процедуре, после осмотра передней камеры через разрез роговицы, в канал Шлемма с помощью гониоскопа вводится микрокатетер, который разрезает трабекулярную сетку и проходит через неё кругом на 360°. Вискоэластик расширяет канал Шлемма и остии коллекторных каналов и может вызывать фокальные микроразрывы трабекулярной^{сетки 16}. Считается, что эти эффекты способствуют оттоку водной жидкости, снижая сопротивление в рамках традиционного выходного пути в соответствии с анатомией и физиологией глаза, а также улучшая доступ к коллекторным каналам, хотя точные механизмы пока не полностью^{изучены 17}. Кроме того, AbiC можно совмещать с операцией на катаракте, что обеспечивает дополнительное снижение ВГД. В этом контексте интраоперационная визуализация выходных путей может давать косвенную информацию о функциональном состоянии трабекулярной сетки и дистальной системы оттока.

Аб-экстерно каналопластика уже была объединена с интраоперационной каналографией с флуоресцеином для визуализации выходных путей 18,19,20. Глаза с более окрашёнными участками склеры и, соответственно, улучшенным водным оттоком жидкости показали снижение ВГД через год после процедуры. Интраоперационная каналография может использоваться для прогнозирования эффекта^{операции 19}. Насколько нам известно, относится ли это к AbiC ещё не исследовано. Цель данного исследования — оценить рабочий процесс анализа внутриоперационной каналографии во время AbiC. Мы разработали этот рабочий процесс для количественной оценки интенсивности и масштабов субконъюнктивального флуоресцеинового окрашивания на ранних и поздних этапах. Это первая оценка эффекта флуоресцеинированного вязкоэластичного вещества в AbiC.

Далее можно исследовать, существует ли корреляция между количественной оценкой окрашенных участков и степенью индивидуального выделения водной жидкости, а также снижением количества ВГД или препарата для снижения ВГД, используемых после операции. Существует гипотеза, что более сильное окрашивание и, соответственно, заметно больший водный отток жидкости также приведёт к большему снижению ВВС и применения медикаментов. Деление на квадранты будет использоваться для проверки, изменяется ли отток существенно в зависимости от анатомической локализации.

В долгосрочной перспективе представленный рабочий процесс будет использован для уточнения, можно ли предсказать успех AbiC на основе окрашивания флуоресцеином, а также использовать ли его для других необходимых хирургических процедур.

Протокол

Этическое заявление:

Это исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией. Это считалось неинтервенционным, так как представляло собой ретроспективный обзор данных пациентов, собранных в рамках обычной медицинской практики. Проспективные терапевтические подходы не рассматривались, и все методы лечения проводились регулярно в рамках стандартного ухода. Боннский этический комитет пересмотрел протокол исследования и отказался от информированного согласия с учётом неинтервенционного дизайна (No 2026-220). Данные пациентов были деидентифицированы перед анализом.

1. AbiC и интраоперационная каналография

ПРИМЕЧАНИЕ: Проведите AbiC в каждом глазу с помощью системы каналопластики на основе микрокатетера. Следующая процедура описывает использование этого устройства. Проводите AbiC либо как самостоятельную процедуру, либо после спокойной операции по удалению катаракты с помощью факоэмульсификации.

1. Расположите зеркало веки так, чтобы было видно как можно больше склеральной ткани для последующего анализа.
2. Применяйте местную анестезию, например, гидрохлорид проксиметакаина. Продезинфицируйте глаз для операции йодом. Вводите парабулбарные анестетики.
3. Стандартизируйте настройки микроскопа для всех пациентов.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Для AbiC установите микроскоп на 20% светодиодного света, 100% рефлекса дна и 0% окружающего света. Для каналографии установите микроскоп на 100% светодиодного света, 0% фундального рефлекса и 100–0% окружающего света.
4. Примените настройки к Zeiss Lumera (офтальмологический хирургический микроскоп). Настройки могут отличаться для других моделей микроскопов.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Используйте временной подход, независимо от того, является ли процедура автономной или комбинированной.
5. Создайте один или два парацентеза диаметром 1,0 мм в 2 часах от положения височного сиденья, примерно на 1 мм в прозрачной роговице.
6. Заполните переднюю камеру вязкоэластичным материалом.
7. Наклоните голову пациента от стороны хирурга под углом примерно 30°. Наклоните микроскоп примерно под углом 30°. Сосредоточьтесь на периферической ткани радужки и выведите угол передней камеры.
8. Смешайте вязкоэластичный материал с красителем флуоресцеина.
   1. Аспирируйте 0,05 мл флуоресцеина очень медленно в вязкоэластичный орган с помощью стерильной канюли, чтобы внутри неё образовалась одна пещера.
   2. Дайте флуоресцеину дифундировать в течение 5–10 минут.
   3. Медленно нажмите на поршень вязкоэластичного шприца, чтобы полностью вывести заполненную флуоресцеином пещеру.
9. Заполните микрокатетер вискоэластичным веществом, окрашенным флуоресцеином.
10. Тестируйте устройство, продвигая микрокатетер за кончик инжектора.
11. Нанесите гидрокси-метилцеллюлозу на роговицу. Введите микрокатетер AbiC в переднюю камеру через парацентез. Наместите гониопризму, например, линзу гониопризмы Swan-Jacob, на роговицу.
12. Используйте кончик устройства для разреза трабекулярной сетки. Используйте синий привод устройства для продвижения микрокатетера в канал Шлемма.
13. Продвигайте микрокатетер на 360° через канал Шлемма, подая двенадцать болюсов окрашенной вискоэластичной жидкости объемом 2,5 мкл, вращая виско-инжектор.
14. Поставьте один болюс 2,5 мкл за час.
15. Медленно втягивайте микрокатетер назад на 360°, подая двенадцать вязкоэластичных болюсов по 2,5 мкл.
16. Удалите микрокатетер из передней камеры. Удалите гониопризму с поверхности глаза.
17. Выровняйте голову пациента и микроскоп в прямое положение, чтобы обеспечить стандартизированный, прямой обзор глаза. Промывайте роговицу, чтобы удалить краситель и гидроксиметилцеллюлозу.
    ПРИМЕЧАНИЕ: При необходимости используйте тампон для удаления пятен на поверхности, чтобы избежать неправильной интерпретации поверхностного обесцвечивания.
18. Переключитесь на фильтр синего света. Запишите ранний этап каналографии с помощью видео или фотосерии.
19. Отдалитесь, чтобы визуализировать как можно больше склеральной ткани и убедитесь, что изображение в фокусе.
20. Когда закончите, выключите фильтр синего света.
    ВНИМАНИЕ: Используйте бимануальные ирригационные/аспирационные зонды для удаления вязкоэластичных веществ из передней камеры. Предотвращайте рефлюкс крови, поддерживая переднюю камеру под орошением сбалансированным солевым раствором до гидратации парацентеза.
21. Вводите цефуроксим внутрикамерно.
22. Переключитесь обратно на фильтр синего света. Запишите поздний этап каналографии с помощью видео или фотосерии примерно через 2 минуты после снятия изображения для ранней фазы.
23. Отдалитесь, чтобы визуализировать как можно больше склеральной ткани и убедитесь, что изображение в фокусе.
24. Выключите фильтр синего света и введите дексаметазон субконъюнктивно.

2. Экспорт изображений и хранение данных

1. Скачайте изображения из вашего микроскопического программного обеспечения Zeiss Forum.
2. Откройте папку пациента, соответствующую номеру пациента, в программном обеспечении микроскопа и используйте кнопку «Экспорт», чтобы сохранить изображения в выбранной папке.
3. Разделите экспортированные изображения на папки ранней и поздней фаз.
4. Назовите каждое изображение в формате «Patient No._Eye_Image_No.» и сохраняйте изображения в формате JPEG.

3. Количественная оценка субконъюнктивального оттока через FIJI

ПРИМЕЧАНИЕ: Применяйте этот рабочий процесс как к ранним, так и к поздним этапам каналографии.

1. Загрузите изображение каналографии в FIJI²¹ (открытое программное обеспечение для анализа изображений). Обрежьте изображение так, чтобы был виден только управляемый глаз. Нарисуйте прямоугольник с помощью инструмента «Прямоугольник» и выберите «Изображение > обрезать» в меню.
2. Нарисуйте бело-белый диаметр роговицы на изображении с помощью «Инструмента прямой линии». Измеряйте горизонтально от носового к боковому лимбусу. Установить диаметр роговицы от белого до белого как шкалу, используя известный диаметр роговицы из предоперационной биометрии в разделе «Анализ > шкале установки > известном расстоянию (единицам)».
3. Используйте «Polygon Tool», чтобы отметить границу между роговицей и склерой не менее 24 точки. При необходимости просмотрите хирургическое видео или изображение с другой фазы, чтобы лучше определить границу роговицы. Используйте ориентиры, такие как конъюнктивальные сосуды и основание микроразрыва трабекулярной части на ранней стадии.
4. Нажмите «T» на клавиатуре или выберите «Image > Overlay > To ROI Manager», чтобы открыть ROI Manager и сохранить метку роговицы как ROI. Сохраните изображение для дальнейших анализов, если потребуется.
5. Нажмите «Del» на клавиатуре или выберите «ROI Manager > More > Fill», чтобы вырезать роговицу.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что область выреза выглядит чёрной. При необходимости настройте цвет с помощью инструмента «Color Picker».
6. Преобразуйте неподвижное изображение в двоичное чёрно-белое с помощью инструмента «Color Threshold» в разделе «Image > Adjust». После запуска инструмента выберите «Default» как пороговый метод, «Black & White» как пороговый цвет и «HSB» как цветовое пространство. Уберите галочки из блоков «Pass» для каждой настройки и из поля «Тёмный фон».
7. Убедитесь, что белые участки соответствуют жёлтому окрашиванию флуоресцеинированной вязкоэластикой. При необходимости отрегулируйте это с помощью инструмента «Color Picker».
8. Стандартизируйте бинаризованное изображение с помощью одной из трёх параметров для лучшей сопоставимости между изображениями.
   1. Для полностью стандартизированных настроек для всей пациентской группы установите верхнюю планку на «Оттенок» = 140, «Насыщение» = 205 и «Яркость» = 205. Установите нижнюю планку на «Оттенок», «Насыщенность» и «Яркость» = 255.
   2. Для частично стандартизированных настроек выбирайте верхнюю панель «Оттенок» отдельно, а верхнюю панель — «Насыщение» и «Яркость» = 255. Установите нижние планки «Оттенок», «Насыщенность» и «Яркость» = 255.
   3. Для полностью настраиваемых настроек выбирайте каждую верхнюю панель отдельно для каждого изображения. Установите нижние планки «Оттенок», «Насыщенность» и «Яркость» = 255.
9. Сравните бинаризованное изображение с исходным с помощью функции «стек» или прямого сравнения.
10. Выберите минимальную натуру для частично стандартизированных и полностью персонализированных параметров, которая при этом показывает более светлые участки с пятнами, избегая чрезмерного изображения сильно запятнанных. При необходимости удалите световые отражения или поверхностные красители. Отметьте артефакт с помощью «Polygon Tool» и нажмите «Del» или выберите «ROI Manager > More > Fill».
11. Выберите чёрный цвет в разделе «Image > Color > Color Picker», чтобы вырезанные области не ошибочно считались красителями.
12. Измените тип изображения на «32 bit» через «Image > Type». Нормализуйте настройки через «Процесс > улучшить контраст» и установите «% насыщенных пикселей = 0.35».
13. Количественно определите количество водного оттока с помощью подходов 1, 2 или 3, как указано ниже.
    1. Количественный подход 1: Процент флуоресцеинового окрашивания общей площади по кругу за пределами роговицы.
       ПРИМЕЧАНИЕ: Используйте этот подход для фиксации процента окрашивания флуоресцеина общей площади по кругу за пределами роговицы.
       1. В зависимости от раздела изображения и ширины отверстия века проецируйте три кольца вокруг ранее нарисованной разметки роговицы, при этом каждое кольцо имеет ширину 1 мм.
       2. Выберите метку роговицы в ROI Manager и выберите «Редактировать > выбор > сделать ленту: 1».
       3. Получите процент запятнанного участка в первом кольце. Выберите «Анализ > Set Measurements > Mean Grey Value > OK», нажмите «Ctrl + M» на клавиатуре или выберите «Analyze > Measure».
       4. Записывайте значения из открытой таблицы.
       5. Нажмите «T» на клавиатуре или выберите «Image > Overlay > To ROI Manager», чтобы сохранить первое кольцо в ROI Manager.
       6. Повторите шаги 3.13.1.2 - 3.13.1.5 для второго и третьего колец, используя 2 или 3 единицы для их удлинения, начиная с роговицы или с одной единицы ранее нарисованного кольца.
       7. Проверьте оригинальное изображение, чтобы убедиться, что кольца содержат только конъюнктиву.
       8. Сохраните бинаризованное изображение в разделе «File > Save As > Tiff» и наименуйте его в формате «Patient ID_phase_Ring».
       9. Соответствующие результаты сохраняйте через «File > Save As» и называйте их соответственно.
       10. Сохраните соответствующий менеджер ROI, нажав «Отменить выбор», затем «Больше > сохранить» и назвать его соответствующим образом.
    2. Количественный подход 2: Анализ процентного окрашивания на основе квадрантов
       ПРИМЕЧАНИЕ: Используйте этот подход для анализа процента окрашивания по отдельности каждого квадранта.
       1. Выполните шаги 3.1–3.13.1.10 перед началом анализа квадранта.
       2. Нарисуйте прямоугольник с помощью «Rectangle Tool» так, чтобы он представлял ровно одну половину изображения.
       3. Нажмите «Del» на клавиатуре или выберите «ROI Manager > More > Fill», чтобы осталась только одна половина изображения.
       4. Нарисуйте второй прямоугольник, представляющий одну половину оставшегося изображения.
       5. Нажмите «Del» на клавиатуре или выберите «ROI Manager > More > Fill», чтобы сохранить четверть оригинального бинаризованного изображения.
       6. Даже если выбранная роговица не идеально круглая, постарайтесь определить квадрант с размером как можно ближе к 0,25, используя две точные половины.
       7. «Отключите» три кольца с первого подхода через менеджера по возврату инвестиций.
       8. Нажмите «More > Multi Measure > One Row Per Slice», чтобы определить пропорцию окрашенных.
       9. Записывайте результаты из открывающейся таблицы.
       10. Повторите шаги 3.13.2.2 - 3.13.2.9 для оставшихся трёх квадрантов.
       11. Сохраняйте все бинаризованные изображения квадранта в разделе «File > Save As > Tiff» и называйте их в формате «Patient ID_phase_Quadrant».
       12. Сохраните соответствующие результаты через «File > Save As» и наименуйте их соответственно.
       13. Сохраните соответствующий менеджер ROI, нажав «Отменить выбор», затем «Больше > сохранение» и назвать его соответствующим образом.
    3. Количественный подход 3: Анализ фокальных окрашиваемых паттернов, соответствующих локализованным изменениям трабекулярной сетки
       ПРИМЕЧАНИЕ: Используйте этот подход для оценки фокальных узоров окрашивания, которые могут соответствовать локальным изменениям трабекулярной сетки. Во время продвижения канала Шлемма катетер может вызывать микроразрывы во внутренней стенке трабекулярной сетки и влиять на грыжи внутренней стенки трабекулярной сетки в сторону остии коллекторного канала. Поэтому анализируйте изображения ранних фаз с помощью этого подхода.
       1. Выполните шаги 3.1–3.4.
       2. Нажмите «Редактировать > сделать обратное».
       3. Нажмите «Del» на клавиатуре или выберите «ROI Manager > More > Fill», чтобы удалить склеральную ткань и провести единственный анализ трабекулярных микроразрывов, расположенных внутри роговицы.
       4. Убедитесь, что область за пределами роговицы черная. При необходимости настройте чёрно-белый дисплей с помощью инструмента «Color Picker».
       5. Нарисуйте немного меньшее кольцо на внутренней стороне ROI роговицы, сначала выбрав ROI в ROI Manager.
       6. Нажмите «Редактировать > выбор > увеличить > -0,2", чтобы внутри роговицы появилось кольцо более узкое на 0,2 мм.
       7. Нажмите «T» на клавиатуре или выберите «Image > Overlay > To ROI Manager».
       8. Нажмите «Редактировать > выбор > сделать ленту > 0,2", чтобы появилось кольцо шире на 0,2 мм.
       9. Разместите это кольцо на роговице, чтобы обеспечить внешнюю границу так, чтобы можно было проанализировать только площадь между двумя кольцами.
       10. Нажмите «T» на клавиатуре, чтобы сохранить кольцо как возврат инвестиций.
       11. Откройте «Image > Adjust > Color Threshold», чтобы проверить пороговые настройки.
       12. Используйте частично стандартизированные настройки. Выберите верхнюю такту «Оттенок» по отдельности, установите верхнюю такту «Насыщение» и «Яркость» = 255, а нижние — «Оттенок», «Насыщение» и «Яркость» = 255.
       13. Выберите цветовые настройки, позволяющие заполнить области внутреннего кольца, показывающие трабекулярный разрыв.
       14. Убедитесь, что окрашиваемые участки на бинаризованном изображении выглядят белыми.
       15. При необходимости удалите артефакты и места, где были изготовлены парацентезы. Отметьте области с помощью «Polygon Tool» и нажмите «Del».
       16. Выберите чёрный цвет в разделе «Image > Color > Color Picker», чтобы вырезанные области не ошибочно считались красителями.
       17. Нажмите «More > Multi Measure > One Row per slice».
       18. Записывайте результаты из открывающейся таблицы.
       19. Сохраняйте бинаризованные изображения в разделе «File > Save As > Tiff» и называйте их в формате «Patient ID_phase_microruptures».
       20. Соответствующие результаты сохраняйте через «Файл > сохранить как» и называйте их соответственно.
       21. Сохраните соответствующий менеджер ROI, нажав «Отменить выбор», затем «Больше > сохранения» и назвать его соответствующим образом.
14. Для компиляции данных откройте таблицу Excel.
15. Соберите все ранее собранные таблицы результатов в одну таблицу.
16. Для получения результатов анализа квадрантов умножьте каждое значение на четыре, чтобы значения представляли окрашивание на полном изображении и могли сравнивать с другими подходами.

Рисунок 1 даёт обзор рабочего процесса.

Рисунок 1: Схематический обзор рабочего процесса, используемого для количественной оценки оттока водного гумора после ab-interno каналопластики (AbiC). Процедура включает внутриоперационное получение изображений с помощью флуоресцеиновой каналографии, обработку изображений с помощью открытого программного обеспечения для анализа изображений, бинаризацию и стандартизацию изображений, а также количественный анализ узоров окрашивания флуоресцеина. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Результаты

Пациенты старше 18 лет с диагнозом глаукома, которые проходили AbiC как самостоятельно, так и в сочетании с операцией по удалению катаракты, были включены. Кроме того, изображения каналографии должны были быть доступны как минимум на раннем или позднем этапе. Предыдущая селективная лазерная трабекулопластика не была критерием исключения, в отличие от других хирургических процедур при глаукоме. Кроме того, в исследование не было включено пациентов с прогрессирующим поражением глаукомы.

Обсуждение

Этот рабочий процесс предоставляет пошаговое руководство по использованию открытого программного обеспечения для анализа изображений для количественного определения количества водного оттока после AbiC. Возможности открытого программного обеспечения для анализа изображений предоставляют простые в использовании шаблоны, не требующие знаний по программированию и которые могут применяться врачами без технической поддержки. Этот подход поможет оценить отток водной жидкости после AbiC для оце...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Balanced Salt Solution	Bausch & Lomb	Ref.: BL705004
Bi-manual irrigation/aspiration probes	Zeiss	Ref.: 303060-0165-000
Cefuroxim	Laboratoires Thééa	PZN: 09755705	Предварительно смешанный в аптеке
Dexamethasone	Dr. Winzer	PZN: 02192162
FIJI (ImageJ)	n/a	n/a	Программное обеспечение для анализа изображений с открытым исходным кодом
Fluorescein dye	Alcon	PZN: 01467007
Healon Pro Viscoelastic	Johnson & Johnson	Ref.: 10-3100-12
Hydroxymethylcellulose	Johnson & Johnson	Ref.: 10310012
Iodine solution	Mundipharma	PZN: 03930490
iPrism S gonioprism lens	Glaukos	Ref.: OTB/LH-2
iTrack Advance Canaloplasty System	Nova Eye Medical	Ref.: Track-ADS	Система каналопластики на основе микрокатетера
Lumera 700 Surgical Microscope + Calysto	Zeiss	Ref.: 6726521526	Офтальмологический операционный микроскоп
Proxymetacaine hydrochloride	PUREN Pharma GmbH & Co. KG	PZN: 11055866
Sterile cannula	Braun	Ref.: 4657683