Методическая статья

Факторы риска и прогнозирование регрессии медиального кантального угла после модифицированной кантопластики с использованием скрытого V-образного лоскута

49 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/71381

⸱

18 августа 2026 г.

 ,  ,  , 
1Tianjin Key Laboratory of Retinal Functions and Diseases, Tianjin Branch of National Clinical Research Center for Ocular Disease, Eye Institute and School of Optometry, Tianjin Medical University Eye Hospital

В этой статье

Краткое содержание

Данный протокол направлен на стандартизацию интраоперационного измерения параметров складывания переднего плеча медиального сухожилия уголков глаза при модифицированной кантопластике с использованием V-образного скрытого лоскута и оценку их взаимосвязи с регрессией медиального угла глаза в послеоперационном периоде.

Аннотация

Данное исследование было направлено на определение воспроизводимого протокола интраоперационных измерений при модифицированной кантопластике с V-образным скрытым лоскутом, а также на изучение связи между количественными параметрами складывания переднего отдела медиальной кантомальной связки (MCT) и послеоперационным регрессом медиального угла глаза. В данную проспективную когорту были включены 331 последовательный пациент, перенесший данную процедуру. С помощью стандартизированного протокола регистрировались интраоперационная длина складки (L), угол складывания (θ), положение точки сгиба (P), плоскость фиксации и степень натяжения шва. Регресс медиального угла глаза через 6 месяцев оценивали по стандартизированным фотографиям относительно исходных данных через 1 неделю после операции. Для изучения взаимосвязей между интраоперационными измерениями и послеоперационным регрессом использовали многофакторную логистическую регрессию, а полученная модель была внутренне валидирована с помощью бутстреп-ресемплинга. Частота регресса медиального угла глаза через 6 месяцев составила 24.6%. Большие значения L, θ и P оказывали защитный эффект, тогда как фиксация связки к мягким тканям, низкое натяжение шва, более выраженная эпикантическая складка, толстые мягкие ткани, больший предоперационный медиальный угол глаза и большая продолжительность операции были связаны с повышенным риском. Видимая площадь под ROC-кривой (AUC) внутренне валидированной модели составила 0.85 (95% доверительный интервал [CI], 0.81–0.89), а AUC с поправкой на оптимизм составила 0.81 (95% CI, 0.77–0.85). Эти результаты подтверждают возможность проведения количественной интраоперационной оценки, однако их следует интерпретировать как внутренне валидированные данные одного центра, требующие внешней валидации перед широким клиническим применением.

Введение

Эпикантус является распространенной анатомической особенностью медиального угла глаза у населения Восточной Азии и представляет собой важный аспект при проведении операций на верхних веках у азиатов1. В предыдущих исследованиях сообщалось о высокой распространенности эпикантуса среди восточноазиатских популяций и оценивались послеоперационные косметические результаты после эпикантопластики2. Складка может визуально укорачивать горизонтальную глазную щель, расширять воспринимаемое межкантальное расстояние и скрывать слезную мясную часть или контур медиального угла глаза. Модифицированная кантопластика с V-образным скрытым лоскутом выполняется для улучшения морфологии медиального угла глаза, однако послеоперационная регрессия угла медиального кантуса может снизить долговечность первоначальной коррекции3. Поскольку даже незначительные изменения положения медиального угла глаза могут повлиять на эстетическую удовлетворенность, воспроизводимое измерение послеоперационной регрессии и интраоперационных факторов, связанных с этой регрессией, имеет важную клиническую значимость.

Предыдущие исследования эпикантопластики были сосредоточены главным образом на дизайне лоскута, маскировке рубцов и оптимизации послеоперационного рубцевания4,5. Эти усовершенствования важны, однако они не дают полного объяснения того, почему у некоторых пациентов наблюдается поздняя регрессия медиального угла глаза в процессе ремоделирования рубца. Последние исследования офтальмологических исходов и синтез имеющихся данных дополнительно подчеркнули важность стандартизированной визуализации, количественных конечных точек и воспроизводимых методов стратификации рисков для оценки хирургической стабильности и прогнозирования послеоперационных результатов6. Современные исследования по оценке офтальмологических исходов выделили значимость стандартизированной визуализации, количественных измерений и воспроизводимых систем оценки для повышения объективности и сопоставимости анализа результатов хирургического вмешательства7,8,9. Такие подходы создают методологическую основу для разработки более воспроизводимых протоколов хирургической оценки. В этом контексте передний отдел MCT можно рассматривать как глубокую структурную опору, которую можно измерить и модифицировать интраоперационно, а не как скрытую техническую особенность, зависящую исключительно от опыта хирурга10,11.

Модифицированная методика V-образного скрытого лоскута сочетает в себе скрытое расположение разреза с реконструкцией изгиба медиального угла глаза, что соответствует современным анатомическим подходам, направленным на восстановление конфигурации медиального угла12. Основным методологическим вкладом данного протокола является последовательность интраоперационных измерений, используемая для количественной оценки глубокой поддержки, включая идентификацию передней ветви MCT, стандартизированную тракцию, измерение L, θ и P, а также документацию плоскости фиксации и натяжения шва (Рисунок 1). Прогностическая модель представляет собой вторичное применение этих воспроизводимых измерений, а не основную цель протокола. Стандартизация этих этапов может снизить вариабельность результатов в зависимости от хирурга и позволит анализировать послеоперационный рецидив в сопоставлении с измеримыми интраоперационными параметрами13.

Таким образом, данное исследование было разработано для стандартизации интраоперационного количественного определения степени складывания медиального сухожилия (MCT) переднего отдела при проведении модифицированной кантопластики с V-образным скрытым лоскутом, а также для изучения взаимосвязи этих показателей с регрессией угла внутреннего кантуса через 6 месяцев. Протокол объединяет этапы процедуры, определения измерений, послеоперационную оценку результатов на основе изображений и внутреннюю валидацию модели, предоставляя структурированный рабочий процесс, который может быть воспроизведен и дополнительно оценен в различных хирургических условиях.

Протокол

Все процедуры с участием людей проводились в соответствии с Хельсинкской декларацией и требованиями учреждения. До включения в исследование от всех участников было получено письменное информированное согласие. От участников, чьи изображения включены в рукопись, было получено отдельное письменное согласие на публикацию клинических фотографий. По возможности изображения были обрезаны или ограничены периокулярной областью, чтобы минимизировать возможность идентификации пациентов. Исследование было одобрено комитетом по этике глазной больницы медицинского университета Тяньцзиня (номер одобрения 2025KY-35). 

1. Отбор участников и предоперационное обследование

  1. Проведите скрининг последовательно поступающих взрослых пациентов (18 лет и старше), которым показана модифицированная V-образная кантопластика с закрытым лоскутом для коррекции эпикантуса или улучшения контура медиального угла глаза. В число подходящих случаев могут входить односторонние или двусторонние процедуры, а также легкая, умеренная или тяжелая степень выраженности эпикантуса, при условии возможности проведения стандартизированной фотосъемки и последующего наблюдения в течение 6 месяцев.
  2. Исключите пациентов с хирургическим вмешательством в анамнезе, повлиявшим на анатомию медиальной части орбиты.
  3. Исключите случаи тяжелых врожденных или посттравматических деформаций, требующих одновременной сложной реконструкции медиальной области орбиты.
  4. Исключите лиц с активной инфекцией, выраженными воспалительными заболеваниями кожи или подтвержденной склонностью к образованию келоидных рубцов.
  5. Сделайте стандартизированные передние и локальные снимки крупным планом, используя одну и ту же систему цифровой камеры с фиксированным объективом, при фиксированном расстоянии от пациента до камеры примерно 1,0 m, диффузном фронтальном освещении, нейтральном фоне и расположении объектива камеры горизонтально по межзрачковой линии. Зафиксируйте модель камеры, фокусное расстояние или настройки зума, а также расстояние, чтобы обеспечить воспроизводимость условий съемки при последующем наблюдении.
  6. Соблюдайте единообразие интенсивности света и настроек экспозиции. Попросите пациента сидеть прямо, чтобы франкфуртская горизонтальная плоскость была параллельна полу, голова находилась по центру, оба глаза были естественно открыты, а выражение лица — расслабленным. В качестве воспроизводимых ориентиров для измерения изображений используйте точку медиального угла глаза, центр зрачка, ориентир медиального края орбиты и край века.
  7. Попросите пациента удерживать голову в центральном положении и сохранять прямой взгляд.
  8. Попросите пациента держать глаза естественно открытыми, а выражение лица расслабленным, чтобы минимизировать колебания натяжения мягких тканей.

2. Предоперационная разметка и хирургическая подготовка 

ПРИМЕЧАНИЕ: на рисунке 2 представлены пошаговые интраоперационные фотографии процедуры, а на рисунке 3 показан рабочий процесс интраоперационного количественного определения параметров складывания передней ветви MCT и измерения медиального кантального угла.

  1. Отметьте положение предполагаемой новой точки внутреннего This canthus, существующей точки внутреннего canthus и запланированные ветви скрытого V-образного разреза, пока пациент находится в вертикальном положении. 
  2. Спроектируйте каждую ветвь скрытого V-образного разреза длиной примерно 5–8 mm и углом при вершине примерно 60–90°. Отрегулируйте длину и угол ветвей в зависимости от выраженности эпикантуса, избытка тканей и планируемого медиального смещения новой точки внутреннего canthus. 
  3. Зафиксируйте выбранные размеры разреза перед началом операции и воспроизведите те же параметры на противоположной стороне при двустороннем вмешательстве. 
  4. Подтвердите право-левую симметрию, используя срединную линию лица, межзрачковую линию, длину пальпебральной щели и межкантальное расстояние до проведения местной анестезии или выполнения разреза.
  5. Установите необходимые референтные точки для определения базиса для последующей оценки симметрии и измерения регрессии угла внутреннего canthus (Рисунок 2A).
  6. Проверьте анатомические ориентиры и подтвердите назначенную ось складки (Рисунок 2B).
  7. Убедитесь, что запланированное направление формирования складки и точки фиксации соответствуют предварительно определенным анатомическим ориентирам.

3. Хирургический разрез и обнажение связки

  1. Выполните разрез строго по линии предоперационного планирования.
  2. Произведите диссекцию через подкожный слой и слой круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi) в предварительно отмеченной плоскости, оставаясь поверх структур слезоотводящего аппарата и избегая ненужной травмы медиальной области орбиты. 
  3. Идентифицируйте передний пучок медиальной ишильней связки (MCT) как плотный фиброзный тяж, тянущийся от мягких тканей медиального угла глаза к медиальному краю орбиты/надкостничной области, удерживая слезный канал, сосуды медиального угла и ткани слезного мясничка вне поля диссекции.
    ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Тщательно идентифицируйте и сохраните слезный канал, сосуды медиального угла и прилегающие мягкие ткани на протяжении всей диссекции. Чрезмерно глубокая или ошибочная диссекция может привести к повреждению слезоотводящей системы, усилению кровотечения, послеоперационному рубцеванию или деформации контура медиального угла глаза.
  4. Идентифицируйте переднюю ветвь медиальной ишильней связки в тканях медиальной части орбиты (Рисунок 1A).
  5. Четко обнажите передний фиброзный тяж перед началом процедуры складывания (Рисунок 2D).

4. Интраоперационное складывание и количественное определение параметров

  1. Осуществляйте стандартизированную тракцию в медиально-латеральном направлении с помощью тонкого пинцета или кожного крючка до тех пор, пока медиальная складка не станет плоской, без видимого обесцвечивания, разрывов или деформации края века. Поскольку прямое измерение силы во время операции обычно недоступно, определите допустимую тракцию операционно как минимальное усилие, необходимое для полного расправления складки при сохранении стабильности анатомических ориентиров.
  2. Выполните маневр складывания передней ветви вдоль подтвержденной оси (Рисунок 2E).
  3. Определите длину складки (L, мм) как линейное расстояние от точки начала складывания на открытой передней ветви MCT до предполагаемой точки фиксации вдоль вектора складывания; измерьте ее цифровым хирургическим штангенциркулем с точностью до 0,1 mm. 
  4. Определите положение точки сгиба (P, мм) как расстояние от контрольной точки медиального угла глаза до вершины складки или точки перегиба, связанной с фиксацией; измерьте интраоперационно с помощью того же цифрового хирургического штангенциркуля. 
  5. Измерьте угол складывания (θ, градусы) с помощью калиброванного анализа изображений на основе интраоперационной фотографии, сделанной перпендикулярно операционному полю; угол определяется между вектором сложенной ветви MCT и базовой линией края медиальной орбиты/фиксации. 
    ПРИМЕЧАНИЕ: Геометрия измерений и анатомические ориентиры показаны на Рисунке 1C и Рисунке 3C,D. Повторите каждое измерение трижды и используйте среднее значение для анализа.

5. Фиксация и закрытие раны

  1. Зафиксируйте сложенную переднюю часть MCT конечности с помощью нилиновой или полипропиленовой нити 6-0 на тонкой офтальмологической игле. Наложите один или два прерывистых фиксирующих шва в зависимости от толщины тканей и интраоперационной стабильности, прикрепляя складку к надкостничному/глубокому фасциальному слою, если он доступен, или к слою сухожилия/мягких тканей, если глубокая фиксация невозможна. 
  2. Завяжите узлы вдали от края кожи и убедитесь, что контур медиального угла глаза стабилен, без избыточного обесцвечивания, деформации края века или натяжения слезного канальца.
  3. Зафиксируйте в протоколе конкретный слой, использованный для фиксации в ходе процедуры.
  4. Определите степень натяжения шва перед закрытием, используя заранее заданные категории: низкое натяжение характеризуется видимым откатом или нестабильным прилеганием складки после завязывания узла; умеренное натяжение характеризуется стабильным прилеганием с сохранением капиллярного цвета и отсутствием деформации края века; высокое натяжение характеризуется плотной фиксацией, сопровождающейся обесцвечиванием тканей, сдавлением складки или искажением контура. 
    ПРИМЕЧАНИЕ: Для моделирования умеренное и высокое натяжение были объединены в группу «умеренное/высокое натяжение» и сопоставлены с низким натяжением.
  5. Снова уложите лоскут и зашейте рану, обеспечивая равновесие натяжения (Рисунок 2G).
  6. Сделайте немедленные послеоперационные фотографии для документирования первичной анатомической репозиции (Рисунок 2H).
    ПРИМЕЧАНИЕ: На данном этапе хирургическая процедура завершена, и пациент может восстанавливаться в соответствии с внутренними протоколами послеоперационного ухода. Стандартизированная контрольная фотосъемка и измерение результатов должны проводиться во время запланированных послеоперационных визитов, начиная примерно через 1 неделю после операции.

6. Послеоперационное наблюдение и измерение изображений

  1. Назначьте послеоперационные контрольные визиты примерно через 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев.
  2. На каждом контрольном приеме делайте стандартные снимки в анфас и крупным планом, используя стандартный протокол визуализации, описанный в разделе 1.
  3. Примите измерения, полученные в ходе контрольного осмотра через 1 неделю, за исходное (базовое) состояние.
  4. Определите медиальный кантальный угол (MCA) как угол, образованный в точке медиального канта верхними и нижними референсными линиями краев век, проходящими вдоль краев верхнего и нижнего века. Определите точку медиального канта и соответствующие референсные ориентиры краев век согласно предопределенной системе анатомических ориентиров (Рисунок 3A)14.
  5. Откалибруйте каждую фотографию, используя стандартные условия визуализации, описанные в разделе 1, включая фиксированное расстояние от пациента до камеры и выравнивание камеры. Измерьте MCA с помощью программного обеспечения ImageJ (версия 1.54) на основе откалиброванного изображения. 
  6. Все измерения должны быть выполнены двумя независимыми слепыми наблюдателями. Если разница между наблюдателями составляет ≤2°, для анализа используйте среднее значение; если разница превышает 2°, проведите третье независимое измерение и используйте медиану трех значений.
  7. Определите регрессию медиального кантального угла как послеоперационное увеличение MCA минимум на 3° и/или смещение точки медиального канта кзади минимум на 1.0 mm через 6 месяцев по сравнению с исходным состоянием через 1 неделю после операции. 
  8. Классифицируйте степень тяжести как легкую (смещение от 1.0 до <2.0 mm или увеличение MCA от 3° до <5°), среднюю (смещение от 2.0 до <3.0 mm или увеличение MCA от 5° до <8°) или тяжелую (смещение не менее 3.0 mm или увеличение MCA не менее 8°). Если категории угла и смещения различаются, присваивайте более высокую степень тяжести.

7. Статистический анализ и прогностическое моделирование

  1. Представьте непрерывные переменные в виде среднего значения и стандартного отклонения или медианы и межквартильного размаха.
  2. Представьте категориальные переменные в виде частот и процентов.
  3. Соберите исходные демографические, анатомические и хирургические характеристики для сравнения когорт с регрессией и без регрессии (Table 1).
  4. Обобщите количественные интраоперационные параметры складывания и рассчитайте показатели надежности измерений (Table 2).
  5. Задокументируйте частоту возникновения и степень тяжести послеоперационной регрессии медиального угла глаза во всех временных точках оценки (Table 3).
  6. Проведите однофакторный анализ для выявления предварительных ассоциаций между потенциальными переменными и первичной конечной точкой (Table 4).
  7. Выполните многофакторную логистическую регрессию для выявления независимых предикторов и оценки скорректированных эффектов (Table 5).
  8. Оцените наличие пропущенных данных перед моделированием. Исключите из основной модели переменные, в которых более 20% данных отсутствуют. 
  9. Для переменных с ≤20% пропусков, которые считаются случайно отсутствующими, выполните множественную импутацию с использованием цепочек уравнений с 20 импутированными наборами данных, включив в модель импутации переменную исхода и все потенциальные предикторы. Сравните объединенные оценки из импутированных наборов данных с результатами анализа чувствительности для полных случаев.
  10. Выберите потенциальные предикторы, используя клинические предварительные спецификации и однофакторный скрининг (P < 0.10), избегая включения в одну модель сильно коллинеарных переменных. Оцените коллинеарность с помощью факторов инфляции дисперсии и поддерживайте приемлемое соотношение событий на одну переменную для 74 случаев регрессии.
  11. Проведите внутреннюю валидацию с использованием 1 000 бутстреп-выборок для оценки скорректированной на оптимизм дискриминации, наклона и перехвата калибровки, показателя Бриера и чистой выгоды по кривой принятия решений. Выполните все анализы в соответствующем программном обеспечении для анализа данных (в данном случае SPSS версии 26.0) и проверьте графику и дополнительную диагностику модели с помощью соответствующего рабочего процесса статистического ПО.
  12. Оцените дискриминационную способность модели с помощью площади под ROC-кривой (AUC).
  13. Обобщите прогностическую эффективность, параметры калибровки и чистую клиническую выгоду с помощью анализа кривых принятия решений (Table 6).

Результаты

Исходные характеристики

Согласно определению первичного конечного результата, модифицированной кантопластике с V-образным скрытым лоскутом подверглись и были включены в аналитическую когорту 31 пациент. На момент достижения первичной конечной точки через 6 месяцев у 74 пациентов (24,6%) были выявлены критерии регрессии медиального угла глаза, у 257 — нет. В когорте преобладали женщины (286/31, 86,4%), средний возраст составил 26,8 ± 5,9 лет. Пациенты с регрессией были старше (28,4 ± 6,2 против 26,3 ± 5,7 лет, P = 0,012). Таким образом, возраст следует рассматривать как потенциальный маркер риска, требующий дальнейшего изучения.

Анатомические и морфологические различия были более выраженными в группе регрессии: чаще встречались выраженные эпикантусы (3,8% против 19,8%), более часто наблюдались плотные мягкие ткани (24,3% против 17,5%), межкантальное расстояние было больше (35,3 ± 2,7 mm против 34,4 ± 2,8 mm, P = 0,019), а предоперационный медиальный кантальный угол (MCA) был шире (43,2° ± 4,7° против 41,4° ± 4,5°, p = 0,06). Эти данные свидетельствуют о том, что исходная морфологическая нагрузка влияет на послеоперационную стабильность, хотя наиболее значимые модифицируемые факторы были интраоперационными.

В группе с регрессией время операции было более длительным (45,9 ± 10,4 против 41,8 ± 9,5 мин, P = 0,03), а доля фиксации сухожилий/мягких тканей была выше, чем в группе без регрессии. Эти результаты подтверждают необходимость указания плоскости фиксации как воспроизводимой процедурной переменной, а не только как технического впечатления, зависящего от хирурга.

Распределение и надежность параметров интраоперационного складывания

Как показано в Таблице 2, длина сгиба, угол сгиба и положение точки сгиба заметно различались между группами. По сравнению с пациентами без регресса, у пациентов с регрессом наблюдались меньшие значения L (5.8 +/- 1.2 против 6.9 +/- 1.2 mm), меньшие значения θ (32.8 +/- 7.4 против 38.1 +/- 7.6 degrees) и меньшие значения P (3.7 +/- 0.9 против 4.5 +/- 0.8 mm; все p < 0.01). Коэффициенты внутриэкспертной внутриклассовой корреляции (ICC) варьировали от 0.91 до 0.93, а коэффициенты межэкспертной корреляции ICC — от 0.8 до 0.90 для трех основных измерений, что подтверждает воспроизводимость при соблюдении протокола тракции и определения ориентиров.

Частота, сроки и степень тяжести регрессии

Как показано в Таблице 3, регрессия внутреннего угла глаза происходила в основном в течение первых 3-6 месяцев. Регрессия наблюдалась у 2/324 пациентов (6,8%) через 1 месяц, у 49/312 (15,7%) через 3 месяца и у 74/301 (24,6%) к основному конечному моменту наблюдения через 6 месяцев. Через 6 месяцев в 41 случае регрессия была легкой, в 24 — умеренной и в 9 — выраженной; медиана смещения составила 1,8 mm (межквартильный размах [IQR], 1,1-2,7mm), а медиана увеличения внутреннего угла глаза — 4,5 градуса (IQR, 3,0-6,4). Показатель при расширенном наблюдении через 12 месяцев был аналогичным (52/214, 24,3%), что свидетельствует о том, что большая часть измеримой регрессии происходила до или около 6-месячного конечного момента.

Скрининг потенциальных предикторов

Однофакторный скрининг (Таблица 4) показал, что риск рецидива был связан как с исходной морфологией, так и с интраоперационной реконструкцией. Возраст (отношение шансов [OR], 1,05 на год, 95% доверительный интервал [CI], 1,01–1,10), индекс массы тела (BMI) (OR 1,13 на кг/м2, 95% CI 1,02-1,24), выраженность эпикантуса (OR 1,63 на степень, 95% CI 1,18–2,25), толстые мягкие ткани (OR 1,71, 95% CI 1,01–2,8), межкантальное расстояние (OR 1,12 на мм, 95% CI 1,01–1,25), предоперационный MCA (OR 1,07 на градус, 95% CI 1,02–1,13), время операции (OR 1,28 на 10 мин, 95% CI 1,07–1,53), фиксация сухожилия/мягких тканей (OR 1,91, 95% CI 1,12–3,25), низкое натяжение шва (OR 2,13, 95% CI 1,23–3,69) и различия в измерениях между левым и правым глазами были определены как потенциальные маркеры риска. Напротив, бóльшие значения L, θ и P в однофакторном анализе оказали защитный эффект.

Многофакторные факторы риска и оценка эффекта

На основе результатов одномерного скрининга в многофакторную модель были включены предоперационная морфология, периоперационные факторы и интраоперационные количественные измерения складывания переднего плеча MCT. На протяжении всего анализа использовались одни и те же конечные точки и анатомическая терминология: регрессия угла внутреннего канта и переднее плечо MCT.

Рисунок 4A представляет скорректированные отношения шансов и доверительные интервалы из многофакторной модели. Более высокие значения L, θ и P были связаны с более низкими шансами регрессии медиального кантального угла, тогда как фиксация сухожилия/мягких тканей и низкое натяжение шва были связаны с более высокими шансами. Переменные исходной морфологии сохранили независимый вклад, что указывает на то, что как предоперационная нагрузка на ткани, так и интраоперационная структурная реконструкция влияют на послеоперационную стабильность.

Рисунок 4B иллюстрирует смоделированную зависимость между параметрами складывания и прогнозируемой вероятностью регрессии угла внутреннего канта. Кривые указывают на клинически значимые целевые диапазоны для L, θ и P, однако их следует интерпретировать как основанные на модели тенденции, требующие подтверждения, а не как фиксированные универсальные пороговые значения.

Рисунок 4C обобщает относительную значимость каждого прогностического фактора в модели, ранжируя их по стандартизированному вкладу. Интраоперационные параметры складывания внесли существенный вклад в внутренне валидированную модель и предоставили количественную информацию для оценки риска регрессии в данной когорте. Напротив, некоторые предоперационные демографические факторы внесли меньший вклад, что свидетельствует о недостаточности опоры исключительно на предоперационные характеристики для эффективной стратификации риска регрессии. Эти результаты указывают на то, что интраоперационные количественные параметры были связаны с послеоперационной регрессией угла медиального кантуса и предоставили дополнительную информацию в рамках внутренне валидированной модели.

Рисунок 4D демонстрирует фактические различия в частоте регрессии, стратифицированные на основе вероятностей, предсказанных моделью. Показатели регрессии демонстрировали прогрессивное разделение между группами низкого, среднего и высокого риска, что позволяет предположить, что внутренне валидированная модель может обеспечить предварительную дифференциацию рисков в данной когорте. Однако эти результаты основаны только на внутренней валидации, и требуется внешняя валидация, прежде чем модель можно будет рассматривать для принятия рутинных интраоперационных решений или планирования индивидуального последующего наблюдения.

Вывод и интерпретируемость прогностической модели

В окончательной многофакторной модели (Таблица 5) параметры интраоперационного складывания были сохранены в качестве независимых протективных факторов: L (скорректированное ОШ 0,57 при увеличении на 1 mm, 95% ДИ 0,45–0,73, P < 0,01), θ (скорректированное ОШ 0,72 при увеличении на 5°, 95% ДИ 0,60–0,86, P < 0,01) и P (скорректированное ОШ 0,4 при увеличении на 1 mm, 95% ДИ 0,31–0,63, P < 0,01). Более высокий риск был связан с фиксацией сухожилия/мягких тканей (скорректированное ОШ 1,68, 95% ДИ 1,10–2,56), низким натяжением шва (скорректированное ОШ 1,84, 95% ДИ 1,15–2,93), более выраженной эпикантальной складкой (скорректированное ОШ 1,51 на одну степень, 95% ДИ 1,10-2,07), толстыми мягкими тканями (скорректированное ОШ 1,60, 95% ДИ 1,03–2,50), большим предоперационным MCA (скорректированное ОШ 1,06 на один градус, 95% ДИ 1,0–1,12) и более длительным временем операции (скорректированное ОШ 1,23 на каждые 10 min, 95% ДИ 1,01–1,49).

Производительность, калибровка и внутренняя валидация модели

Эффективность модели оценивали с помощью анализа дискриминации, калибровки, ошибки прогнозирования, внутренней валидации и клинической чистой выгоды. Прогностическую модель следует рассматривать как репрезентативное применение протокола измерений, а не как полностью внедренный инструмент принятия клинических решений.

Рисунок 5A представляет собой ROC-кривую с видимой площадью под кривой (AUC), равной 0,85 (95% ДИ, 0,81–0,89), и AUC с поправкой на оптимизм, равной 0,81 (95% ДИ, 0,7–0,85). Калибровка была приемлемой, но не идеальной: видимый наклон калибровки составил 0,94, а точка пересечения — 0,05, которые после поправки на оптимизм изменились до 0,89 и 0,08 соответственно (Рисунок 5B). Оценка Брайера увеличилась с 0,12 до 0,15 после коррекции, что указывает на умеренный оптимизм в видимой модели.

Рисунок 5C содержит сводные данные по видимым и скорректированным с учетом оптимизма метрикам. Рисунок 5D демонстрирует эффективность классификации на основе порогового значения при заранее заданном пороге 0,20, с corrected sensitivity 0,78, специфичностью 0,70, положительной прогностической значимостью (PPV) 0,65 и отрицательной прогностической значимостью (NPV) 0,82. Эти значения указывают на клинически полезную разделительную способность, однако также показывают, что вероятность ошибочной классификации сохраняется.

В таблице 6 приведены данные об общем чистом улучшении реклассификации, составившем 0,2 (95% ДИ, 0,1–0,35), и чистой выгоде по кривой принятия решений, равной 0,23 при пороге 0,20, которая снижается до 0,19 после коррекции на оптимизм. Эти результаты указывают на то, что модель может предоставить предварительную информацию для оценки исходов в данной когорте; однако перед рассмотрением вопроса о внедрении в клиническую практику необходимы проспективная оценка и внешняя валидация.

Клиническая значимость и визуализация репрезентативного результата

Рисунок 6A представляет анализ кривых принятия решений при различных пороговых значениях вероятности, при этом основной порог, указанный в рукописи, установлен на уровне 0,20. Рисунок 6B демонстрирует наблюдаемую частоту регрессии в стратах низкого, среднего и высокого риска; такая стратификация полезна для иллюстрации того, как модель разделяет группы риска, однако ее не следует интерпретировать как доказательство того, что интраоперационные изменения под руководством модели снижают вероятность регрессии. Рисунок 6C показывает чувствительность и специфичность при пороге 0,20, а Рисунок 6D обобщает чистый индекс улучшения реклассификации (NRI). Поскольку данные оценки прошли внутреннюю валидацию на когорте одного центра, полученные значения следует использовать для планирования будущей валидации, а не в качестве предписания универсального операционного порога.

Рисунок 7 представляет репрезентативный случай послеоперационной регрессии медиального кантального угла (МКУ) после модифицированной кантопластики с использованием скрытого V-образного лоскута. Для оценки изменений МКУ и положения медиальной точки канта использовались стандартизированные предоперационные и послеоперационные фотографии лица в полный рост и крупным планом. В ходе последующего наблюдения в данном случае была отмечена регрессия МКУ на 3.2° и смещение медиальной точки канта на 1.8 mm. Данный случай иллюстрирует рабочий процесс послеоперационного измерения по изображениям и должен рассматриваться как иллюстративный результат, а не как независимая валидация прогностической модели. На уровне когорты относительно более крупные параметры складывания и соответствующие характеристики фиксации ассоциировались с послеоперационной стабильностью, в то время как меньшие значения L, θ или P и неблагоприятные характеристики фиксации были связаны с повышенным риском регрессии. Эти закономерности следует интерпретировать как ориентировочные, а не как универсальные пороговые значения, поскольку они требуют валидации на независимых популяциях.

Схема хирургической реконструкции глазных мышц: предосептальный верхний косой круг (OOM), медиальная прямая мышца (MCT), угол складывания, точки фиксации.
Рисунок 1Анатомическая схема переднего отдела медиальной сухожильной связки глазной щели (MCT) и стандартизированное определение параметров интраоперационного складывания. (A) анатомия медиального угла глаза с выделением передней ножки MCT и прилегающих слоев круговой мышцы глаза; (B) интраоперационный вид с указанием траектории складывания и ориентиров; (С) крупный план с определением длины сгиба (L), угла (θ) и положения точки сгиба (P). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Процедура хирургической коррекции век: предоперационная разметка, разрез, ушивание медиального сухожилия глазницы, послеоперационное заживление.
Рисунок 2Пошаговые интраоперационные фотографии модифицированной кантопластики с использованием скрытого V-образного лоскута, включая стандартизированную разметку V-образного дизайна, складывание передней ветви MCT и фиксацию. (A) Схема предоперационного скрытого V-образного разреза с указанием контрольных точек и планируемого смещения медиального канта; (B) подтверждение анатомических ориентиров, симметрии и оси складки перед выполнением разреза; (С) разрез и обнажение медиальной области кантуса, идентификация переднего пучка медиальной кантомальной связки (MCT); (Dстандартизированный прием складывания переднего плеча MCT, фиксация сложенной структуры;Е) повторное наложение лоскута и закрытие раны; (F) вид сразу после операции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Этапы операции на веках с использованием точек тракции, разрезов и анатомических ориентиров в клинических условиях.
Рисунок 3Интраоперационный рабочий процесс количественной оценки параметров складывания переднего сегмента MCT и измерения медиального кантального угла: контрольные точки, стандартизация тракции и геометрия измерений. (A) Референтные ориентиры, определяющие внутренний угол глаза (MCA), включая внутреннюю точку кантуса и верхнюю/нижнюю референтные линии края век; (B) стандартизированное направление натяжения для распрямления складки; (C) интраоперационное измерение длины складки (L) и положения точки сгиба (P); (D) крупный план, демонстрирующий угол складывания (θ) и геометрию точки фиксации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Анализ параметров интраоперационного складывания: таблица отношений шансов, графики прогнозируемой вероятности, столбчатая диаграмма значимости, график регрессии риска.
Рисунок 4Независимые факторы риска регрессии медиального угла глазной щели в послеоперационном периоде: многофакторные оценки влияния параметров интраоперационного складывания переднего плеча MCT и исходных ковариат. (A) Многофакторный форест-график скорректированных отношений шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ); (B) кривые «доза — ответ» для L, θ и P; (C) стандартизированный рейтинг важности предикторов; (D) наблюдаемые показатели регрессии в стратах с низким, промежуточным и высоким прогнозируемым риском. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

ROC-кривая, калибровочный график, графики статистического анализа эффективности модели, метрики валидации.
Рисунок 5Эффективность прогностической модели регрессии медиального угла глазной щели через 6 месяцевдискриминация, калибровка и внутренняя валидация. (A) кривая рабочей характеристики приемника (ROC-кривая) с наблюдаемой площадью под кривой (AUC) и 95% доверительным интервалом (ДИ); (B) график калибровки с кажущимся интерцептом калибровки, наклоном и показателем Брайера; (C) видимые и скорректированные с учетом оптимизма показатели; (Dэффективность классификации на основе порогового значения при пороге риска 0,20. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть эту фигуру в увеличенном размере.

Анализ кривых принятия решений с графиком чистой выгоды, стратификация рисков, столбчатые диаграммы чувствительности и специфичности.
Рисунок 6Клиническая значимость внутренне валидированной модели: анализ кривых принятия решений и стратификация риска прогнозируемой вероятности регрессии медиального кантального угла через 6 месяцев. (A) Анализ кривых принятия решений; (B) наблюдаемые показатели регрессии по стратам прогнозируемого риска; (C) чувствительность и специфичность при пороге 0,20; (D) чистый индекс улучшения реклассификации (NRI). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Коррекция медиального угла глазных уголков до и после операции; анализ изменений формы глаз на диаграмме.
Рисунок 7Репрезентативный случай, демонстрирующий послеоперационную регрессию угла внутреннего канюса после кантопластики модифицированным V-образным скрытым лоскутом. (А–Г) Стандартизированные предоперационные и послеоперационные фотографии лица в полный рост и крупным планом, использованные для оценки угла медиального канта (MCA) и положения точки медиального канта. В ходе последующего наблюдения в данном случае была отмечена регрессия MCA на 3,2° и смещение точки медиального канта на 1,8 мм. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Таблица 1: Исходные демографические, анатомические и хирургические характеристики когорты исследования. Сокращения: BMI — индекс массы тела; ICD — межкантальное расстояние; MCA — медиальный кантальный угол. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 2: Интраоперационные количественные параметры складывания переднего отдела медиального кантального сухожилия (MCT) и надежность измерений.Сокращения: ICC — коэффициент внутриклассовой корреляции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 3: Определение и частота послеоперационного уменьшения медиального кантального угла в разные временные точки наблюдения.Сокращения: IQR — межквартильный размах; MCA — медиальный кантальный угол. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 4: Однофакторный анализ предикторов регрессии медиального угла кантуса в послеоперационном периоде. Сокращения: ICD, межкантальное расстояние; MCA, медиальный угол кантуса; OR, отношение шансов; CI, доверительный интервал. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 5: Коэффициенты окончательной многофакторной модели и вывод оценки риска для прогнозирования регрессии медиального угла глазной щели.Сокращения: CI — доверительный интервал; OR — отношение шансов; MCA — медиальный угол глазной щели. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 6: Прогностическая эффективность, калибровка и клиническая полезность модели (внутренняя валидация).Сокращения: NRI, чистый индекс переклассификации; CI, доверительный интервал; PPV, прогностическая значимость положительного результата; NPV, прогностическая значимость отрицательного результата. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Обсуждение

Данное исследование устанавливает стандартизированный рабочий процесс интраоперационных измерений для количественной оценки складывания переднего плеча MCT при модифицированной кантопластике скрытым лоскутом V-образной формы. Протокол объединяет воспроизводимую идентификацию анатомических ориентиров, контролируемую тракцию, количественную оценку геометрии складывания и структурированное документирование характеристик фиксации. Прогностическая модель представляет собой вторичное применение этих стандартизированных измерений, а не основной методологический вклад данной работы. Частота регрессии через 6 месяцев в этой когорте составила 24,6%. Сообщаемые послеоперационные результаты варьируют в зависимости от различных хирургических техник, включая модифицированную инвертированную L-образную и другие процедуры с использованием лоскутов15–18; следовательно, к прямым сравнениям с предыдущими исследованиями следует относиться с осторожностью. Необходимы будущие сравнительные исследования с использованием стандартизированных определений и протоколов оценки для лучшего контекстуального анализа клинической эффективности различных подходов к эпикантопластике19. Повышенный риск был связан с меньшими значениями L, θ и P, фиксацией сухожилия/мягких тканей, низким натяжением швов, большей выраженностью эпикантальной складки, толстыми мягкими тканями, большим предоперационным MCA и более длительным временем операции. Внутренне валидированная модель продемонстрировала приемлемую дискриминацию и калибровку в данной когорте; тем не менее, основным методологическим вкладом этой работы является стандартизированный и воспроизводимый рабочий процесс интраоперационных измерений. Наиболее критическими этапами являются стандартизированная фотография, точная идентификация переднего плеча MCT, воспроизводимая тракция во время измерения, последовательное измерение L, θ и P, а также документирование плоскости фиксации и степени натяжения шва. Поскольку эти процедуры требуют точного анатомического распознавания и ручных манипуляций, стандартизированное обучение оператора и калибровка на основе эталонов важны для минимизации вариабельности, зависящей от оператора. Будущие многоцентровые исследования должны включать структурированные процедуры обучения и стандартизированные критерии измерения для повышения воспроизводимости между хирургами и учреждениями. Ошибки на любом из этих этапов могут повлиять на надежность измерений, оценку послеоперационных результатов и интерпретацию связей между интраоперационными параметрами и хирургической стабильностью. Если ориентиры плохо видны, следует повторить фотографирование или отложить измерение до устранения отека, кровотечения или деформации из-за тракции. Если в двусторонних случаях L слева и справа различается более чем примерно на 0,5 mm или θ различается более чем примерно на 2°, перед фиксацией следует повторно проверить ось складки и направление тракции. Если при завязывании узла наблюдается обесцвечивание тканей, деформация края века или тракция слезного канала, необходимо уменьшить натяжение шва или скорректировать плоскость фиксации. Если послеоперационные фотографии противоречивы, следует повторить визуализацию в соответствии со стандартизированной схемой перед классификацией регрессии. Это была одноцентровая когорта только с внутренней валидацией; следовательно, калибровка и показатели пороговых значений могут отличаться в других центрах, у других хирургов, популяций пациентов или при других рабочих процессах визуализации. Определение степени натяжения шва остается частично субъективным, несмотря на операционные определения, а протокол требует достаточного знакомства с анатомией медиального канта и ориентирами измерений. Дополнительное совершенствование, включая объективное измерение силы и более широкое обучение операторов, может дополнительно снизить вариабельность перед широким внедрением. Предложенные пороги тяжести регрессии и стратификации рисков должны пройти внешнюю валидацию перед использованием в качестве универсальных правил принятия решений. Хотя увеличение возраста было идентифицировано как независимый предиктор послеоперационной регрессии медиального кантального угла, лежащий в основе механизм остается неясным. Возрастные изменения эластичности периокулярной кожи, ремоделирование коллагена и поддержка мягких тканей медиального канта могут способствовать послеоперационному ремоделированию тканей после операции. Однако эти потенциальные объяснения остаются гипотетическими, поскольку в данном исследовании не проводилась прямая оценка возрастных анатомических или биомеханических изменений. Таким образом, возраст в настоящее время следует интерпретировать как обсервационный маркер риска, а не как свидетельство причинно-следственного механизма, и для выяснения этой связи требуются дальнейшие анатомические и биомеханические исследования. На практике протокол измерения может обеспечить структурированный подход к документированию геометрии складывания перед закрытием, ведению интраоперационных записей, облегчению послеоперационного аудита и поддержке стандартизированного сбора данных для будущих многоцентровых исследований. Репрезентативный случай иллюстрирует, что протокол предназначен для облегчения стандартизированной оценки интраоперационной геометрии, а не для определения абсолютных критериев хирургического успеха. Вместо обещания точной профилактики регрессии в режиме реального времени, модель должна использоваться для повышения осведомленности о рисках, руководства планированием последующего наблюдения и выдвижения гипотез для многоцентровой валидации. Будущее применение этого протокола должно приоритезировать стандартизированное обучение оператора, воспроизводимую идентификацию анатомических ориентиров и последовательные процедуры интраоперационного измерения. Создание общих справочных материалов, критериев контроля качества и рамок многоцентровой валидации будет иметь важное значение для снижения вариабельности, зависящей от оператора, и определения возможности обобщения этого рабочего процесса в различных хирургических условиях. В заключение, стандартизированное интраоперационное измерение складывания переднего плеча MCT осуществимо и воспроизводимо при контролируемой тракции, определении ориентиров и документировании фиксации. Основным вкладом данной работы является стандартизированный протокол интраоперационного измерения складывания переднего плеча MCT. Внутренне валидированная модель служит репрезентативным применением этих количественных измерений и указывает на связи между геометрией складывания, стратегией фиксации и регрессией медиального кантального угла через 6 месяцев. Перед более широким клиническим применением требуется внешняя валидация.

Раскрытие информации

Авторы заявляют об отсутствии финансового конфликта интересов. Инструмент на базе ИИ для работы с языком использовался исключительно для помощи в формулировках и редактирования языка при подготовке данного исправления. Никакие инструменты ИИ не использовались для генерации, улучшения, реконструкции или редактирования каких-либо клинических фотографий или рисунков, а также для генерации или анализа данных исследования. Все правки были рассмотрены и одобрены авторами, которые несут полную ответственность за рукопись.

Благодарности

Авторы выражают искреннюю благодарность Тяньцзиньской ключевой лаборатории функций и заболеваний сетчатки и Глазной больнице Медицинского университета Тяньцзиня за базовую поддержку на протяжении всего данного исследования. Данная работа была финансово поддержана Программой исследований Комиссии по образованию Тяньцзиня (грант № 2025KJ030) и Проектом Тяньцзиньской ключевой лаборатории функций и заболеваний сетчатки (грант № 2021tjswmq003). Мы также выражаем глубочайшую признательность 331 пациенту, принявшему участие в данном проспективном когортном исследовании. Их сотрудничество в ходе интраоперационных измерений и послеоперационного наблюдения имело решающее значение для завершения данного проспективного протокольного исследования. ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ: Деидентифицированный набор данных и вспомогательные материалы, созданные и проанализированные в ходе настоящего исследования, находятся в открытом доступе в репозитории Zenodo: https://zenodo.org/records/20809460. Все опубликованные изображения были подготовлены и представлены в соответствии с этическими требованиями учреждения и правилами журнала в отношении приватности и конфиденциальности пациентов. Оригинальные клинические фотографии и исходные записи на уровне пациентов не публикуются в открытом доступе в связи с ограничениями, касающимися приватности и этики.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Цифровой хирургический штангенциркульMitutoyo CorporationСерия 500Измерение интраоперационной длины складки (L) и положения точки сгиба (P)
Программное обеспечение ImageJNational Institutes of Health (NIH)Версия 1.54Измерение медиального угла глазной щели и координат ориентиров
Статистическое программное обеспечение SPSSIBM CorporationВерсия 26.0Многофакторная логистическая регрессия и построение прогностической модели
Стандартизированная система цифровой фотосъемкиCanon Inc.EOS 90DПолучение стандартизированных периоперационных фотографий
Хирургический транспортирShanghai Medical Instruments Co., Ltd.Стандартный хирургический классИзмерение интраоперационного угла сгиба (θ)

Ссылки

  1. Nguyen A, Kwon B. Reconsideration of the epicanthus: Evolution of the eyelid and the devolutional concept of Asian blepharoplasty. Semin Plast Surg. 2015;29(3):171-183.
  2. Fatani DR, Alsuhaibani OS, Alsuhaibani AH. Cosmetic outcomes of epicanthoplasty for epicanthus tarsalis. Saudi J Ophthalmol. 2023;37(2):94-99.
  3. Wong CH, Hsieh MKH. Medial epicanthoplasty with the skin-redraping technique: Technical refinements for predictable outcomes. Plast Reconstr Surg. 2025;155(3):517e-522e.
  4. Wang B. A comparative retrospective analysis: Myocutaneous flap versus skin flap in V-Y medial epicanthal fold reconstruction. Front Surg. 2024;11:1335796.
  5. Fineide FA. Minimizing postoperative scars in epicanthoplasty: A concise review. J Cosmet Dermatol. 2025;24(12):e70603.
  6. Varghaei P, Abraham-Aggarwal K, Abraham MT, Ross A. Automated assessment of aesthetic outcomes in facial plastic surgery.2025 IEEE/CVF International Conference on Computer Vision Workshops (ICCVW), Honolulu, HI, USA. 2025;10.1109/ICCVW69036.2025.00102.
  7. Kailani Z, Kim L, Bierbrier J, Balas M. Artificial intelligence for surgical outcome prediction in glaucoma: A systematic review. Front Big Data. 2025;8:1605018.
  8. Elfanagely O, et al. Machine learning and surgical outcomes prediction: A systematic review. J Surg Res. 2021;264:405-419.
  9. Greenberg PB, Tseng VL, Wu WC, et al. Cataract surgery risk stratification models: A systematic review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2025;263(5):1229-1238.
  10. Wang Y, Yuan Y, Pang L. Reconstruction of medial canthal ligament with autogenous fascia lata graft. J Craniofac Surg. 2023;34(6):e604-e607.
  11. Wang S, Li T, Liu H, Zhang D. The medial canthus fibrous band's impact on epicanthal fold severity and classification in Asians: Implications for epicanthoplasty. Aesthet Surg J. 2024;44(6):580-587.
  12. Zhao Y, Shi J, Ren B, Chen W. Asian epicanthoplasty by realigning the misaligned medial canthal corner with the anatomical medial canthus point through triangular incisions. Plast Reconstr Surg. 2025.
  13. Chen J, et al. The five-step medial epicanthoplasty: Simple and standardized. BMC Ophthalmol. 2025;25(1):292.
  14. Lian X, et al. Hierarchical attention transformer provides assistant suggestions for orbital rejuvenation surgery. Front Med. 2025;12:1532195.
  15. He Z, Zhang W, Yu X. Comparison of modified asymmetric inverse Z-plasty and Z-plasty in the correction of epicanthal folds. Aesthet Plast Surg. 2025;49:6259-6270.
  16. Long L, et al. Modified inverted "L" epicanthoplasty combined with incisional blepharoplasty for epicanthal folds and single eyelids: A clinical outcomes study. Am J Transl Res. 2025;17(3):2014-2022.
  17. Kim EC, et al. Structural and cosmetic outcomes of medial epicanthoplasty: An outcome study of three different techniques. Br J Plast Surg. 2015;68(10):1346-1351.
  18. Liu Y, Li M, Zhang Z, et al. Medial epicanthoplasty based on anatomic variations. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012;65(10):e291-e297.
  19. Park H, Moon Y, Kim DS, Park SH. Medial epicanthal fold correction using a Y-W epicanthoplasty in Asian eyelids. J Craniofac Surg. 2024.

Перепечатки и разрешения

Теги

V
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.