Факторы риска и прогнозирование регрессии медиального кантального угла после модифицированной кантопластики с использованием скрытого V-образного лоскута

Краткое содержание

Данный протокол направлен на стандартизацию интраоперационного измерения параметров складывания переднего плеча медиального сухожилия уголков глаза при модифицированной кантопластике с использованием V-образного скрытого лоскута и оценку их взаимосвязи с регрессией медиального угла глаза в послеоперационном периоде.

Аннотация

Данное исследование было направлено на определение воспроизводимого протокола интраоперационных измерений при модифицированной кантопластике с V-образным скрытым лоскутом, а также на изучение связи между количественными параметрами складывания переднего отдела медиальной кантомальной связки (MCT) и послеоперационным регрессом медиального угла глаза. В данную проспективную когорту были включены 331 последовательный пациент, перенесший данную процедуру. С помощью стандартизированного протокола регистрировались интраоперационная длина складки (L), угол складывания (θ), положение точки сгиба (P), плоскость фиксации и степень натяжения шва. Регресс медиального угла глаза через 6 месяцев оценивали по стандартизированным фотографиям относительно исходных данных через 1 неделю после операции. Для изучения взаимосвязей между интраоперационными измерениями и послеоперационным регрессом использовали многофакторную логистическую регрессию, а полученная модель была внутренне валидирована с помощью бутстреп-ресемплинга. Частота регресса медиального угла глаза через 6 месяцев составила 24.6%. Большие значения L, θ и P оказывали защитный эффект, тогда как фиксация связки к мягким тканям, низкое натяжение шва, более выраженная эпикантическая складка, толстые мягкие ткани, больший предоперационный медиальный угол глаза и большая продолжительность операции были связаны с повышенным риском. Видимая площадь под ROC-кривой (AUC) внутренне валидированной модели составила 0.85 (95% доверительный интервал [CI], 0.81–0.89), а AUC с поправкой на оптимизм составила 0.81 (95% CI, 0.77–0.85). Эти результаты подтверждают возможность проведения количественной интраоперационной оценки, однако их следует интерпретировать как внутренне валидированные данные одного центра, требующие внешней валидации перед широким клиническим применением.

Введение

Эпикантус является распространенной анатомической особенностью медиального угла глаза у населения Восточной Азии и представляет собой важный аспект при проведении операций на верхних веках у азиатов¹. В предыдущих исследованиях сообщалось о высокой распространенности эпикантуса среди восточноазиатских популяций и оценивались послеоперационные косметические результаты после эпикантопластики². Складка может визуально укорачивать горизонтальную глазную щель, расширять воспринимаемое межкантальное расстояние и скрывать слезную мясную часть или контур медиального угла глаза. Модифицированная кантопластика с V-образным скрытым лоскутом выполняется для улучшения морфологии медиального угла глаза, однако послеоперационная регрессия угла медиального кантуса может снизить долговечность первоначальной коррекции³. Поскольку даже незначительные изменения положения медиального угла глаза могут повлиять на эстетическую удовлетворенность, воспроизводимое измерение послеоперационной регрессии и интраоперационных факторов, связанных с этой регрессией, имеет важную клиническую значимость.

Предыдущие исследования эпикантопластики были сосредоточены главным образом на дизайне лоскута, маскировке рубцов и оптимизации послеоперационного рубцевания^4,5. Эти усовершенствования важны, однако они не дают полного объяснения того, почему у некоторых пациентов наблюдается поздняя регрессия медиального угла глаза в процессе ремоделирования рубца. Последние исследования офтальмологических исходов и синтез имеющихся данных дополнительно подчеркнули важность стандартизированной визуализации, количественных конечных точек и воспроизводимых методов стратификации рисков для оценки хирургической стабильности и прогнозирования послеоперационных результатов⁶. Современные исследования по оценке офтальмологических исходов выделили значимость стандартизированной визуализации, количественных измерений и воспроизводимых систем оценки для повышения объективности и сопоставимости анализа результатов хирургического вмешательства^7,8,9. Такие подходы создают методологическую основу для разработки более воспроизводимых протоколов хирургической оценки. В этом контексте передний отдел MCT можно рассматривать как глубокую структурную опору, которую можно измерить и модифицировать интраоперационно, а не как скрытую техническую особенность, зависящую исключительно от опыта хирурга^10,11.

Модифицированная методика V-образного скрытого лоскута сочетает в себе скрытое расположение разреза с реконструкцией изгиба медиального угла глаза, что соответствует современным анатомическим подходам, направленным на восстановление конфигурации медиального угла¹². Основным методологическим вкладом данного протокола является последовательность интраоперационных измерений, используемая для количественной оценки глубокой поддержки, включая идентификацию передней ветви MCT, стандартизированную тракцию, измерение L, θ и P, а также документацию плоскости фиксации и натяжения шва (Рисунок 1). Прогностическая модель представляет собой вторичное применение этих воспроизводимых измерений, а не основную цель протокола. Стандартизация этих этапов может снизить вариабельность результатов в зависимости от хирурга и позволит анализировать послеоперационный рецидив в сопоставлении с измеримыми интраоперационными параметрами¹³.

Таким образом, данное исследование было разработано для стандартизации интраоперационного количественного определения степени складывания медиального сухожилия (MCT) переднего отдела при проведении модифицированной кантопластики с V-образным скрытым лоскутом, а также для изучения взаимосвязи этих показателей с регрессией угла внутреннего кантуса через 6 месяцев. Протокол объединяет этапы процедуры, определения измерений, послеоперационную оценку результатов на основе изображений и внутреннюю валидацию модели, предоставляя структурированный рабочий процесс, который может быть воспроизведен и дополнительно оценен в различных хирургических условиях.

Протокол

Все процедуры с участием людей проводились в соответствии с Хельсинкской декларацией и требованиями учреждения. До включения в исследование от всех участников было получено письменное информированное согласие. От участников, чьи изображения включены в рукопись, было получено отдельное письменное согласие на публикацию клинических фотографий. По возможности изображения были обрезаны или ограничены периокулярной областью, чтобы минимизировать возможность идентификации пациентов. Исследование было одобрено комитетом по этике глазной больницы медицинского университета Тяньцзиня (номер одобрения 2025KY-35). 

1. Отбор участников и предоперационное обследование

1. Проведите скрининг последовательно поступающих взрослых пациентов (18 лет и старше), которым показана модифицированная V-образная кантопластика с закрытым лоскутом для коррекции эпикантуса или улучшения контура медиального угла глаза. В число подходящих случаев могут входить односторонние или двусторонние процедуры, а также легкая, умеренная или тяжелая степень выраженности эпикантуса, при условии возможности проведения стандартизированной фотосъемки и последующего наблюдения в течение 6 месяцев.
2. Исключите пациентов с хирургическим вмешательством в анамнезе, повлиявшим на анатомию медиальной части орбиты.
3. Исключите случаи тяжелых врожденных или посттравматических деформаций, требующих одновременной сложной реконструкции медиальной области орбиты.
4. Исключите лиц с активной инфекцией, выраженными воспалительными заболеваниями кожи или подтвержденной склонностью к образованию келоидных рубцов.
5. Сделайте стандартизированные передние и локальные снимки крупным планом, используя одну и ту же систему цифровой камеры с фиксированным объективом, при фиксированном расстоянии от пациента до камеры примерно 1,0 m, диффузном фронтальном освещении, нейтральном фоне и расположении объектива камеры горизонтально по межзрачковой линии. Зафиксируйте модель камеры, фокусное расстояние или настройки зума, а также расстояние, чтобы обеспечить воспроизводимость условий съемки при последующем наблюдении.
6. Соблюдайте единообразие интенсивности света и настроек экспозиции. Попросите пациента сидеть прямо, чтобы франкфуртская горизонтальная плоскость была параллельна полу, голова находилась по центру, оба глаза были естественно открыты, а выражение лица — расслабленным. В качестве воспроизводимых ориентиров для измерения изображений используйте точку медиального угла глаза, центр зрачка, ориентир медиального края орбиты и край века.
7. Попросите пациента удерживать голову в центральном положении и сохранять прямой взгляд.
8. Попросите пациента держать глаза естественно открытыми, а выражение лица расслабленным, чтобы минимизировать колебания натяжения мягких тканей.

2. Предоперационная разметка и хирургическая подготовка 

ПРИМЕЧАНИЕ: на рисунке 2 представлены пошаговые интраоперационные фотографии процедуры, а на рисунке 3 показан рабочий процесс интраоперационного количественного определения параметров складывания передней ветви MCT и измерения медиального кантального угла.

1. Отметьте положение предполагаемой новой точки внутреннего This canthus, существующей точки внутреннего canthus и запланированные ветви скрытого V-образного разреза, пока пациент находится в вертикальном положении. 
2. Спроектируйте каждую ветвь скрытого V-образного разреза длиной примерно 5–8 mm и углом при вершине примерно 60–90°. Отрегулируйте длину и угол ветвей в зависимости от выраженности эпикантуса, избытка тканей и планируемого медиального смещения новой точки внутреннего canthus. 
3. Зафиксируйте выбранные размеры разреза перед началом операции и воспроизведите те же параметры на противоположной стороне при двустороннем вмешательстве. 
4. Подтвердите право-левую симметрию, используя срединную линию лица, межзрачковую линию, длину пальпебральной щели и межкантальное расстояние до проведения местной анестезии или выполнения разреза.
5. Установите необходимые референтные точки для определения базиса для последующей оценки симметрии и измерения регрессии угла внутреннего canthus (Рисунок 2A).
6. Проверьте анатомические ориентиры и подтвердите назначенную ось складки (Рисунок 2B).
7. Убедитесь, что запланированное направление формирования складки и точки фиксации соответствуют предварительно определенным анатомическим ориентирам.

3. Хирургический разрез и обнажение связки

1. Выполните разрез строго по линии предоперационного планирования.
2. Произведите диссекцию через подкожный слой и слой круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi) в предварительно отмеченной плоскости, оставаясь поверх структур слезоотводящего аппарата и избегая ненужной травмы медиальной области орбиты. 
3. Идентифицируйте передний пучок медиальной ишильней связки (MCT) как плотный фиброзный тяж, тянущийся от мягких тканей медиального угла глаза к медиальному краю орбиты/надкостничной области, удерживая слезный канал, сосуды медиального угла и ткани слезного мясничка вне поля диссекции.
   ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Тщательно идентифицируйте и сохраните слезный канал, сосуды медиального угла и прилегающие мягкие ткани на протяжении всей диссекции. Чрезмерно глубокая или ошибочная диссекция может привести к повреждению слезоотводящей системы, усилению кровотечения, послеоперационному рубцеванию или деформации контура медиального угла глаза.
4. Идентифицируйте переднюю ветвь медиальной ишильней связки в тканях медиальной части орбиты (Рисунок 1A).
5. Четко обнажите передний фиброзный тяж перед началом процедуры складывания (Рисунок 2D).

4. Интраоперационное складывание и количественное определение параметров

1. Осуществляйте стандартизированную тракцию в медиально-латеральном направлении с помощью тонкого пинцета или кожного крючка до тех пор, пока медиальная складка не станет плоской, без видимого обесцвечивания, разрывов или деформации края века. Поскольку прямое измерение силы во время операции обычно недоступно, определите допустимую тракцию операционно как минимальное усилие, необходимое для полного расправления складки при сохранении стабильности анатомических ориентиров.
2. Выполните маневр складывания передней ветви вдоль подтвержденной оси (Рисунок 2E).
3. Определите длину складки (L, мм) как линейное расстояние от точки начала складывания на открытой передней ветви MCT до предполагаемой точки фиксации вдоль вектора складывания; измерьте ее цифровым хирургическим штангенциркулем с точностью до 0,1 mm. 
4. Определите положение точки сгиба (P, мм) как расстояние от контрольной точки медиального угла глаза до вершины складки или точки перегиба, связанной с фиксацией; измерьте интраоперационно с помощью того же цифрового хирургического штангенциркуля. 
5. Измерьте угол складывания (θ, градусы) с помощью калиброванного анализа изображений на основе интраоперационной фотографии, сделанной перпендикулярно операционному полю; угол определяется между вектором сложенной ветви MCT и базовой линией края медиальной орбиты/фиксации. 
   ПРИМЕЧАНИЕ: Геометрия измерений и анатомические ориентиры показаны на Рисунке 1C и Рисунке 3C,D. Повторите каждое измерение трижды и используйте среднее значение для анализа.

5. Фиксация и закрытие раны

1. Зафиксируйте сложенную переднюю часть MCT конечности с помощью нилиновой или полипропиленовой нити 6-0 на тонкой офтальмологической игле. Наложите один или два прерывистых фиксирующих шва в зависимости от толщины тканей и интраоперационной стабильности, прикрепляя складку к надкостничному/глубокому фасциальному слою, если он доступен, или к слою сухожилия/мягких тканей, если глубокая фиксация невозможна. 
2. Завяжите узлы вдали от края кожи и убедитесь, что контур медиального угла глаза стабилен, без избыточного обесцвечивания, деформации края века или натяжения слезного канальца.
3. Зафиксируйте в протоколе конкретный слой, использованный для фиксации в ходе процедуры.
4. Определите степень натяжения шва перед закрытием, используя заранее заданные категории: низкое натяжение характеризуется видимым откатом или нестабильным прилеганием складки после завязывания узла; умеренное натяжение характеризуется стабильным прилеганием с сохранением капиллярного цвета и отсутствием деформации края века; высокое натяжение характеризуется плотной фиксацией, сопровождающейся обесцвечиванием тканей, сдавлением складки или искажением контура. 
   ПРИМЕЧАНИЕ: Для моделирования умеренное и высокое натяжение были объединены в группу «умеренное/высокое натяжение» и сопоставлены с низким натяжением.
5. Снова уложите лоскут и зашейте рану, обеспечивая равновесие натяжения (Рисунок 2G).
6. Сделайте немедленные послеоперационные фотографии для документирования первичной анатомической репозиции (Рисунок 2H).
   ПРИМЕЧАНИЕ: На данном этапе хирургическая процедура завершена, и пациент может восстанавливаться в соответствии с внутренними протоколами послеоперационного ухода. Стандартизированная контрольная фотосъемка и измерение результатов должны проводиться во время запланированных послеоперационных визитов, начиная примерно через 1 неделю после операции.

6. Послеоперационное наблюдение и измерение изображений

1. Назначьте послеоперационные контрольные визиты примерно через 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев.
2. На каждом контрольном приеме делайте стандартные снимки в анфас и крупным планом, используя стандартный протокол визуализации, описанный в разделе 1.
3. Примите измерения, полученные в ходе контрольного осмотра через 1 неделю, за исходное (базовое) состояние.
4. Определите медиальный кантальный угол (MCA) как угол, образованный в точке медиального канта верхними и нижними референсными линиями краев век, проходящими вдоль краев верхнего и нижнего века. Определите точку медиального канта и соответствующие референсные ориентиры краев век согласно предопределенной системе анатомических ориентиров (Рисунок 3A)¹⁴.
5. Откалибруйте каждую фотографию, используя стандартные условия визуализации, описанные в разделе 1, включая фиксированное расстояние от пациента до камеры и выравнивание камеры. Измерьте MCA с помощью программного обеспечения ImageJ (версия 1.54) на основе откалиброванного изображения. 
6. Все измерения должны быть выполнены двумя независимыми слепыми наблюдателями. Если разница между наблюдателями составляет ≤2°, для анализа используйте среднее значение; если разница превышает 2°, проведите третье независимое измерение и используйте медиану трех значений.
7. Определите регрессию медиального кантального угла как послеоперационное увеличение MCA минимум на 3° и/или смещение точки медиального канта кзади минимум на 1.0 mm через 6 месяцев по сравнению с исходным состоянием через 1 неделю после операции. 
8. Классифицируйте степень тяжести как легкую (смещение от 1.0 до <2.0 mm или увеличение MCA от 3° до <5°), среднюю (смещение от 2.0 до <3.0 mm или увеличение MCA от 5° до <8°) или тяжелую (смещение не менее 3.0 mm или увеличение MCA не менее 8°). Если категории угла и смещения различаются, присваивайте более высокую степень тяжести.

7. Статистический анализ и прогностическое моделирование

1. Представьте непрерывные переменные в виде среднего значения и стандартного отклонения или медианы и межквартильного размаха.
2. Представьте категориальные переменные в виде частот и процентов.
3. Соберите исходные демографические, анатомические и хирургические характеристики для сравнения когорт с регрессией и без регрессии (Table 1).
4. Обобщите количественные интраоперационные параметры складывания и рассчитайте показатели надежности измерений (Table 2).
5. Задокументируйте частоту возникновения и степень тяжести послеоперационной регрессии медиального угла глаза во всех временных точках оценки (Table 3).
6. Проведите однофакторный анализ для выявления предварительных ассоциаций между потенциальными переменными и первичной конечной точкой (Table 4).
7. Выполните многофакторную логистическую регрессию для выявления независимых предикторов и оценки скорректированных эффектов (Table 5).
8. Оцените наличие пропущенных данных перед моделированием. Исключите из основной модели переменные, в которых более 20% данных отсутствуют. 
9. Для переменных с ≤20% пропусков, которые считаются случайно отсутствующими, выполните множественную импутацию с использованием цепочек уравнений с 20 импутированными наборами данных, включив в модель импутации переменную исхода и все потенциальные предикторы. Сравните объединенные оценки из импутированных наборов данных с результатами анализа чувствительности для полных случаев.
10. Выберите потенциальные предикторы, используя клинические предварительные спецификации и однофакторный скрининг (P < 0.10), избегая включения в одну модель сильно коллинеарных переменных. Оцените коллинеарность с помощью факторов инфляции дисперсии и поддерживайте приемлемое соотношение событий на одну переменную для 74 случаев регрессии.
11. Проведите внутреннюю валидацию с использованием 1 000 бутстреп-выборок для оценки скорректированной на оптимизм дискриминации, наклона и перехвата калибровки, показателя Бриера и чистой выгоды по кривой принятия решений. Выполните все анализы в соответствующем программном обеспечении для анализа данных (в данном случае SPSS версии 26.0) и проверьте графику и дополнительную диагностику модели с помощью соответствующего рабочего процесса статистического ПО.
12. Оцените дискриминационную способность модели с помощью площади под ROC-кривой (AUC).
13. Обобщите прогностическую эффективность, параметры калибровки и чистую клиническую выгоду с помощью анализа кривых принятия решений (Table 6).

Результаты

Исходные характеристики

Согласно определению первичного конечного результата, модифицированной кантопластике с V-образным скрытым лоскутом подверглись и были включены в аналитическую когорту 31 пациент. На момент достижения первичной конечной точки через 6 месяцев у 74 пациентов (24,6%) были выявлены критерии регрессии медиального угла глаза, у 257 — нет. В когорте преобладали женщины (286/31, 86,4%), средний возраст составил 26,8 ± 5,9 лет. Пациенты с регрессией были старше (...

Обсуждение

Данное исследование устанавливает стандартизированный рабочий процесс интраоперационных измерений для количественной оценки складывания переднего плеча MCT при модифицированной кантопластике скрытым лоскутом V-образной формы. Протокол объединяет воспроизводимую идентификацию анатомических ориентиров, контролируемую тракцию, количественную оценку геометрии складывания и структурированное документирование характеристик фиксации. Прогностическая модель представляет собой вторичное применение этих стандартизированных измерен...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Цифровой хирургический штангенциркуль	Mitutoyo Corporation	Серия 500	Измерение интраоперационной длины складки (L) и положения точки сгиба (P)
Программное обеспечение ImageJ	National Institutes of Health (NIH)	Версия 1.54	Измерение медиального угла глазной щели и координат ориентиров
Статистическое программное обеспечение SPSS	IBM Corporation	Версия 26.0	Многофакторная логистическая регрессия и построение прогностической модели
Стандартизированная система цифровой фотосъемки	Canon Inc.	EOS 90D	Получение стандартизированных периоперационных фотографий
Хирургический транспортир	Shanghai Medical Instruments Co., Ltd.	Стандартный хирургический класс	Измерение интраоперационного угла сгиба (θ)