Мультидисциплинарный диагностический и повторный процесс рассмотрения подозрения на нейтропения, связанную с эсциталопрамом, при подростковом обсессивно-компульсивном расстройстве

Краткое содержание

В данном отчёте представлен междисциплинарный рабочий процесс для оценки подозреваемой нейтропении, ассоциированной с эсциталопрамом, у подростка с обсессивно-компульсивным расстройством, включая диагностическую оценку, структурированный мониторинг полного анализа крови, когнитивно-поведенческую терапию с профилактикой экспозиции и реакции, а также мониторинговый повторный вызов эсциталопрама для поддержки клинического принятия решений в условиях гематологической неопределённости.

Аннотация

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина являются доказательно обоснованными фармакологическими методами лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) у подростков; Однако гематологические побочные эффекты, такие как лейкопения и нейтропения, редки и не полностью охарактеризованы. Лечение становится особенно сложным, когда подозревается, что эффективное лекарство способствует клинически значимым гематологическим отклонениям. В этом отчёте описывается междисциплинарный диагностический и мониторинговый процесс для оценки подозреваемой нейтропении, ассоциированной с эсциталопрамом, у 14-летней девочки с умеренным и тяжёлым ОКР и значительными функциональными нарушениями. Пациент первоначально лечился эсциталопрамом, дозу постепенно увеличили с 10 мг/день до 20 мг/день, что привело к снижению тяжести симптомов на 39–55% по ретроспективно реконструированным баллам по детской шкале обсессивно-компульсивной системы Йель-Браун (CY-BOCS). Персистированная лейкопения и нейтропения, выявленные при рутинном мониторинге полного анализа крови (CBC), побудили отменить эсциталопрам и провести структурированную междисциплинарную оценку с участием гематологии, ревматологии, инфекционных заболеваний, аллергии и иммунологии, эндокринологии, неврологии и кардиологии. Обширные исследования, включая лабораторные анализы, периферическое исследование крови, магнитно-резонансную томографию мозга и УЗИ таза, не выявили окончательной альтернативной этиологии. После прекращения приёма лекарств количество лейкоцитов не нормализовало, и симптомы ОКР вернулись, несмотря на когнитивно-поведенческую терапию с экспозицией и профилактикой реакции, проводимую клиническим психологом за девять еженедельных сессий. После междисциплинарной оценки риска и пользы и совместного принятия решений с пациентом и законным опекуном был инициирован повторный вызов эсциталопрама с постепенным увеличением дозы с 5 мг/день до 20 мг/день в течение трёх недель, с еженедельным мониторингом крови крови, заранее установленными критериями прекращения дозы и наблюдением за инфекцией. Итоговый балл CY-BOCS улучшился до 11/40 (снижение на 65% от исходного уровня), при этом гематологические показатели остались стабильными. Процедурная цель данного отчёта — представить воспроизводимую междисциплинарную рамку для диагностической оценки, стратификации рисков, мониторинга и осторожного повторного фармакологического вызова у подростков с подозрением на гематологические аномалии, связанные с СИОЗС.

Введение

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) определяется наличием навязчивых мыслей (повторяющихся и навязчивых мыслей, образов или импульсов) и/или компульсий (повторяющихся поведенческих или ментальных действий), которые нарушают повседневную жизнь и вызывают значительное^{страдание 1}. ОКР входит в десятку самых инвалидизирующих медицинских и психиатрических состояний, при пожизненной распространённости 2^%–3% в общей^{популяции} 2,3,4,5. В течение нескольких десятилетий исследования были сосредоточены на выявлении эффективных методов лечения ОКР, включая психотерапию, фармакологические вмешательства или комбинированные подходы. Данные клинических исследований подтверждают использование когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в качестве стандартных методов лечения ОКР благодаря их эффективности и профилям безопасности⁶.

Лейкопения определяется как количество лейкоцитов ниже 4000 клеток/мкл, что снижает защиту хозяина от^{инфекций 7}. Нейтропения, распространённый подтип, относится к абсолютному количеству нейтрофилов (ANC) в <1 500 клеток/мкл и может быть временной или хронической, с этиологией от генетических и аутоиммунных заболеваний до инфекций и воздействия^{лекарств 8}. Несмотря на редкость, нейтропения, наряду с другими гематологическими заболеваниями, сообщается как потенциальный побочный эффект некоторых СИОЗС, включая сертралин и^{пароксетин 9,10}. Такие побочные эффекты несут двойной риск: клинические последствия самого гематологического отклонения и ослабленный контроль психиатрических заболеваний, вызванный прерыванием лечения.

Мы сообщаем о сложном случае подозрения на лейкопения, ассоциированную с эсциталопрамом, и нейтропении у подростка с ОКР, что приводит к значительной диагностической и терапевтической неопределённости. Цель данного отчёта — представить воспроизводимую междисциплинарную рамку управления подозреваемыми гематологическими аномалиями, ассоциированными с СИОЗС, при детском ОКР, интегрируя структурированную диагностическую оценку, стратификацию рисков, совместное принятие решений и осторожное повторное противодействие фармакологии под интенсивным гематологическим мониторингом. Такой подход может стать клинически жизнеспособной альтернативой постоянному прекращению приёма лекарств у тщательно отобранных пациентов при психиатрическом ухудшении несмотря на нерешённую диагностическую неопределённость.

Изложение кейса
Этот отчёт по делу был подготовлен в соответствии с руководящими принципами CARE (CAse REport), включающими демографическую информацию пациентов, клинические сроки, диагностическое обоснование, терапевтические вмешательства, результаты последующего наблюдения, взгляды пациентов и семей, а также документацию информированного согласия.

14-летняя девочка, за которой в нашем отделении по поводу ОКР, диагностированного в 13 лет (июнь 2024 года), во время лечения эсциталопрамом развила случайную лейкопению. Она старшая из четырёх братьев и сестёр, живёт с семьёй в сельской деревне примерно в 200 км к югу от города Таиф, Саудовская Аравия, и учится на втором курсе средней школы. Её история развития была не примечательной, без предыдущих психиатрических или значимых медицинских диагнозов.

Пациент прошёл комплексную психиатрическую оценку в специализированном учреждении детской и подростковой психиатрии. Базовая оценка включала клинические интервью как с пациенткой, так и с её матерью, продольные симптомы и анамнез развития, психосоциальный и семейный психиатрический анамнез, оценку функциональных нарушений и анализ психического состояния. Диагностика была установлена и контролировалась консультантом-детским и подростковым психиатром в соответствии с критериями DSM-5 для ОКР, с особым вниманием к характеру, частоте, уровню стресса, пониманию и функциональному воздействию обсессивно-компульсивных симптомов. Дифференциальные диагнозы систематически оценивались и включали психотические расстройства, расстройства аутистического спектра, ОКР, связанный с тиками, расстройства настроения и первичные тревожные расстройства.

Начало ОКР было коварным. Симптомы были преимущественно связаны с темой загрязнения и религии, сосредоточенными на навязчивых, эго-дистонических страхах нечистоты, неполном очищении и постоянных сомнениях в правильности и адекватности её религиозных практик. Эти навязчивые когнитивные ощущения воспринимались как повторяющиеся, нежелательные и тревожные, вызывая выраженную тревогу и всепроникающее чувство неполноты, которое пациент чувствовал необходимостью преодолеть. В ответ на эти навязчивые мысли она выработала паттерн компульсивного поведения, направленного на временное нейтрализацию тревоги и достижение субъективного ощущения ритуальной полноты. К ним относились повторяющееся мытьё рук, продолжительные и повторяющиеся ритуалы омовения (вуду), повторное исполнение молитвы, чрезмерное стремление к уверенности, компульсивная проверка завершения ритуала и избегание предполагаемых триггеров загрязнения. Ритуалы омовения проводились несколько раз подряд, вызванные настойчивыми сомнениями в чистоте или правильности ритуала, несмотря на объективное выполнение. Молитва также затягивалась или повторялась из-за навязчивой неопределённости, что она была выполнена недостаточно. Мытьё рук стало чрезмерным как по частоте, так и по продолжительности, что в итоге привело к видимому раздражению кожи и язвенным поражениям на руках. Компульсивное поведение приносило лишь кратковременное облегчение, после чего навязчивые сомнения быстро возвращались, поддерживая самоусиливающийся цикл навязчивости и компульсии. Нагрузка на симптомы постепенно росла, мешая учебе, повседневным делам и семейным взаимодействиям. Пациентка скрывала свои симптомы несколько месяцев, прежде чем мать заметила поведение и обратилась за психиатрической экспертизой.

Ретроспективная реконструкция тяжести симптомов проводилась с использованием детской шкалы обсессивно-компульсивного синдрома Йель-Брауна (CY-BOCS⁾¹¹, поскольку проспективное оценивание не было систематически фиксировано при всех клинических визитах. Оценки оценивались на основе подробной психиатрической документации, серийных клинических оценок, записей о функциональных нарушениях и междисциплинарных последующих заметок. На момент первоначальной психиатрической оценки клиническая картина соответствовала тяжёлому ОКР, с оценочным общим баллом CY-BOCS 31/40 (Обсессии: 16/20; Компульсии: 15/20), отражающие выраженное страдание, функциональные нарушения и физические последствия, описанные выше.

Управление осуществлялось под наблюдением психиатра из психиатрической больницы Эрада. Фармакологическое лечение началось с эсциталопрама 10 мг/день и постепенно увеличивалось до 20 мг/день через пять дней. Серийные психиатрические последующие обследования назначались еженедельно в период острого лечения и ежемесячно после этого. Первоначальные побочные эффекты проявились в течение первых двух недель лечения и включали тошноту, головную боль, рвоту и симптомы, похожие на грипп, которые проходили при поддерживающем лечении.

На первом повторном приёме (месяц 1) пациент сообщил о заметном снижении длительности компульсивного мытья, улучшении способности выполнять повседневные дела, улучшении семейного взаимодействия и снижении стресса во время молитвы. Оценочный общий балл CY-BOCS снизился с 31/40 на исходном уровне до 19/40 (Обсессии: 10/20; Компульсии: 9/20), что составляет примерно 39% снижения тяжести симптомов. Эсциталопрам 20 мг/день продолжил приём.

На втором повторном приёме (2-й месяц) пациент сообщил, что эсциталопрам был прекращён другим психиатром примерно через три недели после первого наблюдения при неопределённых обстоятельствах, и что был заменён флуоксетин 20 мг/день, что привело к рецидиву симптомов в течение одной недели. Эсциталопрам 20 мг/день был вновь введён в нашей клинике.

В течение следующего месяца (3-й месяц) наблюдалось дальнейшее улучшение: продолжительность ритуала сократилась, снижение стресса из-за загрязнения, улучшение участия в школах и частичное восстановление ежедневной работы. Оценочный общий балл CY-BOCS снизился до 14/40 (Навязчивые мысли: 8/20; Компульсии: 6/20), что соответствует примерно 55% снижению от исходной тяжести.

В течение третьего месяца визита пациент получил лабораторные результаты из частного учреждения, которые выявили лейкопения (количество лейкоцитов [лейкоцитов] 2,73 × 10³/мкл), нейтропения (фракция нейтрофилов 27,4%) и относительного лимфоцитоза (61,2%). Подтверждающий общий анализ крови (ОАК), проведённый в нашей клинике, показал персистированную лейкопению (лейкоциты 2,78 × 10³/мкл, нейтрофилы 23,4%, лимфоциты 65,1%). Признаки инфекции не были выявлены при клинической оценке и не были зарегистрированы пациентом на обследовании.

Диагностика, оценка и планирование
При отсутствии исходного уровня крови крови и с учётом персистенции лейкопении в двух последовательных измерениях была подозрена лейкопения, вызванная лекарствами, вторичная эсциталопраму. Лечащий психиатр прекратил приём эсциталопрама в качестве меры предосторожности и начал КПТ с профилактикой экспозиции и реакции (КПТ/ERP).

Последующий лабораторный мониторинг выявил колебания уровня лейкоцитов: лейкоциты временно повышались до 4,3 × 10³/мкл (лабораторный эталонный диапазон: 3,5–10,0 × 10³/мкл), а затем снова снижались до 3,2 × 10³/мкл с долей нейтрофилов 27,5%. В течение следующего месяца пациентка не проходила фармакотерапию и постепенно пережила рецидив симптомов ОКР, сопровождавшийся проявлением депрессии и растущей тревогой по поводу её предполагаемой психологической уязвимости.

Физический осмотр выявил вес 35,9 кг и рост 146 см, без дисморфических признаков или клинических признаков хронического заболевания. Не было обнаружено признаков экземы, астмы или аутоиммунных заболеваний. Примечательно, что у пациента ещё не было менархе и не было вторичных половых признаков, что потребовало направления в детскую эндокринологию. Семейный анамнез не вносит вклад. Психологически пациент проявил межличностную чувствительность, низкую толерантность к фрустрации и соматические одержимости, сохраняя при этом достойную академическую успеваемость.

Учитывая диагностическую сложность, была проведена междисциплинарная оценка для изучения вторичных причин лейкопении. Консультации включали гематологию, ревматологию, инфекционные заболевания, аллергию и иммунологию, эндокринологию, неврологию и кардиологию.

Дифференциальные диагнозы включали нейтропения, ассоциированную с эсциталопрамом, доброкачественную этническую нейтропения (BEN)/связанное с Даффи-нулем количество нейтрофилов, хроническую идиопатическую нейтропению, аутоиммунную нейтропению, инфекционные и воспалительные этиологии, дефицит питательных веществ, эндокринные нарушения и конституционные гематологические варианты. Психиатрическое управление и общая координация ухода осуществлялись под контролем консультанта-детского и подросткового психиатра.

Лабораторные исследования включали общий анализ крови с дифференциальными, воспалительными маркерами, аутоиммунной панелью (РФ, C3 и C4 в пределах нормы), эндокринным профилем (ТТГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон, ПТГ и витамин D), ферритин, фолиевой, наследственной гемофагоцитарной лимфогистиоцитозной панелью (HLH), белками C и S (белки S: 47%; референсный диапазон: 54–82%), а также инфекционным скринингом. ESR был значительно повышен — 112 мм/ч. Титр антистрептолизина O (ASO) был повышен на уровне 566,9 МЕ/мл, а IgG ядерного антигена вируса Эпштейна–Барра (EBNA) был положительным, что указывает на предыдущее воздействие. Периферический мазок крови показал лёгкую лейкопению и умеренную нейтропению. Магнитно-резонансная томография мозга (МРТ) и УЗИ таза не были выдающимися. Точная альтернативная этиология гематологических находок не была выявлена. Подробные исследования представлены в дополнительном файле.

В свете этих результатов дополнительные факторы включали постинфекционные и нейроиммунные состояния, в частности детский нейропсихиатрический синдром острого начала (PANS) и детские аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями (PANDAS); Однако коварное начало симптомов у пациента и отсутствие задокументированной временной связи с острой стрептококковой инфекцией сделали эти диагнозы менее вероятными.

Хотя окончательная альтернативная этиология гематологических результатов после задокументированной междисциплинарной оценки не была выявлена, прямое приписывание эсциталопраму оставалось неопределённым из-за отсутствия исходного окрытительного анализа, сохранения лейкопении после прекращения приема и колебаний уровня лейкоцитов независимо от воздействия медикаментов. Поэтому прекращение приема эсциталопрама было сохранено в качестве меры предосторожности до разъяснения этиологических результатов. Пациент был выписан с регулярным гематологическим мониторингом и продолжением КПТ.

Протокол

Отчёт по делу был подготовлен в соответствии с институциональной политикой и стандартными этическими рекомендациями. Согласно институциональной политике, анонимизированные кейсы, включая отчёты и серии случаев, не включающие экспериментальные вмешательства, освобождаются от одобрения этическими комитетами. Принципы, изложенные в Хельсинкской декларации, соблюдались на протяжении всего процесса клинической оценки и документации. Письменное информированное согласие было получено от законного опекуна пациента на публикацию данного отчёта о случае и сопутствующих клинических данных. Были предприняты усилия для полной анонимизации личности пациента.

1. Начало приема эсциталопрама и начальная фаза лечения

1. Эсциталопрам был назначен после комплексного психиатрического обследования, подтвердившего умеренную и тяжёлую форму ОКР с значительным функциональным нарушением. Препарат вводили перорально один раз в день вечером после еды для оптимизации переносимости и соблюдения желудочно-кишечного тракта.
2. Право на лечение было установлено посредством комплексной психиатрической оценки, проведённой консультантом-детским и подростковым психиатром. Оценка включала клинические интервью с пациентом и опекуном, анамнез развития и психосоциального анамнеза, оценку функциональных нарушений, психическое обследование и диагностическое подтверждение ОКР на основе Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5). Дифференциальные диагнозы систематически исключались. Тяжесть симптомов была задокументирована с помощью детской шкалы обсессивно-компульсивной системы Йель-Браун (CY-BOCS), с ретроспективной реконструкцией по детальным клиническим записям, когда проспективные баллы были недоступны. Фармакологическое лечение рассматривалось в контексте тяжёлого ОКР, связанного с существенным стрессом, функциональными нарушениями и недостаточным контролем симптомов только с помощью поддерживающих мер.
3. Эсциталопрам начал принимать в дозе 10 мг в день.
4. Препарат вводили перорально один раз вечером после еды для оптимизации переносимости желудочно-кишечного тракта и соблюдения лечения.
5. Дозу увеличили до 20 мг/день через пять дней, поскольку клинически значимые симптомы сохранялись и серьёзных побочных эффектов не зафиксировались. Подробная информация о конкретных оценках переносимости и процессе принятия решений, используемых при первоначальной эскалации дозы, не была доступна в клинических записях; однако в этот период серьёзных неблагоприятных событий не было зафиксировано.
6. Решения о повышении дозы основывались на рутинной клинической оценке, а не на формализованном протоколе. Переносимость и ранний ответ на лечение были рассмотрены во время последующих визитов, включая оценку побочных эффектов и общего клинического состояния. Повышение дозы происходило, когда лечение считалось клинически приемлемым, и серьёзных проблем с безопасностью не выявлено.
7. Клинические последующие оценки проводились в раннем периоде лечения для оценки реакции на симптомы, переносимости и побочных эффектов.
8. На начальном этапе лечения еженедельно проводились психиатрические последующие оценки в острой фазе и ежемесячно после этого. Оценки были сосредоточены на тяжести симптомов ОКР, функциональном состоянии, ответе на лечение и побочных эффектах. Клинический прогресс был задокументирован с помощью серийных оценок CY-BOCS и сообщаемых пациентами изменений в ежедневном функционировании и стрессе.
9. Временные нетяжёлые побочные эффекты, включая тошноту, головную боль, рвоту и симптомы, похожие на грипп, возникали в начальном периоде лечения и проходили без изменения дозы или дополнительного фармакологического вмешательства.
10. Побочные эффекты оценивались во время рутинных последующих визитов с помощью клинических интервью с пациентом и опекуном, а также оценки переносимости лечения. Зарегистрированные симптомы фиксировались в медицинской карте и клинически отслеживались со временем. Не использовалась формальная шкала оценки отрицательного эффекта или структурированный протокол оценки.

2. Прекращение приема эсциталопрама и инициация КПТ

1. Аномальный общий анализ крови, полученный в частном учреждении, был подтверждён последующим огульным анализом в нашей клинике, что привело к превентивному прекращению эсциталопрама, многопрофильной экспертизе и серийному лабораторному мониторингу до этиологического уточнения.
2. Подтверждение было основано на двух последовательных аномальных измерениях крови крови, полученных примерно с интервалом в месяц. Первоначальный общий анализ крови показал уровень лейкоцитов 2,73 × 10³/мкл с нейтрофилами на уровне 27,4%, тогда как повторный общий анализ — 2,78 × 10³/мкл, а нейтрофилы — 23,4%.
3. Эсциталопрам был временно прекращен после повторных анализов крови крови, подтвердивших стойкую лейкопению и нейтропению. Из-за отсутствия базовой CBC и неопределённости относительно причинно-следственной связи, прекращение его было принято в качестве меры предосторожности, пока проводилась междисциплинарная оценка.
4. Заранее определённые гематологические пороги не использовались. Прекращение прекращения лечения было основано на персистирующей лейкопении и нейтропении при последовательных загальних анализах крови, неспособности исключить лекарственную причину и клиническом суждении, благосклонном к диагностическому уточнению перед дальнейшим фармакологическим лечением.
5. КПТ с ЭРП была начата после прекращения приема медикаментов.
6. Психотерапию проводил лицензированный клинический психолог (PhD) со специализированной подготовкой в области КПТ и ERP для детей и подростков под присмотром консультанта-детского и подросткового психиатра.
7. Вмешательство было начато в январе 2025 года и состояло из девяти последовательных еженедельных амбулаторных сеансов продолжительностью 50–60 минут каждая.
8. Участие семьи было включено на протяжении всего лечения и включало психообразование, участие в планировании лечения, обзор клинического прогресса и поддержку внедрения стратегий экспозиции и профилактики реакции дома. Участие семей периодически интегрировалось в течение девяти еженедельных сессий КПТ/ERP, а не проводилось как отдельные специализированные сессии. Частота и продолжительность участия варьировались в зависимости от клинических потребностей и хода лечения.
9. Во время терапевтических сессий проводилось психообразование по механизмам ОКР и циклам тревожности.
10. Обсессивные мысли и компульсивные поведения были выявлены и рассмотрены во время лечения.
11. Были внедрены методы когнитивной реструктуризации, нацеленные на дезадаптивные убеждения, связанные со страхами заражения и религиозными ритуалами.
12. Упражнения на экспозицию были введены постепенно, начиная с менее тревожных ситуаций, связанных с загрязнением, и переходя со временем к более сложным экспозициям. Продвижение по иерархии определялось реакцией пациента на предыдущие упражнения, снижением стресса и общей готовностью к дальнейшей работе с воздействием.
13. Не использовалась формальная иерархия воздействия, шкала готовности или заранее заданные критерии прогрессии. Упражнения на экспозицию индивидуализировались в зависимости от целевых показателей симптомов, клинического ответа и суждения терапевта на протяжении всего лечения.
14. Профилактика реагирования была направлена на компульсивное мытье рук, повторяющееся омовение, поиск уверенности и ритуальное повторение. Прогресс отслеживался через обратную связь пациентов и пересмотр назначенных тренировочных упражнений.
15. Формальная мера соблюдения реакции и предотвращения не применялась. Прогресс оценивался через клинические обсуждения, самоотчёт пациента, наблюдение терапевта и повторение назначенных практических упражнений во время повторных сессий.
16. После каждого еженедельного занятия предоставлялись домашние задания и включали упражнения по экспозиции, практику профилактики реакции и мониторинг симптомов. Завершение и возникшие трудности рассматривались на последующих сессиях с помощью отчётов пациентов и обратной связи терапевтов, а задания корректировались в соответствии с прогрессом и целями лечения.
17. Вовлечённость и соблюдение требований оценивались через посещение сессий, выполнение домашних заданий, активное участие в терапевтических сессиях и оценку вовлечённости и сотрудничества терапевтами.
18. Не использовались формальные процедуры оценки или валидированные инструменты для измерения вовлечённости или соблюдения.
19. Клинически значимые симптомы ОКР сохранялись на протяжении всей фазы только КПТ, включая навязчивость загрязнению, компульсивные ритуалы, эмоциональный стресс и умеренную и тяжёлую тяжесть симптомов. Баллы CY-BOCS переоценивались примерно с интервалом в месяц с использованием ретроспективной реконструкции клинических записей, документации по психотерапии и психиатрических последующих оценок.
20. КПТ улучшила навыки совладания и осознание симптомов; однако одной только психотерапии было недостаточно для достижения адекватного контроля симптомов или функционального восстановления. Рассматривалось дополнительное фармакологическое лечение, поскольку умеренные и тяжёлые симптомы ОКР, функциональные нарушения, эмоциональный стресс и клинически значимая нагрузка симптомов сохранялись несмотря на завершение структурированной КПТ/ERP.
21. Заранее заданный порог отклика не использовался. Дополнительное фармакологическое лечение рассматривалось на основе устойчивых клинических симптомов, продолжающихся функциональных нарушений и недостаточного ответа на психотерапию.

3. Повторная оценка после прекращения приема эсциталопрама

1. Клиническое наблюдение продолжалось в период КПТ без параллельной фармакотерапии.
2. Прогрессирующее ухудшение симптомов ОКР наблюдалось в течение нескольких недель после прекращения приёма эсциталопрама.
3. Комплексная психиатрическая переоценка была проведена через три месяца после прекращения прекращения (январь 2025 года) консультантом-психиатром для детей и подростков во время планового наблюдения. Оценка включала клиническое интервью с пациенткой и её матерью, анализ психического состояния, оценку функциональных нарушений, анализ прогрессирования симптомов, ответ на лечение, доступные лабораторные результаты и переоценку тяжести симптомов ОКР с использованием оценочных баллов CY-BOCS, полученных из современных клинических записей.
4. Пациентка проявила депрессивное настроение, умеренную симптоматику ОКР и периодическую тревогу.
5. Тяжесть симптомов была переоценена с помощью CY-BOCS.
6. Оценочный общий балл CY-BOCS увеличился до 26/40 (Навязчивые сессии: 14/20; Компульсии: 12/20), что соответствует умеренному и тяжёлому рецидиву симптомов.
7. Результаты CY-BOCS были ретроспективно восстановлены на основе современной клинической документации и последующих оценок.
8. Пациент сообщил о разочаровании по поводу рецидивов симптомов и обеспокоенности по поводу долгосрочных последствий персистирующей лейкопении.
9. Дополнительные симптомы включали головную боль, дифузную опорно-двигательную боль, вялость и усталость.
10. Нарушений сна или аппетита не было зарегистрировано.
11. Последующие исследования включали гематологические, аутоиммунные, инфекционные, эндокринные, неврологические и иммунологические обследования, а также таргетные исследования визуализации для выявления возможных причин устойчивых гематологических аномалий и связанных клинических симптомов.

4. Повторный вызов эсциталопрама

1. Была проведена междисциплинарная переоценка после прогрессирующего психиатрического ухудшения состояния и недостаточного ответа только на КПТ.
2. К концу апреля 2025 года выраженность симптомов ОКР увеличилась, с оценочным баллом CY-BOCS 28/40 (Навязчивые мысли: 15/20; Компульсии: 13/20).
3. Параллельная гематологическая переоценка показала уровень лейкоцитов 2,7 × 10³/мкл и долю нейтрофилов 27%.
4. Соответствующий ANC составлял примерно 729 клеток/мкл (0,73 × 10³/мкл), что соответствует умеренной нейтропении и учитывалось при междисциплинарных обсуждениях риска и выгод по поводу повторного вызова эсциталопрама.
5. Был зафиксирован недостаток контроля симптомов во время фазы только с КПТ, и пациентка с семьёй официально запросили возобновление фармакотерапии.
6. Обсуждались совместные обсуждения принятия решений с пациентом и законным опекуном.
7. Обсуждения касались диагностической неопределённости, потенциальных рисков и преимуществ, альтернатив лечения, требований к мониторингу и заранее определённых критериев остановки. Согласие пациента и информированное согласие опекуна были получены до повторного оспаривания.
8. Решение о повторном вызове эсциталопрама было принято совместно лечащим консультантом по лечению детских и подростковых психиатров и командой гематологов с участием ревматологии, инфекционных заболеваний, аллергии и иммунологии, эндокринологии, неврологии и кардиологии. Перед продолжением рассмотрения были рассмотрены клинические результаты, серийные лабораторные анализы, потенциальные риски и преимущества, а также ухудшающиеся психиатрические симптомы.
9. Эсциталопрам был повторно введен в дозе 5 мг/день.
10. Дозу постепенно увеличивали до 20 мг/день в течение трёх недель.
11. Титрование дозы следовало структурированному графику: 5, 10, 15 и 20 мг/день.
12. Увеличение дозы происходило с интервалом в одну неделю во время повторного вызова.
13. Повышение дозы происходило только тогда, когда не наблюдалось снижения уровня лейкоцитов или ANC.
14. Повышение дозы осуществлялось только при отсутствии лихорадки, рецидивирующих инфекций, язвы полости рта или других признаков клинического ухудшения. Эскалация также потребовала стабильных серийных результатов CBC после междисциплинарного рассмотрения.
15. Для повышения дозы не требовались заранее определённые количественные пороги WBC или ANC. Решения о эскалации принимались на основе гематологической стабильности по серийным измерениям загальних кровей, при этом не было признаков прогрессирующей лейкопении, ухудшающейся нейтропении или возникающих цитопенией.
16. Системное ухудшение относится к клинически значимым побочным явлениям, включая лихорадку, рецидивирующие или серьёзные инфекции, язвы полости рта или слизистой полости, панцитопения, аномальные результаты периферических мазков или другие клинические признаки, требующие срочного повторного обследования.

5. Гематологический и клинический мониторинг

1. Структурированный план гематологического мониторинга был реализован на протяжении всего периода повторного вызова эсциталопрама.
2. Перед повторным вызовом был получен общий анализ крови с дифференциальным испытанием.
3. Мониторинг крови крови проводился еженедельно во время увеличения дозы и ранней стабилизации.
4. После стабилизации мониторинг CBC продолжался с индивидуальными интервалами на основе устойчивой гематологической стабильности при серийных оценках, отсутствия инфекционных осложнений, отсутствия прогрессирующей цитопении и общей клинической стабильности после завершения эскалации дозы. Фиксированный период стабилизации не был заранее определён, и частота мониторинга постепенно снижалась в соответствии с междисциплинарными рекомендациями.
5. Мониторинг был сосредоточен на тенденциях по подсчету лейкотов, тенденциям АНК, появлению дополнительных цитопения, аномальных результатах периферических мазков и других лабораторных показателях гематологического ухудшения.
6. Гематологическое ухудшение определялось снижением тенденций к лейкоцитами (лейкоциты) или ANC, появлением дополнительных цитопениями, аномальными находками периферических мазков, прогрессированием к тяжёлой нейтропении или другими лабораторными данными, указывающими на ухудшение гематологического состояния.
7. Психиатрический мониторинг проводился консультантом-детским и подростковым психиатром во время плановых последующих визитов и включал оценку тяжести симптомов ОКР, эмоционального состояния, функциональных нарушений, реакции на лечение и ретроспективное отслеживание симптомов на основе CY-BOCS.
8. Наблюдение за инфекцией включалось в плановое наблюдение и включало скрининг на лихорадку, язвы полости рта или слизистой полости рта, боли в горле, рецидивирующих инфекций и других симптомов, указывающих на системную инфекцию. Результаты потребовали дальнейшей оценки при клинических показаниях.
9. Переносимость медикаментов оценивалась посредством клинических интервью с пациентом и опекуном, а также анализа побочных эффектов во время повторных визитов. Результаты были зафиксированы в медицинской карте, и не использовалась формальная шкала переносимости или система оценки.
10. Функциональные результаты оценивались клинически с помощью оценки участия и успеваемости в школе, повседневной деятельности, семейных взаимодействий и вмешательств, связанных с ОКР. Улучшение определялось снижением функциональных нарушений и восстановлением рутинной деятельности в ходе лечения.

6. Пороги остановки и критерии чрезвычайной переоценки

1. Заранее определённые критерии безопасности были установлены до повторного вызова эсциталопрама и пересматривались на протяжении последующих процедур.
2. Была проведена срочная клиническая переоценка, когда наблюдалось заметное снижение АНК. Заранее определённый количественный порог снижения АНК не применялся, а решения принимались на основе последовательных тенденций АНК, общей гематологической стабильности, сопутствующих клинических результатов и междисциплинарной оценки потенциального риска.
3. Срочная переоценка проводилась, если лабораторные данные указывали на прогрессирование к тяжёлой нейтропении (ANC < 500 клеток/мкл) или агранулоцитозу (ANC < 100 клеток/мкл), что соответствует стандартным гематологическим определениям, используемым при мониторинге.
4. Повторная оценка была вызвана температурой (≥38,0°C) или другими признаками возможной инфекции и включала клиническую оценку, повторное тестирование на общий анализ крови, мониторинг инфекций и междисциплинарный обзор при клинических показаниях.
5. Повторная оценка проводилась при наличии рецидирующих или клинически значимых инфекций, определяемых как повторные инфекционные эпизоды, инфекции, требующие медицинского вмешательства, или инфекции, сопровождающиеся ухудшением гематологических параметров.
6. Повторная оценка проводилась, когда при последующем осмотре были выявлены язвы перта или другие слизистые язвы.
7. Повторная оценка была проведена, когда серийное тестирование загальних кровей показало заметное снижение количества лейкоцитов по сравнению с предыдущими измерениями. Заранее определённый количественный порог лейкоционов не применялся, а ухудшение оценивалось по серийным тенденциям, особенно если сопровождалось ухудшением нейтропении, дополнительными цитопениями или другими тревожными клиническими признаками.
8. Повторная оценка проводилась, если во время мониторинга появлялись дополнительные цитопения. Панцитопения определяли как одновременное снижение количества лейкоцитов, гемоглобина и тромбоцитов ниже соответствующих лабораторных эталонных диапазонов.
9. Повторная оценка проводилась, когда периферический мазок выявил клинически значимые аномалии, включая атипичные клетки, аномальную морфологию клеток или находки, указывающие на скрытое гематологическое расстройство, требующее дальнейшего изучения.
10. Повторная оценка проводилась при наличии значительной системной нестабильности, определяемой как лихорадка, гемодинамический риск, госпитализация, серьёзная инфекция или другое клинически значимое ухудшение, требующее срочного повторного анализа и междисциплинарного обзора.

7. Консультирование пациентов и семей

1. Пациенту и его семье предоставлялось структурированное консультирование до и во время повторного вызова эсциталопрамом.
2. Консультации включали рекомендации по гигиене рук, своевременное сообщение о температуре или признаках инфекции, соблюдение последующих приёмов и важность постоянного клинического и лабораторного мониторинга. Консультирование также было направлено на выявление предупреждающих признаков, требующих срочного повторного медицинского обследования, включая лихорадку, язвы полости рта, симптомы слизисты, рецидивирующие инфекции и системное ухудшение.
3. Консультационные обсуждения фиксировались в медицинской карте, а взаимопонимание подтверждалось обратной связью пациентов и опекунов во время повторных визитов.
4. Во всех последующих визитах была включена инфицированная система.

8. Продолжение лечения и документирование хронологии

1. Гематологические параметры анализировались на протяжении наблюдения после повторного вызова эсциталопрама.
2. В период мониторинга прогрессирующих цитопения или инфекционных осложнений не выявлено.
3. После достижения целевой дозы эсциталопрама пациент находился под междисциплинарным наблюдением примерно 2–3 месяца, в течение которых продолжались серийные психиатрические обследования, мониторинг крови крови, мониторинг инфекций и оценка ответа на лечение.
4. Клинические и лабораторные события были хронологически задокументированы на протяжении всего лечения и последующего наблюдения.
5. Подробная клиническая хронология была приведена в Таблице 1.

Таймпоинт	Клиническое событие	Фармакотерапия	Восстановленный балл CY-BOCS	Гематология (WBC × 103/мкл)	Примечания
Baseline (июнь 2024)	Первичная психиатрическая оценка; Подтвержден диагноз ОКР по DSM-5	Эсциталопрам начал принимать 10 мг/день	31/40 (тяжёлая)	Базовый общий анализ крови отсутствует	Направление из детской больницы
День 5	Обзор терпимости	Эсциталопрам титрировал до 20 мг/день	Не оценивается	Недоступно	Временная тошнота, головная боль, рвота и симптомы, похожие на грипп, исчезли спонтанно
Месяц 1 (июль 2024)	Первый повторный визит	Эсциталопрам 20 мг/день продолжается	19/40 (−39%)	Недоступно	Задокументировано функциональное улучшение
Примерно 7-я неделя (август 2024)	Эсциталопрам был прекращён другим психиатром; Флуоксетин был заменён	Флуоксетин 20 мг/день	Не оценивается	Недоступно	Рецидив симптомов в течение недели
Месяц 2 (август 2024)	Второе наблюдение в нашей клинике; Отмечена неспособность флуоксетина	Эсциталопрам 20 мг/день повторно введен	Не оценивается	Недоступно	Общее решение о повторном введении эсциталопрама
Месяц 3 (сентябрь 2024)	Третий продолжение; Дальнейшее улучшение	Эсциталопрам 20 мг/день	14/40 (−55%)	2,73 (нейтрофилы 27,4%)	Лейкопения, обнаруженная на частной лаборатории CBC; подтверждение CBC
Месяц 4 (октябрь 2024)	Подтверждающая CBC; Эсциталопрам снят с производства	Эсциталопрам был снят с производства; Инициирована КПТ/ERP	Не оценивается	2,78 (нейтрофилы 23,4%)	Признаков инфекции нет; Подозрение на лейкопению, связанную с эсциталопрамом
Месяцы 4–5 (октябрь–ноябрь 2024)	Серийный мониторинг CBC	Вне фармакотерапии	Не оценивается	4,3 → 3,2 (нейтрофилы 27,5%)	Колебания по количеству лейкоцитов (WBC); Рецидив ОКР с депрессивными признаками
Месяц 6 (январь 2025)	Переоценка; Инициирована междисциплинарная оценка	Вне фармакотерапии; КПТ/ERP продолжается	26/40 (умеренная до тяжёлой формы)	Недоступно	Завершено девять еженедельных сессий КПТ/ERP; Проведено обширное диагностическое обследование
Январь–март 2025	Междисциплинарные консультации (гематология, ревматология, инфекционные заболевания, аллергия и иммунология, эндокринология, неврология и кардиология)	Вне фармакотерапии; КПТ/ERP продолжается	Не оценивается	Недоступно	Однозначной альтернативной этиологии не выявлено; рассматривается безобидная этническая нейтропения; Биопсия костного мозга отложена
Апрель 2025 (до повторного вызова)	Оценка до повторного вызова и совместное принятие решений	Нет	28/40 (тяжёлая)	2,7 (нейтрофилы 27%)	Официальный запрос на повторный вызов от пациента и его семьи
Конец апреля 2025 года (Неделя 1)	Инициирован повторный вызов по эсциталопраму	Эсциталопрам 5 мг/день	Не оценивается	Еженедельный мониторинг CBC	Реализован структурированный план гематологического мониторинга
Неделя 2	Повышение дозы	Эсциталопрам 10 мг/день	Не оценивается	Еженедельный мониторинг CBC	Снижения ANC и инфекционных осложнений нет.
Недели 3–4	Дальнейшее повышение дозы	Эсциталопрам 15–20 мг/день	Не оценивается	Еженедельный мониторинг CBC	Терпимость подтверждена; Критерии эскалации выполнены
Май–июль 2025	Последнее продолжение	Эсциталопрам 20 мг/день продолжается	11/40 (−65%)	2.79 (стабильный)	Отсутствие агранулоцитоза, лихорадочной нейтропении или инфекционных осложнений; КПТ продолжается

Таблица 1: Хронологическая хронология клинических событий, расследований и управленческих решений. Хронологический обзор психиатрических оценок, фармакологических вмешательств, гематологических результатов, междисциплинарных исследований, когнитивно-поведенческой терапии с экспозицией и профилактикой реакции (КПТ/ЭРП), прекращения приема эсциталопрама, процедур повторного вызова и результатов последующего наблюдения у подростка с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) и подозреваемой лейкопенией/нейтропенией, ассоциированной с эсциталопрамом. Тяжесть симптомов оценивалась с помощью детской шкалы обсессивно-компульсивной системы Йель-Браун (CY-BOCS). Гематологический мониторинг включал полные измерения общего количества крови (CBC) и тенденции лейкоцитов (WBC) на протяжении всего лечения и последующего наблюдения. Сокращения: ANC, абсолютное количество нейтрофилов; общий анализ крови, общий анализ крови; КПТ — когнитивно-поведенческая терапия; CY-BOCS, детская шкала обсессивно-компульсивного синдрома Йель-Браун; ERP, профилактика воздействия и реакции; ОКР, обсессивно-компульсивное расстройство; Лейкоциты, лейкоциты.

Результаты

Тяжесть обсессивно-компульсивных симптомов, оцениваемая с помощью ретроспективно реконструированных результатов CY-BOCS, следовала траектории, соответствующей клиническому ходу на всех этапах лечения. На начальном уровне оценочный общий балл CY-BOCS составлял 31/40, что соответствует тяжелому ОКР. После титрации эсциталопрама до 20 мг/день баллы снизились до 19/40 на первом месяце (−39%) и до 14/40 на третьем месяце (−55%), что сопровождалось функциональным улучшением ежедневной деятельности, учебной активности и семейного взаимодействия. После прекращения приёма эсциталопрама был зафиксирован прогрессирующий рецидив симптомов, при этом баллы CY-BOCS выросли до 26/40 при повторной оценке (январь 2025) и до 28/40 непосредственно перед повторным вызовом (апрель 2025), несмотря на структурированную КПТ/ERP.

С гематологической точки зрения лейкопения была впервые обнаружена на 3-м месяце (лейкоциты 2,73 × 10³/мкл, фракция нейтрофилов 27,4%; ANC примерно 748 клеток/мкл) и подтверждено при повторном тестировании (лейкоциты 2,78 × 10³/мкл, нейтрофилы 23,4%; ANC примерно 651 ячейка/мкл). Отсутствие исходного уровня крови крови до лечения не позволило определить, была ли лейкопения раньше воздействия эсциталопрама. После прекращения использования WBC временно поднялся до 4,3 × 10³/мкл, а затем снова снизился до 3,2 × 10³/мкл (нейтрофилы 27,5%; ANC примерно 880 клеток/мкл), лейкопения сохраняется более двух месяцев после отмены. При предварительной оценке до повторного вызова уровень лейкоцитов составлял 2,7 × 10³/мкл с нейтрофильной долей 27% (ANC примерно 729 клеток/мкл). Одновременно обширная междисциплинарная оценка не смогла выявить окончательную альтернативную этиологию.

Эти результаты привели к продолжающейся диагностической неопределённости относительно связи между воздействием эсциталопрама и наблюдаемыми гематологическими аномалиями. Несмотря на прогрессирующее психиатрическое ухудшение, несмотря на КПТ/ЭРП, пациент и его семья запросили возобновить фармакотерапию. После междисциплинарного рассмотрения и совместного принятия решений был инициирован повторный вызов эсциталопрама под структурированным гематологическим мониторингом.

Во время повторного вызова и наблюдения гематологические параметры оставались стабильными, с окончательным задокументированным количеством лейкоцитов 2,79 × 10³/мкл. Прогрессирование в тяжёлую нейтропению, агранулоцитоз, панцитопения, лихорадочный нейтропению, рецидивные инфекции, экстренные переоценки или госпитализацию не наблюдалось, и заранее установленные критерии прекращения не достигнуты. Одновременно итоговый балл CY-BOCS улучшился до 11/40 (−65% от исходного уровня), что сопровождалось улучшением семейного функционирования, уменьшением компульсивных ритуалов и более эффективным участием в КПТ/ERP. Общий клинический курс, лабораторные результаты, междисциплинарная оценка, лечебные вмешательства и результаты последующего наблюдения изложены на рисунке 1 и таблице 1.

Рисунок 1: Мультидисциплинарная диагностическая оценка, мониторинговый рабочий процесс и стратегия повторного вызова эсциталопрама у подростка с подозрением на нейтропению, ассоциированную с эсциталопрамом, и обсессивно-компульсивное расстройство . Хронология клинического курса пациента, включая первичное лечение эсциталопрамом, выявление лейкопении и нейтропении при полном анализе крови (CBC), прекращение приёма медикаментов, когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) с профилактикой экспозиции и реакции (ERP), междисциплинарную диагностическую оценку и повторный вызов эсциталопрама под гематологическим наблюдением. На рисунке представлены изменения в шкале обсессивно-компульсивной системы Йель-Браун (CY-BOCS) у детей, количестве лейкоцитов (WBC) и клинических результатах на протяжении всего наблюдения. Сокращения: ADR, нежелательная реакция на лекарства; ANC — абсолютное количество нейтрофилов; ASO, антистрептолизин O; BEN — доброкачественная этническая нейтропения; EBNA, ядерный антиген вируса Эпштейна–Барра; ЭСР — скорость оседания эритроцитов; HLH, гемофагоцитный лимфогистиоцитоз; МРТ, магнитно-резонансная томография. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Обсуждение

Это дело представляет собой междисциплинарную основу для управления решения с высокими ставками в условиях неразложной диагностической неопределённости: следует ли сохранять превентивное прекращение фармакотерапии ценой прогрессирующего психиатрического ухудшения или пытаться осторожного повторного вызова при отсутствии подтверждённого этиологического диагноза. Таким образом, помимо подозрения как лекарственно индуцированная нейтропения, этот случай иллюстрирует диагностическую сложность, этическое мышление и процедурную строгость, необходимую, когда гематологическая ассоциация не может быть подтверждена или опровергнута, но психиатрическое бремя бездействия клинически неприемлемо. Представленный рабочий процесс, включающий структурированную междисциплинарную оценку, дифференциальную диагностику, совместное принятие решений и контролируемое повторное оскличение, предназначен для воспроизводимости в аналогичных клинических сценариях и дополняет существующие рамки фармаконадзора, которые по умолчанию предусматривают постоянное прекращение производства.

Гематологическая токсичность при применении СИОЗС встречается исключительно^редко. У нашего пациента лейкопения была обнаружена во время лечения эсциталопрамом; однако доказательства прямой причинно-следственной связи с наркотиками ограничены и непоследовательны. Отсутствие базовой CBC до начала лечения представляет собой фундаментальное ограничение, поскольку оно не позволяет определить, возникла ли лейкопения раньше воздействия эсциталопрама. Кроме того, лейкопения сохранялась более двух месяцев после прекращения приёма, что не соответствует классической нейтропении, вызванной лекарствами, которая обычно проходит в течение нескольких дней-недель после^{отмены 13}. Колебания по количеству лейкоцитов, независимые от воздействия лекарств, дополнительно ослабляют прямую причинную связь. Соответственно, гематологические результаты в данном случае лучше всего характеризуют как предполагаемую ассоциацию, а не как подтверждённую побочную реакцию.

Дифференциальная диагностика нейтропении в этом клиническом контексте была широкой и требовала систематической оценки. Учитывая у пациента саудовское прошлое и характер стабильной продольной нейтропении без инфекционных осложнений, доброкачественная этническая нейтропения (БЭН), также описываемая как нулевый, ассоциированный с нейтрофилами Даффи, является наиболее клинически значимым альтернативным^{диагнозом 14}. BEN — хорошо известный конституционный вариант, распространённый у людей африканского, ближневосточного и йеменского происхождения, характеризующийся устойчиво низким уровнем нейтрофилов без повышенной восприимчивости к инфекциям или прогрессирующему гематологическому ухудшению^{состояния 15}. В данном случае окончательное подтверждение БЭН было ограничено отсутствием исторических гематологических записей и генотипирования антигена Даффи, которые не были доступны в нашем учреждении. Дополнительные систематически рассматриваемые дифференциальные диагнозы включали хроническую идиопатическую нейтропению, аутоиммунную нейтропения, дефицит питательных веществ (фолат, витамин B12 и медь), вирусную этиологию (вирус Эпштейна–Барра [EBV], цитомегаловирус [CMV] и парвовирус B19), воспалительные заболевания, лабораторную вариабельность между платформами тестирования и варианты с конституционным низким количеством^{нейтрофилов 16}. Обширные междисциплинарные исследования не выявили альтернативной этиологии. Было обнаружено несколько аномальных находок, хотя они не были однозначными. Например, заметно повышенная скорость оседения эритроцитов (ЭСР; 112 мм/ч) указывала на неспецифический воспалительный процесс; однако ЭСР не обладает диагностической специфичностью и, при отсутствии подтверждающих инфекционных, аутоиммунных или злокачественных признаков, не считается достаточным для объяснения персистирующей нейтропении. Аналогично, повышенный титр антистрептолизина O (ASO) интерпретировался осторожно как свидетельство предыдущего воздействия стрептококка, а не активного заболевания. Хотя рассматривались PANS и PANDAS, обсессивно-компульсивные симптомы пациента развивались постепенно, а не демонстрировали внезапное нейропсихиатрическое начало, характерное для этих^{синдромов 17}, и временной связи с острой стрептококковой инфекцией не было зафиксировано. Положительная серология иммуноглобулина G (IgG) с ядерным антигеном Эпштейна–Барра (EBNA) также соответствовала предыдущему воздействию EBV, а не активной инфекции. Дополнительные результаты, включая низкий уровень белка S и задержку полового созревания, побудили дальнейшее специалистское обследование, но не выявили механистического объяснения гематологических аномалий. В совокупности эти результаты были признаны клинически значимыми и тщательно рассмотрены в ходе междисциплинарных консультаций; однако ни одно из них не продемонстрировало убедительной временной, патофизиологической или причинно-следственной связи, достаточной для объяснения устойчивой нейтропении. Поэтому их интерпретировали как связанные находки, а не как окончательные этиологии, что усиливает диагностическую неопределённость, связанную с этим случаем. Таким образом, гематологические результаты в конечном итоге интерпретировались как возможное явление, связанное с эсциталопрамом, либо как доброкачественный конституционный нейтропенический вариант, либо как многофакторный процесс, включающий индивидуальную гематологическую восприимчивость. Важно, что отсутствие инфекционных осложнений, гематологическая стабильность при повторном испытании и отсутствие прогрессирующей цитопении в совокупности способствуют доброкачественному, непрогрессирующему варианту по сравнению с истинным агранулоцитозом или подавлением костного мозга.

Литература указывает, что нейтропения, вызванная лекарствами, чаще всего ассоциируется с такими агентами, как клозапин и антитиреоидные препараты, тогда как СИОЗС встречаются только в спорадических^{случаях 9,12}. Например,^{в Ay 9} описан 45-летний мужчина, принимающий сертралин длительного срока (150 мг/день), у которого развилась тяжёлая лейкопения (количество лейкоцитов = 1,26 × 10³/мкл, ANC = 150/мкл). В таком случае снижение дозы сертралина до 50 мг/день приводило к быстрой нормализации нейтрофилов в течение нескольких дней. Другой доклад касался 16-летнего подростка с синдромом Гийена–Барре, у которого развился агранулоцитоз на сертралине; ANC снизился до 80/мкл через 24 дня, потребовал филграстим, а восстановление после прекращения^{его производства — 13}. Пароксетин и флуоксетин также были замешаны: у одного пациента на флуоксетине развилась нейтропения в шесть месяцев, которая быстро прошла после прекращения приёма^{препарата в 18} месяцев, а у 38-летнего пациента, получавшего пароксетин (40 мг), заболела нейтропения в шесть месяцев, а нейтрофилы нормализовались через шесть недель после прекращения приёма.10 У пожилого пациента низкий доз сертралин (50 мг) вызвал агранулоцитоз после четырёх недель лечения, Требующая поддержки гранулоцитарных колонистирующих^{факторов 19}. Зафиксирован ещё один случай панцитопении после внутривенного применения эсциталопрама^{, 20}. Эти случаи подчёркивают, что нейтропения сообщалась своеобразно с различными СИОЗС; однако механистические объяснения нейтропении, связанной с СИОЗС, остаются неуловимыми. Примечательно, что ранее не было зарегистрировано случаев нейтропении у педиатрических пациентов, получавших эсциталопрам в стандартных терапевтических дозах. Соответственно, этот случай может стать первым подробным сообщением о подозрении на нейтропении, ассоциированной с СИОЗС, у подростка с ОКР, успешно контролируемой с помощью повторного вызова препаратов. Важно, что нейтропения не усугубилась после повторного вызова эсциталопрама, что свидетельствует о стабильном, непрогрессирующем процессе, а не о продолжающейся иммунно-опосредованной или токсичной травме костного мозга.

Решение о повторном оспорении эсциталопрама было принято в ходе структурированного этического и клинического процесса обсуждения, компоненты которого подробно описаны здесь для поддержки воспроизводимости. После прогрессирующего психиатрического ухудшения и недостаточной реакции на девять недель структурированной КПТ/ERP междисциплинарная команда неоднократно проводила совместные обсуждения принятия решений с пациенткой и её законным опекуном. Эти обсуждения явно касались диагностической неопределённости этиологии нейтропении; психиатрические риски продолжения отмены фармакотерапии, включая функциональное снижение и возникающие аффективные симптомы; доступных альтернативных фармакологических вариантов и их доказательственной базы при детском ОКР; ожидаемые психиатрические преимущества на основе предварительно задокументированного ответа; структурированный протокол повторного вызова, включая постепенное титрирование дозы; заранее определённые критерии остановки и пороги экстренной эскалации; а также план наблюдения за инфекциями и семейного образования. Согласие пациента и информированное согласие опекуна были получены до повторного оспаривания. Эта концепция отличается от традиционного принципа фармаконадзора о постоянном избегании подозрений на цитопения, вызванную лекарствами, но считается этически оправданной из-за высокой психиатрической заболеваемости недолеченной ОКР у подростка, отсутствия подтверждённой альтернативной этиологии, непрогрессирующего гематологического течения и отсутствия инфекционных осложнений. По аналогии, индивидуальная переоценка риска и выгоды применялась и в других психиатрических контекстах, где фармакотерапия несёт гематологический риск, а терапевтические альтернативы ограничены. Однако это рассуждение нельзя напрямую перенести из протоколов клозапина, которые работают в рамках специфической, институционально установленной системы мониторинга с определёнными порогами ANC, отсутствующих для эсциталопрама²¹. Решение о повторном оспаривании в данном случае было основано на клинической индивидуализации, а не на установленном протоколе, и это различие следует сохранять при рассмотрении воспроизводимости. СИОЗС представляют собой доказательные фармакологические варианты и остаются препаратами первой линии при детском ОКР, если указана^{фармакотерапия 22}. В данном случае эсциталопрам был выбран после индивидуальной оценки риска и выгоды и в соответствии с предпочтениями пациента и семьи, несмотря на необходимость тщательного мониторинга и возможного внеофициального рассмотрения. Стратегия мониторинга повторных вызовов была разработана так, чтобы быть структурированной, градуированной и воспроизводимой. Эсциталопрам был повышен с 5 мг/день до 20 мг/день в течение трёх недель, при этом повышение дозы зависело от гематологической стабильности на каждом этапе. Еженедельный общий анализ крови с дифференциальным анализом проводился во время эскалации дозы и ранней стабилизации, с акцентом на общее количество лейкоцитов, тенденции ANC и признаки прогрессирующей цитопении. Серийные измерения проводились в одной лабораторной системе, где это было возможно для минимизации межлабораторной вариабельности. Инфицированный надзор был интегрирован в каждый клинический контакт, а семья получала структурированное консультирование по поводу лихорадки, язвы полости рта, симптомов слизисты и показаний для срочного повторного обследования. Заранее определённые пороги остановки включали значительное снижение АНК, прогрессирование к тяжёлой нейтропении или агранулоцитозу, лихорадке нейтропении, рецидивирующим инфекциям, панцитопению или системному ухудшению состояния.

Несколько аспектов реализации заслуживают внимания. Во-первых, отсутствие исходного окрытительного анализа крови до начала лечения стало самым значимым процедурным ограничением; Исходная гематологическая оценка должна рассматриваться у пациентов с потенциальной гематологической уязвимостью. Во-вторых, невозможность генотипирования антигена Даффи исключала окончательное подтверждение БЕН, и центры, имеющие доступ к этому тесту, должны включить его на ранних этапах дифференциального обследования. В-третьих, междисциплинарная структура может быть недоступна повсеместно. В условиях с меньшими ресурсами упрощённый подход, включающий серийный мониторинг крови крови, консультации гематологов и заранее определённые критерии остановки, может представлять собой прагматичную альтернативу. Наконец, вовлечённость пациентов и семей, обеспечиваемая структурированным обучением и совместным принятием решений, стала важной составляющей успешной реализации. В частности, улучшение симптомов и отсутствие гематологического прогрессирования способствовали благоприятному балансу пользы и риска в этом случае. В данном случае выделяются несколько клинических методов, которые можно рассмотреть для более широкого применения. Своевременное прекращение приема подозреваемого препарата остаётся приемлемым при первом выявлении нейтропении, с подтверждением периферического мазка и оценкой инфекции. Требуется тщательное клиническое суждение, когда психиатрическая выгода значительна, а гематологический риск остаётся неопределённым. Поддерживающие меры, включая эмпирические антибиотики или гранулоцитарный колонистимулирующий фактор (G-CSF), могут требоваться в тяжелых или лихорадочных случаях, но у данного пациента они не были показаны. Сохранение нейтропении за пределами ожидаемого окна восстановления должно стимулировать широкую дифференциальную диагностику и междисциплинарную оценку, а не преждевременное приписывание препаратов, особенно для таких препаратов, как СИОЗС, для которых гематологические побочные эффекты крайне редки. Повторный вызов может быть осторожно рассмотрен при тяжёлом, рефрактерном психиатрическом заболевании, когда альтернативы оказались недостаточными, альтернативные этиологии систематически оценены, гематологический ход не прогрессирует, а решение принимается через структурированное совместное принятие решений с заранее определёнными критериями мониторинга и прекращения. Рутинное обследование ПКК не всегда рекомендуется для СИОЗС; однако базовое тестирование и контекстно-ориентированное наблюдение разумны при клиническом подозрении на гематологический риск. Процедурная и этическая основа, описанная в данном случае, предназначена для того, чтобы дополнить, а не заменить существующие рекомендации по фармаконадзору и предоставить клиницистам воспроизводимую справку при столкновении с аналогичными диагностическими и терапевтическими дилеммами.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Антистрептолизин О (АСО) титрования анализ	Недоступно ретроспективно	Недоступно ретроспективно	Оценка контакта со стрептококком
Аутоиммунная панель (РФ, С3, С4)	Недоступно ретроспективно	Недоступно ретроспективно	Аутоиммунная оценка
Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ)	Недоступно ретроспективно	Недоступно ретроспективно	Исключение неврологической патологии
Детская шкала Яльской обсессивно-компульсивной шкалы (CY-BOCS)	Программа обсессивно-компульсивного расстройства Университета Яль	Н/Д	Оценка тяжести ОКР
Клиническая медицинская система электронных карт	Электронная медицинская карта (EMR) Oasis Plus	Н/Д	Ретроспективное получение клинических данных
Протокол когнитивно-поведенческой терапии (КПТ)	Служба клинической психологии	Н/Д	Психотерапевтическое вмешательство
Анализ полного гематологического анализа крови (АГАК)	Недоступно ретроспективно	Недоступно ретроспективно	Гематологический мониторинг
Диагностический и статистический руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5) диагностический критерии	Американская психиатрическая ассоциация	Н/Д	Диагностика ОКР
Эндокринная лабораторная панель (ТТГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон, паращитовидный гормон [ПЩГ], витамин D)	Недоступно ретроспективно	Недоступно ретроспективно	Эндокринная оценка
Серологический анализ вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ)	Недоступно ретроспективно	Недоступно ретроспективно	Оценка инфекционных заболеваний
Анализ осадка эритроцитов (ОЭЭ)	Недоступно ретроспективно	Недоступно ретроспективно	Воспаление оценка
Эсциталопрам	Lundbeck	Не задокументировано	Лечение ИПП и повторное введение
Материалы для предотвращения контакта и реакции (ERP)	Служба клинической психологии	Н/Д	Вмешательство ERP
Анализ ферритина	Недоступно ретроспективно	Недоступно ретроспективно	Питательная и гематологическая оценка
Анализ фолиевой кислоты	Недоступно ретроспективно	Недоступно ретроспективно	Питательная оценка
Панель скрининга гемофагоцитического лимфогистиоцитоза (ГЛГ)	Недоступно ретроспективно	Недоступно ретроспективно	Исключение гематологических расстройств
Документация информированного согласия	Система институциональных клинических записей	Н/Д	Согласие опекуна на публикацию
Мультидисциплинарный консультационный процесс	Службы психиатрии, гематологии, ревматологии, инфекционных заболеваний, аллергологии и иммунологии, эндокринологии, неврологии и кардиологии	Н/Д	Диагностическая оценка и принятие решений о лечении
Система ультразвукового исследования таза	Недоступно ретроспективно	Недоступно ретроспективно	Эндокринная и развивающаяся оценка
Анализ мазка периферической крови	Институциональная клиническая лаборатория	Н/Д	Морфологическая гематологическая оценка
Анализ протеина С и протеина S	Недоступно ретроспективно	Недоступно ретроспективно	Гематологическая оценка
Структурированное клиническое психиатрическое интервью	Клиника детской и подростковой психиатрии	Н/Д	Базовое и последующее психиатрическое обследование