Редкая рецидивирующая внутричерепная менингиома с вариабельной гистопатологической степенью злокачественности и метастазами в легкие: описание клинического случая

Краткое содержание

Длительное наблюдение за случаем рецидивирующей менингиомы с динамическим изменением степени злокачественности по гистологическому типу и редким метастазом в легкое имеет большое значение для определения стратегий клинической диагностики и лечения. Данный пациент перенес несколько краниотомий, терапию методом Gamma Knife и радиочастотную абляцию легкого; период наблюдения составил 18 лет, что позволило получить ценный клинический опыт комплексного лечения менингиомы.

Аннотация

Менингиомы представляют собой преимущественно доброкачественные внутричерепные новообразования, при этом экстракраниальное отдаленное метастазирование встречается менее чем у 1% всех пациентов; метастазы в легкие являются крайне редким осложнением прогрессирования и рецидивирования менингиомы. Мы описываем случай 44-летнего пациента мужского пола с последовательно рецидивирующей внутричерепной менингиомой, демонстрирующей динамическую эволюцию гистопатологической степени злокачественности в сочетании с синхронными двусторонними метастатическими поражениями легких, наблюдение за которым велось в течение беспрецедентных 18 клинических лет. За период наблюдения пациент перенес четыре открытые краниотомии, два сеанса стереотаксической радиохирургии Gamma Knife, чрескожную биопсию легкого под контролем КТ и малоинвазивную радиочастотную абляцию легких. Послеоперационный серийный неврологический и радиологический мониторинг зафиксировал благоприятное функциональное восстановление: при последнем обследовании оценка по шкале комы Глазго (GCS) = 15 и модифицированная шкала Рэнкина (mRS) = 1, с полным разрешением первоначальной слабости левой нижней конечности и стабильным контролем как остаточной внутричерепной опухоли, связанной с синусом, так и всех метастатических узлов в легких без появления новых системных метастазов. Эта длительная реальная клиническая серия случаев подчеркивает критическую необходимость проведения системного визуализирующего скрининга всего тела и пожизненного стандартизированного периодического наблюдения за менингиомами с инвазией в верхний сагиттальный синус и прогрессирующим повышением патологической степени злокачественности, чтобы способствовать раннему выявлению скрытых отдаленных метастазов в легких и разработке индивидуальных комбинированных режимов хирургического, радиационного и абляционного лечения при рецидивирующих менингиомах высокого риска.

Введение

Менингиома, развивающаяся из клеток арахноидального эпителия, является второй по распространенности внутричерепной опухолью и составляет 20%–30% всех внутричерепных новообразований¹. Большинство из них доброкачественны (1-я степень по классификации Всемирной организации здравоохранения, ВОЗ), в то время как атипичные (2-я степень) и анапластические (3-я степень) подтипы составляют 2%–10%². Заболевание преимущественно поражает взрослых старше 45 лет и редко встречается у детей³. Согласно классификации ВОЗ 2021 года, менингиомы разделяются на степени от 1 до 3 на основании гистопатологических признаков, характеризующихся возрастающей агрессивностью^4,5. Опухоли чаще всего локализуются в области выпуклости головного мозга и серпа мозга, и редко — в желудочках мозга или эпидуральном пространстве⁶.

Дистантное метастазирование менингиомы встречается редко, общая частота составляет < 1%; этот показатель возрастает до 2% для опухолей 2-й степени и почти до 9% для опухолей 3-й степени, при этом легкие, печень, лимфатические узлы и кости являются частыми местами метастазирования^7,8. Первичная интракраниальная менингиома с метастазами в легкие редко описывается в клинической практике. В данной работе представлен случай множественных рецидивирующих интракраниальных менингиом с динамическим изменением патоморфологической степени злокачественности и метастазами в легкие, наблюдение за которым велось в течение 18 лет. Обобщая клинические проявления, особенности визуализации, патологические характеристики, процесс лечения и прогноз в данном случае, мы стремимся повысить уровень клинического распознавания и комплексного ведения этого редкого заболевания.

Диагностические и терапевтические сложности при метастатической менингиоме сохраняются: скрытые легочные метастатические очаги обычно бессимптомны на ранней стадии и не сопровождаются типичными респираторными проявлениями, такими как кашель или кровохарканье, что приводит к пропуску диагноза при отсутствии рутинной визуализации грудной клетки и всего тела; повторные внутричерепные рецидивы в сочетании с инфильтрацией венозных синусов делают невозможной радикальную тотальную хирургическую резекцию, а общепринятого стандартизированного режима системной химиотерапии для диссеминированной менингиомы на сегодняшний день не существует. В данном отчете подробно описывается случай последовательных рецидивов менингиомы в течение 18 лет с прогрессирующим повышением степени злокачественности по данным патоморфологии и случайным обнаружением метастазов в легких. Систематически обобщая клинические проявления, характеристики мультимодальной визуализации, динамику патологической эволюции, поэтапный процесс принятия терапевтических решений и долгосрочный прогноз выживаемости, мы стремимся повысить общемировую клиническую осведомленность и стандартизировать комплексное ведение этого редкого метастатического подтипа менингиомы.

Клинический случай
В марте 2020 года был госпитализирован 44-летний мужчина (ханьский китаец) с 18-летним анамнезом рецидивирующей внутричерепной менингиомы и прогрессирующей слабостью левой нижней конечности в течение последних 2 месяцев. Гипертония, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем или семейный анамнез опухолей отсутствовали. В 2003 году в больнице Сюаньву в Пекине пациенту была проведена первая краниотомия по поводу гигантской правой фронтальной парафальцинной менингиомы; гистопатологическое исследование подтвердило диагноз папиллярной анапластической менингиомы (Grade 3 по классификации WHO). В 2011 году в больнице Тяньтань в Пекине была проведена вторая краниотомия в связи с локальным рецидивом опухоли, при этом патоморфология выявила атипичную менингиому (Grade 2 по классификации WHO). Впоследствии, в 2013 и 2018 годах, для лечения остаточной опухоли было проведено два сеанса радиохирургии методом Gamma Knife. В 2014 году была выполнена третья краниотомия по поводу прогрессирующей рецидивирующей парасинусной менингиомы, и патологическое исследование снова подтвердило атипичную менингиому (Grade 2 по классификации WHO). При текущей госпитализации в 2020 году пациенту была проведена четвертая краниотомия по поводу прогрессирующего внутричерепного объемного образования, в ходе которой была достигнута резекция Grade 2 по Симпсону. При осмотре пациент находился в полном сознании (GCS 15). Сила мышц левой нижней конечности составляла IV+, проксимальная сила правой нижней конечности — V−, дистальная сила — IV (оценка по шкале Medical Research Council (MRC)). Проба «палец-нос» слева была нестабильной, походка — атаксичной. МРТ головного мозга с контрастным усилением выявила увеличение теменной и затылочной парафальцинной массы со смещением срединных структур влево. КТ грудной клетки обнаружила множественные двусторонние узлы в легких. Биопсия легкого под контролем КТ гистопатологически подтвердила метастатическую менингиому (EMA+, Vim+, Ki-67 ≈1%). Патологическое исследование внутричерепного образования показало рецидив атипичной менингиомы. Пациенту был поставлен диагноз: двусторонняя теменно-затылочная парафальцинная менингиома с метастазами в легкие, анемия средней степени тяжести и гипопротеинемия.

Диагноз, оценка и план лечения
Диагноз был поставлен на основании клинического анамнеза, МРТ черепа с контрастным усилением, КТ черепа и грудной клетки, церебральной ангиографии, гистопатологического исследования и иммуногистохимии. Были проанализированы образцы тканей из внутричерепной области и легких для подтверждения менингиомы и исключения первичного рака легкого или других метастазов.

Дифференциальная диагностика и исключение
В качестве основного дифференциального диагноза рассматривались внутричерепные метастазы при первичном злокачественном новообразовании легкого. При проведении МРТ головного мозга с контрастным усилением типичных признаков рака легкого с внутричерепными метастазами обнаружено не было, что позволило исключить данную возможность. На основании этого, а также по результатам мультидисциплинарной консультации с командой торакальных хирургов, возникло серьезное подозрение на злокачественный характер множественных узлов в легких, что потребовало дальнейшего патоморфологического подтверждения.

Обоснование основных диагностических исследований
МРТ головного мозга с контрастным усилением была проведена для оценки размера опухоли, адгезии к твердой мозговой оболочке, инвазии в кости черепа и верхний сагиттальный синус, а также смещения срединных структур, что позволило скорректировать план хирургического вмешательства. КТ органов грудной клетки была использована для системного скрининга с целью характеристики двусторонних легочных узлов. Перкутанная биопсия легкого под контролем КТ была проведена для получения образцов ткани для гистопатологического исследования, которое является «золотым стандартом» подтверждения природы легочных очагов и определения источника опухоли.

Итоговая схема лечения включала микрохирургическую резекцию рецидивной внутричерепной менингиомы для достижения максимально безопасного удаления (степень по Симпсону 2). В отношении остаточной опухоли в области верхнего сагиттального синуса была запланирована комбинированная адъювантная лучевая терапия. Для лечения метастатических узлов в легких применялась радиочастотная абляция под контролем КТ. В послеоперационном периоде были назначены регулярное долгосрочное неврологическое обследование и серийный имиджинговый мониторинг. Послеоперационный уход включал профилактику судорожных приступов, гемостатическую терапию и нутритивную поддержку. Для динамического мониторинга рецидива опухоли и отдаленных метастазов были организованы серийные МРТ головного мозга и КТ грудной клетки.

Протокол

Данный отчет о клиническом случае одного пациента был рассмотрен Комитетом по медицинской этике городского госпиталя Тайчжоу (номер одобрения LWSL202500293), который предоставил освобождение от требований к формальному этическому обзору. От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию данного отчета и всех сопровождающих его изображений.

1. Предоперационное обследование и сбор клинических данных

1. Были собраны подробные клинические данные, включая демографические характеристики, анамнез, неврологические симптомы, результаты визуализации, патоморфологические данные, записи о лечении и данные последующего наблюдения. Для оценки общего состояния и наличия метастазов были проведены рутинные лабораторные анализы и системная визуализация.

2. Визуализационное исследование

1. МРТ головного мозга с контрастным усилением: для стандартного и контрастного сканирования использовался сверхпроводящий МРТ-сканер с индукцией магнитного поля 3.0T.
2. Церебральная DSA: проведена оценка кровоснабжения опухоли и инвазии в венозные синусы.
3. КТ грудной клетки с контрастным усилением: для обнаружения и локализации очагов в легких использовался 64-срезовый спиральный КТ-сканер.
4. КТ грудной клетки: пациенты находились в положении лежа на спине с поднятыми руками. Для нативного сканирования с целью определения локализации, количества и размера легочных узлов использовался 64-срезовый спиральный КТ-сканер. Наибольший узел в нижней доле левого легкого имел диаметр примерно 1.8 cm.

3. Перкутанная биопсия легкого под контролем КТ

1. Позиционирование пациента: Пациент был помещен на стол КТ в полубоковое положение (полулатеральный декубитус).
2. Локальная подготовка: После локализации с помощью КТ была отмечена оптимальная точка пункции кожи. Кожа была продезинфицирована иодофором, затем наложены стерильные салфетки.
3. Анестезия: Местная анестезия от кожи до плевры была проведена с использованием 2% лидокаина.
4. Проведение биопсии: Биопсийная игла была введена перкутанно в целевой узелок легкого под контролем КТ в режиме реального времени. С помощью режущих движений было получено несколько образцов ткани.
5. Послепроцедурный уход: Все полученные образцы были отправлены на гистопатологическое исследование. Место пункции было прижато и забинтовано для предотвращения кровотечения и пневмоторакса.

4. Патологоанатомическое исследование

Хирургические образцы фиксировали в 4% параформальдегиде, заключали в парафин, подвергали срезам и окрашивали гематоксилином и эозином (HE). Для подтверждения диагноза и определения происхождения опухоли проводили иммуногистохимическое окрашивание на EMA, виментин, Ki-67 и другие маркеры.

5. Краниотомия при рецидивирующей менингиоме

1. Позиционирование пациента и анестезия
   Была проведена общая эндотрахеальная анестезия. Пациента поместили в левое боковое положение лицом вниз; голову зафиксировали с помощью трехточечного зажима для черепа и слегка наклонили вниз для полного обнажения правой теменно-затылочной области.
2. Хирургический доступ и разрез
   Был выполнен подковообразный разрез кожи головы, пересекающий срединную линию, чтобы сохранить кровоснабжение в области предыдущего хирургического разреза. Все слои кожи головы были рассечены, и мышечно-кожный лоскут был отгнут влево для обнажения билатеральной теменно-затылочной области черепа. Были видны костные лоскуты, трепанационные отверстия и фиксаторы от предыдущих операций, при этом опухолевая ткань инфильтрировала кости черепа. С помощью высокоскоростного бора было просверлено четыре дополнительных отверстия, после чего костный лоскут был отделен с помощью фрезы. Костный лоскут осторожно удалили из-за плотного сращения с твердой мозговой оболочкой. Итоговый размер костного окна составил примерно 8 cm × 10 cm.
3. Интраоперационная резекция опухоли
   1. Небольшой фрагмент опухолевой ткани был взят для интраоперационного экспресс-исследования (замороженного среза), которое подтвердило диагноз «менингиома».
   2. Твердую мозговую оболочку приподняли и выполнили вокруг опухоли звездчатый разрез. Опухоль была плотно сращена с твердой мозговой оболочкой и удалялась по частям. Граница между опухолью и мозгом была четкой, полноценная капсула отсутствовала.
   3. Глубокие отделы опухоли инфильтрировали большое серповидное сопряжение мозга и распространялись на противоположную сторону. Опухоль вместе с пораженным участком серповидного сопряжения была полностью удалена. Опухолевая ткань, заполнявшая остаточную часть верхнего сагиттального синуса, была вычищена, после чего задний конец верхнего сагиттального синуса был восстановлен хирургически. Одновременно были иссечены две кистозные полости рядом с серповидным сопряжением, заполненные бледно-желтой жидкостью.
   4. Степень резекции: была достигнута максимально возможная безопасная резекция опухоли. Инфильтрированная твердая мозговая оболочка и серповидное сопряжение были частично иссечены и прижжены. Остатки опухоли, ограниченные верхним сагиттальным синусом, были оставлены для последующей лучевой терапии, так как радикальная резекция привела бы к фатальному венозному кровотечению.
4. Закрытие раны
   Для закрытия дефекта твердой мозговой оболочки была использована искусственная твердая мозговая оболочка, не требующая наложения швов. Под твердую мозговую оболочку был установлен дренаж с отрицательным давлением. Внутренняя пластинка костного лоскута, инфильтрированная опухолью, была отшлифована бором. Костный лоскут был надежно зафиксирован тремя комплектами титановых соединительных систем.

6. Радиохирургия гамма-ножом

В 2013 и 2018 годах в сторонней клинике было проведено два сеанса Gamma Knife терапии. Подробные параметры оборудования и протоколы лечения отсутствовали. Данное лечение применялось при остаточной внутричерепной опухоли после хирургического вмешательства.

7. Радиочастотная абляция легкого под контролем КТ

Радиочастотная абляция легких при наличии метастатических узлов проводилась в другом медицинском учреждении. Из-за ограниченности имеющихся данных детальные критерии отбора очагов поражения, рабочий процесс операции и конечные точки лечения предоставить не удалось. Данный метод малоинвазивной терапии применялся для контроля прогрессирующих метастатических поражений легких.

8. Послеоперационный уход и долгосрочное наблюдение

1. Стационарное послеоперационное ведение
   1. После краниотомии назначались стандартные гемостатические препараты, противовоспалительные средства и антиэпилептическая профилактика. Для коррекции предоперационной анемии и гипоальбуминемии проводилась нутритивная поддержка. Осуществлялся непрерывный мониторинг показателей жизненно важных функций и неврологического статуса.
   2. Тщательно контролировался объем дренируемого отделяемого и состояние раны для предотвращения внутричерепного кровоизлияния, отека головного мозга и инфекции в области хирургического вмешательства.
2. График долгосрочного последующего наблюдения
   Оценка неврологических функций, МРТ головного мозга и КТ грудной клетки проводились каждые 3–6 месяцев в течение первых 5 лет после финальной операции; в дальнейшем интервал был изменен на 6–12 месяцев для пожизненного наблюдения с целью своевременного выявления внутричерепного рецидива и новых отдаленных метастазов.

Результаты

Общий период непрерывного наблюдения за пациентом составил 18 лет. В послеоперационном периоде неврологические функции восстановились удовлетворительно: при последнем обследовании оценка по шкале комы Глазго (GCS) составила 15 баллов, а по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) — 1 балл. Пациент оставался бессимптомным при выполнении повседневных действий, без жалоб на головную боль, без отека мозга или дисфункции конечностей.

Рисунок 1 демонстрирует особенности виз...

Обсуждение

Менингиома представляет собой медленно растущую экстрааксиальную неоплазию из твердой мозговой оболочки с ежегодной скоростью роста <1 см¹. Злокачественные менингиомы 3-й степени по классификации ВОЗ составляют примерно 1% всех случаев; они могут возникать de novo или развиваться из опухолей более низкой степени злокачественности⁹. Дистантные метастазы менингиомы встречаются редко, общая частота их возникновения составляет <1%, при этом легкие являются наиболее част...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
МРТ-сканер 3.0T	Siemens Healthcare	/	MAGNETOM Skyra 3.0T
64-срезовый КТ-сканер	GE Healthcare	/	LightSpeed VCT 64
Установка для цифровой субтракционной ангиографии (DSA)	Philips Healthcare	FD20
Антитела к EMA	Dako Agilent	M0613
Система Gamma Knife	Elekta AB	/	Leksell Gamma Knife Perfexion
Набор для окрашивания гематоксилином и эозином (H&E)	Solarbio	G1120
Антитела к Ki-67	Dako Agilent	M7240
Система радиочастотной абляции	AngioDynamics Inc.	RITA 1500X
Антитела к виментину	Dako Agilent	M0725