Методическая статья

Органосохраняющий трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез по методу Вильтса: техническое руководство по модифицированному параспинальному доступу

0 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/71429

⸱

1 октября 2026 г.

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Outcomes Based Orthopaedic Research, The Steadman Philippon Research Institute, 2The Steadman Clinic, 3University of California San Diego

В этой статье

Краткое содержание

В данном протоколе продемонстрирован модифицированный метод трансфораминального поясничного межтелового спондилодеза по Уилтсу (W-TLIF) — щадящий параспинальный доступ к мышцам, который минимизирует повреждение мягких тканей, обеспечивая при этом декомпрессию и спондилодез поясничного отдела позвоночника.

Аннотация

Метод трансфораминального поясничного межтелового спондилодеза по Вилтсе (W-TLIF) модифицирует традиционный открытый задний спондилодез поясничного отдела для лечения тех же дегенеративных патологий с использованием менее обширного, щадящего мышцы разреза. Доступ к поясничному отдению позвоночника осуществляется через парамедиальный коридор между многораздельной и длиннейшей мышцами, что позволяет сохранить заднюю мускулатуру и ограничить ятрогенную травму мягких тканей. Данный протокол представляет собой воспроизводимое пошаговое руководство по выполнению щадящего W-TLIF для декомпрессии и межтелового спондилодеза поясничного отдела. После укладки пациента в положении на животе и определения уровня под рентгеноскопическим контролем выполняется парамедиальный разрез; пояснично-спинальная фасция разделяется для формирования естественного интервала между многораздельной и длиннейшей мышцами, а затем с помощью последовательного трубчатого расширения устанавливается трубчатый ретрактор на фасеточный комплекс. Для декомпрессии нервных структур выполняются ипсилатеральная гемиламинэктомия и медиальная фасетэктомия, после чего проводятся дискэктомия и подготовка замыкательных пластинок. Устанавливается межтеловой кейдж, заполненный аутотрансплантатом и аллотрансплантатом, и конструкция завершается установкой чрескожных педикулярных винтов под рентгеноскопическим контролем. Данная методика характеризуется низкой интраоперационной кровопотерей и коротким сроком госпитализации, при этом у некоторых пациентов возможна выписка в тот же день, что сопровождается улучшением показателей исходов, оцениваемых пациентами. Щадящий W-TLIF является безопасным, воспроизводимым и доступным для обучения развитием традиционного заднего спондилодеза поясничного отдела, в котором особое внимание уделяется сохранению анатомии и ускорению восстановления.

Введение

Доктор Уилтс впервые описал параспинальный доступ в 1968 году как технику разделения мышц, которая обеспечивает доступ к поясничному отделу позвоночника через естественную межмышечную плоскость, позволяя избежать отслойки параспинальной мускулатуры по срединной линии1. Первоначально разработанный для уменьшения повреждения мышц при обнажении поясничного отдела, этот подход заложил основу современной малоинвазивной хирургии позвоночника2,3. Бережный к мышцам трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез по Уилтсу (W-TLIF) модифицирует традиционный задний доступ TLIF, используя межмышечную плоскость между многораздельной мышцей и длиннейшей мышцей, чтобы минимизировать иатрогенную травму мягких тканей и сохранить многораздельную мышцу, являющуюся критически важным стабилизатором поясничного отдела позвоночника4,5.

По сравнению с открытым TLIF по срединному доступу, W-TLIF обеспечивает эквивалентные результаты декомпрессии и спондилодеза при значительно меньшем уровне послеоперационной боли, снижении кровопотери и сокращении срока госпитализации6,7,8. С биомеханической точки зрения сохранение многораздельных мышц снижает риск развития заболевания смежного сегмента и послеоперационной нестабильности за счет поддержания целостности параспинальных структур9,10.

W-TLIF показан при одно- или двухуровневых дегенеративных патологиях поясничного отдела, требующих как декомпрессии, так и межтелового спондилодеза, включая дегенеративный или истмический спондилолистез низкой степени (I–II степень по Майердингу)11, рецидивирующую грыжу межпозвоночного диска, симптоматический стеноз фораминальных отверстий или латеральных рецессусов с сегментарной нестабильностью, а также дегенеративное заболевание дисков с механической нестабильностью12,13. Оптимальными кандидатами являются пациенты с фокальной, односторонней или преимущественно односторонней патологией на одном или двух уровнях, так как парамедианный коридор обеспечивает прямой ипсилатеральный доступ к трансфораминальному пространству. При отборе пациентов учитываются особенности телосложения и уровень операции, так как повышение индекса массы тела (ИМТ) связано с ухудшением условий в операционном коридоре и затруднением доступа к анатомическим ориентирам14; по опыту авторов, глубина коридора дополнительно увеличивается на более краниальных поясничных уровнях. Несмотря на отсутствие широко принятых консенсусных рекомендаций, по опыту авторов, к относительным противопоказаниям для применения мышцесберегающего доступа относятся спондилолистез высокой степени, выраженный стеноз центрального канала, требующий широкой двусторонней декомпрессии, многоуровневое поражение (более двух-трех уровней), значительная корональная или сагиттальная деформация, требующая открытой коррекции, а также опухоли или инфекции, требующие широкого операционного доступа.

По опыту авторов, традиционный открытый срединный TLIF остается предпочтительным в случаях, когда патология требует обширной двусторонней центральной декомпрессии, доступа к нескольким уровням или коррекции деформации — в ситуациях, когда трансфораминальный доступ ограничивает зону доступа и возможность корональной или лордотической коррекции13, а также при повторных операциях, когда рубцевание скрывает плоскость между мышцами multifidus и longissimus. В данном протоколе представлено воспроизводимое пошаговое руководство по модифицированному разрезу по Вильтцу (Wiltse), экспозиции, декомпрессии и технике межпозвонкового спондилодеза.

Протокол

Для данного протокола исследования и рукописи новые данные субъектов не создавались. Приведенные институциональные данные об исходах цитируются с указанием соответствующего исследования. Сопровождающее видео с описанием методики и изображения были получены с письменного информированного согласия на съемку и публикацию.

1. Предоперационная подготовка

  1. Изучите данные предоперационной магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ), а также рентгенограмм в передне-заднем (ПЗ) и боковом проекциях в положении стоя для определения характера патологии, подтверждения уровня (уровней) операции и стороны декомпрессии.
  2. Проведите общую анестезию.
  3. Поместите пациента в положении на животе на рентгенопрозрачный операционный стол, используя подкладки под грудную клетку, таз и обе нижние конечности. Убедитесь, что живот не сдавлен, и поддерживайте поясничный отдел позвоночника в нейтральном или слегка согнутом положении на раме.
  4. Расположите руки с отведением плеча на 90° и сгибанием локтя на 90° (позиция «90/90») (Рисунок 1).
  5. Настройте нейромониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Зарегистрируйте исходные сигналы нейромониторинга до разреза кожи, чтобы использовать их в качестве интраоперационного эталона.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Поддерживайте голову, шейный отдел позвоночника и руки в нейтральном положении для предотвращения периоперационной нейропраксии.

2. Локализация уровней

  1. Получите истинный передне-задний (AP) флюороскопический снимок целевого уровня с помощью C-дуги, подтвердив симметричность ножек и центральное расположение остистого отростка.
  2. Отметьте срединную линию над остистыми отростками целевого уровня или уровней хирургическим маркером (Рисунок 2).
  3. Отметьте парамедианную линию чуть латеральнее ножек тел позвонков выше и ниже целевого диска. Определите эту линию с помощью флюороскопии, а не по поверхностным ориентирам, проецируя ее через латеральные границы ножек на истинном AP-снимке так, чтобы она приблизительно соответствовала линии, соединяющей латеральные края ножек уровней выше и ниже целевого диска.
  4. Введите спинальную иглу на отмеченном уровне и подтвердите положение целевого межпозвонкового пространства на истинном боковом флюороскопическом снимке (Рисунок 3).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Перед нанесением разметки на кожу подтвердите получение истинных AP и боковых флюороскопических снимков с четко выраженными замыкательными пластинками и симметричными ножками, так как некачественные изображения часто становятся причиной воздействия на неправильный уровень.

3. Разрез кожи и обнажение фасции

  1. Выберите сторону доступа, ипсилатеральную по отношению к патологическому очагу с симптомами.
  2. Выполните продольный парамедиальный разрез кожи длиной примерно 2–3 cm, расположенный на 2 cm латеральнее средней линии и центрированный над целевым межпозвоночным диском под латеральным рентгеноскопическим контролем. Последовательно проведите разрез через кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностный фасциальный слой до пояснично-грудной (люмбодорсальной) фасции.
    ПРИМЕЧАНИЕ: У пациентов с более высоким ИМТ или при выполнении многоуровневой декомпрессии через один разрез увеличьте длину разреза примерно на 1 cm, чтобы обеспечить возможность кранио-каудального изменения угла наклона рабочего коридора и тубулярного ретрактора по мере необходимости.
  3. Рассеките подкожную клетчатку, сочетая острый и электрокоагуляционный методы диссекции, и установите самофиксирующий ретрактор для обнажения люмбодорсальной фасции. Обеспечьте гемостаз с помощью биполярного пинцета или путем давления.
  4. Разрежьте люмбодорсальную фасцию по линии кожного разреза, чтобы обнажить подлежащие параспинальные мышцы.
    ПРИМЕЧАНИЕ: На этом уровне волокна параспинальных мышц переплетаются и проходят в нескольких направлениях, поэтому они могут не разделяться четко; минимизируйте использование острого метода диссекции.

4. Органосберегающая диссекция мышц

  1. Определите естественный интервал между мышцей multifidus (медиально) и мышцей longissimus (латерально) с помощью тупого пальцевого зондирования, прощупывая межмышечную перегородку при продвижении пальца по косой траектории, преимущественно в кранио-каудальном и слегка медиально-латеральном направлении по направлению к поперечному отростку.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Интервал можно распознать визуально по тонкой жировой перегородке, отделяющей более вертикально ориентированные волокна multifidus медиально от косо ориентированных волокон longissimus латерально (однако это не всегда легко заметно). При проведении тупой диссекции между этими мышцами можно пальпировать естественное расслоение, что указывает на вхождение хирурга в межмышечный слой.
  2. Пальпируйте поперечный отросток, затем направьте диссекцию к месту соединения поперечного отростка с верхним суставным отростком (SAP) и далее по односторонней дугоотростковой пластинке.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Подтверждение правильности слоя осуществляется тактильно. Межмышечная перегородка и костные ориентиры (поперечный отросток, место соединения TP-SAP и пластинка) пальпируются при минимальном кровотечении из мышц.
  3. Введите самый маленький дилататор через сформированный интервал и установите его на фасеточный комплекс. Разведите мышечные волокна достаточно, чтобы поместилось примерно 2 ширины пальца, и зафиксируйте самый маленький дилататор. При необходимости разведите дополнительные волокна, чтобы обеспечить доступ для более широкого рабочего портала в процессе последовательного расширения.

5. Обнажение с помощью трубчатого ретрактора

  1. Подтвердите правильность установки начального дилататора по боковому флюороскопическому снимку.
  2. Выполните последовательную дилатацию поверх начального дилататора и установите тубулярный ретрактор соответствующего размера (18–22 мм для декомпрессии, 26 мм для межтелового спондилодеза) (Рисунок 4). Вводите каждый дилататор по траектории, заданной начальным дилататором, сохраняя небольшой угол наклона от медиальной к латеральной стороне в направлении фасеточного комплекса; перед окончательной установкой ретрактора на определенную глубину в фасеточном комплексе подтверждайте положение промежуточных дилататоров с помощью периодической боковой флюороскопии.
  3. Прикрепите тубулярный ретрактор к закрепленному на столе рычагу ретрактора. Зафиксируйте тубулярный ретрактор на фасеточном комплексе и подтвердите уровень операции по переднезадней (AP) и боковой флюороскопии (Рисунок 5).
  4. Отрегулируйте операционный свет, а также увеличение лупы или операционного микроскопа для визуализации нейральных элементов (Рисунок 6).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Получите высококачественные переднезадние и боковые флюороскопические снимки, чтобы свести к минимуму риск неправильного расположения педикулярного винта12.

6. Декомпрессия

  1. Выполните ипсилатеральную гемиламинектомию и медиальную фасетэктомию с использованием высокоскоростного бора и кусачек Керрисона, если это необходимо для декомпрессии. Начните с нижнего края краниальной пластинки и двигайтесь каудально, удаляя нижнюю часть краниальной пластинки и от медиальной трети до половины верхнего суставного отростка до тех пор, пока не будут обнажены латеральная граница проходящего нервного корешка и медиальная стенка ножки дуги, по возможности сохраняя pars interarticularis.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Сохраните как можно больше костной ткани для использования в качестве местного аутотрансплантата (если планируется спондилодез).
  2. Удалите ligamentum flavum и эпидуральный жир, двигаясь в направлении проходящего нервного корешка. Пальпируйте ножку дуги длинным зондом с шариком на конце для подтверждения достаточной скелетизации.
  3. Отодвиньте проходящий нервный корешок медиально с помощью нейроретрактора. Применяйте только осторожную медиальную ретракцию, достаточную для обнажения межпозвоночного диска; периодически отпускайте ретрактор для восстановления перфузии нерва и избегайте длительной или сильной ретракции, чтобы минимизировать риск повреждения нерва или твердой мозговой оболочки.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Достаточная декомпрессия считается достигнутой, если проходящие и выходящие нервные корешки визуально свободны, дуральный мешок декомпримирован и пульсирует, а зонд с шариком на конце свободно проходит в отверстие.
  4. Поместите хлопковый тампон (cottonoid) размером 1/2 x 1/2 дюйма краниально к межпозвоночному диску для защиты выходящего нервного корешка.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Небольшие утечки спинномозговой жидкости купируйте с помощью коллагеновой губки, фибринового клея и строгого постельного режима12. При наличии контрлатеральной компрессии нервов проведите декомпрессию путем репозиционирования («манипулирования») ипсилатерального тубулярного ретрактора или путем установки второго тубулярного ретрактора через контрлатеральный разрез.

7. Дискэктомия и подготовка замыкательных пластинок (если требуется спондилодез)

  1. Выполните разрез фиброзного кольца над открытым заднебоковым пространством диска в виде прямоугольной (коробчатой) аннулотомии, используя скальпель № 15 с длинной ручкой, затем проведите тщательную дисэктомию с помощью гипофизарных кусачек, а также прямых и угловых кюреток.
    ПРИМЕЧАНИЕ: В качестве альтернативы можно выполнить прямоугольную аннулотомию, начав с разреза, направленного в сторону хирурга, с последующим нанесением трех дополнительных разрезов. Выбор техники аннулотомии остается на усмотрение хирурга.
  2. Подготовьте замыкательные пластинки с помощью дисковых шейверов, кюреток и рашпилей, чтобы удалить хрящевой слой замыкательной пластинки, сохранив при этом подлежащую костную ткань.
  3. Определите размер межпозвонкового пространства, используя последовательные пробные имплантаты. Выберите пробный имплантат, который обеспечивает плотное прилегание с восстановлением высоты диска и отверстия, избегая чрезмерного растяжения; перед выбором окончательного имплантата подтвердите размер и положение пробного имплантата с помощью переднезадней и боковой флюороскопии.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Соответствующий размер пробного имплантата может быть определен хирургом на основе таких факторов, как требуемая сагиттальная и корональная коррекция, контакт с апофизарным кольцом и объем удаленного диска.
  4. Избегайте чрезмерного кюретажа, чтобы сохранить целостность замыкательной пластинки и снизить риск проседания кейджа.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Подготовка замыкательной пластинки подтверждается тактильным ощущением удаления хрящевой ткани; целью является достижение точечного кровотечения из субхондральной кости при сохранении целостности подлежащей костной пластинки.

8. Межтеловой спондилодез и инструментация

  1. Заполните переднюю часть межпозвоночного пространства смесью аутотрансплантата и аллотрансплантата для стимуляции сращения.
  2. Под рентгеноскопическим контролем введите межпозвоночный кейдж, заполненный аутотрансплантатом и аллотрансплантатом. Вводите кейдж по косой трансфораминальной траектории от латеральной к медиальной стороне, защищая проходящие и выходящие нервные корешки с помощью протектора нервного корешка; на протяжении всего процесса вбивания нейральные элементы должны находиться под прямым визуальным контролем.
  3. Разместите кейдж в межпозвоночном пространстве в положении, обеспечивающем максимальную коррекцию в корональной или сагиттальной плоскости. Подтвердите правильность размещения при переднезадней (AP) и боковой рентгеноскопии, визуализируя рентгеноконтрастные маркеры на кейдже.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Размещение кейджа в передней трети межпозвоночного пространства способствует лордотической коррекции; также рекомендуется обеспечить контакт с апофизарным кольцом для снижения риска проседания. Тип кейджа выбирается по усмотрению хирурга. Для достижения большей коррекции в корональной или сагиттальной плоскостях при тщательном позиционировании в межпозвоночном пространстве может быть использован расширяемый кейдж. По опыту авторов используются титановые кейджи, хотя в литературе описаны и другие материалы.
  4. Под рентгеноскопическим контролем установите чрескожные или мини-открытые педикулярные винты.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Данный процесс может быть выбран оперирующим хирургом исходя из его предпочтений. При использовании навигации хирург может принять решение о прямом высверливании каждого отверстия под винт. Затем с помощью педикулярного зонда проверяется отсутствие повреждений кортикального слоя. При отсутствии повреждений может быть введен метчик меньшего размера (примерно на 1 mm). После завершения операции и извлечения метчика педикулярный зонд вводится повторно для подтверждения отсутствия повреждений. После этого по этому пути вводится окончательный винт. При использовании метода с иглой Jamshidi процесс несколько отличается. Каждую ножку канюлируют иглой Jamshidi в месте соединения поперечного отростка и верхнего суставного отростка, удерживая кончик иглы латеральнее медиальной стенки ножки на AP-проекции до достижения задней части тела позвонка на боковой проекции, затем проводят направляющую проволоку, выполняют развертывание по проволоке и устанавливают каждый канюлированный винт по направляющей проволоке, извлекая проволоку перед окончательной посадкой.
  5. Перед закрытием раны подтвердите правильность выравнивания конструкции и положение металлоконструкций при AP и боковой рентгеноскопии.
    ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: В каждом случае должны соблюдаться меры радиационной безопасности15. Эти меры включают, помимо прочего, использование свинцовых фартуков, защитных воротников для щитовидной железы и дозиметров. Персонал, по возможности, должен максимально удалиться от источника излучения и отойти назад во время получения снимков.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Объективные интраоперационные конечные точки включают: надежную посадку кейджа через апофизарное кольцо без повреждения замыкательных пластин, восстановление высоты диска и отверстия, декомпрессионный и пульсирующий дуральный мешок со свободно подвижными проходящими и выходящими нервными корешками, а также педикулярные винты с сохранными медиальной и нижней стенками ножек, подтвержденными пальпацией и, при наличии, триггерной электромиографией.

9. Закрытие раны и завершение

  1. Извлеките трубчатый ретрактор под прямым визуальным контролем и убедитесь в гемостазе мышечного коридора. Обильно промойте коридор стерильным физиологическим раствором и обеспечьте гемостаз с помощью биполярной коагуляции. При необходимости используйте местное гемостатическое средство.
    ПРИМЕЧАНИЕ: По усмотрению хирурга может быть установлен дренаж раны.
  2. Осмотрите рану и подтвердите окончательный гемостаз. Выполните заключительные интраоперационные флюороскопические снимки в передне-задней и боковой проекциях для документации положения конструкции.
  3. Ушейте пояснично-спинную фасцию прерывными рассасывающимися швами (например, полиглиактином 0 или 2-0).
  4. Ушейте подкожный слой инвертированными рассасывающимися швами, а кожу сопоставьте с помощью непрерывного внутрикожного рассасывающегося шва или кожного клея.
  5. Наложите стерильную повязку.

10. Послеоперационный уход

  1. Проведите немедленное послеоперационное неврологическое обследование в отделении пробуждения для документирования двигательной и сенсорной функций и их сравнения с предоперационным исходным уровнем.
  2. Выполните рентгенографию в передне-заднем и боковом направлениях в положении стоя перед выпиской, чтобы подтвердить положение имплантата и выравнивание конструкции.
  3. Начните раннюю мобилизацию, как правило, в день операции или на первые сутки после операции, включая физиотерапию и постепенное увеличение активности по мере переносимости; выписка в тот же день допустима для отдельных пациентов.

Результаты

Метод W-TLIF с сохранением мышечных тканей используется в качестве стандартной малоинвазивной техники поясничного спондилодеза в учреждении авторов и был оценен в двух предыдущих институциональных анализах, одобренных IRB, с применением описанного здесь метода.

Согласно нашему опыту применения W-TLIF, проспективно вестимый регистр из 120 последовательных пациентов, перенесших одноуровневый нетубулярный W-TLIF (2013–2023 гг., минимальный период наблюдения — один год), показал, что объем интраоперационной кровопотери варьировал от 128.7 ± 112.3 mL у пациентов с нормальным ИМТ до 218.2 ± 203.2 mL у пациентов с ожирением (p = 0.018) (Таблица 1). Показатели индекса инвалидности Освестри и опросника SF-12 улучшились через один год, при этом среднее улучшение составило примерно 5.9 балла (ODI) (p = 0.029) и 3.3 балла (SF-12 PCS) (p = 0.011) (Таблица 1)16.

При использовании трубчатого ретрактора в отдельной серии из 87 последовательных процедур W-TLIF средняя расчетная кровопотеря составила 35 mL в группе амбулаторных пациентов и 52 mL в группе стационарных пациентов. При проведении процедуры в амбулаторном режиме средняя продолжительность пребывания в стационаре для метода трубчатого W-TLIF составила 3,7 h, при этом безопасная выписка в тот же день была успешно осуществлена17.

Эти результаты согласуются с данными литературы, согласно которой минимально инвазивный TLIF связан с меньшей потерей крови, более низким потреблением опиоидов и более коротким периодом госпитализации по сравнению с открытым TLIF6,8,18, при этом выписка в тот же день возможна у правильно отобранных пациентов19,20, показатели сращения сопоставимы с открытым TLIF6,7,21, а сохранение параспинальной мускулатуры может замедлить развитие дегенерации смежных сегментов9,10,22.

figure-results-1
Рисунок 1: Положение пациента. Пациент расположен на животе на рентгенопрозрачном операционном столе. 1 = подголовник для положения на животе; 2 = рука в положении 90/90, кисть находится на уровне локтя или ниже; 3 =  рентгенопрозрачный операционный стол. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-results-2
Рисунок 2: Определение средней линии и настройка флюороскопии. 1 = маркировка средней линии с помощью рентгеноконтрастного гибкого стержня; 2 = задрапированная мобильная C-дуга для интраоперационной флюороскопии. Нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-results-3
Рисунок 3: Определение уровня и наведение для первого разреза. 1 = спинальная игла, введенная через кожу для наведения на межпозвоночный диск и операционный уровень; 2 = подтверждение положения иглы на целевом уровне на боковой флюороскопической рентгенограмме. Нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-results-4
Рисунок 4: Тубулярная дилатация и фиксация ретрактора. 1 = начальная установка тубулярного дилататора с последующей последовательной дилатацией; 2 = закрепленный на столе гибкий манипулятор, удерживающий тубулярный ретрактор; 3 = рабочий коридор. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-results-5
Рисунок 5: Флюороскопическое подтверждение установки порта. 1 = трубчатый ретрактор, зафиксированный на операционном уровне, на боковом флюороскопическом снимке. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-results-6
Рисунок 6: Операционная визуализация. 1 = стерильно укрытый операционный микроскоп, установленный для увеличения визуализации нервных элементов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Когорта (одно учреждение)нМетодЭКЛ (мл)Продолжительность пребывания в стационареПоследующее наблюдениеСреднее улучшение показателей PRO через 1 год
Реестр коморбидности120Нетрубчатый W-TLIF128.7 ± 112,3 (нормальный ИМТ) до 218,2 ± 203,2 (с ожирением); p = 0,018Не сообщается≥ 1 годаODI 5,9 (p = 0,029), SF-12 PCS 3,3 (p = 0,011), SF-12 MCS 2,6 (p = 0,089)
Серия для амбулаторных пациентов87Трубчатый W-TLIF (трансфораминальный поясничный межтелесный спондилодез с использованием W-образного доступа)от 35 (амбулаторных) до 52 (стационарных)3,7 ч (амбулаторно)≥3 мес.Не указано
Улучшение показателей исходов, сообщаемых пациентами (PRO), представляет собой среднее изменение внутри когорты от предоперационного периода до одного года после операции, рассчитанное с помощью парного t-критерия (двусторонний p). Размер выборки для парного анализа составил n = 82 для индекса инвалидности Освестри (ODI) и 112 для физического (PCS) и ментального (MCS) компонентов опросника SF-12. Непрерывные данные представлены в виде среднего значения. ± стандартное отклонение (SD).

Таблица 1: Репрезентативные институциональные результаты применения органосохраняющего метода W-TLIF.

Обсуждение

Органосохраняющий метод W-TLIF обеспечивает декомпрессию поясничного отдела и межтеловой спондилодез через естественную плоскость между многораздельной и длиннейшей мышцами, сводя к минимуму ятрогенное повреждение параспинальных тканей и обеспечивая прямой доступ к трансфораминальному коридору3,23.

Критические этапы

Технический успех зависит от точной идентификации интервала между многораздельной и длиннейшей мышцами с помощью тупой пальцевой диссекции, фиксации на стыке поперечного отростка и верхнего суставного отростка (SAP), адекватной трансфораминальной декомпрессии, подтвержденной свободным и пульсирующим запериневральным мешком, тщательной подготовке замыкательной пластинки без повреждения костного слоя, а также установки кейджа для оптимизации любой корональной или сагиттальной деформации.

Поиск и устранение неисправностей

Во избежание воздействия на неправильный уровень перед разрезом необходимо подтвердить истинно передне-задний и боковой рентгеноскопические снимки. Случайная дуротомия купируется с помощью коллагеновой губки, фибринового клея и строгого постельного режима12. Контралатеральная компрессия нервов устраняется путем «раскачивания» трубчатого ретрактора или путем контралатеральной стыковки2. У пациентов с более высоким ИМТ или на краниальных уровнях доступ улучшается за счет удлинения разреза и корректировки угла наклона операционного коридора.

Кривая обучения, отбор пациентов и облучение

Существует период освоения методики (кривая обучения), который наиболее актуален для хирургов без предшествующего опыта проведения малоинвазивных или тубулярных вмешательств; этот период сокращается при наличии опыта проведения открытого TLIF и знакомства с использованием тубуляторов17,24. Правильный отбор пациентов с фокальной патологией одного или двух уровней остается залогом воспроизводимых результатов. Как и при всех малоинвазивных спондилодезах под флюороскопическим контролем, доза облучения здесь выше, чем при открытой операции, особенно на этапе освоения методики, что требует строгого соблюдения правил радиационной безопасности15.

Сравнение с другими подходами

По сравнению с открытым TLIF, метод W-TLIF обеспечивает эквивалентный уровень сращения при меньшей потере крови, меньшей послеоперационной боли и более быстром восстановлении6,7,21, а также характеризуется более низким уровнем инфекций в области хирургического вмешательства по сравнению с открытой операцией25. По сравнению с трубчатым MIS-TLIF, эндоскопическими или латеральными межтеловыми техниками, коридор Wiltse не требует специального эндоскопического оборудования и позволяет сохранить срединную линию, обеспечивая при этом сопоставимый эффект по минимизации повреждения мышц.

Ограничения

Вспомогательные данные являются ретроспективными, получены в одном учреждении и не собирались в рамках проспективного исследования исходов. Частота сращения и показатели боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в данных анализах формально не оценивались. Данная методика также ограничена в случаях, требующих широкой двусторонней декомпрессии, многоуровневого доступа или коррекции деформации. Необходимо проведение проспективного сравнительного исследования.

Заключение

Бережный по отношению к мышцам метод W-TLIF представляет собой воспроизводимую и доступную для обучения технику, которая сохраняет целостность параспинальных структур, обеспечивая при этом эффективную декомпрессию и спондилодез у соответствующим образом отобранных пациентов.

Раскрытие информации

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Зонд с шариком / нервный крючокСтандартный хирургический инструментН/ППальпация ножки дуги
Биполярный пинцетСтандартный хирургический инструментН/ПБиполярная коагуляция для гемостаза
Рентгенофлюороскопическая установка C-дугаGE HealthcareOEC EliteИнтраоперационная переднезадняя/боковая флюороскопия
Коллагеновая губкаСтандартный хирургический расходный материалН/ППластика твердой мозговой оболочки
Хлопкоидные тампоны, 1/2 x 1/2 inСтандартный хирургический расходный материалН/ПЗащита корешка нерва
КюреткиСтандартный хирургический инструментН/ППодготовка замыкательных пластинок
Диск-шаверыСтандартный хирургический инструментН/ПДискэктомия
Двойной кусачка-ронжёрСтандартный хирургический инструментН/ПУдаление костной ткани
Фибриновый клейСтандартный хирургический расходный материалН/ППластика твердой мозговой оболочки
Межтеловой (TLIF) кейджРазличается (по выбору хирурга)Н/П – зависит от предпочтений хирургаТитан или другой материал, статический или расширяемый
Ронжёр КеррисонаСтандартный хирургический инструментН/ПУдаление костной ткани
Локальный аутотрансплантат / аллотрансплантатСтандартный хирургический расходный материалН/ПМежтеловой спондилодез
Гибкий рычаг METRxMedtronic9560524Рычаг ретрактора, закрепляемый на столе
Набор инструментов METRxMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlНабор инструментов для малоинвазивной хирургии (MIS)
Последовательные дилататоры METRxMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlПоследовательная дилатация мягких тканей
Тубулярный ретрактор METRx (трубки)Medtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlПрямой, 18 / 22 / 26 mm
Высокоскоростной бор Midas Rex MR8Medtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlГемиламинектомия / фазэктомия
Ретрактор корешка нерваСтандартный хирургический инструментН/ПРетракция нервных структур
Операционный микроскоп / хирургические лупыОборудование варьируется в зависимости от учрежденияН/ПУвеличение
Система транспедикулярных винтовOrthofixhttps://orthofix.com/Система фиксации позвоночника Firebird, перкутанная / мини-открытая
Подголовник ProneViewMizuho OSIhttps://www.mizuhosi.com/Позиционирование головы в положении на животе
Рентгенопрозрачный операционный столMizuho OSIhttps://www.mizuhosi.com/Стол Jackson
РашпилиСтандартный хирургический инструментН/ППодготовка замыкательных пластинок
Самораздвигающийся ретрактор (Вейтланэра)Стандартный хирургический инструментН/ПЭкспозиция фасции
Спинальная иглаСтандартный хирургический расходный материалН/ПЛокализация уровня
Система нейромониторинга SSEPСистема варьируется в зависимости от учрежденияН/ПСоматосенсорные вызванные потенциалы
Стерильная повязкаСтандартный хирургический расходный материалН/ППеревязка раны
Хирургический маркерСтандартный хирургический расходный материалН/ПМаркировка кожи
Шовный материалСтандартный хирургический расходный материалН/ПУшивание фасции и раны
Пробные имплантатыСтандартный хирургический инструментН/ППодбор размера межпозвонкового пространства

Ссылки

  1. Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH, Nelson WE. The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am. 1968;50(5):919-926.
  2. German JW, Foley KT. Minimal access surgical techniques in the management of the painful lumbar motion segment. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(16 Suppl):S52-S59.
  3. Jin YM, Chen Q, Chen CY, Lyu J, Shi B, Yang C, et al. Clinical research and technique note of TLIF by Wiltse approach for the treatment of degenerative lumbar. Orthop Surg. 2021;13(5):1628-1638.
  4. Wang K, Deng Z, Chen X, Shao J, Qiu L, Jiang C, Niu W. The role of multifidus in the biomechanics of lumbar spine: a musculoskeletal modeling study. Bioengineering (Basel). 2023;10(1):67.
  5. Freeman MD, Woodham MA, Woodham AW. The role of the lumbar multifidus in chronic low back pain: a review. PM R. 2010;2(2):142-146.
  6. Ge DH, Stekas ND, Varlotta CG, Fischer CR, Petrizzo A, Protopsaltis TS, et al. Comparative analysis of two transforaminal lumbar interbody fusion techniques: open TLIF versus Wiltse MIS TLIF. Spine (Phila Pa 1976). 2019;44(9):E555-E560.
  7. Miller LE, Bhattacharyya S, Pracyk J. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion for single-level degenerative disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World Neurosurg. 2020;133:358-365.e4.
  8. Singh K, Nandyala SV, Marquez-Lara A, Fineberg SJ, Oglesby M, Pelton MA, et al. A perioperative cost analysis comparing single-level minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion. Spine J. 2014;14(8):1694-1701.
  9. Malakoutian M, Street J, Wilke HJ, Stavness I, Dvorak M, Fels S, et al. Role of muscle damage on loading at the level adjacent to a lumbar spine fusion: a biomechanical analysis. Eur Spine J. 2016;25(9):2929-2937.
  10. Lee CW, Yoon KJ, Ha SS. Which approach is advantageous to preventing development of adjacent segment disease? Comparative analysis of 3 different lumbar interbody fusion techniques (ALIF, LLIF, and PLIF) in L4-5 spondylolisthesis. World Neurosurg. 2017;105:612-622.
  11. Wu AM, Hu ZC, Li XB, Feng ZH, Chen D, Xu H, et al. Comparison of minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion in the treatment of single segmental lumbar spondylolisthesis: minimum two-year follow up. Ann Transl Med. 2018;6(6):105.
  12. Holly LT, Schwender JD, Rouben DP, Foley KT. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: indications, technique, and complications. Neurosurg Focus. 2006;20(3):E6.
  13. Mobbs RJ, Phan K, Malham G, Seex K, Rao PJ. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg. 2015;1(1):2-18.
  14. Xie Q, Zhang J, Lu F, Wu H, Chen Z, Jian F. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion in obese patients: a meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):15.
  15. Kumar A, Merrill RK, Overley SC, Leven DM, Meaike JJ, Vaishnav A, et al. Radiation exposure in minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: the effect of the learning curve. Int J Spine Surg. 2019;13(1):39-45.
  16. Garg S, Muir M, Jamar K, Young P, Gill SS. Impact of medical comorbidities on outcomes following muscle-sparing Wiltse transforaminal lumbar interbody and fusion. Eur Spine J. (In Press).
  17. Garg S, Gill SS. Outpatient minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion surgery: assessing safety, efficacy, feasibility, and learning curve. Presented at: Society for Minimally Invasive Spine Surgery (SMISS) Annual Forum; 2022.
  18. Hockley A, Ge D, Vasquez-Montes D, Moawad MA, Passias PG, Errico TJ, et al. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion surgery: an analysis of opioids, nonopioid analgesics, and perioperative characteristics. Global Spine J. 2019;9(6):624-629.
  19. Eckman WW, Hester L, McMillen M. Same-day discharge after minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: a series of 808 cases. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(6):1806-1812.
  20. Boissiere L, Haleem S, Liquois F, Vermorel PH, Le Huec JC, Kieser DC, et al. Prospective same day discharge instrumented lumbar spine surgery - a forty patient consecutive series. Eur Spine J. 2024;33(9):3452-3456.
  21. Hammad A, Wirries A, Ardeshiri A, Nikiforov O, Geiger F. Open versus minimally invasive TLIF: literature review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2019;14(1):229.
  22. Street JT, Andrew Glennie R, Dea N, DiPaola C, Wang Z, Boyd M, et al. A comparison of the Wiltse versus midline approaches in degenerative conditions of the lumbar spine. J Neurosurg Spine. 2016;25(3):332-338.
  23. Wang S, Duan C, Yang H, Kang J, Wang Q. Wiltse approach versus conventional transforaminal interbody fusion for unstable thoracolumbar fracture with intervertebral disc lesions. Orthop Surg. 2022;14(4):694-703.
  24. Silva PS, Pereira P, Monteiro P, Silva PA, Vaz R. Learning curve and complications of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. Neurosurg Focus. 2013;35(2):E7.
  25. Sweitzer SF, Sickbert-Bennett EE, Seidelman J, Anderson DJ, Lim MR, Weber DJ. The impact of minimally invasive surgical approaches on surgical-site infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2024;45(5):557-561.

Перепечатки и разрешения

Теги

TLIF по Вилтсеорганосохраняющий спондилодеззадний спондилодез поясничного отдела позвоночникатубулярный ретракторгемиламинектомиямедиальная фасетэктомиячрескожные педикулярные винтыдекомпрессия поясничного отдела позвоночника

Эта статья была опубликована

Видео скоро будет доступно

Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.