В данном исследовании представлен метаанализ, в котором сравнивается эффективность эндоскопического ультразвукового билиарного дренирования (EUS-BD) и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP) при лечении обструкции желчевыводящих путей у пациентов с измененной анатомией желудочно-кишечного тракта.
Исследовательская статья
Эндоскопический ультразвуковой дренаж желчных путей при измененной анатомии желудочно-кишечного тракта: систематический обзор и метаанализ
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Интубация при ЭРХПГ часто затруднена у пациентов с обструкцией желчевыводящих путей и изменениями структуры желудочно-кишечного тракта, например, после операций по методу Ру-ан-И или Билрота II. Альтернативным методом является ЭУС-БД. Данный метаанализ направлен на систематическое сравнение эффективности и безопасности ЭУС-БД и ЭРХПГ у таких пациентов. Поиск исследований проводился в базах данных PubMed, Embase, Web of Science и Cochrane Library за период с 2011 по 2026 год. В анализ были включены оригинальные исследования, сравнивающие ЭУС-БД и ЭРХПГ у пациентов с обструкцией желчевыводящих путей и перенесенными реконструктивными операциями на ЖКТ. Два исследователя независимо провели скрининг литературы, извлечение данных и оценку качества. Метаанализ был выполнен с использованием Review Manager. Основными показателями исхода были частота технического успеха, частота клинического успеха, нежелательные явления и время проведения процедуры. В анализ технического успеха было включено в общей сложности 6 исследований с участием 572 пациентов (201 в группе ЭУС-БД и 371 в группе ЭРХПГ). Метаанализ показал, что совокупный показатель технического успеха составил 90.5% (182/201) для группы ЭУС-БД и 70.4% (261/371) для группы ЭРХПГ, что соответствует отношению шансов (OR) 3.60 (95% CI: 2.12–6.13; p < 0.00001). Для клинического успеха совокупное отношение шансов составило 3.52 (95% CI: 2.07–5.98; p < 0.00001), что демонстрирует статистически значимое преимущество перед ЭРХПГ. С точки зрения безопасности, разницы в общей частоте нежелательных явлений между двумя группами выявлено не было (25.9% против 20.5%; OR: 1.54, 95% CI: 0.97–2.44). У пациентов с обструкцией желчевыводящих путей и хирургически измененной анатомией ЖКТ, согласно имеющимся обсервационным исследованиям, применение ЭУС-БД было связано с более высокими совокупными показателями технического и клинического успеха, а также с меньшим временем проведения процедуры по сравнению с ЭРХПГ. Однако текущих данных недостаточно для установления окончательной разницы в общей частоте нежелательных явлений. ЭУС-БД представляет собой жизнеспособный и высокоэффективный альтернативный метод дренирования для данной сложной группы пациентов, особенно в случаях, когда ожидается высокая техническая сложность стандартной ЭРХПГ.
Введение
Обструкция желчевыводящих путей представляет собой обструктивное состояние. Патологически характеризуется блокированием желчевыводящей системы1. Этиологические факторы включают заболевания поджелудочной железы, холангиокарциному, рак ампулы Фатера, желчнокаменную болезнь, хирургические патологии и др.2. Ключевым патологическим изменением является стаз желчи и повышение давления в желчном протоке, что приводит к ряду симптомов и осложнений3. В клинической практике применяются такие методы эндоскопического интервенционного вмешательства, как ЭРХПГ-БД и ЭУС-БД4. ЭРХПГ-БД является основным методом паллиативного лечения обструкции желчевыводящих путей, позволяющим облегчить симптомы и продлить выживаемость5. На успех процедуры могут повлиять анатомические особенности, особенно при инвазии опухоли в ампулу со стороны двенадцатиперстной кишки, что является основной причиной неудач при ЭРХПГ-БД, при этом частота неудач составляет от 0,5% до 16%. Серьезной проблемой в клинической практике является развитие pancreatitis, связанного с процедурой6,7. Несмотря на эти ограничения, ЭРХПГ-БД остается базовым методом вмешательства, и было проведено множество метаанализов для систематического сравнения его терапевтической эффективности с альтернативными методами дренирования, такими как ЭУС-БД8,9.
В последние годы эндоскопическое ультразвуковое билиарное дренирование начало стремительно внедряться в практику лечения злокачественной обструкции желчевыводящих путей, при этом область его клинического применения значительно расширилась4,10. EUS представляет собой передовое медицинское устройство, сочетающее в себе возможности эндоскопии и ультразвуковых технологий, что дает значительные преимущества: во-первых, оно обеспечивает более гибкий путь пункции, позволяя получить прямой доступ к внутрипеченочным или внепеченочным желчным протокам через желудок или проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, что создает надежный путь дренирования для пациентов с инвазией в двенадцатиперстную кишку или послеоперационными анатомическими изменениями. Во-вторых, данная технология позволяет избежать осложнений, связанных с ERCP, в частности, за счет отсутствия необходимости интубации панкреатического протока, что снижает риск поражения поджелудочной железы11. Кроме того, при ультразвуковом контроле в режиме реального времени EUS-BD позволяет оценить ткани вокруг желчного протока и степень инфильтрации опухоли, предоставляя таким образом данные для дополнительной диагностики и стадирования. Более того, сам этот метод служит ключевым решением для преодоления клинических тупиков в случаях неудачного проведения ERCP или послеоперационной реобструкции, предлагая стратегию выбора путей лечения12.
Несмотря на то, что в многочисленных метаанализах проводилось систематическое сравнение EUS-BD и ERCP для традиционного билиарного дренирования12,13,14, данных относительно пациентов с хирургически измененной анатомией желудочно-кишечного тракта (SAGA) остается недостаточно. У данной группы пациентов стандартная ERCP технически сложна и часто оказывается безуспешной из-за значительных анатомических искажений. Предполагается, что EUS-BD, которая по своей сути обходит эти анатомические барьеры за счет прямого трансмурального доступа, продемонстрирует более высокие показатели технического и клинического успеха при сопоставимом профиле безопасности по сравнению с ERCP. Насколько известно на данный момент, это первый систематический обзор и метаанализ, специально разработанный для оценки сравнительной эффективности и безопасности этих двух методов у пациентов с SAGA. Предоставляя надежный синтез имеющихся данных, настоящее исследование стремится дать новое понимание и разработать научно обоснованные рекомендации для принятия клинических решений в этой сложной группе пациентов.
Протокол
Рекомендации и официальная регистрация
Отчетность была составлена в соответствии с руководством Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA); заполненный контрольный список PRISMA представлен в Дополнительных материалах. Протокол исследования был проспективно зарегистрирован в PROSPERO (CRD420261297962). Все инструменты и материалы, использованные в данном исследовании, перечислены в Таблице материалов.
Стратегия поиска
Три рецензента независимо от друг друга провели исчерпывающий электронный поиск в двух экземплярах, охватив записи с 1 января 2011 года по 1 января 2026 года. В данной работе была использована стратегия широкого охвата, предусматривающая систематический поиск в электронных базах данных, включая PubMed, Embase, Web of Science и Центральный регистр контролируемых клинических исследований Кокрейновского сотрудничества (CENTRAL). В число подходящих исследований были включены только обсервационные когортные исследования. Чтобы собрать самые актуальные данные, был проведен дополнительный поиск с использованием тех же баз данных и стратегии поиска для выявления любых недавно опубликованных обсервационных когортных исследований, соответствующих критериям включения.
Критерии включения
При проведении систематического обзора использовались такие поисковые термины, как: «biliary obstruction», «obstructive jaundice», «ERCP», «EUS» и «endoscopic ultrasound», а также «surgical altered anatomy», «common bile duct stones» и «digestive tract reconstruction». Подробные булевы поисковые запросы и синтаксис для каждой базы данных представлены в Дополнительных таблицах 1–4. Языковые ограничения отсутствовали, однако поиск был ограничен последними 15 годами — с 1 января 2011 года по 1 января 2026 года. Критерии включения пациентов были следующими: возраст пациентов более 20 лет15; для купирования обструкции желчных путей была выполнена EUS-BD (включая любые трансмуральные или транспапиллярные подходы под контролем УЗИ) или ERCP (включая стандартную ERCP и ERCP с помощью баллонной энтероскопии); в анамнезе была операция на верхних отделах желудочно-кишечного тракта с реконструкцией по Ру-эн-Y или Билроту II16. Технические или описательные обзоры, некомпаративные исследования, отчеты о клинических случаях, а также исследования, касающиеся обструкций других органов, были исключены. Списки литературы статей, выявленных после первоначального поиска, также были проверены вручную.
Извлечение данных
Два рецензента (Yu, Liu) независимо извлекли подробные характеристики исследований в Таблицу 1>, строго фиксируя следующие параметры: конкретные методики EUS-BD и ERCP, исходную хирургическую анатомию, доброкачественные или злокачественные показания, специфические для каждого исследования определения технического и клинического успеха (включая пороговые значения снижения уровня билирубина и временные точки оценки), а также опыт оператора или медицинского учреждения. Анализируемые данные включают технический успех, клинический успех, холангит, панкреатит, нежелательные явления, окклюзию стента, время выживаемости, время проведения процедуры, продолжительность пребывания в стационаре, дисфункцию стента и миграцию стента. Для обсервационных когортных исследований с более чем двумя группами или использующих факториальный дизайн, позволяющий проводить множественные сравнения, выборочно извлекалась только соответствующая информация и данные, относящиеся к исследовательскому вопросу, как они были представлены в оригинальных публикациях. Если метаанализ указывал на включение неопубликованных данных, полученных непосредственно от авторов, эти данные извлекались из соответствующих форест-графиков, а отчеты об оригинальных исследованиях сверялись для проверки соответствия критериям включения. Данные, подтвержденные как значимые для интересующих нас исходов, затем объединялись с данными, извлеченными из основных публикаций по исследованиям, для последующего анализа.
Определения
В данном метаанализе EUS-BD оценивалась как общая категория интервенционных вмешательств. Конкретные процедурные подходы, включенные в EUS-BD, охватывали гепатогастростомию под контролем ЭУС (EUS-HGS), холедоходуоденастомию под контролем ЭУС (EUS-CDS), антеградное вмешательство под контролем ЭУС (EUS-AG) и технику «рандеву» под контролем ЭУС (EUS-RV). Для целей основного статистического анализа данные об исходах всех этих конкретных методов EUS-BD были объединены в одну общую экспериментальную когорту для сравнения с контрольной группой ERCP. Технический успех определялся на основании следующего критерия: успешное проведение запланированного установки металлического стента или удаления камней с помощью ЭУС или ERCP. В то время как клинический успех преимущественно определялся как снижение уровня общего билирубина в сыворотке крови до значения менее половины исходного уровня в течение 1–4 недель15,17,18,19, были приняты конкретные определения, использованные в каждом исходном исследовании. Эти незначительные вариации в определении клинического успеха, специфичные для конкретных исследований (например, различия в сроках оценки или учет разрешения клинических симптомов), были тщательно задокументированы в процессе извлечения данных.
Все нежелательные явления, возникшие в течение 14 дней после операции, были определены как общие нежелательные явления, которые включали события, связанные с процедурой (кровотечение, перфорация, в том числе желчных путей или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, утечка желчи); инфекционные осложнения (холангит, холецистит, абсцесс печени, бактериемия/сепсис); события, связанные со стентом (ранняя окклюзия стента, миграция [интраперитонеальная или интралюминальная], неправильное положение, поздняя реобструкция вследствие роста опухоли); системные явления (кардиопульмонарные осложнения, связанные с седацией, аллергия на контрастное вещество); и другие редкие события (субкапсулярная гематома печени, пневмоперитонеум, повреждение воротной вены, оставшийся обломок проводника, смерть в связи с процедурой)17,19. RBO определялась как состояние, характеризующееся как симптоматическим проявлением, так и радиологически подтвержденным расширением желчных путей15. Время проведения процедуры определялось интервалом от введения эндоскопа до установки стента17,19.
Оценка качества
Два независимых рецензента (Yu и Liu) систематически оценили методологическое качество включенных обсервационных исследований с использованием шкалы Ньюкасл-Оттава (NOS). Этот валидированный инструмент оценивает исследования по трем доменам: отбор групп исследования, сопоставимость групп и определение интересующего исхода. Исследования, набравшие от 7 до 9 баллов, были признаны имеющими высокое методологическое качество (низкий риск систематической ошибки), от 4 до 6 баллов — среднее качество, а от 0 до 3 баллов — низкое качество. Любые разногласия между рецензентами разрешались путем консенсуса или консультации с третьим рецензентом (Zhang).
Статистический анализ
Весь статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения Review Manager (RevMan) версии 5.4 (The Cochrane Collaboration, Лондон, Великобритания). Дихотомические данные анализировали с использованием отношений шансов (OR) и 95% доверительных интервалов (CIs). Для синтеза данных преимущественно использовали модель с фиксированным эффектом. Хотя при наличии существенной неоднородности (I2 > 50%) обычно рекомендуется использовать модель со случайными эффектами, ограниченное число включенных в наш анализ исследований (n = 6) могло привести к неточной оценке межгрупповой дисперсии (τ2). Следовательно, подход с фиксированным эффектом в основном сохранялся, чтобы избежать присвоения непропорционального веса меньшим испытаниям; при этом, что немаловажно, была проведена модель со случайными эффектами в качестве заранее определенного анализа чувствительности для оценки стабильности объединенных оценок в условиях клинической неоднородности. Первоначально рассматривалась возможность оценки систематической ошибки публикации с помощью анализа воронкообразных графиков и формального статистического тестирования. Однако, в соответствии с рекомендациями Руководства Кокрейна, этот анализ не проводился, так как количество включенных исследований (n = 6) было недостаточным (менее 10) для получения статистически значимых и надежных результатов.
Сначала были рассчитаны оценки эффекта для каждого отдельного исследования. Для дихотомических исходов этот показатель был выражен как отношение шансов (OR) с 95% CI, рассчитанное методом Мантеля-Хензеля. Для непрерывных исходов средняя разность (MD) с 95% CI была получена с использованием метода обратной дисперсии. Впоследствии были оценены суммарные доли исходов для каждой группы вмешательства с помощью метода обратной дисперсии и логистического преобразования. Гетерогенность оценивали с помощью критерия Кокрана Q и статистики I2. Для изучения потенциальных источников существенной гетерогенности был запланирован анализ в подгруппах в зависимости от различных подходов EUS-BD или типов реконструкции желудочно-кишечного тракта. Кроме того, был проведен анализ чувствительности путем последовательного исключения отдельных исследований для оценки стабильности и достоверности суммарных результатов.
Результаты
Отбор исследований и характеристики испытаний
Первоначально в ходе систематического поиска было выявлено 528 записей16,17,18,19,20,21. После удаления 37 дубликатов 491 запись прошла скрининг по названиям и аннотациям, в результате чего было исключено 234 исследования. Полнотекстовая оценка была проведена для оставшихся 257 статей, из которых 251 была исключена; в итоге критериям включения соответствовали ровно 6 исследований. Всего в шести включенных исследованиях было выявлено 578 пациентов (EUS-BD: 203; ERCP: 375)15,16,17,18,19,20. Важно отметить, что различия в знаменателях при анализе конкретных исходов (например, 572 пациента при оценке технического успеха, 43 — при оценке клинического успеха) отражают отсутствие данных об исходах в оригинальных первичных исследованиях, а не селективное исключение пациентов из объединенного анализа. Все пациенты в исследованиях были исключительно из Восточной Азии. Этиология обструкции желчных путей в включенных исследованиях представляла собой гетерогенную смесь как злокачественных, так и доброкачественных состояний. В то время как злокачественные новообразования — преимущественно рак поджелудочной железы, желудка, желчного пузыря и желчных путей — составляли большинство случаев, оценивались также доброкачественные состояния, такие как камни общего желчного протока15,16,17,18,19,20. Диаметр общего желчного протока в обеих группах варьировал от 8 mm до 14 mm15,16,19. Типы операций по реконструкции желудочно-кишечного тракта включают следующие: гастрожеюностомия по Билроту II, реконструкция по Ру-эн-Y, панкреатодуоденэктомия, холедохоеюностомия и гастрожеюностомия.
Оценка качества включенных исследований
Методологическое качество шести включенных ретроспективных когортных исследований в целом было высоким, показатели по шкале NOS варьировали от 6 до 9 (Таблица 2). В частности, во всех исследованиях была продемонстрирована надежная оценка воздействия и исходов, хотя в области сопоставимости была отмечена некоторая вариативность из-за неустранимых различий в исходных анатомических реконструкциях между когортами. Ни одно исследование не было исключено на основании оценки качества, однако выявленные методологические нюансы были строго учтены при интерпретации объединенных оценок.
Основные результаты
Результаты, свидетельствующие об успехе
Технический успех
Для анализа величины эффекта с использованием модели с фиксированными эффектами были объединены данные шести исследований, сравнивающих технический успех EUS-BD (182/201, 90,5%) и ERCP (261/371, 70,4%)15,16,17,18,19,20. Отношение шансов (OR) составило 3,60 с 95% доверительным интервалом (CI) (2,12, 6,13). Тест на общий эффект дал результат Z = 4,73, p < 0,001. Эти результаты указывают на значительно более высокий показатель технического успеха при EUS-BD по сравнению с ERCP с абсолютной разницей рисков 20,1% (Рисунок 1A). В связи со значительной гетерогенностью, наблюдаемой в показателях технического успеха (I2 = 75%), был проведен анализ чувствительности методом исключения одного исследования (leave-one-out) и анализ с использованием модели со случайными эффектами. Статистическая значимость, величина эффекта и доверительные интервалы остались устойчивыми при применении модели со случайными эффектами, что свидетельствует о стабильности полученных данных, несмотря на различия в анатомической реконструкции, этиологии заболевания и конкретных методиках проведения процедур. Качественная оценка позволяет предположить, что данная гетерогенность обусловлена преимущественно клиническими и методологическими различиями, а не статистическими аномалиями. В частности, включенные исследования охватывали различные типы желудочно-кишечной реконструкции (например, по Ру-ен-И против Билрот II) и использовали разные подходы к EUS-BD (например, гепатогастростомия против холедоходуоденостомия). Кроме того, разброс показателей успеха, отмеченный в некоторых работах (например, Xu 202), может отражать процесс обучения персонала (кривую обучения) в конкретных учреждениях при использовании передовых методов EUS при крайне сложных анатомических вариантах.
Клинический успех
В пяти исследованиях сообщалось о клиническом успехе (43 пациента). Отношение шансов (OR) составило 3,52 с 95% доверительным интервалом (CI) от 2,07 до 5,98. Тест на общий эффект показал Z = 4,66, p < 0,01. Показатель клинического успеха при EUS-BD выше, чем при ERCP (Рисунок 1B). По сравнению с группой EUS-BD (25,9%, 52/201), в группе ERCP-BD наблюдалась более низкая частота нежелательных явлений (20,5%, 76/371), согласно данным шести исследований15,16,17,18,19,20. Различий по количеству нежелательных явлений между EUS-BD и ERCP не выявлено (OR 1,54; 95% CI 0,97–2,44) (Рисунок 2A).
Постпроцедурный панкреатит
В четырех исследованиях сообщалось о развитии постпроцедурного панкреатита (437 пациентов). Желчный дренаж под контролем EUS не привел к значимым различиям в частоте возникновения постпроцедурного панкреатита по сравнению с ERCP-BD (OR, 0,55; 95% CI, 0,17-1,74; P, 0,73, Z = 1,02) (Рисунок 2B).
Аспирационная пневмония
Что касается частоты возникновения аспирационной пневмонии, два исследования выявили различие между двумя группами: в группе EUS-BD не было зафиксировано ни одного случая, тогда как в группе ERCP наблюдалось два случая. Риск развития аспирационной пневмонии значимо не различался между группами (OR, 0.6; 95% CI, 0.07-6.4; P, 0.72; Z=0.36) (Рисунок 2C).
Перфорация кишечника
В трех исследованиях оценивалась частота перфорации кишечника (361 пациент). Отношение шансов (OR) составило 0,51 при 95% доверительном интервале (CI) от (0,09 до 3,10). Тест на общий эффект показал Z = 0,73, p = 0,47. На основании результатов этого анализа значимых различий между EUS-BD и ERCP не выявлено (Рисунок 2D).
Результаты, связанные со временем — время проведения процедуры
Объединенный анализ двух исследований17,19 показал значительное сокращение общего времени процедуры при EUS-BD по сравнению с альтернативным методом: среднее сокращение составило 37,95 min (95% CI, от -39,97 до -35,93; Z = 36,82). Однако этот результат требует крайней осторожности при интерпретации, поскольку общее сокращение времени было фактически обусловлено одним набором данных, на который приходилось примерно 98% статистического веса. Учитывая методологические различия в определении времени процедуры, данный вывод был признан неустойчивым и не может быть широко обобщен на все процедуры EUS-BD и ERCP (Рисунок 3A).
Другие результаты
Кровотечение
Наблюдалась тенденция к снижению риска кровотечения при использовании EUS-BD, хотя эта разница не достигла статистической значимости (OR 3,7; 95% CI 0,4-32,13, Z 1,21, p 0,23) (Рисунок 3B). В четырех исследованиях были указаны показатели частоты RBO для групп EUS-BD и ERCP-BD. Значимой разницы между группами не выявлено (OR 0,89, 95% CI 0,53-1,49, Z = 0,45, p 0,65) (Рисунок 3C).
ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ:
Необработанные данные, лежащие в основе выводов данного систематического обзора и метаанализа, включая исчерпывающие листы извлечения данных и файлы статистического анализа, были размещены в открытом репозитории Zenodo и доступны по адресу https://zenodo.org/records/2145497.
Рисунок 1Форест-графики, сравнивающие показатели успешности ЭУС-БД и ЭРХПГ. (A) Технический успех. (B) Клинический успех. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2Форест-графики, сравнивающие показатели безопасности при применении EUS-BD и ERCP. (A) Общие нежелательные явления. (B) Постпроцедурный панкреатит. (CАспирационная пневмония.DПерфорация кишечника. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3Форест-графики, сравнивающие временные и другие клинические исходы при применении EUS-BD и ERCP. (A) Время выполнения процедуры. (B) Кровотечение. (CРецидивирующая обструкция желчевыводящих путей (РОЖП). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4Схематические иллюстрации измененной анатомии желудочно-кишечного тракта и технических сложностей при проведении ЭРХПГ. Рисунок был концептуализирован и отрисован авторами с нуля в программе Adobe Illustrator. Анатомические конфигурации и процедурные сценарии были разработаны на основе личного клинического опыта авторов, а также стандартных хирургических и эндоскопических процедур, регулярно выполняемых нашей группой. Анатомические структуры, положения эндоскопа, траектории инструментов и технические сложности были вручную отрисованы в виде векторной графики. Затем панели были собраны, промаркированы и экспортированы в формате PDF с помощью Adobe Illustrator. Вопросы авторского права отсутствуют. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в большем размере.
| Автор, год | Страна / Дизайн | Опыт оператора / центра* | Пациенты (ERCP / EUS) | Показание (доброкачественное / злокачественное) | Хирургически измененная анатомия | Специфическая методика ERCP | Специфическая методика EUS-BD | Определение технического успеха* | Определение клинического успеха* |
| Itonaga 2025 | Япония / Многоцентровой | Специализированные центры с большим потоком пациентов | 98 (54 / 4) | Исключительно злокачественные | Анастомоз Roux-en-Y, Билрот II, холедохо- еюностомия, гастро- еюностомия | BE-ERCP | HGS, HGS+AG, AG, HJS | Успешное установление стента/дренажа | снижение уровня билирубина >50% в течение 14 дней |
| Iwashita 2023 | Япония / Многоцентровой | Опытные эндоскописты | 19 (96 / 23) | Исключительно доброкачественные (камни в общем желчном протоке) | Анастомоз Roux-en-Y, Билрот II, холедохо- еюностомия | BE-ERCP | AG | Успешное удаление камней | Купирование симптомов и холангита |
| Xu 202 | Китай / Одноцентровой | Центр с большим потоком пациентов | 43 (17 / 26) | Исключительно злокачественные | Анастомоз Roux-en-Y, Билрот II, гепатико- еюностомия | Стандартная/BE-ERCP | Смешанная EUS-BD (полностью не специфицирована) | Успешное установление стента через стриктуру | снижение уровня билирубина >50% в течение 2 недель |
| Khashab 2016 | Мультинациональный / Многоцентровой | Международные экспертные центры | 98 (49 / 49) | Смешанные (доброкачественные 63 / злокачественные 35) | Анастомоз Roux-en-Y, Билрот II, панкреатико- дуоденэктомия (предположительно) | BE-ERCP | HGS, AGS, RV, HJS, HDS | Успешный доступ и установление стента | снижение уровня билирубина >50% через 2 недели |
| Hakuta 2024 | Япония / Одноцентровой | Опытные эндоскописты | 150 (18 / 32) | Исключительно злокачественные | Панкреатико- дуоденэктомия, гастрэктомия, резекция EHBD | BE-ERCP | HGS, HJS | Успешное установление стента | снижение уровня билирубина >50% в течение 14–28 дней |
| Shibuki 2025 | Япония / Одноцентровой | Опытный специализированный центр | 70 (41 / 29) | Исключительно злокачественные | Анастомоз Roux-en-Y, Билрот II, панкреатико- дуоденэктомия | SBE-ERCP | HGS | Успешное установление металлического/пластикового стента | снижение уровня билирубина >50% в течение 2–4 недель |
Таблица 1: Исходные характеристики и особенности процедур в включенных исследованиях. В таблице обобщены конкретные вмешательства, демографические данные пациентов, исходные хирургические изменения анатомии, а также точные определения технического и клинического успеха, использованные во всех включенных исследованиях. Сокращения: ERCP = эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; EUS-BD = эндосонографически направленный билиарный дренаж; BE-ERCP = ERCP с помощью баллонной энтероскопии; SBE-ERCP = ERCP с помощью однобаллонной энтероскопии; HGS = печеночно-желудочная стома; AG = антеградное вмешательство; HJS = гепатоеюностомия; RV = метод «rendezvous» («встречное» выполнение); HDS = печеночно-двенадцатиперстная стома.
| Исследование | Отбор (0–4) | Сопоставимость (0–2) | Результат (0–3) | Общий балл |
| Хакута 2024 | 3 | 2 | 3 | 8 |
| Итонага 2025 | 4 | 1 | 3 | 8 |
| Ивашита 2023 | 3 | 2 | 2 | 7 |
| Khashab 2016 | 4 | 2 | 3 | 9 |
| Сибуки 2025 | 3 | 1 | 3 | 7 |
| Сюй 202 | 3 | 1 | 2 | 6 |
Таблица 2: Оценка качества включенных обсервационных исследований с использованием шкалы Ньюкасла-Оттавы (NOS). Исследования, набравшие от 7 до 9 баллов, были признаны обладающими высоким методологическим качеством, что указывает на низкий риск систематической ошибки, в то время как баллы от 4 до 6 указывали на среднее качество.
Дополнительная таблица 1: База данных PubMed. Подробная стратегия поиска и термины, использованные для базы данных PubMed, включая комбинации медицинских предметных рубрик (MeSH) и ключевых слов в свободном текстовом формате.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.
Дополнительная таблица 2: Web of Science. Подробная стратегия поиска и термины, использованные для базы данных Web of Science, с описанием конкретных логических операторов и поисковых запросов.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Дополнительная таблица 3: Embase. Подробная стратегия поиска и термины, использованные для базы данных Embase, с описанием конкретных булевых операторов и поисковых запросов.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Дополнительная таблица 4: Cochrane Library. Подробная стратегия поиска и термины, использованные для базы данных Cochrane Library, с описанием конкретных булевых операторов и поисковых запросов.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Дополнительная таблица 5: Ньюкасл-Оттавская шкала. Детальная оценка риска систематической ошибки с использованием шкалы Ньюкасла-Оттавы (NOS) для когортных исследований.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Дополнительный файл 1: Контрольный список. Обновленный контрольный список PRISMA для настоящего исследования. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Обсуждение
В данном систематическом обзоре и метаанализе 6 обсервационных когортных исследований с участием более 578 пациентов сравнивались показатели успешности, профили безопасности и временны́е исходы при проведении EUS-BD и ERCP-BD для устранения обструкции желчевыводящих путей у пациентов с измененной анатомией желудочно-кишечного тракта. Объединенный анализ позволил сделать следующие основные выводы: 1) EUS-BD продемонстрировала значимо более высокие показатели технического и клинического успеха, а также меньшую продолжительность процедуры по сравнению с ERCP; 2) хотя при EUS-BD наблюдалась тенденция к численно более высокой частоте нежелательных явлений (25,9%) по сравнению с ERCP (20,5%), эта разница не достигла статистической значимости (OR 1,54; 95% CI: 0,97–2,44; p = 0,07).
ЭУС-БД была связана со значительно более высоким показателем успеха по сравнению с ЭРХПГ. Возможные объяснения этого наблюдения включают следующее: во-первых, успешное выполнение ЭРХПГ в значительной степени зависит от достижения и успешной канюляции дуоденального сосочка или билиоэнтериального анастомоза с помощью ретроградного эндоскопического доступа21,22. После изменения анатомической структуры желудочно-кишечного тракта, например, после реконструкции по Ру-эн-Y или Билроту II, длинные петли, острые углы и другие особенности затрудняют доступ эндоскопа к целевой зоне. В то же время ЭУС-БД использует метод "трансмуральной пункции" для проникновения во внутрипеченочные или внепеченочные желчные протоки из желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки23,24, минуя трудности навигации, вызванные анатомическими особенностями. Эта стратегия "обхода препятствий" может частично объяснить более высокий показатель технического успеха ЭУС-БД в данном метаанализе; более того, лечение таких случаев методом ЭРХПГ часто требует помощи эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии22. Даже при достижении целевой позиции интубация может оказаться неудачной из-за неблагоприятного угла или отсутствия опоры. Напротив, при ЭУС-БД используются специальные иглы, катетеры и эндоскопическое ультразвуковое исследование для выбора новых путей доступа, что делает техническую цель более четкой и определенной.
Технический успех — в частности, успешное установление трубки — неразрывно связан с клиническим успехом. EUS-BD ассоциируется с более высокой вероятностью технического успеха, что рассматривается как предполагаемый механизм соответствующей клинической эффективности. Кроме того, дренажный путь, создаваемый при EUS-BD — особенно при гепатогастростомии — может быть более коротким и прямым. Это может сделать отток желчи более физиологичным или эффективным, тем самым способствуя более быстрому снижению уровня билирубина23,24,25. Более того, в некоторых случаях металлический стент, установленный под контролем EUS, может лучше прилегать к стенке протока, обеспечивая более стабильную фиксацию и снижая риск ранней дисфункции дренажа26.
При проведении процедур EUS удается избежать необходимости длижной и неопределенной навигации через сложную анатомию кишечника. Этот процесс навигации обычно является самым трудоемким этапом при ERCP с помощью энтероскопии. Как только целевой желчный проток обнаружен с помощью ультразвука, этапы пункции и установки стента проходят относительно стандартизировано и быстро25. Следует отметить, что большинство включенных исследований проведены в центрах с большим опытом11,12,13,14,15,16. В таких условиях EUS-BD уже является хорошо отработанной процедурой. С другой стороны, сложные случаи ERCP могут потребовать повторных попыток канюляции или смены инструментов, что может значительно увеличить время процедуры22. Анализ показал, что ERCP коррелировал с более низким общим уровнем нежелательных явлений и сниженным риском кровотечения по сравнению с ERCP-BD, хотя эта разница не была статистически значимой. Это может быть связано со статистической случайностью: во-первых, общий размер выборки был невелик. Во-вторых, исследования существенно различались, что затрудняло их прямое сравнение. Если оставить в стороне статистическую случайность, этот результат может быть следствием фундаментально разных профилей риска двух методик, обусловленных основными процедурными различиями в обеспечении билиарного дренирования.
С клинической точки зрения специфический профиль нежелательных явлений при EUS-BD, вероятно, связан с сочетанием технических принципов метода, критериев отбора пациентов и степени отработанности процедуры. EUS-BD представляет собой дренирующую технику "создания пути", при которой декомпрессия достигается путем формирования нефизиологической фистулы посредством прямого прокола23. Спектр рисков в основном охватывает такие осложнения, как утечка желчи, кровотечение в месте прокола и проблемы со стентом, что отличается от характеристик риска при ERCP24,25. Например, такие нежелательные явления, как перфорация поджелудочной железы и кишечника, часто связаны с принципом "следования по ходу пути", характерным для стандартной ERCP26,27. EUS-BD применяется у пациентов "с ультравысоким риском", при которых прогнозируется неудача ERCP или имеются крайне сложные анатомические структуры25. Эта группа пациентов изначально имеет более высокий исходный риск осложнений26,27. Кроме того, поскольку это передовая техника, все еще находящаяся в стадии совершенствования, безопасность EUS-BD в значительной степени зависит от опыта оператора, а кривая обучения также может способствовать возникновению части нежелательных явлений28. Следовательно, данная тенденция отражает то, что EUS-BD, обеспечивая более высокие показатели технического успеха при устранении "недоступных" обструкций, делает это ценой принятия своего специфического профиля рисков.
В целом, "этапы высокого риска" в двух данных методиках относятся к разным категориям. Тем не менее в исследованиях, включенных в этот анализ, были приняты соответствующие меры — такие как использование стентов с покрытием при EUS-BD и профилактическое стентирование панкреатического протока при ERCP — для поддержания основных рисков на одинаково низком уровне, что может объяснять отсутствие статистически значимых различий в общей частоте осложнений. Кровотечение, связанное с ERCP-BD, возникает преимущественно в результате терапевтической сфинктеротомии или дилатации. Это активное инвазивное вмешательство, и кровотечение является одним из его основных и распространенных осложнений26,27. Напротив, риск кровотечения при EUS-BD в основном связан с повреждением сосудов по ходу пункции. Под контролем ультразвука в режиме реального времени оператор может активно выбирать путь пункции, избегая важных сосудов, тем самым заранее сводя к минимуму риск кровотечения24. Таким образом, кровотечение при EUS-BD представляет собой скорее потенциальный риск, который можно предотвратить с помощью тщательной техники выполнения, нежели неизбежный результат самой процедуры.
Важно понимать, что включенные исследования представляют собой совокупность различных клинических сценариев, в частности, сочетание злокачественных обструкций и доброкачественных этиологий (например, гепатолитиаза). Это различие имеет фундаментальное значение; опухолевая инфильтрация часто усугубляет анатомические искажения и повышает хрупкость тканей, что может само по себе исказить профили осложнений и показатели успеха по сравнению с доброкачественным камнеобразованием. Принципиально важно признать, что суммарный эффект в данном анализе представляет собой сравнение гетерогенных процедурных стратегий, а не прямое сравнение двух единообразно стандартизированных вмешательств. Экспериментальная и контрольная группы охватывают принципиально разные методы, которые не имеют идентичных показаний, технических конечных точек или профилей нежелательных явлений. Более того, анализируемые вмешательства EUS-BD включали различные отдельные методы, в том числе гепатогастростомию (HGS), холедоходуоденостомию (CDS) и антеградные подходы. Каждый метод имеет уникальное соотношение риска и пользы — например, HGS может иметь иной профиль риска миграции стента или утечки желчи по сравнению с антеградным удалением камней. Поскольку в включенных исследованиях злокачественные обструкции желчных путей объединены с доброкачественными состояниями (например, гепатолитиазом), которые принципиально различаются по целям лечения, техническим конечным точкам, риску рецидивирующей обструкции и ожидаемой выживаемости, такое смешение этиологий представляет собой серьезное ограничение, которое существенно сужает клиническую применимость суммарных оценок. Следовательно, полученные результаты не следует интерпретировать как общую рекомендацию по выбору метода лечения для всех пациентов с хирургически измененной анатомией; напротив, выбор стратегии дренирования должен быть тщательно индивидуализирован с учетом основной этиологии.
Данное исследование позволяет предположить, что при обструкции желчевыводящих путей у пациентов с хирургически измененной анатомией желудочно-кишечного тракта наблюдаемые преимущества EUS-BD в показателях технического и клинического успеха могут повысить вероятность достижения положительного результата при первой попытке лечения29. С клинической точки зрения это может означать снижение необходимости в повторных процедурах, многократном применении анестезии и сокращение задержек в лечении, с которыми пациенты могли бы столкнуться после неудачных попыток ERCP. Для пациентов с малигнизированной обструкцией этот относительно более прямой и быстрый путь дренирования желчных путей может создать более благоприятные условия для последующей противоопухолевой терапии30. Кроме того, короткое время проведения EUS-BD позволяет оптимизировать рабочий процесс и снизить интраоперационный риск для пациентов31.
Исследования показали, что для пациентов со сложными анатомическими структурами стратегия лечения может отдавать предпочтение EUS-BD перед простой ERCP, что способствует реализации индивидуализированного, анатомически адаптированного пути лечения. С практической клинической точки зрения EUS-BD является эффективной и многообещающей альтернативной стратегией дренирования для пациентов с подтвержденным анамнезом реконструкции желудочно-кишечного тракта. Насколько известно, это первый метаанализ, сравнивающий эндоскопическое ультразвуковое билиарное дренирование (EUS-BD) и билиарное дренирование при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP-BD) при обструкции желчных путей после хирургического изменения анатомии желудочно-кишечного тракта. Предыдущие метаанализы опирались исключительно на обсервационные данные и не оценивали специфически влияние анатомических изменений на клиническую эффективность и безопасность EUS-BD. Кроме того, в предыдущих сравнениях не оценивались такие исходы, как аспирационная пневмония и перфорация кишечника.
Данный метаанализ имеет несколько ограничений. Во-первых, дополнительные стратегии поиска могли обладать субоптимальной чувствительностью; непреднамеренное использование ограничивающих фильтров в некоторых базах данных могло привести к исключению соответствующих нерандомизированных сравнительных исследований. Во-вторых, хотя общее методологическое качество включенных исследований было приемлемым согласно оценке NOS, присущий им ретроспективный обсервационный дизайн вносит неизбежный риск систематической ошибки отбора и неучтенного смешивания. Критическими остаточными конфаундерами являются выбор EUS-BD при ожидаемых или предшествующих трудностях при ERCP, различия в опыте медицинских учреждений, глубокие различия в исходной анатомии и вариации используемых стентов. Для решения этой проблемы в Дополнительной таблице 5 представлены детальные оценки риска систематической ошибки, обосновывающие индивидуальные суждения по шкале NOS. Данное ограничение требует, чтобы выводы о превосходстве EUS-BD интерпретировались с надлежащей осторожностью, так как отсутствие рандомизации может завышать наблюдаемые размеры эффекта. Кроме того, отсутствие стандартизированных определений клинического успеха в основных исследованиях — с небольшими вариациями в требуемом снижении уровня билирубина и сроках оценки — может привести к возникновению ошибки информации и способствовать наблюдаемой неоднородности в объединенных оценках. Кроме того, количество включенных исследований невелико (всего 572 случая), что может снизить статистическую мощность и помешать обнаружению незначительных различий в исходах, таких как послеоперационный панкреатит или рецидивирующая билиарная обструкция. Таким образом, при интерпретации результатов, не имеющих статистической значимости, необходима осторожность. Во-вторых, ограниченное число включенных исследований ограничило возможность проведения надежного количественного анализа в подгруппах и анализа чувствительности. Следовательно, несмотря на существенную неоднородность в техническом успехе (I2 = 75%), возникла необходимость сообщить оценки модели с фиксированным эффектом, чтобы избежать нестабильного взвешивания дисперсии между исследованиями. Таким образом, объединенные результаты данного исследования следует рассматривать как среднюю оценку эффекта в различных клинических сценариях. Их применимость к конкретным клиническим ситуациям требует тщательного анализа с учетом индивидуальных факторов пациента. Наконец, в данный метаанализ не было включено ни одного рандомизированного контролируемого исследования (РКИ). Вместо этого были синтезированы имеющиеся на данный момент данные обсервационных когортных исследований, что позволило получить важные предварительные данные для принятия решений о лечении.
Учитывая отсутствие рандомизированных контролируемых исследований в данной области, для подтверждения и уточнения текущих результатов будет иметь принципиальное значение проведение дальнейших исследований с использованием дизайнов более высокого уровня доказательности. Наконец, ограниченный размер выборки изначально сузил возможности проведения надежного количественного анализа подгрупп. Вследствие этого стало невозможно статистически стратифицировать клинические исходы и профили осложнений по этиологии обструкции (злокачественная или доброкачественная) или по конкретному техническому подходу (например, гепатогастростомия в сравнении с антеградными вмешательствами). Для проведения этих критически важных оценок подгрупп необходимы будущие многоцентровые проспективные исследования с более крупными когортами. В заключение следует отметить, что хотя данный метаанализ указывает на более высокие показатели технического и клинического успеха EUS-BD по сравнению с ERCP у пациентов с хирургически измененной анатомией, этот вывод следует интерпретировать с осторожностью ввиду ограниченного количества исследований, существенной гетерогенности и исключительно обсервационного характера имеющихся данных. Эти результаты ожидают подтверждения в будущих грамотно спланированных рандомизированных контролируемых исследованиях.
Раскрытие информации
Авторы не заявляют о наличии конфликта интересов.
Благодарности
Авторы выражают искреннюю благодарность Колледжу медицинских технологий, Колледжу базовой медицины и Второй больнице Медицинского университета Хэбэя за административную и техническую поддержку, а также за предоставление необходимых исследовательских мощностей и клинической базы, которые способствовали проведению данного исследования.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Cochrane Library | Wiley | URL: https://www.cochranelibrary.com; поиск по базе данных до 1 Jan 2026 | Поиск литературы |
| Embase | Elsevier | URL: https://www.embase.com; поиск по базе данных до 1 Jan 2026 | Поиск литературы |
| EndNote | Clarivate | URL: https://endnote.com; версия 21 | Управление ссылками и библиографией |
| PROSPERO | Центр обзоров и распространения информации, Йоркский университет | URL: https://www.crd.york.ac.uk/prospero; идентификатор: CRD420261297962 | Регистрация протокола |
| PubMed | Национальная медицинская библиотека США | URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov; поиск по базе данных до 1 Jan 2026 | Поиск литературы |
| Review Manager (RevMan) | The Cochrane Collaboration | URL: https://revman.cochrane.org; версия 5.4 | Метаанализ и построение форест-графиков |
| Web of Science | Clarivate | URL: https://www.webofscience.com; поиск по базе данных до 1 Jan 2026 | Поиск литературы |
Ссылки
- Pogorelić Z, Lovrić M, Jukić M, Perko Z. The laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration: A single-step treatment of pediatric cholelithiasis and choledocholithiasis. Children. 2022;9(10):1583.
- Mohammad Alizadeh AH. Cholangitis: Diagnosis, treatment, and prognosis. J Clin Transl Hepatol. 2017;5(4):404-13.
- Isogai M. Proposal of the term "gallstone cholangiopancreatitis" to specify gallstone pancreatitis that needs urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography. World J Gastrointest Endosc. 2021;13(10):451-9.
- Tanisaka Y, Mizuide M, Fujita A, et al. Current status of endoscopic biliary drainage in patients with distal malignant biliary obstruction. J Clin Med. 2021;10(19):4619.
- Xing D, Song W, Gong S, Xu A, Zhai B. Analysis of the bacterial spectrum and key clinical factors of biliary tract infection in patients with malignant obstructive jaundice after PTCD. Dis Markers. 2022;2022:1026254.
- Williams EJ, Ogollah R, Thomas P. What predicts failed cannulation and therapy at ERCP? Results of a large-scale multicenter analysis. Endoscopy. 2012;44(7):674-83.
- Peng C, Nietert PJ, Cotton PB. Predicting native papilla biliary cannulation success using a multinational endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) quality network. BMC Gastroenterol. 2013;13:147.
- Fugazza A, Andreozzi M, De Marco A. Endoscopy ultrasound-guided biliary drainage using lumen apposing metal stent in malignant biliary obstruction. Diagnostics. 2023;13(17):2788.
- Nakai Y, Kogure H, Isayama H, Koike K. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for unresectable hilar malignant biliary obstruction. Clinical Endosc. 2019;52(3):220-5.
- Arfeen M, McDonald NM, Bilal M. Endoscopic ultrasound-guided rendezvous for biliary obstruction in patient with prior whipple surgery. J Med Cases. 2022;13(4):183-7.
- Ribeiro IB, do Monte Junior ES, Miranda Neto AA. Pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A narrative review. World J Gastroenterol. 2021;27(20):2495-506.
- Barbosa EC, Santo PADE, Baraldo S. Eus-versus ERCP-guided biliary drainage for malignant biliary obstruction: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gastrointest Endosc. 2024;100(3):395-405.
- Han SY. EUS-guided biliary drainage versus ERCP for first-line palliation of malignant distal biliary obstruction: A systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2019;9(1):16551.
- Nabi Z, Samanta J, Dhar J. Comparative effectiveness of ERCP and EUS-guided techniques for "primary biliary drainage" in malignant distal biliary obstruction: A systematic review and meta-analysis. J Clin Gastroenterol. 2025;59(8):801-8.
- Itonaga M, Takenaka M, Ikezawa K. Balloon enteroscopy-assisted ERCP versus endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for unresectable malignant biliary obstruction in patients with surgically altered anatomy: A multicenter prospective registration study. Dig Endosc. 2025;37(11):1179-89.
- Iwashita T, Iwasa Y, Senju A. Comparing endoscopic ultrasound-guided antegrade treatment and balloon endoscopy-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of bile duct stones in patients with surgically altered anatomy: A retrospective cohort study. J Hepato-Biliary-Pancreatic Sci. 2023;30(8):1078-87.
- Khashab MA, El Zein MH, Sharzehi K. Eus-guided biliary drainage or enteroscopy-assisted ercp in patients with surgical anatomy and biliary obstruction: An international comparative study. Endosc Int Open. 2016;4(12):E1322-E7.
- Hakuta R, Ishida K, Nakai Y. A retrospective comparative study of biliary drainage using balloon endoscopy and endoscopic ultrasound for malignant obstruction in patients with surgically altered anatomy. Surg Endosc. 2024;38(12):7269-77.
- Shibuki T, Fukami N, Igarashi T. EUS-guided hepaticogastrostomy versus single balloon enteroscopy-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography for malignant biliary obstruction in patients with surgically altered anatomy. Endosc Ultrasound. 2025;14(4):196-204.
- Xu C. Comparison between EUS-guided biliary drainage and ERCP for the malignant biliary obstruction in patients with surgically altered anatomy. Chin J Clin Gastroenterol. 2022;34(3):184-8.
- Wu WG, Qin LC, Song XL. Application of single balloon enteroscopy-assisted therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients after bilioenteric Roux-en-Y anastomosis: Experience of multi-disciplinary collaboration. World J Gastroenterol. 2019;25(36):5505-14.
- Craig E, Jimenez C, Bowles R. ERCP performed and described by surgical endoscopists. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba. 2025;82(2):446-57.
- Dietrich CF, Braden B, Burmeister S. How to perform EUS-guided biliary drainage. Endosc Ultrasound. 2022;11(5):342-54.
- Jovani M, Ichkhanian Y, Vosoughi K, Khashab MA. EUS-guided biliary drainage for postsurgical anatomy. Endosc Ultrasound. 2019;8(Suppl 1):S57-S66.
- Canakis A, Tyberg A. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage (EUS-BD). Gastrointest Endosc Clin N Am. 2024;34(3):487-500.
- Barakat M, Saumoy M, Forbes N. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology. 2025;169(2):230-43.
- Rustagi T, Jamidar PA. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)-related adverse events: Post-ERCP pancreatitis. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015;25(1):107-21.
- Lattanzi B, Ramai D, Gkolfakis P. Predictive models in EUS/ERCP. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2023;67:101856.
- Minaga K, Takenaka M, Yamao K. Clinical utility of treatment method conversion during single-session endoscopic ultrasound-guided biliary drainage. World J Gastroenterol. 2020;26(9):947-59.
- Fan W, Zheng X, Zhang W. Prediction model of survival in unresectable HCC with central bile duct invasion receiving TACE after biliary drainage: Temp score. J Hepatocell Carcinoma. 2025;12:615-28.
- Zhao X, Shi L, Wang J. Clinical value of preferred endoscopic ultrasound-guided antegrade surgery in the treatment of extrahepatic bile duct malignant obstruction. Clinics. 2022;77:100017.