Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Исследовательская статья
В данном исследовании представлен метаанализ, в котором сравнивается эффективность эндоскопического ультразвукового билиарного дренирования (EUS-BD) и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP) при лечении обструкции желчевыводящих путей у пациентов с измененной анатомией желудочно-кишечного тракта.
Интубация при ЭРХПГ часто затруднена у пациентов с обструкцией желчевыводящих путей и изменениями структуры желудочно-кишечного тракта, например, после операций по методу Ру-ан-И или Билрота II. Альтернативным методом является ЭУС-БД. Данный метаанализ направлен на систематическое сравнение эффективности и безопасности ЭУС-БД и ЭРХПГ у таких пациентов. Поиск исследований проводился в базах данных PubMed, Embase, Web of Science и Cochrane Library за период с 2011 по 2026 год. В анализ были включены оригинальные исследования, сравнивающие ЭУС-БД и ЭРХПГ у пациентов с обструкцией желчевыводящих путей и перенесенными реконструктивными операциями на ЖКТ. Два исследователя независимо провели скрининг литературы, извлечение данных и оценку качества. Метаанализ был выполнен с использованием Review Manager. Основными показателями исхода были частота технического успеха, частота клинического успеха, нежелательные явления и время проведения процедуры. В анализ технического успеха было включено в общей сложности 6 исследований с участием 572 пациентов (201 в группе ЭУС-БД и 371 в группе ЭРХПГ). Метаанализ показал, что совокупный показатель технического успеха составил 90.5% (182/201) для группы ЭУС-БД и 70.4% (261/371) для группы ЭРХПГ, что соответствует отношению шансов (OR) 3.60 (95% CI: 2.12–6.13; p < 0.00001). Для клинического успеха совокупное отношение шансов составило 3.52 (95% CI: 2.07–5.98; p < 0.00001), что демонстрирует статистически значимое преимущество перед ЭРХПГ. С точки зрения безопасности, разницы в общей частоте нежелательных явлений между двумя группами выявлено не было (25.9% против 20.5%; OR: 1.54, 95% CI: 0.97–2.44). У пациентов с обструкцией желчевыводящих путей и хирургически измененной анатомией ЖКТ, согласно имеющимся обсервационным исследованиям, применение ЭУС-БД было связано с более высокими совокупными показателями технического и клинического успеха, а также с меньшим временем проведения процедуры по сравнению с ЭРХПГ. Однако текущих данных недостаточно для установления окончательной разницы в общей частоте нежелательных явлений. ЭУС-БД представляет собой жизнеспособный и высокоэффективный альтернативный метод дренирования для данной сложной группы пациентов, особенно в случаях, когда ожидается высокая техническая сложность стандартной ЭРХПГ.
Обструкция желчевыводящих путей представляет собой обструктивное состояние. Патологически характеризуется блокированием желчевыводящей системы1. Этиологические факторы включают заболевания поджелудочной железы, холангиокарциному, рак ампулы Фатера, желчнокаменную болезнь, хирургические патологии и др.2. Ключевым патологическим изменением является стаз желчи и повышение давления в желчном протоке, что приводит к ряду симптомов и осложнений3. В клинической практике применяются такие методы эндоскопического интервенционного вмешательства, как ЭРХПГ-БД и ЭУС-БД4. ЭРХПГ-БД является основным методом паллиативного лечения обструкции желчевыводящих путей, позволяющим облегчить симптомы и продлить выживаемость5. На успех процедуры могут повлиять анатомические особенности, особенно при инвазии опухоли в ампулу со стороны двенадцатиперстной кишки, что является основной причиной неудач при ЭРХПГ-БД, при этом частота неудач составляет от 0,5% до 16%. Серьезной проблемой в клинической практике является развитие pancreatitis, связанного с процедурой6,7. Несмотря на эти ограничения, ЭРХПГ-БД остается базовым методом вмешательства, и было проведено множество метаанализов для систематического сравнения его терапевтической эффективности с альтернативными методами дренирования, такими как ЭУС-БД8,9.
В последние годы эндоскопическое ультразвуковое билиарное дренирование начало стремительно внедряться в практику лечения злокачественной обструкции желчевыводящих путей, при этом область его клинического применения значительно расширилась4,10. EUS представляет собой передовое медицинское устройство, сочетающее в себе возможности эндоскопии и ультразвуковых технологий, что дает значительные преимущества: во-первых, оно обеспечивает более гибкий путь пункции, позволяя получить прямой доступ к внутрипеченочным или внепеченочным желчным протокам через желудок или проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, что создает надежный путь дренирования для пациентов с инвазией в двенадцатиперстную кишку или послеоперационными анатомическими изменениями. Во-вторых, данная технология позволяет избежать осложнений, связанных с ERCP, в частности, за счет отсутствия необходимости интубации панкреатического протока, что снижает риск поражения поджелудочной железы11. Кроме того, при ультразвуковом контроле в режиме реального времени EUS-BD позволяет оценить ткани вокруг желчного протока и степень инфильтрации опухоли, предоставляя таким образом данные для дополнительной диагностики и стадирования. Более того, сам этот метод служит ключевым решением для преодоления клинических тупиков в случаях неудачного проведения ERCP или послеоперационной реобструкции, предлагая стратегию выбора путей лечения12.
Несмотря на то, что в многочисленных метаанализах проводилось систематическое сравнение EUS-BD и ERCP для традиционного билиарного дренирования12,13,14, данных относительно пациентов с хирургически измененной анатомией желудочно-кишечного тракта (SAGA) остается недостаточно. У данной группы пациентов стандартная ERCP технически сложна и часто оказывается безуспешной из-за значительных анатомических искажений. Предполагается, что EUS-BD, которая по своей сути обходит эти анатомические барьеры за счет прямого трансмурального доступа, продемонстрирует более высокие показатели технического и клинического успеха при сопоставимом профиле безопасности по сравнению с ERCP. Насколько известно на данный момент, это первый систематический обзор и метаанализ, специально разработанный для оценки сравнительной эффективности и безопасности этих двух методов у пациентов с SAGA. Предоставляя надежный синтез имеющихся данных, настоящее исследование стремится дать новое понимание и разработать научно обоснованные рекомендации для принятия клинических решений в этой сложной группе пациентов.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Рекомендации и официальная регистрация
Отчетность была составлена в соответствии с руководством Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA); заполненный контрольный список PRISMA представлен в Дополнительных материалах. Протокол исследования был проспективно зарегистрирован в PROSPERO (CRD420261297962). Все инструменты и материалы, использованные в данном исследовании, перечислены в Таблице материалов.
Стратегия поиска
Три рецензента независимо от друг друга провели исчерпывающий электронный поиск в двух экземплярах, охватив записи с 1 января 2011 года по 1 января 2026 года. В данной работе была использована стратегия широкого охвата, предусматривающая систематический поиск в электронных базах данных, включая PubMed, Embase, Web of Science и Центральный регистр контролируемых клинических исследований Кокрейновского сотрудничества (CENTRAL). В число подходящих исследований были включены только обсервационные когортные исследования. Чтобы собрать самые актуальные данные, был проведен дополнительный поиск с использованием тех же баз данных и стратегии поиска для выявления любых недавно опубликованных обсервационных когортных исследований, соответствующих критериям включения.
Критерии включения
При проведении систематического обзора использовались такие поисковые термины, как: «biliary obstruction», «obstructive jaundice», «ERCP», «EUS» и «endoscopic ultrasound», а также «surgical altered anatomy», «common bile duct stones» и «digestive tract reconstruction». Подробные булевы поисковые запросы и синтаксис для каждой базы данных представлены в Дополнительных таблицах 1–4. Языковые ограничения отсутствовали, однако поиск был ограничен последними 15 годами — с 1 января 2011 года по 1 января 2026 года. Критерии включения пациентов были следующими: возраст пациентов более 20 лет15; для купирования обструкции желчных путей была выполнена EUS-BD (включая любые трансмуральные или транспапиллярные подходы под контролем УЗИ) или ERCP (включая стандартную ERCP и ERCP с помощью баллонной энтероскопии); в анамнезе была операция на верхних отделах желудочно-кишечного тракта с реконструкцией по Ру-эн-Y или Билроту II16. Технические или описательные обзоры, некомпаративные исследования, отчеты о клинических случаях, а также исследования, касающиеся обструкций других органов, были исключены. Списки литературы статей, выявленных после первоначального поиска, также были проверены вручную.
Извлечение данных
Два рецензента (Yu, Liu) независимо извлекли подробные характеристики исследований в Таблицу 1>, строго фиксируя следующие параметры: конкретные методики EUS-BD и ERCP, исходную хирургическую анатомию, доброкачественные или злокачественные показания, специфические для каждого исследования определения технического и клинического успеха (включая пороговые значения снижения уровня билирубина и временные точки оценки), а также опыт оператора или медицинского учреждения. Анализируемые данные включают технический успех, клинический успех, холангит, панкреатит, нежелательные явления, окклюзию стента, время выживаемости, время проведения процедуры, продолжительность пребывания в стационаре, дисфункцию стента и миграцию стента. Для обсервационных когортных исследований с более чем двумя группами или использующих факториальный дизайн, позволяющий проводить множественные сравнения, выборочно извлекалась только соответствующая информация и данные, относящиеся к исследовательскому вопросу, как они были представлены в оригинальных публикациях. Если метаанализ указывал на включение неопубликованных данных, полученных непосредственно от авторов, эти данные извлекались из соответствующих форест-графиков, а отчеты об оригинальных исследованиях сверялись для проверки соответствия критериям включения. Данные, подтвержденные как значимые для интересующих нас исходов, затем объединялись с данными, извлеченными из основных публикаций по исследованиям, для последующего анализа.
Определения
В данном метаанализе EUS-BD оценивалась как общая категория интервенционных вмешательств. Конкретные процедурные подходы, включенные в EUS-BD, охватывали гепатогастростомию под контролем ЭУС (EUS-HGS), холедоходуоденастомию под контролем ЭУС (EUS-CDS), антеградное вмешательство под контролем ЭУС (EUS-AG) и технику «рандеву» под контролем ЭУС (EUS-RV). Для целей основного статистического анализа данные об исходах всех этих конкретных методов EUS-BD были объединены в одну общую экспериментальную когорту для сравнения с контрольной группой ERCP. Технический успех определялся на основании следующего критерия: успешное проведение запланированного установки металлического стента или удаления камней с помощью ЭУС или ERCP. В то время как клинический успех преимущественно определялся как снижение уровня общего билирубина в сыворотке крови до значения менее половины исходного уровня в течение 1–4 недель15,17,18,19, были приняты конкретные определения, использованные в каждом исходном исследовании. Эти незначительные вариации в определении клинического успеха, специфичные для конкретных исследований (например, различия в сроках оценки или учет разрешения клинических симптомов), были тщательно задокументированы в процессе извлечения данных.
Все нежелательные явления, возникшие в течение 14 дней после операции, были определены как общие нежелательные явления, которые включали события, связанные с процедурой (кровотечение, перфорация, в том числе желчных путей или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, утечка желчи); инфекционные осложнения (холангит, холецистит, абсцесс печени, бактериемия/сепсис); события, связанные со стентом (ранняя окклюзия стента, миграция [интраперитонеальная или интралюминальная], неправильное положение, поздняя реобструкция вследствие роста опухоли); системные явления (кардиопульмонарные осложнения, связанные с седацией, аллергия на контрастное вещество); и другие редкие события (субкапсулярная гематома печени, пневмоперитонеум, повреждение воротной вены, оставшийся обломок проводника, смерть в связи с процедурой)17,19. RBO определялась как состояние, характеризующееся как симптоматическим проявлением, так и радиологически подтвержденным расширением желчных путей15. Время проведения процедуры определялось интервалом от введения эндоскопа до установки стента17,19.
Оценка качества
Два независимых рецензента (Yu и Liu) систематически оценили методологическое качество включенных обсервационных исследований с использованием шкалы Ньюкасл-Оттава (NOS). Этот валидированный инструмент оценивает исследования по трем доменам: отбор групп исследования, сопоставимость групп и определение интересующего исхода. Исследования, набравшие от 7 до 9 баллов, были признаны имеющими высокое методологическое качество (низкий риск систематической ошибки), от 4 до 6 баллов — среднее качество, а от 0 до 3 баллов — низкое качество. Любые разногласия между рецензентами разрешались путем консенсуса или консультации с третьим рецензентом (Zhang).
Статистический анализ
Весь статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения Review Manager (RevMan) версии 5.4 (The Cochrane Collaboration, Лондон, Великобритания). Дихотомические данные анализировали с использованием отношений шансов (OR) и 95% доверительных интервалов (CIs). Для синтеза данных преимущественно использовали модель с фиксированным эффектом. Хотя при наличии существенной неоднородности (I2 > 50%) обычно рекомендуется использовать модель со случайными эффектами, ограниченное число включенных в наш анализ исследований (n = 6) могло привести к неточной оценке межгрупповой дисперсии (τ2). Следовательно, подход с фиксированным эффектом в основном сохранялся, чтобы избежать присвоения непропорционального веса меньшим испытаниям; при этом, что немаловажно, была проведена модель со случайными эффектами в качестве заранее определенного анализа чувствительности для оценки стабильности объединенных оценок в условиях клинической неоднородности. Первоначально рассматривалась возможность оценки систематической ошибки публикации с помощью анализа воронкообразных графиков и формального статистического тестирования. Однако, в соответствии с рекомендациями Руководства Кокрейна, этот анализ не проводился, так как количество включенных исследований (n = 6) было недостаточным (менее 10) для получения статистически значимых и надежных результатов.
Сначала были рассчитаны оценки эффекта для каждого отдельного исследования. Для дихотомических исходов этот показатель был выражен как отношение шансов (OR) с 95% CI, рассчитанное методом Мантеля-Хензеля. Для непрерывных исходов средняя разность (MD) с 95% CI была получена с использованием метода обратной дисперсии. Впоследствии были оценены суммарные доли исходов для каждой группы вмешательства с помощью метода обратной дисперсии и логистического преобразования. Гетерогенность оценивали с помощью критерия Кокрана Q и статистики I2. Для изучения потенциальных источников существенной гетерогенности был запланирован анализ в подгруппах в зависимости от различных подходов EUS-BD или типов реконструкции желудочно-кишечного тракта. Кроме того, был проведен анализ чувствительности путем последовательного исключения отдельных исследований для оценки стабильности и достоверности суммарных результатов.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Отбор исследований и характеристики испытаний
Первоначально в ходе систематического поиска было выявлено 528 записей16,17,18,19,20,21. После удаления 37 дубликатов 491 запись прошла скрининг по названиям и аннотациям, в результате чего было исключено 234 исследования. Полнотекстова...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
В данном систематическом обзоре и метаанализе 6 обсервационных когортных исследований с участием более 578 пациентов сравнивались показатели успешности, профили безопасности и временны́е исходы при проведении EUS-BD и ERCP-BD для устранения обструкции желчевыводящих путей у пациентов с измененной анатомией желудочно-кишечного тракта. Объединенный анализ позволил сделать следующие основные выводы: 1) EUS-BD продемонстрировала значимо более высокие показатели технического и клинического успеха, а также меньшую продолжитель...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Авторы не заявляют о наличии конфликта интересов.
Авторы выражают искреннюю благодарность Колледжу медицинских технологий, Колледжу базовой медицины и Второй больнице Медицинского университета Хэбэя за административную и техническую поддержку, а также за предоставление необходимых исследовательских мощностей и клинической базы, которые способствовали проведению данного исследования.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Cochrane Library | Wiley | URL: https://www.cochranelibrary.com; поиск по базе данных до 1 Jan 2026 | Поиск литературы |
| Embase | Elsevier | URL: https://www.embase.com; поиск по базе данных до 1 Jan 2026 | Поиск литературы |
| EndNote | Clarivate | URL: https://endnote.com; версия 21 | Управление ссылками и библиографией |
| PROSPERO | Центр обзоров и распространения информации, Йоркский университет | URL: https://www.crd.york.ac.uk/prospero; идентификатор: CRD420261297962 | Регистрация протокола |
| PubMed | Национальная медицинская библиотека США | URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov; поиск по базе данных до 1 Jan 2026 | Поиск литературы |
| Review Manager (RevMan) | The Cochrane Collaboration | URL: https://revman.cochrane.org; версия 5.4 | Метаанализ и построение форест-графиков |
| Web of Science | Clarivate | URL: https://www.webofscience.com; поиск по базе данных до 1 Jan 2026 | Поиск литературы |
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.