В этом рандомизированном исследовании сравнивалась мультимодальная анальгезия с ограничением применения опиоидов и традиционная опиоидная анальгезия у 130 пациентов, перенесших лапароскопическую радикальную гастрэктомию. Между группами сравнивались показатели восстановления желудочно-кишечного тракта, данные измерений моторики с помощью кинетической МРТ, результаты купирования боли и потребление опиоидов.
Исследовательская статья
Опиоид-сберегающая анальгезия после лапароскопической гастрэктомии: исследование клинических результатов и оценка моторики тонкого кишечника с помощью кинопневмо-МРТ
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
В данном проспективном рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали опиоид-сберегающую мультимодальную анальгезию с традиционной опиоидной анальгезией у 130 пациентов, перенесших лапароскопическую радикальную гастрэктомию, при этом по 65 пациентов было распределено в каждую группу. Моторика желудочно-кишечного тракта оценивалась с помощью кино-МРТ через 24, 48 и 72 ч после операции. Послеоперационный илеус (ПОИ) наблюдался у 6/65 пациентов (9,2%) в группе опиоид-сберегающей терапии и у 17/65 (26,2%) в группе традиционной терапии. Межгрупповое сравнение показало двустороннее значение p по точному критерию Фишера = 0,0201, нескорректированный относительный риск 0,35 (95% ДИ, 0,15–0,84) и разность рисков −16,9 процентных пункта. Частота сокращений, амплитуда сокращений и показатели моторики по данным кино-магнитного резонанса (кино-МРТ) были выше в группе опиоид-сберегающей терапии во всех послеоперационных оценках. В группе опиоид-сберегающей терапии также наблюдались более низкие показатели воздействия опиоидов и уровни боли, а также более короткие сроки восстановления функций желудочно-кишечного тракта. Эти результаты подтверждают целесообразность использования мультимодальной опиоид-сберегающей анальгезии в качестве периоперационной стратегии после лапароскопической гастрэктомии и демонстрируют потенциальную ценность кино-МРТ для динамической оценки послеоперационной моторики желудочно-кишечного тракта.
Введение
Послеоперационный илеус (ПОИ) представляет собой нарушение восстановления функций желудочно-кишечного тракта после хирургического вмешательства, однако его операционное определение и окно оценки варьируются в разных исследованиях1,2. Хирургический стресс, воспаление, воздействие вегетативных путей и периоперационное применение лекарственных препаратов вносят вклад в его многофакторную патофизиологию3,4. Активация периферических µ-опиоидных рецепторов может подавлять перистальтику кишечника, что обосновывает необходимость снижения воздействия опиоидов при сохранении адекватной анальгезии. Тем не менее, клинический диагноз необходимо дифференцировать от индивидуальных этапов восстановления и данных визуализации моторики кишечника.
Программа ускоренного восстановления после гастрэктомии объединяет анальгезию с нутритивной поддержкой, мобилизацией и другими периоперационными мероприятиями5. В рандомизированном исследовании мультимодального подхода после тотальной лапароскопической дистальной гастрэктомии было отмечено более быстрое функциональное восстановление, хотя вклад каждого отдельного компонента определить не удалось6. В проспективном когортном исследовании TASMAN, охватившем различные хирургические специальности, не было выявлено связи между назначением опиоидов при выписке и более высокой удовлетворенностью пациентов купированием боли; при этом обсервационный дизайн исследования ограничивает возможность установления причинно-следственной связи7. Урологический обзор также подтверждает эффективность мультимодальных подходов, специфичных для конкретных процедур8. Снижение потребления опиоидов не следует приравнивать к обязательному полному отказу от них. Исследование POFA по применению опиоид-свободной интраоперационной анестезии на основе дексмедетомидина было прекращено из-за случаев тяжелой брадикардии и не продемонстрировало преимуществ в восстановлении функций желудочно-кишечного тракта9. Систематический обзор показал снижение частоты послеоперационной тошноты и рвоты при опиоид-свободной анестезии, однако клинически значимого анальгетического преимущества выявлено не было, а данные о безопасности остались неоднозначными10.
В рандомизированных исследованиях, посвященных гастроэктомии, оценивалась эффективность катетерной подреберной блокады плоскости поперечной мышцы живота, однократных подреберных блокад и блокад межпоперечных отростков11,12,13. Эти методики различаются по анатомическим мишеням и графикам введения; блокады брюшной стенки в первую очередь направлены на купирование соматической боли и являются одним из компонентов мультимодальной анальгезии14. Такие клинические показатели, как отхождение газов и возобновление приема пищи, служат практическими индикаторами восстановления, но не позволяют напрямую количественно оценить моторику кишечника. Кино-МРТ обеспечивает возможность динамической оценки без воздействия ионизирующего излучения. В предыдущих исследованиях были описаны количественные измерения тонкой кишки, методы регистрации движения, вариабельность наблюдений и послеоперационная визуализация тонкой кишки15,16,17,18, что обосновывает дальнейшее применение данного метода для оценки послеоперационной моторики желудочно-кишечного тракта.
В данном исследовании сравнивалась опиоид-сберегающая мультимодальная анальгезия с традиционной опиоидной анальгезией после лапароскопической радикальной гастрэктомии. Основной целью было сравнение зарегистрированной частоты возникновения POI. Второстепенные цели заключались в сравнении показателей моторики по данным серийной кинетической МРТ, интенсивности боли, потребления опиоидов и темпов клинического восстановления. Результаты визуализации рассматривались как дополнительные показатели восстановления желудочно-кишечного тракта, а не как валидированный диагностический тест на POI.
Протокол
Протокол исследования был одобрен Комитетом по этике клинических исследований при аффилированной больнице провинциального медицинского университета Гуандуна (номер одобрения: PJKT2025-316; дата одобрения: 10 декабря 2023 г.). До начала процедур исследования от всех участников было получено письменное информированное согласие. После получения этического одобрения в период с декабря 2023 года по декабрь 2025 года проводился скрининг пациентов, которым была назначена плановая лапароскопическая радикальная гастрэктомия, на предмет соответствия критериям включения.
Дизайн исследования
Было проведено двухгрупповое параллельное рандомизированное сравнение опиоид-сберегающей мультимодальной анальгезии и традиционной опиоидной анальгезии у пациентов, перенесших лапароскопическую радикальную гастрэктомию. График исследования представлен на Рисунке 1, а процедуры отбора, распределения, лечения и последующего наблюдения зафиксированы на Рисунке 2.
Моторику желудочно-кишечного тракта оценивали через 24, 48 и 72 ч после операции. Клиническое восстановление и результаты обезболивания регистрировали в заранее определенные моменты времени. На Рисунке 1 обобщены компоненты вмешательства и график оценки.
Участники и размер выборки
Критериями включения были: возраст 18–75 лет, физический статус I–III по классификации Американского общества анестезиологов (ASA), патологически подтвержденный рак желудка без отдаленных метастазов, планируемая лапароскопическая радикальная гастрэктомия, способность предоставить информированное согласие и пригодность для проведения МРТ.
Были применены установленные критерии исключения, включая перенесенную в анамнезе кишечную непроходимость или операции на кишечнике, противопоказания к МРТ, длительный прием опиоидов или опиоидную зависимость, тяжелую печеночную или почечную недостаточность (класс С по шкале Child–Pugh или клиренс креатинина <30 mL/min), тяжелые сердечно-легочные заболевания, психические расстройства, препятствующие участию, невозможность пройти последующее наблюдение или МРТ, а также беременность или период грудного вскармливания.
Планируемый размер выборки был определен до начала исследования на основании ожидаемой разницы в основном показателе между двумя группами. Для первоначального расчета размера выборки использовалось программное обеспечение PASS (версия 15, NCSS, LLC, США). Однако исходные входные параметры, допущения и оценки величины эффекта, использованные для этого расчета, были недоступны для независимой проверки. В связи с этим конечная цель по набору составила 130 участников, по 65 человек в каждой группе. Все рандомизированные участники были включены в анализ по намерению лечить (intention-to-treat analysis).
Рандомизация и маскирование
Независимый статистик подготовил последовательность случайного распределения, а назначения групп были помещены в непрозрачные запечатанные конверты. Конверты вскрывали после подтверждения соответствия критериям отбора и завершения процедур включения в исследование. Поскольку методы обезболивания предполагали разные пути введения, анестезиологи и хирурги, ответственные за периоперационное ведение, не были ослеплены в отношении распределения по группам. Оценщики исходов, специалисты по интерпретации данных кино-МРТ и аналитики данных были ослеплены в отношении распределения по группам. Оценка исходов проводилась персоналом, который не участвовал в распределении методов лечения
Анестезия и анальгезия
Группа традиционного лечения получала внутривенную анальгезию с контролируемым пациентом (PCIA) с применением суфентанила (2 µg/mL) согласно установленному в учреждении протоколу послеоперационной анальгезии. Параметры PCIA были следующими: скорость базовой инфузии 2 mL/h, доза болюса 2 mL, интервал блокировки 15 min и максимальный лимит дозы 20 mL за 4 h. Нестероидные противовоспалительные препараты (парекоксиб 40 mg внутривенно каждые 12 h) вводились в качестве вспомогательных анальгетиков при соблюдении заранее определенных критериев.
Группа с ограничением применения опиоидов получила билатеральные блокады плоскости поперечной мышцы живота и блокады влагалища прямой мышцы под контролем УЗИ с использованием 0,2% ропивакаина (20 mL на сторону для блокады плоскости поперечной мышцы живота и 10 mL на сторону для блокады влагалища прямой мышцы; общая доза 120 mg) в сочетании с дексаметазоном (5 mg). Послеоперационная анальгезия включала непрерывную инфузию мультимодального анальгетического раствора (например, лидокаина 1 mg/kg/h и/или других стандартных компонентов учреждения) со скоростью 2 mL/h, внутривенное введение дексмедетомидина (нагрузочная доза 0,5 µg/kg с последующей инфузией со скоростью 0,2 µg/kg/h в течение 24 h) и внутривенное введение ацетаминофена (1 g каждые 8 h).
Сбор и анализ данных cine-МРТ
Кино-МРТ проводили на сканере 3.0 T через 24, 48 и 72 ч после операции. Использовали двухмерную последовательность сбалансированной стационарной свободной прецессии со временем повторения 3.4 ms, временем эха 1.2 ms, углом отклонения 75°, толщиной среза 8–10 mm, матрицей 256 x 256, полем обзора 400–450 mm и временным разрешением 0.3 s/frame. С помощью респираторного гейтинга было получено три серии данных по 30 s каждая. Пациенты соблюдали голодание в течение 6 ч перед каждым исследованием кино-МРТ и примерно за 60 min до начала сканирования принимали пероральный препарат для расширения кишечника, состоящий из 1 L раствора полиэтиленгликоля (формуляция макрогола 4000).
Два независимых исследователя, не знавших о распределении пациентов по группам, использовали программное обеспечение для полуавтоматического анализа cine-МРТ (собственное ПО на базе MATLAB, версия R2023a) для анализа репрезентативных сегментов jejunum (тощей кишки) и ileum (подвздошной кишки). Для каждого пациента анализировались репрезентативные сегмент(ы) jejunum и репрезентативные сегмент(ы) ileum, при этом длина каждого сегмента составляла примерно 5 cm. Сегменты jejunum и ileum выбирались исходя из четкости визуализации стенки кишки, достаточного растяжения просвета и отсутствия выраженных артефактов движения или перекрытия петель кишечника. Репрезентативными считались те сегменты кишечника, которые непрерывно визуализировались на протяжении всего периода получения cine-МРТ и демонстрировали достаточную перистальтическую активность для количественной оценки. Измеряемые параметры включали частоту сокращений, амплитуду сокращений и степень моторики. Степень моторики определялась по трехбалльной порядковой шкале: 1 — перистальтика отсутствует; 2 — слабая перистальтика; 3 — нормальная перистальтика. Частота сокращений рассчитывалась как количество видимых сокращений кишечника, деленное на продолжительность наблюдения, и выражалась в сокращениях в минуту. Амплитуда сокращений рассчитывалась как максимальное изменение диаметра кишечника между сокращенным и расслабленным состояниями во время получения cine-МРТ и выражалась в миллиметрах. Для анализа использовалось среднее значение измерений двух исследователей.
Результаты и послеоперационное ведение
Основным конечным показателем была определена послеоперационная кишечная недостаточность (POI), оценка которой проводилась в течение первых 7 послеоперационных дней. Два независимых клинициста, не знавших о распределении пациентов по группам лечения, диагностировали POI на основании клинически значимой задержки восстановления желудочно-кишечного тракта, которая характеризовалась одним или несколькими из следующих признаков: стойкая непереносимость перорального приема пищи; тошнота или рвота, требующие клинического вмешательства; недостаточное восстановление функции кишечника; или иная клинически значимая дисфункция желудочно-кишечного тракта, требующая дополнительного лечения. Для стандартизированной оценки послеоперационной функции желудочно-кишечного тракта использовалась шкала I-FEED, где баллы 0–2 указывали на нормальную функцию ЖКТ, 3–5 — на послеоперационную непереносимость в ЖКТ, а ≥6 — на послеоперационную дисфункцию ЖКТ. Шкала I-FEED не использовалась в качестве единственного диагностического порога для определения POI19.
Лица, оценивавшие результаты, прошли обучение; они были ослеплены относительно распределения по группам. Оценка боли и качества восстановления проводилась путем интервью, а результаты кинематического МРТ-исследования интерпретировались ослепленными специалистами. Послеоперационный уход включал рутинный клинический мониторинг, анальгезию, противорвотную терапию, нутритивную поддержку, контроль водно-электролитного баланса и перевод на более интенсивный уровень терапии при наличии клинических показаний. Дополнительная анальгезия назначалась в случаях недостаточного контроля послеоперационной боли, несмотря на установленный режим обезболивания. Дополнительная противорвотная терапия применялась при клинически значимой тошноте или рвоте, требующих лечения. Интенсивность боли оценивали по числовой рейтинговой шкале (NRS) в заранее определенные послеоперационные временные точки, а для оценки качества послеоперационного восстановления использовали опросник Quality of Recovery-15 (QoR-15)20,21,22.
Статистический анализ
Статистический анализ проводили с использованием программы SPSS версии 26.0. Непрерывные переменные оценивали на предмет характеристик распределения и представляли в виде среднего значения ± стандартное отклонение или медианы (межквартильный размах), в зависимости от типа распределения. Для межгрупповых сравнений использовали t-критерий для независимых выборок или U-критерий Манна–Уитни. Категориальные переменные сравнивали с помощью критерия χ2 или двустороннего точного критерия Фишера. Лонгитюдные результаты, измеренные в нескольких послеоперационных временных точках, анализировали с помощью двухфакторного дисперсионного анализа с повторными измерениями (ANOVA), где фактором внутригрупповых различий было время после операции, а фактором межгрупповых различий — группа лечения. Взаимодействие группы и времени оценивали для определения того, различались ли изменения во времени между группами. Допущение о сферичности проверяли с помощью критерия Мокли, а при его нарушении применяли поправку Гринхауза–Гейссера. Пост-хок попарные сравнения проводили с поправкой Бонферрони для множественных сравнений. Бинарные результаты представлены с оценками риска и 95% доверительными интервалами, где это применимо. Все тесты были двусторонними, при этом уровень p < 0.05 считался статистически значимым. Дозы опиоидов пересчитывали в морфиновые эквиваленты в миллиграммах (MME), используя опубликованные рекомендации по эквианальгетической конверсии23. Дозы суфентанила пересчитывали с использованием коэффициента конверсии 1 µg суфентанила = 10 mg эквивалентов внутривенного морфина. Данный подход к конверсии последовательно применялся для всех участников.
Для представленного анализа суфентанил был пересчитан с использованием указанного коэффициента конверсии 1 µg суфентанила = 10 mg эквивалента морфина при внутривенном введении, и на основании этого коэффициента была рассчитана общая MME из введенной дозы суфентанила.
Результаты
Поток участников
Целевой размер выборки был определен до начала исследования на основании планируемого сравнения основного конечного показателя между двумя группами. Расчет размера выборки был выполнен с помощью программного обеспечения PASS (версия 15, NCSS, LLC, США). Однако исходные входные параметры и допущения, использованные при расчете, не удалось независимо проверить по имеющимся записям исследования. Таким образом, окончательный размер выборки был сохранен в соответствии с заранее установленной целью набора участников, а неопределенность в отношении воспроизводимости исходного расчета размера выборки признана ограничением исследования. В общей сложности было рандомизировано 130 пациентов, по 65 человек в каждой группе. Согласно блок-схеме, все распределенные пациенты получили вмешательство и были включены в анализ исходя из назначенного лечения (intention-to-treat analysis), потерь при последующем наблюдении не было.
Исходные характеристики
Исходные и периоперационные характеристики обобщены в Таблице 1. В группе с ограничением применения опиоидов и в контрольной группе средний возраст составил 59,3 ± 8,7 и 60,1 ± 9,2 года соответственно, доля мужчин составила 64,6% и 61,5%, а средний индекс массы тела — 22,4 ± 3,1 и 22,7 ± 2,9 kg/m2.
Физический статус по шкале ASA, стадия опухоли, сопутствующие заболевания, уровень гемоглобина, продолжительность операции, объем кровопотери и количество извлеченных лимфатических узлов представлены в Таблице 1. Исходные характеристики представлены в описательном виде; тесты на статистическую значимость исходных данных не использовались для подтверждения эквивалентности или исключения конфаундинга.
Первичный конечный показатель: частота возникновения послеоперационного илеуса (ПОИ)
ПОИ наблюдалась у 6/65 пациентов (9,2%) в группе с ограниченным применением опиоидов и у 17/65 пациентов (26,2%) в контрольной группе (Таблица 2). Случаи ПОИ определялись в соответствии с заранее установленными диагностическими критериями, описанными в разделе «Протокол». Межгрупповое сравнение показало двустороннее значение p по точному критерию Фишера = 0,0201, нескорректированный относительный риск 0,35 (95% ДИ: 0,15–0,84) и разность рисков −16,9 процентных пункта (группа с ограниченным применением опиоидов минус контрольная группа).
Частота и амплитуда сокращений были выше в группе с ограничением применения опиоидов через 24, 48 и 72 ч (для всех показателей p < 0.001). Баллы оценки моторики также были выше (24 ч, p = 0.002; 48 и 72 ч, p < 0.001; Таблица 3).
Результаты визуализации и этапы клинического восстановления демонстрировали согласованные тенденции между группами, при этом более высокие показатели моторики по данным cine-МРТ сопровождались более быстрым восстановлением функций желудочно-кишечного тракта в группе с ограничением применения опиоидов.
Визуализация моторики желудочно-кишечного тракта с помощью сине-МРТ
Данные серийных измерений кинематографической МРТ приведены в Таблице 3. Количественное представление указанных значений на уровне групп представлено на Рисунке 3.
Рисунок 3 демонстрирует частоту сокращений, амплитуду сокращений и баллы оценки моторики через 24, 48 и 72 ч. Точки обозначают средние значения по группам, а планки погрешностей — стандартные отклонения. Эти сводные данные описывают межгрупповые различия и не воспроизводят последовательности изображений отдельных пациентов.
Через 48 ч частота сокращений составила 1,45 ± 0,42 против 0,93 ± 0,37 сокращений/мин, амплитуда — 5,9 ± 1,6 против 3,8 ± 1,4 mm, а показатель моторики — 2,3 ± 0,6 против 1,7 ± 0,5 в группе с ограничением использования опиоидов и в контрольной группе соответственно (указано p < 0,001 для каждого сравнения). В представленных результатах отсутствуют коэффициент межэкспертной надежности, анализ повторяемости или оценка диагностической чувствительности.
Потребление опиоидов
Рисунок 4 обобщает данные о периоперационном и послеоперационном воздействии опиоидов в двух исследуемых группах.
Сообщенная медиана периоперационного воздействия опиоидов, выраженная в миллиграмм-эквивалентах морфина (MME), составила 36,8 (межквартильный размах, 27–48) в группе с ограничением использования опиоидов и 108,4 (74–125) в контрольной группе (указанное значение p < 0,01). Разница между этими сообщенными медианами соответствует снижению медианного воздействия в группе с ограничением использования опиоидов на 66,1%.
Медианные послеоперационные значения MME на 1-й, 2-й и 3-й дни после операции составили 10,4, 6,9 и 2,8 в группе с ограничением применения опиоидов и 46,2, 29,5 и 17,8 в контрольной группе соответственно.
Показатели послеоперационной боли и вспомогательная анальгезия
Показатели цифровой рейтинговой шкалы (NRS) в состоянии покоя были ниже в группе с ограниченным применением опиоидов во всех зарегистрированных временных точках (Рисунок 5A; Таблица 4). Через 12, 24, 48 и 72 ч средние показатели составили 2,4 ± 0,6 против 3,0 ± 0,7, 2,1 ± 0,5 против 2,7 ± 0,6, 1,6 ± 0,6 против 2,2 ± 0,7 и 1,1 ± 0,5 против 1,5 ± 0,6 соответственно.
Показатели NRS при движении также были ниже в группе со сниженным применением опиоидов (Рисунок 5B; Таблица 4). Через 12, 24, 48 и 72 ч средние баллы составили 3,2 ± 0,7 против 3,9 ± 0,8, 2,8 ± 0,6 против 3,5 ± 0,7, 2,1 ± 0,7 против 2,8 ± 0,8 и 1,4 ± 0,6 против 1,9 ± 0,7 соответственно.
В течение 72 ч в обезболивании спасательной терапии нуждались 11/65 пациентов (16,9%) в группе со сниженным применением опиоидов и 27/65 пациентов (41,5%) в контрольной группе (двусторонний точный критерий Фишера p = 0,0035). Медиана количества введений спасательных анальгетиков составила 0 (0–1) и 1 (0–2) соответственно (p = 0,001; Таблица 4).
Качество восстановления и клинические критерии восстановления
Показатели качества восстановления и время восстановления желудочно-кишечного тракта обобщены на Рисунке 6 и в Таблице 5. Зарегистрированные баллы по шкале QoR-15 на 1-й, 2-й, 3-й и 7-й послеоперационные дни составили 106,3 ± 10,9 против 88,4 ± 12,6; 119,7 ± 9,7 против 99,2 ± 11,3; 136,8 ± 8,4 против 126,1 ± 9,8 и 141,2 ± 9,1 против 133,5 ± 10,4 в группе с ограничением применения опиоидов и в группе стандартной терапии соответственно (все указанные p < 0,001; Рисунок 6). Более высокие баллы указывают на лучшие показатели восстановления.
Медиана времени до первого отхождения газов составила 28 (22–35) против 48 (38–62) ч; время до первого стула — 52 (42–68) против 78 (65–96) ч; и время до переносимости твердой пищи — 72 (60–85) против 96 (84–118) ч в группе с ограниченным применением опиоидов и в группе стандартной терапии соответственно (все p < 0,001; Таблица 5).
Вторичные клинические исходы и осложнения
Вторичные клинические исходы сравнивали между двумя группами, уделяя особое внимание продолжительности госпитализации, послеоперационной тошноте и рвоте, применению антиэметиков «по требованию», повторным госпитализациям и послеоперационным осложнениям.
В таблице 6 приведены сводные данные о продолжительности пребывания в стационаре, послеоперационной тошноте и рвоте, применении препаратов для купирования тошноты и рвоты, а также о случаях повторной госпитализации. В таблице 7 приведены сведения о других послеоперационных осложнениях.
Медиана срока послеоперационной госпитализации составила 6 (5–7) против 8 (7–10) дней (p < 0.001). Послеоперационная тошнота и рвота наблюдались у 12/65 пациентов (18,5%) в группе с ограничением применения опиоидов и у 29/65 (44,6%) в группе стандартной терапии (двусторонний точный критерий Фишера, p = 0.0023). Частота применения антиэметиков для купирования симптомов составила 12,3% против 33,8%, а частота повторных госпитализаций в течение 30 дней — 1,5% против 6,2% соответственно.
В таблице 7 обобщены данные по инфекциям ран (2/65 против 4/65), легочным инфекциям (1/65 против 3/65) и задержке мочи (2/65 против 5/65). Двусторонние p-значения по точному критерию Фишера составили 0,6801, 0,6191 и 0,4401 соответственно. В обеих группах не было зарегистрировано утечек из анастомоза или летальных исходов в течение 30 дней.
Доступность данных:
Данные, подтверждающие результаты этого исследования, доступны в Zenodo по адресу https://zenodo.org/records/22686172.
Рисунок 1: График проведения опиоид-щадящей анальгезии и оценки послеоперационного восстановления желудочно-кишечного тракта. (A) Компоненты опиоид-щадящего анальгетического вмешательства, включая блокаду поперечной плоскости живота, блокаду влагалища прямой мышцы живота и послеоперационное обезболивание. (B) Оценка послеоперационного восстановления желудочно-кишечного тракта, включая зарегистрированную частоту возникновения послеоперационного пареза кишечника (POI) и соответствующие исходы со стороны желудочно-кишечного тракта. (C) График проведения кинетической МРТ через 24, 48 и 72 ч после операции с оценкой параметров моторики кишечника и клинических показателей восстановления. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Схема распределения участников. Из 198 пациентов, прошедших оценку на соответствие критериям включения, 68 были исключены, а 130 рандомизированы. В каждой группе по анализу исходя из назначенного лечения (intention-to-treat analysis) было по 65 пациентов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Последовательные измерения моторики с помощью кинематической МРТ. (A) Частота сокращений. (B) Амплитуда сокращений. (C) Балльная оценка моторики. Точки и планки погрешностей представляют собой среднее значение ± стандартное отклонение; n = 65 в группе. Статистические сравнения проводились с использованием двухфакторного дисперсионного анализа с повторными измерениями (two-way repeated-measures ANOVA) и апостериорными сравнениями с поправкой Бонферрони. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Воздействие опиоидов. (A) Периоперационные морфиновые эквиваленты (MME), представлены в виде медианы с межквартильным размахом. (B) Медиана MME в послеоперационные дни 1–3; n = 65 на группу. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Послеоперационная боль. (A) Числовая рейтинговая шкала (NRS) в состоянии покоя. (B) NRS при движении. Точки и планки погрешностей представляют собой среднее значение ± стандартное отклонение; n = 65 в каждой группе. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 6: Качество восстановления. Показатели QoR-15 на 1-й, 2-й, 3-й и 7-й дни после операции представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения; n = 65 в каждой группе. Более высокие баллы указывают на лучшее восстановление. Нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в большем размере.
| Характеристики | Группа с опиоидсберегающей анальгезией (n = 65) | Группа традиционной опиоидной анальгезии (n = 65) |
| Возраст (лет), среднее значение ± Стандартное отклонение | 59.3 ± 8.7 | 60.1 ± 9.2 |
| Пол, n (%) | ||
| - Самец | 42 (64.6) | 40 (61.5) |
| - Самка | 23 (35.4) | 25 (38.5) |
| Индекс массы тела (кг/м²2), среднее значение ± Стандартное отклонение | 22.4 ± 3.1 | 22.7 ± 2.9 |
| Физический статус по шкале ASA, n (%) | ||
| - I | 12 (18.5) | 10 (15.4) |
| - II | 40 (61.5) | 42 (64.6) |
| - III | 13 (20.0) | 13 (20.0) |
| Стадия опухоли (AJCC 8-е изд.), n (%) | ||
| - Я | 18 (27.7) | 17 (26.2) |
| - II | 25 (38.5) | 27 (41.5) |
| - III | 22 (33.8) | 21 (32.3) |
| Сопутствующие заболевания, n (%) | ||
| - Гипертония | 28 (43.1) | 30 (46.2) |
| - Сахарный диабет | 15 (23.1) | 14 (21.5) |
| - Хроническая обструктивная болезнь легких | 7 (10.8) | 8 (12.3) |
| Предоперационный уровень гемоглобина (г/дл), среднее значение ± СО (стандартное отклонение) | 12.8 ± 1.4 | 12.6 ± 1.5 |
| Продолжительность операции (мин), среднее значение ± СД (стандартное отклонение) | 192.4 ± 28.6 | 195.7 ± 30.2 |
| Средний объем интраоперационной кровопотери (мл) ± Стандартное отклонение | 148.2 ± 45.9 | 152.3 ± 47.1 |
| Резецированные лимфатические узлы, медиана (МКР) | 28 (24–32) | 27 (23–31) |
Таблица 1: Исходные и периоперационные характеристики. Данные представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения, медианы (межквартильный размах) или n (%), согласно обозначениям. Сокращения: ASA = Американское общество анестезиологов; AJCC = Американский объединенный комитет по борьбе с раком; BMI = индекс массы тела. Размер группы составляет 65 человек в каждом плече исследования.
| Результаты | Группа с опиоид-сберегающей анальгезией (n = 65) | Группа с традиционной опиоидной анальгезией (n = 65) | p-значение |
| Послеоперационный илеус (ПОИ), n (%) | 6 (9.2) | 17 (26.2) | 0.0201 |
Таблица 2: Частота возникновения послеоперационного илеуса. Данные представлены в виде n (%), по 65 пациентов в группе. Межгрупповое сравнение проводилось с использованием двустороннего точного критерия Фишера. POI определяли в соответствии с заранее установленными клиническими критериями, описанными в разделе «Протокол».
| Параметр | Временная точка | Группа с опиоидсберегающей анальгезией (n = 65) | Группа традиционной опиоидной анальгезии (n = 65) | p-значение |
| Частота сокращений (сокращений/мин) | 24 ч | 0.82 ± 0.31 | 0.54 ± 0.28 | <0.001 |
| 48 ч | 1.45 ± 0.42 | 0.93 ± 0.37 | <0.001 | |
| 72 ч | 2.18 ± 0.51 | 1.62 ± 0.46 | <0.001 | |
| Амплитуда сокращения (мм) | 24 ч | 3.7 ± 1.2 | 2.4 ± 1.1 | <0.001 |
| 48 ч | 5.9 ± 1.6 | 3.8 ± 1.4 | <0.001 | |
| 72 ч | 7.4 ± 1.8 | 5.2 ± 1.5 | <0.001 | |
| Оценка степени подвижности (1–3) | 24 ч | 1.6 ± 0.5 | 1.2 ± 0.4 | 0.002 |
| 48 ч | 2.3 ± 0.6 | 1.7 ± 0.5 | <0.001 | |
| 72 ч | 2.7 ± 0.4 | 2.1 ± 0.5 | <0.001 |
Таблица 3: Последовательные измерения моторики методом кино-МРТ. Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Оценки моторики распределяются следующим образом: 1 = отсутствие перистальтики; 2 = слабая перистальтика; 3 = нормальная перистальтика. Размер группы составляет 65 человек в каждой группе.
| Параметр | Временная точка | Группа с опиоид-щадящей анальгезией (n = 65) | Группа с традиционной опиоидной анальгезией (n = 65) | p-значение |
| NRS в покое, среднее ± SD | 2 h | 2.9 ± 0.8 | 3.3 ± 0.9 | 0.012 |
| 6 h | 2.6 ± 0.7 | 3.1 ± 0.8 | 0.003 | |
| 12 h | 2.4 ± 0.6 | 3.0 ± 0.7 | <0.001 | |
| 24 h | 2.1 ± 0.5 | 2.7 ± 0.6 | <0.001 | |
| 48 h | 1.6 ± 0.6 | 2.2 ± 0.7 | 0.001 | |
| 72 h | 1.1 ± 0.5 | 1.5 ± 0.6 | 0.008 | |
| Динамическая (при движении) NRS, среднее ± SD | 2 h | 3.8 ± 0.9 | 4.3 ± 1.0 | 0.007 |
| 6 h | 3.5 ± 0.8 | 4.1 ± 0.9 | 0.002 | |
| 12 h | 3.2 ± 0.7 | 3.9 ± 0.8 | <0.001 | |
| 24 h | 2.8 ± 0.6 | 3.5 ± 0.7 | <0.001 | |
| 48 h | 2.1 ± 0.7 | 2.8 ± 0.8 | <0.001 | |
| 72 h | 1.4 ± 0.6 | 1.9 ± 0.7 | 0.004 | |
| Пациенты, нуждавшиеся в дополнительной анальгезии, n (%) | 0–72 h | 11 (16.9) | 27 (41.5) | 0.0035 |
| Количество доз дополнительного обезболивания на одного пациента, медиана (IQR) | 0–72 h | 0 (0–1) | 1 (0–2) | 0.001 |
Таблица 4: Показатели послеоперационной боли и применение анальгетиков «по требованию». Значения NRS указаны как среднее ± стандартное отклонение; использование анальгетиков «по требованию» — n (%); количество введений анальгетиков — медиана (межквартильный размах). Размер группы составляет 65 человек в каждом плече. Сокращения: NRS = числовая рейтинговая шкала; SD = стандартное отклонение; IQR = межквартильный размах.
| Контрольная точка | Группа с опиоид-сберегающей анальгезией (n = 65) | Группа традиционной опиоидной анальгезии (n = 65) | p-значение |
| Время до первого отхождения газов (ч) | 28 (22–35) | 48 (38–62) | <0.001 |
| Время до первой дефекации (ч) | 52 (42–68) | 78 (65–96) | <0.001 |
| Время до переносимости твердой пищи (ч) | 72 (60–85) | 96 (84–118) | <0.001 |
Таблица 5: Показатели восстановления желудочно-кишечного тракта. Значения представлены как медиана (межквартильный размах) в часах, по 65 пациентов в группе.
| Параметр | Группа с опиоид-щадящей анальгезией (n = 65) | Группа традиционной опиоидной анальгезии (n = 65) | значение p |
| Продолжительность пребывания в стационаре после операции, дни, медиана (МР) | 6 (5–7) | 8 (7–10) | <0.001 |
| Послеоперационная тошнота и рвота, n (%) | 12 (18.5) | 29 (44.6) | 0.0023 |
| Применение антиэметиков для купирования тошноты и рвоты, % | 12.3 | 33.8 | — |
| доля повторных госпитализаций в течение 30 дней, % | 1.5 | 6.2 | — |
Таблица 6: Вторичные клинические исходы. Продолжительность пребывания в стационаре указана как медиана (межквартильный размах); послеоперационная тошнота и рвота — n (%); применение вспомогательных антиэметиков и повторная госпитализация указаны в процентах. Размер группы составляет 65 человек в каждом плече.
| Параметр | Группа с опиоид-сберегающей анальгезией (n = 65) | Группа традиционной опиоидной анальгезии (n = 65) | значение p |
| Инфекция раны, n (%) | 2 (3.1) | 4 (6.2) | 0.6801 |
| Легочная инфекция, n (%) | 1 (1.5) | 3 (4.6) | 0.6191 |
| Задержка мочи, n (%) | 2 (3.1) | 5 (7.7) | 0.4401 |
| Несостоятельность анастомоза, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | — |
| 30-дневная смертность, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | — |
Таблица 7: Другие послеоперационные осложнения. Данные представлены как n (%), при количестве пациентов 65 в каждой группе. Для сравнения групп при ненулевых значениях событий использовался двусторонний точный критерий Фишера.
Обсуждение
Результаты указывают на то, что мультимодальная анальгезия с ограничением использования опиоидов была связана с более низкой частотой возникновения послеоперационного илеуса (ПОИ), снижением экспозиции опиоидов, более низкими показателями послеоперационной боли и более быстрым восстановлением функций желудочно-кишечного тракта после лапароскопической гастрэктомии. Частота ПОИ составила 9,2% в группе с ограничением опиоидов и 26,2% в группе традиционной терапии, что соответствует нескорректированному отношению рисков 0,35 и разности рисков −16,9 процентных пункта.
Направление полученных результатов согласуется с обоснованием применения мультимодальной опиоид-сберегающей анальгезии. Исследование гастрэктомии, проведенное Lin и коллегами, предоставляет специфические для данной процедуры доказательства эффективности регионального метода с использованием катетера11, в то время как мультидисциплинарные обсервационные данные и урологический обзор подтверждают необходимость минимизации неоправданного воздействия опиоидов в других условиях7,8. Данные об анестезии без применения опиоидов дополнительно указывают на то, что сокращение использования опиоидов должно быть интегрировано в сбалансированное периоперационное ведение пациента, а не рассматриваться как изолированная цель9,10.
Снижение активации µ-опиоидных рецепторов кишечника является вероятным фактором улучшения функции кишечника4. Рандомизированное исследование периферического антагониста алвимопана после обширных операций на брюшной полости подтверждает данное биологическое обоснование, однако в нем оценивался другой препарат и иная группа пациентов24. В настоящем исследовании сравнивался комплексный мультимодальный подход, поэтому невозможно выделить отдельные компоненты или установить наличие опосредованного эффекта за счет снижения доз опиоидов. Инфузионная терапия изучалась отдельно при лапароскопических операциях на желудке, при этом в цитируемом исследовании не было продемонстрировано общего преимущества ограничительной стратегии в отношении осложнений25. Также изучалось раннее энтеральное питание после операций на нижних отделах желудочно-кишечного тракта, однако полученные данные были неоднородными и в целом характеризовались низкой степенью достоверности26. Эти результаты подчеркивают необходимость сообщения о сопутствующих вмешательствах; не следует предполагать, что в данном исследовании использовался режим приема алвимопана или вышеупомянутые протоколы инфузионной терапии и питания.
Кино-МРТ может дополнить оценку результатов по симптомам, обеспечивая прямую визуализацию перистальтики кишечника. Предыдущие исследования продемонстрировали техническую возможность количественной оценки моторики тонкого кишечника, количественного анализа на основе регистрации изображений и анализа с участием наблюдателя15,16,17. В настоящем исследовании измерения с помощью кино-МРТ были сосредоточены на выбранных сегментах тощей и подвздошной кишки и использовались для характеристики послеоперационных изменений моторики с течением времени. Стандартизация сбора данных, выбора сегментов и процедур анализа может дополнительно повысить воспроизводимость в будущих многоцентровых исследованиях.
Следует учитывать ряд ограничений. Данное исследование проводилось в одном центре с участием 130 рандомизированных пациентов, что может ограничить возможность обобщения результатов. Кроме того, хотя целевой показатель набора пациентов был определен до начала исследования, исходные данные для расчета размера выборки не могли быть независимо проверены, что ограничивает оценку воспроизводимости первоначальной оценки. Небольшое количество событий также ограничивает точность анализа редких осложнений и случаев повторной госпитализации. Кроме того, для корректировки данных не было доступно полных сведений на уровне пациентов о периоперационных нарушениях электролитного баланса, включая отклонения уровней калия и магния, а также о событиях, связанных с сепсисом. Эти факторы могут независимо влиять на послеоперационную функцию желудочно-кишечного тракта и могут представлять собой потенциальные неучтенные искажающие факторы (конфаундеры). Будущие исследования должны включать стандартизированную оценку электролитного статуса и инфекционных осложнений для более точного определения их вклада в послеоперационное восстановление желудочно-кишечного тракта. Кроме того, измерения методом cine-MRI проводились в отдельных сегментах тощей и подвздошной кишки, а не во всем желудочно-кишечном тракте, и исследование не включало независимый анализ диагностической точности. Для дальнейшей оценки воспроизводимости и клинической применимости необходимы более масштабные многоцентровые исследования со стандартизированными процедурами сбора и анализа данных cine-MRI.
В заключение следует отметить, что опиоид-сберегающая мультимодальная анальгезия была связана с благоприятным послеоперационным восстановлением желудочно-кишечного тракта, меньшим воздействием опиоидов и улучшением показателей купирования боли после лапароскопической радикальной гастрэктомии. Кино-МРТ обеспечила динамическую количественную оценку послеоперационной моторики желудочно-кишечного тракта и может дополнить традиционные клинические показатели восстановления. Для установления обобщаемости этих результатов и оптимизации протоколов оценки на основе визуализации необходимо дальнейшее многоцентровое исследование.
Раскрытие информации
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Для подготовки и визуализации рисунков использовались Python и Matplotlib. В процессе разработки кода для создания рисунков применялись инструменты поддержки написания кода на базе ИИ. Все созданные рисунки были проверены и верифицированы авторами, которые несут полную ответственность за точность и достоверность представленного контента.
Вклад авторов:
Yijun Liu: концептуализация, методология, исследование, курирование данных, написание — первый черновик. Xinjuan Tan: исследование, курирование данных, визуализация. Jian Mo: методология, формальный анализ, визуализация. Danchun Chen: исследование, ресурсы, администрирование проекта. Guixi Mo: концептуализация, руководство, администрирование проекта, написание — рецензирование и редактирование. Все авторы ознакомились с окончательным вариантом рукописи и утвердили его.
Благодарности
Мы хотели бы выразить глубокую признательность участвовавшим пациентам и медицинскому персоналу отделения анестезиологии за неоценимую поддержку в ходе данного клинического исследования. Отдельную благодарность выражаем команде радиологов за техническую помощь в проведении кинематического МРТ-обследования и непрерывный мониторинг. Данное исследование было щедро поддержано ежегодным специальным исследовательским проектом Института современного госпитального менеджмента провинции Гуандун на 2025–2026 годы (номер проекта: GDXDYGS2025037). Мы глубоко ценим предоставленную финансовую поддержку, которая способствовала успешному проведению данной работы и развитию методов визуализированной послеоперационной оценки.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| МРТ-сканер с индукцией магнитного поля 3,0 Тл | Siemens Healthineers, Эрланген, Германия | MAGNETOM Skyra 3,0 Тл | Кино-МРТ через 24, 48 и 72 ч; 2D-последовательность сбалансированного устойчивого состояния с произвольным переворотом намагниченности: TR 3,4 мс, TE 1,2 мс, угол отклонения 75°, толщина среза 8–10 мм, матрица 256 × 256, поле зрения (FOV) 400–450 мм, временное разрешение 0,3 с/кадр, три сеанса сбора данных по 30 с, с респираторным гейтингом. |
| Ацетаминофен для внутривенного введения | B. Braun Medical, Германия | Раствор парацетамола (ацетаминофена) для инфузий; номер каталога/партии не указан | Неопиоидный анальгетик для внутривенного введения, используемый в схеме опиоид-сберегающей анальгезии. |
| Общие терминологические критерии нежелательных явлений (CTCAE) | Неприменимо | Версия 5.0 | Система оценки степени тяжести нежелательных явлений. |
| Дексаметазон | Fresenius Kabi, Германия | Раствор для инъекций дексаметазона натрия фосфата; номер каталога/партии не указан | Используется в качестве адъювантного препарата совместно с ропивакаином для проведения блокады брюшной стенки. |
| Дексмедетомидин | Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd., Китай | Раствор для инъекций гидрохлорида дексмедетомидина; номер каталога/партии не указан | Внутривенный адъювант, используемый в режиме опиоид-сберегающей анальгезии. |
| Флурбипрофена аксетил | Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd., Китай | Инъекционный флурбипрофена аксетил; номер каталога/партии не указан | Препарат для купирования прорывной боли, применяемый в случаях, когда послеоперационная боль оставалась недостаточно контролируемой, несмотря на назначенный режим анальгезии. |
| инструмент оценки I-FEED | Неприменимо | Форма/версия не указаны | Инструмент оценки, описанный для послеоперационной функции желудочно-кишечного тракта. |
| Собственное программное обеспечение для анализа данных cine-МРТ на базе MATLAB | MathWorks, Нэтик, Массачусетс, США | MATLAB R2023a | Двое независимых рецензентов использовали данный метод для анализа данных кинопси-МРТ тощей и подвздошной кишки, включая определение частоты и амплитуды сокращений, а также оценку моторики. |
| Морфин | Northeast Pharmaceutical Group Shenyang No. 1 Pharmaceutical Co., Ltd., Китай | Раствор для инъекций гидрохлорида морфина; номер каталога/партии не указан | Опиоид, указанный в качестве одного из вариантов стандартного режима контролируемой пациентом внутривенной анальгезии. |
| Цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ) | Неприменимо | Форма/язык не указаны | Оценка боли в покое и при движении через 2, 6, 12, 24, 48 и 72 ч. |
| ПАСС (PASS) | NCSS, LLC | 15 | Программное обеспечение, используемое для расчета размера выборки. |
| Насос для внутривенной анальгезии с пациентоконтролируемым введением | WOO YOUNG MEDICAL Co., Ltd., Республика Корея | Модель отсутствует в текущих записях | Используется для стандартной послеоперационной опиоидной анальгезии. |
| Пероральный препарат на основе полиэтиленгликоля (макрогол 4000) | Beaufour Ipsen Industrie, Франция | Форлакс/макрогол 4000, порошок для приготовления раствора для приема внутрь | Использовался для подготовки путем растяжения кишечника; 1 л раствора принимали перорально примерно за 60 мин до проведения кино-МРТ. |
| Портативный инфузионный насос для непрерывного введения | Smiths Medical, США | Модель отсутствует в текущих записях | Использовалось для послеоперационной инфузионной анальгезии в группе с ограничением применения опиоидов. |
| Опросник качества восстановления-15 (QoR-15) | Неприменимо | Версия/язык не указаны | Оценка качества восстановления на 1-е, 2-е, 3-е и 7-е сутки после операции. |
| Ропивакаин | AstraZeneca, Швеция | Раствор для инъекций ропивакаина гидрохлорида; номер каталога/партии не указан | 0,2% ропивакаин, используемый для блокады поперечно-абдоминального плоскостного пространства и блокады влагалища прямой мышцы живота. |
| SPSS | IBM | 26 | Программное обеспечение, использованное для статистического анализа. |
| Суфентанил | Yichang Humanwell Pharmaceutical Co., Ltd., Китай | Раствор для инъекций цитрата суфентанила; номер каталога/партии не указан | Опиоид, используемый в стандартном режиме контролируемой пациентом внутривенной анальгезии. |
| Система ультразвукового исследования | Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Шэньчжэнь, Китай | Ультразвуковая система M9 с высокочастотным линейным датчиком | Используется для проведения двусторонней блокады поперечного пространства живота и блокады влагалища прямой мышцы живота. |
Ссылки
- Vather R, Trivedi S, Bissett I. Defining postoperative ileus: results of a systematic review and global survey. J Gastrointest Surg. 2013;17(5):962–72.
- Hedrick TL et al. American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative Joint Consensus Statement on Postoperative Gastrointestinal Dysfunction Within an Enhanced Recovery Pathway for Elective Colorectal Surgery. Anesth Analg. 2018;126(6):1896–907.
- Vather R, O'Grady G, Bissett IP, Dinning PG. Postoperative ileus: mechanisms and future directions for research. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2014;41(5):358–70.
- Bauer AJ, Boeckxstaens GE. Mechanisms of postoperative ileus. Neurogastroenterol Motil. 2004;16(Suppl 2):54–60.
- Mortensen K et al. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Br J Surg. 2014;101(10):1209–29.
- Kang SH et al. Multimodal Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Program is the Optimal Perioperative Care in Patients Undergoing Totally Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric Cancer: A Prospective, Randomized, Clinical Trial. Ann Surg Oncol. 2018;25(11):3231–8.
- Collaborative T. Impact of opioid-free analgesia on pain severity and patient satisfaction after discharge from surgery: multispecialty, prospective cohort study in 25 countries. Br J Surg. 2024;111(1):znad421.
- Samenezhad S, Rafighi D. Opioid-sparing pain management in urologic surgery: A comprehensive narrative review of ERAS protocols and multimodal strategies. Perioper Care Oper Room Manag. 2026;42:100609.
- Beloeil H et al. Balanced Opioid-free Anesthesia with Dexmedetomidine versus Balanced Anesthesia with Remifentanil for Major or Intermediate Noncardiac Surgery. Anesthesiology. 2021;134(4):541–51.
- Salomé A, Harkouk H, Fletcher D, Martinez V. Opioid-Free Anesthesia Benefit-Risk Balance: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Med. 2021;10(10):2069.
- Lin Z, Chen Z, Li Y. Analgesic efficacy of an opioid-free postoperative pain management strategy versus a conventional opioid-based strategy following laparoscopic radical gastrectomy: an open-label, randomized, controlled, non-inferiority trial. World J Surg Oncol. 2024;22:54.
- Wu Y et al. The analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane block compared with thoracic epidural analgesia and intravenous opioid analgesia after radical gastrectomy. Anesth Analg. 2013;117(2):507–13.
- Chen Q et al. Intertransverse process block versus subcostal transversus abdominis plane block in patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy: a prospective randomized controlled trial. BMC Anesthesiol. 2025;25:9.
- Chin KJ et al. Essentials of Our Current Understanding: Abdominal Wall Blocks. Reg Anesth Pain Med. 2017;42(2):133–83.
- Choi JY et al. Technical Feasibility of Quantitative Measurement of Various Degrees of Small Bowel Motility Using Cine Magnetic Resonance Imaging. Korean J Radiol. 2023;24(11):1093–101.
- Odille F et al. Quantitative assessment of small bowel motility by nonrigid registration of dynamic MR images. Magn Reson Med. 2012;68(3):783–93.
- Hameed M et al. Inter- and intra-observer variability of software quantified bowel motility measurements of small bowel Crohn's disease: findings from the MOTILITY trial. Insights Imaging. 2025;16:111.
- Patak MA et al. Non-invasive measurement of small-bowel motility by MRI after abdominal surgery. Gut. 2007;56(7):1023–5.
- Alsharqawi N et al. Validity of the I-FEED score for postoperative gastrointestinal function in patients undergoing colorectal surgery. Surg Endosc. 2020;34(5):2219–26.
- Hjermstad MJ et al. Studies comparing Numerical Rating Scales, Verbal Rating Scales, and Visual Analogue Scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review. J Pain Symptom Manage. 2011;41(6):1073–93.
- Stark PA, Myles PS, Burke JA. Development and psychometric evaluation of a postoperative quality of recovery score: the QoR-15. Anesthesiology. 2013;118(6):1332–40.
- Myles PS, Myles DB. An Updated Minimal Clinically Important Difference for the QoR-15 Scale. Anesthesiology. 2021;135(5):934–5.
- Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain—United States, 2022. MMWR Recommendations and Reports. 2022;71(3):1–95.
- Wolff BG et al. Alvimopan, a novel, peripherally acting mu opioid antagonist: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial of major abdominal surgery and postoperative ileus. Ann Surg. 2004;240(4):728–35.
- Kusaka Y, Ueno T, Minami T. Effect of restrictive versus liberal fluid therapy for laparoscopic gastric surgery on postoperative complications: a randomized controlled trial. J Anesth. 2025;39(1):101–10.
- Herbert G et al. Early enteral nutrition within 24 hours of lower gastrointestinal surgery versus later commencement for length of hospital stay and postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev. 2019;7:CD004080.