Комбинированная оценка состава тела и нейромышечной работы в клинической практике

Краткое содержание

Этот протокол описывает совместную оценку состава тела и нейромышечной работы с целью получения биомаркеров мышечной массы и функций для характеристики тренировочного состояния спортсменов и состояния здоровья пациентов.

Аннотация

Оценка состава тела и нейромышечной активности предоставляет ценную информацию для клинического ведения спортсменов и различных групп пациентов. Этот протокол описывает совместное использование многочастотного биоэлектрического импедансного анализатора и силового анализатора для получения биомаркеров мышечной массы и функции. Биоэлектрический анализатор импеданса измеряет импеданс организма переменным электрическим токам на выбранных частотах, что позволяет оценивать параметры состава тела. Анализатор силы обнаруживает вертикально приложенные силы во время движений с положения «сидячий в стойку», включая одиночные, двухкратные или трёхкратные тесты на стуле, что позволяет оценивать работу нервно-мышечной системы. Обе оценки просты в проведении, неинвазивны и быстро предоставляют результаты через автоматически сгенерированные отчёты. Совместный анализ состава тела и нейромышечной работы предлагает практический подход к характеристике физической производительности спортсменов, а также функционального и состояния здоровья в клинических группах. Этот протокол может способствовать регулярному мониторингу и поддерживать индивидуальные стратегии и результаты обучения, реабилитации и клинического управления.

Введение

Саркопения — это потеря мышечной массы и функции скелета (возникающая в процессе старения или вторичная по отношению к основному заболеванию), что существенно влияет на состояние здоровья, особенно у пожилых^{пациентов 1,2,3}. С патофизиологической точки зрения саркопения можно рассматривать как органную недостаточность, которая может развиваться хронически (чаще) или остро (например, во время иммобилизации) и является результатом сочетания нейронной и мышечной^{адаптации 1,2,3}. Нейронные адаптации включают нейропатические процессы, приводящие к денервации моторных единиц и предпочтительному потере быстрых моторных единиц. Мышечные адаптации включают уменьшение количества мышечных волокон (гипоплазия) и размера (атрофия), особенно затрагивая быстрые мышечные волокна (которые более уязвимы к атрофии, чем медленные). Оперативные определения саркопении недавно были предложены несколькими международными группами, подчёркивая, что низкая мышечная масса скелета следует рассматривать как признак, а не как синдром ^4,5,6. По мнению всех международных групп, хотя рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография можно считать эталонными стандартами для оценки массы скелетной мышцы (например, через оценку поперечного сечения в средней части бедра или поясничной мышцы), их применение в клинической практике ограничено, поскольку эти методы занимают много времени и требуют высококвалифицированного персонала, а также из-за высоких затрат и^{инвазивности 4, 5,6}. Напротив, биоэлектрический импедансный анализ (BIA) — это недорогой, безопасный и простой метод, который может применяться в клинической практике для оценки жировой массы (то есть всех нежировых компонентов организма) и^{мышечной массы 7,8,9}. BIA не измеряет массу без жира и мышц напрямую, а выводит оценки массы без жира аппендицикулярной (то есть сухой массы четырёх конечностей с включением костного минерала) и мышечной массы на основе электрической проводимости тела и использования предсказательных уравнений.

Все международные группы согласились, что диагностика саркопенического синдрома требует совместного выявления низкой мышечной массы и низкой мышечной функции ^4,5,6. С точки зрения пациента клинические признаки саркопении, актуальные для пациентов, постоянно включают нарушения мышечной функции, вызывающие нарушения подвижности, неспособность выполнять повседневные задачи, повышенный риск падений, усталость и снижение качества жизни. Оценка мышечной функции обычно проводится в клинической практике с помощью теста на силу^{хватки 10,11} и/или теста стойки^{стул 12}. Обычно применяются две вариации последнего теста: пятикратный тест с стойкой стул¹³ и тест с таймером на стенде¹⁴. Они измеряют соответственно время, необходимое для пятикратного подъёма со стула, и количество раз, когда испытуемый может встать и сесть на стуле за 30-секундный интервал. Кроме того, оценка скорости развития силы стала популярной в последнее десятилетие для характеристики взрывной силы при быстрых произвольных сокращениях, таких как движения с положения сидя в стойку, поскольку она влияет как на компоненты силы, так и на составляющие производства скорости: по сравнению с максимальной силой, скорость развития силы лучше связана с функциональной деятельностью и более чувствительна к выявлению острых и хронических изменений нервно-мышечной функции¹⁵. Ранее было установлено, что измерение параметров реактивной силы грунта при взрывчатых движениях, возникающих во время теста на стенде в кресле, обеспечивает более точную оценку динамической прочности нижних конечностей по сравнению с классическим пятикратным тестом¹⁶, а также что совместная оценка прочности взрыва и равновесия эффективна для оценки риска падений или нарушений^{моторов 17, 18}. Поэтому комплексная оценка состава тела и нейромышечной работы (количественное определение мышечной массы аппендикулярной мышцы и взрывной силы соответственно) может быть полезно в клинической практике для оценки слабых пациентов с саркопенией или нервно-мышечными расстройствами.

Цель этого протокола — описать процедуры оценки состава тела и нейромышечной работы с использованием многочастотного биоэлектрического импедансного анализа и тестирования «сидя в стойку» на основе силы. Этот комбинированный подход предназначен для клинической и спортивной медицины, где требуется быстрая, неинвазивная оценка мышечной массы и функции.

Протокол

Все процедуры с участием людей-участников проводились в соответствии с этическими стандартами институциональных комитетов и Хельсинкской декларацией. Протоколы исследования были утверждены Этическим комитетом Туринского университета (протокол No 115311/2024) и Территориальными этическими комитетами Турина (протокол No 223/2026). Письменное информированное согласие было получено от всех участников до начала участия.

1. Подготовка предметов

1. Попросите субъекта носить только нижнее белье, а носки и обувь снимать.

2. Оценка состава тела с использованием биоэлектрического импедансного анализа

1. Зарегистрируйте объект
   1. Измерьте рост испытуемого (до ближайших 0,5 см) с помощью стадиометра.
   2. Дважды кликните по значку программного обеспечения на рабочем столе, чтобы запустить приложение.
   3. Перейдите в раздел регистрации предметов.
   4. Нажмите Add + , чтобы создать новый профиль предмета.
   5. Введите личные данные субъекта, включая пол, фамилию, имя и дату рождения. Введите контактную информацию, включая адрес, почтовый индекс, страну, адрес электронной почты, номер телефона и номер мобильного телефона, затем нажмите «Сохранить (дополнительный рисунок 1).
   6. Нажмите на «Перейти на главный экран», затем на самую правую кнопку, чтобы продолжить.
   7. Нажмите на «Анализ », чтобы перейти к установке оценки.
   8. Выберите тип тела (Стандартный или Атлет: Стандартный тип должен быть выбран, если испытуемый ведёт сидячий образ жизни или активен для отдыха, а Атлетический — если испытуемый занимается 12 и более часов в неделю или участвует в организованных командных или индивидуальных видах спорта, которые включают регулярные соревнования и требуют систематической подготовки). Введите рост и вес одежды субъекта, затем нажмите «Начать анализ».
2. Получите данные о составе тела
   1. Попросите субъекта войти на устройство и следовать инструкциям на экране.
   2. Инструктуйте испытуемого держать электроды руки (с расслабленными и прямыми руками, но немного осторонней от туловища) во время измерения.
   3. Попросите испытуемого вернуть ручные электроды и сойти с устройства после завершения измерения.
3. Анализ данных о составе тела
   1. Ознакомьтесь с автоматически сформированным отчётом о составе тела.
   2. Запишите массу без жира, мышечную массу, жировую массу, процент жира в теле и базальный метаболический уровень (рисунок 1, таблица 1), а затем нажмите «Сохранить».
      ПРИМЕЧАНИЕ: Дополнительные выходы включают общий организм воды, внеклеточную воду, внуклеточную воду, общую мышечную массу тела и сегменты, общий и сегментный фазовый угол, сопротивление, реактивность и значения индекса саркопения.
   3. Распечатайте отчёт (через кнопку «Печать ») или поделитесь результатами (через кнопку «Поделиться »).

3. Оценка производительности нервно-мышечной системы

1. Зарегистрируйте объект
   1. Измерьте рост испытуемого с помощью стадиометра.
   2. Откройте программу и нажмите на окно приложения.
   3. Введите пароль и нажмите «Далее».
   4. Нажмите на Мышечную функцию, а затем на Регистрацию.
   5. Введите необходимую информацию, включая имя, дату рождения, пол, вес тела, рост и тип телосложения (Стандартный или атлет: Стандартный тип должен быть выбран, если испытуемый ведёт малоподвижный образ жизни или активен для отдыха, а спортивный — если испытуемый выполняет 12 и более часов тренировок в неделю или участвует в организованных командных или индивидуальных видах спорта, которые включают регулярные соревнования и требуют систематических тренировок) (Дополнительный рисунок 2).
   6. Нажмите «Зарегистрироваться и начать измерение».
2. Получите данные о работе нейромышечных мышц
   1. Попросите субъекта поставить обе ноги на две металлические пластины платформы (рисунок 2A).
   2. Выберите количество повторений от сидения до стояния (1, 2 или 3) и нажмите «Начать измерение».
   3. Инструктировать испытуемого сидеть прямо, скрестив руки на груди и согнув колени примерно под углом 70°.
   4. Инструктировать испытуемого как можно быстрее встать (рисунок 2B) по запросу и сесть по указанию системы.
   5. Сообщите испытуемому, что тест завершён, когда в аудиосообщении указано окончание измерения.
   6. Нажмите «Назад», « Выйти или распечатать », чтобы закрыть сессию.
3. Анализ данных о работе нейромышечных мышц
   1. Ознакомьтесь с автоматически сгенерированным отчётом.
   2. Запишите силу мышц ног, скорость стоя и значения устойчивости (рисунок 2C).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Программное обеспечение классифицирует силу мышц ног как слабую, среднюю или сильную; скорость стоя как низкая, средняя или высокая; и стабильность как нестабильная, стабильная или очень стабильная.
   3. Ознакомьтесь с графиком T-балла силы и стабильности для оценки общей работы нервно-мышечной системы.
   4. Распечатайте отчёт (через кнопку распечатки ).

Результаты

Сразу после анализа биоэлектрического импеданса программное обеспечение анализатора (система #1) предоставляет оценки состава тела, включая массу без жира, мышечную массу, жировую массу, процент жира и базальный метаболический темп, которые формируются с помощью собственных алгоритмов (рисунок 1, таблица 1). Кроме того, система предоставляет оценки общего объема воды в организме (TBW), внеклеточной воды (ECW), внутриклеточной воды (ICW) и соотношения ECW/TBW (рисунок 1). Анализ также даёт показатели общей и сегментной мышечной массы как для верхних, так и для нижних конечностей, что позволяет вычислить индекс саркопения, определяемый как сумма мышечной массы верхней и нижней конечностей, нормализованная ростом в квадрате. Значения индекса саркопении ниже 7,26 кг/^м² у самцов и 5,5 кг/^м² у женщин указывают на низкую мышечную^{массу 19,20}. Кроме того, предоставляются значения фазового угла общего тела и сегмента на частоте 50 кГц, а также измерения сопротивления и реактивности, полученные на различных частотах. Эти необработанные биоэлектрические параметры могут быть использованы для получения дополнительных показателей состава тела и состояния гидратации, включая внеклеточные и внутриклеточные водные связи, что может дать дополнительное понимание качества мышц и здоровья^{клеток 21}. Фактически, для расчёта сопротивления внеклеточного и внутриклеточного сопротивления воды (ECW/ICW) по уравнению R5 / [(R5 × R250)/(R5 − R250)]²¹, где R5 и R250 представляют значения сопротивления, измеряемые на частотах 5 кГц и 250 кГц соответственно.

Сразу после завершения теста «сидя в стойку» программное обеспечение нейромышечного анализатора производительности (система #2) генерирует три переменных с использованием собственных алгоритмов (рисунок 2C): (i) сила мышц ног, определяемая как сила, возникающая при движении «сидя в стойку» и рассчитываемая как максимальная нагрузка, делённая на вес тела; (ii) скорость стоя, определяемая как скорость движения «сидя в стойку» и рассчитываемая как максимальное увеличение нагрузки за единицу времени, делённое на вес тела; и (iii) стабильность — индекс, объединяющий степень движения тела во время стояния и время, необходимое для прекращения осанки. Стабильность сообщается как T-балл на основе эталонных данных из популяций, сопоставленных по возрасту и полу. Эти результаты используются для классификации испытуемых как слабых, средних или сильных по силе мышц ног; медленный, средний или быстрый для скорости стоя; и нестабильны, стабильный или очень стабильный для обеспечения стабильности. Кроме того, программное обеспечение предоставляет график T-score прочности и устойчивости (рисунок 2C), который классифицирует общую прочность и устойчивость как низкую или высокую.

Таблица 2 подводит итоги состава тела и нейромышечных характеристик, полученные у четырёх представительных мужчин: спортсмена (31 год), здорового малоподвижного субъекта (51 год), человека с ожирением (59 лет) и пациента с болезнью Паркинсона (60 лет). Данные иллюстрируют различные физиологические и функциональные профили четырёх участников. Спортсмен и малоподвижный человек имел нормальный вес тела, тогда как человек с ожирением имел ожирение класса II, а пациент с болезнью Паркинсона имел недостаточный вес. Статус гидратации, оцениваемый по соотношению TBW к массе тела, находился в ожидаемом диапазоне (50%–65%) у спортсмена, малоподвижного субъекта и пациента с болезнью Паркинсона, тогда как у человека с ожирением наблюдались более низкие значения. Индекс саркопении находился в пределах нормы у спортсмена, малоподвижного субъекта и человека с ожирением, но был снижен у пациентов с болезнью Паркинсона (7,15 кг/^м²). Самые высокие и самые низкие значения общего фазового угла тела на частоте 50 кГц наблюдались у спортсмена и человека с ожирением соответственно. Аналогично, самые высокие и самые низкие соотношения сопротивления ECW/ICW в целом наблюдались у спортсмена и человека с ожирением, тогда как самые высокие и самые низкие соотношения сопротивления ECW/ICW нижних конечностей наблюдались у спортсмена и пациента с болезнью Паркинсона соответственно. Анализ нейромышечной эффективности классифицировал спортсмена и малоподвижного субъекта как сильных, быстрых и очень стабильных. В отличие от этого, человек с ожирением классифицировался как слабый, медленный и очень стабильный, тогда как пациент с болезнью Паркинсона — как слабый, средний и очень стабильный.

Совместная оценка состава тела и нейромышечной активности сформировала различные физиологические профили по четырём представительным участникам. Спортсмен и малоподвижный человек демонстрировали нормальные мышечные и нейромышечные характеристики производительности, тогда как у пациента с болезнью Паркинсона наблюдалась сниженная мышечная масса и нарушения силовых параметров, соответствующие саркопеническому профилю. Эти результаты иллюструют, как комбинированная оценка может быть использована для характеристики мышечной массы и функции у людей с различными клиническими и функциональными состояниями.

Рисунок 1: Отчет о репрезентативном биоэлектрическом импедансном анализе, полученный у здорового мужчины. В отчёте включены переменные состава тела (вес, процент жира, масса жира, безжировая масса, мышечная масса, уровень висцерального жира, индекс массы тела, скелетная мышечная масса и метаболический возраст) и переменные воды в организме, включая общую воду, внеклеточную воду, внутриклеточную воду и соотношение внеклеточной воды к общей воде в организме. Сокращения: ИМТ = индекс массы тела; ECW = внеклеточная вода; ICW = внутриклеточная вода; TBW = общий объем воды в организме. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 2: Репрезентативная оценка эффективности нейромышечной системы и отчёт, сгенерированный с помощью программного обеспечения. (A) Нейромышечный анализатор эффективности (система #2), показывающий металлические пластины для размещения стоп (звёздочки), используемые во время тестирования. (B) Представительное движение «сидя в стойку» во время оценки. (C) Репрезентативный отчёт о работе нейромышечной системы, составленный программным обеспечением для того же здорового мужчины, показанного на рисунке 1. В отчете включены индексы силы мышц ног, скорости стоя и стабильности, а также таблица классификации силы и стабильности и исторический график тренда. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Расширенный набор измерений, доступный для скачивания из программного обеспечения системы #1	Масса тела (единица измерения: кг)
	Процент жира в организме
	Жировая масса (единица измерения: кг)
	Жировая масса (единица измерения: кг)
	Мышечная масса (единица измерения: кг)
	Костная масса (единица измерения: кг)
	Общая вода в теле (единица измерения: кг)
	Внеклеточная вода (единица измерения: кг)
	Внутриклеточная вода (единица измерения: кг)
	Соотношение внеклеточной воды к общему телу
	Индекс массы тела (единица измерения: кг/м 2)
	Метаболизм (единицы измерения: ккал и кДж)
	Сегментная (левая и правая рука, левая и правая нога, туловище) жировая масса (единица измерения: кг)
	Сегментарная (левая и правая рука, левая и правая нога, торс) мышечная масса (единица измерения: кг)
	Индекс массы без жира (единица измерения: кг/м 2)
	Индекс саркопении (единица измерения: кг/м 2)
	Общий фазовый угол общего тела и сегмента (левая и правая рука, левая и правая нога), полученный при частоте 50 кГц (единица измерения: °)
	Значения сопротивления и реактивности (единица измерения: Ω) получаются для разных частот
Расширенный набор измерений, доступный для скачивания из программного обеспечения системы #2	Масса тела (единица измерения: кг)
	Сила мышц ног (F/w): максимальная сила с нормой веса тела (сила реакции на землю) до стояния (единица измерения: kgf/kg)
	Скорость развития силы (RFD/w): нормированная по массе тела скорость увеличения силы (единица измерения: кгс/с/кг)
	Стабильное время: время, когда нагрузка фиксировала своё максимальное значение до стабилизации (единица измерения: с)
	Боковое раскачивание (Vx): абсолютное значение скорости движения центра тяжести в лево-вправо во время вертикального движения (единица измерения: мм/с)
	Колебания нагрузки (Vw): абсолютное значение скорости вертикального движения нагрузки при вертикальном движении (единица измерения: кг/с)
	Максимальное отношение нагрузки влево: степень силы, приложенной к левому боку при вставке (выражается %)
	Максимальное отношение правой нагрузки: степень силы, приложенной к правой стороне при стоянии (выражается %)

Таблица 1: Переменные состава тела и нейромышечных характеристик, предоставляемые анализатором состава тела (система #1) и нейромышечным анализатором производительности (система #2). Таблица суммирует все переменные, доступные для экспорта из программно-сгенерированных отчётов.

ПЕРЕМЕННЫЕ			Спортсмен	Малоподвижный образ жизни	Человек с ожирением	Пациент с болезнью Паркисона
Индекс массы тела (кг/м 2)			24.2	23.5	38.9	17.7
Общий объем воды в теле (l)			46.6	42.5	51.2	36.5
Общая вода в организме / вес (%)			61.4	57.0	47.8	65.0
Соотношение внеклеточной воды к общей воде в теле (%)			40.1	43.1	43.2	43.6
Безжировая масса (кг)			68.2	61.7	67.9	53.7
Мышечная масса (кг)			64.8	58.6	64.5	51
Индекс саркопении (кг/м 2)			9.8	8.3	10.8	7.15
Общий фазовый угол тела при частоте 50 кГц (°)			7.3	5.7	5.3	5.4
Общее соотношение внеклеточного и внутриклеточного водонепроницаемости тела			0.36	0.26	0.24	0.25
Соотношение внеклеточной и внутриклеточной водонепроницаемости нижней конечности			0.32	0.24	0.21	0.20
Сила мышц ног (ж/ж: кгс/кг)			1.79	1.62	1.31	1.38
Скорость развития силы (RFD/w: кгс/с/кг)			16.6	14.4	9.2	11.2
Sswing (стабильность) T-балл			60	59	59	57

Таблица 2: Репрезентативные переменные состава тела и нейромышечной производительности, полученные у четырёх мужчин с различными клиническими и функциональными характеристиками. Данные приводятся для спортсмена, сидячего здорового пациента, человека с ожирением и пациента с болезнью Паркинсона, чтобы проиллюстрировать применение комбинированного протокола оценки.

Дополнительный рисунок 1: Интерфейс регистрации субъекта для оценки состава тела (система #1). Скриншот окна регистрации программного обеспечения, используемого для ввода демографической и контактной информации участников перед анализом биоэлектрического импеданса. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительный рисунок 2: Интерфейс регистрации субъекта для оценки производительности нейромышечных мышц (система #2). Скриншот окна регистрации программного обеспечения, используемого для ввода информации участника перед оценкой эффективности нервно-мышечной системы «сидя в стойку». Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Обсуждение

Коммерчески доступные системы позволяют проводить оценки, описанные в этом протоколе: эти решения неинвазивны и просты в использовании, а исследования просты, быстры и недорогие. Однако ряд ограничений описанных выше решений, процедур и параметров заслуживают выделения. Во-первых, многочастотный биоэлектрический импедансный анализатор, использованный в этом исследовании, не портативен из-за своего размера (124 см × 45 см × 74 см) и веса (33 кг). Во-вторых, тест BIA и стойка на стуле могут проводиться только у тех, кто может принять и поддерживать стоячее положение. Поэтому эти исследования не могут проводиться у неврологических или критически больных пациентов с тяжёлой моторной инвалидностью. Кроме того, BIA требует, чтобы испытуемый держал электроды руки; Эта задача может быть сложной (а иногда и невозможной) для пациентов с тремором или нарушениями верхних конечностей (например, моторными нарушениями после инсульта). Однако БИА также может проводиться у пациентов с тяжёлыми моторными нарушениями с помощью других коммерчески доступных устройств, предназначенных для измерений лежащего лежа (то есть у постели кровати) с помощью клеевых^{электродов 9}. В-третьих, параметры состава тела получаются с помощью специфичных для устройства проприетарных алгоритмов; поэтому аналитическая вариабельность может исключать сравнение данных, полученных с разными устройствами. Однако использование необработанных мер сопротивления и реактивности вместе с кросс-валидированными уравнениями может хотя бы частично преодолеть это ограничение. Альтернативным способом сравнения данных, полученных с разных устройств, является использование исходных измерений, таких как фазовый угол и сопротивление сопротивления ECW/ICW. Первая переменная является прокси целостности^{мембраны 22,23}, а вторая — прокси гидратации^клеток 21,24,25. Неизменно, несколько недавних исследований показали, что как фазовый^угол 26,27,28,29, так и соотношение сопротивления ECW/^{ICW 21,24,25} являются полезными индикаторами функции мышц у пожилых людей и могут быть полезны для прогнозирования инвалидности и ^{смертности 25,30}. Более низкие значения фазового угла, наблюдаемые у двух пациентов по сравнению с нашими двумя здоровыми испытуемыми, могут быть связаны с возрастными и/или заболеваниями изменениями в состоянии здоровья^{клеток 22,23}. Более низкие значения соотношения сопротивления ECW/ICW, наблюдавшиеся у двух пациентов по сравнению с нашими двумя здоровыми участниками, могут быть связаны с возрастным и/или заболевающим относительным расширением ECW (с соответствующим снижением устойчивости к ECW) и/или снижением ICW (с соответствующим увеличением устойчивости ICW)^21,24.

Несмотря на эти ограничения, совместная оценка состава тела и нейромышечной работы предоставляет практический, неинвазивный подход к оценке мышечной массы и функции в клинической и спортивной медицине. Интеграция переменных состава тела с показателями силы, скорости стоя и устойчивости может способствовать более комплексной характеристике функционального состояния, чем одна из этих оценок. Таким образом, такой подход может способствовать мониторингу спортсменов и пациентов, а также выявлять лиц с риском нарушения мышечной функции или саркопении.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Система №1
Многочастотный импедансный анализатор	Tanita Corporation, Токио, Япония	MC-980-MA-N	"Система №1" в рукописи
Mobee® 360 - Tanita Pro	SportMed SA, Эхтернах, Люксембург	Версия 4.6.0	"Программное обеспечение системы #1" в рукописи
Система №2
Монитор функции мышц	Tanita Corporation, Токио, Япония	zaRitz BM-220	"Система №2" в рукописи
Программное обеспечение монитора функции мышц	Tanita Corporation, Токио, Япония	Версия 1.7.3	"Программное обеспечение системы #2" в рукописи