Лапароскопическая и лапаротомическая хирургия при эндометриозе: фертильность и рецидив в ретроспективной когорте

Краткое содержание

Это ретроспективное когортное исследование оценивало результаты фертильности и рецидивов после лапароскопической и лапаротомической операции у 219 пациентов с эндометриозом. Лапароскопия была связана с более быстрым периоперационным восстановлением и более высокой частотой ранней спонтанной беременности, хотя скорректированные анализы не показали хирургического превосходства.

Аннотация

Эндометриоз часто связан с бесплодием и послеоперационным рецидивом, и может рассматриваться операция по сохранению фертильности, когда симптомы, эндометриомы, спайки или глубокое инфильтрационное заболевание вряд ли будут адекватно контролироваться с помощью медикаментозной терапии или вспомогательной репродукции. Поскольку выбор лапароскопической хирургии (ЛС) или лапаротомической хирургии (ТТ) сильно зависит от фенотипа поражения и нагрузки на заболевание, объединённые хирургические сравнения подвержены запутанию. Это ретроспективное когортное исследование оценивало 219 хирургически леченных пациентов с патологически подтверждённым эндометриозом, которые проходили LS (n = 150) или LT (n = 69) с января 2020 по декабрь 2024 года. Результаты оценивались в течение 12-месячного послеоперационного окна. Поскольку не проводились комплексные анализы на уровне пациента, специфичные для подтипов, результаты следует с осторожностью интерпретировать между гетерогенными фенотипами эндометриоза, а любые наблюдения, специфичные для фенотипа, являются исследовательскими. ЛС была связана с более быстрым периоперационным восстановлением и более высоким уровнем спонтанной клинической беременности (37,3% против 23,2%; 42,4 % против 27,1% среди пациенток, пытавшихся зачатия). Однако скорректированное отношение шансов для любой клинической беременности в течение 12 месяцев не было статистически значимым (OR = 1,42, 95% ДИ, 0,80–2,53). Суммарная рецидивность после LS была численно ниже (18,0 % против 29,0%), но скорректированная оценка не достигла статистической значимости (HR = 0,63, 95% CI: 0,39–1,03; P = 0,061). Эти результаты подтверждают осторожную, индивидуальную интерпретацию у хирургически отобранных пациентов и не должны интерпретироваться как доказательство превосходства LS для всех фенотипов эндометриоза или всех пациентов с бесплодием.

Введение

Эндометриоз — это хроническое воспалительное гинекологическое заболевание, характеризующееся наличием эндометриальной ткани вне полости матки. Он связан с болью в тазу, спаями, ухудшением качества жизни и бесплодием у женщин репродуктивного^{возраста 1,2,3}. Для пациентов, желающих сохранить фертильность, может использоваться хирургическое вмешательство для удаления эндометриотических поражений, восстановления анатомии таза и улучшения доступа к естественному зачатию или вспомогательным репродуктивным технологиям (АРТ). Однако рецидив остаётся частым явлением после консервативного лечения, и послеоперационное лечение должно балансировать контроль симптомов с репродуктивными^{целями 4,5}.

Эндометриоз — это не единая хирургическая форма. Изолированные эндометриомы яичников, заболевания, связанные с аденомиозом, поверхностные поражения брюшины и глубоко инфильтрационный эндометриоз (DIE) различаются по патофизиологии, стратегии операции, приоритетам сохранения фертильности и риску рецидива. Поэтому агрегированные анализы, объединяющие эти фенотипы, могут быть клинически вводящими в заблуждение, если их интерпретировать как отражающие единообразный эффект лечения. Интерпретация с учётом фенотипа крайне важна, особенно потому, что пациенты с тяжёлыми спайками, крупными эндометриомами или подозрением на поражение кишечника или мочевыводящих путей чаще выбирают для лапаротомии.

Выбор между лапароскопической и лапаротомической хирургией клинически важен, но методологически сложен для изучения. Лапароскопия обеспечивает усиленную визуализацию, меньшие разрезы, уменьшение периоперационной травмы и более быстрое восстановление, тогда как лапаротомия всё ещё может быть выбрана при выраженном заболевании, плотных спаек, подозрении на поражение кишечника или мочевыводящих путей, а также при ситуациях, требующих тактильной оценки и сложной реконструкции^6,7,8.

Предыдущие исследования показывают, что консервативное лапароскопическое лечение может повысить послеоперационную репродуктивную эффективность у выбранных пациентов, но независимая связь между хирургическим методом и фертильностью или рецидивом остаётся труднооценимой, поскольку пациенты, отобранные для лапаротомии, часто имеют более тяжёлое заболевание на начальном^{уровне 9,10}. Операция не является обязательной для каждого бесплодного пациента с эндометриозом; Пациенты с лёгкими поражениями, снижением яичникового резерва, поздним репродуктивным возрастом или срочной хронологической хронологией фертильности могут разумно отдавать приоритет АРТ, выбору менее инвазивных альтернатив для лечения эндометриомы или индивидуализированному неоперативному^{лечению 11}. Методы оценки склонности и многомерные модели могут улучшить баланс для измеренных ковариат, но они не создают настоящей рандомизации и не могут устранить неизмеренное замешательство в суждении хирурга, предпочтениях пациента, тонкой анатомической сложности, полноте удаления или послеоперационной приверженности. В этом исследовании сравнивались краткосрочные результаты фертильности и рецидивов после лапароскопической и лапаротомической операции у хирургически леченных пациентов с эндометриозом, при этом интерпретация ограничивалась 12-месячными результатами с учётом фенотипа и ассоциативными результатами, а клиническая интерпретация была согласована с актуальными рекомендациями по индивидуализированному ведению эндометриоза¹¹.

Протокол

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено Институциональным обзорным советом Тяньцзиньской центральной больницы акушерства и гинекологии (Одобрение No CDPK991890). Требование письменного информированного согласия было официально отменено из-за ретроспективного наблюдательного дизайна. Все полученные клинические данные были строго анонимизированы и деактивированы перед анализом для обеспечения конфиденциальности пациентов и безопасности данных. Исследовательские инструменты, используемые в протоколе, перечислены в Таблице материалов.

1. Отбор пациентов и определение когорты

Электронные медицинские записи были проверены для выявления пациентов, проходивших хирургическое лечение с сохранением фертильности при патологически подтверждённом эндометриозе в Центральной больнице акушерства и гинекологии Тяньцзиня с января 2020 по декабрь 2024 года, что позволило создать ретроспективную когорту с одним центром. Подходящими пациентами были женщины репродуктивного возраста с интраоперационным и патологическим подтверждением эндометриоза, которые прошли операцию по сохранению фертильности с сохранением матки и как минимум одного яичника.

Пациенты должны были иметь полные исходные клинические характеристики, метрики тяжести заболевания, включая пересмотренную стадию Американского общества репродуктивной медицины (rASRM), классификацию фенотипа поражения, оперативные данные и не менее 12 месяцев непрерывного послеоперационного наблюдения. Случаи классифицировались по фенотипу доминирующего заболевания, включая изолированный эндометриомы яичников, глубоко инфильтрирующий эндометриоз (DIE) с эндометриомой или без неё, заболевания, связанные с аденомиозом, и поверхностное заболевание брюшины или спайки. Эти классификации использовались для поддержки фенотип-ориентированной интерпретации объединённых оценок результатов.

Пациенты без окончательного патологического подтверждения эндометриоза, лица с сопутствующими системными злокачественными опухолищами, те, кто перенёс гистерэктомию или двустороннюю оофорэктомию, а также те, кто потерялся при последующем наблюдении или не имевший первичных данных о результатах фертильности, были исключены. Вся отчетность проводилась в соответствии с руководящими принципами Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE). Рабочий процесс скрининга пациентов и итоговый процесс сборки когорт показаны на рисунке 1.

Рисунок 1: Схема отбора пациентов и дизайн исследования. Всего с января 2020 по декабрь 2024 года было обследовано 312 пациентов с хирургическим подозрением на эндометриоз. После применения критериев исключения в итоговый анализ были включены 219 пациентов с патологически подтверждённым эндометриозом и классифицированы на когорты лапароскопической хирургии (LS; n = 150) и лапаротомической хирургии (LT; n = 69). На рисунке также представлены классификация фенотипов, собранные клинические переменные, переменные послеоперационного лечения, а также результаты фертильности и рецидивов, оцениваемые во время наблюдения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

2. Хирургическое вмешательство

1. Лапароскопический подход
   Пациенты, проходящие лапароскопическую операцию, получали общую анестезию и помещались в модифицированную литотомическую позицию. Пневмоперитонеум был установлен либо с помощью иглы Вересса, либо открытой техники Хассона в области пупка, при поддержании внутрибрюшного давления на уровне 12–14 мм рт. ст. Для лапароскопа был введён первичный троакар диаметром 10 мм, а в нижней части живота под прямой визуализацией были установлены три дополнительных троакара диаметром 5 мм для облегчения доступа к тазу и оперативной триангуляции.
   Тазовая полость систематически обследовалась для определения степени эндометриотической болезни и определения стадии rASRM. Адгезиолиз проводился с помощью холодных ножниц или ультразвуковых энергетических устройств для мобилизации приклеенных структур и восстановления анатомии таза. Степень удаления поражения определялась интраоперационной оценкой плоскостей тканей с приоритетом сохранения критически важных нейроваскулярных структур в анатомически искажённых областях.
   Эндометриомы яичников лечились с помощью метода стриппинга с помощью цистэктомии. Плоскость расщепления между капсулой кисты и нормальной корой яичника была выявлена, когда это было возможно, а гемостаз достигался с помощью селективного биполярного свертывания, минимизируя термические повреждения для сохранения ткани яичников и резерва яичников.
   Поражения глубоко инфильтратирующего эндометриоза (DIE) были удалены в соответствии с интраоперационными анатомическими результатами и возможностью хирургического вмешательства. Когда было выявлено глубокое узловое поражение, по мере необходимости проводились уретеролиз и параректальное рассечение. Междисциплинарное хирургическое сотрудничество осуществлялось, когда требовалась резекция кишечника или мочевыводящих путей.
2. Лапаротомический подход
   Пациенты, проходящие лапаротомическую операцию, получали общий наркоз и проходили либо разрез Пфанненштиля, либо вертикальный разрез брюшной полости средней линии для доступа к тазовой полости. Для оптимизации визуализации тазовых структур использовался самоудерживающий ретрактор.
   Сложные спайки таза, особенно при полном облитерировании тупика, были выявлены и тщательно вскрыты с помощью комбинации острых и тупых методов для выявления критически важных нейроваскулярных и мочеточных ориентиров. Обширные эндометрические поражения и крупные кисты яичников были удалены с помощью традиционного хирургического оборудования. Гемостаз достигался преимущественно за скрупулёзную перевязку швами с минимальной термической коагуляцией. После завершения процедуры тазовая полость была промыта стерильным физиологическим раствором, гемостаз был подтверждён, а брюшная стенка была закрыта анатомическими слоями.

3. Послеоперационное управление и консультации по фертильности

Послеоперационный уход был индивидуализирован в зависимости от клинического восстановления и характеристик заболевания. Анальгезия была введена согласно указаниям, а параметры восстановления, включая время до первого газу и продолжительность госпитализации, фиксировались на протяжении всего послеоперационного периода.

Послеоперационная гормональная подавляющая терапия началась в течение четырёх недель после операции в зависимости от тяжести поражения, остаточного состояния заболевания, репродуктивных целей и суждения клинициста. Гонадотропин-рилизинг-гормоны агонисты или пероральные прогестины вводились в течение трёх-шести месяцев отображённым пациентам с запущенными фенотипами заболевания для подавления остаточной активности заболевания и снижения послеоперационной воспалительной нагрузки.

Комплексное консультирование по вопросам фертильности предоставлялось на основе послеоперационной анатомии таза, резерва яичников, возраста пациента, сроков фертильности и индивидуальных репродуктивных предпочтений. Естественное зачатие поощрялось, когда это было клинически уместно. Пациентам с пониженным резервом яичников, подозрительным репродуктивным возрастом, тяжёлым заболеванием или длительной бесплодием консультировали своевременное направление на вспомогательные репродуктивные технологии (АРТ), а не предполагали, что одна только операция будет предпочтительной стратегией фертильности.

4. Оценка результатов и последующее наблюдение

Пациенты проходили структурированные послеоперационные обследования через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Репродуктивные исходы были систематически задокументированы, включая клиническую беременность (ЦП) и время до беременности (ТТП).

Клиническая беременность определялась ультрасонографической визуализацией внутриматочного гестационного мешака. Время до беременности рассчитывалось от начала попыток зачатия до первой признанной клинической беременности.

Рецидив заболевания отслеживался с помощью структурированной оценки симптомов и УЗИ таза. Подозреваемые рецидиви были независимо изучены двумя опытными гинекологами. Рецидив визуализации определялся как обнаружение новых кистозных поражений, соответствующих установленным морфологическим критериям эндометриомы яичника. Операционные определения исходов по фертильности и конечных точек рецидивов приведены в таблице 1.

Таблица 1: Определения исходов по фертильности, конечные точки рецидивов и график последующих обследований. Кратко приводятся клинические определения, диагностические критерии, переменные лечения и запланированные сроки наблюдения, применяемые в ходе анализа. Сокращения: ART = вспомогательные репродуктивные технологии; TTP = время до беременности; VAS = визуальная аналоговая шкала; МРТ = магнитно-резонансная томография; GnRH-a = агонист гонадотропин-рилизинг-гормона; COC = комбинированный оральный контрацептив; RFS = выживание без рецидива; rASRM = переработанное Американское общество репродуктивной медицины. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

5. Извлечение данных и статистический анализ

Демографические, хирургические и терапевтические переменные были извлечены из базы данных институциональных больниц. Ключевые аналитические ковариаты включали возраст, индекс массы тела (ИМТ), продолжительность бесплодия и предоперационный уровень антигена рака 125 (CA125).

Непрерывные переменные суммировались как средние значения со стандартными отклонениями (SD) или медианы с межквартильными диапазонами (IQR), в зависимости от распределения данных. Категориальные переменные были представлены в виде частот и процентов. Недостающие данные устранялись с помощью множественной импутации, когда это было уместно, и проводились анализы чувствительности для оценки потенциального влияния неполных записей на результаты исследования.

Базовый дисбаланс между хирургическими группами количественно оценивался с помощью стандартизированных средних различий (SMD), при этом значения < 0,10 указывали на приемлемый баланс. Многомерная регрессия служила основным скорректированным аналитическим подходом для агрегированной когорты. Согласование по баллам склонности или обратная вероятность взвешивания лечения (IPTW) указывалось только как анализ чувствительности и должно было сообщаться только при условии, что перекрытие ковариатов на уровне пациента было адекватным, включая совпадающий или взвешенный размер выборки и SMD после корректировки. Поскольку в данном представлении представлена агрегатная многомерная модель, а не сопоставленная или взвешенная когорта, результаты на основе склонности не следует интерпретировать, если эти диагностические данные не предоставляются.

Скорректированные репродуктивные результаты оценивались с использованием многомерных логистических регрессионных моделей. Результаты с точки зрения времени до событий, включая выживаемость без рецидивов (РФС), оценивались с помощью анализа выживаемости Каплана–Мейера и регрессии пропорциональных рисков Кокса.

Все статистические тесты были двусторонними, и P < 0,05 считался статистически значимым. Анализ подгрупп интерпретировался как исследовательский и гипотезовательный из-за ограниченного размера выборки подгрупп и возможности множественных сравнений. Первичный анализ выживаемости без рецидивов ограничивался заранее определённым 12-месячным послеоперационным периодом. Любые анализы, продолжающиеся более 12 месяцев, считались исследовательскими.

Опубликованные агрегированные регрессионные модели и анализ выживаемости проводились с использованием программного обеспечения R (версия 4.3.0; R Foundation for Statistical Computing). Аналитические рабочие процессы верифицировались с помощью стандартизированного выполнения кода для поддержки методологической воспроизводимости.

Результаты

Всего было включено 219 пациентов, проходящих хирургическое лечение, из которых 150 пациентов в группе лапароскопической хирургии (LS) и 69 пациентов в группе лапаротомической хирургии (LT). Демографические и репродуктивные характеристики были в целом схожи между группами; однако когорты были не полностью сбалансированы. Стандартизированные средние различия (SMD) были добавлены в таблицу 2 для более точной количественной оценки базового дисбаланса, чем только P-значения. Группа LT имела ...

Обсуждение

Это ретроспективное когортное исследование сравнивало результаты фертильности и рецидивов после LS и LT у хирургически леченных пациентов с эндометриозом. Основным выводом было не окончательное хирургическое превосходство, а значительное замешательство по показаниям. ЛС была связана с более быстрым периоперационным восстановлением, более высоким уровнем спонтанной клинической беременности и сокращением срока беременности. Однако скорректированное отношение шансов для любой клинической бе...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Продвинутое биполярное эндоскопическое устройство	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.	KANGJI одноразовые биполярные форцепсы; контракты на эндоскопические хирургические инструменты для общественных больниц содержат перечень продукции Kangji, примеры каталога продуктов включают 109Y.201/109Y.202, 5 мм х 330 мм; точная модель исследования не указана	Осуществление гемостаза при цистэктомии эндометриомы яичника с минимизацией термической травмы
Система электронного медицинского дела	Yihui Technology Co., Ltd.	База данных учреждения; поставщик проекта по реконструкции/взаимосвязи информационных систем больницы определен по данным открытых тендеров; точный модуль/версия ЭМД не указаны	Идентификация подходящих пациентов и извлечение демографических, хирургичесских, терапевтических и данных по последующим наблюдениям
GraphPad Prism	GraphPad Software	Версия 9.0	Подготовка и уточнение сводных графиков для отчетов
Эндоскопическая система визуализации	Olympus	Эндоскоп/лапароскоп и рабочие ручки Olympus определены по открытым уведомлениям о ремонте оборудования в общественных больницах; точная модель/каталожный номер не указаны	Визуализация таза, увеличение и операционная триангуляция при лапароскопической хирургии
Microsoft Excel	Microsoft	Microsoft 365	Куратирование данных, проверка данных и организация таблиц
Система патологической отчетности	Центральная акушерско-гинекологическая больница Тяньцзиня	Патологический архив учреждения	Подтверждение патологически диагностированного эндометриоза
R Software	R Foundation for Statistical Computing	Версия 4.3.0	Регрессионное моделирование, анализ выживаемости, множественное замещение, чувствительный анализ и расчет стандартизированной разницы средних
Самоподдерживающий абдоминальный ретрактор	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.	Линия продукции ретракторов/многоразовые хирургические инструменты KANGJI определены по открытым страницам производителя и регистрационных документов; точная модель самоподдерживающего абдоминального ретрактора не указана	Оптимизация визуализации таза при лапаротомии
Хирургические шовные материалы	Ethicon, LLC / Johnson & Johnson MedTech	Абсорбируемые хирургические швы для лигирования и закрытия анатомических слоев; точный тип шва, размер, тип иглы и каталожный номер не указаны в рукописи	Осуществление гемостаза и закрытие брюшной стенки при лапаротомии
Хирургические трокар	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.	Одноразовый трокар KANGJI; контракты на эндоскопические хирургические инструменты для общественных больниц содержат перечень продукции Kangji; в рукописи указано одно основное 10-мм трокаров и три вспомогательных 5-мм трокара, точный каталожный номер не указан	Эндоскопический доступ к брюшной полости и операционная триангуляция
Трансвагинальная ультразвуковая платформа	GE HealthCare	Системы ультразвукового исследования GE Voluson 730EXP, P8, E8, E10 и LOGIQ e определены по открытым обследованиям оборудования в больницах; точное последующее устройство не указано	Мониторинг подозрения на рецидив в рамках структурированного послеоперационного наблюдения
Ультразвуковой скальпель	Ruishengda (Tianjin) Technology Co., Ltd.	Источник государственных закупок указывает на этого поставщика для проекта рукоятки-кабеля для госпиталей ультразвуковых скальпелей; точная ультразвуковая энергетическая платформа/наконечник, использованная в исследовании, не указаны	Мобилизация адгезивных тазовых структур и рассечение тканей