В данном обзоре резюмируется медленный коронарный поток (СМЖ) как многофакторный синдром, связанный с дисфункцией микрососудов, воспалениями и аритмиями, подчёркивая необходимость дальнейших исследований его механизмов и терапевтических стратегий.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Обзорная статья
В данном обзоре резюмируется медленный коронарный поток (СМЖ) как многофакторный синдром, связанный с дисфункцией микрососудов, воспалениями и аритмиями, подчёркивая необходимость дальнейших исследований его механизмов и терапевтических стратегий.
Коронарный медленный поток (СМЖ) характеризуется рецидивирующей стенокардией и задержкой заполнения дистальных сосудов, несмотря на отсутствие обструктивной ишемической болезни сердца в ангиографии. С постоянным развитием коронарных интервенционных методов кардиологи всё больше признают СМЖ как отдельное явление, а его патогенез стал одним из основных исследовательских направлений. Аритмии, распространённые сердечно-сосудистые заболевания, часто проявляются с клиническими проявлениями, схожими с ликворами. Кроме того, оба состояния имеют общие патогенные факторы и патофизиологические процессы, включая дисфункцию эндотелиев, воспаление, автономный дисбаланс и микрососудистые нарушения. Более чёткое понимание этих перекрывающихся механизмов может помочь клиницистам более научно и комплексно вести пациентов с ликвором. В настоящем обзоре изложены предложенные патогенные механизмы спинномозговой жидкости, включая микрососудистые нарушения, дисфункцию эндотелиа, воспаление, аритмии, анатомические факторы, ранний атеросклероз и генетические полиморфизмы. Также обсуждается возможная связь между спинномозговой жидкостью и аритмиями, выделяется текущая неопределённость относительно причинности и рассматривается, как эти механизмы могут расширить будущие терапевтические перспективы для этого заболевания.
Частота медленного коронарного течения (СМЖ) у пациентов, проходящих коронарную ангиографию (КГ), сообщается, составляет от 1% до 7%1,2,3, что может быть связано с различиями в определении СМЖ, популяциях исследований, диагностических критериях и географических условиях. Клинически СМЖ часто проявляется в виде дискомфорта перед собой, сжатости в груди, боли в груди, паники и усталости — симптомов, которые трудно быстро отличить от других сердечно-сосудистых заболеваний и которые могут быть связаны с плохим клиническим прогнозом. Исследования показали, что спинномозговая жидкость связана с побочными сердечно-сосудистыми событиями, такими как острый инфарктмиокарда 4, смертельная желудочковаяаритмия 5 и внезапная сердечнаясмерть 3,6. Например, у пациентов с синдромом Такоцубо (ТТС) с СМЖ наблюдался более высокий уровень осложнений в больнице (66,7%) и общая смертность (50%)6. Поэтому настоятельно рекомендуется регулярное наблюдение пациентов с СМЖ. Кроме того, необходимо срочно понимать этиологию и патофизиологические механизмы СМЖ.
С тех пор как феномен медленного коронарного течения был впервые описан Тамбе и др. в 1972году, исследования в этой области постоянно развиваются. Хотя этиология и специфические патофизиологические механизмы ликвора остаются неясными, большинство исследований предполагают, что её патогенез связан с коронарной эндотелиальной дисфункцией и воспалительнымответом 8,9,10,11, ранним коронарным атеросклерозом12, дисфункцией микрососудистогорезерва 13, анатомическимифакторами 14 и генетическимифакторами 15,16 (Рисунок 1). Кроме того, некоторые исследования показали, что сердечные аритмии могут также влиять на коронарный кровоток 17,18,19,20,21,22,23 (Таблица 1). Данный обзор направлен на критическую оценку существующих данных по патогенезу СМЖ, с особым акцентом на связь между ликворевым мозгом и аритмиями, а также на выявление пробелов в знаниях и будущих приоритетов исследований по этому малоизученному состоянию. Для этого повествовательного обзора с момента основания до февраля 2026 года в PubMed проводился поиск литературы с использованием ключевых слов, таких как «коронарный медленный поток», «дисфункция микрососудистой системы», «дисфункция эндотелиа», «воспаление», «аритмия» и «генетический полиморфизм». Исследования отбирались, если они были релевантны патогенезу СМЖ, сопутствующим факторам или связи между СМЖ и аритмиями. Приоритет отдавался более крупным клиническим исследованиям и методологически надёжным доказательствам, а экспериментальные исследования и клинически информативные случаи включались, когда они помогали объяснить возможные механизмы или редкие клинические ассоциации.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Диагностика
Текущие диагностические критерии медленного кровотечения (СМЖ) обычно описываются следующим образом: (1) наличие как минимум одного незаболевшего коронарного сосуда (то есть коронарный стеноз <40% на ангиографии); (2) отложенное дистальное контрастное заполнение; и (3) тромболизис при инфаркте миокарда (TIMI) с степенью потока 2 или скорректированное количество кадров TIMI (CTFC) >27 кадров (при стандартной скорости приобретения 30 кадров в секунду), после исключения вторичных причин медленного течения, включая коронарный вазоспазм, коронарную эмболию, эктазия коронарных артерий и экзогенные вазоконстрикторныеагенты 24,25.
Патогенез
На сегодняшний день многочисленные исследования выявили множество основных патогенных механизмов СМЖ, включая микроваскулярные нарушения, дисфункцию и воспаление эндотелиа, аритмию, анатомические факторы, ранний атеросклероз и генетический полиморфизм. Важно понимать прогресс исследований этих потенциальных механизмов и их влияние на СМЖ.
Микрососудистое заболевание
Коронарные артерии образуют непрерывную сосудистую сеть, включающую субэпикардиальные коронарные артерии, преартериолы, мелкие артериолы и капилляры. Из них преартериолы, мелкие артериолы и капилляры составляют коронарную микроциркуляцию, которая играет ключевую роль в регуляциикровотока 25,26.
Несколько исследований выявили нарушения микроциркуляторной резистентности. Финески и соавторы показали, что у пациентов с ликвордовой жидкостью наблюдается повышенное микрососудистое сопротивление в состояниипокоя 13. Кроме того, наличие микроциркуляторных дефицитов у пациентов с СМЖ также было продемонстрировано на основе нарушения толщины хориоидальной толщины субфовеальной части, толщины слоя нервных волокон сетчатки перипапиллярного и функции эндотелия кожноймикрососудистой 14,27. Майер и соавторы сообщили, что пациенты с СМЖ, измеряемые инвазивным тестированием коронарной функции, чаще имели аномальный индекс микрокровеноснойрезистентности 28. Кроме того, фундаментальные исследования показали, что определённые белки и сигнальные пути играют роль в регулировании СМЖ. Кочин и соавт. продемонстрировали, что в контексте микроциркуляторных нарушений повышенные уровни стресс-индуцируемого белка 2 (Сестрин2) положительно коррелируют с появлением СМЖ, потенциально через сигнальный путь AMPK/mTOR29.
Кроме того, Белтрам и соавторы сообщили, что спинномозговая жидкость связана с устойчиво повышенным коронарным микрососудистым тонусом в покое, что отражено в снижении насыщения кислородом коронарногосинуса 30. Йылмаз и соавт. также обнаружили, что метаболический синдром, связанный с более высокой частотой медленного кровотока, может способствовать дисфункции коронарной микроваскулярной дисфункции через несколькомеханизмов 31. Исследование, проведённое Манджери и соавторами, в котором использовались биопсии эндокардиального миокарда и гистопатологические исследования, показало, что сосудистая система утолщается, а просвет уменьшен, что может способствовать увеличению сопротивленияпотоку 2. Эти исследования предполагают, что функциональные и структурные микроваскулярные нарушения могут способствовать развитию спинномозговой жидкости. Однако размеры выборок предыдущих исследований невелики, и для повышения достоверности этих результатов необходимы более крупные исследования.
Эндотелиальная дисфункция и воспаление
Коронарные эндотелиальные клетки являются естественным барьером между стенкой сосуда и плазмой; Они выделяют вазоконстрикторные и вазодилататорные факторы, которые играют важную роль в поддержании вазоконстрикции и вазодилатации32,33. Многочисленные исследования показали, что дисфункция сосудистых эндотелиальных клеток может приводить к развитию СМЖ, нарушая баланс между вазоконстриктивными и вазодилататорными медиаторами, что может способствовать началу и прогрессированию заболевания 12,27,34,35.
В настоящее время оксид азота (NO) признан одним из важнейших факторов расширения сосудов и одним из наиболее часто используемых показателей функции эндотелиа 36,37,38. В физиологических условиях эндогенный NO в основном вырабатывается эндотелиальной NO-синтазой (eNOS) путём превращения L-аргинина в цитруллин, а затем превращается в циклический гуанозин монофосфат (cGMP) в гладкомышечных клетках, что приводит к вазодилатации за счёт активации белккиназ и восстановлению внутриклеточного уровня Ca 2+ 39,40,41 . Эндотелин-1 (ET-1) — один из самых мощных вазоконстрикторов, и было показано, что он увеличивает периферическое сосудистое сопротивление, облегчая высвобождениеCa2+ из внутриклеточных запасов или открытие кальциевых каналов, тем самым увеличивая внутриклеточную концентрациюCa2+ и вызывая вазоконстрикцию 8,42. В исследованиях, изучающих эндотелиальную вазоконстрикцию и вазодилатацию, у пациентов с СМЖ наблюдались снижение уровня NO в плазме и повышение уровня ET-1, что указывает на дисбаланс вазодилататорных факторов, которые могут быть важным фактором, связанным с развитиемСМЖ 32,43.
Кроме того, дисфункция сосудистых эндотелиальных клеток также участвует в СМЖ. Транскрипт сборки ядерного параспекла 1 (NEAT1) является важным регулятором атеросклероза. NEAT1 может влиять на экспрессию растворимой межклеточной адгезионной молекулы-1 (sICAM-1), подавлять пролиферацию эндотелиальных клеток человеческих пупочек (HUVEC) и способствовать апоптозу эндотелиальных клеток, тем самым способствуя дисфункции сосудистого эндотелиума и развитию медленного коронарного кровотока. Турхан и соавт. также сообщили, что уровни молекулы адгезии плазматических сосудистых клеток-1 (VCAM-1), молекула-1 межклеточной адгезии-1 (ICAM-1) и E-селектина были значительно повышены у пациентов с ликворичной жидкостью и показали значительную положительную корреляцию с корректированным количеством кадров TIMI (cTFC)44.
Помимо этих факторов, воспаление также является основным патогенным фактором СМЖ. Воспаление связано с патогенезом и развитием ликвора44,45. Воспалительные цитокины — это разнообразная группа цитокинов, включая интерлейкины (ILs) и C-реактивный белок (CRP)46,47,48. CRP связывают с хроническим воспалениями благодаря своей роли в ремоделировании сосудов и увеличении сопротивления потоку, что может способствовать замедлению кровотока. Несколько исследований также сообщили о более высоких уровнях рецептора Toll-подобного рецептора 4 (TLR4), miR-155, TNF-α, IL-1 и IL-6, а также о более низком уровне IL-10 в группе с ликвором по сравнению с контрольными группами, что указывает на связь между СМЖ и сосудистыми воспалительнымиреакциями 49,50,51. Зенгин и соавторы сообщили, что рецидивирующая стенокардия и инфаркт миокарда чаще встречаются у пациентов с более высоким соотношением нейтрофилов к лимфоцитам (NLR)52. Рошанраван и соавторы обнаружили, что у пациентов с ликвором выражение мРНК IL-1β и NF-κB значительно выше, что свидетельствует о том, что патогенез явления ликвора может быть тесно связан своспалением 11. Эти исследования изучали маркеры воспалительного ответа у пациентов с СМЖ и показали, что воспалительные маркеры у пациентов с ликвором выше, чем у контрольных групп, что подтверждает возможность того, что воспаление способствует патологическому процессу СМЖ.
Что касается системного воспаления, то системный иммунновоспалительный индекс (SII) стал предиктором различных сердечно-сосудистых осложнений. Этот индекс также использовался для оценки риска контрастно-индуцированной нефропатии у пациентов с инфарктом миокарда53 с не-сегментом поднятия сегмента ST. Кроме того, системное воспаление связано со структурнойремоделировкой 54 иаритмогенезом 55, а также влияет на процедурные показателиуспеха 56,57. Недавние исследования также показали, что системные индикаторы воспаления могут помогать предсказывать ликворевую жидкость. В ретроспективном исследовании с участием 197 пациентов было обнаружено положительную корреляцию SII, соотношение тромбоцитов к лимфоцитам (PLR), NLR и высокочувствительный C-реактивный белок (hsCRP) с ликвором. В частности, SII был идентифицирован как независимый предикторCSF 58. Другое исследование показало, что SII независимо предсказывает явление медленного коронарного течения (CSFP) и положительно коррелирует со средним уровнем тромболизиса при подсчёте кадров инфаркта миокарда (mTFC) и числом вовлечённыхкоронарных артерий 59. Учитывая центральную роль эндотелиальной дисфункции, воспалительных цитокинов и молекул адгезии в патогенезе СМЖ, доступные периферические воспалительные показатели крови — такие как SII, NLR, PLR и HSCRP — предоставляют практические инструменты для интеграции этих механистических инсайтов в клиническую оценку. В отличие от отдельных цитокинов или адгезионных молекул, требующих специализированных анализов, эти составные индексы можно получить на основе рутинных полных анализов крови и доказано коррелируют с тяжестью ликвора и mTFC. Поэтому включение СИИ и связанных с ним воспалительных параметров в оценку пациентов с подозрением на СМЖ может повысить стратификацию риска и предоставить прогностическую информацию за пределами традиционных ангиографических результатов. Эти воспалительные параметры также могут улучшить прогнозирование долгосрочной заболеваемости и смертности, а также помочь выявить людей с высоким риском, которые могут получить пользу от противовоспалительных или эндотелиально-протекторных методов.
Аритмия
Желудочковые и предсердные аритмии были выявлены у пациентов с медленным коронарнымтечением 17,18,19, а наличие медленного течения во время коронарной ангиографии может быть связано с появлением аритмий. Кроме того, предположительно, что фибрилляция предсердий (ФП) является независимым фактором риска развития СМЖ, а частота СМЖ существенно коррелирует со статусом эпизодаФП 60.
Несколько экспериментальных исследований показали, что ФП может снижать коронарный кровоток, изменяя структуру и функциюпредсердий 60,61. Сравнивая средние показатели TIMI (TFC) пациентов, Ло и соавторы сообщили, что ФП присутствует у 18% пациентов с СМЖ против 6% контрольных групп (p < 0,01), а ФП был выявлен как независимый фактор риска СМЖ (ОР: 2,8; 95% ДИ: 1,5–5,2), что указывает на связь ФП с нарушенным и ослабленным коронарным кровотоком23. Кроме того, Чжуан и соавт. продемонстрировали в поперечном сечении фибрилляции предсердий и медленного коронарного кровотока, что частота СМЖ была значительно выше в группе фибрилляции предсердий, чем в контрольной, что свидетельствует о значительной связи ФП сликвором 62. Мелкие фибрилляторные волны могут быть основным патогенным механизмом снижения коронарного кровотока у пациентов сФП 63.
Интервальная дисперсия QT (QTD) отражает различия в реполяризации сердца и областях электрофизиологической нестабильности сердца. Согласно предыдущим исследованиям, у пациентов с ликвором наблюдается более длинная дисперсия интерваловQT 5. Симсек и соавторы обнаружили, что максимальный скорректированный интервал QT (QTcmax) и дисперсия QTc (QTcD) были значительно удлинены у пациентов с ликвором в ходе сравнительного анализа между пациентами с СМЖ и контрольнымиучастниками 5. Эти изменения указывают на повышенный риск желудочковых аритмий у пациентов с СМЖ. Недавний случай сердечно-саркоидоза с рефрактерной желудочковой тахикардией и коронарным медленным течением дополнительно указывает на то, что воспаление миокарда, микроваскулярная дисфункция и злокачественные желудочковые аритмии могут сосуществовать в отдельных клиническихусловиях 64.
Миллар и соавт. показали, что преждевременные удары, происходящие из разных участков, имеют разные гемодинамические эффекты, при этом апикальные преждевременные удары оказывают наибольшее влияние на коронарныйкровоток 65. Это может быть связано с тем, что расположение стимуляции влияет на сердечно-сосудистую систему в разной степени. Кроме того, недавние исследования показали, что вегетативная функция оказывает важное влияние на сердечно-сосудистую систему. Доказано, что вариабельность сердечного ритма влияет на начало преждевременных сокращений желудочков через вегетативную нервную систему, что приводит к явлению медленного коронарногокровотока 66,67. Хотя предыдущие исследования показывали связь между СМЖ и аномальными повышениями электрокардиографических индексов при желудочковых аритмиях, существует мало информации о том, влияют ли эпизоды желудочковой аритмии на частоту СМЖ. Кроме того, необходимы экспериментальные исследования для выяснения механизмов, с помощью которых аритмии влияют на СМЖ.
Анатомические факторы
Анатомические факторы, влияющие на спинномозговую жидкость, включают изменения в характеристиках тромбоцитов и эритроцитов, анатомию коронарных артерий и другие структурные особенности, которые могут помочь прояснить патогенез медленного коронарного кровотока. Было показано, что у пациентов с СМЖ толщина субфовеальной хориоидальной толщины (SFCT)14. Анатомия коронарных артерий, включая люминальный индекс и дистальное ветвление сосуда, также участвует вликворовой жидкости 14. Исследование Ни и др. анатомических особенностей местных коронарных артерий у пациентов с медленным коронарным кровотоком показало, что большее дистальное ветвление и коронарная извивка связаны с более медленным внутрикоронарнымкровотоком 68. Кроме того, было показано, что чем выше средний корпускулярный объём (MCV), тем выше вероятность появления СМЖ. Эритроциты транспортируют кислород и углекислый газ, а их функция зависит от деформации эритроцитов; увеличение MCV может снизить эту деформируемость, тем самым способствуя замедлениюкровотока 69. Увеличение объёма эпикардиальной жировой ткани (EAT), измеренное с помощью компьютерной томографической ангиографии, тесно связано сСМЖ 70.
Ранний атеросклероз
Данные свидетельствуют, что сосуды у пациентов с ликворовой жидкостью склонны к морфологическим изменениям и увеличению толщины интимной среды по мере прогрессирования заболевания. Поэтому внутрисосудистое ультразвуковое исследование и оценка толщины интима-среды сонной артерии может помочь выявить субклинический атеросклероз. Внутрисосудистое УЗИ (IVUS) полезно для выявления ранних атеросклеротических изменений, которые могут не быть видны на традиционной ангиографии. Используя IVUS доказательства утолщения интима у пациентов с СМЖ, Cin и др. предположили, что СМЖ может представлять диффузный атеросклероз, затрагивающий как микрососудистую систему, так и эпикардиальныекоронарные артерии 71. Исследования показали, что у пациентов с СМЖ часто наблюдаются значительные уровни кальцификации стенок коронарных артерий, диффузное утолщение интимальной системы и необструктивные атеросклеротические коронарныеизменения 72. Кроме того, триглицериды участвуют в атеросклеротическом процессе, и было показано, что уровень триглицеридов повышен у пациентов с коронарным медленным течением по сравнению с некоронарной группой медленного течения, что является одним из доказательств того, что СМЖ может представлять собой раннюю стадию коронарногоатеросклероза 73. Увеличение толщины интима-медиа в сонной артерии (IMT) является ранним признаком атеросклероза. Результаты некоторых исследований демонстрируют корреляцию между повышенными значениями IMT иCSF 12,74. Эти результаты указывают на то, что у пациентов с СМЖ могут наблюдаться субклинические атеросклеротические изменения.
Генетический полиморфизм
По мере расширения исследований СМЖ учёные начали распознавать связи между ликвором и подлежащими генетическими полиморфизмами. Исследование Сан и др. показало, что три гена, тесно связанные с иммунно-воспалительным ответом — рецептор формилпептида 1 (FPR1), рецептор формилпептида 2 (FPR2) и рецептор C-X-C хемокина типа 4 (CXCR4) — могут играть важную роль в ліквообразнойжидкости 75. Кроме того, многие исследования показали, что полиморфизмы генов тесно связаны с ликворовой жидкостью. Мутлюер и др. в своём исследовании корреляции между полиморфизмом кластеров генов интерлейкина-1 (IL-1) и ликворовой жидкостью обнаружили, что однонуклеотидный полиморфизм IL-1β-3954 может способствовать развитию ликвора за счёт воспалительных факторов, усиливающих активность иммуннойсистемы 76. Лю и др. подтвердили, что полиморфизм IL-6-634C/G связан с ликвордической жидкостью в популяцииханьцев 77. Ши и др. показали, что аллель A в полиморфизме IL-10 -592A/C связан с повышенным риском ликвора в популяции ханьцев51.
Учитывая, что уровни eNOS повышены у пациентов с ликвором, некоторые исследователи предположили возможную связь между генетическими полиморфизмами eNOS и развитием ликвора. Нуркалем и соавт. сообщили, что полиморфизм eNOS T-786C является фактором риска СМЖ, и пришли к выводу, что аллель C положительно коррелирует с числом кадровTIMI 78. Результаты исследования среди иранцев, проведённого Карими и соавторами, показывают, что полиморфизм гена eNOS Asp298Glu (894G/T) является возможным фактором риска развитияЦСЖ-16. Однако Caglayan и др. не сообщили о связи между полиморфизмом eNOS Glu298Asp и риском ликвора в турецкойпопуляции 79.
Терапия
В настоящее время, благодаря достижениям в исследованиях механизмов СМЖ, также разрабатываются терапевтические препараты для лечения ликвора. Однако, поскольку этиология и патогенез ликвора пока не полностью прояснены, большинство методов лечения СМЖ остаются эмпирическими. Дипиридамол может улучшать систолическую и диастолическую функции левого желудочка, а также оказывать вазодилататорное воздействие на коронарные микрососуды у пациентов с СМЖ. Триметазидин может улучшать индексы реполяризации желудочков и диастолическую функцию левого желудочка, а также снижать диастолическое артериальное давление у пациентов сликвором 80. Кроме того, было установлено, что триметазидин снижает вариабельность сердечного ритма, что способствует лечениюликвора 63. Небиволол улучшает функцию эндотелиума и снижает риск желудочковых аритмий у пациентов с СМЖ. Никорандил повышает уровень NO и снижает уровень ET-1, тем самым снижая эндотелиальную и микроциркуляторную дисфункцию при леченииликвора 81,82. Формула традиционной китайской медицины доказала способность обеспечивать противотромбоцитарные, противовоспалительные и кардиопротективные эффекты, а также улучшает кровоток у пациентов с медленнымкоронарным кровотоком 83,84. После лечения значения CTFC у пациентов с ликвором значительно снизились во всех трёх основных коронарных артериях (LAD, LCX и RCA), с улучшением на 12,92%, 15,25% и 22,76% соответственно (все P < 0,05). Кроме того, эта формула ослабляет атеросклеротические поражения в мыши с дефицитом ApoEмодели 84.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
В последние годы коронарные микроваскулярные заболевания, такие как СМЖ, получают всё большее клиническое внимание. Самые сильные доказательства связи аритмий с СМЖ получены из исследований, показывающих, что у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) значительно выше скорректированное количество TIMI и что специфические аритмические особенности, такие как апикальные преждевременные удары и продолжительная дисперсия QT, связаны с уменьшением коронарного кровотока. Кроме того, системное в...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
У авторов нет конфликта интересов, которые можно было бы заявлять.
Исследователи выражают благодарность своим коллегам из Школы клинической медицины Второго медицинского университета Шаньдуна и Первой народной больницы города Цзинин, Китай. Мы признаём использование Grammarly [https://grammarly.com] для грамматической проверки рукописи на финальной стадии подготовки. Эта работа не получила специальных грантов от фондов в государственном, коммерческом или некоммерческом секторе.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.