У 44-летнего мужчины с болезнью Крона развился нетравматический отек костного мозга коленного сустава, а спустя восемь недель произошел низкоэнергетический бикондилярный перелом плато большеберцовой кости. После фиксации и реабилитации через три месяца пациент перестал испытывать боли, восстановил нормальную походку и полную безболезненную подвижность коленного сустава.
Описание случая
Нетравматический отек костного мозга коленного сустава, предшествующий низкоэнергетическому бикондилярному перелому плато большеберцовой кости у пациента с болезнью Крона: описание клинического случая
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Сигнал, напоминающий отек костного мозга, представляет собой неспецифический признак при магнитно-резонансной томографии, клиническая значимость которого зависит от его причины, распределения, сопутствующих структурных аномалий, симптомов и риска скелетных нарушений. У 44-летнего инженера-строителя с болезнью Крона в анамнезе приема системных кортикостероидов в течение нескольких недель наблюдались атравматические боли в правом колене, связанные с нагрузкой. Имеющиеся рентгенограммы до перелома не выявили видимых признаков острого перелома. Согласно отчету о неконтрастном МРТ от 28 июля 2025 года, был обнаружен ушиб костного мозга медиального мыщелка бедренной кости без линии перелома или субхондрального коллапса; однако ограниченные корональные скриншоты расходились с указанной локализацией и были недостаточны для установления точного костного эпицентра без полного исследования в формате DICOM. Неконтрастная компьютерная томография от 28 августа показала сохранную ось конечности без видимого перелома. В дальнейшем при нагрузке симптомы усилились. 22 сентября после незначительного вращательного движения при ходьбе возникла сильная боль и невозможность опираться на ногу. Рентгенография и компьютерная томография выявили многооскольчатый двумыщелковую перелом плато большеберцовой кости, который, согласно описанию, был пролечен с помощью открытой репозиции и внутренней фиксации. Примерно через три месяца после операции пациент сообщил об отсутствии болей в колене, восстановил нормальную походку и привычные функции; амплитуда движений в коленном суставе была полной и безболезненной. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия от 5 февраля 2026 года показала минеральную плотность кости ниже ожидаемого диапазона для данного возраста, при этом самый низкий Z-score составил −2.8 в области всего правого тазобедренного сустава. Результаты метаболических лабораторных исследований в основном находились в пределах представленных референсных значений, за исключением низкого уровня витамина B12. Данный случай устанавливает временную последовательность, но не может продемонстрировать прямую анатомическую прогрессию или причинно-следственную связь. Атравматический сигнал, напоминающий отек костного мозга, сопровождающийся усиливающимися болями при нагрузке у пациента с системными факторами риска заболеваний скелета, может стать основанием для повторного диагностического обследования, пересмотра режима нагрузок и индивидуальной оценки состояния костной ткани.
Введение
Сигнал, напоминающий отек костного мозга, является дескриптором визуализации, а не диагнозом. В области коленного сустава он может сопровождать травмы, стрессовые или недостаточностные повреждения, остеоартрит, воспалительные заболевания, синдром транзиторного отека костного мозга, остеонекроз, инфекцию или неоплазию. Таким образом, один и тот же паттерн жидкостно-чувствительного сигнала может требовать различного подхода к лечению в зависимости от клинической ситуации1. Субхондральный недостаточностный перелом коленного сустава диагностируется путем интеграции клинической картины с данными МРТ, в частности, наличием субхондральной линии перелома с низким сигналом, распределением окружающего отекоподобного сигнала, а также наличием или отсутствием остеохондрального коллапса. Отекоподобный сигнал без выявленной линии перелома не является специфическим и не должен ретроспективно переквалифицироваться в подтвержденный недостаточностный перелом. Релевантными дифференциальными диагнозами при визуализации являются повреждение заднего рога мениска, экструзия мениска, хондроз, остеоартрит, остеонекроз и синдромы транзиторного отека2,3,4.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), включая болезнь Крона, на популяционном уровне связаны с низкой минеральной плотностью костной ткани и повышенным риском переломов. Индивидуальный риск неоднороден и может быть следствием хронического воспаления, применения глюкокортикоидов, низкой массы тела, неполноценного питания, мальабсорбции, курения, снижения физической активности и других факторов, специфичных для конкретного пациента. Текущие рекомендации Европейской организации по болезни Крона и колиту (ECCO) поддерживают проведение оценки здоровья костей на основе анализа рисков и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) у пациентов с соответствующими факторами риска, а не повсеместное применение DXA для всех пациентов с ВЗК5,6,7.
Данный клинический случай рассматривает практический вопрос диагностики и тактики ведения пациента: как следует подходить к лечению стойкой или усиливающейся боли в коленном суставе, связанной с нагрузкой, если МРТ показывает атравматический сигнал, напоминающий отек, но при этом в заключении отсутствует сообщение о явном структурном переломе? Образовательная ценность данного случая заключается в умении распознать диагностическую неопределенность и необходимость повторного обследования, а не в утверждении о прямой анатомической прогрессии от начального аномального сигнала к последующему перелому. Отчет составлен в соответствии с принципами CARE в той мере, в какой это позволили ретроспективные записи в медицинской карте8,9.
Клинический случай
У 44-летнего мужчины, работающего инженером-строителем, в течение нескольких недель наблюдалось прогрессирующее усиление боли в правом колене без предшествующих падений, прямых ударов, скручивающих травм или других идентифицируемых травматических событий. Боль провоцировалась нагрузкой при ходьбе и подъемом по лестнице и частично уменьшалась в состоянии покоя. Его профессиональная деятельность была связана с подъемом по лестницам, работой на возвышенных платформах и переноской оборудования.
Его медицинский анамнез включал болезнь Крона, диагностированную за 11 лет до этого. В доступных записях была отмечена системная терапия кортикостероидами в течение нескольких месяцев при постановке диагноза с последующим поддерживающим приемом азатиоприна. Заболевание описывалось как клинически стабильное. Пациент сообщил об отсутствии переломов в прошлом и не проходил оценку плотности костной ткани до данного эпизода. Ретроспективный анализ записей не позволил подтвердить фенотип болезни Крона, наличие предшествующих операций на кишечнике, документально подтвержденную мальабсорбцию, кумулятивную дозу глюкокортикоидов, статус курения, семейный анамнез переломов, недавние изменения веса или привычный прием кальция и витамина D; данные переменные не учитывались.
Клинический осмотр не выявил деформации, отека или значимого выпота. Сгибание и разгибание коленного сустава были полными. Тесты на стабильность коллатеральных и крестообразных связок были отрицательными, дистальное нейроваскулярное исследование в норме. Отмечалась болезненность по внутренней линии сустава. В течение начального периода обследования пациент получил короткий курс нестероидных противовоспалительных препаратов и начал физиотерапию с акцентом на укрепление четырехглавой мышцы бедра и нейромышечный контроль нижних конечностей. При продолжении нагрузок боль усиливалась, сопровождаясь периодическими «подкашиваниями» ноги и субъективной слабостью четырехглавой мышцы бедра. В сохранившейся медицинской документации не указаны точная дата начала, частота или интенсивность осевой нагрузки в рамках программы реабилитации.
Клиническая временная шкала
Данные из датированных источников позволяют установить последовательность, представленную в Таблице 1. Перелом произошел примерно через восемь недель после МРТ, выполненного в стороннем учреждении, и через 25 дней после первичной КТ. Точные даты появления симптомов, доступные рентгенограммы до перелома, дата операции и послеоперационные рентгенограммы не были восстановлены. Трехмесячный клинический результат был задокументирован по послеоперационному интервалу, а не по конкретной календарной дате.
| Дата/интервал события | Событие | Результаты/действия | Примечание к отчету | ||||||
| За несколько недель до 28 июля 2025 г. | Появились нетравматические боли в правом коленном суставе | Постепенно усиливающаяся нагрузочная боль, которая обостряется при подъеме по лестнице и частично купируется в состоянии покоя. | Точную дату появления симптомов не удалось восстановить по ретроспективным данным. | ||||||
| До перелома; точная дата неизвестна | Рентгенограммы правого коленного сустава в положении стоя | На переднезаднем и боковом снимках отмечалось сохранение анатомического положения без видимых признаков острого перелома, повреждения кортикального слоя или депрессии суставной поверхности. | Дата исследования не была восстановлена; изображения описаны как рентгенограммы до перелома и не привязаны к конкретному первичному приему. | ||||||
| 28 июля 2025 г. | МРТ правого коленного сустава без контрастирования, выполненная в другом учреждении | В архивном отчете был описан ушиб костного мозга медиального мыщелка бедренной кости; линия перелома, остеохондральный дефект или субхондральный коллапс не были описаны. | На ограниченном количестве корональных скриншотов виден очаговый сигнал, напоминающий отек костного мозга, однако он не соответствует зарегистрированной локализации; точный костный эпицентр не может быть установлен без полного исследования в формате DICOM. | ||||||
| 26 августа 2025 г. | Завершена внутренняя повторная интерпретация МРТ | При повторном анализе было подтверждено наличие признаков контузии костного мозга, а также отмечены небольшой выпот и импиджмент надколенниковой жировой подушки четырехглавой мышцы. | Статус интерпретирующего рентгенолога как специалиста по заболеваниям опорно-двигательного аппарата не был установлен. | ||||||
| 28 авг. 2025 г. (сообщено 29 авг. 2025 г.) | Первичная КТ правого коленного сустава без контрастного усиления | Соосность была сохранена; видимых переломов, вывихов, подвывихов или очаговых костных поражений отмечено не было. Толщина отображаемой реконструкции составила 2,00 мм. | Производитель и модель сканера не были установлены. КТ не позволяет исключить микроскопические повреждения трабекул. | ||||||
| Конец августа – сентябрь 2025 г. | Дальнейшая нагрузка и реабилитация | Боль усилилась, сопровождаясь периодической нестабильностью сустава («подкашиванием») и субъективной слабостью четырехглавой мышцы бедра. | Точные даты реабилитации, частота процедур и интенсивность нагрузки при опоре на конечность были недоступны. | ||||||
| 22 сентября 2025 г. | Рентгенограммы при низкоэнергетическом ротационном механизме травмы и переломе | Незначительное скручивающее движение при ходьбе сопровождалось немедленной сильной болью и невозможностью опираться на ногу. Рентгенография выявила многооскольчатый двумыщелковый перелом плато большеберцовой кости с повреждением суставной поверхности. | Перелом произошел примерно через 8 недель после МРТ и через 25 дней после первичной КТ. | ||||||
| Вскоре после 22 сентября 2025 г. | КТ переломов | КТ выявила раздробление и компоненты расщепления с депрессией, затрагивающие оба плато большеберцовой кости; морфология соответствовала V типу по классификации Schatzker. | Официальный отчет о компьютерной томографии перелома отсутствовал; классификация основана на морфологии, а точная дата исследования не была подтверждена независимо. | ||||||
| После визуализации перелома; точная дата неизвестна | Открытая репозиция и внутренняя фиксация | В исходном описании зафиксирована операция по остеосинтезу двумыщелкового перелома плато большеберцовой кости. | Операционная заметка, подробности репозиции, производитель/система имплантата и номера по каталогу отсутствовали. | ||||||
| Послеоперационный период; точная дата визуализации неизвестна | Послеоперационные рентгенограммы правого коленного сустава | На рентгенограммах visualized две пластинчатые конструкции, несколько проксимальных субхондральных винтов-рафтингов, сохраненную репозицию и сохраненное выравнивание суставных поверхностей. | Дата рентгенографии была недоступна. Рентгенологическое сращение не подтверждено. | ||||||
| Первые 6 послеоперационных недель; сообщаемый интервал | Защищенная послеоперационная реабилитация | В исходном описании указано отсутствие нагрузки на конечность в течение первых 6 послеоперационных недель с последующей постепенной реабилитацией и поэтапным увеличением весовой нагрузки. | Подробный протокол реабилитации, даты визитов, динамика увеличения нагрузки при опоре и соблюдение режима лечения не были независимо верифицированы. | ||||||
| Приблизительно через 3 месяца после открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF); точная дата неизвестна | Клиническое наблюдение | Пациент сообщил об отсутствии болей в колене; нормальная походка и привычные функции были восстановлены. Амплитуда движений в коленном суставе была полной и безболезненной. | Точные гониометрические измерения, подтвержденные показатели исходов, сообщаемые пациентами, формальный статус возвращения к работе и результаты долгосрочного наблюдения отсутствовали. | ||||||
| 8 янв. 2026 г. | Лабораторная оценка метаболизма | Показатели витамина D, кальция, фосфата, магния, альбумина, щелочной фосфатазы, креатинина, аланинаминотрансферазы, общего анализа крови и гликированного гемоглобина находились в пределах нормы; уровень витамина B12 был низким и составлял 104 пмоль/л. | Данные по уровню паратгормона, тестостерона, исследованиям функции щитовидной железы, серологическим маркерам целиакии, уровню кальция в моче и маркерам обновления костной ткани отсутствовали. | ||||||
| 5 февраля 2026 г. | Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия | Наименьшие значения МПК и Z-критерия были отмечены в области правого тазобедренного сустава в целом: 0,657 г/см²² и −2,8 соответственно. | При возрасте 45,2 года предпочтительным является использование Z-критериев. Полученные результаты оказались ниже ожидаемого диапазона для данного возраста и не были интерпретированы как диагноз «остеопороз», установленный только на основании МКП. | ||||||
Таблица 1: Клинический график. Клинические события, данные визуализации, этапы лечения, лабораторные исследования и денситометрия с указанием дат перечислены в хронологическом порядке. Подтвержденные даты отделены от интервалов или событий, точные даты которых не удалось восстановить из ретроспективной записи. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
Диагноз, оценка и план
Рентгенограммы правого коленного сустава в переднезадней (Рисунок 1A) и боковой (Рисунок 1B) проекциях в положении стоя, предоставленные при ревизии, продемонстрировали сохраненную ось конечности без видимых признаков острого перелома, нарушения целостности кортикального слоя или депрессии суставной поверхности. Точная дата проведения этих исследований не была установлена. В связи с этим данные снимки описаны как рентгенограммы, выполненные до перелома, и не привязаны к конкретной дате первичного обращения.
Рисунок 1: Рентгенограммы правого коленного сустава до перелома. (A) Переднезадняя проекция в положении стоя демонстрирует сохранную ось без видимых признаков острого перелома, нарушения целостности кортикального слоя или депрессии суставной поверхности. (B) Боковая проекция также демонстрирует сохранную ось без видимых признаков острого перелома, нарушения целостности кортикального слоя или депрессии суставной поверхности. Точная дата обследования не была установлена; поэтому изображения описываются как рентгенограммы до перелома, а не привязаны к конкретной дате первичного осмотра. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
КТ и МРТ, выполненные до перелома, представлены на рисунке 2 и рисунке 3 соответственно в наборе изображений, подтвержденном автором. Поскольку в клинической практике МРТ предшествовала КТ, эти два исследования обсуждаются ниже в хронологическом порядке и сгруппированы после обоих описаний. Внешнее МРТ-исследование было проведено 28 июля 2025 года. В архивном отчете описывалось стандартное мультипланарное многопоследовательное МРТ правого коленного сустава без контрастирования. Отмечался небольшой выпот в суставе. Пателлофеморальное выравнивание и суставной хрящ были описаны как нормальные; медиальный и латеральный мениски, крестообразные и коллатеральные связки, разгибательный механизм и подколенная область не имели особенностей. Заключение гласило: «контузия костного мозга медиального мыщелка бедренной кости» и импинджмент надпателлярной жировой подушки квадрицепса. Последующая интерпретация, завершенная 26 августа 2025 года, подтвердила данное заключение.
В данном отчете в качестве нейтрального визуализационного термина используется «сигнал, напоминающий отек костного мозга». Линия субхондрального перелома, остеохондральный дефект или коллапс не были описаны; следовательно, исследование не подтверждает наличие субхондрального недостаточностного перелома2,3. Единственной доступной меткой серии PACS была Tra_PD_SPIR (24 изображения). Эта метка поперечной серии не присвоена двум корональным скриншотам с подавлением сигнала от жира, чувствительным к жидкости, которые были выбраны для публикации (Рисунок 3A и Рисунок 3B). Полное исследование DICOM и полный набор последовательностей были недоступны. Заметный сигнал на скриншотах кажется несоответствующим локализации в медиальном мыщелке бедренной кости, указанной в архивном отчете, однако одних скриншотов недостаточно для установления точного костного эпицентра. Производитель МРТ, модель сканера, напряженность поля, катушка для колена, точная импульсная последовательность для опубликованных панелей, полный список последовательностей и параметры сбора данных не были восстановлены ретроспективно и не оценивались.
КТ правого коленного сустава без контраста была выполнена 28 августа 2025 года, заключение представлено на следующий день. На реконструированных изображениях в сагиттальной (Рисунок 2A) и корональной (Рисунок 2B) плоскостях отмечалось сохранение анатомического положения; переломов, вывихов, подвывихов, очаговых литических или склеротических поражений не выявлено. Толщина видимого среза реконструкции составляла 2.00 mm. Данные о производителе и модели сканера отсутствуют. КТ позволила исключить макроскопически видимый перелом при данном обследовании, однако не смогла исключить микроскопическое повреждение трабекул. Повторное МРТ для определения того, сохранился или изменился ли сигнал, напоминающий отек, не проводилось.
Рисунок 2: Нативная КТ правого коленного сустава до перелома. (A) Сагиттальное реконструированное изображение от 28 августа 2025 года демонстрирует сохранную ось сустава без видимых переломов, нарушений целостности кортикального слоя или депрессии суставной поверхности на представленных срезах. (B) Корональное реконструированное изображение из того же исследования также демонстрирует сохранную ось сустава без видимых переломов, нарушений целостности кортикального слоя или депрессии суставной поверхности на представленных срезах. Толщина реконструкции составила 2.00 mm; данные о производителе и модели сканера отсутствуют. КТ не позволяет охарактеризовать сигнал, подобный отеку костного мозга, и не может исключить микроскопическое повреждение трабекул. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Первичная МРТ правого коленного сустава. (A) Первый доступный коронарный скриншот с подавлением сигнала от жира и чувствительностью к жидкости, полученный 28 июля 2025 г., демонстрирует фокальный сигнал, напоминающий отек костного мозга. (B) Второй доступный коронарный скриншот с подавлением сигнала от жира и чувствительностью к жидкости из того же исследования также демонстрирует фокальный сигнал, напоминающий отек костного мозга. Их вид не соответствует локализации в области медиального мыщелка бедренной кости, указанной в архивном отчете, однако одних скриншотов недостаточно для установления точного костного эпицентра. Это расхождение невозможно разрешить без полного исследования в формате DICOM. Линия перелома или субхондральный коллапс не были описаны; параметры сканера и точные параметры последовательностей для представленных панелей не были восстановлены. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Визуализация и лечение переломов
22 сентября 2025 года, примерно через восемь недель после МРТ и через 25 дней после первичной КТ, незначительное скручивающее движение при ходьбе по ровной поверхности привело к возникновению немедленной сильной боли в колене и невозможности опираться на ногу. Рентгенограммы правого коленного сустава выявили многооскольчатый перелом плато большеберцовой кости с повреждением обоих мыщелков и вовлечением суставной поверхности. Рентгенограммы, полученные после данного эпизода перелома, описаны в тексте, но не включены в пять пересмотренных составных рисунков. Компьютерная томография, выполненная вскоре после этого, позволила определить компоненты расщепления и депрессии, затрагивающие плато большеберцовой кости с обеих сторон, на трехмерных объемных реконструкциях (Рисунок 4A) и сагиттальных реформатированных (Рисунок 4B) изображения. Морфология соответствовала типу V по классификации Schatzker; поскольку официальный отчет о КТ перелома отсутствовал, данная классификация представлена как интерпретация на основе морфологии, а не как установленный диагноз. На предоставленном снимке указан КТ-сканер для исследования переломов, перечисленный в Таблица материалов; остальные параметры сбора данных были неразборчивы.
Рисунок 4: КТ-морфология двукондилярного перелома плато большеберцовой кости. (A) Трехмерная объемная реконструкция демонстрирует оскольчатый характер перелома и компоненты расщепления с депрессией, затрагивающие оба плато большеберцовой кости. (B) Сагиттальное реформатированное КТ-изображение также демонстрирует оскольчатый характер перелома и компоненты расщепления с депрессией, затрагивающие оба плато большеберцовой кости. Общая морфология соответствует типу V по классификации Schatzker. Официальный отчет по КТ перелома отсутствовал; классификация основана на морфологических признаках. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
В исходном описании было зафиксировано проведение открытой репозиции и внутренней фиксации. Послеоперационные рентгенограммы в передне-задней проекции (Рисунок 5A) и боковой проекции (Рисунок 5B) подтвердили фиксацию пластиной и винтами; были видны две конструкции из пластин с несколькими проксимальными субхондральными винтами, обеспечивающими поддержку, при сохраненном соответствии суставных поверхностей. Операционный протокол и идентификаторы имплантатов отсутствовали; на основании рентгенограмм невозможно было определить производителя или точное положение пластин.
Рисунок 5: Послеоперационные рентгенограммы правого коленного сустава. (A) На переднезаднем снимке видны две пластинчатые конструкции с несколькими проксимальными субхондральными винтами, установленными по принципу «плота» (rafting screws), и сохраненным осевым выравниванием сустава. (B) На боковом снимке также видны две пластинчатые конструкции с несколькими проксимальными субхондральными винтами, обеспечивающими правильное положение суставных поверхностей. Дата снимка и производитель/система имплантатов неизвестны; факт рентгенологического сращения не подтвержден. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Оценка здоровья костной ткани
Результаты лабораторных анализов метаболизма, полученные 8 января 2026 года, показали следующие значения: 25-гидроксивитамин D — 114.0 nmol/L, кальций — 2.30 mmol/L, фосфат — 1.16 mmol/L, магний — 0.73 mmol/L, альбумин — 44 g/L, щелочная фосфатаза — 52 U/L, креатинин — 81 µmol/L и аланинаминотрансфераза — 19 U/L; все показатели находились в пределах референсных значений лаборатории. Общий анализ крови и гликированный гемоглобин не имели отклонений от нормы. Уровень витамина B12 был низким и составлял 104 pmol/L (указанный референсный интервал: 145-637 pmol/L). Данные о паратгормоне, общем или свободном тестостероне, исследованиях щитовидной железы, серологических маркерах целиакии, кальции в моче и маркерах обновления костной ткани в предоставленной записи отсутствовали. Анализ на витамин D проводили методом электрохемилюминесцентного иммуноанализа.
DXA была проведена 5 февраля 2026 года в возрасте 45,2 года с использованием системы денситометрии, указанной в Таблице материалов. Рост составил 168,0 cm, вес — 67,1 kg. Прибор обозначает общую область проксимального отдела бедренной кости как «total femur»; здесь используется стандартный денситометрический термин «общий сустав бедра» (total hip). Площадная минеральная плотность костной ткани (BMD), T-критерий и Z-критерий соответственно составили: 1,048 g/cm2, −1,2 и −1,4 в L1–L4; 0,741 g/cm2, −2,1 и −2,1 в области шейки левой бедренной кости; 0,685 g/cm2, −2,6 и −2,6 в области левого общего сустава бедра; 0,684 g/cm2, −2,5 и −2,5 в области шейки правой бедренной кости; и 0,657 g/cm2, −2,8 и −2,8 в области правого общего сустава бедра. Таким образом, самый низкий Z-критерий составил −2,8 в области правого общего сустава бедра.
Для мужчин моложе 50 лет предпочтительно использовать Z-критерии. Z-критерий −2,0 или ниже классифицируется как «ниже ожидаемого диапазона для данного возраста», и в этой возрастной группе диагноз «остеопороз» не может быть поставлен только на основании МПК10. Таким образом, результаты DXA были интерпретированы как МПК ниже ожидаемого диапазона для возраста пациента, а не как диагноз «остеопороз», основанный исключительно на T-критерии. В сочетании с переломом при низкоэнергетической травме и клиническим анамнезом данные результаты обосновали необходимость специализированного обследования для выявления вторичной хрупкости скелета. В имеющейся медицинской документации не было зафиксировано подтвержденного режима приема препаратов для лечения заболеваний костной ткани.
Протокол
Следующая концепция предназначена для образовательных целей и клинического анализа. Она не является валидированным протоколом, и каждое решение должно приниматься индивидуально, исходя из симптомов, данных визуализации, сопутствующих заболеваний, риска переломов и заключения специалиста. В данном отчете описывается стандартный клинический уход за одним пациентом; он не включал проспективного исследовательского вмешательства или экспериментального протокола исследования с участием людей. Соответственно, формальное одобрение комитета по этике для данного описания клинического случая одного пациента не требовалось. От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию данного случая и сопровождающих его обезличенных изображений визуализации. Все материалы, использованные в данном исследовании, перечислены в Таблице материалов.
1. Определение клинического контекста и риска
- Клиницисты задокументировали хронологию и механизм появления симптомов, локализацию и интенсивность боли, наличие боли в покое или ночью, переносимость осевой нагрузки, а также профессиональные или спортивные нагрузки.
- Были выявлены скелетные факторы риска, включая ВЗК или другие воспалительные заболевания, перенесенные низкоэнергетические переломы, прием глюкокортикоидов, низкую массу тела, недостаточное питание или мальабсорбцию, гипогонадизм, курение, ограничение подвижности и прием препаратов, влияющих на костную ткань.
- Клиницисты провели осмотр для выявления выпота, локальной болезненности костей или суставной щели, ограничения движений, нестабильности, ингибирования четырехглавой мышцы бедра и невозможности опираться на конечность. Сохраненная функция не исключала нарушения прочности кости.
2. Характеристика результатов визуализации
- Врачи проводили стандартную рентгенографию коленного сустава по клиническим показаниям. При выраженных, атравматических симптомах или при их несоответствии данным рентгенографии проводилась МРТ с Т1-взвешенными и жидкостно-чувствительными последовательностями в нескольких плоскостях.
- Рентгенологи оценивали локализацию и протяженность очага, а также наличие или отсутствие субхондральной линии низкого сигнала, коллапса, остеохондрального дефекта, остеонекроза, хондроза, остеоартрита, повреждения заднего рога мениска и экструзии мениска2,3,4. В случаях, когда механизм повреждения был неочевиден, врачи использовали описательную терминологию.
- КТ назначалась в тех случаях, когда уточнение состояния кортикального слоя или суставных поверхностей могло повлиять на тактику лечения. Нормальные результаты рентгенографии или КТ сами по себе не исключали раннего повреждения трабекул.
- Термин «стойкий отек костного мозга» использовался в отчетах только для аномалий, выявленных при серийных исследованиях. При отсутствии повторной визуализации в отчете описывались стойкие или усиливающиеся симптомы, а не стойкий сигнал.
3. Измените способ укладки и проведите повторную оценку, если опасения сохраняются
- Предложенная схема включала рассмотрение возможности модификации физической активности и щадящего осевого нагружения в случаях, когда скрытое субхондральное повреждение оставалось в списке дифференциальных диагнозов.
- Щадящее осевое нагружение подразумевает частичное или иным образом ограниченное распределение веса, обычно с использованием соответствующего вспомогательного устройства. Степень и продолжительность нагрузок должны определяться уровнем боли, переносимостью осевой нагрузки, данными визуализации и общим риском2,11.
- Полная разгрузка подразумевает временное исключение осевой нагрузки и является более строгим ограничением, чем щадящее осевое нагружение.
- Предложенная схема предусматривала рассмотрение вопроса о полной разгрузке при сильной боли, непереносимости осевой нагрузки или при выраженном подозрении на структурное повреждение. Выбор метода и продолжительность разгрузки остаются на усмотрение врача в зависимости от клинической ситуации; фиксированные пороги или интервалы не устанавливаются.
- Предложенная схема требовала незамедлительного повторного обследования при усилении боли, снижении переносимости осевой нагрузки, развитии вальгусной деформации или изменении данных осмотра. В зависимости от полученных результатов возможными вариантами действий были консультация специалиста, повторная МРТ или изменение режима защиты от нагрузки.
4. Индивидуализация оценки здоровья костей
- При ВЗК врачи рекомендовали проведение DXA при наличии дополнительных факторов риска скелетных нарушений, что соответствует текущим рекомендациям по оценке рисков5.
- У мужчин моложе 50 лет врачи указывали Z-показатели и региональную МПК, избегая диагностики остеопороза только на основании данных МПК10.
- Врачи подбирали обследование для выявления вторичных причин в зависимости от клинического контекста. Стандартные тесты включали общий анализ крови, тесты функции почек и печени, определение уровня кальция и альбумина, фосфата, щелочной фосфатазы, 25-гидроксивитамина D, паратгормона, тесты функции щитовидной железы и утренний уровень тестостерона12,13.
- После перелома с низкой энергией травмы предложенный алгоритм предусматривал комплексную оценку риска переломов и поиск вторичных причин. В нем указывалось на необходимость принятия индивидуальных решений по назначению кальция и витамина D, а также любой фармакологической терапии в соответствии с возрастом, характеристиками перелома, результатами лабораторных исследований, общим риском, противопоказаниями и текущими рекомендациями5,12,13.
Результаты
В исходном описании была зафиксирована открытая репозиция и внутренняя фиксация. Имеющиеся послеоперационные рентгенограммы (Рисунок 5A и Рисунок 5B) подтвердили фиксацию пластиной и винтами с сохранением репозиции, однако их метаданные не позволили установить достоверную дату исследования, и они не использовались для подтверждения рентгенологического сращения. В исходном описании указано шесть недель без нагрузки на конечность с последующей поэтапной реабилитацией; документация по используемому протоколу для проверки отсутствовала. Примерно через три месяца после открытой репозиции и внутренней фиксации пациент сообщил об отсутствии болей в колене, восстановил нормальную ходьбу и привычные функции. Объем движений в коленном суставе был полным и безболезненным. Точные гониометрические измерения и валидированные показатели исходов, сообщаемые пациентом, отсутствовали.
Последующие лабораторные исследования и оценка методом DXA выявили МПК ниже ожидаемого диапазона для данного возраста и низкую концентрацию витамина B12. Эти данные потребовали консультации специалиста для выявления причин вторичной хрупкости скелета; в имеющейся медицинской документации отсутствовал окончательный этиологический диагноз или подтвержденная схема медикаментозного лечения. Клиническое наблюдение ограничивалось обследованием через три месяца. Точная дата последующего визита, официальный статус возвращения к работе, количественная оценка походки, численные измерения амплитуды движений, валидированные показатели исходов, долгосрочные осложнения и рентгенологическое сращение не были доступны. Таким образом, благоприятный клинический исход через три месяца сообщается независимо от недатированных послеоперационных рентгенограмм и не используется для утверждения о сращении перелома.
Обсуждение
Данный случай иллюстрирует, почему при неясной причине возникновения атрауматический сигнал, напоминающий отек костного мозга, следует оставить в качестве описательного признака. До появления симптомов травма отсутствовала, однако в отчете МРТ был использован этиологический термин «контузия». С другой стороны, линия субхондрального перелома или коллапс не были зафиксированы, поэтому исследование не может быть ретроспективно переклассифицировано как доказанный субхондральный недостаточностный перелом. При усилении боли во время нагрузки и наличии системных факторов риска для скелета такая комбинация может потребовать пропорциональной коррекции нагрузки и планового диагностического пересмотра1,2,3.
Последняя травма затрагивала бикондилярную область плато большеберцовой кости. В архивном отчете МРТ более ранний сигнал был локализован в медиальном мыщелке бедренной кости, однако ограниченное количество корональных скриншотов противоречит этой локализации, и по ним невозможно установить точный костный эпицентр. Серийные МРТ-исследования, которые могли бы задокументировать сохранение, разрешение или эволюцию процесса, не проводились. Поскольку расхождение невозможно устранить на основании скриншотов, а серийные МРТ отсутствуют, нельзя установить ни характер первичного поражения относительно последующего перелома, ни какую-либо анатомическую или биомеханическую прогрессию. Также нельзя исключить наличие скрытых микроповреждений большеберцовой кости при более раннем обследовании. Незначительное скручивающее движение казалось несоразмерным тяжести перелома, но оно не позволяет установить конкретный анатомический или биомеханический путь развития травмы. Таким образом, данный случай демонстрирует только временную связь.
Болезнь Крона и предшествующий прием глюкокортикоидов повысили вероятность нарушения здоровья костей, однако они не могут быть определены как единственная причина перелома. В популяциях пациентов с ВЗК наблюдаются более высокие показатели низкой МПК и частота переломов, при этом индивидуальный риск варьируется в зависимости от активности заболевания, питания, мальабсорбции, состава тела, курения, физической активности и проводимой терапии5,6,7. Последующая DXA предоставила объективные доказательства того, что МПК ниже ожидаемого диапазона для данного возраста. Уровни витамина D и измеренные значения минералов находились в пределах указанных референсных значений; низкий уровень витамина B12 может отражать нутритивный статус, но самостоятельно не объясняет причину перелома. Неполная оценка вторичных причин ограничивает этиологическую интерпретацию.
Практические выводы требуют осторожного подхода. Сигнал, напоминающий отек костного мозга, сам по себе не является диагнозом; сохранение трудоспособности и нормальные результаты КТ не подтверждают нормальную прочность кости; а ухудшение симптомов в процессе реабилитации должно побудить к пересмотру как рабочего диагноза, так и плана нагрузок. Обзоры по недостаточностным переломам субхондральной кости поддерживают ограничение нагрузки у отдельных пациентов, однако степень и продолжительность таких ограничений определяются индивидуально2,11. Аналогично, IBD служит инструментом оценки рисков, а не основанием для повсеместного назначения DXA или лечения5. Таким образом, предлагаемая схема является учебным пособием, а не предписывающим протоколом.
Данный ретроспективный отчет по одному пациенту не позволяет установить частоту возникновения, прогностические признаки или причинно-следственные связи. К важным ограничениям относятся: отсутствие полных данных МРТ в формате DICOM и параметров сканирования, нерешенная проблема локализации изображений относительно отчета МРТ, отсутствие серийных МРТ, невозможность установить дату предоставленных рентгенограмм до перелома, отсутствие официального заключения КТ при переломе, неполные записи о реабилитации и проведенных операциях, отсутствие идентификаторов имплантатов и дат послеоперационных рентгенограмм, неполное лабораторное обследование на предмет вторичной хрупкости скелета, а также период последующего наблюдения, ограниченный тремя месяцами, без количественной оценки подвижности, валидированных показателей исхода, официального статуса возвращения к работе, данных о долгосрочных осложнениях или подтвержденного рентгенологического сращения. Также отсутствовало формальное описание точки зрения пациента. Перед тем как рекомендовать стандартизированные пути переоценки или нагрузки, необходимы проспективные исследования.
У данного пациента с болезнью Крона и предшествующим приемом глюкокортикоидов на МРТ был обнаружен нетравматический отек костного мозга колена, после чего примерно через восемь недель произошел низкоэнергетический бикондилярный перелом плато большеберцовой кости. Последующая DXA-диагностика зафиксировала снижение BMD ниже ожидаемого диапазона для данного возраста, что вызвало опасения относительно скрытой хрупкости скелета. Данный случай не устанавливает прямой анатомической прогрессии или причинно-следственной связи. Усиление боли при нагрузке может потребовать пересмотра диагноза и плана реабилитации, пропорционального изменения режима нагрузок и индивидуальной оценки состояния костной ткани.
Раскрытие информации
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов в отношении данного отчета.
Благодарности
Внешнее финансирование не привлекалось. Официальное заявление с точки зрения пациента в ретроспективной записи отсутствовало.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Система компьютерной томографии Aquilion Start | Canon Medical Systems; на предоставленной пленке указан прежний бренд Toshiba Medical Systems | Каталожный номер конкретного устройства недоступен https://global.medical.canon/products/computed-tomography/aquilion-start/ | Использовалась для КТ в эпизоде перелома после низкоэнергетического бикондилярного перелома плато большеберцовой кости. На предоставленной пленке указана система Aquilion Start; другие параметры сканирования не были четко читаемы. |
| Анализатор для иммунохимического анализа cobas e 801 | Roche Diagnostics | 08454345001 https://diagnostics.roche.com/global/en/products/instruments/cobas-e-801-ins-2202.html | Использовался для электрохемилюминесцентного иммуноанализа на 25-гидроксивитамин D, результат которого был получен 8 января 2026 г. Каталожный номер конкретного реагента/набора для анализа в предоставленной записи отсутствовал. |
| Система компьютерной томографии (КТ правого коленного сустава до перелома) | Не удалось восстановить из ретроспективной исходной записи | Недоступно | КТ правого коленного сустава без контрастирования, выполнена 28 августа 2025 г. Отображаемая толщина реконструкции составила 2,00 mm. Производитель/модель не были установлены. Система КТ Aquilion Start не должна быть отнесена к этому более раннему исследованию. |
| Система DXA Lunar Prodigy Advance | GE Healthcare | Каталожный номер конкретного устройства недоступен https://www.gehealthcare.com/en-us/products/bone-and-metabolic-health/prodigy | DXA проведена 5 февраля 2026 г. Использовалась для определения площадной МПК, T-критериев и Z-критериев в сегментах L1-L4 и областях проксимального отдела бедренных костей с обеих сторон/всего тазобедренного сустава. В исходной записи указана система Lunar Prodigy Advance; каталожный номер конкретного устройства отсутствовал. |
| Система магнитно-резонансной томографии (МРТ правого коленного сустава до перелома) | Не удалось восстановить из ретроспективной исходной записи | Недоступно | Внешняя мультипланарная, мультисеквенсная МРТ правого коленного сустава без контрастирования, выполнена 28 июля 2025 г. Полное исследование в формате DICOM отсутствовало. Единственной доступной меткой серии PACS была Tra_PD_SPIR (24 изображения), однако её нельзя было однозначно соотнести с опубликованными корональными панелями. Производитель/модель сканера, напряженность поля, катушка, точная последовательность и параметры сканирования не были установлены. |
| Система ортопедической фиксации (ORIF плато большеберцовой кости) | Не удалось восстановить из ретроспективной исходной записи | Недоступно | В исходном описании зафиксирована открытая репозиция и внутренняя фиксация. Послеоперационные рентгенограммы демонстрируют две пластинчатые конструкции с несколькими проксимальными субхондральными винтами. Операционный протокол и идентификаторы имплантатов отсутствовали; производитель/система и точное положение пластины не были определены по рентгенологической картине. |
Ссылки
- Villari E, et al. Bone marrow edema of the knee: a narrative review. Arch Orthop Trauma Surg. 2024;144(5):2305-2316.
- Ochi J, et al. Subchondral insufficiency fracture of the knee: review of current concepts and radiological differential diagnoses. Jpn J Radiol. 2022;40(5):443-457.
- Malghem J, et al. Subchondral insufficiency fractures, subchondral insufficiency fractures with osteonecrosis, and other apparently spontaneous subchondral bone lesions of the knee—pathogenesis and diagnosis at imaging. Insights Imaging. 2023;14(1):164.
- Clark SC, et al. High incidence of medial meniscus root/radial tears and extrusion in 253 patients with subchondral insufficiency fractures of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2024;32(11):2755-2761.
- Gordon H, et al. ECCO Guidelines on Extraintestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis. 2024;18(1):1-37.
- Marzban Abbas Abadi M, Emadian ST, Zamani M, Khalilizad M. Prevalence of osteoporosis in patients with inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. J Health Popul Nutr. 2025;44(1):178.
- Szafors P, et al. Risk of fracture and low bone mineral density in adults with inflammatory bowel diseases: a systematic literature review with meta-analysis. Osteoporos Int. 2018;29(11):2389-2397.
- Gagnier JJ, et al. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development. J Clin Epidemiol. 2014;67(1):46-51.
- Riley DS, et al. CARE guidelines for case reports: explanation and elaboration document. J Clin Epidemiol. 2017;89:218-235.
- International Society for Clinical Densitometry. 2023 ISCD Official Positions—Adult. Middletown (CT): International Society for Clinical Densitometry; 2023.
- Wang Z, et al. Subchondral insufficiency fracture of the knee: progress in the pathogenesis and treatment. Front Surg. 2025;12:1640316.
- Fuggle NR, et al. Evidence-based guideline for the management of osteoporosis in men. Nat Rev Rheumatol. 2024;20(4):241-251.
- Adler RA. Osteoporosis in men. In: Feingold KR, Adler RA, Ahmed SF, et al., editors. Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Updated 2024 Mar 26.