Оценка интегрированного протокола по питанию, объему и электролитному уходу при диабетической нефропатии пожилого возраста: ретроспективное когортное исследование

Краткое содержание

Это ретроспективное исследование с историческим контролем оценивало интегрированный протокол питания, объёма и электролитов у 66 пожилых пациентов с диабетической нефропатией. По сравнению с рутинным уходом, протокол был связан с более благоприятными показателями питания, объема, электролитов, функции почек, неблагоприятных событий, качества жизни и экономических показателей при госпитализации и трёхмесячном нагляде.

Аннотация

Разработать протокол сестринского дела Trinity по «питательному объёму-электролиту» для пожилых пациентов с диабетической нефропатией (ДН), сосредоточенный на точной регуляции пищевого белка, а также оценить его клиническую и экономическую ценность. Это ретроспективное когортное исследование с одним центром включало 66 пожилых пациентов с DN, госпитализированных с января 2022 по ноябрь 2025 года. На основе внедрения обновлённого протокола сестринского дела в январе 2024 года 31 пациент, получивший плановую медицинскую помощь, был назначен в историческую контрольную группу, а 35 пациентов, получивших интегрированное сестринское обслуживание Trinity на основе стратифицированного управления пищевым белком в сочетании с регуляцией объёма и электролитов — в группу наблюдения. Вмешательства проводились во время госпитализации и продолжались три месяца после выписки. Результаты включали показатели питательной ценности, объёмную нагрузку, достижение электролитной цели, функцию почек, неблагоприятные явления, качество жизни и экономические показатели для здоровья. Через три месяца уровень альбумина, преальбумина, гемоглобина и трансферрина в наблюдаемой группе значительно выше, чем в контрольной группе (все P < 0,01). Во всех оценённых временных точках разница между приемом и выходом за 24 часа, уровень натриуретических пептидов типа B (BNP) и шкала тяжести отёка были ниже в группе наблюдения (все P < 0,001). Показатели достижения целевого уровня калия, натрия, кальция и фосфора в сыворотке были выше (все P < 0,05), а изменения в eGFR, креатинине в сыворотке и 24-часовом белке мочи были более благоприятными (все P < 0,05). Побочные события были реже в наблюдательной группе, чем в контрольной группе (25,71 % против 51,61%, P = 0,030). Результаты короткой медицинской анкеты (SF-36) из 36 пунктов были выше, тогда как пребывание в больнице, общие медицинские расходы на душу населения и стоимость на единицу были ниже (все P. < 0,001). В заключение, интегрированный протокол сестринского дела Trinity улучшил питание, объём и электролитный баланс, почечные исходы, качество жизни и экономические показатели у пожилых пациентов с ДН, что подтверждает его ценность в клиническом управлении сестринским делом.

Введение

С продолжающимся старением мирового населения диабетическая нефропатия (ДН) у пожилых людей становится всё более важной проблемой в профилактике и управлении хроническими заболеваниями^{у пожилых 1}. Эпидемиологические исследования показывают, что диабет 2 типа и хроническая болезнь почек часто сосуществуют у пожилых людей, и диабет остаётся одним из основных факторов почечной недостаточности, требующей диализа или^{трансплантации.} У пожилых пациентов повреждение клубочкового фильтрационного барьера и устойчивая протеинурия приводят к постоянной потере ключевых питательных белков, таких как альбумин. В то же время возрастное снижение функции органов, множественные сопутствующие заболевания и полифармация дополнительно ослабляют способность поддерживать синтез^{белка 3}. Когда уровень белка в питательных веществах становится ненормальным, последствия не ограничиваются только недоеданием. Дефицит белка не только отражает плохое питание, но и способствует гипопротеинемическому отёку и задержке^{жидкости 4}. Он также может ухудшать перенос ионов в почечных трубах и усугублять нарушения в метаболизме калия, кальция-фосфора и других^{электролитов 5}. Эти аномалии часто взаимодействуют друг с другом и могут ускорять разрушение почек, одновременно увеличивая риск тяжёлых событий, таких как острая сердечная недостаточность и злокачественная^{аритмия 6}.

В настоящее время уход за пожилыми пациентами с ДН по-прежнему в основном сосредоточен на контроле гликемии и мониторинге функции^{почек 7,8}. Альтернативные методы сестринского ухода, включая уход, ориентированный на питание, реабилитационное сестринское обслуживание, домашнее уход и структурированное наблюдение, были зарегистрированы у пациентов с ДН, но эти стратегии обычно делают акцент на одной доминирующей области^{ухода 9}. Для пожилых пациентов без диализа с ДН, с одновременном снижением питательной вещества, отёками, колебаниями баланса жидкости или нарушениями электролитов интегрированный путь может быть более практичным, поскольку диетические рекомендации, мониторинг объёма, анализ электролитов и последующей корректировки могут выполняться в рамках одного и того же сестринского^{процесса 10}. В отличие от этого, управление питанием, объёмом и регуляция электролитов часто рассматриваются отдельно, а управление пищевым белком в частности часто бывает^{недостаточным 11}. У некоторых пациентов потребление белка слишком резко ограничивается, чтобы задержать прогрессирование почек. В других случаях регуляция белка полностью лишена индивидуальности. В таких условиях длительный дисбаланс между потерей белка и приёмом белка трудно исправить. Предыдущие исследования показывают, что риски питания, осложнения, связанные с жидкостью, и нарушения электролитов являются клинически значимыми проблемами ведения у пациентов с ДН и хронической болезнью почек (ХБН); Однако доказательства о скоординированных медсестринских путях, которые совместно решают эти проблемы, остаются^{ограниченными 12}. Тем не менее, координированные стратегии сестринского ухода, учитывающие питание, объём и баланс электролитов как взаимосвязанные цели управления, остаются недостаточно оцененными. Существующие отчёты в основном сосредоточены на однодоменных вмешательствах сестринского дела, а краткосрочные клинические и экономические связи интегрированного подхода к сестринскому управлению у пожилых пациентов с диабетической нефропатией остаются неясными. Отчёты о интегрированных протоколах сестринского дела, основанных на точном управлении белками, остаются ограниченными, а их экономическая ценность редко изучается, что затрудняет надёжную поддержку распределения ресурсов сестринского дела в клинической практике.

Поэтому в данном исследовании оценивалось, связан ли стандартизированный интегрированный протокол питания, объёма и электролитов с более благоприятными краткосрочные клинические и экономические показатели, чем рутинный уход у пожилых пациентов с диабетической нефропатией. Исследование не было целью доказать механистический путь, при котором регуляция белка напрямую влияет на улучшение объёма или электролитов. Вместо этого оценивалось, связана ли скоординированная стратегия управления сестринским делом с более благоприятными краткосрочные клинические и экономические показатели, чем рутинная сестринская помощь. Гипотеза исследования заключалась в том, что по сравнению с историческим рутинным уходом за сестринским обслуживанием интегрированный протокол будет ассоциироваться с лучшим питательным статусом, более стабильными показателями объёма и электролитов, более благоприятными изменениями функции почек, меньшим числом нежелательных эффектов, улучшением качества жизни и снижением медицинских затрат в течение трёх месяцев наблюдения.

Протокол

Это исследование было одобрено Этическим комитетом Медицинской школы Чжэцзянского университета. Поскольку в исследовании использовались только анонимные ретроспективные данные и не было прямого контакта с пациентами, информированное согласие было отказано. Реагенты и используемое оборудование перечислены в Таблице материалов.

Дизайн исследования и скрининг пациентов
В этом исследовании использовалась одноцентровая ретроспективная когорта; Пожилые пациенты с ДН, которые проходили лечение в Медицинской школе Чжэцзянского университета с января 2022 по ноябрь 2025 года, были включены. Документы кандидатов впервые определялись через информационную систему больницы по возрасту, дате поступления и диагнозу выписки. Затем правомочность была проверена двумя исследователями по заранее определённым критериям включения и исключения, а записи с неполной информацией о госпитализации, отсутствующими ключевыми лабораторными показателями или недоступными трехмесячными данными наблюдения были исключены.

Критерии включения и исключения
Критерии включения: возраст ≥60 лет; любого пола; диагностика сахарного диабета 2 типа и диабетической нефропатии на основе стандартных клинических, лабораторных и почечных критериев управления^{заболеваниями почек 13}; полные госпитализации, лечение и медицинские записи; завершение данных последующего наблюдения через три месяца после выписки; а также отслеживаемые лабораторные результаты.

Критерии исключения: терминальная стадия почечной недостаточности, определяемая как хроническая болезнь почек (ХБП) 5-й стадии; регулярный гемодиализ или перитонеальный диализ; предыдущие пересадки почки; тяжелая печёночная недостаточность (степень Чайлд-Пью B и выше); злокачественная опухоль; активное аутоиммунное заболевание; тяжелое гематологическое заболевание; крупные кардио-цереброваскулярные события в течение трёх месяцев до зачисления, включая острый инфаркт миокарда, инфаркт мозга и кровоизлияние в мозг; тяжёлая системная инфекция, септический шок, серьёзная травма или стресс, связанный с операцией, при поступлении; тяжёлые когнитивные нарушения или психиатрические заболевания, затрагивающие стандартизированное сестринское лечение и последующее наблюдение; или отсутствующий процент базовых клинических данных более 10%.

Распределение групп
Всего было включено 66 подходящих пациентов. Из-за ретроспективного дизайна когорт априори не проводился априорный расчет размера выборки. Окончательный размер выборки включал всех последовательных подходящих пациентов, леченных в заранее определённый период исследования после применения критериев включения и исключения, а также подтверждения полных госпитализаций и трёхмесячных данных наблюдения. Наша больница официально внедрила интегрированный протокол сестринского дела, изученный в этом исследовании, в январе 2024 года, и этот момент времени использовался для группирования. 31 пациент, госпитализированный с января 2022 по декабрь 2023 года, получил плановое медицинское обслуживание во время госпитализации и был распределен в контрольную группу. 35 пациентов, принятых с января 2024 по ноябрь 2025 года, получили интегрированное сестринское вмешательство и были распределены в группу наблюдения. Поскольку обе группы принимались в разные периоды, пересечение вмешательств медсестёр было маловероятным. Однако эта стратегия группирования до и после привела к потенциальному временному искажению, поскольку изменения в практике больниц, доступности лекарств, управлении диабетом, планировании выписки, персонале, процедурах последующего наблюдения и структуре затрат в период с 2022 по 2025 годы могли повлиять на наблюдаемые результаты.

Традиционный протокол сестринского дела
Рутинное ухода основывалось в основном на стандартном управлении заболеваниями. Он включал ежедневный мониторинг уровня глюкозы натощак и 2 часа после еды, артериального давления, сердечного ритма, насыщения кислородом и других жизненно важных показателей; Медикаментозное лечение по медицинским назначениям для гипогликемических препаратов, ингибиторов системы ренинангиотензин-альдостерона (RAAS), средств для понижения липидов и ренопротективного лечения, а также мониторинга побочных реакций на лекарства; Единое диетическое образование на низкобелковой диете, с идеальным весом белка в 0,8 г/кг в день, а высококачественный животный белок — не менее 50%, а также ограничение соли и жидкости; ежедневную запись 24-часового впуска и выхода; еженедельную оценку функции почек и электролитов сыворотки; наблюдение за отёками и выделением мочи; и своевременное сообщание об отклонениях. После выписки пациенты проходили устное медицинское образование и ежемесячное телефонное наблюдение для оценки домашнего приема лекарств, контроля диеты и соблюдения планового последнего наблюдения. Каждое телефонное наблюдение записывалось в журнал медицинского наблюдения и включало соблюдение медикаментов, соблюдение диеты, симптомы отёка, изменения выделяемия мочи, гипогликемические симптомы и статус амбулаторного осмотра.

Интегрированный протокол сестринского дела Trinity
Интегрированный протокол сестринского ухода, используемый в группе наблюдения, был разработан для замены фрагментированного подхода рутинного ухода. Рабочий процесс включал пять последовательных этапов: базовую оценку в течение 24 часов после поступления, индивидуализированное планирование питания и объёма электролитов, ежедневный стационарный мониторинг и корректировка, обучение по выписке и трёхмесячное послевыписочное наблюдение. На начальном уровне медсёстры фиксировали индекс массы тела, стадию ХБН, аппетит, питание, степень отёка, баланс потребления и выхода за 24 часа, выпуск мочи, применение медикаментов и основные лабораторные показатели. Во время госпитализации анализировались записи о питании, потреблении жидкости, выделении, отёках, артериальном давлении, выделении мочи и электролитах в соответствии с чек-листом медсестер. Аномальные находки, включая устойчивый положительный баланс жидкости, ухудшающийся отёк, снижение выделения мочи, плохое питание, гипоальбуминемию или нарушения электролитов, были сообщены лечащему врачу или клинической службы питания для корректировки. Перед выпиской пациенты и опекуны получали письменные инструкции по потреблению белка, выбору продуктов с низким содержанием фосфора, ограничению солей и жидкости, контролю веса тела, предупреждающем симптомам, соблюдению медикаментов и последующем приёмам, а записи о последующем наблюдении велись в течение трёх месяцев после выписки. Это был многокомпонентный пакет сестринского ухода, сочетающий индивидуальные рекомендации по питанию, управление объёмом данных, мониторинг электролитов, последующее обучение и поддержку ухода на дому. Питание проводилось медсёстрами палаты по диетическим рецептам, одобренным нефрологами, при консультации с клинической службой питания при низком потреблении, явном риске недоедания, выраженной гипоальбуминемии, неконтролируемом отёке или повторяющемся нарушении электролитов. При поступлении медсёстры оценивали индекс массы тела, стадию хронической болезни почек, аппетит, обычную диету, альбумин в сыворотке, преальбумин, гемоглобин, трансферрин, белки мочи, степень отёка, баланс потребления и выхода за 24 часа и уровень электролитов в сыворотке. Ежедневные обязанности медсестры включали анализ диетических записей, усиление целевых показателей белка и энергии, обучение по высококачественному выбору белков с низким содержанием фосфора, рекомендации по жидкости и натрию, мониторинг отёков и выделения мочи, а также своевременное сообщение о аномальных результатах питания или электролитов для медицинской или пищевой корректировки. Схематический обзор протокола показан на рисунке 1. Вмешательство началось в течение 24 часов после госпитализации, продолжалось на протяжении всего госпитализации и продолжалось три месяца после выписки. Соблюдение протокола проверялось с помощью форм оценки поступления, ежедневных чек-листов для сестринского дела, форм обучения по выписке и журналов последующей проверки. Трехмесячная конечная точка была выбрана потому, что коррекция питания, стабилизация объёма, регулировка электролитов, мониторинг функции почек, нежелательные явления, качество жизни и медицинские затраты требуют повторной оценки после выписки. Этот срок также соответствует современной литературе по питанию и хроническим заболеваниям почек, в которой обычно используется примерно двенадцать недель или три месяца для оценки краткосрочных клинических и питательных реакций.

Оценка результатов
Оценки проводились до вмешательства (при поступлении) и снова через три месяца после вмешательства. Первичными результатами были показатели, связанные с питательными белками, через три месяца, включая сывороточный альбумин, преальбумин, гемоглобин и трансферрин. Вторичные результаты включали показатели, связанные с объемной нагрузкой, достижение электролитной цели, показатели, связанные с функцией почек, нежелательные явления, повторную госпитализацию по общим причинам, показатели качества жизни и показатели экономики здоровья. Утром из кубитальной вены было взято три миллилитра венозной крови натощак, а сыворотка отделялась центрифугой при 1505 × г в течение 10 минут при комнатной температуре перед анализом. Измеряемые показатели включали сывороточный альбумин (ALB), преальбумин (PA), гемоглобин (HGB) и трансферрин (TRF). Показатели, связанные с объемной нагрузкой, включали разницу ввода и выхода жидкости за 24 часа, уровень BNP и оценку тяжести отёка. Разница впуска и выхода за 24 часа рассчитывалась как общий зафиксированный впуск жидкости минус общий зафиксированный выход за тот же 24-часовой период. Степень тяжести отёка оценивалась как 0 при отсутствии отёка, 1 — для лёгкого отёка голеностопа или педали, 2 — для отёка, распространяющегося на нижнюю часть ноги, и 3 — при генерализованном или явном крестцовом отёке. Индикаторы, связанные с электролитами, были определены как скорости достижения целевых значений калия, натрия, кальция, фосфора и бикарбоната в сыворотке в течение трёхмесячного периода вмешательства согласно эталонным диапазонам, используемым лабораторией больницы. Показатели, связанные с функцией почек, предполагаемая скорость гломерулярной фильтрации (eGFR), креатинин в сыворотке (Scr) и общий белок мочи за 24 часа (UTP) — измерялись до вмешательства и на конечной точке наблюдения.

Оценка безопасности
Клинические побочные явления, возникшие в течение трёх месяцев после вмешательства, фиксировались в медицинской карте лечащим врачом, включая острую левую сердечную недостаточность, гиперкалиемию, острое повреждение почек, легочную инфекцию и тяжёлую гипогликемию. Также был зафиксирован общий уровень повторной^{госпитализации — 14}.

Оценка качества жизни
Качество жизни оценивалось до вмешательства и снова в конечном этапе последующего наблюдения с использованием 36-пунктного короткого обследования здоровья (SF-36)¹⁵. Шкала включает восемь измерений: физическое функционирование, роль физической, телесная боль, общее здоровье, жизненная сила, социальное функционирование, эмоциональное и психическое здоровье. Каждое измерение оценивается по шкале от 0 до 100, при этом более высокие баллы указывают на улучшение качества жизни.

Оценка экономики здравоохранения
Соответствующие данные были получены из информационной системы больницы (HIS) и записей о последующих наблюдениях, включая пребывание в больнице во время индексного госпитализации, общие расходы на госпитализацию и амбулаторные расходы в течение трёхмесячного периода наблюдения. На основе этих данных для каждой группы рассчитывалась общая медицинская стоимость на душу населения (общая медицинская стоимость на душу населения была рассчитана как сумма стоимости госпитализации и амбулаторных расходов в течение трёхмесячного периода наблюдения для каждого пациента). Коэффициент экономической эффективности (CER) затем рассчитывался с использованием изменения ALB до и после вмешательства в качестве индикатора эффекта.

Статистический анализ
Все данные анализировались с использованием SPSS 26.0. Количественные данные с нормальным распределением выражаются как среднее ± стандартное отклонение (χ ± s); Сравнения между группами проводились с использованием T-теста независимых выборок, а внутригрупповые сравнения до и после вмешательства — с помощью парного T-теста. Количественные данные без нормального распределения выражаются как медиана (межквартильный диапазон) [M (P25, P75)] и сравниваются с помощью теста Mann-Whitney U. Категориальные данные выражаются как количество случаев (процент) [n (%)] и сравниваются с помощью теста χ² или точного теста Фишера, где это уместно. Все тесты были двусторонними, при этом α = 0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

Сравнение базовых характеристик
Исходные демографические характеристики, состояние заболевания, осложнения и лабораторные показатели при поступлении сравнивались между двумя группами. Статистически значимые различия в исходных переменных не обнаружено (P. > 0,05, Таблица 1).

Изменения в показателях, связанных с питательными белками, до и после вмешательства
Через три месяца ALB, PA, HGB и TRF были выше в наблюдательной группе, чем в контрольной группе (P < 0,01). Внутригрупповой анализ показал значительные увеличения всех четырёх показателей в наблюдательной группе после вмешательства (P < 0,01). В контрольной группе PA и TRF немного увеличились по сравнению с исходным уровнем (P < 0,01), тогда как ALB и HGB не показали значимых изменений (P. > 0,01, рисунок 2).

Изменения в индикаторах, связанных с нагрузкой объёма
При поступлении не было заметно значимых различий между двумя группами в разнице приема и выхода за 24 часа, уровне BNP или шкале тяжести отёка (P > 0,05). Во время наблюдения все три показателя снизились в обеих группах, и значения в каждой точке оценки были ниже в группе наблюдения, чем в контрольной группе (P. < 0.01, рисунок 3).

Достижение электролитной цели
В течение трёхмесячного периода интервенции достижение целевого уровня бикарбонатов не отличалось существенно между двумя группами (P = 0,053). Однако наблюдательная группа показала более высокие показатели получения сывороточного калия, натрия, кальция и фосфора, чем контрольная группа (P. < 0,05). В наблюдательной группе уровень достижения по каждому из этих показателей превысил 80%, тогда как самый высокий показатель в контрольной группе составил 74,19% (Таблица 2).

Изменения в показателях, связанных с функционированием почек
При поступлении eGFR, Scr и 24-h UTP были сопоставимы между двумя группами (P > 0,05). Через три месяца все три индикатора, связанных с функцией почек, показали более благоприятные изменения в группе наблюдения (P < 0,01). В контрольной группе Scr и 24-часовой UTP снизились по сравнению с исходным уровнем (P < 0,01), но eGFR существенно не изменился (P > 0,05). После вмешательства eGFR был выше, а Scr и 24-h UTP — ниже в наблюдательной группе, чем в контрольной группе (P. < 0.01, рисунок 4).

Клинические побочные явления и повторная госпитализация
В течение трёхмесячного периода наблюдения общая частота клинических побочных явлений составила 25,71% в группе наблюдения и 51,61% в контрольной группе (P. = 0,030). Общий уровень повторной госпитализации составил 8,57% в группе наблюдения и 16,13% в контрольной группе (Таблица 3).

Изменения в показателях качества жизни
После трёх месяцев вмешательства баллы по всем восьми измерениям SF-36 были выше в наблюдательной группе, чем в контрольной группе (P < 0,01). Внутригрупповые сравнения показали значительное улучшение по всем восьми измерениям в обеих группах после вмешательства (P. < 0.01, рисунок 5).

Анализ экономических выгод для здоровья
Среднее пребывание в больнице в группе наблюдения составило (10,37 ± 3,10) d, короче, чем (14,06 ± 2,86) d в контрольной группе (P < 0,01). Общая стоимость госпитализации, амбулаторные расходы в течение трёхмесячного наблюдения и общая медицинская стоимость на душу населения были ниже в группе наблюдения (P < 0,01). Используя увеличение ALB через три месяца в качестве индикатора эффекта, CER был рассчитан как 5839,09 юань на 1 г/л увеличение ALB в группе наблюдения по сравнению с 7088,29 юанем в контрольной группе (P. < 0,01), что свидетельствует о более благоприятных краткосрочных экономических показателях в наблюдательной группе (Таблица 4).

ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ:
Данные, подтверждающие результаты этого исследования, приведены в Дополнительном файле 1.

Рисунок 1: Интегрированный протокол сестринского ухода Trinity для пожилых пациентов с ДН. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 2: Изменения в показателях, связанных с питательными белками, до и после последующего наблюдения. (A) Сывороточный альбумин (ALB). (B) Преальбумин (PA). (C) Гемоглобин (HGB). (D) Трансферрин (TRF). По сравнению с этим при поступлении, ^**P < 0,01, а с наблюдательной ^{группой ##}P. < 0,01. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 3: Изменения индикаторов, связанных с нагрузкой объёма, во время последующего наблюдения. (A) Разница впуска и выхода за 24 часа. (B) Натриуретический пептид типа B (BNP). (C) Оценка тяжести отёка. По сравнению с этим при поступлении, ^**P < 0,01, а по сравнению с наблюдательной ^{группой ##}P. < 0,01. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 4: Изменения в показателях, связанных с функцией почек, до и после последующего наблюдения. (A) Оценочная скорость гломерулярной фильтрации (eGFR). (B) Сывороточный креатинин (Scr). (C) 24-часовой мочевой общий белок (24-часовой UTP). По сравнению с этим при поступлении, ^**P < 0,01, а по сравнению с наблюдательной ^{группой ##}P. < 0,01. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 5: Изменения в показателях качества жизни SF-36 после последующих обследований. (A) Физическое функционирование. (B) Физическая роль. (C) Телесная боль. (D) Общее здоровье. (E) Жизненная сила. (Ж) Социальное функционирование. (G) Роль эмоциональная. (З) Психическое здоровье. По сравнению с этим при поступлении, ^**P < 0,01, а с наблюдательной ^{группой ##}P. < 0,01. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Индикатор	Группа наблюдения (n=35)	Контрольная группа (n=31)	T или C2	P
Возраст (годы)	73.71±6.18	72.45±7.19	0.767	0.446
Пол (мужчина/женщина)	19/16	16/15	0.047	0.828
Индекс массы тела (кг/м²)	23.04±3.53	22.27±2.67	0.98	0.331
Продолжительность диабета 2 типа (годы)	10.74±4.43	11.16±4.15	0.394	0.695
Длительность DN (годы)	4.54±1.67	4.06±1.61	1.181	0.242
Этап Могенсена (III/IV)	20/15	#######	0.374	0.541
Стадия CKD (2/3/4)	9/18/8	7/15/9	0.34	0.844
Осложнения
Гипертония	27 (77.14)	22 (70.97)	0.328	0.567
Ишемическая болезнь сердца	10 (28.57)	13 (41.97)	1.293	0.256
Гиперлипидемия	20 (57.14)	20 (64.52)	0.374	0.541

Таблица 1: Исходные демографические и клинические характеристики обеих групп.

Индикатор	Группа наблюдения (n=35)	Контрольная группа (n=31)	c2	P
Сывороточный калий	30 (85.71)	20 (64.52)	4.022	0.045
Сывороточный натрий	33 (94.29)	23 (74.19)	Точная версия Фишера	0.037
Сывороточный кальций	31 (88.57)	20 (64.52)	Точная версия Фишера	0.037
Сывороточный фосфор	28 (80.00)	17 (54.84)	4.797	0.029
Бикарбонат	32 (91.43)	22 (70.97)	Точная версия Фишера	0.053

Таблица 2: Сравнение показателей достижения электролитных целей между двумя группами в течение трёхмесячного периода вмешательства.

Тип неблагоприятного явления	Группа наблюдения (n=35)	Контрольная группа (n=31)	c2	P
Острая левая сердечная недостаточность	1 (2.86)	2 (6.45)
Гиперкалиемия	2 (5.71)	3 (9.68)
Острое повреждение почек	1 (2.86)	2 (6.45)
Легочная инфекция	2 (5.71)	3 (9.68)
Тяжёлая гипогликемия	0 (0.0)	1 (3.23)
Повторная госпитализация по всесторонним основаниям	3 (8.57)	5 (16.13)
Total	9 (25.71)	16 (51.61)	4.686	0.03

Таблица 3: Сравнение клинических побочных эффектов и повторной госпитализации по общим причинам между двумя группами.

Индикатор	Группа наблюдения (n=35)	Контрольная группа (n=31)	t	95% CI	P
Продолжительность пребывания в больнице (дни)	10.37±3.10	14.06±2.86	5.009	2.220–5.166	<0.001
Общая стоимость одной госпитализации (юань)	16054.54±2467.01	22523.71±3763.58	8.348	4921–8017	<0.001
Общая стоимость амбулаторных расходов в течение трёх месяцев наблюдения (RMB)	2229.03±527.33	3408.16±813.17	7.067	845,8–1512	<0.001
Общая медицинская стоимость на душу населения (юань)	18283.57±2557.41	25931.87±3841.05	9.62	6060–9237	<0.001
CER (юань / на 1 г/л увеличение ALB)	5839.09±235.22	7088.29±278.90	19.742	1123–1376	<0.001

Таблица 4: Сравнение экономических показателей здоровья между двумя группами.

Дополнительный файл 1: Данные, подтверждающие результаты данного исследования. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Обсуждение

В рутинной сестринской практике питание, объёмный статус и электролитный баланс у пожилых пациентов с ДН часто рассматриваются как отдельные вопросы, а не как тесно связанные компоненты одной клинической проблемы. В данном исследовании протокол сестринского дела Тринити был связан с более благоприятными результатами, чем рутинный уход, по нескольким параметрам. Пациенты в наблюдательной группе показали лучшие показатели питательности, более стабильный объём и состояние электролитов, более медленное ухудшение функции почек, меньшее количество побочных эффектов и лучшие показатели качества жизни. Экономические показатели также благоприятствовали интегрированному протоколу с сокращением госпитализационных сроков и меньшими общими медицинскими расходами. Эти результаты свидетельствуют о том, что скоординированный подход к сестринскому уходу может быть более подходящим для пожилых пациентов с DN, чем традиционное фрагментированное^{ведение 16}. Поскольку вмешательство было выполнено в виде многокомпонентного сестринского пакета, эти результаты следует интерпретировать как ассоциации с общим интегрированным путём, а не как причинные последствия какого-либо отдельного компонента.

Одной из важных особенностей настоящего протокола было использование стратифицированного плана потребления белка, основанного на стадии функции почек и степени потери белка в моче. Это может частично объяснять, вместе со структурированным наблюдением и координированным управлением объёмом и электролитами, наиболее благоприятные показатели питания в наблюдательной группе. В рутинном уходе обычно применяется один белковый стандарт к большинству пациентов, независимо от различий в стадии ХБП или нагрузке на потерю белка. На практике это может привести либо к чрезмерному ограничению и усугублению недоедания, либо к приёму белка, не соответствующим почечному состоянию^{пациента 9,17}. В отличие от этого, настоящий протокол более тщательно корректировал общее потребление белка, поддерживал соответствующую долю высококачественного белка с низким содержанием фосфора и акцентировал внимание на достаточном потреблении энергии для снижения вероятности эндогенного распада белка из-за недостатка калорий. Другими словами, вмешательство было сосредоточено не только на том, сколько белка съедают пациенты, но и на том, соответствует ли его потребление потере белка и метаболическому потреблению. Похожие наблюдения были зафиксированы в предыдущих исследованиях нутриционного сестринского ухода у пожилых пациентов с DN^12,18, которые также показали, что индивидуализированное питание было эффективнее единообразных рекомендаций по питанию в улучшении питательного статуса и снижении риска недоедания.

Похожее преимущество наблюдалось в управлении состоянием объёма и балансом электролитов. Это может быть связано с тем, что нынешний протокол не рассматривал эти домены независимо. У пожилых пациентов с ДНК перегрузка объёма часто сосуществует с гипопротеинемией. При плановом уходе отёк часто лечится преимущественно^{диуретиками 19}. Хотя этот подход может временно облегчить симптомы, он также может усугубить потерю белка мочи, ещё больше снизить плазменное коллоидное осмотическое давление и повысить вероятность повторного задерживания жидкости. В то же время нарушения калия, натрия и других электролитов могут стать сложнее^{контролировать 20}. В наблюдательной группе коррекция питания была поставлена перед более детальной регуляцией объёма. Улучшенный ALB мог поддерживать плазменное коллоидное осмотическое давление и способствовать более стабильному контролю объёма, но это остаётся интерпретацией, поскольку коллоидное осмотическое давление не измерялось напрямую. Более благоприятные показатели, связанные с объёмом, могут отражать совокупные эффекты диетических рекомендаций, обучения по жидкости и натрию, мониторинга потребления и выхода, оценки отёков, медикаментозного ухода, и последующего корректирования, а не только коррекции питания. Мониторинг электролитов также был связан с продолжающимися изменениями в питании и медикаментах, а график тестирования корректировался в зависимости от фактического приема и лечения. Такое управление было скорее предвосхищающим, чем реактивным, что частично объясняет более высокие показатели достижения электролитных целей в наблюдательной группе. Этот вывод в целом согласуется с предыдущими отчетами, указывающими на то, что интегрированное управление объемом более эффективно поддерживает гомеостаз у пациентов с^DN-21.

Наблюдательная группа также показала лучшую постинтервенционную функцию почек, меньше клинических побочных эффектов и более высокие показатели качества жизни. Эти улучшения, вероятно, были обусловлены не каким-то одним мером, а совокупным эффектом скоординированного вмешательства. У пожилых пациентов с ДН гипергликемия и гипертония остаются важными факторами риска, однако недоедание, повторяющаяся перегрузка объёма и нарушения электролитов также играют важную роль в быстром ухудшении почек и остром клиническом^{обострении 22}. Рутинное ухождение часто уделяет больше внимания контролю уровня глюкозы в крови и давлению, тогда как эти дополнительные факторы могут быть недостаточно систематически контролируемы. Учитывая вопросы питания, объёма и баланса электролитов вместе, данный протокол мог снизить несколько модифицируемых факторов, способствующих острому ухудшению, а также помочь замедлить продолжающееся снижение почек. Эта тенденция отражалась не только в лабораторных результатах, но и в более низкой частоте нежелательных явлений и более благоприятном профиле качества жизни после вмешательства. Кроме того, сокращение пребывания в больнице и меньшее количество повторных госпитализаций в группе наблюдения снизили общие медицинские расходы. Анализ экономической эффективности привёл к тому же общему выводу: интегрированный протокол сестринского дела улучшил результаты и снизил медицинскую нагрузку на пациентов, что соответствует внутренним экономическим исследованиям интегрированного сестринского дела с хроническими^{заболеваниями 23}.

Эти результаты имеют практическое значение для оказания медицинской помощи пожилым пациентам с диабетической нефропатией. Структурированный путь с пищевым объёмом и электролитами может помочь уменьшить фрагментационные инструкции, улучшить непрерывность от госпитализации к уходу на дому и позволить медсестрам раньше выявлять снижение питательных веществ, перегрузку жидкости и нарушения электролитов. Поскольку протокол в основном основан на рутинных лабораторных анализах, записях о приёме и выходе, диетическом обзоре, структурированном обучении и плановом последующем наблюдении, его можно интегрировать в существующие рабочие процессы сестринского ухода при хронических заболеваниях без значительного дополнительного оборудования. Наблюдаемое снижение продолжительности госпитализации, побочных эффектов, повторных госпитализаций и медицинских расходов на душу населения также указывают на потенциальную ценность распределения ресурсов в уходе за почечными пациентами, хотя это должно быть подтверждено в проспективных многоцентровых исследованиях. Однако следует отметить несколько ограничений. Во-первых, это было одноцентровое ретроспективное когортное исследование с относительно небольшой выборкой из 66 случаев, а использование исторического контрольного дизайна означает, что смещение отбора и временное смещение не могут быть полностью исключены. Поскольку исторические контрольные и наблюдательные группы лечились в разные календарные периоды, изменения в практике больницы, доступности лекарств, управлении диабетом, планировании выписки, персонале, процедурах последующего наблюдения и структуре затрат между 2022 и 2025 годами могли способствовать различиям между группами. Во-вторых, поскольку исследование было ретроспективным, полнота медсестринских записей и согласованность данных последующих наблюдений могли быть не полностью однородными, и остаточное замешательство всё ещё возможно. В-третьих, период вмешательства и наблюдения длился всего три месяца, поэтому текущие результаты в основном отражают краткосрочные эффекты. Остается неясным, может ли этот протокол повлиять на долгосрочное прогрессирование и выживание почек. Кроме того, анализы подгрупп на основе стадии ХБП или исходного питательного статуса не проводились, поэтому применимость протокола к конкретным подгруппам пациентов остаётся прояснённой. Хотя при внедрении использовались чек-листы и журналы последующих процедур, подробные показатели процесса, такие как уровень выполнения чек-листа, полнота диетических записей и завершение контактов после последующего контакта, не анализировались как независимые результаты. Кроме того, вмешательство осуществлялось в виде многокомпонентного пакета, и независимый вклад каждого компонента не мог быть изолирован. Поэтому наблюдаемые ассоциации не следует связывать исключительно с регуляцией пищевого белка. Потребуется дальнейшее многоцентровое проспективное рандомизированное исследование с увеличенными размерами выборки и более длительным наблюдением.

Заключение
Интегрированный протокол сестринского дела Тринити с «питанием-объёмом-электролитом» ассоциировался с более благоприятным показателем питательного вещества, объёмом и электролитами, изменениями функции почек, профилем неблагоприятных событий, качеством жизни и краткосрочных экономических показателями у пожилых пациентов с ДН. Эти результаты свидетельствуют о том, что протокол может иметь практическую ценность как структурированный путь сестринского управления для клинически стабильных пожилых пациентов с ДНК без диализа.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Центрифуга	Hunan Xiangyi Laboratory Instrument Development Co., Ltd.	TGL-16G	Обычная высокоскоростная центрифуга для лабораторного использования, используется для центрифугирования собранной венозной крови на 3000 об/мин в течение 10 минут для разделения сыворотки от компонентов крови, обеспечивая образцы сыворотки для последующих анализов показателей крови.
Реагент для обнаружения общего белка в моче за 24 часа (24-часовой ОБМ)	Shanghai Kehua Bio-Engineering Co., Ltd.	Соответствующий биохимический реагент серии KHB	Используется для обнаружения содержания общего белка в моче за 24 часа, напрямую отражающего степень протеинурии у пациентов и служащего важным индикатором для оценки почечного повреждения и изменений почечной функции у пациентов с диабетической нефропатией.
Реагент для обнаружения бикарбоната	Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	Соответствующий биохимический реагент серии BS-800	Используется для обнаружения содержания бикарбоната в сыворотке, служит вспомогательным индикатором для кислотно-основного равновесия и электролитов и участвует в оценке баланса электролитов и внутренней среды у пациентов.
Реагент для обнаружения натрийуретического пептида типа B (БНП)	Abbott Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Соответствующий хемилюминесцентный реагент серии i2000	Используется для обнаружения концентрации БНП в сыворотке, служит ключевым индикатором для оценки объема нагрузки на объекты исследования и помогает судить о нарушении объема, связанном с отеком и функцией сердца.
Одноразовая игло-канюля для забора крови	Becton, Dickinson and Company (BD) Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd.	21G	Используется вместе с вакуумными пробирками для забора крови для пункции кубитальной вены для забора венозной крови. Размер иглы подходит для операций по забору венозной крови, а однократное использование гарантирует стерильность.
Реагент для обнаружения гемоглобина (HGB)	Sysmex Medical Electronics (Shanghai) Co., Ltd.	Соответствующий гематологический реагент серии XN	Используется для обнаружения содержания гемоглобина в крови, обобщенной оценки питательного статуса объектов исследования в сочетании с такими показателями, как альбумин и преальбумин, и служит важным реагентом для анализа анемии и питания.
Реагент для обнаружения преальбумина (ПА)	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Соответствующий биохимический реагент серии cobas c	Используется вместе с реагентами для обнаружения альбумина для обнаружения уровней преальбумина в сыворотке, помогает в оценке краткосрочного питательного статуса пациентов и предоставляет контрольные индикаторы для оценки эффективности питательных вмешательств.
Реагент для обнаружения сывороточного альбумина (АЛБ)	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Соответствующий биохимический реагент серии cobas c	Используется для обнаружения содержания альбумина в сыворотке, служит основным реагентом для оценки питательного белкового статуса объектов исследования. Подходит для полностью автоматических биохимических анализаторов, результаты анализа предоставляют данные для оценки питательного статуса пожилых пациентов с диабетической нефропатией.
Реагент для обнаружения сывороточного креатинина (СКр)	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Соответствующий биохимический реагент серии cobas c	Обнаруживает концентрацию креатинина в сыворотке, служит одним из основных индикаторов для оценки почечной функции. В сочетании с eGFR и общим белком в моче за 24 часа определяет степень почечного повреждения и эффект интервенции у пациентов.
Реагент для обнаружения электролитов в сыворотке (калий, натрий, кальций, фосфор)	Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	Соответствующий биохимический реагент серии BS-800	Содержит специальные реагенты для обнаружения калия, натрия, кальция и фосфора, используется для обнаружения концентрации соответствующих электролитов в сыворотке, расчета показателя соответствия электролитам и оценки состояния электролитного баланса.
Статистическое ПО SPSS	IBM Corporation	SPSS 26.0	Используется для статистического анализа всех клинических и экспериментальных данных в этом исследовании, способно завершить различные статистические методы, такие как независимый t-критерий Стьюдента, критерий Стьюдента для парных наблюдений, критерий хи-квадрат и U-критерий Манна-Уитни, с установленным критерием статистической значимости α=0,05.
Реагент для обнаружения трансферрина (ТРФ)	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Соответствующий биохимический реагент серии cobas c	Обнаруживает уровни трансферрина в сыворотке, служит одним из индикаторов питательных белков для участия в комплексной оценке питательного статуса пациентов, отражает железообмен и питательные резервы организма.
Вакуумная коагуляционно-стимулирующая пробирка