Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Исследовательская статья
Это ретроспективное исследование с историческим контролем оценивало интегрированный протокол питания, объёма и электролитов у 66 пожилых пациентов с диабетической нефропатией. По сравнению с рутинным уходом, протокол был связан с более благоприятными показателями питания, объема, электролитов, функции почек, неблагоприятных событий, качества жизни и экономических показателей при госпитализации и трёхмесячном нагляде.
Разработать протокол сестринского дела Trinity по «питательному объёму-электролиту» для пожилых пациентов с диабетической нефропатией (ДН), сосредоточенный на точной регуляции пищевого белка, а также оценить его клиническую и экономическую ценность. Это ретроспективное когортное исследование с одним центром включало 66 пожилых пациентов с DN, госпитализированных с января 2022 по ноябрь 2025 года. На основе внедрения обновлённого протокола сестринского дела в январе 2024 года 31 пациент, получивший плановую медицинскую помощь, был назначен в историческую контрольную группу, а 35 пациентов, получивших интегрированное сестринское обслуживание Trinity на основе стратифицированного управления пищевым белком в сочетании с регуляцией объёма и электролитов — в группу наблюдения. Вмешательства проводились во время госпитализации и продолжались три месяца после выписки. Результаты включали показатели питательной ценности, объёмную нагрузку, достижение электролитной цели, функцию почек, неблагоприятные явления, качество жизни и экономические показатели для здоровья. Через три месяца уровень альбумина, преальбумина, гемоглобина и трансферрина в наблюдаемой группе значительно выше, чем в контрольной группе (все P < 0,01). Во всех оценённых временных точках разница между приемом и выходом за 24 часа, уровень натриуретических пептидов типа B (BNP) и шкала тяжести отёка были ниже в группе наблюдения (все P < 0,001). Показатели достижения целевого уровня калия, натрия, кальция и фосфора в сыворотке были выше (все P < 0,05), а изменения в eGFR, креатинине в сыворотке и 24-часовом белке мочи были более благоприятными (все P < 0,05). Побочные события были реже в наблюдательной группе, чем в контрольной группе (25,71 % против 51,61%, P = 0,030). Результаты короткой медицинской анкеты (SF-36) из 36 пунктов были выше, тогда как пребывание в больнице, общие медицинские расходы на душу населения и стоимость на единицу были ниже (все P. < 0,001). В заключение, интегрированный протокол сестринского дела Trinity улучшил питание, объём и электролитный баланс, почечные исходы, качество жизни и экономические показатели у пожилых пациентов с ДН, что подтверждает его ценность в клиническом управлении сестринским делом.
С продолжающимся старением мирового населения диабетическая нефропатия (ДН) у пожилых людей становится всё более важной проблемой в профилактике и управлении хроническими заболеваниямиу пожилых 1. Эпидемиологические исследования показывают, что диабет 2 типа и хроническая болезнь почек часто сосуществуют у пожилых людей, и диабет остаётся одним из основных факторов почечной недостаточности, требующей диализа илитрансплантации. У пожилых пациентов повреждение клубочкового фильтрационного барьера и устойчивая протеинурия приводят к постоянной потере ключевых питательных белков, таких как альбумин. В то же время возрастное снижение функции органов, множественные сопутствующие заболевания и полифармация дополнительно ослабляют способность поддерживать синтезбелка 3. Когда уровень белка в питательных веществах становится ненормальным, последствия не ограничиваются только недоеданием. Дефицит белка не только отражает плохое питание, но и способствует гипопротеинемическому отёку и задержкежидкости 4. Он также может ухудшать перенос ионов в почечных трубах и усугублять нарушения в метаболизме калия, кальция-фосфора и другихэлектролитов 5. Эти аномалии часто взаимодействуют друг с другом и могут ускорять разрушение почек, одновременно увеличивая риск тяжёлых событий, таких как острая сердечная недостаточность и злокачественнаяаритмия 6.
В настоящее время уход за пожилыми пациентами с ДН по-прежнему в основном сосредоточен на контроле гликемии и мониторинге функциипочек 7,8. Альтернативные методы сестринского ухода, включая уход, ориентированный на питание, реабилитационное сестринское обслуживание, домашнее уход и структурированное наблюдение, были зарегистрированы у пациентов с ДН, но эти стратегии обычно делают акцент на одной доминирующей областиухода 9. Для пожилых пациентов без диализа с ДН, с одновременном снижением питательной вещества, отёками, колебаниями баланса жидкости или нарушениями электролитов интегрированный путь может быть более практичным, поскольку диетические рекомендации, мониторинг объёма, анализ электролитов и последующей корректировки могут выполняться в рамках одного и того же сестринскогопроцесса 10. В отличие от этого, управление питанием, объёмом и регуляция электролитов часто рассматриваются отдельно, а управление пищевым белком в частности часто бываетнедостаточным 11. У некоторых пациентов потребление белка слишком резко ограничивается, чтобы задержать прогрессирование почек. В других случаях регуляция белка полностью лишена индивидуальности. В таких условиях длительный дисбаланс между потерей белка и приёмом белка трудно исправить. Предыдущие исследования показывают, что риски питания, осложнения, связанные с жидкостью, и нарушения электролитов являются клинически значимыми проблемами ведения у пациентов с ДН и хронической болезнью почек (ХБН); Однако доказательства о скоординированных медсестринских путях, которые совместно решают эти проблемы, остаютсяограниченными 12. Тем не менее, координированные стратегии сестринского ухода, учитывающие питание, объём и баланс электролитов как взаимосвязанные цели управления, остаются недостаточно оцененными. Существующие отчёты в основном сосредоточены на однодоменных вмешательствах сестринского дела, а краткосрочные клинические и экономические связи интегрированного подхода к сестринскому управлению у пожилых пациентов с диабетической нефропатией остаются неясными. Отчёты о интегрированных протоколах сестринского дела, основанных на точном управлении белками, остаются ограниченными, а их экономическая ценность редко изучается, что затрудняет надёжную поддержку распределения ресурсов сестринского дела в клинической практике.
Поэтому в данном исследовании оценивалось, связан ли стандартизированный интегрированный протокол питания, объёма и электролитов с более благоприятными краткосрочные клинические и экономические показатели, чем рутинный уход у пожилых пациентов с диабетической нефропатией. Исследование не было целью доказать механистический путь, при котором регуляция белка напрямую влияет на улучшение объёма или электролитов. Вместо этого оценивалось, связана ли скоординированная стратегия управления сестринским делом с более благоприятными краткосрочные клинические и экономические показатели, чем рутинная сестринская помощь. Гипотеза исследования заключалась в том, что по сравнению с историческим рутинным уходом за сестринским обслуживанием интегрированный протокол будет ассоциироваться с лучшим питательным статусом, более стабильными показателями объёма и электролитов, более благоприятными изменениями функции почек, меньшим числом нежелательных эффектов, улучшением качества жизни и снижением медицинских затрат в течение трёх месяцев наблюдения.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Это исследование было одобрено Этическим комитетом Медицинской школы Чжэцзянского университета. Поскольку в исследовании использовались только анонимные ретроспективные данные и не было прямого контакта с пациентами, информированное согласие было отказано. Реагенты и используемое оборудование перечислены в Таблице материалов.
Дизайн исследования и скрининг пациентов
В этом исследовании использовалась одноцентровая ретроспективная когорта; Пожилые пациенты с ДН, которые проходили лечение в Медицинской школе Чжэцзянского университета с января 2022 по ноябрь 2025 года, были включены. Документы кандидатов впервые определялись через информационную систему больницы по возрасту, дате поступления и диагнозу выписки. Затем правомочность была проверена двумя исследователями по заранее определённым критериям включения и исключения, а записи с неполной информацией о госпитализации, отсутствующими ключевыми лабораторными показателями или недоступными трехмесячными данными наблюдения были исключены.
Критерии включения и исключения
Критерии включения: возраст ≥60 лет; любого пола; диагностика сахарного диабета 2 типа и диабетической нефропатии на основе стандартных клинических, лабораторных и почечных критериев управлениязаболеваниями почек 13; полные госпитализации, лечение и медицинские записи; завершение данных последующего наблюдения через три месяца после выписки; а также отслеживаемые лабораторные результаты.
Критерии исключения: терминальная стадия почечной недостаточности, определяемая как хроническая болезнь почек (ХБП) 5-й стадии; регулярный гемодиализ или перитонеальный диализ; предыдущие пересадки почки; тяжелая печёночная недостаточность (степень Чайлд-Пью B и выше); злокачественная опухоль; активное аутоиммунное заболевание; тяжелое гематологическое заболевание; крупные кардио-цереброваскулярные события в течение трёх месяцев до зачисления, включая острый инфаркт миокарда, инфаркт мозга и кровоизлияние в мозг; тяжёлая системная инфекция, септический шок, серьёзная травма или стресс, связанный с операцией, при поступлении; тяжёлые когнитивные нарушения или психиатрические заболевания, затрагивающие стандартизированное сестринское лечение и последующее наблюдение; или отсутствующий процент базовых клинических данных более 10%.
Распределение групп
Всего было включено 66 подходящих пациентов. Из-за ретроспективного дизайна когорт априори не проводился априорный расчет размера выборки. Окончательный размер выборки включал всех последовательных подходящих пациентов, леченных в заранее определённый период исследования после применения критериев включения и исключения, а также подтверждения полных госпитализаций и трёхмесячных данных наблюдения. Наша больница официально внедрила интегрированный протокол сестринского дела, изученный в этом исследовании, в январе 2024 года, и этот момент времени использовался для группирования. 31 пациент, госпитализированный с января 2022 по декабрь 2023 года, получил плановое медицинское обслуживание во время госпитализации и был распределен в контрольную группу. 35 пациентов, принятых с января 2024 по ноябрь 2025 года, получили интегрированное сестринское вмешательство и были распределены в группу наблюдения. Поскольку обе группы принимались в разные периоды, пересечение вмешательств медсестёр было маловероятным. Однако эта стратегия группирования до и после привела к потенциальному временному искажению, поскольку изменения в практике больниц, доступности лекарств, управлении диабетом, планировании выписки, персонале, процедурах последующего наблюдения и структуре затрат в период с 2022 по 2025 годы могли повлиять на наблюдаемые результаты.
Традиционный протокол сестринского дела
Рутинное ухода основывалось в основном на стандартном управлении заболеваниями. Он включал ежедневный мониторинг уровня глюкозы натощак и 2 часа после еды, артериального давления, сердечного ритма, насыщения кислородом и других жизненно важных показателей; Медикаментозное лечение по медицинским назначениям для гипогликемических препаратов, ингибиторов системы ренинангиотензин-альдостерона (RAAS), средств для понижения липидов и ренопротективного лечения, а также мониторинга побочных реакций на лекарства; Единое диетическое образование на низкобелковой диете, с идеальным весом белка в 0,8 г/кг в день, а высококачественный животный белок — не менее 50%, а также ограничение соли и жидкости; ежедневную запись 24-часового впуска и выхода; еженедельную оценку функции почек и электролитов сыворотки; наблюдение за отёками и выделением мочи; и своевременное сообщание об отклонениях. После выписки пациенты проходили устное медицинское образование и ежемесячное телефонное наблюдение для оценки домашнего приема лекарств, контроля диеты и соблюдения планового последнего наблюдения. Каждое телефонное наблюдение записывалось в журнал медицинского наблюдения и включало соблюдение медикаментов, соблюдение диеты, симптомы отёка, изменения выделяемия мочи, гипогликемические симптомы и статус амбулаторного осмотра.
Интегрированный протокол сестринского дела Trinity
Интегрированный протокол сестринского ухода, используемый в группе наблюдения, был разработан для замены фрагментированного подхода рутинного ухода. Рабочий процесс включал пять последовательных этапов: базовую оценку в течение 24 часов после поступления, индивидуализированное планирование питания и объёма электролитов, ежедневный стационарный мониторинг и корректировка, обучение по выписке и трёхмесячное послевыписочное наблюдение. На начальном уровне медсёстры фиксировали индекс массы тела, стадию ХБН, аппетит, питание, степень отёка, баланс потребления и выхода за 24 часа, выпуск мочи, применение медикаментов и основные лабораторные показатели. Во время госпитализации анализировались записи о питании, потреблении жидкости, выделении, отёках, артериальном давлении, выделении мочи и электролитах в соответствии с чек-листом медсестер. Аномальные находки, включая устойчивый положительный баланс жидкости, ухудшающийся отёк, снижение выделения мочи, плохое питание, гипоальбуминемию или нарушения электролитов, были сообщены лечащему врачу или клинической службы питания для корректировки. Перед выпиской пациенты и опекуны получали письменные инструкции по потреблению белка, выбору продуктов с низким содержанием фосфора, ограничению солей и жидкости, контролю веса тела, предупреждающем симптомам, соблюдению медикаментов и последующем приёмам, а записи о последующем наблюдении велись в течение трёх месяцев после выписки. Это был многокомпонентный пакет сестринского ухода, сочетающий индивидуальные рекомендации по питанию, управление объёмом данных, мониторинг электролитов, последующее обучение и поддержку ухода на дому. Питание проводилось медсёстрами палаты по диетическим рецептам, одобренным нефрологами, при консультации с клинической службой питания при низком потреблении, явном риске недоедания, выраженной гипоальбуминемии, неконтролируемом отёке или повторяющемся нарушении электролитов. При поступлении медсёстры оценивали индекс массы тела, стадию хронической болезни почек, аппетит, обычную диету, альбумин в сыворотке, преальбумин, гемоглобин, трансферрин, белки мочи, степень отёка, баланс потребления и выхода за 24 часа и уровень электролитов в сыворотке. Ежедневные обязанности медсестры включали анализ диетических записей, усиление целевых показателей белка и энергии, обучение по высококачественному выбору белков с низким содержанием фосфора, рекомендации по жидкости и натрию, мониторинг отёков и выделения мочи, а также своевременное сообщение о аномальных результатах питания или электролитов для медицинской или пищевой корректировки. Схематический обзор протокола показан на рисунке 1. Вмешательство началось в течение 24 часов после госпитализации, продолжалось на протяжении всего госпитализации и продолжалось три месяца после выписки. Соблюдение протокола проверялось с помощью форм оценки поступления, ежедневных чек-листов для сестринского дела, форм обучения по выписке и журналов последующей проверки. Трехмесячная конечная точка была выбрана потому, что коррекция питания, стабилизация объёма, регулировка электролитов, мониторинг функции почек, нежелательные явления, качество жизни и медицинские затраты требуют повторной оценки после выписки. Этот срок также соответствует современной литературе по питанию и хроническим заболеваниям почек, в которой обычно используется примерно двенадцать недель или три месяца для оценки краткосрочных клинических и питательных реакций.
Оценка результатов
Оценки проводились до вмешательства (при поступлении) и снова через три месяца после вмешательства. Первичными результатами были показатели, связанные с питательными белками, через три месяца, включая сывороточный альбумин, преальбумин, гемоглобин и трансферрин. Вторичные результаты включали показатели, связанные с объемной нагрузкой, достижение электролитной цели, показатели, связанные с функцией почек, нежелательные явления, повторную госпитализацию по общим причинам, показатели качества жизни и показатели экономики здоровья. Утром из кубитальной вены было взято три миллилитра венозной крови натощак, а сыворотка отделялась центрифугой при 1505 × г в течение 10 минут при комнатной температуре перед анализом. Измеряемые показатели включали сывороточный альбумин (ALB), преальбумин (PA), гемоглобин (HGB) и трансферрин (TRF). Показатели, связанные с объемной нагрузкой, включали разницу ввода и выхода жидкости за 24 часа, уровень BNP и оценку тяжести отёка. Разница впуска и выхода за 24 часа рассчитывалась как общий зафиксированный впуск жидкости минус общий зафиксированный выход за тот же 24-часовой период. Степень тяжести отёка оценивалась как 0 при отсутствии отёка, 1 — для лёгкого отёка голеностопа или педали, 2 — для отёка, распространяющегося на нижнюю часть ноги, и 3 — при генерализованном или явном крестцовом отёке. Индикаторы, связанные с электролитами, были определены как скорости достижения целевых значений калия, натрия, кальция, фосфора и бикарбоната в сыворотке в течение трёхмесячного периода вмешательства согласно эталонным диапазонам, используемым лабораторией больницы. Показатели, связанные с функцией почек, предполагаемая скорость гломерулярной фильтрации (eGFR), креатинин в сыворотке (Scr) и общий белок мочи за 24 часа (UTP) — измерялись до вмешательства и на конечной точке наблюдения.
Оценка безопасности
Клинические побочные явления, возникшие в течение трёх месяцев после вмешательства, фиксировались в медицинской карте лечащим врачом, включая острую левую сердечную недостаточность, гиперкалиемию, острое повреждение почек, легочную инфекцию и тяжёлую гипогликемию. Также был зафиксирован общий уровень повторнойгоспитализации — 14.
Оценка качества жизни
Качество жизни оценивалось до вмешательства и снова в конечном этапе последующего наблюдения с использованием 36-пунктного короткого обследования здоровья (SF-36)15. Шкала включает восемь измерений: физическое функционирование, роль физической, телесная боль, общее здоровье, жизненная сила, социальное функционирование, эмоциональное и психическое здоровье. Каждое измерение оценивается по шкале от 0 до 100, при этом более высокие баллы указывают на улучшение качества жизни.
Оценка экономики здравоохранения
Соответствующие данные были получены из информационной системы больницы (HIS) и записей о последующих наблюдениях, включая пребывание в больнице во время индексного госпитализации, общие расходы на госпитализацию и амбулаторные расходы в течение трёхмесячного периода наблюдения. На основе этих данных для каждой группы рассчитывалась общая медицинская стоимость на душу населения (общая медицинская стоимость на душу населения была рассчитана как сумма стоимости госпитализации и амбулаторных расходов в течение трёхмесячного периода наблюдения для каждого пациента). Коэффициент экономической эффективности (CER) затем рассчитывался с использованием изменения ALB до и после вмешательства в качестве индикатора эффекта.
Статистический анализ
Все данные анализировались с использованием SPSS 26.0. Количественные данные с нормальным распределением выражаются как среднее ± стандартное отклонение (χ ± s); Сравнения между группами проводились с использованием T-теста независимых выборок, а внутригрупповые сравнения до и после вмешательства — с помощью парного T-теста. Количественные данные без нормального распределения выражаются как медиана (межквартильный диапазон) [M (P25, P75)] и сравниваются с помощью теста Mann-Whitney U. Категориальные данные выражаются как количество случаев (процент) [n (%)] и сравниваются с помощью теста χ2 или точного теста Фишера, где это уместно. Все тесты были двусторонними, при этом α = 0,05 считалось статистически значимым.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Сравнение базовых характеристик
Исходные демографические характеристики, состояние заболевания, осложнения и лабораторные показатели при поступлении сравнивались между двумя группами. Статистически значимые различия в исходных переменных не обнаружено (P. > 0,05, Таблица 1).
Изменения в показателях, связанных с питательными белками, до и после вмешательства
Через три месяца ALB, PA, HGB и TRF бы...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
В рутинной сестринской практике питание, объёмный статус и электролитный баланс у пожилых пациентов с ДН часто рассматриваются как отдельные вопросы, а не как тесно связанные компоненты одной клинической проблемы. В данном исследовании протокол сестринского дела Тринити был связан с более благоприятными результатами, чем рутинный уход, по нескольким параметрам. Пациенты в наблюдательной группе показали лучшие показатели питательности, более стабильный объём и состояние электролитов, боле...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Авторы не заявляют о конфликтах интересов.
Ни одного.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Центрифуга | Hunan Xiangyi Laboratory Instrument Development Co., Ltd. | TGL-16G | Обычная высокоскоростная центрифуга для лабораторного использования, используется для центрифугирования собранной венозной крови на 3000 об/мин в течение 10 минут для разделения сыворотки от компонентов крови, обеспечивая образцы сыворотки для последующих анализов показателей крови. |
| Реагент для обнаружения общего белка в моче за 24 часа (24-часовой ОБМ) | Shanghai Kehua Bio-Engineering Co., Ltd. | Соответствующий биохимический реагент серии KHB | Используется для обнаружения содержания общего белка в моче за 24 часа, напрямую отражающего степень протеинурии у пациентов и служащего важным индикатором для оценки почечного повреждения и изменений почечной функции у пациентов с диабетической нефропатией. |
| Реагент для обнаружения бикарбоната | Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd. | Соответствующий биохимический реагент серии BS-800 | Используется для обнаружения содержания бикарбоната в сыворотке, служит вспомогательным индикатором для кислотно-основного равновесия и электролитов и участвует в оценке баланса электролитов и внутренней среды у пациентов. |
| Реагент для обнаружения натрийуретического пептида типа B (БНП) | Abbott Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd. | Соответствующий хемилюминесцентный реагент серии i2000 | Используется для обнаружения концентрации БНП в сыворотке, служит ключевым индикатором для оценки объема нагрузки на объекты исследования и помогает судить о нарушении объема, связанном с отеком и функцией сердца. |
| Одноразовая игло-канюля для забора крови | Becton, Dickinson and Company (BD) Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd. | 21G | Используется вместе с вакуумными пробирками для забора крови для пункции кубитальной вены для забора венозной крови. Размер иглы подходит для операций по забору венозной крови, а однократное использование гарантирует стерильность. |
| Реагент для обнаружения гемоглобина (HGB) | Sysmex Medical Electronics (Shanghai) Co., Ltd. | Соответствующий гематологический реагент серии XN | Используется для обнаружения содержания гемоглобина в крови, обобщенной оценки питательного статуса объектов исследования в сочетании с такими показателями, как альбумин и преальбумин, и служит важным реагентом для анализа анемии и питания. |
| Реагент для обнаружения преальбумина (ПА) | Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd. | Соответствующий биохимический реагент серии cobas c | Используется вместе с реагентами для обнаружения альбумина для обнаружения уровней преальбумина в сыворотке, помогает в оценке краткосрочного питательного статуса пациентов и предоставляет контрольные индикаторы для оценки эффективности питательных вмешательств. |
| Реагент для обнаружения сывороточного альбумина (АЛБ) | Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd. | Соответствующий биохимический реагент серии cobas c | Используется для обнаружения содержания альбумина в сыворотке, служит основным реагентом для оценки питательного белкового статуса объектов исследования. Подходит для полностью автоматических биохимических анализаторов, результаты анализа предоставляют данные для оценки питательного статуса пожилых пациентов с диабетической нефропатией. |
| Реагент для обнаружения сывороточного креатинина (СКр) | Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd. | Соответствующий биохимический реагент серии cobas c | Обнаруживает концентрацию креатинина в сыворотке, служит одним из основных индикаторов для оценки почечной функции. В сочетании с eGFR и общим белком в моче за 24 часа определяет степень почечного повреждения и эффект интервенции у пациентов. |
| Реагент для обнаружения электролитов в сыворотке (калий, натрий, кальций, фосфор) | Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd. | Соответствующий биохимический реагент серии BS-800 | Содержит специальные реагенты для обнаружения калия, натрия, кальция и фосфора, используется для обнаружения концентрации соответствующих электролитов в сыворотке, расчета показателя соответствия электролитам и оценки состояния электролитного баланса. |
| Статистическое ПО SPSS | IBM Corporation | SPSS 26.0 | Используется для статистического анализа всех клинических и экспериментальных данных в этом исследовании, способно завершить различные статистические методы, такие как независимый t-критерий Стьюдента, критерий Стьюдента для парных наблюдений, критерий хи-квадрат и U-критерий Манна-Уитни, с установленным критерием статистической значимости α=0,05. |
| Реагент для обнаружения трансферрина (ТРФ) | Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd. | Соответствующий биохимический реагент серии cobas c | Обнаруживает уровни трансферрина в сыворотке, служит одним из индикаторов питательных белков для участия в комплексной оценке питательного статуса пациентов, отражает железообмен и питательные резервы организма. |
| Вакуумная коагуляционно-стимулирующая пробирка |
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.