Лапароскопическая пиелопластика с помощью трансмезентериального подхода при детской обструкции уретеропельвического соединения

Краткое содержание

Трансмезентерическая лапароскопическая пиелопластика при левостороннем UPJO у детей достигает расширенного таза через мезентериальное окно, избегая мобилизации толстой кишки. Техника сокращает время операции, минимизирует кровопотерю и ускоряет восстановление функций кишечника после операции, обеспечивая при этом сфокусированное хирургическое поле.

Аннотация

С постоянным развитием малоинвазивных хирургических методов лапароскопическая пиелопластика (ЛП) стала стандартом лечения детской обструкции уретропельического соединения (UPJO). Многочисленные исследования показали, что по сравнению с традиционной открытой хирургией лапароскопическая хирургия обладает значительными преимуществами, включая снижение послеоперационной боли, уменьшение хирургической травмы, ускоренное восстановление и превосходные косметические результаты, при этом достигая эффективности, сопоставимой с открытой хирургией. Среди различных хирургических методов трансмезентериальный подход представляет собой инновационный путь, который напрямую выходит в почечный таз через брыжейное окно, эффективно обходя сложный этап обширной мобилизации толстой кишки, необходимый для традиционной трансперитонеальной лапароскопической пиелопластики. Этот подход особенно полезен для лечения левосторонней UPJO у детей, позволяя быстро и точно локализовать гидронефротический почечный таз, при этом избегая чрезмерной мобилизации толстой кишки, что сокращает время операции и снижает внутриоперационную кровопотерю. Однако лапароскопические методы завязывания и завязывания узлов остаются технически сложными и сложными, с продолжительной кривой обучения, особенно у педиатрических пациентов с ограниченным внутрибрюшным рабочем пространством, что требует строгих требований к лапароскопической мастерстве хирурга. С прогрессивной стандартизацией хирургических техник и широкой применой хирургических систем с роботизированной помощью, роботизированная лапароскопическая хирургия — с использованием трёхмерной визуализации и артикуляции роботизированных рук с возможностью до семи степеней свободы — значительно снизила сложность тонких манёвров, таких как внутрикорпоральная диссекция и наложение швов. Сочетание этого подхода с передовыми лапароскопическими технологиями может ещё больше улучшить хирургические результаты для педиатрической UPJO и повысить точность и минимальную инвазивность.

Введение

Гидронефроз входит в число самых распространённых врожденных аномалий в детской урологии, при этом UPJO составляет его основную^{этиологию 1,2,3}. Прогрессирующее заболевание может вызвать инфекции мочевыводящих путей, боль в боку и, в тяжёлых случаях, необратимую почечную недостаточность или терминальную стадию заболевания^{почек 4}, требующую своевременного хирургического вмешательства. Исторически открытая пиелопластика служила золотым стандартом для управления^{UPJO 5}. Однако значительные разрезы и травмы тканей, связанные с открытой хирургией, подтолкнули к поиску малоинвазивных альтернатив. С момента первого отчёта Шусслера о ЛП в 1993 году эта техника значительно развилась, предлагая сопоставимую эффективность с открытой хирургией, минимизируя хирургическую травму и ускоряя послеоперационное^{восстановление 6}. Обычная трансперитонеальная люмбальная пункция для левостороннего UPJO требует нисходящей мобилизации толстой кишки для обнажения уретеропелевического соединения, что продлевает время операции и увеличивает риск осложнений. Трансмезентериальный подход, проходящий через аваскулярные мезентериальные плоскости, обеспечивает прямой доступ к почечному тазу, ограничивая диссекцию тканей и манипуляции^{органами 7,8}. Здесь мы выделяем процедурные нюансы и клиническую полезность трансмезентериальной люмбальной пункции, что иллюстрируется репрезентативным детским случаем левостороннего UPJO.

Изложение случая:
8-летний мальчик получил 8-летний анамнез левого гидронефроза, первоначально обнаруженный на 24-й неделе беременности с помощью пренатальной ультразвуковой диагностики, а затем наблюдался послеродовый. Недавнее начало боли в животе и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей потребовало дальнейшего обследования. УЗИ выявило тяжёлое левое гидронефроз с переднезадним тазовым диаметром 6,0 см, расширением калицеи и сужением соединения (рисунок 1A–C). Компьютерная томография подтвердила выраженное раздутие таза с повышенным внутритазовым давлением (рисунок 2A–C). Предоперационная подготовка включала следующее: введение глицериновой клизмы вечером перед операцией и утром операции для удаления кишечника; статус non per os (NPO) за 8 часов до операции; профилактическое введение антибиотиков; а также установка назогастральной трубки и мочевыводящего катетера.

Диагностика, оценка и планирование:
Предоперационный диагноз: левый UPJO. Визуализация показала сильное расширение таза, смещающее левую кишку вбок, что делает традиционный трансколонический доступ опасным из-за необходимого отражания толстой кишки и перитонеальной мобилизации, с сопутствующим риском повреждения толстой кишки. Соответственно, в качестве хирургического подхода был выбран трансмезентериальный пункциальный пункциональный метод.

Протокол

Этот протокол соответствовал этическим стандартам Медицинских этических комитетов Первой больницы Пекинского университета и Женской и детской больницы Нинся, и информированное согласие получалось от опекунов пациента.

1. Предоперационные этапы

1. После эндотрахеальной интубации под общей анестезией пациента помещали в правую латеральную декубитус (здоровую сторону вниз).
2. Поясничная область была приподнята с помощью подушки, а поражённая (левая) сторона — примерно до 45° для оптимизации экспозиции почечной кости.
3. Применялась стандартная конфигурация с тремя портами. 5-мм троакар был вставлен в пуповину, который служил портом для камеры.
4. 3-мм трокар был установлен в 2 см ниже левого реберного края вдоль средней ключичной линии, выполняя функции основного рабочего порта. Дополнительный 3-мм трокар был вставлен в 3 см выше левого креста подвздошной кости вдоль линии средней ключичной кости, служащий вспомогательным рабочим портом.
5. Пневмоперитонеум был установлен и поддерживался при постоянном давлении 8 мм рт. ст. на протяжении всей процедуры.

2. Хирургические этапы

1. Экспозиция стенотического сегмента
   1. Троакар диаметром 5 мм был введён в пуповину под прямым обзором после небольшого кожного разреза. Под лапароскопическим управлением были установлены ещё два трокара калибра 3 мм.
   2. После эксплораторной лапароскопии толстая кишка была аккуратно втянута медиально с помощью атравматических захватных щипцов для обнажения мезентерии толстого кишечника.
   3. Через брыжейку визуализировали выпячённое образование, свидетельствующее о гидронефротической левой почечной тазе.
   4. В брыжейке было создано 2-сантиметровое аваскулярное окно с тщательной идентификацией и сохранением подлежащих брыжейных сосудов (рисунок 3A,B).
   5. Через это брыжейное окно открывался доступ к ретроперитонеальному пространству.
   6. Для идентификации почечного таза и проксимального мочеточника был сделан разрез периренальной фасции (фасции Героты) диаметром 2 см. Расширенный таз почек и проксимальный мочеточник были впоследствии мобилизованы и полностью обнажены (рисунок 3C).
2. Резекция и анастомоз
   1. На поверхности тела левой почечной части таза накладывали васываемый шов размером 3-0, а верхний полюс почечного таза подвешивали на соответствующую высоту с помощью тяги (рисунок 3D).
   2. Мочеточник был поперечно разрезан непосредственно дистально от стенотического сегмента, а избыточная почечная таз была обрезана при сохранении частичного соединения для сохранения пространственной ориентации.
   3. Продольная уретеротомия примерно 1,5 см была выполнена вдоль дорсальной стороны мочеточника. Используя незажимающую анастомотичную технику, эвертинговые швы накладывались 5-0 васываемых швов.
   4. Начальный анастомотический шов был размещён в наиболее зависимой точке почечного таза вдоль почечной оси, точно выровненный с нижней протяжной частью продольной уретеротомии.
   5. После установки начального шва анастомотическое напряжение было оценено и подтверждено как удовлетворительное.
   6. Задняя стенка мочеточника и почечный таз затем были анастомозированы с помощью непрерывного шва.
   7. Впоследствии оставшаяся соединяющая часть почечного таза была полностью разделена, а передняя стенка анастомозирована аналогичным непрерывным образом (рисунок 3E,F).
3. Установка стента мочеточника с двойным J (D-J)
   1. Чрескожно вводилась игла пневмоперитонеума 6-Fr в проекцию тела левой почечной таза, расположенной ниже левого реберного края.
   2. Через место прокола были введены сверхгладкая направляющая проволока и стент (D-J). При прямой лапароскопической визуализации стент D-J устанавливался антеградно: дистальный конец продвигался в мочевой пузырь, а проксимальный — внутри почечного таза.
   3. Успешное размещение было подтверждено визуализацией дистальной спирали стента D-J, входящего в мочевой пузырь вдоль мочеточного канала (рисунки 3G,H). Затем почечный таз был промыт, и проведена тщательная проверка для подтверждения отсутствия активного кровотечения.
   4. Ранее сохранившийся стенотический сегмент уретропельвического соединения был вырезан. Передняя стенка мочеточника и почечный таз были анастомозированы, завершив уретеропелевическую реконструкцию.
4. Закрытие и дренаж
   1. Давление пневмоперитонеума было снижено для подтверждения целостности анастомота.
   2. Операционное поле было орошено, а брыжейный разрез закрыт швом размером 4-0. Силиконовый дренаж 18-Fr был установлен через вспомогательный порт. Разрезы были закрыты слоями.

3. Послеоперационное лечение

1. Удаленная стенотическая ткань была подвергнута гистопатологическому исследованию с окрашиванием гематоксилин-эозина.
2. Была проведена послеоперационная профилактика инфекции, и пациенту рекомендовали увеличить потребление оральной жидкости для снижения риска обструкции, связанной с^{стентом 9}.
3. В первый послеоперационный день (POD) после прохождения газонов была удалена назогастральная трубка. Пациенту поощряли ходить в туалет раньше и постепенно возвращаться к пероральному приёму.
4. На POD 3 проводились рутинные лабораторные исследования, включая полный анализ крови, биохимию сыворотки, анализ мочи и ультрасонографию мочевыводящих путей.
5. Дренажная трубка для брюшной полости удалялась, когда суточный объём дренажа становился менее 10 мл в течение трёх последовательных дней. Катетер для мочи был снят на POD 7, а пациент выписан на POD 10. Стент D-J был снят на 6-й неделе после^{операции, то есть 10-й}.
6. Последующее ультразвуковое исследование мочевыводящих путей было назначено через 3, 6 и 9 месяцев после удаления стента D-J для мониторинга изменений в переднезаднем диаметре (APD) таза почек и толщины паренхимы почек.

Результаты

Время операции составило 120 минут, при предполагаемой интраоперационной потере крови примерно 10 мл. Переливание крови не требовалось. Пациентка прошла спокойное послеоперационное восстановление, без осложнений, включая протекание мочи, кишечную непроходимость, инфекцию ран или лихорадку. Послеоперационное УЗИ проводилось через 1, 5 и 9 месяцев для оценки хирургических результатов (рисунок 4A–D)¹¹. Пациент оставался ...

Обсуждение

UPJO является основной причиной детского гидронефроза, с частотой примерно от 1/2000 до 1/1000¹². Хирургические показания включают отделение таза ≥3 см, или ≥2 см, с расширением калицеи с симптомами или повторяющимися^{инфекциями 13}. Расчленённая пиелопластика даёт показатели эффективности свыше 95^%14,15,16. Традиционная лумальная терапия применяет т...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Электрокоагуляционный крючок	Karl Storz	26050D	Используется для диссекции и разделения
Лапароскоп--4K3D-лапароскоп	Karl Storz	L-EX2721	Хирургическое поле показывает
Надувная игла	Karl Storz	26120J	Используется в качестве канала для введения перкутанного уретерального стента
Одноразовый лапароскопический пунцир	Shide (Xiamen) Medical Equipment Co., Ltd.	IIA-3F-35X100	Одноразовый абдоминальный пунцир используется для создания операционного отверстия в животе.
Шов	Johnson medical	5-0 Растворимый шов	Анастомоз почечной лоханки и уретера
Уретеральный стент	BARD	4.7F	Используется для поддержки места анастомоза
Хирургические системы Da-Vinci	Da-Vinci		роботизированные хирургическое оборудование