Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Исследовательская статья
* These authors contributed equally
Это ретроспективное исследование с одним центром оценивало чрескожную транспеченочную одноступенчатую фистулизацию желчной арки (PTOBF) у 25 пациентов после трансплантации печени с желчной стриктурой и камнями. В этой небольшой когорте PTOBF была связана с благоприятным разрешением стриктуры и показателями очистки камней, что указывает на значительный клинический потенциал. Для подтверждения эффективности и безопасности необходимы проспективные исследования.
С развитием перкутанной транспепатической холангиоскопии и желчного дренажа PTOBF постепенно стал новым малоинвазивным методом лечения желчных стриктур и гепатолитиаза. Это ретроспективное исследование с одним центром включило 25 пациентов после трансплантации печени, у которых были диагностированы желчные стриктуры и камни в период с января 2022 по декабрь 2025 года, с целью дальнейшей оценки клинической эффективности и безопасности PTOBF. Были проанализированы степень стриктуры, распределение камней, общий билирубин (TBIL), прямой билирубин (DBIL), аланинаминотрансферазу (ALT), аспартатаминотрансферазу (AST), фибриноген (FIB), γ-глутамилтранспептидазу (r-GGT), протромбиновое время (PT), C-реактивный белок (CRP), частоту послеоперационных осложнений, скорость разрешения стриктуры и скорость очищения камней и др. Всего было проведено 73 процедуры PTOBF на 25 пациентах для управления стриктурами. Средний диаметр желчного протока после расширения составлял 5,472 ± 0,667 мм. Уровень разрешения стриктуры составлял 92,0% (23/25). За средний период наблюдения 19,1 ± 8,2 месяца итоговый уровень удаления камня составил 88,0% (22/25). По сравнению с дооперационными уровнями, послеоперационные уровни DBIL, ALT, AST и FIB значительно снизились. В этой небольшой ретроспективной когорте PTOBF была связана с благоприятным разрешением стриктуры и показателями очистки камней, что указывает на значительный клинический потенциал. Для подтверждения эффективности и безопасности необходимы проспективные исследования.
В 1963 году профессор Штарцль, известный как «Отец трансплантации печени» провёл первую в мире трансплантацию печени. С быстрым технологическим развитием трансплантация печени стала распространённым методом лечения различных терминальных заболеванийпечени 2,3. Однако частым осложнением после трансплантации печени является желчная стриктура с частотой заболеваемости примерно 15–30%4, из которых более 80% приходится на анатомические участки, такие как желчныйанастомоз 5. Желчные стриктуры могут вторично приводить к ряду побочных симптомов, включая холангит, гепатолитиоз и снижение функции печени, а также вызывать серьёзные последствия, такие как отторжение аллотрансплантата и неспособностьтрансплантата 6. Клинически эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП) предварительно применялась для интервенционного лечения посттрансплантационных желчных стриктур. Однако методы ERCP часто требуют разреза двенадцатиперстного папиллярного сфинктера, что вызвало значительныеспоры 7.
В настоящее время лечение желчных стриктур после трансплантации печени остаётся медицинской проблемой, часто требующей нескольких последовательных хирургических вмешательств, включая расширение стриктурированного желчного протока, установку стента и очистку камней 8,9. Чрескожная транспепатическая одноступенчатая желчная фистулизация (PTOBF) включает успешное чрескожное транспеченочное проколывание желчных проток под ультразвуковым контролем, затем прямое расширение тракта до 16F, установку защитной оболочки и последующее использование жёсткого холедохоскопа для удаления камней и управления желчными стриктурами. Эта процедура предварительно применялась в клиническом вмешательстве при заболеваниях желчныхпутей 10,11,12. Однако применение PTOBF специально для желчных стриктур после трансплантации печени с камнями не было систематически оценено. Поэтому данное ретроспективное исследование направлено на точную оценку клинических результатов PTOBF у пациентов после трансплантации печени с желчными стриктурами и сопутствующим гепатолитиозом. Заранее определённые исходы включают скорость разрешения стриктуры, скорость очищения камней, осложнения, связанные с процедурой, а также изменения биомаркеров функции печени (DBIL, ALT, AST, FIB, TBIL, γ-GGT, PT) и воспалительного маркера (CRP).
Это исследование предоставляет новые клинические доказательства эффективности и безопасности PTOBF при желчных стриктурах после трансплантации печени с сопутствующим гепатолитиозом. Результаты могут подтвердить более широкое клиническое применение PTOBF как малоинвазивной одноэтапной стратегии вмешательства.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Это исследование было рассмотрено и одобрено Этическим комитетом Первой аффилированной больницы Гуанчжоуского медицинского университета (No YKLS201709). Этический комитет одобрил отказ от информированного согласия на этот ретроспективный анализ медицинских записей. Письменное информированное согласие было получено от всех пациентов на процедуру PTOBF. Изображения, представленные в статье, были получены с полного информированного согласия пациентов.
Ретроспективный анализ был проведён клинический анализ 25 пациентов с желчными стриктурами, перенесших трансплантацию печени и проходивших лечение PTOBF в Первой аффилированной больнице Гуанчжоуского медицинского университета с января 2022 по декабрь 2025 года. Все последовательные пациенты, соответствующие критериям включения, были включены. Если пациент прошёл несколько процедур PTOBF и имел несколько результатов послеоперационных тестов, результаты анализа всех процедур собирались. В когорте входили 24 пациента-мужчины и 1 женщина. Критерии включения: диагностирован как статус после трансплантации печени с помощью предоперационной визуализации или медицинского анамнеза, одновременно осложненный стриктурой желчной системы; прошёл чрескожную транспеченочную операцию с одноэтапной фистулизацией желчных органов; предоперационная функция печени Child-Pugh степени A или B; прошёл предоперационные исследования с помощью контрастно-усиленной компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Критерии исключения: параллельный рак печени или холангиокарцинома; тяжёлые нарушения свертываемости; Аллергия на контрастное вещество иопромид.
Процедура PTOBF
Основные процессы PTOBF показаны на рисунке 1. Материалы, участвующие в этом процессе, можно найти в файле «Таблица материалов». На основе предоперационной магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (MRCP), ультразвуковых и других визуализационных исследований оценивались местоположение гепатолитиоза и степень желчной стриктуры (рисунок 1A). Выбор подхода к проколу определялся целевым желчным протоком: для левых внутрипеченочных желчевых протоков использовался переднебоковой подход для прокола сегмента 2 или сегмента 3; для правых внутрипеченочных желчных протоков был использован межреберный подход для прокола сегмента 5 или сегмента 8 (рисунок 1B–C). После того как игла точного входа в целевой желчный проток и наблюдался плавный отток желчи, направляющая проволока была немедленно введена. С помощью одноступенчатого метода вводили 8F дилататор перкутанно вдоль направляющей проволоки в печень, а затем постепенно меняли более крупные дилататоры для постепенного расширения тракта до 16F. Впоследствии защитная оболочка 16F вместе с дилататором была введена в желчный проток; Дилататор был удалён, оставив дистальный конец оболочки внутри гепатобилиарного протока, тем самым создав искусственный проход, соединяющий гепатобилиарный проток с внешней средой (рисунок 1D). После завершения холедохостомии был введён холедохоскоп, который продвинулся вдоль желчного дерева для выбора целевого желчного протока для дальнейшего извлечения камня и расширения стриктуры. Были приложены все усилия для полного очищения камней и исправления строгой формы. Мембранные стриктуры расширялись непосредственно с помощью жёсткого холедохоскопа и оболочки: в зависимости от степени сужения света использовался диаметр жёсткого кончика холедохоскопа в качестве ориентира, а тупое расширение проводилось путём установки направляющей проволоки и дренажной трубки. Для трубчатых стриктур разрезы с электрокоагулятором выполнялись на позициях 3, 6, 9 и 12 часов (с рутинным размещением дисперсионной электродной пластины; при отсечении мощности 15 Вт и коагуляционной мощности на 20 Вт), либо в сочетании с баллонным расширением (размер баллона выбирался в зависимости от диаметра анастомота, обычно 6–8 мм; после прохождения стриктуры, Контрастная среда была введена для надувания баллона под давлением, постепенно достигая 1,01 × 106 Па и поддерживалась 3–5 минут) (рисунок 1E). Под контролем рентгена C-arm за дистальной стороной стриктуры была установлена поддерживающая дренажная трубка 18F. После операции в тракте оставили дренажную трубку, для оценки желчной проходимости проводилась холангиография, а после операции повторялась КТ-холангиография для оценки результатов процедуры PTOBF.
Продолжение
Все 25 пациентов успешно проходили наблюдение по телефону и амбулаторным наблюдениям, средний период наблюдения составлял 19,1 ± 8,2 месяца. Крайний срок последующей проверки был 31 декабря 2025 года.
Показатели исхода
Основные наблюдаемые показатели крови включали тотальный билирубин (TBIL), прямой билирубин (DBIL), аланинаминотрансферазу (ALT), аспартатаминотрансферазу (AST), фибриноген (FIB), гамма-глутамилтрансферазу (γ-GGT), протромбиновое время (PT) и C-реактивный белок (CRP) до и после процедуры. Кроме того, были проанализированы время операции, количество процедур, частота послеоперационных осложнений, скорость разрешения стриктуры и скорость удаления камней. Желчные стриктуры классифицировались как тяжёлые или легкие и умеренные: Тяжёлая стриктура определялась как соотношение диаметров проксимального желчного протока в стриктуре к расширенному дистальному желчному протоку < 1/2 при визуализации, либо как наличие трубчатой или «дверной зазорной» стриктуры при холедохоскопии. Лёгкая и умеренная стриктура определялась как соотношение диаметров ≥ 1/2 на визуализации или мембранозная стриктура при холедохоскопии. Разрешение стриктуры печеночных протоков и очищение камней были определены с помощью интраоперационной и послеоперационной холангиоскопии и визуализации. Частота очищения камней определялась как доля пациентов без остаточных камней после финальной процедуры и без выявления гепатолитиаза во время последующего наблюдения. Скорость разрешения стриктуры определялась как доля пациентов без признаков желчной стриктуры во время наблюдения после финальной процедуры. Рецидив камней определялся как доля пациентов, у которых внутрипеченочные камни в желчных протоках были диагностированы с помощью визуализации более чем через шесть месяцев после окончательного лечения в период наблюдения.
Оценка безопасности
Из 25 пациентов один испытал внутреннее кровотечение. При холедохоскопии кровоточащая слизистая желчных протоков локально промывалась физиологическим раствором с норадреналином, что вызывало местный вазоспазм и уменьшало кровотечение. В течение 24 часов после процедуры дренажная жидкость из желчной дренажной трубки была светло-желтой, без обнаружения крови. В течение месяца после операции у 25 пациентов возникли три осложнения, включая два случая септического шока и один случай хронической печёночной недостаточности. После лечения, включая противоинфекционную терапию, реанимацию жидкостями, ингибиторирование ферментов, подавление кислотности и голодание, у всех пациентов наблюдалось улучшение симптомов. В период наблюдения только у одного из 25 пациентов развилась печёночная недостаточность через три месяца после процедуры. Все пациенты с осложнениями, связанными с PTOBF в этом исследовании, проходили ежедневную иммуносупрессивную терапию. Появление осложнений может быть связано с их собственным иммуносупрессивным статусом или быть результатом сочетания процедуры PTOBF и основного состояния пациента. Было проведено клиническое, симптоматическое и поддерживающее лечение. В этом исследовании ретроспективно собрали данные пациентов.
Статистический анализ
Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения SPSS 25.0 и SPSSAU. Обычно распределённые непрерывные данные отражались как средние ± стандартного отклонения (x̄ ± s), а сравнения между группами проводились с помощью парного или независимого t-теста. Категориальные данные описывались как частоты и проценты, а сравнения между группами проводились с помощью теста χ2. p-значение < 0,05 считалось статистически значимым.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Исходные характеристики пациентов
В этом исследовании приняли участие 25 пациентов с желчными стриктурами после трансплантации печени. Средний возраст составлял (51 760 ± 15 954 года). Среди них 22 пациента имели анастомотические стриктуры желчного протока после трансплантации печени. Желчные стриктуры возникли более чем через 10 лет после трансплантации печени у 9 пациентов и в течение 5 лет после трансплантации печени у 11 пациентов. Было 18 пациентов с тяжёлыми стриктурами и 7 с умеренными стриктур...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Пациенты с желчными стриктурами и сопутствующими камнями после трансплантации печени часто имеют плохое физическое состояние и сложную желчную анатомию, что обычно требует нескольких хирургических вмешательств и приводит к высокому уровню остаточных камней. В результате малоинвазивные методы для облегчения желчных стриктур и удаления камней появились как новое поколение методовлечения 13. С развитием технологий, после открытой реконструкции желчных путей, ЭРХП ста...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Все авторы заполнили форму единого раскрытия ICMJE. У авторов нет конфликта интересов, которые можно было бы заявлять.
Мы хотели бы выразить благодарность однокурсникам из команды профессора Ван Пина и Сийин Е из кафедры хирургии больницы Наньчэн города Дунгуань за их руководство и щедрую поддержку при подготовке этих исследований и рукописей. Это исследование было поддержано средствами Бюро традиционной китайской медицины провинции Гуандун (проект No 20251430, 20241352).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Абдоминальная зонд | Hitachi Aloka | 5–1 МГц C25P | Используется в анализе |
| Биллиарный баллонный катетер для дилатации | Changmei Medical Equipment Co., Ltd. | 6 мм × 6 см | Используется в хирургии |
| Проколная направляющая с центральным слотом / Направляющая для иглы с центральным слотом | Hitachi Aloka | 0°-15°-30° | Используется в анализе |
| Цветовая допплеровская ультразвуковая диагностическая система | Hitachi Aloka | S-70 | Используется в анализе |
| Электрохирургическая система | HuTong | GD350-B | Используется в хирургии |
| Фасциальная фаска | HuaMei | 8 ~ 16 F | Используется в хирургии |
| Гидрофильная направляющая | COOK | 0.035 дюйма × 150 см | Используется в хирургии |
| Интракавитарный насос для ирригации | Jielun | NA | Используется в хирургии |
| Физиологический раствор | Sihao Pharmaceutical Co., Ltd. | 100 мл | Используется в хирургии |
| Пневматический интракорпоральный литотриптер | APL | APL-2 | Используется в хирургии |
| ПТК-игла (Перкутанная трансгепатическая холангиография) | COOK | 18 G | Используется в хирургии |
| Жесткий холедохоскоп | Richard Wolf GmbH | 12 F × 33 см | Используется в хирургии |
| Форцепсы для захвата камней | KangJi | 5 F | Используется в хирургии |
| Корзинка для извлечения камней | PuRuiXiSi | 2.2Fr | Используется в хирургии |