Диагностическое исследование первичной надпочечниковой высокостепенной недифференцированной плооморфной саркомы, изначально проявлявшейся как метастазирование в мозг

Hui Sun; Chao Xin; Ruichen Zhang; Zongzhan Wang

doi:10.3791/71554

Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Описание случая

Диагностическое исследование первичной надпочечниковой высокостепенной недифференцированной плооморфной саркомы, изначально проявлявшейся как метастазирование в мозг

32 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/71554

⸱

4 августа 2026 г.

Hui Sun¹ , Chao Xin¹ , Ruichen Zhang¹ , Zongzhan Wang¹

¹Department of Oncology, Shandong Provincial Key Medical and Health Discipline, Qingdao Central Hospital, University of Health and Rehabilitation Sciences

В этой статье

Краткое содержание

Этот случай демонстрирует диагностическую оценку и междисциплинарное лечение первичной надпочечниковой недифференцированной плеоморфной саркомы, которая изначально проявлялась метастазами в мозг, выделяя диагностические сложности, патологическую характеристику, принятие решений по лечению и прогрессирование заболевания.

Аннотация

Первичная надпочечниковая высокостепенная недифференцированная плеоморфная саркома (UPS) — это исключительно редкая злокачественная мезенхимальная опухоль, а проявления с метастазами в мозг в качестве начального проявления встречаются ещё реже. В этом отчёте подчёркивается диагностическая оценка и междисциплинарное лечение пациента с недифференцированным метастазированием в мозге, сопровождаемым образованием надпочечников. 75-летняя женщина получила нарушения речи, замедление когнитивных функций, ухудшение памяти, нестабильность походки и слабость правосторонних сторон. Компьютерная томография мозга и контрастно-усиленная магнитно-резонансная томография выявили левое лобное поражение с множественными внутримозговыми узлами. Позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография дополнительно продемонстрировали поражение левого надпочечника и дополнительные метастатические очаг. Из-за симптоматического массового эффекта поражение мозга было хирургически удалено. Первоначальная патология указывала на плохо дифференцированную злокачественную опухоль, и происхождение опухоли оставалось неясным после первой иммуногистохимической оценки. Последующий междисциплинарный обзор, серийная визуализация надпочечников, игольная биопсия ядра надпочечника и сравнительная патологическая оценка постепенно перенаправили диагноз к высокостепенной недифференцированной саркоме, морфологически согласованной с ИБП. Впоследствии пациент получил послеоперационную лучевую терапию мозга, химиотерапию на основе антрациклина, дополнительную системную терапию и локальное лечение прогрессирующего метастатического заболевания. Несмотря на мультимодальное лечение, опухоль быстро прогрессировала: метастазы в бедре, двусторонние надпочечники, скелетное распространение и двусторонние патологические переломы бедренной кости. Пациент в итоге умер от внутримозгового кровоизлияния. Этот случай расширяет клинический спектр первичного надпочечникового ИБП и подчёркивает важность динамической диагностической переоценки, многолокационного отбора образцов тканей, расширенной иммуногистохимической оценки и междисциплинарного сотрудничества при оценке недифференцированных метастазов в мозге, связанных с образованием надпочечников.

Введение

Недифференцированная плеоморфная саркома (ИБП) — это высокостепенная злокачественная мезенхимальная^{неоплазма} ^1,2. В своей классификации 2013 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) стандартизировала терминологию первого субъекта злокачественной фиброзной гистиоцитомы и определила ИБП как группу недифференцированных или дедифференцированных опухолей мягких тканей, не имеющих чёткой линии дифференцировки^3,4. ИБП чаще всего возникает в глубоких мягких тканях конечностей, туловища и ретробрюшинеума и характеризуется выраженной агрессивностью, с высоким риском локального рецидива и удалённых метастазов несмотря на активное^{лечение 5}. Долгосрочное исследование, проведённое крупным центром третичной терапии, показало, что лёгкие и лимфатические узлы являются одними из самых распространённых метастазных участков^{UPS 6}. В отличие от этого, надпочечниковый ИБП крайне редок, и имеющиеся в настоящее время доказательства первичного надпочечникового ИБП ограничиваются изолированными случаями и небольшим количеством обзоров^{литературы} 7,8,9,10.

Из-за неспецифического клинического проявления и отсутствия характерных признаков визуализации первичная надпочечниковая ИБП может быть ошибочно диагностирована до операции как феохромоцитома, адренокортикальная карцинома (АКК), метастатическое заболевание или другие первичные надпочечниковые^{саркомы 11}, а злокачественные опухоли надпочечников часто представляют диагностические^{трудности 12}. Точная классификация обычно требует интеграции результатов визуализации, эндокринной оценки, гистоморфологии и иммуногистохимических результатов, а при необходимости — консультации специалистов или повторного отбора образцов тканей для уточнения происхождения^{опухоли 13,14}. UPS составляет примерно 10–20% всех случаев саркомы мягких тканей (STS), тогда как метастазирование в мозге — редкое явление при^{STS 15}. Предыдущие исследования сообщали о заболеваемости метастазирования в мозг в^{STS 16} всего ~0,6%, что дополнительно подчёркивает исключительную редкость первичного надпочечникового UPS, изначально проявившего метастазирование в мозг. Примечательно, что среди доступных на данный момент сообщений о первичном надпочечнике ИБП только в двух публикациях описывалась одна и та же 44-летняя женщина с первичным поражением левой надпочечницы, и метастатическое заболевание не было обнаружено в течение 6 месяцев наблюдения после^{лечения} ^9,10.

Насколько нам известно, ни одного другого случая первичного надпочечникового ИБП, который изначально проявился с метастазами в мозг, не зафиксировано. В этом отчёте описывается диагностический и клинический процесс принятия решений у пациента с первичным надпочечником ИБП, первым проявлением которого была метастазирование в мозг, и рассматривается случай в контексте существующей литературы. Помимо добавления клинических доказательств этого исключительно редкого заболевания, этот случай иллюстрирует поэтапный диагностический путь для пациентов с недифференцированным метастазированием в мозге и образованием надпочечников.

Изложение случая:

75-летняя женщина изначально проявила нарушения речи и слабость правых конечностей. В доступных медицинских записях не было зафиксировано ранее злокачественных заболеваний, заболеваний надпочечников или наследственного опухольного синдрома. У пациента не было зафиксированных симптомов, указывающих на избыток надпочечников, а доступные результаты эндокринных и рутинных лабораторных анализов, включая уровни электролитов, функции щитовидной железы, измерения ферментов миокарда, уровни адренокортикотропных гормонов и кортизола, не выявили явных нарушений. Семейный анамнез и история курения не были задокументированы. Компьютерная томография головы (КТ) и контрастно-усиленная магнитно-резонансная томография мозга (МРТ) показали образование левой лобной доли с множественными внутримозговыми узлами, что указывает на злокачественное заболевание. Позитронно-эмиссионная томография/КТ (ПЭТ/КТ) дополнительно выявили поражение левой надпочечницы, множественные внутримозговые образования и аномальные костные метаболические поражения. На основе патологии, иммуногистохимии и многократных консультаций экспертов окончательный диагноз — первичный надпочечник высокого степени ИБС с метастазами в мозг и кости. Несмотря на мультимодальное лечение, включая хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию и таргетную терапию, пациент в итоге умер от внутримозгового кровоизлияния.

Диагностика, оценка и планирование:
Изначально у пациента наблюдались нарушения речи, ухудшение памяти, замедление когнитивных способностей, слабость с правой стороны и нестабильность походки, что указывало на поражение, занимающее внутримозговое пространство. Для характеристики внутримозгового поражения была проведена МРТ мозга с контрастом (рисунок 1A). Визуализация выявила опухоль левой лобной доли с множественными внутримозговыми узлами, что подтверждает диагноз злокачественного неопластического заболевания. Впоследствии была проведена ПЭТ/КТ для выявления первичного поражения и оценки системного метастатического распространения (рисунок 1B–1E). ПЭТ/КТ показали гиперметаболическое поражение левого надпочечника, множественные внутримозговые образования и аномальные метаболические очаги в позвонках T12 и L4. Эти результаты отдавали предпочтение системному злокачественному развитию с метастазами в мозгу, а не первичной неоплазме центральной нервной системы.

figure-introduction-1
Рисунок 1. Первичные результаты визуализации, демонстрирующие внутримозговое поражение, надпочечниковое поражение и метастазное заболевание при проявлении (27 ноября 2024 года). (A) Контрастно-усиленная магнитно-резонансная томография мозга (МРТ), выявляющая кольцевое поражение в левой лобной доле (стрелка), связанное с окружающим отёком и масс-эффектом. (B) Слияние позитронно-эмиссионной томографии/компьютерной томографии (ПЭТ/КТ), показывающее гиперметаболическое поражение в левом надпочечнике (стрелка). (C) Изображение слияния ПЭТ/КТ, показывающее гиперметаболическое метастатическое поражение, затрагивающее тело позвоночника T12 (стрелка). (D) Изображение слияния ПЭТ/КТ, показывающее гиперметаболическое метастазное поражение, затрагивающее тело L4 позвоночника (стрелка). (E) ПЭТ/КТ слияние мозга, демонстрирующее повышенную метаболическую активность в поражении левой лобной доли (стрела). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Поскольку у пациентки были прогрессирующие неврологические симптомы, а внутримозговое поражение оказывало массовый эффект, являясь самым доступным местом для получения диагностической ткани, ей провели микроскопическую супратенториальную краниотомию с резекцией внутримозговой опухоли. Послеоперационная патология показала плохо дифференцированную злокачественную опухоль с экстенсивным некрозом, изначально благоприятствующую метастатическим ACC. Иммуногистохимия показала индекс маркировки Ki-67 примерно 50%, положительный показатель частичного цитокератина (CK), фокальный положительный показатель мелан-А и положительный α-ингибин, тогда как стероидогенный фактор 1 (SF-1) был отрицательным. Глиальные, меланоцитарные и большинство нейроэндокринных маркеров оказались отрицательными. Дополнительные иммуногистохимические исследования показали положительность виментина и рассеянную положительную S-100, тогда как синаптофизин (Syn), α-ингибин, кальретинин и хромогранин A (CgA) были отрицательными. В целом опухоль не имела стабильной адренокортикальной или нейроэндокринной дифференцировки.

Во время повторного наблюдения был выявлен узелок левого надпочечника, и для оценки прогрессирования поражения была проведена контрастно-усиленная МРТ. 9 января 2025 года контрастно-усиленная МРТ живота показала левый надпочечник размером примерно 12,03 мм в максимальном размере (рисунок 2A). Повторное МРТ 28 февраля 2025 года показало увеличение поражения примерно до 26,14 мм (рисунок 2B), что указывает на прогрессирование заболевания. Доступные результаты эндокринных лабораторных анализов, включая уровни электролитов, адренокортикотропных гормонов и кортизол, не выявили явных отклонений. Специфическое плазменное или мочевое метанефрино/катехоламиновое тестирование на феохромоцитому не было зафиксировано в доступных медицинских картах.

figure-introduction-2
Рисунок 2. Серийная магнитно-резонансная томография, демонстрирующая прогрессирование поражения левой надпочечницы. (A) Осьовая контрастно-контрастная абдоминальная магнитно-резонансная томография, полученная 9 января 2025 года, показала поражение левого надпочечника размером примерно 12,03 мм в максимальном диаметре. (B) Последующая аксиальная контрастно-контрастная абдоминальная магнитно-резонансная томография, полученная 28 февраля 2025 года, показала увеличение поражения левой надпочечницы примерно до 26,14 мм, что указывает на прогрессирование заболевания. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Иммуногистохимия образца биопсии надпочечников показала, что опухолевые клетки были отрицательны на CK, антиген эпителиальной мембраны (EMA), карциноэмбриональный антиген (CEA) и CK5/6, не предоставив явных доказательств дифференцировки эпителия. Стероидогенный фактор 1 (SF-1), МеланаА, α-ингибин и кальретинин оказались отрицательными, что противоречило стабильной адренокортикальной дифференцировке. Синаптофизин (Syn) и хромогранин A (CgA) также были отрицательными, что делает нейроэндокринную дифференцировку маловероятной. Парные боксовые гены 8 (PAX8), S100, десмин и анапластическая лимфомакиназа (ALK) были отрицательными, тогда как мышиная двойная минута 2 (MDM2) — отрицательной, а циклин-зависимая киназа 4 (CDK4) показала лишь слабую положительную способность без поддержки конкретной линии дифференцировки. Окрашивание ретикулина показало частичное разрушение каркаса ретикулина. В сочетании с морфологическими особенностями и консультациями внешних экспертов эти результаты свидетельствуют о высокостепенной недифференцированной саркоме. Сравнительные иммуногистохимические результаты поражения мозга, надпочечников и правого бедра приведены в таблице 1.

Образец	Положительные маркеры	Положительные маркеры по фокальной/частичной/рассеянной стороне	Отрицательные маркеры	Интерпретация
Поражение мозга	Ki-67 примерно 50%; Виментин положительный в дополнительных исследованиях	CK — частичный позитив; фокалированная позитивность МеланА при первоначальной оценке; разрозненная позитивная реакция на S-100; фокальный син-позитив в начальной оценке; α-ингибин положительный результат в начальной оценке, но не воспроизведён в дополнительных исследованиях	GFAP, Olig-2, SOX10, HMB45, BRAF, TTF-1, CgA, SF-1, кальретинин/CR, CD34, ERG, CD21, CD35	Плохо дифференцированная злокачественная опухоль без стабильных доказательств глиальной, меланоцитарной, адренокортикальной или нейроэндокринной дифференцировки
Поражение надпочечников	Ни один из них не поддерживает определённую линию дифференцировки	Слабый позитив CDK4; CD31 ограничен сосудистым окрашиванием; Фон позитива CD68 и CD163	CK, EMA, CEA, CK5/6, MelanA, SF-1, α-inhibin, calretinin/CR, Syn, CgA, PAX8, S100, MDM2, desmin, ALK, CD30	Предпочитается высокостепенная недифференцированная саркома; Нет определённой эпителиальной, адренокортикальной, нейроэндокринной, меланоцитарной или мышечной дифференцировки
Поражение правого бедра	Виментин положительный	CK Focal позитив	MelanA, SF-1, α-inhibin, Syn, CgA, SMA, desmin, MyoD1, CD34, S100, MDM2, CDK4, CD163	Метастатическая плохо дифференцированная злокачественная опухоль, соответствующая метастазированию саркомы надпочечников

Таблица 1: Сравнительные иммуногистохимические профили поражений мозга, надпочечников и правого бедра. Иммуногистохимические результаты по поражению мозга, надпочечников и правого бедра обобщаются согласно доступным патологоанатомическим отчётам и результатам внешних консультаций. Фокальные, частичные, слабые или рассеянные узоры окрашивания представлены отдельно от диффузной позитивности, поскольку эти результаты не дали воспроизводимых доказательств определённой линии дифференцировки. Окрашивание CD31, ограниченное сосудистыми структурами, и фоновая окрашивание для CD68 и CD163 не интерпретировались как доказательство дифференцировки по линии опухолевых клеток. Ki-67 сообщается как пролиферативный индекс. В совокупности иммуногистохимические результаты не подтвердили окончательную глиальную, эпителиальну, адренокортикальную, нейроэндокринную, меланоцитарную или миогенную дифференцировку и, при интерпретации вместе с морфологическими данными и клиническим ходом, способствовали диагностике высокостепенной недифференцированной плеоморфной саркомы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Целенаправленное секвенирование следующего поколения (NGS) опухолевой ткани проводилось с использованием панели, охватывающей 1 066 генов, связанных с опухолью. Анализ оценивал варианты с одним нуклеотидом, короткие вставки/делеции, вариации количества копий и известные гены слияния. Опухоль была микросателлитно-стабильной (MSS) и имела низкую мутационную нагрузку на опухоль (TMB-L). Были выявлены две мутации: TP53 с частотой вариантных аллелей 20,5% и рецептор фактора роста, полученный на основе тромбоцитов (PDGFRA) с частотой вариантных аллелей 3,5%. Эти данные предоставили дополнительную информацию о биологии опухолей. Изменение TP53 соответствовало геномной нестабильности, часто наблюдаемой при высокостепенных саркомах, но не было специфичным для ИБП или надпочечников. Хотя изменение PDGFRA указывало на возможное участие сигнализации тирозинкиназы рецепторов, его низкая частота вариантов аллелей и отсутствие задокументированной оперативной мутации горячей точки ограничивали её клиническую значимость. Поэтому результаты NGS рассматривались как дополнительная информация, а не как окончательные диагностические или направленные на лечение доказательства.

После одного цикла химиотерапии у пациента появилась постепенно увеличивающаяся болезненная опухоль в правом бедре. МРТ брюшной полости показало дальнейшее увеличение поражения левой надпочечницы, максимальный диаметр примерно 45,01 мм (рисунок 3A). Параллельное осевое изображение показало двустороннюю вовлечённость надпочечников, более выраженную слева (рисунок 3B). МРТ правого бедра выявило большую мягкую тканевую массу в правой области бедра. В контексте клинического курса и патологических результатов это поражение считалось метастатическим (рисунок 3C). Биопсия с помощью иглой кора недавно развившегося поражения правого бедра показала плохо дифференцированную злокачественную опухоль с обширным некрозом. Иммуногистохимия показала позитивность виментина и фокальный CK положительный, тогда как адренокортикальные, нейроэндокринные, миогенные и другие генеоспецифические маркеры были отрицательными. Точной линии дифференцировки установить не удалось.

figure-introduction-3
Рисунок 3. Последующая магнитно-резонансная томография, показавшая прогрессирование заболевания надпочечников и развитие метастатического поражения правого бедра (27 апреля 2025 г.). (A) Аксиальная абдоминальная магнитно-резонансная томография, показывающая заметное увеличение поражения левого надпочечника, максимальный диаметр примерно 45,01 мм. (B) Аксиальная абдоминальная магнитно-резонансная томография, демонстрирующая двустороннее волечение надпочечников (стрелы), с более выраженным заболеванием на левой стороне. (C) Аксиально-магнитно-резонансная томография обоих бедер, показав крупное метастатическое поражение мягких тканей в области правого бедра/правой бедренной области (стрелка). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Визуализация, проведённая 9 августа 2025 года, показала дальнейшее прогрессирование заболевания. Неконтрастная КТ головы показала, что ранее наблюдавшееся поражение низкой плотности в левой лобной доле уменьшилось, но новое поражение низкой плотности с окружающим отёком было выявлено в правой лобной доле (рисунок 4A). В контексте анамнеза пациента это открытие указывало на новое внутримозговое метастатическое поражение. Неконтрастная абдоминопельвичная КТ показала двусторонние патологические переломы бедренной кости, что указывает на опухолевой связанный с костным разрушением (рисунок 4C). Кроме того, сохранялись двусторонние поражения надпочечников, при этом левая сторона была поражена сильнее, а также была выявлена крупная опухолевая область в области левой псоас. Это поражение имело нечеткие границы с прилегающими структурами, что указывает на локальное вторжение или метастазирование мягких тканей (рисунок 4B).

figure-introduction-4
Рисунок 4. Визуализация, показывающая прогрессирование заболевания и осложнения, связанные с скелетом (9 августа 2025 года). (A) Неконтрастная головная компьютерная томография (КТ), выявшая новое поражение низкой плотности с окружающим отёком в правой лобной доле, что соответствует новому внутримозговому метастатическому поражению. (B) Аксиальное абдоминопельвическое КТ показывает крупное поражение в области левой поясницейной мышцы размером примерно 61,06 × 88,38 мм, с неясными границами относительно соседних структур, что указывает на локальное вторжение или метастазное участие мягких тканей. (C) Трёхмерная КТ реконструкция таза и двусторонних бедренных суставов, демонстрирующая двусторонние патологические переломы бедренной кости, возникающие вследствие метастатического заболевания. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Основываясь на первоначальном неврологическом проявлении, полученных данных о образовании надпочечников с многоместным метастатическим заболеванием, сходящихся патологических находках из мозга и поражений надпочечников, а также на повторных консультациях специалистов в поддержку высокостепенного мезенхимального рака, окончательный диагноз — первичный надпочечник высокого степени ИБП, первоначально проявившийся метастазом в мозг. Основные дифференциальные диагнозы включали адренокортикальную саркоматоидную карциному, метастазы в мозг из-за АКК, другие метастазические саркомы, другие первичные высокостепенные злокачественные опухоли надпочечников и метастатические недифференцированные злокачественные опухоли неизвестного происхождения с поражением центральной нервной системы (Таблица 2).

Дифференциальная диагностика	Выводы, подтверждающие рассмотрение	Выводы, опровергающие этот диагноз / окончательная интерпретация
Адренокортикальная саркоматоидная карцинома	Масса надпочечников с широко распространённым метастатическим заболеванием; Первоначальная патология мозга благоприятствовала метастатической адренокортикальной карциноме (ACC).	Биопсия надпочечников не показала стабильной адренокортикальной или эпителиальной дифференцировки. SF-1, MelanA, α-ингибин, кальретинин/CR, CK, EMA, CEA и CK5/6 были отрицательными. Многократные экспертные обзоры патологии показали высокие степени саркомы/ИБП.
Метастазирование в мозге из-за адренокортикальной карциномы	Поражение мозга возникло в связи с опухлением левой надпочечницы, что делает ACC с метастазами в мозг важным начальным фактором.	SF-1 оказался отрицательным. Экспрессия MelanA, α-ингибина и кальретинина/CR была непоследовательной или отсутствовала при последующих тестах. Лабораторные результаты, связанные с эндокринными заболеваниями, не были впечатляющими, а интегрированная патология способствовала развитию саркомы высокой степени.
Другие метастазические саркомы, связанные с надпочечниками	Высокостепенная мезенхимальная морфология и многосторонние заболевания, затрагивающие мозг, надпочечник, кость и правое бедра.	Поражение надпочечников было выявлено на ранних этапах заболевания и продемонстрировало прогрессирующее увеличение. Альтернативного места первичного саркомы не было подтверждено. Междисциплинарный обзор предпочёл первичную надпочечниковую высокостепенную ИБП с метастатическим распространением.
Другие первичные злокачественные опухоли надпочечников	Агрессивная опухоль надпочечников с быстрым системным прогрессированием.	Конкретной альтернативной линии не было выявлено. Syn, CgA, PAX8, S100, десмин, ALK, MDM2 и другие маркеры, связанные с родословной, были отрицательными или не диагностическими. Окончательный диагноз остался высокостепенной недифференцированной саркомой по исключению.
Метастатическая недифференцированная злокачественная опухоль неизвестного происхождения	Первоначальное поражение мозга было плохо дифференцировано, а первичный участок остался неопределённым.	Серийная визуализация надпочечников, биопсия надпочечников, сравнительная патология, биопсия правого бедра, молекулярные тесты и многократные экспертные обзоры подтвердили первичный высокостепенный ИБП, который изначально проявился метастазами в мозг.

Таблица 2: Дифференциальные диагностические аспекты при первичной надпочечнике высокостепенной недифференцированной плеоморфной саркоме, изначально проявляющейся как метастазы в мозг. Основные дифференциальные диагнозы, рассматриваемые в ходе диагностической оценки, суммированы вместе с основными результатами, поддерживающими и противодействующими каждому диагнозу. Диагностические различия основывались на клинических показаниях, результатах серийной визуализации, гистопатологии, иммуногистохимии, молекулярном тестировании и повторных консультациях с экспертными патологами. В целом, отсутствие стабильной адренокортикальной, эпителиальной, нейроэндокринной, меланоцитарной, глиальной или миогенной дифференцировки, а также морфологических результатов и клинического хода поддержали окончательный диагноз первичной надпочечниковой высокостепенной недифференцированной плеоморфной саркомы с метастатическим заболеванием. UPS — недифференцированная плеоморфная саркома; ACC, адренокортикальная карцинома; CK, цитокератин; SF-1, стероидогенный фактор 1; IHC, иммуногистохимия. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Хронологический обзор основных диагностических оценок, патологических обзоров, молекулярного тестирования, лечения, прогрессирования заболевания, осложнений скелета и итоговых результатов приведён в таблице 3.

Дата	Событие	Основное заключение / решение
1 октября 2024 года	Первоначальная презентация	Появились неврологические симптомы, включая нарушения речи, замедление когнитивных функций, нестабильность походки и слабость с правой стороны.
25–27 ноября 2024 года	Начальная визуализация	КТ и МРТ мозга показали левое лобное поражение с множественными внутримозговыми узлами. ПЭТ/КТ выявили поражения левой области надпочечников, мозга, позвонков T12 и позвонков L4.
29 ноября 2024 года	Резекция опухоли мозга	Была проведена хирургическая резекция внутримозгового поражения. Первоначальная патология благоприятствовала метастатической адренокортикальной карциноме.
Декабрь 2024 – январь 2025	Обзор патологии	Внешняя патологоанатомическая консультация постепенно смещала диагностическое впечатление в сторону саркомы высокой степени.
3 января 2025 года	Лучевая терапия мозга	Была начата послеоперационная лучевая терапия мозга.
9 января – 28 февраля 2025 года	Серийное надпочечниковое МРТ	Поражение левого надпочечника увеличилось примерно с 12 мм до 26 мм, что указывает на прогрессирование заболевания.
3–24 марта 2025 года	Биопсия надпочечников и междисциплинарный обзор	Результаты биопсии надпочечников и междисциплинарный обзор показали морфологическую совместимость с ИБП саркомой высокой степени.
24 марта 2025 года	Молекулярное тестирование	NGS продемонстрировала микросателлитно-стабильный статус (MSS), низкую опухольную мутационную нагрузку (TMB-L), мутацию TP53 и мутацию PDGFRA.
2 апреля 2025 года	Химиотерапия первой линии	Липосомальный доксорубицин вместе с ифосфамидом был введён в качестве системной терапии первой линии.
Апрель–май 2025	Прогрессирование заболевания	Были выявлены прогрессирующие заболевания надпочечников и метастазы правого бедра/бедра. Биопсия правого бедра поддерживала метастатическую надпочечниковую саркому.
21 мая 2025 года	Терапия второй линии	Были инициированы гемцитабин, а также наб-паклитаксел и местная томотерапия.
Конец мая 2025 года	Прерывание обработки	Лечение было прервано из-за усталости, диареи, плохого приема перорального приема и миелосупрессии III степени.
Начало июня 2025 года	Таргетная терапия	Пероральный анлотиниб был начат после гематологического восстановления. Было зафиксировано улучшение боли в правом бедре.
Авг-25	Осложнения скелета	Двусторонние патологические переломы бедренной кости лечились с помощью эмболизации бедренной артерии, внутренней фиксации, кюретажа, заполнения костного цемента и радиочастотной абляции.
5 сентября 2025 года	Итоговый результат	Пациент умер от внутримозгового кровоизлияния в местной больнице.

Таблица 3: Хронологический обзор диагностических оценок, лечения, прогрессирования заболевания, осложнений скелета и конечного результата. В этой таблице представлены основные клинические события — от первоначального неврологического проявления пациента до конечного результата. Ключевые события включают диагностическую визуализацию, нейрохирургическую резекцию, патологический обзор, биопсию надпочечников, молекулярное тестирование, системную терапию, лучевую терапию, развитие метастатических заболеваний, осложнения скелета, ортопедические вмешательства и смерть вследствие кровоизлияния в мозг. Хронология иллюстрирует последовательную диагностическую переоценку и принятие решений по лечению, которая в конечном итоге привела к постановке диагноза первичной надпочечниковой высокостепенной недифференцированной плеоморфной саркомы, изначально проявлявшейся метастазами в мозге. Даты указываются согласно доступным ретроспективным медицинским записям; Некоторые процедурные детали и точные точки оценки не были полностью востребованы. ПЭТ/КТ, позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография; МРТ, магнитно-резонансная томография; КТ — компьютерная томография; NGS — секвенирование следующего поколения; MSS, стабильный микроспутник; TMB-L, низкая мутационная нагрузка на опухоли; ИБП, недифференцированная плеоморфная саркома. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

После того как диагностическое направление стало яснее, лечение сначала было направлено на симптоматические метастазы в мозг для облегчения неврологических симптомов, уменьшения массового эффекта и получения достаточной ткани для патологической оценки. Затем было проведено местное послеоперационное лечение мозга для усиления внутримозгового контроля. По мере того как диагноз постепенно смещался в сторону высокостепенной формы саркомы, лечение было переориентировано на системную стратегию на основе саркомы мягких тканей вместе с локальным вмешательством при прогрессирующем поражении. Из-за агрессивности опухоли, быстрого прогрессирования и раннего распространения мультиорганов лечение было паллиативным, с акцентом на задержку прогрессирования, контроль симптомов и сохранение качества жизни. Наличие метастазов в мозг и кости на начальной стадии указывало на нелечебное намерение лечения с самого начала. Лечение стало преимущественно паллиативным после быстрого системного прогрессирования в мае 2025 года, когда у пациента развились болезненное метастазное заболевание правого бедра и бедра, прогрессирующие поражения надпочечников, снижение производительности, диарея, плохое пероральное приём и миелосупрессия III степени во время химиолучевой терапии второй линии. В доступных медицинских записях официальная консультация по паллиативной помощи не была зафиксирована.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Этот ретроспективный отчёт по одному пациенту был рассмотрен и утверждён Комитетом по этическому обзору Центральной больницы Циндао Университета здравоохранения и реабилитационных наук (этическое одобрение/заключение No [Y]KY202603601; Принятие Нет. KY202603601). Комитет подтвердил, что отчет соответствует институциональным этическим требованиям, и одобрил его публикацию. Письменное информированное согласие на публикацию клинической информации и сопроводительных изображений было получено от юридического представителя пациента. В этом отчёте не было раскрыто никакой идентифицируемой личной информации.

1. Хирургическое лечение симптоматических метастазов в мозг

Первичная клиническая оценка
1. У пациента наблюдались нарушения речи, замедление когнитивных функций, ухудшение памяти и слабость правых конечностей.
2. КТ головы и МРТ с контрастом показали образование левой лобной доли с множественными внутримозговыми узлами, что указывает на злокачественное заболевание.
3. Хирургическая кандидатура определялась на основе прогрессирующих неврологических симптомов, рентгенологических данных хирургически доступного доминантного левого лобного поражения с внутримозговым масс-эффектом, необходимости тканевой диагностики и отсутствия явных противопоказаний к операции.
4. Клиническое ведение изначально было сосредоточено на симптоматических метастазах в мозг из-за наличия неврологических симптомов и внутримозгового массового эффекта.
Хирургическая резекция внутримозгового поражения
1. Допустимость хирургического вмешательства оценивалась на основе неврологического состояния пациента, наличия прогрессирующих симптомов и внутримозгового массового эффекта, доступности доминантного левого лобного поражения, необходимости получения достаточной ткани для патологической диагностики, переносимости общей анестезии и плановых предоперационных оценок, включая общий анализ крови, функцию свертываемости, функцию печени и почек, а также электролиты.
2. До процедуры не было выявлено абсолютных противопоказаний к операции.
3. Под общей анестезией была проведена микроскопическая супратенториальная корональная краниотомия для резекции внутримозговой опухоли.
4. Хирургическая цель заключалась в максимально безопасной резекции доминантного симптоматического поражения для снижения масс-эффекта, облегчения неврологических симптомов и получения достаточного количества ткани для патологической диагностики.
5. Удаленная опухолевая ткань была подвергнута плановому гистопатологическому обследованию и иммуногистохимическому анализу.
6. После индукции общей анестезии пациента помещали в положение лежа на спине с небольшим приподнятым головой примерно на 10°.
7. На основе предоперационной визуализации были проведены корональный разрез кожи головы и левая лобная краниотомия, а также удален лоскуток левого лобного костного лоскута размером примерно 7 см × 10 см.
8. Резекция опухоли проводилась под хирургическим микроскопом ZEISS K900. Под левой лобной корой была выявлена мягкая, тёмно-коричневая, умеренно сосудистая опухоль, которая была рассечена вдоль её края при микроскопической визуализации, при сохранении прилегающих корковых тканей и дренажных вен, когда это возможно.
9. Степень резекции оценивалась с помощью интраоперационного микроскопического осмотра и послеоперационного черепного КТ.
10. Удаленная ткань была подвергнута плановой патологической оценке, включая фиксацию формалина, внедрение парафина, окрашивание гематоксилином и эозином, а также иммуногистохимический анализ.
11. Доступная оперативная запись не зафиксировала использование нейронавигационной системы.
12. Патологические результаты резецированных тканей использовались для руководства последующим системным диагностическим обследованием и планирования лечения.
Послеоперационная оценка
1. Неврологическое состояние оценивалось во время планового послеоперационного стационарного мониторинга с помощью клинического осмотра у постели пациента, включая уровень сознания, функции речи, когнитивную реакцию и моторную функцию конечностей.
2. Имеющиеся записи зафиксировали послеоперационное улучшение сознания, функции речи и моторной активности правой стороны.
3. Точные сроки послеоперационной оценки и результаты стандартизированной неврологической шкалы не были полностью извлечены из ретроспективных медицинских записей.
4. Наблюдалось улучшение сознания, функции речи и моторной активности правой стороны по сравнению с исходным уровнем, что указывает на краткосрочную симптоматическую пользу после резекции внутримозгового поражения.

2. Послеоперационное локальное лечение метастазирования в мозг

Планирование послеоперационной лучевой терапии
1. Послеоперационная лучевая терапия мозга была начата 3 января 2025 года после хирургической резекции внутримозгового поражения с целью улучшения локального контроля и снижения риска прогрессирования мозга.
2. Лучевая терапия проводилась с использованием платформы томотерапии.
3. Планирование лечения основывалось на данных послеоперационной визуализации мозга и симуляции лучевой терапии.
4. Планирование лучевой терапии проводилось с использованием системы планирования точного лечения Accuray, версии 2.0.1.1.
5. Лучевая терапия проводилась с использованием системы лечения Radixact X5 Treatment Delivery System — спиральной томотерапии.
6. Подробная информация о методе иммобилизации и протоколе навигации изображения не была полностью извлечена из доступных ретроспективных медицинских записей.
7. Назначенная доза составляла 52,5 Гр в 15 фракциях по 3,5 Гр каждая, с 95% от планируемого объёма опухоли (PGTV).
8. Определение целевого объёма основывалось на послеоперационной визуализации мозга, результатах МРТ с контрастом до операции, резекционной полости и видимом метастатическом заболевания внутримозговой мозга.
9. PGTV был создан согласно институциональной практике лучевой терапии для учёта неопределённости установки.
10. Выбор дозы основывался на условиях метастазирования мозга после операции, необходимости локального внутримозгового контроля, расположении поражения, ожидаемой толерантности к соседней нормальной ткани мозга и общему состоянию метастатического заболевания пациента.
11. Подробные параметры ограничения дозы, определения целевых границ и рабочий процесс определения целей не были полностью извлечены из доступных ретроспективных медицинских записей.
Мониторинг обработки
1. Пациент находился под наблюдением во время лучевой терапии на предмет терпимости к лечению и неврологических осложнений.
2. Мониторинг включал базовую неврологическую оценку перед лучевой терапией и плановую клиническую оценку на лечении во время курса лучевой терапии.
3. Повторная оценка, вызванная симптомами, проводилась при появлении новых или ухудшающихся неврологических симптомов.
4. Оценка была сосредоточена на уровне сознания, функции языка, моторной функции конечностей, головной боли, рвоте, судорогах и других признаках отёка мозга или острого неврологического ухудшения.
5. Подробные стандартизированные шкалы оценки и точные даты оценки не были полностью извлечены из доступных ретроспективных медицинских записей.
6. Во время лечения не было зафиксировано серьёзных острых неврологических осложнений, требующих немедленного прекращения лучевой терапии.

3. Системная терапия первой линии

Выбор лечения
1. Патологоанатомический обзор и междисциплинарная оценка постепенно сместили диагностическое впечатление от злокачественной опухоли возможного адренокортикального происхождения на саркому высокой степени, морфологически соответствующей ИБП.
2. Выбор лечения обсуждался в ходе междисциплинарных консультаций после интеграции патологии поражения мозга, прогрессирования поражения надпочечников, результатов биопсии надпочечников и внешнего патологического обзора.
3. Поскольку опухоль в конечном итоге была признана саркомой высокой степени мягких тканей с агрессивным метастазным поведением, в качестве первой линии системной терапии была выбрана системная терапия на основе саркомы, включающая антрациклин и ифосфамид.
4. Целью лечения было контроль заболеваний и облегчение симптомов, а не лечение.
5. Была проведена чрескожная игольная биопсия надпочечника с помощью КТ для получения опухолевой ткани для гистопатологических, иммуногистохимических и молекулярных анализов.
6. Предварительное изучение КТ-изображений было проведено для выбора безопасного пути прокола и избегания расположения крупных сосудов и органов.
7. Под руководством КТ из надпочечника были взяты два образца основной ткани с помощью биопсийного пистолета калибра 18 калибра.
8. Полученная надпочечниковая ткань была сдана на фиксацию формалина, вложение парафина, окрашивание гематоксилином и эозином, а также иммуногистохимический анализ.
9. Дополнительные ткани использовались для секвенирования следующего поколения, когда было достаточно материала.
10. Постбиопсийный мониторинг проводился в соответствии с институциональной практикой, включая наблюдение на наличие кровотечений в месте прокола, боли в животе или боку, а также других осложнений, связанных с процедурой.
11. Ткань опухоли прошла целенаправленное секвенирование следующего поколения с использованием панели, связанной с опухолями, состоящей из 1066 генов, компанией Nanjing Geneseeq Technology Inc., Китай.
12. Подробная информация о экстракции ДНК, модели секвенирующего инструмента, биоинформатическом конвейере, критериях вызова вариантов и пороге отчётности была полностью доступна в ретроспективных клинических записях.
13. Гистопатологическая и иммуногистохимическая оценка была проведена на образцах опухоли, полученных из внутримозговых поражений, надпочечников и метастазических участков.
14. Обработка тканей проводилась с помощью автоматизированного закрытого процессора тканей Histo-Tek VP1, затем вложение парафина, секционирование, а также окрашивание гематоксилином и эозином.
15. Иммуногистохимическое окрашивание проводилось с использованием автоматизированной системы иммуногистохимического окрашивания BenchMark ULTRA PLUS.
16. Иммуногистохимические маркеры, используемые для диагностического сравнения, обобщены в Таблице 1, а результаты были интерпретированы патологами в связи с гистоморфологией и клинической визуализацией.
Введение химиотерапии
1. Химиотерапия первой линии включала липосомальный доксорубицин в дозе 30 мг на первый день и ифосфамид под 1 г на 2–5 дни в течение одного цикла лечения.
2. Схема была выбрана как системное лечение на основе саркомы мягких тканей после того, как многопрофильный и патологоанатомический обзор подтвердил диагноз саркомы высокой степени.
3. Толерантность к лечению оценивалась с использованием клинических симптомов, состояния работы, общего анализа крови, функции печени и почек, а также мониторинга электролитов.
4. Поддерживающая помощь, включая противорвотное лечение, гидратацию и лабораторный мониторинг, предоставлялась в соответствии с институциональной практикой.
5. Точные названия поддерживающих препаратов, запланированный интервал цикла и формальные критерии корректировки дозы не были полностью извлечены из доступных ретроспективных медицинских записей.
6. Пациента наблюдали на предмет реакции на лечение и побочных эффектов во время химиотерапии.
7. Оценка ответа основывалась на клинических симптомах, физическом осмотре и последующей визуализации при подозрении на прогрессирование заболевания или появление новых симптомов.
8. Мониторинг безопасности включал оценку желудочно-кишечных симптомов, перорального приёма, состояния производительности, общего анализа крови, функции печени и почек, а также электролитов.
9. Фиксированный график визуализации и стандартизированные критерии оценки ответа, такие как измерения на основе RECIST, не были полностью задокументированы в доступных ретроспективных медицинских картах.

4. Системная терапия второй линии и таргетная терапия

Оценка прогрессирования заболевания
1. После завершения химиотерапии первой линии у пациента развилась постепенно увеличивающаяся болезненная опухоль в правом бедре.
2. Прогрессирование заболевания оценивалось с помощью оценки симптомов, физического осмотра и последующей визуализации.
3. 27 апреля 2025 года МРТ правого бедра показало образование в правом бедреном регионе, соответствующее метастатическому заболеванию в клиническом контексте.
4. Дополнительное метастазное поражение было выявлено в правой бедренной медуллярной полости, правом медиальном мышечке бедренной кости и множественные поражения в левой медульярной полости.
5. Повторное МРТ надпочечников, проведённое в тот же день, показало дальнейшее прогрессирование двусторонних опухолей надпочечников, преимущественно с левой стороны, при этом крупное поражение составляло примерно 45 мм.
6. Эти результаты, вместе с новой болезненной массой мягких тканей и мультифокальной костной активностью, были интерпретированы как системное прогрессирование заболевания и неудача лечения после химиотерапии первой линии.
7. Формальные измерения на основе RECIST и заранее заданный график визуализации и ответа не были полностью задокументированы в доступных ретроспективных медицинских записях.
Применение химиотерапии второй линии
1. Химиотерапия второй линии была начата с использованием гемцитабина в дозе 1,4 г на 1 и 8 днях и наночастиц, связанного с альбумином, паклитаксела (NAB-паклитаксел) в дозе 200 мг на 2 и 9 днях.
2. Эта схема была выбрана после прогрессирования после первой линии химиотерапии с антрациклином и ифосфамидамидом.
3. Целью лечения было контроль быстро прогрессирующей метастазной саркомы высокой степени и облегчение симптомов, связанных с опухолью.
4. Лечение было выбрано в соответствии с практикой институциональной онкологии в условиях прогрессирующего метастатического заболевания.
5. Поддерживающая помощь включала клинический мониторинг, лабораторный мониторинг, противорвотное лечение, пищевая поддержка при необходимости и гематологическую поддержку при возникновении цитопении.
6. Запланированная длина цикла, подробные названия поддерживающих препаратов и формальные критерии модификации дозы не были полностью извлечены из доступных ретроспективных медицинских записей.
7. Реакция на лечение и побочные эффекты отслеживались с помощью клинической оценки симптомов, физического осмотра, оценки состояния работы, лабораторных исследований и клинически показанных последующих визуализаторов.
8. Мониторинг безопасности включал оценку усталости, желудочно-кишечных симптомов, перорального приёма, общего анализа крови, функции печени и почек, а также электролитов.
9. Поскольку во время химиолучевой терапии второй линии у пациента наблюдалось быстрое клиническое ухудшение, оценка реакции проводилась согласно клиническому курсу и визуализации, вызванной симптомами, а не по фиксированному графику визуализации на основе RECIST.
10. Заранее определённый интервал визуализации и стандартизированный график оценки ответа не были полностью задокументированы в доступных ретроспективных медицинских записях.
Местная лучевая терапия при прогрессирующем метастатическом поражении
1. Местная томотерапия (TOMO) была назначена для поражения надпочечников и метастатического поражения правого бедра.
2. Планирование лечения основывалось на данных симуляции лучевой терапии вместе с диагностической визуализацией поражений надпочечников и правого бедра.
3. Общие мишени для опухолей были определены в зависимости от видимого заболевания на практике визуализации и институциональной радиотерапии.
4. Подробная информация о модели платформы томотерапии, версии системы планирования лечения, методе иммобилизации, рабочем процессе определения целей, ограничениях по органам в зоне риска и процедурам визуализации не была полностью извлечена из доступных ретроспективных медицинских записей.
5. Назначенные дозы были 95% PGTV 1 (PGTV1) 55 Gy в 25 фракциях 2,2 Gy и 95% PGTV 2 (PGTV2) 50 Gy в 25 фракциях по 2,0 Gy.
6. Определение целевого объёма основывалось на грубом метастатическом заболевании, выявленном на диагностической визуализации и симуляционных изображениях лучевой терапии.
7. PGTV были сгенерированы согласно институциональной практике с учётом неопределённости установки и локального распространения заболевания.
8. Выбор дозы основывался на паллиативной цели лечения, необходимости локального контроля прогрессирующих поражений надпочечников и правого бедра, ожидаемой толерантности к нормальным тканям и общему метастатическому состоянию заболевания пациента.
9. Подробные определения запасов и параметры ограничений дозы не были полностью извлечены из доступных ретроспективных медицинских записей.
Применение таргетной терапии
1. Впоследствии лечение было скорректировано, включив пероральный анлотиниб в дозе 10 мг на 1–14 дни трёхнедельного цикла лечения.
2. Анлотиниб был выбран после быстрого системного прогрессирования, непереносимости продолжающейся комбинированной химиолучевой терапии, ухудшения физического состояния и необходимости перорального системного лечения с возможной активностью при запущенной саркоме мягких тканей.
3. Выбор лечения в основном основывался на прогрессировании заболевания, клиническом состоянии и междисциплинарном терапевтическом суждении, а не на окончательной практической молекулярной модификации.
4. Имеющиеся молекулярные данные, включая изменения TP53 и PDGFRA, рассматривались как дополнительная информация по биологии опухолей и не интерпретировались как окончательные биомаркеры, направляющие терапию анлотинибом.
5. После корректировки лечения наблюдалось улучшение симптомов боли.
6. Улучшение болевых симптомов оценивалось клинически на основе боли в правом бедре, сообщенных пациентами, и рутинной оценки симптомов во время последующего наблюдения.
7. Доступные записи зафиксировали уменьшение боли в правом бедре после начала приёма анлотиниба.
8. Стандартизированная оценка боли, запись о употреблении анальгетиков или шкала качества жизни не были полностью задокументированы в доступных ретроспективных медицинских картах.

5. Побочные эффекты, связанные с лечением, и поддерживающая помощь

Оценка побочных эффектов, связанных с лечением,
1. Во время лучевой терапии и химиотерапии у пациента развилась выраженная усталость, диарея, плохое приём перорального приема и миелосупрессия III степени, проявляющаяся снижением уровня лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов.
2. Побочные явления и миелосупрессия классифицировались в соответствии с институциональной клинической практикой оценки токсичности с использованием терминологии, основанной на Common Terminology Criteria for Other Events (CTCAE).
3. Классификация III степени была основана на задокументированной тяжести гематологических аномалий, включая лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения.
4. Гематологические и клинические параметры контролировались во время лечения с помощью полного анализа крови, клинической оценки симптомов, пероральной оценки и наблюдения за состоянием работы.
5. Токсичность, связанная с лечением, была выявлена на основе новых или ухудшающихся клинических симптомов, включая усталость, диарею, плохое пероральное приём и аномальные лабораторные данные, особенно снижение уровня лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов.
6. Доступные записи зафиксировали количество лейкоцитов 1,48 × 10⁹/л, нейтрофилы 1,00 × 10⁹/л и тромбоциты 39 × 10⁹/л во время лечения.
7. Точный график лабораторного мониторинга и все даты оценки не были полностью извлечены из доступных ретроспективных медицинских записей.
Поддерживающая помощь
1. Поддерживающее лечение включало терапию, стимулирующую лейкоциты, тромбоцитарное лечение, поддержку питания и симптоматическое лечение.
2. Эти вмешательства проводились после развития клинически значимой усталости, диареи, плохого приема перорального приема и миелосупрессии III степени во время комбинированной химиотерапии второй линии и местной лучевой терапии.
3. Местная лучевая терапия была приостановлена из-за ухудшения физического состояния и гематологической токсичности.
4. Конкретные названия препаратов поддерживающей помощи, дозировки, продолжительность введения, детали переливания и формальные пороги лечения не были полностью задокументированы в доступных ретроспективных медицинских записях.
5. Клинический статус был переоценён после поддерживающего лечения с помощью оценки симптомов, оценки физического состояния, перорального мониторинга и повторного гематологического тестирования.
6. Миелосупрессия III степени считалась наиболее вероятной связана с лечением, поскольку возникала во время комбинированной химиотерапии и лучевой терапии и улучшалась после гематологического поддерживающего ухода и прерывания лечения.
7. Однако многофакторный вклад нельзя было исключить, поскольку у пациента было агрессивное распространённое заболевание, костное метастазное поражение, снижение питательного статуса и плохое общее состояние.
8. Поэтому миелосупрессия была интерпретирована преимущественно как связанная с лечением с возможными факторами, сопутствующими заболеваниям и состояниям.

6. Лечение осложнений, связанных с метастазами в кости

Оценка осложнений скелета
1. В ходе прогрессирования заболевания были выявлены двусторонние патологические переломы бедренной кости, что указывает на ухудшение скелетной метастазной нагрузки и тяжёлые осложнения, связанные с костями.
2. Прогрессирование скелетных заболеваний оценивалось с помощью оценки симптомов, физического осмотра и визуализации.
3. Пациентка обратилась после падения дома с сильной двусторонней болью в бедре и ограниченной подвижностью.
4. Экстренная КТ брюшной и тазовой кости показала двусторонние патологические переломы бедренной кости.
5. Предыдущее МРТ правого бедра показало метастазное образование в правом бедренном регионе, метастатическое поражение правой бедренной медуллярной полости и медиального мыщелка бедра, а также множественных метастатических поражений в левом медульярном полости.
6. Диагноз патологического перелома основывался на наличии переломов в костях с известным метастатическим поражением, сильной болью, ограниченной активности и визуализационными признаками костного метастазного заболевания.
7. Степень костного поражения и осложнений, связанных с переломами, была оценена перед вмешательством с использованием клинических симптомов, подвижности и результатов визуализации.
8. Хирургическое лечение считалось необходимым, поскольку у пациента имелись двусторонние патологические переломы бедренной кости, сильная боль, выраженное ограничение подвижности и метастатическое разрушение, связанное с несущими весом.
9. Целями лечения были стабилизация переломов, уменьшение боли, сохранение или восстановление функции конечностей и предотвращение дальнейших осложнений, связанных со скелетом.
10. Формальные ортопедические системы оценки риска предстоящего или завершенного патологического перелома не были полностью задокументированы в доступных ретроспективных медицинских записях.
Лечение патологических переломов бедренной кости
1. Эмболизация левой нижней конечности бедренной артерии была проведена под местной анестезией 12 августа 2025 года перед операцией на левом бедре.
2. Эмболизация правой нижней конечности бедренной артерии была проведена 19 августа 2025 года перед операцией на правой бедренной кости.
3. Цель процедуры заключалась в снижении сосудистости опухоли и минимизации интраоперационного кровотечения до ортопедической стабилизации и уменьшения объема опухоли.
4. Подробная информация о селективных целевых сосудах, технике эмболизации, ангиографических конечных точках и эмболических материалах не была полностью извлечена из доступных ретроспективных медицинских записей.
5. 12 августа 2025 года пациенту была проведена открытая редукция и внутренняя фиксация пластины патологического перелома левой бедренной кости, кюретаж метастатического поражения, заполнение костного цемента и радиочастотная абляция.
6. 20 августа 2025 года пациенту была проведена открытая редукция и внутренняя фиксация пластины патологического перелома правой бедренной кости, кюретаж метастатического поражения, удаление опухоли мягких тканей, пломба костным цементом и радиочастотная абляция.
7. Поражения были выбраны для вмешательства на основе завершенного патологического перелома, сильной боли, снижения подвижности, структурной нестабильности бедренной кости и необходимости локального контроля опухоли.
8. Подробная информация о конкретной модели аппаратного обеспечения фиксации, типе костного цемента, параметрах радиочастотной абляции и интраоперационной оценке поля не была полностью задокументирована в доступных ретроспективных медицинских записях.
Послеоперационная оценка
1. Послеоперационный клинический статус и подвижность оценивались во время стационарного мониторинга и перед выпиской.
2. Оценка включала оценку боли, функции конечностей, восстановления раны, послеоперационных осложнений и толерантности к движению после фиксации.
3. Реабилитация и мобилизация проводились в соответствии с ортопедической послеоперационной практикой и общим состоянием пациента.
4. Подробные протоколы реабилитации, инструкции по несению веса, стандартизированные показатели подвижности и точные сроки послеоперационной оценки не были полностью извлечены из доступных ретроспективных медицинских записей.
5. После лечения наблюдалось улучшение подвижности и общего послеоперационного состояния.
6. Доступные записи подтверждали, что обе процедуры были успешно завершены, и пациент был выписан в улучшенном состоянии 3 сентября 2025 года.
7. Стандартизированная шкала функциональных исходов не была задокументирована в доступных ретроспективных медицинских записях.

7. Результат последующего наблюдения

Последующая оценка
1. Пациенту была проведена хирургическая резекция внутримозгового поражения, послеоперационная лучевая терапия, первая линия и последующая системная терапия, местная лучевая терапия и хирургическое лечение осложнений, связанных с метастазами в кости.
2. Клинический статус, прогрессирование заболевания, ответ на лечение и осложнения, связанные с лечением, отслеживались на протяжении всего наблюдения с помощью оценки симптомов, физического осмотра, лабораторных исследований и повторной визуализации при клинических показаниях.
3. Визуализация включала КТ или МРТ мозга для изучения внутримозговых заболеваний.
4. Визуализация также включала МРТ или КТ надпочечников при поражениях надпочечников, МРТ бедра для поражения мягких тканей и бедрен, а также КТ для системных или скелетных осложнений.
5. Прогрессирование заболевания оценивалось на основе появления новых поражений, увеличения известных поражений, ухудшения метастазической нагрузки, новых скелетных событий, снижения показателей работы и появления симптомов, связанных с опухолью, таких как боль или ухудшение подвижности.
6. Фиксированный график последующего наблюдения, заранее определённый интервал визуализации и формальная оценка ответа на основе RECIST не были полностью задокументированы в доступных ретроспективных медицинских записях.
Итоговый результат
1. Несмотря на мультимодальное лечение, пациент в итоге умер от внутримозгового кровоизлияния.
2. Доступные записи не содержали достаточной информации, чтобы определить единственную точную причину внутримозгового кровоизлияния.
3. Кровотечение считалось наиболее вероятным многофакторным в контексте метастазического заболевания внутримозговой системы, предшествующей нейрохирургической резекции, послеоперационной лучевой терапии мозга, агрессивного системного прогрессирования, преклонного возраста, предшествующей степени III степени миелосупрессии при комбинированном лечении и предварительного воздействия антиангиогенной таргетной терапии.
4. Детальная терминальная визуализация, лабораторные данные, количество тромбоцитов, параметры свертывания и результаты вскрытия были недоступны, так как пациент умер в местной больнице.
5. Следовательно, относительный вклад кровоизлияния, связанных с опухолью, эффектов, возрастной сосудистой хрупкости, тромбоцитопении или других факторов не удалось окончательно установить.
6. Окончательный клинический результат был задокументирован после прогрессирования заболевания и неудачи лечения.
7. У пациентки впервые появились неврологические симптомы в октябре 2024 года.
8. Диагностическая резекция внутримозговой опухоли была проведена 29 ноября 2024 года.
9. Диагноз постепенно сблизился к первичной надпочечниковой высокостепенной недифференцированной плеоморфной саркоме после биопсии надпочечников и междисциплинарного патологоанализа в марте 2025 года.
10. Пациент скончался 5 сентября 2025 года, примерно через 9 месяцев после диагностической нейрохирургической резекции и примерно через 5,5 месяца после окончательного диагноза, ориентированного на саркому.
11. Общая цель лечения была не лечебной из-за метастатических заболеваний мозга, костей и надпочечников.
12. В доступных ретроспективных медицинских записях не было задокументировано официальный план ухода в конце жизни или консультации по паллиативной помощи.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Первичная визуализация показала поражение левой лобной доли с множеством внутримозговых узлов на МРТ мозга (рисунок 1A). ПЭТ/КТ выявил гиперметаболическое поражение в области левой надпочечницы (рисунок 1B), а также аномальные метаболические очаги позвонков T12 (рисунок 1C) и L4 позвоночника (рисунок 1D). Повышение метаболической активности также наблюдалось при левом л...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Ключевым аспектом этого случая был поэтапный диагностический рабочий процесс, использованный для отличия первичного надпочечникового ИБС от других высокостепенных злокачественных опухолей. В предыдущих отчетах подчеркивалось, что первичный надпочечниковый ИБП по своей сути является диагнозом исключения и требует интеграции результатов визуализации, гистоморфологии и иммуногистохимии ^9,17. В данном случае первоначальная патологиче...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторы не заявляют о конкурирующих интересах.

Благодарности

Хуэй Сун участвовал в сборе данных, обзоре литературы, подготовке рисунков и составлении рукописей. Чао Син помогал в сборе данных и редактировании рукописей. Жуйчэнь Чжан участвовал в интерпретации данных и редактировании рукописей. Цзунчжань Ван задумал и курировал исследование, критически пересмотрел рукопись и выступал в качестве автора-корреспондента. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись. Авторы искренне благодарят клиницистов, радиологов, патологов и медперсонал, участвующих в диагностике, междисциплинарной оценке и лечении этого пациента. Их вклад был ключевым для клинического ведения этого случая.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Анлотинib гидрохлорид капсулы	Chia Tai Tianqing Pharmaceutical Group Co., Ltd., Китай	N/A	Целевая терапия
Автоматизированная система иммуногистохимического окрашивания	Roche Diagnostics / Ventana Medical Systems, Inc., США	BenchMark ULTRA PLUS	Используется для иммуногистохимического анализа
Система магнитно-резонансной томографии головного мозга	GE Healthcare, США	Discovery MR750 3.0T	Используется для диагностики и контрольных исследований
Анализатор общего анализа крови	Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Китай	CAL 7000 Automated Hematology Analyzer	Используется для гематологического мониторинга во время химиотерапии, лучевой терапии и поддерживающей терапии
Компьютерная томографическая система	Philips Healthcare, Нидерланды	Brilliance iCT	Используется для диагностических исследований, планирования КТ-руководимой биопсии и контрольной оценки
Пунцовая игловая биопсионная пушка	Nanjing Canyon Medical Technology Co., Ltd., Китай	BN-2/181600-1 (18 калибров, 160 мм)	Используется для КТ-руководимой перкутанной биопсии надпочечников
Формалин-фиксатор	Nanchang Yulu Laboratory Equipment Co., Ltd., Китай	10% нейтральный буферизованный формалин (номер каталога не задокументирован)	Используется для фиксации тканей перед гистопатологической оценкой
Гемцитабин	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., Китай	N/A	Химиотерапия второй линии
Гематоксилин и гематоксилин-эозиновые реактивы	Roche Diagnostics / Ventana Medical Systems, Inc., США	VENTANA HE 600 реактивы; Гематоксилин: Roche #07024282001; Эозин: номер каталога не задокументирован	Используется для рутинного гистопатологического окрашивания тканевых срезов
Гистопатологическая обработка платформа	Sakura Finetek, Япония	Автоматизированный закрытый тканевой процессор Histo-Tek VP1	Используется для рутинной обработки тканей и дегидратации перед парафиновым включением
Ифосфамид	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., Китай	N/A	Химиотерапия первой линии
Липосомальный доксорубицин	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., Китай	N/A	Химиотерапия первой линии
Паклитаксел связанный с наночастицами альбумина	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., Китай	N/A	Химиотерапия второй линии
Платформа секвенирования нового поколения	Nanjing Geneseeq Technology Inc., Китай	Индивидуальная панель из 1066 генов, связанных с опухолями (номер каталога/RRID не применимо)	Используется для молекулярного профилирования с панелью из 1066 генов, связанных с опухолями
Система/материалы для парафинового включения	Paishijie Medical, Китай; Jiangsu Shitai Laboratory Equipment Co., Ltd., Китай	Система парафинового включения BM450B; тканеспецифичная парафиновая воска (номер каталога не задокументирован)	Используется для подготовки формалиново-фиксированных парафиновых тканевых блоков
Позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография система	Siemens Healthineers, Германия	Biograph Vision PET/CT	Используется для системного стадирующего исследования
Радиотерапевтическая система планирования лечения	Accuray Incorporated, США	Precision Treatment Planning System v2.0.1.1	Используется для планирования томотерапии, расчета дозы и ревью плана
Хирургические микроскопы	Carl Zeiss Meditec, Германия	Хирургические микроскопы ZEISS K900	Используется для микроскопической резекции метастазирующих поражений в мозг
Томотерапевтическая платформа	Accuray Incorporated, США	Radixact X5 Treatment Delivery System	Используется для спирально-томографической доставки лечения

Ссылки

Board PDQ Pediatric Treatment Editorial. PDQ cancer information summaries. National Cancer Institute; Bethesda, MD; 2002.
Okuda M, Kobayashi S, Gabata T, Yamamoto N, Nojima T. Undifferentiated pleomorphic sarcoma arising in a fibrous dysplasia confirmed by GNAS mutation analysis: A case report. JBJS Case Connect. 2020;10:e20.00157.
Orenstein JM. The so-called malignant fibrous histiocytoma is actually an unusual fibrosarcoma. Ultrastruct Pathol. 2014;38:52-54.
Jo VY, Doyle LA. Refinements in sarcoma classification in the current 2013 World Health Organization classification of tumours of soft tissue and bone. Surg Oncol Clin N Am. 2016;25:621-643.
Bandiera G, et al. Long-term follow-up after surgical management of laryngeal malignant pleomorphic sarcoma: A case report. Braz J Otorhinolaryngol. 2023;89:101276.
Gonzalez MR, et al. Prognostic and predictive factors in undifferentiated pleomorphic sarcoma: A long-term study from a large tertiary care urban center. J Surg Oncol. 2023;128:322-331.
Yamagishi T, et al. Malignant fibrous histiocytoma of the mediastinum associated with bilateral adrenal gland metastases: A case report. Nihon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1992;40:1897-1901.
Kobayashi E, et al. Bilateral adrenal gland metastasis from malignant fibrous histiocytoma: Value of F-18 FDG PET/CT for diagnosis of occult metastases. Ann Nucl Med. 2006;20:695-698.
Xiaochuan G, et al. Undifferentiated pleomorphic sarcoma of the adrenal gland: A case report and literature review. Front Oncol. 2024;14:1439357.
Kawasaki T, et al. Commentary: Undifferentiated pleomorphic sarcoma of the adrenal gland: A case report and literature review. Front Oncol. 2026;16:1685761.
Dobrindt EM, et al. The challenge of differentiating sarcoma from adrenal carcinoma: An observational study. Rare Tumors. 2021;13:20363613211057746.
Duregon E, et al. Pitfalls in the diagnosis of adrenocortical tumors: A lesson from 300 consultation cases. Hum Pathol. 2015;46:1799-1807.
Mete O, et al. Overview of the 2022 World Health Organization classification of adrenal cortical tumors. Endocr Pathol. 2022;33:155-196.
Sangoi AR, et al. Immunohistochemical distinction of primary adrenal cortical lesions from metastatic clear cell renal cell carcinoma: A study of 248 cases. Am J Surg Pathol. 2011;35:678-686.
Graves L, Jeck WR, Grilley-Olson JE. A league of its own? Established and emerging therapies in undifferentiated pleomorphic sarcoma. Curr Treat Options Oncol. 2023;24:212-228.
Itoga R, et al. Brain metastasis in soft tissue sarcoma at initial presentation. Anticancer Res. 2021;41:5611-5616.
Ozaal AMO, Rajendra S. Pleomorphic spindle cell sarcoma of the adrenal gland: An extremely rare cause of a large abdominal mass and a challenging diagnosis. J Surg Case Rep. 2022;2022:rjac049.
Sabrine D, Zakia B, Kaoutar Z. Adrenocortical sarcomatoid carcinoma: A case report and review of the literature. J Surg Case Rep. 2020;2020:rjaa211.
Bentaleb S, Bourkadi G, Aynaou H, Salhi H. Adrenocortical sarcomatoid carcinoma revealed by an adrenal incidentaloma: A case report. Cureus. 2024;16:e53720.
Turla A, et al. Outcome of brain metastases from adrenocortical carcinoma: A pooled analysis. J Endocrinol Invest. 2024;47:223-234.
Burotto M, et al. Brain metastasis in patients with adrenocortical carcinoma: A clinical series. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:331-336.
Waack A, Jaggernauth S, Vattipally V. Primary adrenal leiomyosarcoma. Radiol Case Rep. 2023;18:741-744.
Sakellariou M, et al. Primary adrenal leiomyosarcoma: A case report. Mol Clin Oncol. 2020;12:317-320.
Naeem Z, et al. Primary adrenal angiosarcoma: A case report and review of the literature. Urol Case Rep. 2023;50:102513.
Marritt KL, Baniak N, Graham P. Primary adrenal angiosarcoma: A rare case presentation. J Surg Case Rep. 2025;2025:rjaf1015.
Chen J, et al. Differential diagnosis of rare adrenal cellular schwannomas: A case report. Medicine (Baltimore). 2024;103:e37452.
Kang W, et al. A case of retroperitoneal liposarcoma mimicking an adrenocortical carcinoma. J ASEAN Fed Endocr Soc. 2019;34:95-98.
Park C, et al. Case series of soft tissue sarcoma patients with brain metastasis with implications from genomic and transcriptomic analysis. Cancer Res Treat. 2024;56:665-674.
Zhang E, et al. Brain metastases in sarcomas: A multicenter retrospective cohort study. Cancers (Basel). 2024;16(22):3760.
Gronchi A, et al. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021;32:1348-1365.
Van der Graaf WT, et al. Pazopanib for metastatic soft-tissue sarcoma (PALETTE): A randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2012;379:1879-1886.
Dickson MA, et al. Phase II trial of gemcitabine and docetaxel with bevacizumab in soft tissue sarcoma. Sarcoma. 2015;2015:532478.
De Sanctis R, et al. Efficacy of trabectedin in advanced soft tissue sarcoma: Beyond lipo- and leiomyosarcoma. Drug Des Devel Ther. 2015;9:5785-5791.
Penel N, et al. Exceptional long-lasting clinical benefit of trabectedin in a patient with metastatic undifferentiated pleomorphic sarcoma: Postscriptum from the T-DIS trial. Am J Clin Oncol. 2019;42:737.
Tawbi HA, et al. Pembrolizumab in advanced soft-tissue sarcoma and bone sarcoma (SARC028): A multicentre, two-cohort, single-arm, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2017;18:1493-1501.
D'Angelo SP, et al. Nivolumab with or without ipilimumab treatment for metastatic sarcoma (Alliance A091401): Two open-label, non-comparative, randomised, phase 2 trials. Lancet Oncol. 2018;19:416-426.
Seligson ND, et al. A multicenter, randomized, non-comparative, phase II study of nivolumab ± ipilimumab for patients with metastatic sarcoma (Alliance A091401): Expansion cohorts and correlative analyses. J Immunother Cancer. 2024;12(9):e009472.
Nasr LF, et al. High-grade pleomorphic sarcomas treated with immune checkpoint blockade: The MD Anderson Cancer Center experience. Cancers (Basel). 2024;16(9):1763.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

В этой статье

Краткое содержание

Аннотация

Введение

Протокол

Результаты

Обсуждение

Раскрытие информации

Благодарности

Материалы

Ссылки

Перепечатки и разрешения

Теги