Робот-ассистированная радикальная простатээктомия у реципиента сердечной трансплантации на такролимусе осложнялась утечкой левой мочеточной системы, связанной с такролимусом, и вторичной анастомотической недостаточностью, что успешно контролировалось с помощью поэтапного отклонения мочи и междисциплинарного ухода.
Описание случая
Робот-ассистированная радикальная простатэктомия у пациента после пересадки сердца
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Литература по крупным урологическим операциям у реципиентов после пересадки сердца остаётся ограниченной, поскольку у этих пациентов исторически была короткая продолжительность жизни, что ограничивало длительное хирургическое наблюдение. Однако достижения в медицинской помощи, иммуносупрессивной терапии и управлении пациентами продлевают выживаемость, увеличивая заболеваемость возрастных заболеваний, включая рак предстательной железы. Это пересечение трансплантации сердца и урологических заболеваний создаёт уникальные клинические задачи, требующие дальнейшего изучения оптимального хирургического и послеоперационного лечения. Пациенты с трансплантацией сердца, получающие пожизненную иммуносупрессию на основе такролимуса, особенно подвержены заживлению ран и послеоперационным осложнениям. Авторы сообщают о 71-летнем мужчине, который в ноябре 2015 года перенёс пересадку сердца из-за ишемической кардиомиопатии. Его иммуносупрессивный режим включал такролимус (таргет 5–7 мкг/л), микофенолат мофетил и низкодозовые стероиды. Пациенту была проведена роботизованная радикальная простатэктомия (RARP) с двусторонней тазовой лимфаденэктомией при аденокарциноме предстательной железы (iPSA 9,3 нг/мл). Гистопатология выявила заболевание pT3b pN1 (5/30) Глисона 7b (4 + 3, 80% + 20%) с отрицательными краями. Восстановление сначала прошло спокойно, и его выписали на пятый день после операции, без катетера после спонтанного мочеиспускания. Через пятнадцать дней после операции пациента вновь госпитализировали с острой болью в боку. Визуализация показала экстравазацию левой мочури. Обзор хирургической записи исключил термические повреждения во время лимфаденэктомии, что предполагает нарушенное заживление, связанное с такролимусом, как возможную причину. Лечение включало установку двойного J-стента, антибиотики и кардиологический мониторинг. Поскольку дренаж мочи оставался недостаточным, была проведена мочевыводящая отклонение с помощью стента Mono-J и чрескожная нефростомия (PCN), учитывая кардиологический риск пациента. Цистограмма показала минимальную вторичную уретровезическую анастомотиковую недостаточность, возможно, связанную с эндурологической манипуляцией, хотя нарушения заживления, связанные с такролимусом, не были исключены. Стент Mono-J и катетер для нефростомии были удалены соответственно через 2 и 3 месяца после полного заживления мочеточника. Была рекомендована вторичная чрекожная лучевая терапия с андрогенной депривацией. Этот случай демонстрирует возможность применения RARP у реципиентов после пересадки сердца, одновременно подчёркивая потенциальное влияние иммуносупрессивной терапии на послеоперационное заживление.
Введение
Существующая литература о крупных урологических операциях, проводимых пациентам после пересадки сердца, довольно ограничена. Этот дефицит информации во многом объясняется тем, что ранее у этих пациентов была более короткая общая продолжительность жизни, что ограничивало возможности для документирования и изучения такихопераций 1. Однако достижения в медицинской помощи, иммуносупрессивной терапии и общем управлении пациентами значительно продлили продолжительность жизни получателей пересадкисердца. 1. В результате многие из этих пациентов живут дольше и с большей вероятностью сталкиваются с новыми проблемами со здоровьем, включая различные формы рака. Одним из таких примеров является рак простаты, который становится всё более распространённым диагнозом среди этой популяциипациентов 2,3.
Хроническая иммуносупрессия с помощью такролимуса (часто в сочетании с микофенолат мофетилом и стероидами) эффективно предотвращает отторжение, но связана с ухудшением заживления тканей и ран, возможно, за счёт снижения синтеза оксида азота и влияния на функцию фибробластов и ангиогенез 4,5. В эпоху простатоспецифической мембранной антиген-позитронно-эмиссионной томографии-компьютерной томографии (PSMA-PET-CT) формируется новый подход к лечению рака предстательной железы. Пациенты, которые исторически проходили диссекцию лимфоузла (ЛАД) на основе нанограммовых оценок, даже если им не требовалась эта процедура, могут быть избавлены от этого дополнительноговмешательства 6. Напротив, при запущенных заболеваниях PSMA-PET-CT выявил метастазы лимфатических узлов, которые традиционные методы стадирования, такие как КТ и скелетная сцинтиграфия,упустили 7. Некоторые из этих метастазов расположены в областях, которые обычно не нацелены на стандартные процедуры LAD при раке предстательной железы. Удаление таких лимфатических узлов требует протяжённой или сверхэкстензионной лимфаденэктомии, которая связана с повышенными рисками и заболеваемостью8.
Этот случай подчёркивает успешное ведение 71-летнего пациента с пересадкой сердца с локально завышенным раком и подозреваемым метастазированием лимфатических узлов по PSMA-PET-CT, включая предкрестцовые и двусторонние общие подвздошные узлы. Пациент, продолжающийся на терапии такролимусом, остаётся в отличном общем состоянии здоровья без значительных медицинских проблем, симптомов мочевой обструкции или эректильной дисфункции. После тщательного обсуждения в междисциплинарной опухолевой комиссии и учёта предпочтений пациента было принято решение провести роботизированную радикальную простатээктомию (RARP) в сочетании с суперэкстензитной лимфаденэктомией с целевой целью. Хотя RARP обеспечивает меньшую кровопотерю и более быстрое восстановление по сравнению с открытойоперацией 9, расширенная тазовая лимфаденэктомия несёт риск повреждения мочеточника, который может усугубляться из-за дефицита заживления, связанного симмуносупрессией 10. В экспериментальныхмоделях 11 такролимус ухудшает заживление ран. Хотя радикальная простатэктомия возможна у избранных реципиентовтрансплантации 12. Подробные отчёты о RARP у пациентов с пересадкой сердца с осложнениями, связанными с такролимусом, остаютсяредкими 13. Этот случай актуален, поскольку иллюстрирует необходимость тщательного интраоперационного ухода и тщательного мониторинга в этой группе высокого риска.
Изложение случая:
Пациент — 71-летний мужчина, которому в ноябре 2015 года была проведена пересадка сердца по поводу ишемической кардиомиопатии и эксплантации дефибрилляторной системы. Пожизненная иммуносупрессия включала такролимус (целевой минимум 5–7 мкг/л), микофенолат мофетил и низкодозовые стероиды. Сопутствующие заболевания включали артериальную гипертензию, хроническую почечную болезнь стадии G3a, резекцию лимфатического узла левой грудной стенки (2017), резекцию M. Bowen на спине (2021) и тотальный эндопротез левого колена (2021). Он проходил РРП после гистологического подтверждения аденокарциномы предстательной железы (iPSA 9,3 нг/мл). Физический осмотр выявил подозрительную находку на пальцевую ректальную жидкость; Пациент был в хорошем общем состоянии. У пациента не было релевантных симптомов нижних мочевыводящих путей (LUTS), международный показатель симптомов простаты 3/35 и остаточная моча после мочевыводящего отвода 50 мл.
Диагностика, оценка и планирование:
Диагноз был подтверждён гистологически. 18F-PSMA-1007 ПЭТ/КТ показали поглощение в правой простате и подозрительные пресакральные/левые подвздошные лимфатические узлы (рисунок 1). Объём простаты на УЗИ составил 36 мл. Планировалась роботизированная радикальная простатэктомия с двусторонней тазовой лимфаденэктомией.
Протокол
Пациент предоставил письменное информированное согласие на все аспекты плана лечения, включая каждое хирургическое вмешательство, и согласился на анонимную публикацию своего случая. Это исследование соответствует этическим стандартам, изложенным в Хельсинкской декларации, и одобрено этическими комитетами Медицинской ассоциации Вестфалии-Липпе и Университета Мюнстера (2023–500-f-S) для ретроспективного управления данными пациентов, обрабатываемых в отделении. Все материалы, использованные в исследовании, перечислены в Таблице материалов.
1. Предоперационная подготовка
- Пациент прошёл стандартную предоперационную оценку. Кардиологическая оценка включала электрокардиографию (ЭКГ) для оценки сердечного ритма и выявления ишемических или проводимых нарушений, а также трансторакальную эхокардиографию для оценки функции желудочков и состояния клапанов. В консультации с лечащей кардиологической командой терапия такролимусом была скорректирована, и доза была впоследствии снижена.
- Профилактическая внутривенная терапия антибиотиками ампициллином/сульбактамом была введена за 30 минут до разреза кожи в соответствии с институциональными рекомендациями по профилактике периоперационной инфекции.
- Периоперационная тромбопрофилактика была начата согласно институциональному протоколу для снижения риска венозной тромбоэмболии с учётом хирургического риска пациента.
2. Анестезия и расположение пациента
- Общая анестезия была индуцирована под комплексным инвазивным гемодинамическим мониторингом. Непрерывная электрокардиография (ЭКГ), пульсоксиметрия и капнография применялись для мониторинга сердечного ритма, насыщения кислородом и состояния вентиляции вентиляции на протяжении всей процедуры.
- До индукции был установлен инвазивный артериальный мониторинг артериального давления с помощью радиального артериального катетера для оценки давления в реальном времени.
- Был введён центральный венозный доступ для введения жидкости и вазоактивных агентов, а также для мониторинга центрального венозного давления. Индукция анестезии проводилась с использованием тщательно титрированных внутривенных препаратов для предотвращения гипотензии.
- Поддержание анестезии было сосредоточено на строгой гемодинамической стабильности, предотвращении перегрузки жидкости и сохранении функции сердечного аллотрансплантата за счёт сбалансированного введения жидкости и поддержки вазопрессора при необходимости.
- Пациента помещали в позу Тренделенбурга, ноги были в стременах для оптимального обнажения таза.
- Все точки давления были тщательно покрыты мягкостью, чтобы предотвратить любые нейроваскулярные повреждения. Пневмоперитонеум был установлен с помощью инсуфляции углекислого газа, постепенно повышенного до внутрибрюшного давления 8 мм рт. ст.
- Гемодинамический ответ на инсуффляцию тщательно контролировался, и по мере необходимости вносились корректировки для поддержания стабильных сердечно-сосудистых параметров.
3. Размещение портов и роботизированная настройка
- Использовалась стандартная четырёхпортовая трансперитонеальная конфигурация для роботизированной радикальной простатэктомии (RARP).
- Введение троакара проводилось под прямым наблюдением. Затем размещались роботизированные руки, обеспечивая достаточное расстояние для предотвращения столкновений внешней руки при манипуляции с приборами.
- Роботизированная система была пристыкована в положении по середине линии, выровненная с тазом пациента для оптимального доступа к приборам.
4. Радикальная простатэктомия и лимфаденэктомия
- Вскрытие шеи мочевого пузыря проводилось с тщательной идентификацией и сохранением анатомических ориентиров. Нейроваскулярные пучки сохранялись двусторонним способом, где это было возможно с онкологической точки зрения, с помощью тщательных методов сохранения нервов.
- Апикальная диссекция была проведена с вниманием к сохранению длины уретры для обеспечения безнатяжного анастомоза. Гемостаз поддерживался на протяжении всего времени с помощью биполярной коагуляции и клипсов Hem-o-loc.
- Была проведена двусторонняя расширенная диссекция тазового лимфатического узла, включая области наружной подвздошной, внутренней подвздошной и обтураторной области лимфатических узлов.
- Из-за подозрения на метастазирование лимфатических узлов при PSMA-PET-CT также были рассечени лимфатические узлы вокруг общих подвздошных сосудов и прекрестцовой области (см. рисунок 1).
Рисунок 1: Подозрение на лимфатические узлы на PSMA-PET-CT. Слева (сагиттальный) — прекресточный лимфатический узел, справа (аксиальный) — 2 левых общих лимфатических узла подвздошной артерии. Сокращения; PSMA-PET-CT = предстатоспецифическая мембранная антиген-позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография; LN = лимфатический узел. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.
- Образцы предстательной железы и лимфатических узлов были взяты через наднадразовый разрез.
- Был проведён водонепроницаемый уретровезический анастомоз с использованием непрерывно ресорбируемых швов. Отклонение мочи осуществлялось с помощью трансуретрального катетера. Кроме того, в соответствии с институциональными стандартами был установлен надлобочный катетер.
- Гемостаз и закрытие раны: Финальный осмотр операционного поля был проведён под уменьшенным уровнем пневмоперитонеума для выявления и контроля остаточных точек кровотечения.
- Все трокарные участки были удалены под прямым наблюдением, а фасциальное закрытие было проведено на месте мини-лапаротомии и в ассистентном троакаре (12 мм). Кожные разрезы были закрыты.
- Пациента экстубировали и перевели в контролируемое отделение с продолжением базовой иммуносупрессии и тщательного мониторинга уровня такролимуса.
Результаты
Гистопатология подтвердила pT3b pN1 (5/30) Глисона 7b (4 + 3, 80% + 20%) с отрицательными краями. Первоначальное восстановление прошло без происшествий, и пациентка была выписана на пятый день после операции. Пациент был повторно госпитализирован через 10 дней после первоначальной выписки (через 15 дней после операции) из-за острой боли в нижней части живота. КТ выявило экстравазацию левой мочеточной системы с уриномой и гидронефрозом. Ретроградная пиелоуретерография подтвердила диагноз (см. рисунок 2).
Рисунок 2: Поражение мочеточного канала. Обнаружено утечку контрастных сред в средней трети левого мочеточника. В L есть поражение на левом мочеточнике. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.
Из-за недостатка дренажа мочи с помощью DJ-мочеточного катетера был выбран мочевыводящий отклонение с помощью стента Mono-J и чрескожной нефростомии (PCN) с учётом кардиологического риска. Цистограмма показала минимальную вторичную недостаточность в уретровезическом анастомозе. Был введён трансуретральный катетер, который оставался на месте две недели. Катетер был впоследствии удален после цистографии, которая не выявила аномалий, вместе с катетером Mono-J. Катетер нефростомии был удалён через три месяца после радикальной простатэктомии, к тому времени полное заживание повреждения мочеточника (рисунок 3).
Рисунок 3: Хронология. Хронология, описывающая первые 90 дней после операции. Сокращения; PSMA-PET-CT = предстатоспецифическая мембранная антиген-позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография; MJ = моно J; DJ = двойной J; LAD = рассечение лимфатического узла; ASS = ацетилсалициловая кислота; PSA = антиген, специфический для простаты; RARP = роботизированная радикальная простатэктомия. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.
Этот случай был рассмотрен в междисциплинарном посттерапевтическом совете по опухоли. Адъювантная чрескожная лучевая терапия в сочетании с андрогенной депривацией рекомендовала с осторожностью. Иммуносупрессивная терапия была продлена по рекомендации кардиологической команды. Повторные кариологические осмотры показали нормальные результаты.
Обсуждение
Этот случай демонстрирует техническую возможность роботизированной радикальной простатэктомии у реципиента сердечной трансплантации на такролимусе, а также проливает свет на возможное участие иммуносупрессивной терапии в послеоперационном процессе. В первую очередь, роботизированная радикальная простатэктомия у пациентов после пересадки сердца кажется безопасной и возможной. У пациента не было серьёзных осложнений или сердечно-сосудистых событий. Начальная утечка в левой мочеточной системе — очень редкое осложнение у опытных рук. В серии из более чем 1500 радикальных простатэктомий, проведённых первичным хирургом (МФ), не было ни одной такой травмы мочеточников. Из-за расширенной лимфаденэктомии институциональные стандарты требуют выявления и расположения мочеточников перед удалением лимфатических узлов. После тщательного просмотра хирургического видео не было обнаружено никаких термических или холодных повреждений мочеточного канала. Микротравма или снижение кровотока в мочеточнике из-за продолжительного LAD могут остаться незамеченными и оставаться субклиническими у других пациентов. Однако у пациентов, проходящих иммуносупрессивную терапию, такую как такролимус, при нарушенном восстановлении тканей утечка может стать клинически заметной через две недели после первоначальнойоперации 5.
Иммуносупрессивные схемы, содержащие такролимус, эффективно предотвращают отторжение после пересадки сердца, но могут усложнять урологические процедуры, нарушая восстановлениетканей 4. У этого пациента сочетание хирургической травмы после тазовой лимфаденэктомии и хронического воздействия такролимуса, вероятно, способствовало длительной необходимости в мочеиспускающем отклонении до окончательного разрешения. Тщательный кардиологический мониторинг обеспечивал стабильную функцию аллотрансплантата без отторжения. В литературе сообщается о различных осложнениях заживления ран у реципиентов трансплантации на ингибиторах кальциневрина, при этом некоторые исследования не показывают раннего эффекта, а другие — явноенарушение 14. Междисциплинарный совет по опухолям обсудил и выдал очень осторожную рекомендацию относительно адъювантной лучевой терапии в сочетании с андрогенной депривацией на основе GnRH-антагонистов и андрогенов.
В этом отчёте подчеркивается важность тщательной защиты мочеточного канала, снижения энергопотребления вблизи критических структур и внимательного послеоперационного мониторинга у пациентов с пересадкой сердца, проходящих RARP. Долгосрочные онкологические и функциональные результаты в этой популяции требуют дальнейшего изучения. Литература по крупным урологическим операциям у пациентов после пересадки сердца ограничена. Отчасти это связано с тем, что у этих пациентов исторически была короткая продолжительность жизни. Однако с улучшением медицинской помощи многие теперь получают новые диагнозы рака, например, рак простаты. Данный отчёт по делу направлен на углубление понимания этой темы. Также он охватывает управление неожиданными осложнениями и их лечение.
Раскрытие информации
Авторам нечего раскрывать.
Благодарности
Авторы благодарят междисциплинарные команды в области трансплантационной кардиологии, ядерной медицины и патологии за отличное сотрудничество. Конкретного финансирования не было получено.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Double-J stent | Boston Scientific | https://www.bostonscientific.com/en-US/products/stents--ureteral.html | 6 Fr 28 см |
| Промышленный провод | Terumo | https://www.terumois.com/products/product-type/guidewires.html | Гидрофильный |
| Монопольные ножницы | Intuitive Surgical | https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci | Стандартный |
| Роботизированная система | Intuitive Surgical | https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci | da Vinci X |
| Шовные материалы Vicryl (4-0) | Ethicon | J494G | Рассасываемый |
Ссылки
- Hajj S, et al. Imaging of de novo malignancy after solid organ transplant. Radiology. 2026;319(1):e251384.
- Ciancio G, et al. Prostate cancer after heart transplantation. J Urol. 1995;153(1):158-160.
- Mohammadi S, et al. Prostate cancer after heart transplantation: unicenter case-control study. J Heart Lung Transplant. 2005;24(8):995-997.
- Bootun R. Effects of immunosuppressive therapy on wound healing. Int Wound J. 2013;10(1):98-104.
- Schäffer MR, et al. Tacrolimus impairs wound healing: a possible role of decreased nitric oxide synthesis. Transplantation. 1998;65(6):813-818.
- Morgans AK, et al. Future opportunities and nuances with the use of PSMA PET in prostate cancer (MD PET 1). Theranostics. 2026;16(11):5816-5829.
- Bruins Slot AS, et al. Nodal maximum standardized uptake value improves PSMA-PET/CT-based nodal staging in intermediate- and high-risk prostate cancer. BJU Int. 2026.
- Wan QC, Min KY, Wei L, Xie LJ, Ji B. Can pelvic lymph node dissection be spared in intermediate-risk prostate cancer patients with negative PSMA PET scan? A systematic review and diagnostic meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2026.
- Novara G, et al. Systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012;62(3):431-452.
- Cacciamani GE, et al. Impact of pelvic lymph node dissection and its extent on perioperative morbidity in patients undergoing radical prostatectomy for prostate cancer: a comprehensive systematic review and meta-analysis. Eur Urol Oncol. 2021;4(2):134-149.
- Stenman C, et al. Malignancies after heart transplantation. Transpl Int. 2024;37:12109.
- Piana A, et al. Robot-assisted radical prostatectomy in renal transplant recipients: a systematic review. J Clin Med. 2023;12(21):6754.
- Axcrona K, et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy in a 68-year-old patient with previous heart transplantation and pelvic irradiation. J Robot Surg. 2012;6(1):81-83.
- Dean PG, et al. Wound-healing complications after kidney transplantation: a prospective, randomized comparison of sirolimus and tacrolimus. Transplantation. 2004;77(10):1555-1561.
Перепечатки и разрешения
