Данное исследование с применением метода сопоставления показателей склонности демонстрирует, что мультимодальный подход к купированию боли, сочетающий стандартные анальгетики с интервенционными, психологическими и паллиативными методами терапии, обеспечивает лучший контроль боли, более высокое качество жизни и показатели психического здоровья при снижении необходимости повышения доз опиоидов, что указывает на потенциальные преимущества в уменьшении частоты нежелательных явлений, связанных с приемом опиоидов.
Исследовательская статья
Комплексное управление болью, качество жизни и психическое здоровье при распространенном раке: ретроспективное исследование с применением метода сопоставления показателей склонности
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Для пациентов с запущенным раком купирование умеренной и сильной боли имеет решающее значение, так как ее отсутствие отрицательно сказывается на качестве жизни и психологическом благополучии. Несмотря на то, что контроль боли является основой паллиативной помощи, преимущества, связанные с мультимодальным подходом, требуют детального изучения. В данном ретроспективном исследовании (202–2025 гг.) с использованием метода сопоставления показателей склонности (PSM) оценивалась связь между комплексным управлением болью и показателями качества жизни и психического здоровья при запущенном раке. Участники получали либо комплексную помощь (стандартные анальгетики плюс ≥1 дополнительный метод: интервенционная онкология, термотерапия, психологическое консультирование или паллиативная поддержка), либо только фармакотерапию. Попарное сопоставление по ближайшему соседу позволило сбалансировать демографические данные, статус заболевания и исходную интенсивность боли. Первичные конечные точки (цифровая рейтинговая шкала [NRS], индекс управления болью, базовая шкала качества жизни Европейской организации по исследованию и лечению рака, госпитальная шкала тревоги и депрессии) оценивались в начале исследования и через две недели. В результате сопоставления склонностей из 150 пациентов было сформировано 60 сбалансированных пар (стандартизированная разность средних < 0.1). Через 2 недели мультимодальная терапия была связана с более выраженной анальгезией (NRS: 2.8 ± 1.1 против 4.2 ± 1.3), более высокой частотой ответа (58.3% против 35.0%) и меньшим количеством случаев недостаточного лечения (16.7% против 41.7%) (все P < 0.05). Комплексный уход был связан с лучшей функциональной способностью (68.5 ± 12.4 против 5.3 ± 13.6), меньшим бременем симптомов (25.6 ± 8.9 против 38.4 ± 1.2) (P < 0.01) и более низкими показателями тревоги/депрессии (6.2 ± 2.8 против 9.5 ± 3.1; 5.8 ± 2.5 против 8.9 ± 3.0, P < 0.01). В группе мультимодальной терапии наблюдалось снижение частоты эскалации доз опиоидов (47.26% против 65.27%, P < 0.01), в то время как частота нежелательных явлений была схожей (P > 0.05). Регрессионный анализ определил комплексный уход как независимый коррелят более благоприятных исходов, а анализ чувствительности подтвердил устойчивость этих результатов. В заключение, комплексное управление болью при запущенном раке было связано с более эффективным контролем боли, более высоким качеством жизни и улучшением психологических показателей по сравнению со стандартной анальгезией, а также с меньшей потребностью в эскалации доз опиоидов — этот вывод может иметь клиническое значение для снижения частоты нежелательных явлений, связанных с приемом опиоидов.
Введение
При запущенных злокачественных новообразованиях боль является частым и изнуряющим симптомом, который значительно ухудшает качество жизни, повседневное функционирование и психическое здоровье пациентов1. Согласно эпидемиологическим исследованиям, распространенность боли среди лиц с запущенной стадией или метастатическим поражением при злокачественных новообразованиях составляет от 54,6% до 69%2; при этом около 50% пациентов с IV стадией сообщают об умеренной или сильной боли, а четверть пациентов в последнюю неделю жизни по-прежнему испытывают сильную боль, которую трудно контролировать3. Патофизиологический механизм раковой боли сложен и часто включает ноцицептивные, нейропатические и смешанные болевые компоненты; часто возникают прорывные боли, которые существенно нарушают повседневную деятельность, сон, социальное функционирование и эмоциональное состояние пациентов4.
Управление болью является основным компонентом паллиативной помощи. Трехступенчатая лестница обезболивания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) долгое время использовалась в качестве «золотого стандарта» лечения раковой боли, при этом сильные опиоиды являются краеугольным камнем терапии тяжелой раковой боли5. Однако опора исключительно на фармакологическую анальгезию имеет множество ограничений. Во-первых, примерно 30–40% пациентов по-прежнему не могут достичь удовлетворительного обезболивания при стандартном лекарственном лечении6. Во-вторых, длительная терапия опиоидами часто вызывает побочные эффекты, включая запоры, тошноту и сонливость, а также сопряжена с рисками развития толерантности и потенциального злоупотребления7. Более того, многомерная природа раковой боли обуславливает тот факт, что простая биомедицинская модель с трудом позволяет комплексно решить проблему боли у пациентов. Такие факторы, как психологические страдания, социальная изоляция и духовный дистресс, совместно влияют на общее состояние комфорта пациентов8.
В последние годы постепенно привлекает внимание модель комплексного управления болью, которая на основе стандартизированной медикаментозной анальгезии объединяет такие многопрофильные меры лечения, как интервенционная терапия, психологическая поддержка, физиотерапия и паллиативная помощь9. Многопрофильные подходы способствуют целостной оценке сложных аспектов раковой боли, что в конечном итоге улучшает функционирование и благополучие пациентов10,1. Интервенционная терапия опухолей может обеспечить точное облегчение боли, вызванной объемными образованиями мягких тканей 12. Психологическое консультирование, такое как когнитивно-поведенческая терапия и тренировки по осознанности, может помочь облегчить тревогу и депрессию, а также улучшить восприятие боли13. Многопрофильная команда (МДК) по паллиативной помощи фокусируется на общем комфорте и смысле жизни пациентов14. Предполагаемые преимущества комплексного управления болью для качества жизни и психологического статуса пациентов с запущенным раком ожидают подтверждения посредством строгих клинических исследований9,10.
Несмотря на растущее внедрение мультимодального обезболивания во многих центрах по всему миру, доказательства его преимуществ для конкретных групп пациентов и в условиях реальной клинической практики остаются ограниченными. Большинство существующих исследований проводились на западных популяциях или в специализированных отделениях паллиативной помощи, в то время как данные из общеклинических стационаров Китая скудны. Кроме того, сравнительная эффективность данного подхода по сравнению с одной лишь стандартной фармакотерапией — особенно после корректировки систематической ошибки отбора с использованием методов оценки склонности (propensity score) — не была детально изучена в китайской популяции пациентов с запущенным раком. Также недостаточно многомерных оценок, охватывающих контроль боли, качество жизни, психологические исходы и потребление опиоидов в рамках одной когорты.
Для устранения этих пробелов в данном ретроспективном исследовании использовались когорты, сопоставленные по показателю склонности (PSM), чтобы оценить связь между мультимодальной терапией боли в сравнении с традиционным фармакологическим лечением и клиническими исходами — включая купирование боли, качество жизни и психологическое благополучие — в условиях общественной больницы Китая. Были выдвинуты следующие гипотезы: (i) у пациентов, получающих комплексное лечение боли, может наблюдаться более низкая интенсивность боли и более высокая частота ее купирования, чем у пациентов, получающих только стандартную лекарственную анальгезию; (ii) комплексное лечение боли может быть связано с лучшим качеством жизни и психическим здоровьем, включая улучшение функционального статуса, снижение бремени симптомов, а также уменьшение выраженности тревоги и депрессии; (iii) в группе мультимодальной анальгезии наблюдалось менее выраженное увеличение доз опиоидов, при этом частота побочных реакций оставалась схожей в обеих когортах. Оценивая вышеуказанные гипотезы, мы стремимся получить предварительные данные для оптимизации подходов к анальгезии при запущенных злокачественных новообразованиях.
Протокол
Дизайн исследования и отбор пациентов
Данное ретроспективное когортное исследование было проведено в Народном госпитале уезда Лэчжи. Протокол исследования был одобрен институциональным комитетом по этике (номер одобрения LRYLL202602) 12 марта 2026 года. Извлечение данных было начато только после получения официального этического одобрения. Клинические данные были ретроспективно получены из институциональных электронных медицинских карт и специализированной базы данных по управлению болью для пациентов, проходивших лечение в период с 1 июня 202 года по 30 июня 2025 года. Институциональный комитет по этике освободил исследователей от необходимости получения информированного согласия, поскольку в данном ретроспективном исследовании анализировались ранее собранные анонимизированные клинические данные, что представляло минимальный риск для участников. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Обзор дизайна исследования и процесса отбора пациентов представлен на Рисунке 1.
В исследование включались пациенты в возрасте ≥ 18 лет с патологически или цитологически подтвержденным распространенным злокачественным новообразованием (клиническая стадия III или IV), испытывающие раковую боль с показателем по числовой рейтинговой шкале (NRS) ≥ 4 (боль от умеренной до сильной) на момент включения, с ожидаемой продолжительностью жизни ≥ 3 месяцев и имеющие полные клинические записи, содержащие все необходимые показатели оценки15. Критерии исключения включали тяжелые когнитивные нарушения или психические заболевания, препятствующие сотрудничеству при оценке боли и исследовании качества жизни; сильную неонкологическую боль (например, острую хирургическую или травматическую боль), которая могла бы исказить результаты оценки; экстренную госпитализацию или пребывание в стационаре < 72 ч, что препятствовало завершению лечения и оценке эффективности; аллергию на опиоиды или опиоидную зависимость в анамнезе, а также отсутствие ключевых исходных данных (например, основных шкал оценки).
Для минимизации систематической ошибки отбора был проведен PSM . Показатели склонности оценивали с помощью многофакторной логистической регрессии, где зависимой переменной было назначение лечения. Ковариаты были выбраны априори и включали возраст, пол, тип опухоли, стадию, наличие метастазов в костях, статус по шкале Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), исходный показатель NRS и тип боли. Применялось попарное сопоставление по ближайшему соседу без возвращения с калипером 0,2 стандартного отклонения (SD) логит-преобразованных показателей склонности. Целевым оцениваемым параметром был средний эффект лечения в группе получавших лечение (ATT). Общая область поддержки была подтверждена путем визуального анализа перекрытия показателей склонности; пациенты из-за отсутствия перекрытия не исключались. Из 150 первоначально включенных пациентов 30 случаев (18 в основной группе, 12 в контрольной) не соответствовали критерию калипера и были исключены. Для оставшихся 60 подобранных пар (120 пациентов) стандартизированная разность средних (SMD) составила < 0,1 для всех ковариат, что подтверждает надлежащий баланс.
До проведения PSM критериям отбора соответствовали и были включены в исследование 150 пациентов, из которых 82 составили группу исследования (комплексное ведение) и 68 — контрольную группу. Из 82 пациентов, первоначально распределенных в группу исследования, 44 (53,7%) прошли абляцию/TACE, 18 (22,0%) получили гипертермию, 52 (63,4%) прошли психологическое консультирование и 34 (41,5%) получили паллиативную помощь. Комбинированная терапия (≥2 дополнительных методов) была назначена 43 пациентам (52,4%), при этом наиболее частой комбинацией было интервенционное лечение в сочетании с психологическим консультированием (n = 2, 26,8%), за которым следовали интервенционное лечение с паллиативной помощью (n = 12, 14,6%) и психологическое консультирование с паллиативной помощью (n = 9, 1,0%). Остальные 39 пациентов (47,6%) получали один дополнительный метод лечения.
Расчет размера выборки
В качестве первичного исхода для оценки размера выборки была определена межгрупповая разница в интенсивности боли после лечения, измеренная по NRS. На основании предыдущих пилотных экспериментов и исследований в области мультимодальной анальгезии16, предполагаемое среднее снижение по NRS составило 3,5 балла для исследуемой группы и 2,0 балла для контрольной группы при объединенном стандартном отклонении 2,0. Был установлен двусторонний уровень значимости (α) 0,05 и статистическая мощность 80%. С помощью двухвыборочного t-критерия минимально необходимый размер выборки был рассчитан как не менее 52 случаев на группу. С учетом ожидаемой потери данных при сопоставлении по показателю склонности (оцененной в 20%) и неотъемлемых ограничений ретроспективных исследований, для анализа мы выбрали по 60 случаев на группу, что в общей сложности составило 120 сопоставленных пациентов. Чтобы обеспечить достаточное количество сопоставленных пар, в базу данных изначально было включено 150 пациентов.
Группы лечения
В рамках стандартной клинической практики стратегия обезболивания определялась лечащим онкологом на основании рекомендаций мультидисциплинарного консилиума (МДК). Решение о добавлении конкретного вспомогательного метода принималось исходя из преобладающего механизма боли и клинической картины. В частности, интервенционная онкология (абляция/ТАХЭ) рекомендовалась при болях, вызванных компрессией мягких тканей; локальная глубокая гипертермия рассматривалась при болях, связанных с плевральным/перитонеальным выпотом или поверхностными метастатическими очагами; психологическое консультирование предлагалось пациентам со значительным эмоциональным дистрессом, дезадаптивными копинг-стратегиями или симптомами тревоги/депрессии; а поддержка паллиативной помощи оказывалась пациентам со сложными экзистенциальными проблемами, семейными конфликтами или многогранными симптоматическими нарушениями, требующими комплексного командного подхода. Пациенты, получавшие только стандартную фармакотерапию (контрольная группа), не получали ни одного из вышеперечисленных вспомогательных методов, что обычно было обусловлено предпочтениями пациента, хорошим первоначальным ответом на опиоиды или отсутствием направления на МДК в период исследования17.
Для пациентов основной группы каждый вид вспомогательной терапии проводился в соответствии со стандартизированными протоколами учреждения. Абляция/ТАХЭ была показана при наличии симптоматических объемных образований из мягких тканей, в зависимости от размера и локализации очага, а также общего состояния пациента. Гипертермия была показана при боли, рефрактерной к опиоидам, в случае выпота или поверхностных метастатических очагов; она применялась локально с помощью аппарата для глубокой гипертермии при 40–43 °C в течение 30–60 min за сеанс, два-три раза в неделю, общим количеством шесть сеансов в течение 2 недель. Психологическое консультирование, показанное пациентам с высокими показателями тревоги или депрессии (HADS-A или HADS-D ≥ 8) либо при жалобах на эмоциональный дистресс, состояло из индивидуальных 30 min сеансов один раз в неделю с применением методов когнитивно-поведенческой терапии (когнитивная реструктуризация, поведенческая активация), тренинга релаксации (прогрессивная мышечная релаксация, управляемое воображение) и психологической поддержки; сеансы проводились квалифицированным клиническим психологом или лицензированным психотерапевтом, всего два сеанса за двухнедельный период исследования. Паллиативная помощь, показанная пациентам со сложными физическими симптомами, экзистенциальным дистрессом или потребностью в коммуникации с семьей, оказывалась мультидисциплинарной группой (онкологом, медсестрой по паллиативному уходу, социальным работником и, при наличии, капелланом) и включала всесторонний анализ симптомов, обзор жизненного пути, семейные встречи и обсуждение предварительного планирования медицинской помощи; заседания группы проводились еженедельно, а индивидуальные мероприятия осуществлялись по мере необходимости на протяжении двухнедельного периода. Приверженность назначенным вмешательствам определялась как завершение не менее 80% запланированных сеансов. Общие показатели приверженности составили 92% для психологического консультирования, 88% для гипертермии и 95% для паллиативной помощи; приверженность интервенционному лечению составила 10%, так как оно проводилось в стационаре под прямым наблюдением.
Показатели исходов
Все показатели оценивались при включении в исследование (исходный уровень) и через две недели после лечения обученным персоналом, который не принимал участия в принятии клинических решений. Интенсивность боли измерялась с помощью NRS (0–10)18, при этом ответ на купирование боли определялся как снижение интенсивности на ≥50% относительно исходного уровня. Качество купирования боли оценивалось с помощью индекса управления болью (PMI)19, где отрицательное значение указывало на неадекватную анальгезию. Для оценки качества жизни использовалась китайская версия основного опросника качества жизни Европейской организации по исследованиям и лечению рака (EORTC QLQ-C30)20, при этом необработанные баллы по функциональным доменам и доменам симптомов были линейно преобразованы в шкалу 0–10 (более высокие баллы указывали на лучшую функцию или более выраженные симптомы соответственно). Для оценки психологического благополучия применялась госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)21. Она включает отдельные субшкалы тревоги (HADS-A) и депрессии (HADS-D), каждая из которых оценивается от 0 до 21 балла, где более высокие баллы указывают на более тяжелые симптомы. Суточная доза в морфиновом эквиваленте (MEDD) рассчитывалась на исходном уровне и после лечения для оценки изменений потребности в опиоидах.
Нежелательные явления, связанные с каждым методом лечения, оценивались и градуировались в соответствии с CTCAE версии 5.0. Кожные реакции 1–2 степени, связанные с абляцией (эритема, локальное повышение температуры или поверхностные ожоги), наблюдались у 6 из 4 реципиентов (13,6%), при этом явлений степени ≥3 зафиксировано не было. Ощущение локального тепла, связанное с гипертермией, было отмечено у 12 из 18 реципиентов (6,7%), а легкие поверхностные ожоги (1 степень) возникли у 2 пациентов (11,1%), в обоих случаях они прошли при консервативном лечении. Серьезных нежелательных явлений (степень ≥ 3), связанных с гипертермией, выявлено не было. Специфических нежелательных явлений, обусловленных психологическим консультированием или паллиативной помощью, помимо тех, что связаны со стандартной фармакотерапией, не наблюдалось. Важно отметить, что в качестве вторичных исходов сравнивалась общая частота распространенных нежелательных явлений, связанных с приемом опиоидов (запор, тошнота/рвота, сонливость, задержка мочи и угнетение дыхания), в двух группах.
Статистический анализ
Данные анализировали с использованием соответствующего статистического программного обеспечения; статистическая значимость определялась как двустороннее значение P < 0,05. Первичной конечной точкой была определена межгрупповая разница в интенсивности боли после лечения (NRS). Вторичные конечные точки, анализировавшиеся в иерархическом порядке, включали частоту ответа на купирование боли, адекватность анальгезии (PMI), качество жизни (EORTC QLQ-C30), психологический дистресс (HADS) и изменения потребности в опиоидах. Расчет размера выборки, подробно описанный в предыдущем подразделе, дал 60 пар после учета потерь при сопоставлении. Для непрерывных переменных межгрупповые различия оценивали с помощью парных t-критериев для нормально распределенных переменных (возраст, исходный NRS, гемоглобин и результаты после лечения, включая NRS, домены EORTC QLQ-C30 и субшкалы HADS) или критериев знаковых рангов Вилкоксона для переменных с ненормальным распределением (альбумин, креатинин и процентное увеличение MEDD). Предположения о распределении оценивали с помощью теста Шапиро–Уилка. Бинарные категориальные переменные анализировали с помощью критерия Макнемара, в то время как переменные с более чем двумя категориями оценивали с помощью критерия Макнемара–Боукера. Анализ показателей изменения (значения Δ: после лечения минус исходный уровень) служил основным подходом для непрерывных исходов. Для выявления независимых коррелятов улучшения исходов (Δ функционального домена EORTC, ΔHADS-A и ΔHADS-D) строились модели множественной линейной регрессии с использованием всей сопоставленной когорты в данных длинного формата (n = 120). Ковариаты, выбранные a priori, включали группу лечения, возраст, пол, тип опухоли, стадию рака, наличие метастазов в костях, функциональный статус по ECOG, исходный NRS (для модели качества жизни) и исходные баллы HADS (для психологических моделей). Мультиколлинеарность оценивали с помощью факторов инфляции дисперсии (VIF > 10 исключались); допущения модели проверяли с помощью графиков остатков. Коррекция на множественность для первичных и вторичных конечных точек не применялась в связи с их заранее определенным иерархическим порядком. Анализ в подгруппах, стратифицированных по типу опухоли и исходной интенсивности боли, проводили на сопоставленных парах с использованием парных t-критериев. Для проверки робастности полученных результатов проводили анализы чувствительности, включая ядерное сопоставление, взвешивание по обратной вероятности лечения (IPTW) и анализ в подгруппах.
Результаты
Изначально в исследование было включено 150 пациентов с запущенным раком, соответствующих критериям отбора, из которых 82 человека вошли в основную группу и 68 — в контрольную группу. После проведения метода сопоставления показателей склонности (PSM) в соотношении 1:1 было сформировано 60 хорошо сопоставимых пар, что позволило получить итоговую аналитическую когорту из 120 пациентов. После сопоставления мы не обнаружили значимых межгрупповых различий по всем оцениваемым ковариатам: демографическим данным (возраст, пол, семейное положение, образование), онкологическим факторам (тип/стадия опухоли, метастазы в костях), функциональному статусу (ECOG), профилю боли (исходный показатель NRS, тип, продолжительность) и лабораторным показателям (гемоглобин, альбумин, креатинин). По всем ковариатам был достигнут баланс (P > 0.05, SMD < 0.1), что подтверждает отличную сопоставимость групп после сопоставления. В Таблице 1 представлены исходные характеристики исследуемой популяции после сопоставления.
Через 2 недели после лечения в основной группе наблюдались значительно более низкие показатели по NRS (2,8 ± 1,1 против 4,2 ± 1,3, P < 0,001) и более высокая частота ответа на купирование боли (снижение NRS ≥50%: 58,3% против 35,0%, P = 0,011) по сравнению с контрольной группой. Оценка по PMI выявила значительно меньшее количество случаев неадекватной анальгезии в основной группе, чем в контрольной (16,7% против 41,7%, P = 0,006), как показано в Таблице 2.
Через 2 недели в основной группе наблюдалось значительное улучшение качества жизни, которое выражалось в более высоких показателях функционального домена и более низких показателях домена симптомов по сравнению с контрольной группой. Качество жизни в основной группе было выше, чем в контрольной. В Таблице 3 представлены показатели качества жизни до и после лечения для обеих групп.
После 2 недель вмешательства у пациентов, получавших комплексную терапию боли, наблюдалось значительно более выраженное снижение психологического дистресса по сравнению с контрольной группой, о чем свидетельствуют более низкие баллы по шкале HADS для тревоги (6.2 ± 2.8 против 9.5 ± 3.1) и депрессии (5.8 ± 2.5 против 8.9 ± 3.0) (в обоих случаях P < 0.001; Таблица 4).
После двух недель вмешательства пациентам, получавшим комплексную терапию боли, потребовалось значительно меньшее увеличение дозы опиоидов (прирост на 47,26%) по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию (прирост на 65,27%, P < 0.001), что указывает на благоприятную анальгетическую эффективность при снижении опиоидной нагрузки (Таблица 5).
В течение периода исследования не было выявлено значимых межгрупповых различий по частоте возникновения нежелательных реакций (P > 0.05). Наиболее часто регистрируемыми событиями были запор и тошнота/рвота. Несмотря на то, что частота возникновения запоров в группе комплексного лечения была несколько ниже по сравнению с контрольной группой, межгрупповое различие не достигло статистической значимости (Таблица 6).
Результаты множественного линейного регрессионного анализа (Таблица 7) показали, что после поправки на демографические характеристики и клинические переменные комплексное управление болью (исследуемая группа) было значимо связано с улучшением качества жизни (β = 14.042, 95% CI: 8.03–20.06, P < 0.001), уменьшением тревожности (β = −3.295, 95% CI: −4.37–−2.22, P < 0.001) и депрессии (β = −3.078, 95% CI: −4.08–−2.08, P < 0.001). Более высокий исходный балл по NRS был связан с более выраженным улучшением качества жизни (β = 2.694, P = 0.037). Более высокие исходные баллы по шкалам HADS-A и HADS-D были значимо связаны с более выраженным улучшением показателей тревожности (β = −0.993, P < 0.001) и депрессии (β = −0.904, P < 0.001) соответственно, что позволяет предположить, что пациенты с худшим исходным психологическим статусом могут получить больше пользы от комплексного управления. Возраст и пол не были значимо связаны ни с одним из трех исходов (все P > 0.05).
Несколько анализов чувствительности дали результаты, согласующиеся с основным анализом, как представлено в Таблице 8. Оценки эффекта оставались стабильными при применении альтернативных алгоритмов сопоставления — ядерного сопоставления (средняя разность NRS: −1.5, 95% CI: −1.9 to −1.1; функциональный домен EORTC: +13.1, 95% CI: 8.1 to 18.1) и взвешивания по обратной вероятности лечения (IPTW: средняя разность NRS: −1.5, 95% CI: −1.9 to −1.1; функциональный домен EORTC: +12.8, 95% CI: 7.9 to 17.7) — при этом все значения P < 0.001, что свидетельствует о том, что полученные результаты не зависели от выбора метода анализа. Анализы в подгруппах, стратифицированных по типу опухоли и исходной интенсивности боли, показали согласованные направленные эффекты в пользу группы комплексного ведения во всех подгруппах. Наиболее выраженные различия наблюдались у пациентов с умеренной исходной болью (средняя разность: −1.8, 95% CI: −2.5 to −1.0), а также у пациентов с раком легкого (средняя разность: −1.5, 95% CI: −2.0 to −1.0) или раком желудочно-кишечного тракта (средняя разность: −1.5, 95% CI: −2.3 to −0.6). У пациентов с другими типами опухолей также наблюдалась значимая разница (средняя разность: −0.7, 95% CI: −1.3 to −0.1, P = 0.027), что указывает на обобщаемость выявленных взаимосвязей для различных популяций онкологических больных. В совокупности эти анализы чувствительности позволяют предположить, что результаты, связанные с комплексным лечением боли, были достаточно устойчивыми, и на результаты основного анализа не оказал существенного влияния выбор метода анализа или неоднородность популяции.
Доступность данных
В связи с требованиями конфиденциальности пациентов и ограничениями, установленными Комитетом по этике Народной больницы уезда Лэчжи, данные, полученные и/или проанализированные в ходе данного исследования, не могут быть размещены в общедоступном репозитории данных. Обезличенные данные могут быть предоставлены квалифицированным исследователям по обоснованному запросу при условии рассмотрения и одобрения Комитетом по этике, а также заключения необходимого соглашения об использовании данных. Запросы могут быть направлены соответствующему автору, который обеспечит процесс институционального рассмотрения.
Рисунок 1: Блок-схема дизайна исследования. На данном рисунке показан процесс отбора и группировки пациентов. В нем подробно описаны критерии включения и исключения, первоначальный набор 150 пациентов, распределение в основную группу (комплексное лечение боли) и контрольную группу (стандартная фармакотерапия), а также формирование итоговой когорты из 120 пациентов после сопоставления показателей склонности в соотношении 1:1. Сокращение: PSM = сопоставление показателей склонности. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в более крупном размере.
| Переменная | Основная группа (n=60) | Контрольная группа (n=60) | Значение p (p-value) | СМД (поверхностный монтаж) |
| Возраст (лет, среднее ± SD) | 58.9±11.8 | 59.1±11.9 | 0.919 | 0.017 |
| Пол [n(%)] | 1 | 0.022 | ||
| Самец | 33 (55.0) | 34 (56.7) | ||
| Женщина | 27 (45.0) | 26 (43.3) | ||
| Семейное положение [n(%)] | 0.845 | 0.048 | ||
| Замужем / Женат | 42 (70.0) | 44 (73.3) | ||
| Другое (не в браке/в разводе/вдовец или вдова) | 18 (30.0) | 16 (26.7) | ||
| Уровень образования [n(%)] | 0.856 | 0.048 | ||
| Среднее школа или выше | 28 (46.7) | 26 (43.3) | ||
| Средняя школа или ниже | 32 (53.3) | 34 (56.7) | ||
| Тип опухоли [n(%)] | 0.999 | 0.063 | ||
| Рак легкого | 25 (41.7) | 26 (43.3) | ||
| Рак желудочно-кишечного тракта | 16 (26.7) | 15 (25.0) | ||
| Рак молочной железы | 11 (18.3) | 12 (20.0) | ||
| Прочее | 8 (13.3) | 7 (11.7) | ||
| Стадия опухоли [n(%)] | 1 | 0.026 | ||
| Стадия III | 23 (38.3) | 24 (40.0) | ||
| Стадия IV | 37 (61.7) | 36 (60.0) | ||
| функциональный статус по шкале ECOG [n(%)] | 0.553 | 0.035 | ||
| 0-1 | 25 (41.7) | 26 (43.3) | ||
| 2 | 28 (46.7) | 27 (45.0) | ||
| 3-4 | 7 (11.7) | 7 (11.7) | ||
| Исходный показатель по шкале NRS (баллы, среднее значение±SD) | 6.4±1.2 | 6.5±1.2 | 0.637 | 0.083 |
| Тип боли [n(%)] | 0.653 | 0.048 | ||
| Ноцицептивный | 27 (45.0) | 26 (43.3) | ||
| Нейропатический | 13 (21.7) | 12 (20.0) | ||
| Смешанный | 20 (33.3) | 22 (36.7) | ||
| Продолжительность боли [n(%)] | 0.839 | 0.048 | ||
| <3 месяца | 22 (36.7) | 20 (33.3) | ||
| ≥3 месяцев | 38 (63.3) | 40 (66.7) | ||
| Метастазы в кости [n(%)] | 35 (58.3) | 34 (56.7) | 1 | 0.033 |
| Лабораторные показатели (среднее ± SD) | ||||
| Гемоглобин (г/л) | 112.5±18.3 | 114.2±17.6 | 0.596 | 0.095 |
| Альбумин (г/л) | 36.20 [33.10, 38.85] | 35.95 [31.83, 39.45] | 0.768 | 0.099 |
| Креатинин (μmol/L) | 73.75 [61.70, 91.00] | 74.75 [60.25, 91.40] | 0.568 | 0.096 |
Таблица 1: Исходные характеристики двух групп после сопоставления по показателю склонности. Непрерывные переменные: возраст, исходный показатель NRS и гемоглобин имели нормальное распределение и представлены как Среднее ± SD, сравнение проводилось с помощью парного t-критерия; альбумин и креатинин имели ненормальное распределение и представлены как Медиана [Q1, Q3], сравнение проводилось с помощью парного критерия знаковых рангов Вилкоксона. Категориальные переменные: парные доли сравнивались с помощью критерия Макнемара (бинарные переменные) или критерия Макнемара-Боукера (политомические переменные). Все значения SMD были <0.1, что подтверждает адекватный баланс ковариат между группами. Сокращения: PSM = сопоставление по показателю склонности; SMD = стандартизированная разность средних; ECOG = функциональный статус по шкале Восточной кооперативной онкологической группы; NRS = числовая рейтинговая шкала.
| Результат | Исследуемая группа (n=60) | Контрольная группа (n=60) | Статистическая величина | p-значение |
| Показатель NRS после лечения (Среднее±SD) | 2.8±1.1 | 4.2±1.3 | t=-6.015 | <0.001 |
| Частота болевого ответа [n(%)] | 35 (58.3) | 21(35.0) | χ²=6,43 | 0.011 |
| Недостаточная анальгезия [n(%)] | 10(16.7) | 25(41.7) | χ²=7,259 | 0.006 |
Таблица 2: Сравнение результатов купирования боли после лечения. Ответ на купирование боли: снижение показателя NRS на ≥50% относительно исходного уровня. Неадекватная анальгезия: отрицательный показатель PMI. Статистические методы: парный t-критерий для непрерывных данных; критерий Макнемара для категориальных данных. Сокращения: NRS = цифровая рейтинговая шкала; PMI = индекс управления болью.
| Домен | Основная группа (n=60) | Контрольная группа (n=60) | Межгрупповая разница (95% ДИ) | P-значение |
| Функциональный домен | +13.2 (8.3, 18.1) | <0.001 | ||
| До лечения | 48.6±10.2 | 49.1±10.5 | ||
| После лечения | 68.5±12.4 | 55.3±13.6 | ||
| Домен симптомов | -12.8 (-16.5, -9.1) | <0.001 | ||
| До лечения | 42.3±9.8 | 41.8±10.3 | ||
| После лечения | 25.6±8.9 | 38.4±11.2 |
Таблица 3: Показатели EORTC QLQ-C30 до и после лечения: сравнение между группами (x̄±s). Качество жизни оценивали с помощью китайской версии опросника EORTC QLQ-C30. Баллы были линейно преобразованы по шкале от 0 до 100; более высокие баллы указывают на лучшую функцию в функциональном домене и более выраженные симптомы в домене симптомов. Все данные представлены как Среднее ± SD. «Чистая разница между группами» представляет собой разницу между основной и контрольной группами в показателях после лечения (Основная − Контрольная). Межгрупповые сравнения проводили с помощью парных t-критериев. Сокращение: EORTC QLQ-C30 = основной опросник качества жизни Европейской организации по исследованию и лечению рака.
| Симптом | Исследуемая группа (n=60) | Контрольная группа (n=60) | Межгрупповая разница (95% ДИ) | P-значение |
| Тревога (HADS-A) | -3.3 (-4.4, -2.2) | <0.001 | ||
| До лечения | 12.8±3.2 | 12.5±3.4 | ||
| После лечения | 6.2±2.8 | 9.5±3.1 | ||
| Депрессия (HADS-D) | -3.1 (-4.1, -2.1) | <0.001 | ||
| До лечения | 11.6±3.0 | 11.9±3.3 | ||
| После лечения | 5.8±2.5 | 8.9±3.0 |
Таблица 4: Баллы по шкале HADS до и после лечения: сравнение между группами (x̄±s). HADS (субшкалы: HADS-A — тревога, HADS-D — депрессия; диапазон 0–21 для каждой субшкалы, более высокие баллы указывают на большую степень тяжести). «Чистая разница между группами» представляет собой разницу между основной и контрольной группами в показателях после лечения (Основная − Контрольная). Отрицательные значения указывают на большее улучшение в основной группе. Межгрупповые сравнения проводились с использованием парных t-критериев, что соответствует дизайну с использованием подобранных пар. Сокращение: HADS = Госпитальная шкала тревоги и депрессии.
| Параметр | Исследуемая группа (n=60) | Контрольная группа (n=60) | Статистическая значимость | p-значение |
| Исходная МЕДД (мг/24 ч) | 48.5±15.6 | 46.8±16.2 | t=0,612 | 0.543 |
| МЕДД после лечения (мг/24 ч) | 69.6±22.0 | 78.2±23.5 | t=-2,122 | 0.038 |
| Увеличение МЕДД (%) | 47.26 [32.07, 57.67] | 65.27 [59.73, 83.77] | Z = −5,786 | <0.001 |
Таблица 5: Изменения доз анальгетиков до и после лечения: сравнение между группами (x̄±s). MEDD (пероральный морфин мг/24 ч с использованием коэффициентов пересчета). Формула изменения MEDD: [(После − Исходный уровень) / Исходный уровень] × 100%. Исходный уровень MEDD и MEDD после лечения анализировали с помощью парного t-критерия. Распределение увеличения MEDD былоненормальным, поэтому сравнение проводили с помощью парного критерия Вилкоксона, результаты представлены как медиана [первый квартиль, третий квартиль]. Сокращение: MEDD = эквивалентная суточная доза морфина.
| Нежелательное явление | Исследуемая группа (n=60) | Контрольная группа (n=60) | p-значение |
| Запор | 32 (53.3) | 38 (63.3) | 0.146 |
| Тошнота и рвота | 24 (40.0) | 28 (46.7) | 0.125 |
| Сонливость | 12 (20.0) | 15 (25.0) | 0.25 |
| Задержка мочи | 4 (6.7) | 6 (10.0) | 0.508 |
| Угнетение дыхания | 1 (1.7) | 2 (3.3) | 0.56 |
Таблица 6: Частота нежелательных явлений: сравнение между группами [n(%)]. Данные представлены в виде n (%). Сравнения проводились с использованием критерия Макнемара для парных бинарных данных. Для редких событий (задержка мочи и угнетение дыхания) точные значения P были получены на основе биномиального распределения (двусторонний критерий). Статистики критериев не приводятся, так как критерий Макнемара не дает значения хи-квадрат в таблицах 2 × 2.
| Зависимая переменная | Независимая переменная | β | Стандартизированный β | 95% ДИ | P-значение |
| Улучшение качества жизни (Δ функционального домена EORTC) | Основная группа (по сравнению с контрольной группой) | 14.042 | 0.387 | 8.03, 20.06 | <0.001 |
| Возраст (на каждые 10 лет увеличения) | 0.146 | 0.095 | -0.12, 0.41 | 0.277 | |
| Женский пол (по сравнению с мужским) | -5.551 | -0.152 | -11.74, 0.64 | 0.078 | |
| Исходный балл по NRS (на каждый 1 балл увеличения) | 2.694 | 0.178 | 0.17, 5.22 | 0.037 | |
| Метастазы в кости (по сравнению с отсутствием метастазов в кости) | -0.126 | -0.003 | -6.55 6.30 | 0.969 | |
| Балл ECOG 2-4 (по сравнению с 0-1) | 1.708 | 0.047 | -4.44, 7.86 | 0.583 | |
| Улучшение при тревожности (ΔHADS-A) | Основная группа (по сравнению с контрольной группой) | -3.295 | -0.348 | -4.37, -2.22 | <0.001 |
| Возраст (на каждые 10 лет увеличения) | 0.014 | 0.036 | -0.03, 0.06 | 0.535 | |
| Женский пол (по сравнению с мужским) | -0.42 | -0.044 | -1.50, 0.66 | 0.445 | |
| Исходный балл по HADS-A (на каждый 1 балл увеличения) | -0.993 | -0.688 | -1.16, -0.83 | <0.001 | |
| Улучшение при депрессии (ΔHADS-D) | Основная группа (по сравнению с контрольной группой) | -3.078 | -0.37 | -4.08, -2.08 | <0.001 |
| Возраст (на каждые 10 лет увеличения) | -0.019 | -0.052 | -0.06, 0.02 | 0.391 | |
| Женский пол (по сравнению с мужским) | 0.067 | 0.008 | -0.96, 1.09 | 0.897 | |
| Исходный балл по HADS-D (на каждый 1 балл увеличения) | -0.904 | -0.681 | -1.07, -0.74 | <0.001 |
Таблица 7: Множественная линейная регрессия: предикторы улучшения качества жизни и психического здоровья. ΔEORTC функционального домена = показатель после лечения минус показатель до лечения; положительные значения указывают на улучшение качества жизни. ΔHADS = показатель после лечения минус показатель до лечения; отрицательные значения указывают на снижение уровня тревожности/депрессии. Модели скорректированы по всем перечисленным переменным. Модель качества жизни: R2 = 0.212, скорректированный R2 = 0.170, F = 5.070, P < 0.001. Модель тревожности: R2 = 0.621, скорректированный R2 = 0.607, F = 47.043, P < 0.001. Модель депрессии: R2 = 0.575, скорректированный R2 = 0.560, F = 38.940, P < 0.001. Сокращения: EORTC = European Organization for Research and Treatment of Cancer; HADS = госпитальная шкала тревоги и депрессии.
| Аналитический метод | Первичный конечный показатель | Средняя разность (95% ДИ) | P-значение |
| Первичный анализ | |||
| ПСМ: сопоставление по ближайшему соседу в соотношении 1:1 | шкала NRS (Numeric Rating Scale) | −1,4 (−1,9 до −0,9) | <0.001 |
| функциональный домен EORTC | +13,2 (8,3–18,1) | <0.001 | |
| Тревога по шкале HADS | −3,3 (−4,4–−2,2) | <0.001 | |
| Альтернативные методы сопоставления/взвешивания | |||
| Ядерное сопоставление | шкала NRS (числовая рейтинговая шкала) | −1,5 (−1,9...−1,1) | <0.001 |
| функциональный домен EORTC | +13,1 (8,1–18,1) | <0.001 | |
| Взвешивание по обратной вероятности лечения (IPTW) | шкала NRS | −1,5 (−1,9 до −1,1) | <0.001 |
| функциональный домен EORTC | +12,8 (от 7,9 до 17,7) | <0.001 | |
| Анализ в подгруппах (по шкале NRS) | |||
| Стратифицировано по типу опухоли | |||
| Рак легкого | балл по шкале NRS | −1,5 (−2,0 до −1,0) | <0.001 |
| Рак желудочно-кишечного тракта | шкала NRS | −1,5 (−2,3...−0,6) | 0.001 |
| Рак молочной железы | шкала NRS (шкала оценки интенсивности боли) | −1,0 (−1,7...−0,3) | 0.008 |
| Прочее | балл по NRS | −0,7 (−1,3...−0,1) | 0.027 |
| Стратификация по исходной интенсивности боли | |||
| Умеренная боль (NRS 4–6) | балл по NRS | −1,8 (−2,5 до −1,0) | <0.001 |
| Сильная боль (7–10 баллов по NRS) | шкала NRS | −1,7 (−2,4...−1,0) | <0.001 |
Таблица 8: Результаты анализа чувствительности. Средняя разница представляет собой разницу между основной группой и контрольной группой (Основная группа − Контрольная группа). Отрицательные значения указывают на большее улучшение показателей боли в основной группе; положительные значения указывают на большее улучшение качества жизни в основной группе. Тенденции функциональных доменов EORTC и HADS совпадали с результатами первичного анализа (данные HADS не приведены в этой таблице для краткости). Сокращения: PSM = сопоставление по показателю склонности; IPTW = взвешивание по обратной вероятности лечения; EORTC = Европейская организация по исследованию и лечению рака; HADS = Госпитальная шкала тревоги и депрессии; NRS = Цифровая рейтинговая шкала.
Обсуждение
Используя метод PSM в ретроспективном когортном исследовании, мы изучили взаимосвязь между контролем боли, качеством жизни и психологическим благополучием у пациентов с запущенным раком, получавших мультимодальную терапию боли, и пациентов, получавших только стандартную фармакологическую анальгезию. После 2 недель вмешательства в когорте пациентов с комплексным управлением болью наблюдались более благоприятные результаты по сравнению с контрольной группой, включая снижение интенсивности боли, более высокие показатели облегчения боли, более высокое качество жизни, снижение уровня тревоги и депрессии, а также более медленное увеличение доз опиоидов. Частота нежелательных явлений существенно не различалась между группами. Множественный регрессионный анализ показал, что применение комплексного управления болью независимо связано с улучшением исходов для пациентов после поправки на измеренные смешивающие факторы, а сила этой связи варьировалась в зависимости от методов лечения. Была отмечена согласованность результатов множественного анализа чувствительности с результатами основного анализа. В совокупности эти данные указывают на наличие взаимосвязей, а не причинно-следственных эффектов, что является фундаментальным ограничением ретроспективного обсервационного дизайна.
Пациенты, получавшие комплексную терапию боли, продемонстрировали более низкие показатели по цифровой рейтинговой шкале (NRS) и более высокие показатели отклика на лечение, что было связано с более выраженным анальгетическим эффектом — данный результат согласуется с данными предыдущих исследований. В многоцентровом исследовании, проведенном Tagami et al.22 показали, что специализированная паллиативная помощь, основанная на результатах, сообщаемых пациентами, позволила 87,9% пациентов достичь цели купирования боли, при этом медиана времени до наступления ремиссии составила всего 3 дня, что было значительно лучше, чем при традиционном однокомпонентном лечении. В исследовании нейропатической раковой боли Barbaro и соавт.23 также обнаружили, что сочетание противосудорожных препаратов и интервенционной терапии может дополнительно снизить интенсивность боли. В когорте комплексного ведения наблюдалась меньшая частота недостаточно купированной боли по сравнению с контрольной группой; этот результат согласуется с данными предыдущих исследований и подтверждает потенциал мультимодальных подходов в минимизации неадекватности анальгезии. Кроме того, увеличение дозы опиоидов у пациентов, получавших комплексное лечение (47,26%), было ниже, чем в контрольной группе (65,27%), что позволяет предположить, что комплексный подход может быть связан с более медленным увеличением дозы опиоидов при достижении более высокой эффективности анальгезии. Возможные объяснения этой взаимосвязи включают следующее: интервенционная онкология воздействует непосредственно на этиологию боли, тем самым уменьшая болевые стимулы в источнике и снижая спрос на опиоиды24; психологическое консультирование может улучшить восприятие боли и способность пациентов справляться с ней, повышая эффективность применения анальгетиков25Мультимодальное лечение может обеспечить "опиоид-сберегающий эффект" путем синергического действия. Аналогичные результаты были получены в ходе мультидисциплинарные исследования по лечению боли. Ferron и др.26 сообщали, что комплексные программы лечения боли были связаны с снижение потребления опиоидов через все пациенты, причем у двух третей из них полное прекращение опиоиды. Kwon и др.27 также продемонстрировали, что междисциплинарные вмешательства были связаны со значительным снижением доз опиоидов через 12 месяцев. У пациентов, получавших мультимодальную терапию боли, наблюдались более высокие показатели качества жизни по опроснику EORTC QLQ-C30, включая улучшение функционального статуса и снижение выраженности симптомов по сравнению с контрольной группой. Пациенты с запущенным раком часто сталкиваются с множественными взаимосвязанные трудности, включая физическую боль, функциональные ограничения и психологический дистресс. Комплексное ведение пациентов посредством мультидисциплинарного взаимодействия может способствовать более всестороннему чувствительность к многомерных потребностей пациентов. В данном исследовании была выявлена статистически значимая независимая корреляция между интервенционной терапией опухоли, психологическим консультированием, паллиативной помощью и улучшением качества жизни, что позволяет предположить, что различные методы лечения могут способствовать общему комфорту пациента через различные пути. Этот результат согласуется с данными Temel et al.28, в которых мультидисциплинарные подходы были ассоциированы с более высокими показателями качества жизни пациентов с запущенным раком легкого. Параллельные результаты были получены в ходе реальных клинических наблюдений, в которых у пациентов, получавших помощь в рамках мультидисциплинарного подхода, отмечалось более выраженное улучшение качества жизни. В отличие от исследования Темель, среди изученных мер лечения в в нашей когорте онкологическое вмешательство оказалось фактором, который наиболее сильно коррелировал с прирост в функциональный статус, в то время как психологическое консультирование было более тесно связано с улучшением эмоциональной сферы. Это согласуется с данными Li et al.14, которые сообщили, что мультидисциплинарная паллиативная помощь повышает качество жизни преимущественно за счет контроля симптомов и психологической адаптации. У пациентов, получавших комплексное лечение болевого синдрома, наблюдались более низкие показатели тревоги и депрессии по шкале HADS, что свидетельствует о связи комплексного купирования боли с улучшением психического здоровья. Болевой синдром при раке, тревога и депрессия часто взаимодействуют между собой двунаправленно. Психологическое консультирование как компонент комплексного ведения пациентов в данном исследовании продемонстрировало сильную корреляцию с уменьшением выраженности тревоги и депрессии, при этом стандартизированный коэффициент регрессии оказался выше, чем для общей группы исследования, что позволяет предположить, что психологическое консультирование может быть модальность наиболее тесно связаны с улучшением психического здоровья. Это наблюдение согласуется с выводами предыдущих метаанализов. В систематическом обзоре Ван и др.29 показали, что когнитивно-поведенческая терапия может значительно снизить показатели тревожности (SMD = -0,61) и депрессии (SMD = -0,83) у онкологических больных. Luo et al.30 Рандомизированное контролируемое исследование этого автора с участием пациентов с запущенным раком также показало, что 6-недельный тренинг по снижению стресса на основе осознанности может значительно снизить показатель по шкале HADS, и эффект улучшения сохранялся в течение 3 месяцев после завершения терапии. В данном исследовании паллиативная помощь также была независимо коррелирована с уменьшением тревожности, что свидетельствует о том, что анализ жизненного пути и семейные встречи могут способствовать облегчению психологических страданий за счет повышения ментального комфорта. Это согласуется с данными Saracino et al.31, кто обнаружил терапия, ориентированная на смыслы, эффективно облегчала экзистенциальный дистресс и тревогу у пациентов с запущенным раком.
Мы признаем, что исследуемая группа была гетерогенной и включала четыре различных вспомогательных метода, а размеры выборок для отдельных методов — в частности, гипертермии (n = 18) — ограничили нашу возможность выявить независимые эффекты. Вместо того чтобы интерпретировать эти методы как изолированные переменные, мы предполагаем, что преимущества комплексного управления болью могут возникать в результате синергетического взаимодействия нескольких компонентов. Интервенционная онкология воздействует непосредственно на этиологию боли, психологическое консультирование устраняет дезадаптивные когнитивные установки и эмоциональный дистресс, а паллиативная помощь обеспечивает всесторонний контроль симптомов и психосоциальную поддержку. Эти компоненты могут оказывать аддитивный или синергетический эффект, что в совокупности улучшает контроль боли, функциональный статус и психологическое благополучие в большей степени, чем любой из этих методов по отдельности. Такой интегративный подход согласуется с биопсихосоциальной моделью боли, в которой подчеркивается взаимосвязь биологических, психологических и социальных факторов в формировании болевых ощущений и ответа на лечение. Многофакторный регрессионный анализ с использованием всей сопоставимой когорты показал, что комплексное управление болью (исследуемая группа) независимо коррелировало со значительным улучшением качества жизни, показателей тревоги и депрессии после поправки на демографические характеристики и клинические переменные. Эти результаты клинически правдоподобны. Мультимодальный подход может достигать своих преимуществ за счет нескольких взаимодополняющих механизмов. Во-первых, компоненты интервенционной онкологии воздействуют непосредственно на этиологию боли, уменьшая компрессию опухоли и эрозию надкостницы, тем самым потенциально улучшая функциональный аспект качества жизни за счет восстановления физической функции. Chen et al.32 сообщили, используя многофакторный логистический анализ, что у пациентов, получавших лучевую терапию, показатели облегчения боли были значительно выше, чем у лиц, ее не получавших (10% против 60,8%). Многофакторный анализ, проведенный Canon et al.3, также подтвердил, что ответ на лучевую терапию был независимым коррелятом улучшения физической функции, настроения и удовлетворенности жизнью. Согласно классификации боли Международной ассоциации по изучению боли (IASP), ноцицептивная боль обычно лучше поддается этиологическому лечению, чем простому подавлению симптомов. Во-вторых, психологическое консультирование, являющееся основным компонентом комплексного протокола, воздействует непосредственно на механизмы регуляции эмоций и может способствовать улучшению психического здоровья путем модификации когнитивной катастрофизации и повышения самоэффективности. Rooney et al.34 продемонстрировали, что индивидуальные убеждения относительно боли и стратегии совладания критически модулируют болевой опыт. Сильная корреляция между комплексным управлением и улучшением показателей HADS в настоящем исследовании подтверждает эту теоретическую базу. В-третьих, включение паллиативной помощи обеспечивает мультидисциплинарный контроль симптомов и психосоциальную поддержку, учитывая многомерную природу раковой боли, которая выходит за рамки ноцицепции и охватывает психологические, социальные и экзистенциальные аспекты35. Синергетическое сочетание этих методов может объяснять более высокие результаты контроля боли, качества жизни и психологического благополучия, наблюдаемые у пациентов, получавших комплексное управление. Примечательно, что более высокая исходная выраженность симптомов — включая более высокую интенсивность боли (исходный NRS) и более выраженный психологический дистресс (исходные баллы HADS-A и HADS-D) — была связана с более pronounced эффектами лечения, что позволяет предположить, что пациенты с более тяжелым исходным состоянием могут получить особое преимущество от мультимодального подхода.
Данное исследование имеет следующие значения для клинической практики. Во-первых, интеграция мультидисциплинарного лечения наряду со стандартной фармакологической анальгезией была связана с более благоприятными исходами для пациентов, что соответствует текущим рекомендациям руководств по «ранней интеграции мультидисциплинарных команд». Во-вторых, дифференцированные закономерности взаимосвязи между конкретными методами лечения и исходами позволяют предположить, что принятие клинических решений может быть адаптировано к преобладающей проблеме пациента. В-третьих, меньшее повышение дозы опиоидов и более высокая анальгетическая эффективность, наблюдаемые в исследуемой группе, согласуются с применением концепций «мультимодальной анальгезии» при купировании болевого синдрома при раке36,37.
Несколько анализов чувствительности дали результаты, согласующиеся с основным анализом. Средние различия оставались стабильными при применении альтернативных алгоритмов сопоставления (ядерное сопоставление и взвешивание по обратной вероятности назначения лечения), что свидетельствует о том, что полученные результаты не зависели от выбора аналитического метода. Стратифицированный анализ показал, что у пациентов с различными типами опухолей и разной исходной интенсивностью боли, получавших комплексное обезболивание, наблюдалось большее снижение боли, чем в контрольной группе, при этом направление эффектов было единообразным во всех подгруппах. Эти наблюдения позволяют предположить, что улучшения, связанные с комплексным обезболиванием, наблюдались у различных групп пациентов, что подтверждает надежность результатов исследования. E-значение для основного исхода (снижение NRS) составило 2,56; это означает, что неучтенный конфаундер должен был бы иметь отношение рисков 2,56 как для назначения лечения, так и для исхода — помимо измеренных ковариат — чтобы полностью объяснить наблюдаемую связь. Согласно системе интерпретации E-значений, предложенной Sjolander et al.38, значение E >2,0 указывает на то, что для опровержения результата потребовалось бы относительно сильное неучтенное смешивание. Такое E-значение считается приемлемым для обсервационных исследований, что указывает на контролируемый риск остаточного конфаундинга. Однако, как и в любом обсервационном исследовании, нельзя полностью исключить возможность остаточного влияния неучтенных факторов, таких как социально-экономический статус, социальная поддержка или стратегии преодоления боли. В совокупности результаты этого исследования представляются достаточно устойчивыми к выбранным методам анализа, хотя причинно-следственные выводы следует делать с осторожностью.
При интерпретации этих результатов следует учитывать ряд ограничений. Во-первых, поскольку данное исследование является ретроспективным обсервационным, наши выводы описывают ассоциации, а не причинно-следственные связи. Хотя для контроля измеренных конфаундеров использовался метод PSM, остаточное влияние неизмеренных переменных, таких как социально-экономический статус, системы социальной поддержки и психиатрический анамнез, могло повлиять на наблюдаемые ассоциации. Кроме того, в данном контексте особую обеспокоенность вызывает конфаундинг по показаниям: пациенты, получавшие комплексное лечение, могли отличаться от пациентов, получавших стандартную помощь, таким образом, который не был полностью отражен в наших ковариатах, что потенциально могло сместить наблюдаемые связи между лечением и исходом в любом направлении. Во-вторых, одноцентровой дизайн и скромный размер выборки ограничивают возможность обобщения результатов на другие популяции и условия, а также могут снизить статистическую мощность анализа в подгруппах. В-третьих, наблюдались индивидуальные различия в комбинации и интенсивности методов лечения, а зависимость «доза-ответ» для различных методов в данном исследовании глубоко не изучалась. В-четвертых, двухнедельный период последующего наблюдения был относительно коротким. Этот временной интервал мог зафиксировать непосредственные эффекты, включая возможные «плацебо-подобные» реакции на повышенное внимание клиницистов и мультидисциплинарное взаимодействие, а не устойчивые долгосрочные функциональные и психологические улучшения. В будущих исследованиях необходим более длительный период наблюдения, чтобы определить, являются ли наблюдаемые улучшения стойкими с течением времени. В-пятых, оценка качества жизни и психического здоровья основывалась на самоотчетах пациентов; несмотря на использование стандартизированных шкал, могли возникнуть ошибки припоминания и систематические ошибки отчетности. В-шестых, в данном исследовании не проводился стратифицированный анализ по механизму боли (например, с преобладанием ноцицептивной или нейропатической боли), а разные типы боли могут по-разному реагировать на конкретные виды лечения. Примечательно, что представленные анализы в подгруппах следует интерпретировать как поисковые, а не подтверждающие, учитывая ограниченный размер выборки в каждой подгруппе и отсутствие заранее сформулированных гипотез. Наконец, обобщаемость наших результатов для других систем здравоохранения или популяций с иными демографическими или культурными характеристиками еще предстоит установить. Основываясь на этих результатах и ограничениях, мы предлагаем следующие направления для будущих исследований: (i) для дальнейшей валидации этих данных и сбора более полной информации о потенциальных конфаундерах следует применять дизайн проспективных когортных исследований или рандомизированные контролируемые испытания; (ii) многоцентровое сотрудничество с более крупными выборками повысит обобщаемость результатов и позволит более точно оценить эффект отдельных методов лечения; (iii) стандартизированные протоколы лечения и регистрация ключевых параметров реализации позволили бы изучить «оптимальную дозу» и стратегии комбинирования различных методов лечения; (iv) необходим более длительный период наблюдения для оценки стойкости эффекта лечения, а также проведение фармакоэкономических оценок для определения экономической эффективности комплексного лечения боли; (v) многомерная оценка исходов у пациентов должна включать объективные показатели (например, мониторинг активности, физиологические параметры) и отчеты лиц, осуществляющих уход; (vi) для изучения индивидуализированных стратегий лечения следует рассмотреть стратифицированные рандомизированные дизайны на основе механизма боли.
В заключение следует отметить, что комплексное купирование боли было связано с более эффективным контролем болевого синдрома, более высоким качеством жизни и улучшением психологических показателей при распространенном раке по сравнению с применением только стандартной анальгезии. Мультимодальный подход также был связан с менее выраженной эскалацией доз опиоидов. Эти результаты позволяют предположить, что комплексное купирование боли может стать жизнеспособной стратегией реальной клинической практики при лечении распространенного рака, обладая потенциалом снизить количество нежелательных явлений, связанных с приемом опиоидов, при сохранении эффективной анальгезии. Для дальнейшей оценки устойчивости этих взаимосвязей необходимы проспективные исследования с более длительным периодом наблюдения.
Раскрытие информации
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Благодарности
Отсутствует
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Анальгезирующие препараты | |||
| Ацетаминофен (парацетамол), таблетки с пролонгированным высвобождением | Sino-American Tianjin Smith Kline & French Laboratories Ltd. | National Drug Approval No. H120218 | Неопиоидный анальгетик для купирования слабой онкологической боли (ступень 1 лестницы ВОЗ) |
| Фентанил, трансдермальный пластырь | Henan Lingrui Pharmaceutical Co., Ltd. | National Drug Approval No. H2012327 | Трансдермальный пластырь с фентанилом, сильный опиоидный анальгетик для купирования сильной онкологической боли |
| Ибупрофен, капсулы с пролонгированным высвобождением | Sino-American Tianjin Smith Kline & French Laboratories Ltd. | National Drug Approval No. H2012327 | НПВП, неопиоидный анальгетик для купирования слабой онкологической боли (ступень 1 лестницы ВОЗ) |
| Морфин (с пролонгированным высвобождением) | Mundipharma (China) Pharmaceutical Co., Ltd. | National Drug Approval No. HJ2013090–HJ20130904 | Сульфат морфина с пролонгированным высвобождением, сильный опиоидный анальгетик для купирования сильной онкологической боли |
| Оксикодон (OxyContin) | Mundipharma (China) Pharmaceutical Co., Ltd. | National Drug Approval No. HJ20140312–HJ20140325 | Гидрохлорид оксикодона с пролонгированным высвобождением, сильный опиоидный анальгетик для купирования сильной онкологической боли |
| Гидрохлорид трамадола, таблетки с пролонгированным высвобождением (отечественные) | North China Pharmaceutical Co., Ltd. | National Drug Approval No. H2020248 | Гидрохлорид трамадола, слабый опиоидный анальгетик для купирования умеренной онкологической боли |
| Инструменты оценки | |||
| EORTC QLQ-C30 (китайская версия) | European Organisation for Research and Treatment of Cancer | н/д | Китайская версия основного опросника качества жизни пациентов с раком для оценки функциональных доменов и симптомов |
| Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) | GL Assessment / Mapi Research Trust | н/д | Госпитальная шкала тревоги и депрессии для оценки уровня тревоги и депрессии |
| Цифровая рейтинговая шкала (NRS) | н/д | н/д | Цифровая рейтинговая шкала (0-10) для оценки интенсивности боли |
| Статистическое программное обеспечение | |||
| ПО для расчета размера выборки | G*Power | Версия 3.1.9.7 | Используется для априорного анализа статистической мощности. Бесплатное ПО, доступно по адресу https://www.psychologie.hhu.de/arbeitsgruppen/allgemeine-psychologie-und-arbeitspsychologie/gpower |
| ПО для статистического анализа | R Foundation for Statistical Computing | R (версия 4.3.1) | Используется для всего анализа данных. ПО с открытым исходным кодом (лицензия GPL), доступно по адресу https://www.r-project.org/ |
| ПО для статистического анализа | IBM SPSS Statistics | Версия 26.0 | Используется для всего анализа данных. Требуется коммерческая лицензия; доступно по адресу https://www.ibm.com/products/spss-statistics |
| Интервенционное оборудование | |||
| Аппарат глубокой гипертермии (высокочастотный) | Jilin Mida Medical Equipment Co., Ltd. | National Medical Device Registration No. 20163260187 (NRL-01) | Используется для локальной глубокой гипертермии с целью усиления анальгезии у пациентов с плевральным/перитонеальным выпотом или поверхностными метастатическими очагами |
| Медицинский линейный ускоритель (Vitalbeam) | Varian Medical Systems, Inc. | National Medical Device Registration No. 201632474 | Используется для паллиативной лучевой терапии метастазов в костях и образований в мягких тканях |
Ссылки
- Goel V, Kaizer A, Darrow D, Rosielle D. Cancer patients quality of life after intrathecal drug delivery for advanced pain management: a patient-reported outcome analysis. Pain Med. 2025;26:261-8.
- Li Q, et al. A scoping review of breakthrough cancer pain: multidimensional patient needs and influencing factors. Asia Pac J Oncol Nurs. 2025;12:100780.
- Khojayeva K, Aubakirova M, Viderman D. Advanced pain management in patients with terminal cancer. Curr Med Chem. 2025. Epub ahead of print.
- Carbonara L, et al. Adherence to ESMO guidelines on cancer pain management and their applicability to specialist palliative care centers: an observational, prospective, and multicenter study. Pain Pract. 2024. Epub ahead of print.
- Imkamp MSV, Theunissen M, Viechtbauer W, van Kuijk SMJ, van den Beuken-van Everdingen MHJ. Shifting views on cancer pain management: a systematic review and network meta-analysis. J Pain Symptom Manage. 2024;68:223-36.
- Shapoo N, Rehman A, Izaguirre-Rojas C, Gotlieb V, Boma N. Cancer pain is not one-size-fits-all: evolving from tradition to precision. Clin Pract (Basel). 2025;15:173.
- Rezuș II, et al. Minimally invasive techniques versus opioids in patients with unresectable pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Transl Gastroenterol Hepatol. 2025;10:45.
- Azizoddin DR, Bulls HW, Kang HA, Enzinger AC. Beyond opioids: a multidisciplinary approach to cancer pain management. JCO Oncol Pract. 2025;21:1545-8.
- Li X, Jia F, Wu P, Wen Q. Multimodal rehabilitation for advanced cancer pain: a narrative review of emerging nonpharmacological strategies. Curr Oncol Rep. 2026;28:3.
- Varrassi G, et al. Advances in the pathophysiology and management of cancer pain: a scoping review. Cancers (Basel). 2026;18:259.
- Yee Kin C. Neural correlates of emotional regulation in response to stress: an fMRI study. Dev Psychol Innov. 2025;1:15-20.
- Oldenburger E, et al. International consensus on palliative radiotherapy endpoints for future clinical trials in bone metastases: a second update. Radiother Oncol. 2026;214:111300.
- Arefian M. Efficacy of two psychological interventions on pain, distress, and post-traumatic growth in breast cancer survivors: a 2-year follow-up of two randomized controlled trials. Eur J Oncol Nurs. 2026;80:103099.
- Li Y, Wang T, Zhang Y, Zhao Y. Effect of nurse-led and physician-led multidisciplinary team palliative care on quality of life, negative emotions, and pain for cancer patients: a meta-analysis. Precis Med Sci. 2025;14:75-84.
- Woo A, et al. Cut points for mild, moderate, and severe pain among cancer and non-cancer patients: a literature review. Ann Palliat Med. 2015;4:176-83.
- Vu CN, Lewis CM, Bailard NS, Kapoor R, Rubin ML, Zheng G. Association between multimodal analgesia administration and perioperative opioid requirements in patients undergoing head and neck surgery with free flap reconstruction. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;146:708-13.
- Anekar AA, Hendrix JM, Cascella M. WHO analgesic ladder. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026.
- Martinsson L, Fransson P, Andersson S. Palliative medicine physicians' experiences using the Numeric Rating Scale for pain assessment in patients with advanced cancer: a qualitative study. BMJ Open. 2026;16:e102830.
- Mao P, et al. Pain and its treatment among outpatients with malignant tumors in China. Cancer Manag Res. 2025;17:1843-50.
- Peykov G, et al. Validation of the Bulgarian versions of the EORTC QLQ-C30 and FACT-G: reliability, construct validity, and agreement in cancer survivors. Eur J Transl Myol. 2025;35:14121.
- Sun H, Lv H, Niu L, Chen S, Zhang Z, Yan M. Distress thermometer and determinants of psychological distress in metastatic breast cancer. BMJ Support Palliat Care. 2026;16:401-6.
- Tagami K, et al. Cancer pain management in patients receiving inpatient specialized palliative care services. J Pain Symptom Manage. 2024;67:27-38.e21.
- Barbaro S, et al. Cancer-induced neuropathic pain: clinical features and treatment options. Cureus. 2025;17:e99374.
- Aman MM, et al. The American Society of Pain and Neuroscience (ASPN) best practices and guidelines for the interventional management of cancer-associated pain. J Pain Res. 2021;14:2139-64.
- Trullols M, Ruiz de Porras V. Opioid use in cancer pain management: navigating the line between relief and addiction. Int J Mol Sci. 2025;26:7459.
- Ferron SM, Clavel AL, Panopoulos GE, Kaper GM, Gustafson SK. Individualized opioid tapering in a community interdisciplinary pain management program with flexible care plans: outcomes, patient retention, and follow-up. J Opioid Manag. 2025;21:281-302.
- Kwon E, et al. A comprehensive, multimodal, interdisciplinary approach to chronic non-cancer pain management in a family medicine clinic: a retrospective cohort review. Perm J. 2021;25:20.307.
- Temel JS, et al. Stepped palliative care for patients with advanced lung cancer: a randomized clinical trial. JAMA. 2024;332:471-81.
- Wang X, Li W, Zhao T, Jin Q, Wang H. Cognitive behavioral therapy's impact on anxiety, depression, and quality of life in patients with head and neck cancer: a systematic review. Front Psychol. 2025;16:1547999.
- Luo X, Miao X, Ding N, Fu Z, Wang X, Li Y. Application of the end-of-life demands card game and mindfulness-based cancer recovery program for reducing negative emotion in patients with advanced lung cancer: a randomized controlled trial. Front Psychol. 2025;16:1476207.
- Saracino RM, et al. A pragmatic randomized controlled pilot trial of brief meaning-centered psychotherapy in home care. Cancer. 2025;131:e70082.
- Chen D, et al. Efficacy of multidisciplinary pain management for advanced cancer patients. Pain Manag Nurs. 2025;26:349-57.
- Cañón V, et al. Quality of life improvement in patients with bone metastases undergoing palliative radiotherapy. Rep Pract Oncol Radiother. 2022;27:428-39.
- Rooney T, Sharpe L, Todd J, Colagiuri B. Cognitive bias modification for interpretation mitigates nocebo hyperalgesia. J Pain. 2026;40:105646.
- Hoveidaei A, Karimi M, Khalafi V, Fazeli P, Hoveidaei AH. Impacts of radiation therapy on quality of life and pain relief in patients with bone metastases. World J Orthop. 2024;15:841-9.
- Davis MP, Bohlke K, Davies A. Opioid conversion in adults with cancer: MASCC-ASCO-AAHPM-HPNA-NICSO guideline clinical insights. J Pain Symptom Manage. 2026;71(2):e141-e144.
- Hwang W. Evolution of pain management in lung cancer surgery: from opioid-based to personalized analgesia. Anesth Pain Med (Seoul). 2025;20:109-20.
- Sjölander A, Ciocănea-Teodorescu I, Gabriel EE. Bounds and E-values for marginal causal effects. Epidemiology. 2026;37:5-15.