Методическая статья

Комбинированный робот-ассистированный торакальный доступ и трансервикальный доступ при субстернальной тиреоидэктомии: методика без проведения стернотомии

13 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/71635

⸱

18 сентября 2026 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Otolaryngology – Head & Neck Surgery, Cooper University Health Care, 2Department of Otolaryngology – Head & Neck Surgery, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, 3Thyroid, Head and Neck Cancer Foundation (THANC), 4Department of Thoracic Surgery, Icahn School of Medicine at Mount Sinai

В этой статье

Краткое содержание

Данный протокол направлен на демонстрацию возможности и безопасности гибридного робот-ассистированного торакального и транссервикального доступа для резекции массивных загрудинных зобов щитовидной железы, подчеркивая его потенциал в предотвращении стернотомии, снижении хирургической заболеваемости и обеспечении эффективной мобилизации патологического процесса в средостении при сохранении критически важных структур.

Аннотация

Значительное распространение образований щитовидной железы в средостение исторически требовало проведения стернотомии или торакотомии, характеризующихся высокой частотой осложнений, при выполнении субстернальной тиреоидэктомии. Этот предварительный опыт одного специализированного академического центра демонстрирует комбинированный малоинвазивный подход, сочетающий робот-ассистированную торакальную хирургию (RATS) и трансцервикальный доступ для субстернальной тиреоидэктомии. Малоинвазивный подход рассматривается для пациентов со значительным распространением зоба в переднее и заднее средостение, а также при наличии факторов риска осложнений заживления ран, связанных со стернотомией. Относительными критериями исключения являются предшествующие торакальные операции или рентгенологически подтвержденная экстратиреоидная инвазия в структуры средостения. С использованием платформы da Vinci Xi от Intuitive Surgical сначала выполняется мобилизация средостениального компонента методом RATS справа, за которой следует трансцервикальное иссечение. Роботизированный подход позволяет точно идентифицировать и препарировать критически важные нейрососудистые структуры, а также органы дыхательной и пищеварительной систем, что облегчает безопасное выведение железы через доступ в области шеи. Две процедуры с применением данного подхода были завершены без осложнений. Благодаря отказу от стернотомии оба пациента были выписаны домой после сокращенного пребывания в стационаре, составившего всего 2 дня. Робот-ассистированная торакальная хирургия представляет собой перспективную альтернативу традиционным инвазивным методам субстернальной тиреоидэктомии, предварительно демонстрируя безопасность, техническую осуществимость, а также потенциал для снижения заболеваемости и ускорения восстановления.

Введение

Хотя большинство образований щитовидной железы, расположенных за грудиной и распространяющихся в средостение, могут быть удалены через трансцервикальный разрез, до 5% случаев требуют дополнительного торакального доступа1,2,3,4. Традиционные разрезы, такие как стернотомия или торакотомия, нарушают целостность грудного скелета, что приводит к значительной заболеваемости, особенно у пациентов с ожирением5. Медианная стернотомия связана с послеоперационными болями и длительным пребыванием в стационаре, при этом расчетная частота осложнений раны составляет от 1% до 8%6,7,8. Эти потенциальные осложнения служат серьезным обоснованием для разработки малоинвазивных подходов, позволяющих безопасно избежать стернотомии при массивных загрудинных зобах.

Для этих целей описывалось применение видеоторакоскопической хирургии (VATS) в сочетании с транSCervкальным доступом8,9. Однако распространение опухоли на заднее средостение и случаи повторных операций создают особые трудности. Робот-ассистированная торакальная хирургия (RATS), представляющая собой современный этап эволюции VATS, обеспечивает улучшенную 3D-визуализацию, точность манипуляций инструментами и сокращение сроков восстановления10,11,12,13,14,15,16. Описанный здесь гибридный подход является перспективным в подобных сложных ситуациях. На сегодняшний день опубликованных данных о торакоскопических и робот-ассистированных подходах крайне мало, и они представлены лишь несколькими отдельными описаниями клинических случаев13,14,15,16. Эти исследования подтверждают техническую осуществимость торакоскопического и робот-ассистированного вмешательств и указывают на их потенциальные преимущества перед стернотомией. Тем не менее в настоящее время отсутствуют специализированные проспективные серии, сравнительные исследования или систематические обзоры, которые объективно анализировали бы эти альтернативные подходы в сравнении с традиционной стернотомией. Кроме того, их широкое внедрение ограничено из-за более высокой стоимости процедур, увеличения времени операции, необходимости в специализированном оборудовании и подготовке персонала, а также строгих критериев отбора пациентов.

В данной работе мы описываем комбинированный метод односторонней RATS и трансервикального доступа для выполнения массивной субстернальной тиреоидэктомии с целью избежать стернотомии. Основная цель данного подхода заключается в снижении заболеваемости, связанной со стернотомией при субстернальной тиреоидэктомии, особенно у пациентов группы риска, включая лиц с ожирением, гипертрофией молочных желез и сахарным диабетом. Исследование было направлено на оценку безопасности, осуществимости, продолжительности госпитализации и частоты осложнений в случаях применения данного подхода. Настоящий технический отчет призван расширить ранее описанные возможности применения данной методики, продемонстрировав ее применимость как при распространении зоба в заднее средостение, так и в условиях повторных хирургических вмешательств.

Протокол

Данный отчет составлен в соответствии со стандартами и рекомендациями комитета по этике исследований с участием людей данного учреждения и был признан освобожденным от надзора IRB Mount Sinai Health System (номер освобождения протокола не присвоен). Для публикации данных и изображений было получено письменное информированное согласие.

1. Оценка пригодности пациента.

  1. Провести стандартное диагностическое обследование, включая тонкоигольную аспирационную биопсию узлов щитовидной железы под контролем УЗИ (при необходимости), тесты функции щитовидной железы и определение уровня кальция в сыворотке крови.
  2. Выполнить компьютерную томографию (КТ) шеи и грудной клетки с контрастным усилением (толщина среза 1,5 mm, стандартные протоколы времени введения контраста).
  3. Оценить критерии включения.
    1. Выявить пациентов с массивными субстернальными зобами, которым, как ожидается, потребуется стернотомия для удаления.
    2. Оценить размер образования щитовидной железы и его краниокаудальную протяженность. Определить степень распространения в средостение относительно ключевых ориентиров, включая дугу аорты, карину, трахею и пищевод.
    3. Оценить наличие распространения в заднее средостение, распространение до уровня карины или распространение в переднее средостение ниже дуги аорты.
    4. Оценить наличие сопутствующих заболеваний, которые повышают риск осложнений при стернотомии, включая ожирение, гипертрофию молочных желез, сахарный диабет и состояния, нарушающие заживление ран. Эти критерии включения обосновывают применение гибридного подхода.
  4. Оценить критерии исключения.
    1. Оценить наличие перенесенных ранее операций на грудной клетке, так как рубцевание в грудной полости или средостении может ограничить возможность минимально инвазивного доступа.
    2. Оценить наличие воспалительных заболеваний, таких как болезнь Грейвса или болезнь Хашимото, которые часто сопровождаются неоваскуляризацией, что может затруднить визуализацию при видеоассистированном доступе.
    3. Оценить наличие экстратиреоидного распространения злокачественных образований, которое может потребовать более широкого доступа для снижения процедурных рисков.

2. Анестезия и обеспечение проходимости дыхательных путей

  1. Индуцируйте общую анестезию в соответствии со стандартными протоколами. Избегайте использования миорелаксантов длительного действия. Подготовьте стандартный набор для обеспечения проходимости трудных дыхательных путей.
  2. Установите электромиографическую эндотрахеальную трубку для мониторинга возвратного гортанного нерва.
    1. Используйте видеоларингоскопию для обеспечения правильного позиционирования трубки с функцией нейромониторинга.
  3. Обеспечьте изоляцию легкого.
    1. Проведите бронхоскопию для подтверждения анатомии дыхательных путей.
    2. Установите бронхиальный блокатор для обеспечения однолегочной вентиляции со стороны операционного поля. Как правило, для взрослых пациентов большого размера используют бронхиальный блокатор 7 Fr или 9 Fr.
    3. Применяйте протоколы протективной вентиляции легких, такие как дыхательный объем 4–6 mL/kg расчетной массы тела и положительное давление в конце выдоха (PEEP) 5 cm H₂O; отрегулируйте частоту дыхания для поддержания нормокапнии.
    4. Титруйте фракцию вдыхаемого кислорода (FiO₂) для поддержания сатурации артериальной крови кислородом >92%.

3. Позиционирование пациента

  1. Положение для торакальной фазы.
    1. Поместите пациента в латеральное устойчивое положение (на боку).
    2. Выберите сторону расположения в зависимости от стороны наибольшего распространения процесса в средостении.
    3. Разместите нижнюю руку на мягкой подставке для рук, отведя плечо менее чем на 90°, а верхнюю руку расположите на мягком держателе в состоянии легкого сгибания.
    4. Стабилизируйте пациента, используя бариатрические ремни и адгезивную ленту на торсе, чтобы предотвратить смещение во время стыковки робота.
    5. Примените легкий сгиб стола для расширения межреберных промежутков, с небольшим наклоном назад и обратным положением Тренделенбурга по мере необходимости для оптимизации доступа к верхнему средостению.

4. Торакальный доступ и установка робота

  1. Обеспечьте доступ к грудной клетке.
    1. Подготовьте операционное поле и задрапируйте его стандартным способом.
    2. Введите оптический троакар в восьмое межреберье по срединно-аксиллярной линии.
    3. Начните инсуффляцию углекислым газом при давлении 8–12 мм рт. ст. для обеспечения коллапса одностороннего легкого и улучшения визуализации средостения.
      1. При давлении 12 мм рт. ст. контролируйте возможные изменения венозного возврата, снижение сердечного выброса, гиперкапнию и повышение давления в дыхательных путях.
    4. Установите роботизированный порт для камеры диаметром 8 мм в этом месте.
    5. Под торакоскопическим контролем установите дополнительные 8-мм роботизированные рабочие порты в 6-м межреберье по передней подмышечной линии и в 9-м межреберье сразу позади задней подмышечной линии.
    6. Установите вспомогательный порт диаметром 12 мм между камерой и передним рабочим портом, как правило, в 7-м межреберном промежутке, для обеспечения аспирации, извлечения биоматериала, а также введения клипс или шовного материала.
  2. Настройка роботизированной системы
    1. Произведите стыковку робот-ассистированной хирургической платформы со стороны спины пациента для оптимизации доступа к верхнему средостению.
    2. Положение a 30° роботизированный эндоскоп через центральный порт камеры, ориентированный superiorly (вверх) в сторону верхнего отверстия грудной клетки.
    3. Оснастите передний роботизированный манипулятор биполярным зажимом Maryland. Оснастите задний роботизированный манипулятор монополярными изогнутыми ножницами или фенестрированным зажимом Tip-Up, в зависимости от предпочтений хирурга. На четвертый манипулятор установите зажим Cadiere. (Рисунок 1).
    4. Используйте настройки консоли хирурга, включающие трехмерную визуализацию высокой четкости с 10-кратным увеличением× включено увеличение и фильтрация тремора.

5. Диссекция и мобилизация средостения

  1. Идентифицируйте объемное образование щитовидной железы.
    1. Определите средостенный компонент щитовидной железы; обратите внимание на заполнение области верхнего отверстия грудной клетки и верхнего отверстия средостения.
      ​ПРИМЕЧАНИЕ: Капсула может выглядеть гиперемированной или более темной из-за венозного стаза в области верхнего отверстия грудной клетки.
    2. Определите распространение щитовидной железы позади грудины и ключицы.
  2. Локализуйте прилегающие анатомические структуры, включая крупные сосуды и структуры дыхательных путей. Используйте данные предоперационной визуализации для прогнозирования их расположения.
  3. Выполните истинную капсулярную диссекцию.
    1. Проведите диссекцию по капсулярному слою, непосредственно прилегающему к капсуле, используя тупые и острые методики.
      ​ПРИМЕЧАНИЕ: Это не экстракапсулярная диссекция; это аваскулярный слой непосредственно на поверхности капсулы щитовидной железы.
      1. Используйте биполярный зажим Maryland для обеспечения тракции, а также для точного манипулирования и диссекции тканей. Для острой диссекции в капсулярном слое используйте монополярные изогнутые ножницы.
      2. Используйте зажим Cadiere для динамической ретракции легкого или структур средостения и поддержания обзора на протяжении всей диссекции.
    2. Мобилизуйте образование, отделив его от прилегающих сосудистых структур, включая непарную вену и безымянные сосуды.
    3. При необходимости используйте биполярную энергию и гемостатический материал из окисленной целлюлозы для достижения гемостаза.
  4. Обеспечьте защиту критически важных структур.
    1. Идентифицируйте и сохраните трахею и пищевод.
    2. Идентифицируйте и мобилизуйте нервные структуры, включая блуждающий и диафрагмальный нервы.
    3. Выделите блуждающий нерв путем осторожной тупой диссекции в области слияния внутренней яремной и подключичной вен (слева) или на границе с верхней полой веной (справа).
    4. Защитите диафрагмальный нерв при диссекции жира средостения у латеральной границы перикарда.
    5. Защитите возвратный гортанный нерв в ретроваскулярном пространстве, особенно если безымянная вена перекрывает образование.
    6. Будьте готовы к переходу на открытую стернотомию или торакотомию для экстренной помощи.
      1. Своевременно распознавайте критические осложнения в виде повреждения сосудов, требующие перехода на открытую стернотомию. К ним относятся: массивное кровотечение, препятствующее прямому воздействию на поврежденный сосуд; непрямое повреждение с кровоизлиянием, препятствующим безопасному обзору; невозможность контроля кровотечения с помощью роботизированного инструментария или гемодинамическая нестабильность.
      2. Поддерживайте связь с анестезиологической бригадой и следуйте методам экстренной реанимации. Определите наличие повреждения вентилируемого легкого.
      3. Сделайте паузу при прямой визуализации или косвенном подозрении на повреждение нерва (возвратного гортанного, блуждающего или диафрагмального), что может проявиться изменением сигналов нейромониторинга. Если повреждение нерва подтверждено, возобновляйте процедуру только в том случае, если польза от резекции перевешивает риски. Рассмотрите возможность перехода на открытую стернотомию для сохранения целостности контрлатерального нерва.
  5. Завершите мобилизацию в средостении.
    1. Продолжайте диссекцию до полной мобилизации нижней части железы.
    2. Убедитесь, что образование полностью отделено от прикреплений в средостении. Поместите вокруг образования рассасывающиеся гемостатические губки, чтобы подтвердить адекватную мобилизацию и облегчить идентификацию образования на цервикальном этапе.
  6. Завершите торакальный этап.
    1. Извлеките роботизированные инструменты и отсоедините систему (undock).
    2. Установите плевральный дренаж 28 Fr в грудную полость, как правило, в шестом или седьмом межреберном промежутке по средней подмышечной линии. Зафиксируйте его шелковыми нитями 2-0.
    3. Закройте все порты.
      1. Наложите рассасывающиеся плетеные швы 2-0 «восьмеркой» через межреберную мышцу и фасцию.
      2. Сопоставьте края дермы с помощью внутрикожных прерывистых монофиламентных швов 3-0.
      3. Примените адгезивные полоски для закрытия кожи или кожный клей.

6. Фаза транссервикальной тиреоидэктомии

  1. Перепозиционирование и подготовка.
    1. Положите пациента в положение на спине.
    2. Подготовьте и застелите область шеи стерильными простынями.
  2. Выполнение доступа к шейному отделу.
    1. Сделайте горизонтальный разрез по естественной кожной складке. Выберите длину разреза в соответствии с предпочтениями хирурга; обычно разрез не должен превышать медиальных границ грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон.
    2. Отсепарируйте подплатизмальные лоскуты для обнажения щитовидной железы.
    3. Установите самофиксирующиеся ретракторы в подплатизмальные лоскуты.
    4. Найдите срединную линию ременных мышц и разделите их вдоль до выявления капсулы щитовидной железы.
    5. Выполните тупую диссекцию вдоль капсулы щитовидной железы, отделяя вышележащую ременную мышцу. Установите ретракторы под мышцы, отводя их латерально от железы.
      1. Учитывайте возможные технические сложности в случае повторных операций из-за фиброза и рубцевания.
  3. Идентификация критических структур.
    1. Выполните тупую диссекцию латеральнее железы для идентификации сонного пучка.
    2. Найдите и сохраните возвратный гортанный нерв. Используйте предпочтительный метод для идентификации нерва в нижней части в трахеопищеводной борозде рядом с щитотимиальной связкой и осторожно диссецируйте его в верхнем направлении, отделяя железу от нерва.
    3. Сохраните околощитовидные железы и их кровоснабжение, придерживаясь правильного истинного капсулярного слоя диссекции.
  4. Полное удаление щитовидной железы.
    1. Мобилизуйте верхний полюс щитовидной железы. Перевяжите верхние щитовидные сосуды.
    2. Продолжите тупую диссекцию в нижнем направлении к входу в грудную клетку. Убедитесь, что возвратный гортанный нерв защищен.
    3. Выведите медиастинальный компонент в операционное поле шеи. Используйте аккуратные выметающие движения пальцем, чтобы освободить оставшиеся связи, обеспечивая при этом достаточное натяжение препарата для его извлечения. При необходимости дополнительного натяжения рассмотрите возможность использования зажимов Babcock для захвата образования.
    4. Удалите щитовидную железу en bloc.
  5. Завершение процедуры.
    1. Подтвердите целостность нерва с помощью интраоперационного мониторинга.
    2. Установите хирургический дренаж в шею: выведите плоский дренаж Джексона-Пратта (JP) диаметром 10 mm через отдельный разрез и зафиксируйте его шелковой нитью 3-0.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Хирурги используют как шейные, так и грудные дренажи для возможности независимого мониторинга.
    3. Зашейте разрез послойно.
      1. Зашейте верхнюю часть ременных мышц, оставив пространство в нижней части.
      2. Зашейте платизму, используя рассасывающуюся плетеную нить 3-0, и подкожный слой, используя рассасывающуюся монофиламентную нить 4-0. Наложите адгезивные полоски для закрытия кожи или используйте кожный клей.

7. Послеоперационный уход

  1. Непосредственный послеоперационный уход
    1. Контролируйте проходимость дыхательных путей и функцию голосовых связок. При наличии признаков охриплости или стридора проведите прикроватную ларингоскопию.
    2. Регулярно оценивайте наличие отека шеи, крепитации, эдемы или дыхательной недостаточности.
    3. Кардиомониторинг может помочь выявить ранние признаки медиастинита (например, тахикардию).
    4. Контролируйте уровень кальция в сыворотке крови каждые 8 h. Определите уровень паратиреоидного гормона один раз в послеоперационном периоде, не менее чем через 30 min после операции.
  2. Управление дренажами
    1. Контролируйте объем отделяемого из грудных и шейных дренажей.
    2. Удалите дренажи, когда объем отделяемого составит менее 30 mL за период 24 h.
  3. Восстановление и выписка
    1. Постепенно расширяйте рацион по мере переносимости. Разрешите обычное питание сразу, если не потребовалось рассечение пищевода.
    2. Назначайте анальгетики согласно протоколам учреждения. Обычно в качестве препарата первой линии используют ацетаминофен, при необходимости назначая оксикодон или морфин для купирования прорывной боли.
    3. Выпишите пациента после достижения клинической стабильности.

8. Оценка результатов

  1. Определите критерии успеха процедуры. Отслеживайте частоту полного резекции, повреждения критических нейроваскулярных структур и случаев избежания стернотомии.

Результаты

С использованием гибридного роботизированного торакального и трансцервикального доступа двум пациентам с массивными загрудинными зобами была успешно выполнена резекция en bloc без проведения стернотомии или перехода к торакотомии. В обоих случаях роботизированная мобилизация средостения обеспечила круговую визуализацию загрудинной части щитовидной железы и окружающих нейроваскулярных структур, что облегчило последующее извлечение через трансцервикальный доступ, позволив избежать чрезмерной тракции тканей шеи. Расчетная кровопотеря составила 50 mL и 100 mL, время операции составило 210 min и 298 min соответственно. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Обоим пациентам сразу после операции был назначен обычный рацион питания; не было отмечено изменений исходного тембра голоса или развития острой одышки. Уровни PTH и кальция оставались в норме. Второму пациенту в течение первых 24 h после операции требовалась дополнительная оксигенация через назальную канюлю с потоком 2 L. Точные показатели интенсивности боли и потребность в анальгетиках не регистрировались. Грудные дренажи были удалены на 1-е сутки после операции, а шейные дренажи — на вторые сутки. Оба пациента были выписаны на вторые сутки после операции. Оба пациента остаются бессимптомными, и признаки заболевания отсутствуют через 12 и 18 месяцев последующего наблюдения соответственно.

Случай 1 продемонстрировал эффективность данной методики при большом зобе заднего средостения, распространявшемся до уровня бифуркации трахеи. Предоперационная компьютерная томография на Рисунке 2 иллюстрирует степень распространения в заднее средостение, компрессию трахеи и пищевода, а также тесную связь с непарной веной, что объясняет, почему традиционный транссцервикальный доступ потребовал бы значительного слепого нижнего препарирования или рассмотрения вопроса о стернотомии.

В ходе роботизированного этапа процедуры первым делом был проработан медиастинальный компонент. На рисунке 3 показана правильная плоскость истинной капсулярной диссекции вдоль капсулы щитовидной железы с отделением от непарной вены. Поддержание этой аваскулярной плоскости позволило осуществить постепенную циркумференную мобилизацию загрудинного компонента при минимальном воздействии на прилежащие сосуды средостения. Дальнейшая диссекция обнажила трахею, магистральные сосуды, пищевод и правый блуждающий нерв. На рисунке 4 показано сохранение блуждающего нерва после полного отделения от капсулы щитовидной железы, что подтверждает адекватную визуализацию критически важных нейроваскулярных структур средостения перед извлечением через шейный разрез. После завершения циркумференной мобилизации оставшиеся шейные связки были отделены через транссцевикальный разрез, что позволило выполнить экстракцию en bloc без проведения стернотомии. На рисунке 5 представлен неповрежденный образец, итоговое патологоанатомическое исследование которого выявило мультинодулярный зоб весом 215 g.

Случай 2 иллюстрирует применение данного метода при технически сложной ревизионной операции с выраженным рубцеванием в шейном отделе и распространением процесса ниже дуги аорты в загрудинное пространство. Рисунок 6 Представлены данные предоперационной КТ, демонстрирующие выраженную компрессию дыхательных путей, распространение образования в переднее средостение и сдавление безымянной вены. Роботизированная диссекция обеспечила прямую визуализацию и сохранение безымянных сосудов и правого диафрагмального нерва, а также позволила отделить средостениальный компонент от передней грудной стенки и внутренних грудных сосудов перед проведением цервикальной диссекции. После полной мобилизации средостения оставшаяся часть щитовидной железы была успешно извлечена через ранее выполненный разрез на шее, несмотря на выраженный претрахеальный фиброз. Окончательное патогистологическое исследование выявило многоузловой зоб массой 355 г, содержащий случайно обнаруженную папиллярную микрокарциному щитовидной железы размером 0,6 см без неблагоприятных патоморфологических признаков. Объем хирургического вмешательства или схема адъювантной терапии не корректировались.

Эти репрезентативные случаи демонстрируют несколько технических преимуществ гибридного подхода. Роботизированная торакальная диссекция обеспечила улучшенную визуализацию анатомии средостения, что позволило безопасно идентифицировать и сохранить основные сосудистые структуры и критически важные нервы, а также сформировать циркулярную плоскость капсулярной диссекции перед цервикальной мобилизацией. Полное освобождение средостения снизило необходимость в слепой тракции через верхний проем грудной клетки и позволило выполнить транссервикальную экстракцию en bloc без стернотомии у обоих пациентов. Несмотря на успех в этих сложных случаях, метод по-прежнему зависит от тщательного отбора пациентов, мультидисциплинарной координации и опыта проведения роботизированных операций на средостении. При наличии обширного охвата сосудов опухолью, инвазивного злокачественного процесса или невозможности достижения безопасной плоскости капсулярной диссекции следует рассматривать вариант перехода к стернотомии.

figure-results-1
Рисунок 1: Интраоперационное расположение портов и стыковка робота Da Vinci Xi. (A) Пациент в положении левым боком вниз; камера установлена в порту на уровне 8го межреберья, соответствующие порты расположены рядом. Обратите внимание, что в качестве рабочего порта используется порт на уровне 7го межреберья, который обычно предназначен для ассистента. (B) Схема силуэта правой половины грудной клетки с указанием типичного расположения портов относительно анатомических ориентиров, углов наклона и расстояний для предотвращения столкновения внешних манипуляторов робота. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-results-2
Рисунок 2: КТ-визуализация, демонстрирующая краниокаудальное распространение. (A) Масс-эффект на гортанно-трахеальный каркас. (B) Заднее распространение к трахее, примыкающее к пищеводу (наконечник стрелки). (C) Нижняя граница на уровне карины, примыкающая к непарной вене (стрелка). Сокращение: CT = компьютерная томография. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-results-3
Рисунок 3: Роботизированный вид при диссекции средостения. На изображении показано анатомическое взаиморасположение образования (наконечник стрелки) относительно непарной вены (стрелка), подключичных сосудов (скобка) и недиссекированной трахеи спереди. Правая верхняя доля легкого аккуратно ретрагирована (справа внизу). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-results-4
Рисунок 4: Сохранение блуждающего нерва.> Увеличенное изображение с роботизированного эндоскопа во время заднелатеральной диссекции образования, при которой очаг поражения (отодвинут инструментом в правой руке) мобилизируется в сторону от блуждающего нерва (стрелка). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-results-5
Рисунок 5: Резецированный образец после гемитиреоидэктомии. Образец образования, удаленный en bloc при гемитиреоидэктомии, размер которого в краниокаудальном направлении составляет примерно 16 cm, вес — 215 g. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-results-6
Рисунок 6: КТ-визуализация с распространением на переднее средостение. (A) Многодольчатое образование распространяется вверх в область заглоточного пространства и вниз в переднее средостение. (B) Сагиттальная проекция, демонстрирующая распространение вниз до уровня дуги аорты со сдавлением безымянной вены (пунктирный круг). Сокращение: CT = компьютерная томография. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Обсуждение

Описанный здесь гибридный робот-ассистированный торакоскопический и транссцервикальный подход расширяет применение малоинвазивной хирургии для отдельных пациентов с массивными загрудинными зобами, при которых в противном случае рассматривалась бы стернотомия. Основная цель торакального робот-ассистированного этапа заключается не в самой резекции щитовидной железы, а в контролируемой циркумферентной мобилизации средостенного расширения щитовидной железы под прямым визуальным контролем перед её выведением через цервикальный доступ. Такая стратегия позволяет идентифицировать и сохранить критически важные структуры средостения, включая безымянные сосуды, непарную вену, трахею, пищевод, блуждающий нерв, диафрагмальный нерв и возвратный гортанный нерв, сводя к минимуму слепую тракцию через верхний отдел грудной клетки. Хотя большинство загрудинных зобов можно удалить через цервикальный разрез, несколько факторов указывают на необходимость трансстернального или трансторакального доступа, включая рентгенологическое распространение ниже дуги аорты или позади трахеи, повторные операции, а также неблагоприятную анатомию шеи, такую как короткая длина, ограниченное разгибание или повышенный индекс массы тела (ИМТ)3,20,21. Данный отчет подтверждает возможность применения этого метода, снижающего риск осложнений, в подобных случаях, а также его применимость как к переднему, так и к заднему средостению.

Для успешного выполнения данного метода критически важны несколько технических принципов. Тщательный предоперационный анализ данных поперечной визуализации необходим для планирования операции, включая оценку взаимоотношения щитовидной железы с крупнейшими сосудами средостения, дыхательными путями и пищеводом. При роботизированном выделении поддержание истинной аваскулярной капсульной плоскости облегчает прогрессивную циркумферентную мобилизацию, сводя к минимуму кровопотерю и защищая прилегающие нейроваскулярные структуры. Ранняя идентификация блуждающего и диафрагмального нервов с последующим тщательным сохранением на протяжении всего процесса диссекции обеспечивает дополнительную анатомическую ориентацию и снижает риск повреждения нервов. Столь же важно избегать чрезмерной тракции в шейном отделе до полной мобилизации структур средостения, так как слепая нижняя тракция может увеличить риск повреждения сосудов или возвратного гортанного нерва. Если безопасное развитие капсулярной плоскости невозможно, визуализация становится недостаточной или возникают опасения по поводу сосудистой инвазии или неконтролируемого кровотечения, следует незамедлительно перейти к стернотомии или торакотомии, вместо того чтобы продолжать минимально инвазивную диссекцию.

Воспроизводимость данной методики зависит от правильного подбора пациентов и наличия междисциплинарного опыта. Кандидаты должны пройти компьютерную томографию высокого разрешения с контрастным усилением для определения степени поражения средостения и выявления рентгенологических признаков, указывающих на инвазивный характер заболевания. Предыдущие операции на шее или грудной клетке, выраженный фиброз средостения, воспалительные заболевания щитовидной железы или обширное охватывание сосудов могут значительно увеличить техническую сложность и должны рассматриваться как относительные противопоказания. Аналогично, успешная реализация требует скоординированного взаимодействия хирургов, владеющих навыками робот-ассистированной анатомией средостения, однолегочной вентиляцией и купированием серьезных осложнений со стороны крупных сосудов грудной клетки. Учреждениям, не имеющим опыта роботизированных торакальных вмешательств, следует проявлять осторожность при внедрении данной методики.

Данный отчет дополняет ограниченный объем литературы, описывающей сочетание видеоассистированной и робот-ассистированной торакоскопической хирургии при субстернальной тиреоидэктомии9,12,13,14,15,16,17,18,19. В этом техническом отчете демонстрируется успешное применение метода как при распространении щитовидной железы в заднее средостение, так и при повторных операциях на щитовидной железе — двух сценариях, традиционно связанных с повышенной оперативной сложностью. В отличие от ранее описанных гибридных видеоассистированных подходов, трехмерная визуализация высокой четкости и превосходный механический контроль благодаря шарнирным наконечникам инструментов облегчают точное выделение ограниченных нейроваскулярных структур средостения. Тем не менее, данное исследование ограничено небольшим количеством пациентов и отсутствием сравнительных результатов. Хотя оба пациента избежали стернотомии и перенесли период восстановления без осложнений, необходимы более масштабные проспективные исследования для определения критериев отбора пациентов, периоперационных исходов, экономической эффективности, кривой обучения и долгосрочных функциональных результатов по сравнению с традиционной трансервикальной хирургией и открытыми транторакальными доступами.

В будущих исследованиях следует оценить этот гибридный метод в более крупных многоцентровых когортах со стандартизированной отчетностью по времени операции, потере крови, частоте конверсии, осложнениям, послеоперационной боли, длительности пребывания в стационаре и показателям качества жизни, сообщаемым пациентами5,20,22. Сравнительные исследования с традиционной стернотомией и видеоторакоскопическими методами будут особенно ценными для определения того, обеспечивает ли данный метод измеримое клиническое преимущество. В данном отчете есть и другие ограничения, а именно небольшой размер выборки, опыт одного центра и ретроспективный дизайн. Хотя роботизированная хирургия требует специального оборудования и подготовки, опыт применения этой технологии быстро растет в Соединенных Штатах23. Кроме того, роботизированные методы создали уже сложившийся, хотя и спорный, прецедент в хирургии щитовидной железы, включая трансоральный, трансаксиллярный и ретроаурикулярный доступы. Эта существующая осведомленность о роботизированных платформах должна облегчить внедрение данного расширенного применения. По мере дальнейшего развития роботизированной торакальной хирургии этот гибридный подход может стать воспроизводимой малоинвазивной альтернативой для тщательно отобранных пациентов со сложными заболеваниями щитовидной железы с подгрудинным распространением, позволяя избежать осложнений, связанных с разделением скелета грудной клетки.

Раскрытие информации

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Нет данных

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
грудной дренаж 28 FrTeleflex / Pleur-evacDSTC-28Sпрямой мягкий торакальный катетер 28-Fr
Teleflex / Pleur-evacDRAC-28Sмягкий торакальный катетер с прямым углом 28-Fr
Teleflex / Pleur-evacDTRC-28Sторакальный катетер-троакар 28-Fr
Бронхиальный обтураторCook MedicalC-AEBS-9.0-65-SPH-ASЭндобронхиальный блокатор Арндта, 9.0 Fr, 65 см, с сферическим баллоном
Пинцет КадьераIntuitive Surgical 4710498-мм щипцы EndoWrist Cadiere
платформа Da Vinci XiIntuitive Surgical Модель IS4000Многопортовая роботизированная хирургическая платформа; Xi
Плоский дренаж Джексона-ПраттаCardinal Health / Jackson-PrattSU130-130910-мм × плоский силиконовый дренаж длиной 20 см, ¾ перфорированный, без троакара
биполярный зажим MarylandIntuitive Surgical 4711728-мм биполярный зажим EndoWrist Maryland
Монополярные изогнутые ножницы (термоножницы)Intuitive Surgical 4701798-мм изогнутые монополярные ножницы EndoWrist
NIM  Платформа мониторингаMedtronic XomedNIM4CM01консоль NIM Vital 4.0
Эндотрахеальная трубка NIM EMGMedtronic Xomed8229706армированная эндотрахеальная трубка NIM EMG с внутренним диаметром 6,0 мм
Оптический обтуратор без лезвияIntuitive Surgical 470359безапертурный оптический обтуратор 8 мм
Роботизированная камераIntuitive Surgical 4700578-мм эндоскоп Plus, 30°
Роботизированный порт/канюля, 12 ммIntuitive Surgical 470375канюля для сшивающего аппарата, 12 мм/100 мм
Роботизированный порт/канюля, 8 ммIntuitive Surgical 470002Стандартная 8-мм канюля da Vinci Xi
гемостатическое средство SURGICEL OriginalEthicon / Johnson & Johnson MedTech19532" × 3" в окисленной регенерированной целлюлозе
Фенестрированный зажим с откидным кончиком Intuitive Surgical 470347Фенестрированный зажим EndoWrist Tip-Up диаметром 8 мм
8229707армированная эндотрахеальная трубка NIM EMG с внутренним диаметром 7,0 мм
8229708армированная эндотрахеальная трубка для ЭМГ с поддержкой NIM и внутренним диаметром 8,0 мм
NIM4CPB1интерфейс пациента NIM Vital 4.0
C-AEBS-9.0-78-SPH-ASЭндобронхиальный блокиратор Арндта, 9,0 Fr, 78 см, сферический баллон
470056эндоскоп 8-мм Endoscope Plus, 0°

Ссылки

  1. Casella C, Pata G, Cappelli C, Salerni B. Preoperative predictors of sternotomy need in mediastinal goiter management. Head Neck. 2010;32(9):1131-5.
  2. Sanders LE, Rossi RL, Shahian DM, Williamson WA. Mediastinal goiters: the need for an aggressive approach. Arch Surg. 1992;127(5):609-13.
  3. Mercante G et al. CT cross-sectional imaging classification system for substernal goiter based on risk factors for an extracervical surgical approach. Head Neck. 2011;33(6):792-9.
  4. Raffaelli M et al. Substernal goiters: incidence, surgical approach, and complications in a tertiary care referral center. Head Neck. 2011;33(10):1420-5.
  5. Pieracci FM, Fahey TJ. Substernal thyroidectomy is associated with increased morbidity and mortality as compared with conventional cervical thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2007;205(1):1-7.
  6. Losanoff JE, Richman BW, Jones JW. Disruption and infection of median sternotomy: a comprehensive review. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;21(5):831-9.
  7. Kaul P. Sternal reconstruction after post-sternotomy mediastinitis. J Cardiothorac Surg. 2017;12(1):94.
  8. Singh K, Anderson E, Harper JG. Overview and management of sternal wound infection. Semin Plast Surg. 2011;25(1):25-33.
  9. Gupta P et al. Video assisted thoracoscopic thyroidectomy for retrosternal goitre. Ann R Coll Surg Engl. 2014;96(8):606-8.
  10. Wang R et al. Modified subxiphoid approach for surgical resection of a retrosternal goiter. Front Surg. 2022;9:923389.
  11. Catelli C et al. Robot-assisted (RATS) versus video-assisted (VATS) lobectomy: a monocentric prospective randomized trial. Eur J Surg Oncol. 2023;49(12):107256.
  12. Piccioni G et al. Combined cervicotomy and robot-assisted surgical approach for intrathoracic thyroid goiter: a case series. Innovations (Phila). 2024;19(3):311-4.
  13. Chen KA, Perrotti G, Evans NR, Willis AI. A minimally-invasive approach to substernal goiter and posterior mediastinal mass. ACS Case Reviews in Surgery. 2019;2(4):1-5.
  14. Bodner J et al. Robotic resection of an ectopic goiter in the mediastinum. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005;15(4):249-51.
  15. Wadhavkar N, Kontopidis I, Bollig C. Transcervical and robotic-assisted thoracoscopic resection of a substernal goiter. BMJ Case Rep. 2022;15(10):e250953.
  16. Al-Mufarrej F et al. Novel thoracoscopic approach to posterior mediastinal goiters: report of two cases. J Cardiothorac Surg. 2008;3:55.
  17. Amore D et al. Antero mediastinal retrosternal goiter: surgical excision by combined cervical and hybrid robot-assisted approach. J Thorac Dis. 2018;10(3):E199-202.
  18. Chihara RK, Liu J, Patel SG, Sancheti M. Robotic-assisted retrosternal thyroidectomy [video]. CTSNet; 2019 [cited 2025 Apr 18]. doi:10.25373/ctsnet.7877909.v1.
  19. Jett GK, Nguyen AB, McNamara WF, Cignoni CB. Hybrid total thyroidectomy and robotic-assisted excision of a substernal multinodular goiter [video]. CTSNet; 2023 [cited 2025 Apr 18]. doi:10.25373/ctsnet.24514264.v1.
  20. Cohen JP. Substernal goiters and sternotomy. Laryngoscope. 2009;119(4):683-8.
  21. Grainger J et al. The surgical approach to retrosternal goiters: the role of computerized tomography. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132(6):849-51.
  22. Song Y et al. Review on risk factors, classification, and treatment of sternal wound infection. J Cardiothorac Surg. 2023;18(1):184.
  23. Sheetz KH, Claflin J, Dimick JB. Trends in the adoption of robotic surgery for common surgical procedures. JAMA Netw Open. 2020;3(1):e1918911.

Перепечатки и разрешения

Теги

зоб в средостениималоинвазивная хирургияDa Vinci Xiраспространение образования щитовидной железынейроваскулярная диссекцияосложнения заживления ран
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.