В данном протоколе описывается стандартизированный подход к многовоксельной протонной магнитно-резонансной спектроскопии, использованный в ретроспективном когортном исследовании для оценки внутричерепных глиом и тумефактивных демиелинизирующих очагов путем количественного определения соотношения N-ацетиласпартата к холину. Данный метод позволяет провести метаболическую оценку и дифференциальную диагностику этих образований.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Исследовательская статья
Отношение N-ацетиласпартата к холину позволяет дифференцировать внутричерепные глиомы и тумефактивные демиелинизирующие поражения в ретроспективном когортном исследовании
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Внутричерепные глиомы и тумефактивные демиелинизирующие очаги (ТДО) часто имеют перекрывающиеся признаки при стандартной структурной магнитно-резонансной томографии (МРТ), что затрудняет их дифференциальную диагностику. В данном ретроспективном когортном исследовании оценивалась диагностическая эффективность количественной многовоксельной протонной магнитно-резонансной спектроскопии (1H-MRS) для дифференциации этих поражений. В общей сложности 63 пациента с неопределенными внутричерепными образованиями, включая глиомы, ТДО и первичные лимфомы центральной нервной системы, прошли 1H-MRS. Абсолютные и относительные соотношения метаболитов измерялись в солидных ядрах очагов и в контралатеральной ткани мозга с нормальным видом. Области интереса независимо размечались двумя нейрорадиологами, находившимися в «слепом» режиме. Несмотря на то, что при глиомах и ТДО наблюдалось значительное повышение соотношения холина к креатину (Cho/Cr) по сравнению с нормальной тканью, соотношение Cho/Cr продемонстрировало ограниченную диагностическую специфичность. Напротив, соотношение N-ацетиласпартата к холину (NAA/Cho) существенно различалось между двумя группами. Медиана соотношения NAA/Cho составила 1,22 (межквартильный размах [IQR], 0,75–1,60) при ТДО и 0,32 (IQR, 0,20–0,69) при глиомах высокой степени злокачественности. Анализ рабочих характеристик приемника показал, что порог NAA/Cho ≤0,649 обеспечивал чувствительность 72,7% (95% доверительный интервал [CI], 55,8%–84,9%), специфичность 93,3% (95% CI, 70,2%–98,8%) и площадь под кривой (AUC) 0,848 (95% CI, 0,74–0,96). Воспроизводимость между специалистами была высокой, с коэффициентами внутриклассовой корреляции (ICC) более 0,99. Эти результаты позволяют предположить, что количественная 1H-MRS, в частности соотношение NAA/Cho, может служить полезным неинвазивным метаболическим биомаркером для дифференциации внутричерепных глиом от ТДО, хотя требуется дальнейшая валидация в более крупных многоцентровых когортах.
Введение
Первичные опухоли головного и других отделов центральной нервной системы (ЦНС) представляют собой серьезную проблему в нейроонкологии в связи с высоким уровнем заболеваемости и смертности. По данным Центрального реестра опухолей головного мозга США (CBTRUS), средний ежегодный показатель заболеваемости первичными опухолями головного мозга составляет 24,83 на 100 000 населения1. Глиомы составляют примерно 26,3% этих опухолей, при этом глиобластома является наиболее распространенной злокачественной первичной опухолью головного мозга и составляет более половины всех злокачественных случаев1. Лечение глиом обычно предполагает мультимодальный подход, включающий максимальную безопасную хирургическую резекцию с последующей одновременной химиолучевой терапией и адъювантной химиотерапией. Таким образом, точная и своевременная диагностика имеет решающее значение для планирования операции и прогностической оценки.
Напротив, тумефактивные демиелинизирующие очаги (ТДО) представляют собой относительно редкие, атипичные проявления воспалительных демиелинизирующих заболеваний, которые могут в значительной степени имитировать первичные опухоли головного мозга как клинически, так и радиологически2. ТДО обычно определяются как единичные или множественные демиелинизирующие очаги диаметром более 2.0 cm, которые часто сопровождаются масс-эффектом, перифокальным отеком и накоплением контрастного вещества3. В отличие от глиом, лечение ТДО проводится консервативно. Терапия в острой фазе основана преимущественно на применении высоких доз внутривенных кортикостероидов или плазмаферезе с последующим назначением соответствующих препаратов, модифицирующих течение основного заболевания, такого как рассеянный склероз (РС) или расстройства спектра нейромиелита зрительного нерва4,5. Поскольку данные состояния требуют принципиально разных терапевтических подходов, ошибочная диагностика ТДО как глиомы высокой степени злокачественности (ГВЗ) может подвергнуть пациентов неоправданной стереотаксической биопсии или краниотомии с сопутствующим риском необратимого неврологического дефицита и других осложнений, связанных с процедурой6.
Дифференциальная диагностика этих двух образований с помощью стандартной магнитно-резонансной томографии (МРТ) остается сложной клинической задачей. Как высокозлокачественные глиомы (HGG), так и тумороподобные демиелинизирующие поражения (TDL) обычно проявляются в виде крупных супратенториальных объемных образований7. Хотя определенные признаки при стандартной МРТ, такие как паттерн накопления контраста в виде «открытого кольца», при котором неокрашенная часть кольца обращена к серому веществу, весьма характерны для атипичной демиелинизации8, эта особенность отсутствует в значительной части случаев. Кроме того, атипичные TDL могут проявляться в виде нерегулярного, замкнутого кольцевидного или гирляндоподобного периферического накопления контраста с центральной гипоинтенсивностью, которую трудно отличить от центрального некроза, часто наблюдаемого при глиобластомах9. Следовательно, одной лишь стандартной структурной МРТ часто недостаточно для уверенной дифференциальной диагностики.
Современные методы физиологической визуализации, в частности протонная магнитная резонансная спектроскопия (1H-MRS), стали ценными инструментами для неинвазивной оценки биохимического микроокружения очагов поражения головного мозга10. Магнитная резонансная спектроскопия (МРС) обеспечивает количественную оценку церебральных метаболитов, включая N-ацетиласпартат (NAA) — маркер целостности нейронов и аксонов; холинсодержащие соединения (Cho), отражающие обновление и пролиферацию клеточных мембран; и креатин (Cr), служащий эталоном клеточного энергетического обмена11. В нейроонкологии Глиомы высокой степени злокачественности (HGG) обычно характеризуются повышенным уровнем Cho вследствие быстрой пролиферации опухолевых клеток в сочетании с выраженным истощением или отсутствием NAA, что отражает разрушение нормальной нервной ткани инфильтрирующими неопластическими клетками12.
Однако интерпретация результатов МР-спектроскопии (МРС) при туморозном демиелинизирующем поражении (ТДП) остается затруднительной. В фазе острого воспаления при демиелинизации распад миелина и инфильтрация нагруженными липидами макрофагами усиливают высвобождение мобильных мембранных фосфолипидов, что приводит к повышению пиков Cho13. Следовательно, опора только на абсолютный пик Cho или соотношение Cho/Cr может привести к значительному метаболическому перекрытию между ТДП и глиомами, что способствует диагностической неопределенности14,15. Хотя в предыдущих исследованиях сообщалось о полезности МРС с коротким временем эха и коэффициентов переноса намагниченности при демиелинизирующих заболеваниях16,17, надежные количественные метаболические пороги, специально разработанные для дифференциации неопределенных глиом от ТДП в рутинной клинической практике, остаются ограниченными.
С клинической точки зрения мультивоксельная 1H-МРС предоставляет пространственно-разрешенную метаболическую информацию о гетерогенных внутричерепных поражениях. Такая метаболическая характеристика может помочь в принятии клинических решений и в определении метаболически активных мишеней для стереотаксической биопсии, что потенциально снижает вероятность ошибки при отборе проб. Однако ряд практических ограничений может препятствовать ее рутинному внедрению в нейрорадиологическую практику. К ним относятся чувствительность к неоднородности магнитного поля вблизи основания черепа или околоносовых пазух, эффект усреднения объема вокселя на границе раздела «поражение — ткань», а также снижение точности количественного определения метаболитов, вызванное искажением базовой линии. Таким образом, основной целью данного ретроспективного когортного исследования была оценка диагностической эффективности количественных параметров МРС. В частности, в исследовании изучалось, может ли абсолютное отношение NAA/Cho, отражающее физиологический баланс между сохранением аксонов и пролиферацией мембран, служить количественным метаболическим биомаркером для дифференциации внутричерепных глиом от TDL. Несмотря на то, что полученные результаты могут иметь потенциальную клиническую значимость, перед широким внедрением в клиническую практику необходима дополнительная валидация в более крупных многоцентровых когортах.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Все методы, описанные в данном протоколе, были выполнены в соответствии с соответствующими руководящими принципами и правилами. В этом ретроспективном исследовании анализировались обезличенные клинические данные, собранные в ходе рутинного медицинского обслуживания пациентов; исследование было одобрено этическим комитетом больницы Hebei General Hospital (номер одобрения 2026-LW-12; одобрено 10 апреля 2026 г.). До начала участия от всех субъектов и/или их законных представителей было получено письменное информированное согласие.
Отбор пациентов и дизайн исследования
Пациенты с неопределенными внутричерепными объемными образованиями по данным первичной стандартной МРТ в период с января 2018 года по декабрь 2024 года были ретроспективно отобраны из рутинных клинических записей в соответствии с критериями приемлемости исследования. Неопределенным внутричерепным объемным образованием операционно определялось объемное образование головного мозга, демонстрирующее на структурных изображениях атипичные, перекрывающиеся морфологические характеристики, которые затрудняли постановку первичного диагноза и требовали официального диагностического консенсуса мультидисциплинарного нейроонкологического консилиума. В исследование были включены пациенты, имевшие нелеченное внутричерепное образование, не получавшие высокодозную терапию кортикостероидами до проведения нейровизуализации, прошедшие двухмерное (2D) мультивоксельное исследование 1H-MRS до любого клинического вмешательства и имевшие окончательный подтвержденный диагноз, установленный либо гистопатологически (посредством хирургической резекции или стереотаксической биопсии), либо в ходе строгого клинико-радиологического наблюдения.
Для случаев без проведения биопсии последующий диагноз считался достаточно надежным только в том случае, если пациенты прошли задокументированный период лонгитюдного клинического и радиологического наблюдения продолжительностью не менее 12 месяцев. Стандартизированные критерии подтверждения диагноза TDL при последующем наблюдении требовали верифицированной клинической неврологической стабилизации или улучшения, сопровождаемого объемным сокращением компонента контрастируемого очага на ≥50% по результатам последовательных контрольных сканирований без применения цитостатической или онкологической терапии. Контрольные визуализирующие исследования проводились с интервалом от 3 до 6 месяцев для оценки регрессии очага. Пациенты исключались, если у них отсутствовал окончательный уточненный диагноз, были диагностированы альтернативные патологии (например, абсцесс мозга, метастазы или субакуратный инфаркт) или имелись недиагностические данные MRS вследствие выраженных артефактов движения, плохого шиммирования или значительного базового искажения. Все недиагностические спектры подвергались количественному скринингу и исключались перед слепой независимой оценкой для устранения систематической ошибки отбора. Схематическое представление дизайна исследования и процесса отбора пациентов приведено на рисунке 1.
Рисунок 1Отбор пациентов и дизайн исследования. Блок-схема, иллюстрирующая набор пациентов и отбор для исследования. Всего было включено 145 пациентов с неопределенными внутричерепными образованиями, которым была проведена стандартная магнитно-резонансная томография (МРТ) и протонная магнитно-резонансная спектроскопия (1Был проведен скрининг пациентов (H-MRS). После применения критериев исключения в окончательный анализ были включены 63 пациента. Итоговая когорта состояла из пациентов с глиомой высокой степени злокачественности (n = 28), глиомой низкой степени злокачественности (n = 6), первичной лимфомой центральной нервной системы (n = 14) и опухолеподобным демиелинизирующим очагом (TDL; n = 15). Критерии исключения включали отсутствие окончательного диагноза (n = 32), альтернативные диагнозы (n = 32) и низкое качество данных МР-спектроскопии (n = 18). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Стандартное получение МРТ-изображений
Все нейровизуализационные исследования проводились с использованием полноростового магнитно-резонансного томографа с индукцией магнитного поля 3.0-T, оснащенного 8-канальной фазированной головной катушкой. Перед исследованием был проведен скрининг безопасности пациентов, в ходе которого был установлен обязательный порог исключения по расчетной скорости клубочковой фильтрации (eGFR) <30 mL/min/1.73 m2 для предотвращения развития нефрогенного системного фиброза. Стандартный протокол МРТ включал аксиальные изображения в режиме T1-FLAIR (инверсия-восстановление с подавлением сигнала от жидкости) (время повторения [TR] = 1750 ms, время эха [TE] = 25.0 ms, поле обзора [FOV] = 240 mm × 192 mm, толщина среза = 6 mm, межсрезовый интервал = 1 mm, размер матрицы = 320 × 24), T2-взвешенные изображения (T2WI; TR = 4841 ms, TE = 102.8 ms, FOV = 240 mm × 240 mm, матрица = 416 × 416) и изображения T2-FLAIR (TR = 70 ms, TE = 138.1 ms, FOV = 240 mm × 240 mm, матрица = 256 × 256).
После внутривенного введения макроциклического контрастного вещества на основе гадолиния в стандартной дозе 0.2 mmol/kg со скоростью потока 2 mL/s были получены Т1-взвешенные изображения с контрастным усилением методом спойлерованного градиентного эха (SPGR) (TR = 7.3 ms, TE = 3.1 ms, FOV = 240 × 240 mm, толщина среза = 1 mm с перекрытием срезов 0.5 mm, матрица = 256 × 256). Пациенты находились под непрерывным наблюдением в медицинском учреждении в течение минимум 30 min после введения контрастного вещества для выявления и купирования любых острых нежелательных или аллергических реакций.
1Сбор данных H-MRS и заданная геометрия вокселя
Двумерная многовоксельная 1H-МР-спектроскопия проводилась с использованием последовательности точечной спектроскопии с разрешением по объему (PRESS). Объем интереса (VOI) был определен по многопланарным Т1-взвешенным изображениям с контрастным усилением и Т2-FLAIR изображениям таким образом, чтобы он охватывал солидный компонент образования, перитуморальный отек и прилегающую нормальную ткань головного мозга. Для обеспечения единообразия данных во всей ретроспективной когорте многовоксельная сетка была равномерно выровнена параллельно линии передней и задней комиссур (AC-PC) и центрирована по максимальному диаметру целевого образования.
Параметры сканирования при сборе данных МРС включали время повторения (TR) = 10 ms, время эха (TE) = 14 ms, поле обзора (FOV) = 240 mm × 240 mm, толщину среза = 15.0 mm, межсрезовый интервал = 20.0 mm и число усреднений (NEX) = 1.0. Номинальные размеры отдельного спектроскопического вокселя в матрице сбора данных составили 7.5 mm × 7.5 mm × 15.0 mm; сбор данных осуществлялся с использованием спектроскопической матрицы 32 × 32, что соответствует объему одного вокселя примерно 0.84 mL. Для подавления сигнала воды и локального шиммирования последовательно применялись стандартные автоматизированные процедуры. Строгие критерии контроля качества при сборе данных требовали, чтобы ширина пика воды на полувысоте (FWHM) не превышала 15 Hz, а степень автоматического подавления сигнала воды составляла более 98%. Относительно длительное время эха (TE = 14 ms) было выбрано для обеспечения плоской базовой линии путем подавления сигналов макромолекул с коротким TE и широкого фонового загрязнения липидами, часто наблюдаемого при острых воспалительных поражениях, что позволило повысить четкость фаз основных диагностических метаболитов.
Спектральная постобработка, программный рабочий процесс и количественный анализ
Необработанные спектральные данные были переданы на специализированную диагностическую рабочую станцию постобработки, на которой установлено специальное программное обеспечение для мультимодальной оценки. Автоматизированный рабочий процесс постобработки состоял из последовательных этапов: аподизации необработанных данных с использованием гауссова фильтра 2 Hz, быстрого преобразования Фурье, автоматической коррекции фазы нулевого и первого порядков, а также автоматической полиномиальной корректировки базовой линии. Деградация качества спектра из-за остаточного дрейфа базовой линии оценивалась количественно, и воксели с искажением базовой линии, превышающим 10% от максимальной высоты пика метаболита, исключались.
Области интереса (ROI) вручную размещали в наиболее репрезентативных солидных участках очагов поражения, избегая макроскопического некроза, кистозных компонентов, кровоизлияний, кальцификатов, а также областей, прилегающих к основанию черепа или желудочкам, чтобы минимизировать спектральное загрязнение и артефакты усреднения объема вокселей. В частности, отбирали три оптимальных целевых вокселя в пределах активного, накапливающего контраст ненекротического ободка очага. Для внутренней стандартизации парную зеркальную ROI идентичного размера и с симметричными координатами сетки размещали в контралатеральном нормальном на вид белом веществе. Отсутствие метаболических нарушений в контралатеральной референсной области подтверждали по нормальной симметричной интенсивности сигнала на Т1-взвешенных, Т2-взвешенных изображениях и изображениях Т2-FLAIR. Для минимизации систематической ошибки чувствительности поверхностной катушки, зависящей от расстояния, применяли локальный фильтр нормализации интенсивности катушки.
Основные метаболиты головного мозга были идентифицированы по их резонансным частотам: NAA при 2.0 ppm, Cr при 3.0 ppm, Cho при 3.2 ppm, липиды (Lip) при 0.9–1.3 ppm и лактат (Lac) при 1.3 ppm. Порогом обнаружения пиков метаболитов было определено отношение сигнал/шум (SNR) ≥5. Из-за характеристик фазовой модуляции при сборе данных с TE = 14 ms пики липидов и лактата анализировались раздельно: лактат идентифицировали по характерному инвертированному дублету при 1.3 ppm, в то время как мобильные липиды оставались в виде прямых пиков при 0.9–1.3 ppm, что минимизировало перекрытие пиков. Для расчета соотношений метаболитов внутри очага поражения (Cho/Cr, NAA/Cr и NAA/Cho) использовали абсолютные интегралы пиков, усредняя измерения из трех целевых ROI. Относительные соотношения метаболитов (rCho/Cr, rNAA/Cr и rNAA/Cho) рассчитывали путем нормализации значений в очаге поражения относительно значений в нормальной ткани контралатеральной стороны. Для оценки межисследовательской надежности выбор ROI и количественный анализ спектров проводились независимо двумя опытными нейрорадиологами, которые не знали окончательных клинических и гистопатологических диагнозов. Любые процедурные или позиционные расхождения при выборе вокселей разрешались путем консенсуса с третьим, старшим нейрорадиологом.
Статистический анализ
Все статистическое моделирование и графическая визуализация были выполнены с использованием проверенной среды статистических вычислений. Нормальность распределения непрерывных переменных оценивали с помощью критерия Шапиро–Уилка. Сравнение непрерывных метаболических переменных между несколькими группами заболеваний проводили с использованием критерия Краскела–Уоллиса, с последующим применением критерия суммы рангов Уилкоксона для апостериорных сравнений. Парные различия между ядром поражения и соответствующей нормальной тканью на противоположной стороне оценивали с помощью критерия знаковых рангов Уилкоксона. Для оценки диагностической эффективности были построены ROC-кривые (рабочие характеристики приемника) путем расчета оптимальных пороговых значений, площади под кривой (AUC), чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного результата и прогностической ценности отрицательного результата, при этом соответствующие 95% доверительные интервалы (95% CI) для всех точечных оценок были рассчитаны методом оценки Уилсона. Согласованность интерпретаций между специалистами оценивали с помощью коэффициента внутриклассовой корреляции (ICC) и графиков Бланда–Альтмана. Двустороннее значение p <0,05 считалось статистически значимым.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Популяция исследования и исходные характеристики
В течение периода исследования был проведен первичный скрининг 145 пациентов с неопределенными внутричерепными образованиями, которым были выполнены как стандартная МРТ, так и 1H-МРС. После применения заранее определенных критериев исключения, главным образом в связи с отсутствием окончательного патологоанатомического или долгосрочного клинического диагноза (n = 32), подтверждением иных патологий (n = 32) или недостат...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Точная дифференциация между интракраниальными глиомами и демиелинизирующими поражениями (TDL) перед терапевтическим вмешательством имеет важное значение для надлежащего клинического ведения пациентов. В данном ретроспективном исследовании оценивалась диагностическая значимость количественных параметров 1H-МРС у пациентов с неопределенными интракраниальными образованиями. Результаты показывают, что отношение NAA/Cho обеспечило более высокую диагностическую дискриминацию при дифференциации глиом и TDL, чем общеп...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Конфликт интересов:
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.
Благодарности
Данное исследование было поддержано Проектом медицинских научных исследований провинции Хэбэй, Китай (гранты № 20230402 и 20180161). Источник финансирования не принимал участия в разработке дизайна исследования, сборе, анализе или интерпретации данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| МРТ-сканер 3,0-Т (Discovery MR750w) | GE Healthcare | N/A | Сбор данных МРТ и 1H-МРС |
| 8-канальная фазированная головная катушка | GE Healthcare | N/A | Радиочастотная головная катушка для сбора данных МРТ и 1H-МРС |
| Программное обеспечение для постобработки Functional Tool | GE Healthcare | Functool 9.4 | Спектральная постобработка и количественное определение метаболитов |
| Контрастное вещество на основе гадолиния | Bayer Healthcare | N/A | Внутривенный контрастный агент для МРТ с контрастным усилением |
| Мультимодальная рабочая станция для постобработки | GE Healthcare | Advantage Workstation (AW4.6) | Специализированная рабочая станция для спектральной постобработки |
| Программное обеспечение для статистических вычислений R | R Foundation | RRID: SCR_001905 | Статистический анализ и графическая визуализация |
Ссылки
- Ostrom QT, et al. CBTRUS statistical report: Primary brain and other central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2016-2020. Neuro Oncol. 2023;25(Suppl 2):iv1-99.
- Lucchinetti CF, et al. Clinical and radiographic spectrum of pathologically confirmed tumefactive multiple sclerosis. Brain. 2008;131(Pt 7):1759-75.
- Haupts MR, et al. Fulminant tumefactive multiple sclerosis: Therapeutic implications of histopathology. J Neurol. 2008;255(8):1272-3.
- Algahtani H, Shirah B, Alassiri A. Tumefactive demyelinating lesions: A comprehensive review. Mult Scler Relat Disord. 2017;14:72-9.
- Altintas A, et al. Clinical and radiological characteristics of tumefactive demyelinating lesions: Follow-up study. Mult Scler. 2012;18(10):1448-53.
- Hu W, Lucchinetti CF. The pathological spectrum of CNS inflammatory demyelinating diseases. Semin Immunopathol. 2009;31(4):439-53.
- Jameson J, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 20th ed. McGraw-Hill; New York; 2018.
- Masdeu JC, et al. Open ring imaging sign: Highly specific for atypical brain demyelination. Neurology. 2000;54(7):1427-33.
- Given CA, Stevens BS, Lee C. The MRI appearance of tumefactive demyelinating lesions. AJR Am J Roentgenol. 2004;182(1):195-9.
- Atlas SW. Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia; 2008.
- Hu X, et al. Combined application of MRS and DWI can effectively predict cell proliferation and assess the grade of glioma: A prospective study. J Clin Neurosci. 2021;83:56-63.
- Cianfoni A, Niku S, Imbesi SG. Metabolite findings in tumefactive demyelinating lesions utilizing short echo time proton magnetic resonance spectroscopy. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28(2):272-7.
- Saindane AM, et al. Proton MR spectroscopy of tumefactive demyelinating lesions. AJNR Am J Neuroradiol. 2002;23(8):1378-86.
- Cucurella MG, et al. Serial proton spectroscopy, magnetization transfer ratio and T2 relaxation in pseudotumoral demyelinating lesions. NMR Biomed. 2002;15(4):284-92.
- De Stefano N, et al. Chemical pathology of acute demyelinating lesions and its correlation with disability. Ann Neurol. 1995;38(6):901-9.
- Kiriyama T, et al. Characteristic neuroimaging in patients with tumefactive demyelinating lesions exceeding 30 mm. J Neuroimaging. 2011;21(1):69-77.
- Dagher AP, Smirniotopoulos J. Tumefactive demyelinating lesions. Neuroradiology. 1996;38(6):560-5.
- Sinha MK, et al. Tumefactive demyelinating lesion: Experience with two unusual patients. J Postgrad Med. 2010;56(2):146-9.
- Chapter 6: Intracranial infection and inflammation. In: Diseases of the Brain, Head and Neck, Spine 2020-2023: Diagnostic Imaging. Springer; Cham; 2020. Available from: https://doi.org/10.1007/978-3-030-38490-6_6
- Oz G, et al. Clinical proton MR spectroscopy in central nervous system disorders. Radiology. 2014;270(3):658-79.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.