Это проспективное рандомизированное контролируемое исследование с параллельными группами проводилось в отделении лечения боли при аффилированной больнице медицинского университета Гуйчжоу. Общий период проведения исследования длился с 2 января 2024 г. по 31 декабря 2025 г. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией. Протокол исследования был рассмотрен и одобрен Комитетом по этике экспериментов на людях медицинского университета Гуйчжоу (номер одобрения: 2024 Ethics Review [154]). Все участники предоставили письменное информированное согласие перед включением в группу. В случаях, когда для выполнения процедур исследования требовалась помощь опекуна, письменное информированное согласие самого участника оставалось обязательным, а опекун помогал только в проведении процедур и регистрации данных. Данные исследования были обезличены, а электронные записи последующего наблюдения хранились на защищенном паролем институциональном сервере, доступном только авторизованным исследователям.
Дизайн и условия исследования
Участники были распределены в соотношении 1:1 в группу стандартного ухода или группу стандартного ухода с применением стандартизированного протокола под руководством медицинских сестер. Вмешательство продолжалось 8 недель и включало структурированную оценку боли, мониторинг сна, поддержку при соблюдении режима приема лекарственных средств и цифровой мониторинг симптомов на основе заданных правил. На рисунке 1 представлены график исследования и план проведения оценки.
За каждым участником велось наблюдение в течение 8 недель с момента исходного уровня в соответствии с графиком на уровне отдельного участника, представленным в Рисунок 1с запланированным проведением обследований на исходном уровне, а также на 2-й, 4-й и 8-й неделях; конкретные временные точки обследования для каждого инструмента подробно описаны в Таблица 1Порядок и содержание стандартизированного протокола должны были оставаться неизменными для всех медсестер, проводящих вмешательство.
Участники
Потенциальные участники проходили скрининг в стационарных и амбулаторных условиях. Специалист по лечению боли клинически подтверждал диагноз ПН (постгерпетическая невралгия) в случаях, когда нейропатическая боль сохранялась в дерматоме, пораженной документально подтвержденным высыпанием при опоясывающем лишае, в течение не менее 3 месяцев. Подтверждающими признаками являлись жгучая боль или боль, напоминающая удар электрическим током, спонтанная боль, аллодиния, гипералгезия или потеря чувствительности в том же нейроанатомически обоснованном распределении1,12.
Критериями включения были: возраст 50–85 лет; продолжительность PHN от 3 до 24 месяцев; оценка боли по NRS ≥4 в течение 24 ч до включения в исследование; общий балл по PSQI ≥8; способность понимать инструкции исследования и выполнять процедуры исследования самостоятельно или с помощью опекуна; а также наличие письменного информированного согласия до включения в исследование.
Критериями исключения были: активные высыпания при опоясывающем лишае; выраженные когнитивные нарушения (балл по краткой шкале оценки психического статуса Mini-Mental State Examination <24); тяжелое психическое расстройство, требующее неотложного лечения; боли, связанные со злокачественными новообразованиями; диабетическая периферическая нейропатия; невралгия тройничного нерва; другие клинически значимые сопутствующие болевые состояния, включая болезненную поясничную или шейную радикулопатию, остеоартрит с постоянной умеренной или сильной болью, ревматоидный артрит с активной фазой боли, хроническую боль в нижней части спины или другие расстройства периферической нейропатической боли, которые могли бы помешать достоверно связать результаты лечения боли с ПНС; тяжелая печеночная недостаточность (активность аланинаминотрансферазы или аспартатаминотрансферазы >3 раз выше верхней границы нормы); острые заболевания брюшной полости или иные состояния, препятствующие безопасному и надежному участию в исследовании.
Всего на соответствие критериям отбора были обследованы 148 человек. Двадцать человек были исключены до рандомизации: 8 не соответствовали диагностическим критериям или критериям степени тяжести симптомов, у 5 имелось серьезное сопутствующее болевое заболевание, 4 не прошли исходную оценку и 3 отказались от участия. Остальные 128 участников были рандомизированы в равных пропорциях в группу стандартного протокола (n = 64) или группу обычного лечения (n = 64). Данные на 8-й неделе были доступны для 59 и 57 участников соответственно. Исходные характеристики всех рандомизированных участников представлены в Таблице 2.
Рандомизация, сокрытие распределения, ослепление и стандартный уход
После базовой оценки независимый исследователь составил компьютерную последовательность рандомизации в соотношении 1:1. Распределения по группам были помещены в непрозрачные запечатанные конверты, пронумерованные последовательно, и раскрывались только после завершения проверки соответствия критериям включения и базовой оценки. Участники и медсестры, проводящие вмешательство, не могли быть ослеплены в отношении сестринского протокола. Статистик не принимал участия в клиническом уходе или сборе данных об исходах.
Участники группы обычного ухода получали фармакологическое лечение по назначению врача, проходили стандартный сестринский осмотр, стандартное санитарное просвещение при поступлении, получали напоминания о приеме лекарств в стационаре и стандартные рекомендации при выписке. Интенсивность боли оценивалась в ходе плановых сестринских обходов три раза в день, примерно в 08:00, 16:00 и 20:00, с использованием цифровой рейтинговой шкалы (NRS) от 0 до 10. Обычный уход не включал структурированный алгоритм поэтапного улучшения сна, карту-напоминание для контроля соблюдения режима или цифровую систему оповещений на основе правил после выписки. Медсестры, обеспечивающие обычный стационарный уход, могли контактировать с участниками обеих групп; однако выполнение стандартизированного протокола под руководством медсестер было ограничено обученным персоналом группы вмешательства и участниками группы вмешательства. Для минимизации контаминации материалы-напоминания, специфические для вмешательства, структурированные формы оценки, доступ к цифровому мониторингу и процедуры оповещения на основе правил использовались только для участников, распределенных в группу вмешательства. Обучение по протоколу и процедуры последующего наблюдения проводились отдельно от обычного сестринского ухода, а мероприятия по вмешательству документировались в специальных записях исследования.
В обеих группах врачи подбирали и корректировали фармакологическое лечение в соответствии с диагнозом, ответом на терапию и переносимостью каждого участника. Лечение могло включать прегабалин, габапентин, дулоксетин, амитриптилин, лидокаин для наружного применения и короткие курсы обезболивающих препаратов для экстренного облегчения состояния. Медицинские сестры проводили обучение и мониторинг, но не назначали препараты и не проводили их независимое титрование.
Стандартизированный клинический протокол под руководством среднего медицинского персонала
В дополнение к обычному медицинскому уходу группа вмешательства прошла по стандартизированному маршруту под руководством медсестры, который включал выявление симптомов, структурированную оценку, индивидуальное обучение, продольное наблюдение и передачу пациента лечащему врачу при соблюдении заранее определенных критериев. На рисунке 1 и рисунке 2 обобщены рабочий процесс и маршрут эскалации на основе установленных правил.
Протокол состоял из четырех взаимосвязанных модулей: стандартизированной оценки боли, мониторинга сна и сестринского ухода с акцентом на сон, руководства по применению лекарственных средств и поддержки приверженности лечению, а также цифрового мониторинга симптомов и дистанционного наблюдения на основе заданных правил. В каждом модуле использовались заранее определенные критерии наблюдения и эскалации вместо модели прогнозирования на базе ИИ.
Стандартизированная оценка боли
Интенсивность боли оценивали по 11-балльной цифровой рейтинговой шкале (NRS) от 0 (отсутствие боли) до 10 (наихудшая вообразимая боль). Во время госпитализации показатели боли регистрировали в 08:00, 16:00 и 20:00. После выписки участники или лица, осуществляющие уход, фиксировали вечерний показатель NRS в период с 19:00 до 21:00 в бумажном дневнике или на мобильной платформе. При каждом плановом обследовании (исходный уровень, а также 2-я, 4-я и 8-я недели) аналитическим значением боли принимали среднее арифметическое трех предшествующих ежедневных записей.
Показатели NRS были разделены на легкую степень (1–3), среднюю (4–6) или тяжелую (7–10). Сигнал о боли активировался при любом из следующих условий: увеличение показателя на ≥2 балла по сравнению с предыдущим днем; NRS >6 в течение 48 часов подряд; наличие не менее 2 эпизодов прорывной боли в течение 36 ч; или возникновение новой аллодинии, которая мешала таким действиям, как одевание или сон. Сигналы стационарных пациентов требовали повторного обследования медсестрой в течение 30 мин. Дистанционные сигналы рассматривались не позднее чем через 12 ч после отправки; с участниками в состоянии предупреждения связывались в течение 24 ч, а отчеты о высоком риске требовали немедленной связи и, при необходимости, передачи дела врачу. Повторное обследование включало определение локализации и характера боли, временного паттерна, триггеров, влияния на сон, времени приема препаратов, побочных эффектов и функциональных ограничений.
Мониторинг сна и сестринский уход, ориентированный на сон
Качество сна оценивали с помощью PSQI (диапазон 0–21; более высокие баллы указывают на худший сон) на исходном уровне, а также на 4-й и 8-й неделях. Участники также записывали время отхода ко сну, расчетную продолжительность сна, латентный период засыпания и количество ночных пробуждений, связанных с болью, в ежедневном дневнике. Средний медицинский персонал проверял дневник во время госпитализации и при каждом дистанционном наблюдении.
Состояние предупреждения о нарушении сна активировалось при возникновении любого из следующих факторов в течение 7 дней: латентность засыпания >30 min как минимум в течение 3 последовательных ночей; продолжительность сна <6 h как минимум в течение 3 последовательных ночей; не менее 2 пробуждений из-за боли за ночь в течение 3 последовательных ночей. Меры реагирования включали пересмотр времени приема вечерних анальгетиков, напоминание о приеме лекарств перед сном, оптимизацию условий окружающей среды для сна, защиту болезненной области и 10 min управляемого релаксационного дыхания. При стойких или усиливающихся нарушениях сна требовался осмотр врача.
Рекомендации по применению лекарственных препаратов и поддержка приверженности лечению
В течение 24 ч после распределения медсестра по лечению провела индивидуальный инструктаж по каждому назначенному препарату, охватывающий его общепринятое наименование, цель применения, график, интервал дозирования, план титрования по назначению врача, общие побочные эффекты и тревожные признаки, требующие обращения к врачу. Участникам было рекомендовано не изменять дозировку и не прекращать прием препаратов без консультации с лечащей группой.
Режимы медикаментозной терапии подбирались индивидуально и находились под исключительным контролем лечащих врачей в зависимости от клинической картины, ответа на лечение и переносимости. Фармакологическое лечение включало, по клиническим показаниям, габапентиноиды (прегабалин или габапентин), антидепрессанты, применяемые при нейропатической боли (дулоксетин или амитриптилин), лидокаин для местного применения и короткие курсы анальгетиков для купирования боли. Выбор препарата, коррекция дозы, замена или отмена препаратов определялись лечащим врачом и не диктовались протоколом. Сестринское вмешательство не предусматривало стандартизированного режима приема лекарств или графика титрования, а также не наделяло медсестер полномочиями назначать, титровать, заменять или отменять препараты. Вместо этого медсестры проводили обучение пациентов правилам приема лекарств, поддерживали приверженность лечению, отслеживали побочные эффекты, связанные с терапией, и направляли участников к лечащему врачу при выявлении заранее определенных клинических проблем. Поскольку подробные данные об уровнях дозирования и изменениях в медикаментозной терапии не собирались проспективно в стандартизированном формате, сравнимом между группами, распределение доз конкретных препаратов и модификации лечения не приводятся. Данное ограничение следует учитывать при интерпретации клинических результатов между группами, так как фармакологическое лечение под руководством врача могло привести к гетерогенности терапии.
Приверженность лечению оценивали с помощью 8-пунктовой шкалы приверженности лечению Мориски (MMAS-8), использованной с получением соответствующего разрешения, а также путем подсчета таблеток в стационаре, где это было применимо. Баллы были разделены на низкую (<6), среднюю (от 6 до <8) или высокую (= 8) приверженность; оценка проводилась на исходном этапе, а также на 4-й и 8-й неделях. Маркер риска несоблюдения режима терапии выставлялся в случаях, когда участник пропускал прием препарата не менее 2 дней в течение 1 недели, изменял дозу без рекомендации врача или прекращал прием препарата из-за побочного эффекта, не связавшись с клинической группой. Участники, соответствующие любому критерию риска несоблюдения режима, проходили целевую 10–15-минутную консультацию по устранению выявленного барьера. Шкала MMAS-8 использовалась в соответствии с применимыми требованиями к лицензированию и разрешениям, и необходимое разрешение на ее использование в данном исследовании было получено.
Цифровой мониторинг симптомов на основе правил и дистанционное наблюдение
После выписки участники группы вмешательства или лица, осуществляющие уход, ежедневно вносили данные через мобильный интерфейс последующего наблюдения: вечерний балл по NRS, количество ночных пробуждений, связанных с болью, статус приема лекарств, наличие прорывной боли, головокружение, дневная сонливость, запор, тошнота и чувствительность кожи. Заранее определенные пороговые значения позволяли отнести каждую запись к состоянию стабильного, предостерегающего или высокого риска. Критерии оповещения о боли и сне для конкретных модулей использовались для выявления клинически значимых изменений симптомов, в то время как алгоритм цифрового мониторинга после выписки интегрировал данные о боли, сне, приверженности к лечению и побочных эффектах для классификации каждой ежедневной записи как стабильной, предостерегающей или высокорисковой. Оповещение об увеличении бремени симптомов срабатывало, когда общий балл по Структурированному сестринскому контрольному списку симптомов (Structured Nursing Symptom Checklist) увеличивался на ≥5 баллов по сравнению с предыдущей оценкой. Платформа была классифицирована как основанная на правилах, поскольку в задокументированном вмешательстве использовалась логика предопределенных пороговых значений, а не модель ИИ или машинного обучения.
Стабильный статус определялся как NRS ≤4, продолжительность сна >6 ч/ночь, менее 1 ночного пробуждения из-за боли за ночь, отсутствие выявленных нарушений режима приема препаратов и отсутствие серьезных нежелательных явлений. Предупреждающий статус определялся любым из следующих критериев: NRS 5–6, продолжительность сна от 5 до <6 ч/ночь, единичный случай несоблюдения режима приема препаратов или легкий побочный эффект. Статус высокого риска определялся любым из следующих критериев: NRS ≥7, продолжительность сна <5 ч/ночь в течение 2 ночей подряд, повторяющаяся прорывная боль, непереносимое головокружение или сонливость, повышенный риск падений или прекращение приема препарата без медицинских рекомендаций. Оповещения, связанные с приемом препаратов, определялись пропуском доз, самостоятельно скорректированной дозировкой или несанкционированным прекращением приема.
Участники в стабильном состоянии проходили еженедельное последующее наблюдение. С участниками в состоянии предупреждения связывались в течение 24 ч для повторной оценки и предоставления адресных рекомендаций. Сообщения о высоком риске требовали немедленной связи и, при необходимости, осмотра врачом. Оповещение классифицировалось как разрешенное после первичного ответа медсестры, если повторная оценка показывала, что дополнительные контакты или осмотр врача не требуются. Все оповещения, ответы и результаты эскалации записывались в электронную карту исследования.
Обучение медсестер и соблюдение протокола
Перед началом набора участников медсестры, осуществлявшие вмешательство, прошли стандартную двухнедельную программу обучения, состоявшую из 12 ч теории и 8 ч практики. Обучение включало изучение симптомов PHN, правила проведения опросов по шкалам NRS и PSQI, распознавание признаков ухудшения состояния, консультирование по применению лекарственных препаратов, использование цифрового рабочего процесса последующего наблюдения, ведение документации и критерии направления к врачу.
Компетентность оценивали с помощью письменного теста и разбора симуляционных случаев; медсестры должны были набрать ≥90 баллов, прежде чем приступить к самостоятельному выполнению протокола. Точность соблюдения протокола проверяли на еженедельных разборах случаев и путем выборочного аудита 10% медицинских записей. Выявленные отклонения обсуждались и оперативно исправлялись.
Оценка результатов
Основным показателем исхода было межгрупповое различие в изменении оценки боли по NRS от исходного уровня к 8-й неделе. В каждой запланированной временной точке показатель NRS представлял собой среднее значение трех предшествующих ежедневных записей. В дополнительных анализах ответов внутри группы участников снижение на ≥30% и ≥50% от исходного уровня считалось умеренно значимым и существенным улучшением соответственно; абсолютное снижение на ≥2 балла сообщалось отдельно и не рассматривалось как та же конечная точка13,14.
Вторичными исходами были показатель PSQI, пробуждения в ночное время, связанные с болью, приверженность лечению по шкале MMAS-8, общий балл тяжести симптомов, частота прорывной боли, использование анальгетиков для купирования приступов, нежелательные явления, удовлетворенность сестринским уходом и исходы оповещений о симптомах на основе правил. Оценка PSQI проводилась на исходном уровне, а также на 4-й и 8-й неделях. Поскольку общепринятый или специфичный для PHN минимальный клинически значимый порог изменений для PSQI не установлен, в качестве заранее определенного исследовательского порога ответа был использован показатель снижения ≥3 баллов, адаптированный из исследования бессонницы у пожилых людей; основным исходом сна оставалось непрерывное изменение показателя PSQI15.
Оценка по шкале MMAS-8 проводилась на исходном уровне, а также на 4-й и 8-й неделях. Высокая, средняя и низкая приверженность лечению определялись как баллы 8, от 6 до <8 и <6 соответственно16. Частота прорывной боли определялась как количество отдельных эпизодов усиления боли, потребовавших дополнительного лечения в течение предшествующих 7 дней. Показатель «не менее 3 эпизодов в неделю» рассматривался как определенный в рамках исследования порог высокой частоты, а не как валидированное специфическое пороговое значение для ПНП.
Степень выраженности симптомов оценивалась с помощью разработанного для исследования структурированного сестринского контрольного списка симптомов из 10 пунктов, который включал жгучую боль, колющую боль, аллодинию, зуд, нарушение сна, утомляемость, головокружение, запор, сухость во рту и дневную сонливость; сообщаемый общий диапазон составил 0–30, при этом более высокие баллы указывали на большую выраженность симптомов. Удовлетворенность сестринским уходом на 8-й неделе оценивалась с помощью разработанного для исследования опросника из 10 пунктов, где каждый пункт оценивался от 1 до 5 баллов (в общей сложности от 10 до 50), и более высокие баллы указывали на большую степень удовлетворенности. В Таблице 1 представлен график проведения оценки.
Сбор и управление данными
Исходные данные включали возраст, пол, индекс массы тела, продолжительность ПНС, пораженный дерматом, наличие гипертензии, сахарного диабета, текущий прием габапентиноидов, использование анальгетиков для экстренного купирования боли и исходные показатели результатов. Обученный исследовательский персонал регистрировал данные в стандартизированных индивидуальных регистрационных картах. Последующие обследования проводились на 2-й, 4-й и 8-й неделях с временными окнами ±3 дня на 2-й неделе и ±5 дней на 4-й и 8-й неделях.
Бумажные формы отчетов по случаям были дважды введены в электронную базу данных. Перед началом анализа были проведены проверки диапазона и внутренней согласованности, а расхождения устранялись двумя рецензентами путем сверки с исходной формой. Электронные записи последующего наблюдения сравнивались с журналами контактов медсестер. Для анализа использовались только деидентифицированные идентификаторы исследований.
Расчет размера выборки
Расчет размера выборки основывался на выявлении межгрупповой разницы в 1,2 балла в изменении показателя боли по NRS, при условии общего стандартного отклонения 2,0 балла, двустороннего уровня α = 0,05 и статистической мощности 80%. Исходя из этих предположений, для сравнения двух выборок требовалось примерно 44 участника в каждой группе. С учетом возможного выбывания участников и для повышения точности планируемого анализа целевой показатель набора был консервативно увеличен до 64 участников на группу, что в итоге привело к общему планируемому размеру выборки в 128 участников.
Статистический анализ
Анализ данных проводили с использованием программ IBM SPSS Statistics и R. Перед проведением параметрического анализа оценивали соответствие непрерывных переменных нормальному распределению. Переменные с нормальным распределением представлены как среднее ± SD; переменные с скошенным распределением — как медиана (межквартильный размах); категориальные переменные — как n (%).
Исходные непрерывные переменные сравнивали с помощью t-критерия для независимых выборок или U-критерия Манна–Уитни, в зависимости от распределения; независимые категориальные переменные сравнивали с помощью критерия χ2 Пирсона или точного критерия Фишера. Динамику показателей NRS, PSQI, MMAS-8, тяжести симптомов и пробуждений ночью анализировали с помощью линейных моделей со смешанными эффектами, включающих фиксированные эффекты для группы, времени и взаимодействия группы × времени, а также случайный перехват на уровне участника. При выявлении значимого взаимодействия группы × времени проводили заранее определенные попарные межгрупповые сравнения при каждом послебазовом обследовании с использованием поправки Бонферрони для множественных сравнений.
Показатели удовлетворенности на 8-й неделе сравнивали с помощью критерия Манна — Уитни, а доли нежелательных явлений — с помощью критерия χ2 Пирсона или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации.
Поисковый анализ взаимосвязей между показателями изменения от исходного уровня до 8-й недели проводили с использованием коэффициентов корреляции Пирсона для участников с полными данными за 8-ю неделю. Улучшение рассчитывали как разность между исходным показателем и показателем на 8-й неделе для шкал NRS, PSQI и показателей бремени симптомов, и как разность между показателем на 8-й неделе и исходным для MMAS-8, таким образом, чтобы более высокие значения изменений последовательно указывали на большее улучшение.
Для основных лонгитюдных анализов использовался метод максимального правдоподобия при допущении о случайном характере пропусков данных. Линейные смешанные модели включали фиксированные эффекты для группы, времени и взаимодействия группа × время, а также случайный перехват на уровне участника. Доступные повторные измерения использовались в основном анализе смешанных моделей без применения однократной импутации значений. Дополнительный анализ чувствительности не проводился. Все тесты были двухсторонними с α = 0.05.