В данном проспективном рандомизированном контролируемом исследовании оценивался восьминедельный стандартизированный протокол под руководством среднего медицинского персонала, включающий оценку боли, мониторинг сна, поддержку соблюдения режима приема лекарств и цифровой мониторинг симптомов на основе заданных правил при постгерпетической невралгии. По сравнению с обычным лечением, применение данного протокола было связано с более значительным улучшением показателей боли, сна, приверженности к лечению и снижением выраженности симптомов.
Исследовательская статья
Стандартизированный протокол под руководством медицинских сестер по комплексному управлению болью, сном, приверженностью к лечению и симптомами при постгерпетической невралгии
23 просмотров
⸱
11 сентября 2026 г.
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Постгерпетическая невралгия (ПГН) представляет собой стойкое нейропатическое болевое состояние после опоясывающего лишая, которое часто сопровождается нарушениями сна, проблемами, связанными с приемом лекарственных средств, и флуктуирующими симптомами. В данном исследовании оценивалось, может ли стандартизированный протокол под руководством медсестер улучшить многомерные краткосрочные исходы по сравнению с обычным уходом. В этом проспективном рандомизированном контролируемом исследовании с параллельными группами 128 взрослых пациентов с ПГН были распределены в соотношении 1:1 в группу обычного ухода или в группу обычного ухода с применением восьминедельного протокола, включающего структурированную оценку боли, мониторинг сна, поддержку приверженности лечению и цифровой мониторинг симптомов на основе установленных правил. Первичным исходом была межгрупповая разница в изменении показателей боли по числовой рейтинговой шкале (NRS) от исходного уровня до 8-й недели. Вторичные исходы включали индекс качества сна Питтсбурга (PSQI), приверженность лечению по шкале MMAS-8, выраженность симптомов, ночные пробуждения из-за боли, прорывную боль, использование анальгетиков «спасения», нежелательные явления, оповещения на основе установленных правил и удовлетворенность медперсонала. Данные за 8-ю неделю были доступны для 116 участников (57 в группе обычного ухода; 59 в группе протокола). Средние показатели NRS снизились с 7,19 ± 1,08 до 4,82 ± 1,53 в группе обычного ухода и с 7,28 ± 1,05 до 3,24 ± 1,28 в группе протокола. Снижение показателей NRS как минимум на 2 балла наблюдалось у 49,1% и 76,3% участников соответственно. В группе протокола также было отмечено более значительное улучшение показателей PSQI, MMAS-8, снижение выраженности симптомов и количества ночных пробуждений, а также меньшее число эпизодов прорывной боли и меньшая потребность в анальгетиках «спасения». Эти результаты обосновывают дальнейшую оценку стандартизированного протокола под руководством медсестер в предварительно зарегистрированных многоцентровых исследованиях с анализом по принципу «intention-to-treat» и более длительным периодом последующего наблюдения.
Введение
Постгерпетическая невралгия (ПГН) представляет собой нейропатическую боль, которая сохраняется или рецидивирует в пораженном дерматоме после опоясывающего лишая, вызванного вирусом варицелла-зостер. Для дифференциации ПГН от подострой герпетической невралгии обычно используется порог в виде минимум 3 месяцев после появления сыпи1. Повреждение периферических нервов, эктопическая активность и центральная сенситизация способствуют возникновению стойкой боли, аллодинии и гипералгезии2,3,4. ПГН может существенно нарушать сон и повседневную деятельность, а расстройства сна, в свою очередь, могут усиливать чувствительность к боли5.
Фармакологическое лечение остается основным методом терапии ПНБ, однако его эффективность ограничена неполным ответом на терапию, дозозависимыми побочными эффектами и индивидуальными различиями в переносимости препаратов. Сравнительные данные свидетельствуют о том, что габапентиноиды и определенные антидепрессанты являются возможными вариантами лечения нейропатической боли, при этом подчеркивается необходимость индивидуального подбора препаратов и мониторинга6,7. Эти особенности делают клинически значимым повторное оценивание интенсивности боли, качества сна, использования лекарственных средств, побочных эффектов и функционального воздействия, вместо того чтобы рассматривать интенсивность боли как изолированный показатель.
Соблюдение режима приема лекарственных препаратов, своевременное распознавание ухудшения симптомов и непрерывность наблюдения после выписки являются модифицируемыми компонентами терапии ПНС8,9. В существующих отчетах описываются сестринские и основанные на доказательствах схемы купирования боли, однако дополнительная ценность единого стандартизированного протокола, объединяющего оценку боли, мониторинг сна, поддержку приверженности лечению и основанный на правилах надзор за симптомами после выписки, не была четко установлена9,10,11. Таким образом, в данном исследовании оценивался восьминедельный стандартизированный протокол под руководством среднего медицинского персонала для взрослых пациентов с ПНС. Первичным результатом была разница между группами в изменении показателя боли по NRS от исходного уровня до 8-й недели. Была выдвинута гипотеза, что данный протокол обеспечит большее снижение интенсивности боли, чем обычный уход, и улучшит заранее определенные вторичные показатели сна, приверженности лечению, бремени симптомов, частоты ночных пробуждений, прорывной боли, использования анальгетиков для купирования приступов и удовлетворенности сестринским уходом без увеличения числа нежелательных явлений.
Протокол
Это проспективное рандомизированное контролируемое исследование с параллельными группами проводилось в отделении лечения боли при аффилированной больнице медицинского университета Гуйчжоу. Общий период проведения исследования длился с 2 января 2024 г. по 31 декабря 2025 г. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией. Протокол исследования был рассмотрен и одобрен Комитетом по этике экспериментов на людях медицинского университета Гуйчжоу (номер одобрения: 2024 Ethics Review [154]). Все участники предоставили письменное информированное согласие перед включением в группу. В случаях, когда для выполнения процедур исследования требовалась помощь опекуна, письменное информированное согласие самого участника оставалось обязательным, а опекун помогал только в проведении процедур и регистрации данных. Данные исследования были обезличены, а электронные записи последующего наблюдения хранились на защищенном паролем институциональном сервере, доступном только авторизованным исследователям.
Дизайн и условия исследования
Участники были распределены в соотношении 1:1 в группу стандартного ухода или группу стандартного ухода с применением стандартизированного протокола под руководством медицинских сестер. Вмешательство продолжалось 8 недель и включало структурированную оценку боли, мониторинг сна, поддержку при соблюдении режима приема лекарственных средств и цифровой мониторинг симптомов на основе заданных правил. На рисунке 1 представлены график исследования и план проведения оценки.
За каждым участником велось наблюдение в течение 8 недель с момента исходного уровня в соответствии с графиком на уровне отдельного участника, представленным в Рисунок 1с запланированным проведением обследований на исходном уровне, а также на 2-й, 4-й и 8-й неделях; конкретные временные точки обследования для каждого инструмента подробно описаны в Таблица 1Порядок и содержание стандартизированного протокола должны были оставаться неизменными для всех медсестер, проводящих вмешательство.
Участники
Потенциальные участники проходили скрининг в стационарных и амбулаторных условиях. Специалист по лечению боли клинически подтверждал диагноз ПН (постгерпетическая невралгия) в случаях, когда нейропатическая боль сохранялась в дерматоме, пораженной документально подтвержденным высыпанием при опоясывающем лишае, в течение не менее 3 месяцев. Подтверждающими признаками являлись жгучая боль или боль, напоминающая удар электрическим током, спонтанная боль, аллодиния, гипералгезия или потеря чувствительности в том же нейроанатомически обоснованном распределении1,12.
Критериями включения были: возраст 50–85 лет; продолжительность PHN от 3 до 24 месяцев; оценка боли по NRS ≥4 в течение 24 ч до включения в исследование; общий балл по PSQI ≥8; способность понимать инструкции исследования и выполнять процедуры исследования самостоятельно или с помощью опекуна; а также наличие письменного информированного согласия до включения в исследование.
Критериями исключения были: активные высыпания при опоясывающем лишае; выраженные когнитивные нарушения (балл по краткой шкале оценки психического статуса Mini-Mental State Examination <24); тяжелое психическое расстройство, требующее неотложного лечения; боли, связанные со злокачественными новообразованиями; диабетическая периферическая нейропатия; невралгия тройничного нерва; другие клинически значимые сопутствующие болевые состояния, включая болезненную поясничную или шейную радикулопатию, остеоартрит с постоянной умеренной или сильной болью, ревматоидный артрит с активной фазой боли, хроническую боль в нижней части спины или другие расстройства периферической нейропатической боли, которые могли бы помешать достоверно связать результаты лечения боли с ПНС; тяжелая печеночная недостаточность (активность аланинаминотрансферазы или аспартатаминотрансферазы >3 раз выше верхней границы нормы); острые заболевания брюшной полости или иные состояния, препятствующие безопасному и надежному участию в исследовании.
Всего на соответствие критериям отбора были обследованы 148 человек. Двадцать человек были исключены до рандомизации: 8 не соответствовали диагностическим критериям или критериям степени тяжести симптомов, у 5 имелось серьезное сопутствующее болевое заболевание, 4 не прошли исходную оценку и 3 отказались от участия. Остальные 128 участников были рандомизированы в равных пропорциях в группу стандартного протокола (n = 64) или группу обычного лечения (n = 64). Данные на 8-й неделе были доступны для 59 и 57 участников соответственно. Исходные характеристики всех рандомизированных участников представлены в Таблице 2.
Рандомизация, сокрытие распределения, ослепление и стандартный уход
После базовой оценки независимый исследователь составил компьютерную последовательность рандомизации в соотношении 1:1. Распределения по группам были помещены в непрозрачные запечатанные конверты, пронумерованные последовательно, и раскрывались только после завершения проверки соответствия критериям включения и базовой оценки. Участники и медсестры, проводящие вмешательство, не могли быть ослеплены в отношении сестринского протокола. Статистик не принимал участия в клиническом уходе или сборе данных об исходах.
Участники группы обычного ухода получали фармакологическое лечение по назначению врача, проходили стандартный сестринский осмотр, стандартное санитарное просвещение при поступлении, получали напоминания о приеме лекарств в стационаре и стандартные рекомендации при выписке. Интенсивность боли оценивалась в ходе плановых сестринских обходов три раза в день, примерно в 08:00, 16:00 и 20:00, с использованием цифровой рейтинговой шкалы (NRS) от 0 до 10. Обычный уход не включал структурированный алгоритм поэтапного улучшения сна, карту-напоминание для контроля соблюдения режима или цифровую систему оповещений на основе правил после выписки. Медсестры, обеспечивающие обычный стационарный уход, могли контактировать с участниками обеих групп; однако выполнение стандартизированного протокола под руководством медсестер было ограничено обученным персоналом группы вмешательства и участниками группы вмешательства. Для минимизации контаминации материалы-напоминания, специфические для вмешательства, структурированные формы оценки, доступ к цифровому мониторингу и процедуры оповещения на основе правил использовались только для участников, распределенных в группу вмешательства. Обучение по протоколу и процедуры последующего наблюдения проводились отдельно от обычного сестринского ухода, а мероприятия по вмешательству документировались в специальных записях исследования.
В обеих группах врачи подбирали и корректировали фармакологическое лечение в соответствии с диагнозом, ответом на терапию и переносимостью каждого участника. Лечение могло включать прегабалин, габапентин, дулоксетин, амитриптилин, лидокаин для наружного применения и короткие курсы обезболивающих препаратов для экстренного облегчения состояния. Медицинские сестры проводили обучение и мониторинг, но не назначали препараты и не проводили их независимое титрование.
Стандартизированный клинический протокол под руководством среднего медицинского персонала
В дополнение к обычному медицинскому уходу группа вмешательства прошла по стандартизированному маршруту под руководством медсестры, который включал выявление симптомов, структурированную оценку, индивидуальное обучение, продольное наблюдение и передачу пациента лечащему врачу при соблюдении заранее определенных критериев. На рисунке 1 и рисунке 2 обобщены рабочий процесс и маршрут эскалации на основе установленных правил.
Протокол состоял из четырех взаимосвязанных модулей: стандартизированной оценки боли, мониторинга сна и сестринского ухода с акцентом на сон, руководства по применению лекарственных средств и поддержки приверженности лечению, а также цифрового мониторинга симптомов и дистанционного наблюдения на основе заданных правил. В каждом модуле использовались заранее определенные критерии наблюдения и эскалации вместо модели прогнозирования на базе ИИ.
Стандартизированная оценка боли
Интенсивность боли оценивали по 11-балльной цифровой рейтинговой шкале (NRS) от 0 (отсутствие боли) до 10 (наихудшая вообразимая боль). Во время госпитализации показатели боли регистрировали в 08:00, 16:00 и 20:00. После выписки участники или лица, осуществляющие уход, фиксировали вечерний показатель NRS в период с 19:00 до 21:00 в бумажном дневнике или на мобильной платформе. При каждом плановом обследовании (исходный уровень, а также 2-я, 4-я и 8-я недели) аналитическим значением боли принимали среднее арифметическое трех предшествующих ежедневных записей.
Показатели NRS были разделены на легкую степень (1–3), среднюю (4–6) или тяжелую (7–10). Сигнал о боли активировался при любом из следующих условий: увеличение показателя на ≥2 балла по сравнению с предыдущим днем; NRS >6 в течение 48 часов подряд; наличие не менее 2 эпизодов прорывной боли в течение 36 ч; или возникновение новой аллодинии, которая мешала таким действиям, как одевание или сон. Сигналы стационарных пациентов требовали повторного обследования медсестрой в течение 30 мин. Дистанционные сигналы рассматривались не позднее чем через 12 ч после отправки; с участниками в состоянии предупреждения связывались в течение 24 ч, а отчеты о высоком риске требовали немедленной связи и, при необходимости, передачи дела врачу. Повторное обследование включало определение локализации и характера боли, временного паттерна, триггеров, влияния на сон, времени приема препаратов, побочных эффектов и функциональных ограничений.
Мониторинг сна и сестринский уход, ориентированный на сон
Качество сна оценивали с помощью PSQI (диапазон 0–21; более высокие баллы указывают на худший сон) на исходном уровне, а также на 4-й и 8-й неделях. Участники также записывали время отхода ко сну, расчетную продолжительность сна, латентный период засыпания и количество ночных пробуждений, связанных с болью, в ежедневном дневнике. Средний медицинский персонал проверял дневник во время госпитализации и при каждом дистанционном наблюдении.
Состояние предупреждения о нарушении сна активировалось при возникновении любого из следующих факторов в течение 7 дней: латентность засыпания >30 min как минимум в течение 3 последовательных ночей; продолжительность сна <6 h как минимум в течение 3 последовательных ночей; не менее 2 пробуждений из-за боли за ночь в течение 3 последовательных ночей. Меры реагирования включали пересмотр времени приема вечерних анальгетиков, напоминание о приеме лекарств перед сном, оптимизацию условий окружающей среды для сна, защиту болезненной области и 10 min управляемого релаксационного дыхания. При стойких или усиливающихся нарушениях сна требовался осмотр врача.
Рекомендации по применению лекарственных препаратов и поддержка приверженности лечению
В течение 24 ч после распределения медсестра по лечению провела индивидуальный инструктаж по каждому назначенному препарату, охватывающий его общепринятое наименование, цель применения, график, интервал дозирования, план титрования по назначению врача, общие побочные эффекты и тревожные признаки, требующие обращения к врачу. Участникам было рекомендовано не изменять дозировку и не прекращать прием препаратов без консультации с лечащей группой.
Режимы медикаментозной терапии подбирались индивидуально и находились под исключительным контролем лечащих врачей в зависимости от клинической картины, ответа на лечение и переносимости. Фармакологическое лечение включало, по клиническим показаниям, габапентиноиды (прегабалин или габапентин), антидепрессанты, применяемые при нейропатической боли (дулоксетин или амитриптилин), лидокаин для местного применения и короткие курсы анальгетиков для купирования боли. Выбор препарата, коррекция дозы, замена или отмена препаратов определялись лечащим врачом и не диктовались протоколом. Сестринское вмешательство не предусматривало стандартизированного режима приема лекарств или графика титрования, а также не наделяло медсестер полномочиями назначать, титровать, заменять или отменять препараты. Вместо этого медсестры проводили обучение пациентов правилам приема лекарств, поддерживали приверженность лечению, отслеживали побочные эффекты, связанные с терапией, и направляли участников к лечащему врачу при выявлении заранее определенных клинических проблем. Поскольку подробные данные об уровнях дозирования и изменениях в медикаментозной терапии не собирались проспективно в стандартизированном формате, сравнимом между группами, распределение доз конкретных препаратов и модификации лечения не приводятся. Данное ограничение следует учитывать при интерпретации клинических результатов между группами, так как фармакологическое лечение под руководством врача могло привести к гетерогенности терапии.
Приверженность лечению оценивали с помощью 8-пунктовой шкалы приверженности лечению Мориски (MMAS-8), использованной с получением соответствующего разрешения, а также путем подсчета таблеток в стационаре, где это было применимо. Баллы были разделены на низкую (<6), среднюю (от 6 до <8) или высокую (= 8) приверженность; оценка проводилась на исходном этапе, а также на 4-й и 8-й неделях. Маркер риска несоблюдения режима терапии выставлялся в случаях, когда участник пропускал прием препарата не менее 2 дней в течение 1 недели, изменял дозу без рекомендации врача или прекращал прием препарата из-за побочного эффекта, не связавшись с клинической группой. Участники, соответствующие любому критерию риска несоблюдения режима, проходили целевую 10–15-минутную консультацию по устранению выявленного барьера. Шкала MMAS-8 использовалась в соответствии с применимыми требованиями к лицензированию и разрешениям, и необходимое разрешение на ее использование в данном исследовании было получено.
Цифровой мониторинг симптомов на основе правил и дистанционное наблюдение
После выписки участники группы вмешательства или лица, осуществляющие уход, ежедневно вносили данные через мобильный интерфейс последующего наблюдения: вечерний балл по NRS, количество ночных пробуждений, связанных с болью, статус приема лекарств, наличие прорывной боли, головокружение, дневная сонливость, запор, тошнота и чувствительность кожи. Заранее определенные пороговые значения позволяли отнести каждую запись к состоянию стабильного, предостерегающего или высокого риска. Критерии оповещения о боли и сне для конкретных модулей использовались для выявления клинически значимых изменений симптомов, в то время как алгоритм цифрового мониторинга после выписки интегрировал данные о боли, сне, приверженности к лечению и побочных эффектах для классификации каждой ежедневной записи как стабильной, предостерегающей или высокорисковой. Оповещение об увеличении бремени симптомов срабатывало, когда общий балл по Структурированному сестринскому контрольному списку симптомов (Structured Nursing Symptom Checklist) увеличивался на ≥5 баллов по сравнению с предыдущей оценкой. Платформа была классифицирована как основанная на правилах, поскольку в задокументированном вмешательстве использовалась логика предопределенных пороговых значений, а не модель ИИ или машинного обучения.
Стабильный статус определялся как NRS ≤4, продолжительность сна >6 ч/ночь, менее 1 ночного пробуждения из-за боли за ночь, отсутствие выявленных нарушений режима приема препаратов и отсутствие серьезных нежелательных явлений. Предупреждающий статус определялся любым из следующих критериев: NRS 5–6, продолжительность сна от 5 до <6 ч/ночь, единичный случай несоблюдения режима приема препаратов или легкий побочный эффект. Статус высокого риска определялся любым из следующих критериев: NRS ≥7, продолжительность сна <5 ч/ночь в течение 2 ночей подряд, повторяющаяся прорывная боль, непереносимое головокружение или сонливость, повышенный риск падений или прекращение приема препарата без медицинских рекомендаций. Оповещения, связанные с приемом препаратов, определялись пропуском доз, самостоятельно скорректированной дозировкой или несанкционированным прекращением приема.
Участники в стабильном состоянии проходили еженедельное последующее наблюдение. С участниками в состоянии предупреждения связывались в течение 24 ч для повторной оценки и предоставления адресных рекомендаций. Сообщения о высоком риске требовали немедленной связи и, при необходимости, осмотра врачом. Оповещение классифицировалось как разрешенное после первичного ответа медсестры, если повторная оценка показывала, что дополнительные контакты или осмотр врача не требуются. Все оповещения, ответы и результаты эскалации записывались в электронную карту исследования.
Обучение медсестер и соблюдение протокола
Перед началом набора участников медсестры, осуществлявшие вмешательство, прошли стандартную двухнедельную программу обучения, состоявшую из 12 ч теории и 8 ч практики. Обучение включало изучение симптомов PHN, правила проведения опросов по шкалам NRS и PSQI, распознавание признаков ухудшения состояния, консультирование по применению лекарственных препаратов, использование цифрового рабочего процесса последующего наблюдения, ведение документации и критерии направления к врачу.
Компетентность оценивали с помощью письменного теста и разбора симуляционных случаев; медсестры должны были набрать ≥90 баллов, прежде чем приступить к самостоятельному выполнению протокола. Точность соблюдения протокола проверяли на еженедельных разборах случаев и путем выборочного аудита 10% медицинских записей. Выявленные отклонения обсуждались и оперативно исправлялись.
Оценка результатов
Основным показателем исхода было межгрупповое различие в изменении оценки боли по NRS от исходного уровня к 8-й неделе. В каждой запланированной временной точке показатель NRS представлял собой среднее значение трех предшествующих ежедневных записей. В дополнительных анализах ответов внутри группы участников снижение на ≥30% и ≥50% от исходного уровня считалось умеренно значимым и существенным улучшением соответственно; абсолютное снижение на ≥2 балла сообщалось отдельно и не рассматривалось как та же конечная точка13,14.
Вторичными исходами были показатель PSQI, пробуждения в ночное время, связанные с болью, приверженность лечению по шкале MMAS-8, общий балл тяжести симптомов, частота прорывной боли, использование анальгетиков для купирования приступов, нежелательные явления, удовлетворенность сестринским уходом и исходы оповещений о симптомах на основе правил. Оценка PSQI проводилась на исходном уровне, а также на 4-й и 8-й неделях. Поскольку общепринятый или специфичный для PHN минимальный клинически значимый порог изменений для PSQI не установлен, в качестве заранее определенного исследовательского порога ответа был использован показатель снижения ≥3 баллов, адаптированный из исследования бессонницы у пожилых людей; основным исходом сна оставалось непрерывное изменение показателя PSQI15.
Оценка по шкале MMAS-8 проводилась на исходном уровне, а также на 4-й и 8-й неделях. Высокая, средняя и низкая приверженность лечению определялись как баллы 8, от 6 до <8 и <6 соответственно16. Частота прорывной боли определялась как количество отдельных эпизодов усиления боли, потребовавших дополнительного лечения в течение предшествующих 7 дней. Показатель «не менее 3 эпизодов в неделю» рассматривался как определенный в рамках исследования порог высокой частоты, а не как валидированное специфическое пороговое значение для ПНП.
Степень выраженности симптомов оценивалась с помощью разработанного для исследования структурированного сестринского контрольного списка симптомов из 10 пунктов, который включал жгучую боль, колющую боль, аллодинию, зуд, нарушение сна, утомляемость, головокружение, запор, сухость во рту и дневную сонливость; сообщаемый общий диапазон составил 0–30, при этом более высокие баллы указывали на большую выраженность симптомов. Удовлетворенность сестринским уходом на 8-й неделе оценивалась с помощью разработанного для исследования опросника из 10 пунктов, где каждый пункт оценивался от 1 до 5 баллов (в общей сложности от 10 до 50), и более высокие баллы указывали на большую степень удовлетворенности. В Таблице 1 представлен график проведения оценки.
Сбор и управление данными
Исходные данные включали возраст, пол, индекс массы тела, продолжительность ПНС, пораженный дерматом, наличие гипертензии, сахарного диабета, текущий прием габапентиноидов, использование анальгетиков для экстренного купирования боли и исходные показатели результатов. Обученный исследовательский персонал регистрировал данные в стандартизированных индивидуальных регистрационных картах. Последующие обследования проводились на 2-й, 4-й и 8-й неделях с временными окнами ±3 дня на 2-й неделе и ±5 дней на 4-й и 8-й неделях.
Бумажные формы отчетов по случаям были дважды введены в электронную базу данных. Перед началом анализа были проведены проверки диапазона и внутренней согласованности, а расхождения устранялись двумя рецензентами путем сверки с исходной формой. Электронные записи последующего наблюдения сравнивались с журналами контактов медсестер. Для анализа использовались только деидентифицированные идентификаторы исследований.
Расчет размера выборки
Расчет размера выборки основывался на выявлении межгрупповой разницы в 1,2 балла в изменении показателя боли по NRS, при условии общего стандартного отклонения 2,0 балла, двустороннего уровня α = 0,05 и статистической мощности 80%. Исходя из этих предположений, для сравнения двух выборок требовалось примерно 44 участника в каждой группе. С учетом возможного выбывания участников и для повышения точности планируемого анализа целевой показатель набора был консервативно увеличен до 64 участников на группу, что в итоге привело к общему планируемому размеру выборки в 128 участников.
Статистический анализ
Анализ данных проводили с использованием программ IBM SPSS Statistics и R. Перед проведением параметрического анализа оценивали соответствие непрерывных переменных нормальному распределению. Переменные с нормальным распределением представлены как среднее ± SD; переменные с скошенным распределением — как медиана (межквартильный размах); категориальные переменные — как n (%).
Исходные непрерывные переменные сравнивали с помощью t-критерия для независимых выборок или U-критерия Манна–Уитни, в зависимости от распределения; независимые категориальные переменные сравнивали с помощью критерия χ2 Пирсона или точного критерия Фишера. Динамику показателей NRS, PSQI, MMAS-8, тяжести симптомов и пробуждений ночью анализировали с помощью линейных моделей со смешанными эффектами, включающих фиксированные эффекты для группы, времени и взаимодействия группы × времени, а также случайный перехват на уровне участника. При выявлении значимого взаимодействия группы × времени проводили заранее определенные попарные межгрупповые сравнения при каждом послебазовом обследовании с использованием поправки Бонферрони для множественных сравнений.
Показатели удовлетворенности на 8-й неделе сравнивали с помощью критерия Манна — Уитни, а доли нежелательных явлений — с помощью критерия χ2 Пирсона или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации.
Поисковый анализ взаимосвязей между показателями изменения от исходного уровня до 8-й недели проводили с использованием коэффициентов корреляции Пирсона для участников с полными данными за 8-ю неделю. Улучшение рассчитывали как разность между исходным показателем и показателем на 8-й неделе для шкал NRS, PSQI и показателей бремени симптомов, и как разность между показателем на 8-й неделе и исходным для MMAS-8, таким образом, чтобы более высокие значения изменений последовательно указывали на большее улучшение.
Для основных лонгитюдных анализов использовался метод максимального правдоподобия при допущении о случайном характере пропусков данных. Линейные смешанные модели включали фиксированные эффекты для группы, времени и взаимодействия группа × время, а также случайный перехват на уровне участника. Доступные повторные измерения использовались в основном анализе смешанных моделей без применения однократной импутации значений. Дополнительный анализ чувствительности не проводился. Все тесты были двухсторонними с α = 0.05.
Результаты
Поток участников и анализируемые популяции
Скрининг, зачисление и завершение последующего наблюдения
Всего на соответствие критериям отбора были обследованы 148 человек. Двадцать человек были исключены до рандомизации: 8 не соответствовали диагностическим критериям или критериям тяжести симптомов, у 5 имелось основное сопутствующее болевое заболевание, 4 не завершили исходную оценку, и 3 отказались от участия. Остальные 128 участников были в равных долях распределены путем рандомизации в группу обычного ухода и группу стандартизированного протокола (64 человека в каждой группе).
Двенадцать участников не прошли обследование на 8-й неделе. В группе стандартного протокола 2 человека отозвали согласие, 1 перевелся в другое лечебное учреждение и у 2 человек конечные данные были неполными; в группе обычного ухода 3 человека отозвали согласие, 2 перевелись в другое лечебное учреждение и у 2 человек конечные данные были неполными. Таким образом, данные за 8-ю неделю были доступны для 59 участников группы протокола и 57 участников группы обычного ухода (Рисунок 3). Следовательно, анализ показателей ответа и описательный анализ на 8-й неделе проводились с участием 116 человек, для которых были доступны конечные результаты обследования.
Полнота последующего наблюдения
Общий показатель завершения исследования на 8-й неделе составил 90,6% (116/128). Доля завершенных плановых обследований составила 96,9% на 2-й неделе, 93,8% на 4-й неделе и 90,6% на 8-й неделе. Указанный показатель отсутствующих данных <5% относился к пропускам значений отдельных пунктов в заполненных формах обследований, в то время как у 9,4% рандомизированных участников отсутствовало полное обследование на 8-й неделе.
Исходные характеристики
Демографическая и клиническая сопоставимость групп
Рандомизированные группы были сопоставимы в начале исследования (Таблица 2). Средний возраст составил 66,7 ± 9,8 года в группе стандартного ухода и 65,8 ± 10,0 года в протокольной группе; доля женщин составила 54,7% и 57,8% соответственно. Средняя продолжительность PHN составила 5,8 ± 2,7 и 6,1 ± 3,0 месяца. Ни одно из сравнений исходных данных в Таблице 2 не достигло статистической значимости.
Исходная степень тяжести симптомов и обобщаемость результатов
Исходно средние показатели боли по шкале NRS составили 7,19 ± 1,08 в группе стандартного лечения и 7,28 ± 1,05 в группе по протоколу; показатели PSQI составили 13,2 ± 2,6 и 13,5 ± 2,8; показатели MMAS-8 составили 5,12 ± 1,16 и 5,03 ± 1,18; показатели тяжести симптомов составили 24,8 ± 4,7 и 25,3 ± 4,9; а количество ночных пробуждений, связанных с болью, составило 5,6 ± 1,8 и 5,8 ± 1,7 ночей/неделю соответственно. Эти средние значения NRS попадают в категорию сильной боли данного исследования, несмотря на порог включения NRS ≥4, что ограничивает возможность обобщения результатов для пациентов с более умеренной ПНБ.
Первичный конечный показатель: снижение интенсивности боли до 8-й недели включительно
Изменение показателей боли по шкале NRS с течением времени
Средние показатели боли по NRS снизились в обеих группах (Таблица 3; Рисунок 4A). В группе стандартного лечения значения среднего ± SD составили 7,19 ± 1,08 на исходном уровне, 6,31 ± 1,23 на 2-й неделе, 5,47 ± 1,41 на 4-й неделе и 4,82 ± 1,53 на 8-й неделе. Соответствующие значения в группе по протоколу составили 7,28 ± 1,05, 5,74 ± 1,29, 4,32 ± 1,36 и 3,24 ± 1,28. Смешанная модель показала значения P < 0,001 для эффектов времени, группы и взаимодействия группы × времени. Апостериорные сравнения с поправкой Бонферрони выявили более низкие показатели NRS в группе по протоколу по сравнению с группой стандартного лечения на 2-й неделе (скорректированное P = 0,012), 4-й неделе (скорректированное P < 0,001) и 8-й неделе (скорректированное P < 0,001).
Клинически значимый ответ на болевой стимул
Вторичные исходы: сон, приверженность лечению, выраженность симптомов и ночные пробуждения
Качество сна
Показатели PSQI улучшились в обеих группах (Таблица 3). Средние значения в группе стандартного ухода снизились с 13,2 ± 2,6 на исходном уровне до 11,8 ± 2,7 на 4-й неделе и 10,9 ± 2,8 на 8-й неделе; средние значения в группе по протоколу снизились с 13,5 ± 2,8 до 9,9 ± 2,6 и 8,1 ± 2,4. Снижение индекса PSQI на ≥3 балла (согласно определению исследования) наблюдалось у 24/57 (42,1%) участников группы стандартного ухода и у 40/59 (67,8%) участников группы по протоколу (Таблица 4).
Ночные пробуждения, вызванные болью
Частота ночных пробуждений, связанных с болью, снижалась с течением времени (Таблица 3). Значения в группе стандартного ухода составили 5,6 ± 1,8 ночи/неделю на исходном уровне, 4,9 ± 1,8 на 2-й неделе, 4,4 ± 1,7 на 4-й неделе и 3,7 ± 1,6 на 8-й неделе; значения в группе по протоколу составили 5,8 ± 1,7, 4,1 ± 1,6, 3,1 ± 1,5 и 2,1 ± 1,3 ночи/неделю. Межгрупповая разница средних значений на 8-й неделе составила 1,6 ночи/неделю, а не количество пробуждений за ночь.
Приверженность лечению
Показатели MMAS-8 увеличились в обеих группах (Таблица 3). Средние значения в группе стандартного ухода составили 5,12 ± 1,16 на исходном уровне, 5,81 ± 1,09 на 4-й неделе и 6,14 ± 1,12 на 8-й неделе; средние значения в группе по протоколу составили 5,03 ± 1,18, 6,68 ± 0,98 и 7,29 ± 0,89. На 8-й неделе высокая приверженность (=8) наблюдалась у 11/57 (19,3%) участников группы стандартного ухода и у 24/59 (40,7%) участников группы по протоколу; средняя приверженность (от 6 до <8) наблюдалась у 26/57 (45,6%) и 27/59 (45,8%) соответственно; низкая приверженность (<6) наблюдалась у 20/57 (35,1%) и 8/59 (13,6%) соответственно (Таблица 4).
Бремя симптомов
Средние показатели тяжести симптомов снизились с 24,8 ± 4,7 на исходном уровне до 22,1 ± 4,5, 19,7 ± 4,3 и 17,9 ± 4,1 на 2-й, 4-й и 8-й неделях в группе стандартного лечения. Соответствующие значения в группе по протоколу составили 25,3 ± 4,9, 19,8 ± 4,2, 15,8 ± 3,9 и 12,7 ± 3,5 (Таблица 3).
Прорывной болевой синдром, анальгетики для купирования боли и оповещения о симптомах на основе правил
Прорывный болевой синдром и использование препаратов для купирования приступов
На 8-й неделе средняя частота прорывной боли за предшествующие 7 дней составила 2,9 ± 1,8 эпизода/неделю в группе обычного ухода и 1,5 ± 1,2 эпизода/неделю в протокольной группе. Определенный в исследовании порог ≥3 эпизода/неделю был достигнут у 19/57 (33,3%) и 8/59 (13,6%) участников соответственно. Применение анальгетиков для купирования боли в течение 5–8 недель наблюдалось у 21/57 (36,8%) и 11/59 (18,6%) участников (Таблица 5).
Распределение оповещений о симптомах на основе правил в протокольной группе
Реакция на последующее наблюдение, вызванное сигналом тревоги
Из 95 оповещений 68 (71,6%) были классифицированы как решенные после первого реагирования медсестры, для 19 (20,0%) потребовался дополнительный последующий контакт, а 8 (8,4%) потребовали осмотра врача (Таблица 5; Рисунок 5). Не было зарегистрировано ни одного случая, когда оповещение привело бы к экстренной госпитализации или прерыванию сестринского протокола. Эти данные описывают распределение ответов внутри группы протокола и не представляют собой сравнение между группами.
Показатели безопасности
Нежелательные явления
Количество нежелательных явлений в группах было сопоставимым (Таблица 5). В группе стандартного лечения головокружение, сонливость, запор, тошнота, периферические отеки и падения наблюдались у 12 (21,1%), 10 (17,5%), 8 (14,0%), 4 (7,0%), 3 (5,3%) и 1 (1,8%) участников соответственно. Соответствующие показатели в группе по протоколу составили 14 (23,7%), 12 (20,3%), 7 (11,9%), 3 (5,1%), 4 (6,8%) и 0 (0,0%). Ни одно из указанных значений P при межгрупповом сравнении не было <0,05.
Прекращение приема препарата и тяжелые побочные эффекты
Прекращение приема лекарственных препаратов из-за непереносимости произошло у 7/57 (12,3%) участников группы стандартного ухода и у 3/59 (5,1%) участников группы протокола (P = 0,176; Таблица 5). Ни одно серьезное нежелательное явление не было связано с сестринским протоколом, и не было зарегистрировано ни одного случая госпитализации участников в связи с назначенным по протоколу наблюдением или последующим контактом.
Клинический ответ и удовлетворенность пациентов на 8-й неделе
На 8-й неделе категории болевого ответа, основанные на процентах, описательно различались между группами (Таблица 4). В группе стандартного лечения у 12/57 (21,1%) участников наблюдался выраженный ответ (снижение ≥50%), у 19/57 (33,3%) — частичный ответ (от 30% до <50%), а у 26/57 (45,6%) — ограниченный ответ или отсутствие ответа (<30%). Соответствующие показатели в группе по протоколу составили 27/59 (45,8%), 21/59 (35,6%) и 11/59 (18,6%). Эти категории отличаются от бинарного исхода по улучшению показателя NRS на ≥2 балла.
Средние показатели удовлетворенности сестринским уходом на 8-й неделе составили 37,8 ± 6,4 в группе обычного ухода и 43,9 ± 4,8 в группе по протоколу. Высокий уровень удовлетворенности (40–50) отметили 19/57 (33,3%) и 40/59 (67,8%) участников; умеренный уровень удовлетворенности (30–39) — 28/57 (49,1%) и 17/59 (28,8%); и низкий уровень удовлетворенности (<30) — 10/57 (17,5%) и 2/59 (3,4%) соответственно (Таблица 4).
Поисковые корреляции между показателями изменений
Общие корреляции для полных случаев
Для 116 участников, данные которых были доступны на 8-й неделе, улучшение рассчитывалось как разность между исходным уровнем и показателями на 8-й неделе для шкал NRS, PSQI и показателей бремени симптомов, а также как разность между показателями на 8-й неделе и исходным уровнем для MMAS-8, таким образом, чтобы более высокие значения изменения неизменно соответствовали большему улучшению. Поисковый корреляционный анализ Пирсона по полным случаям показал, что уменьшение интенсивности боли коррелировало с улучшением показателей PSQI (r = 0,46, P < 0,001), снижением бремени симптомов (r = 0,58, P < 0,001) и показателями MMAS-8 (r = 0,29, P < 0,05).
ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ:
Обезличенные данные на уровне участников, подтверждающие результаты данного исследования, вместе с соответствующими материалами исследования и исходными данными, лежащими в основе таблиц и рисунков, были размещены в репозитории Zenodo и доступны по адресу https://zenodo.org/records/22046335. Исходные данные, лежащие в основе всех рисунков, также представлены в Дополнительный файл 1.
Рисунок 1: Дизайн исследования, структура вмешательства и график оценки результатов. (A) 8-недельный график для каждого участника: от скрининга и исходной оценки до 8-й недели; общий период проведения исследования охватывал время с января 2024 года по декабрь 2025 года. (B) Распределение участников и последующее наблюдение. (C) Интегрированные модули протокола и области оценки результатов. (D) График оценки результатов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Стандартизированный протокол под руководством медперсонала и путь эскалации на основе правил. (A) Четыре взаимосвязанных модуля протокола. (B) Классификация на основе правил и путь реагирования. Заранее определенные критерии наблюдения классифицируют записи как стабильные, предупреждающие или с высоким риском и связывают их с еженедельным наблюдением, целевым контактом с медсестрой или немедленной эскалацией к врачу. Диаграмма не содержит утверждений о прогнозировании с помощью ИИ. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Поток участников в стиле CONSORT.Из 148 человек, прошедших оценку соответствия критериям включения, 20 были исключены до рандомизации. Всего было рандомизировано 128 участников (64 в каждой группе). На 8-й неделе данные были доступны для 57 участников группы стандартного ухода и 59 участников группы по протоколу. Причины исключения и выбывания указаны по группам. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в большем размере.
Рисунок 4: Траектория боли и клинический ответ на 8-й неделе. (A) Средний балл боли по NRS при исходном уровне и на 2-й, 4-й и 8-й неделях; точки обозначают среднее значение, планки погрешностей — SD (стандартное лечение: n = 57 на 8-й неделе; протокол: n = 59 на 8-й неделе). (B) Среднее снижение балла NRS от исходного уровня до 8-й недели; столбцы показывают среднее ± SD. (C) Доля пациентов с абсолютным снижением NRS ≥2 баллов; планки погрешностей показывают 95% доверительные интервалы по Вильсону. (D) Категории ответа на основе процента снижения от исходного уровня: выраженный, ≥50%; частичный, от 30% до <50%; ограниченный/отсутствие ответа, <30%. Значения P приведены в таблицах 3 и 5. Исходные данные для всех панелей доступны в прилагаемом файле с исходными данными, размещенном в репозитории Zenodo. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Оповещения о симптомах на основе правил и ответные действия медсестер в группе по протоколу. (A) Суммарное количество оповещений и примерное число оповещений в неделю за три неравных интервала мониторинга (1–2, 3–4 и 5–8 недели). (B>) Состав 95 оповещений по типам. (C>) Результаты реагирования: проблема была решена после первого вмешательства медсестры, потребовался дополнительный последующий контакт или осмотр врача. Это описательные данные для одной группы; планки погрешности для статистического вывода не применимы, а примерные показатели за интервал не являются показателями заболеваемости в расчете на время наблюдения участников. Основные исходные данные для всех панелей доступны в сопровождающем файле с исходными данными, размещенном в репозитории Zenodo. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Показатель | Инструмент или операционное определение | Исходный уровень | Неделя 2 | Неделя 4 | Неделя 8 | |||
| Интенсивность боли | Цифровая рейтинговая шкала (0–10), среднее значение за 3 предыдущих ежедневных записи | Да | Да | Да | Да | |||
| Качество сна | Питтсбургский индекс качества сна (0–21) | Да | Нет | Да | Да | |||
| Ночные пробуждения из-за боли | Количество ночей в неделю с пробуждениями из-за боли | Да | Да | Да | Да | |||
| Соблюдение режима приема лекарств | Шкала приверженности лечению Мориски из 8 пунктов (0–8) | Да | Нет | Да | Да | |||
| Тяжесть симптомов | Структурированная оценка тяжести симптомов ПНБ (0–30) | Да | Да | Да | Да | |||
| Частота прорывной боли | Количество эпизодов прорывной боли за предыдущие 7 дней | Нет | Да | Да | Да | |||
| Использование анальгетиков «по требованию» | Любое краткосрочное применение анальгетиков помимо поддерживающего режима | Да | Да | Да | Да | |||
| Цифровые оповещения о симптомах на основе правил* | Количество оповещений, сработавших в течение каждого интервала мониторинга | Нет | Да | Да | Да | |||
| Удовлетворенность сестринским персоналом | Опросник удовлетворенности из 10 пунктов (10–50) | Нет | Нет | Нет | Да | |||
| Нежелательные явления | Головокружение, сонливость, запор, тошнота, периферические отеки, падения | Нет | Да | Да | Да | |||
Таблица 1: График и операционные определения результатов исследования. Цифровые оповещения о симптомах на основе правил регистрировались только в группе со стандартизированным протоколом и представляют собой описательный результат внедрения в рамках одного плеча исследования.
| Переменная | Группа стандартного лечения, n = 64 | Группа стандартизированного протокола, n = 64 | p-значение |
| Возраст, лет | 66.7 ± 9.8 | 65.8 ± 10.0 | 0.618 |
| Женщины, n (%) | 35 (54.7) | 37 (57.8) | 0.724 |
| Индекс массы тела, кг/м²² | 23.7 ± 3.3 | 23.9 ± 3.4 | 0.771 |
| Длительность заболевания, месяцы | 5.8 ± 2.7 | 6.1 ± 3.0 | 0.548 |
| Поражение грудной клетки, n (%) | 28 (43.8) | 26 (40.6) | 0.713 |
| Поражение шейного отдела, n (%) | 8 (12.5) | 10 (15.6) | 0.611 |
| Поражение поясничного отдела, n (%) | 19 (29.7) | 18 (28.1) | 0.842 |
| Поражение краниофациальных структур, n (%) | 9 (14.1) | 10 (15.6) | 0.806 |
| Гипертензия, n (%) | 24 (37.5) | 22 (34.4) | 0.713 |
| Сахарный диабет, n (%) | 16 (25.0) | 15 (23.4) | 0.836 |
| Исходный показатель интенсивности боли по цифровой рейтинговой шкале (NRS) | 7.19 ± 1.08 | 7.28 ± 1.05 | 0.639 |
| Исходный показатель по опроснику PSQI | 13.2 ± 2.6 | 13.5 ± 2.8 | 0.527 |
| Исходный балл по шкале MMAS-8 | 5.12 ± 1.16 | 5.03 ± 1.18 | 0.667 |
| Исходный показатель выраженности симптомов | 24.8 ± 4.7 | 25.3 ± 4.9 | 0.556 |
| Исходный уровень ночных пробуждений из-за боли, ночей/неделя | 5.6 ± 1.8 | 5.8 ± 1.7 | 0.521 |
| Текущий прием габапентиноидов, n (%) | 47 (73.4) | 49 (76.6) | 0.677 |
| Использование анальгетиков для купирования прорывной боли на исходном уровне, n (%) | 29 (45.3) | 31 (48.4) | 0.724 |
Таблица 2: Исходные демографические и клинические характеристики рандомизированных участников.Значения представлены как среднее ± SD или n (%). Сокращения: NRS = числовая рейтинговая шкала; PSQI = Питтсбургский индекс качества сна; MMAS-8 = 8-пунктовая шкала приверженности лечению Мориски.
| Результат | Группа | Исходный уровень | Неделя 2 | Неделя 4 | Неделя 8 | Влияние времени, значение P | Групповой эффект, значение P | Группа × взаимодействие со временем, значение P | ||
| Шкала оценки боли NRS | Группа стандартного лечения | 7.19 ± 1.08 | 6.31 ± 1.23 | 5.47 ± 1.41 | 4.82 ± 1.53 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | ||
| Шкала оценки боли NRS | Группа стандартизированных протоколов | 7.28 ± 1.05 | 5.74 ± 1.29 | 4.32 ± 1.36 | 3.24 ± 1.28 | |||||
| балл по опроснику PSQI | Группа стандартного лечения | 13.2 ± 2.6 | — | 11.8 ± 2.7 | 10.9 ± 2.8 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | ||
| балл PSQI | Группа стандартизированных протоколов | 13.5 ± 2.8 | — | 9.9 ± 2.6 | 8.1 ± 2.4 | |||||
| балл по шкале MMAS-8 | Группа стандартного лечения | 5.12 ± 1.16 | — | 5.81 ± 1.09 | 6.14 ± 1.12 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | ||
| балл по шкале MMAS-8 | Группа стандартизированных протоколов | 5.03 ± 1.18 | — | 6.68 ± 0.98 | 7.29 ± 0.89 | |||||
| Показатель бремени симптомов | Группа обычного лечения | 24.8 ± 4.7 | 22.1 ± 4.5 | 19.7 ± 4.3 | 17.9 ± 4.1 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | ||
| Показатель выраженности симптомов | Группа стандартизированных протоколов | 25.3 ± 4.9 | 19.8 ± 4.2 | 15.8 ± 3.9 | 12.7 ± 3.5 | |||||
| Пробуждения ночью из-за боли, ночей/неделя | Группа стандартного лечения | 5.6 ± 1.8 | 4.9 ± 1.8 | 4.4 ± 1.7 | 3.7 ± 1.6 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | ||
| Пробуждения ночью из-за боли, ночей в неделю | Группа стандартизированных протоколов | 5.8 ± 1.7 | 4.1 ± 1.6 | 3.1 ± 1.5 | 2.1 ± 1.3 | |||||
Таблица 3: Лонгитюдные показатели боли, сна, приверженности к лечению, бремени симптомов и ночных пробуждений. Значения представлены как среднее ± SD. Значения P соответствуют зарегистрированным фиксированным эффектам времени, группы и взаимодействия группа × время на основе линейных моделей со смешанными эффектами.
| Результат | Группа стандартного лечения, n = 57 | Группа со стандартизированным протоколом, n = 59 | Значение p |
| Среднее снижение показателя по NRS по сравнению с исходным уровнем | 2.37 ± 1.42 | 4.04 ± 1.51 | <0.001 |
| Клинически значимое снижение интенсивности боли (снижение по NRS ≥ 2 баллов), n (%) | 28 (49.1) | 45 (76.3) | 0.002 |
| Выраженный ответ (снижение относительно исходного уровня ≥50%), n (%) | 12 (21.1) | 27 (45.8) | 0.005 |
| Частичный ответ (от 30% до <(снижение на 50%), n (%) | 19 (33.3) | 21 (35.6) | 0.799 |
| Ограниченный ответ или его отсутствие (<(снижение на 30%), n (%) | 26 (45.6) | 11 (18.6) | 0.002 |
| Клинически значимое улучшение индекса PSQI (снижение ≥3 баллов), n (%) | 24 (42.1) | 40 (67.8) | 0.006 |
| Высокий уровень приверженности на 8-й неделе (MMAS-8 = 8), n (%) | 11 (19.3) | 24 (40.7) | 0.012 |
| Средняя приверженность лечению на 8-й неделе (6 и более баллов по шкале MMAS-8) <8), n (%) | 26 (45.6) | 27 (45.8) | — |
| Низкая приверженность терапии на 8-й неделе (MMAS-8) <6), n (%) | 20 (35.1) | 8 (13.6) | 0.008 |
| Показатель удовлетворенности сестринского персонала | 37.8 ± 6.4 | 43.9 ± 4.8 | <0.001 |
| Высокий уровень удовлетворенности (40–50), n (%) | 19 (33.3) | 40 (67.8) | <0.001 |
| Умеренная удовлетворенность (30–39), n (%) | 28 (49.1) | 17 (28.8) | 0.025 |
| Низкий уровень удовлетворенности (<30), n (%) | 10 (17.5) | 2 (3.4) | 0.014 |
Таблица 4: Клинический ответ на 8-й неделе, приверженность лечению и удовлетворенность пациентов. Клинически значимое улучшение означает абсолютное снижение показателей NRS ≥2 баллов; категории ответа указаны как процентное снижение относительно исходного уровня. Категории MMAS-8: высокая (=8), средняя (от 6 до <8) и низкая (<6).
| Результат | Группа стандартного лечения, n = 57 | Группа стандартизированного протокола, n = 59 | значение p |
| Эпизоды прорывальной боли в течение предшествующих 7 дней на 8-й неделе | 2.9 ± 1.8 | 1.5 ± 1.2 | <0.001 |
| Клинически значимая прорывная боль (≥3 эпизодов в неделю), n (%) | 19 (33.3) | 8 (13.6) | 0.012 |
| Применение анальгетиков для купирования прорывной боли в течение 5–8 недель, n (%) | 21 (36.8) | 11 (18.6) | 0.029 |
| Прекращение приема препарата из-за непереносимости, n (%) | 7 (12.3) | 3 (5.1) | 0.176 |
| Головокружение, n (%) | 12 (21.1) | 14 (23.7) | 0.738 |
| Сонливость, n (%) | 10 (17.5) | 12 (20.3) | 0.704 |
| Запор, n (%) | 8 (14.0) | 7 (11.9) | 0.736 |
| Тошнота, n (%) | 4 (7.0) | 3 (5.1) | 0.669 |
| Периферические отеки, n (%) | 3 (5.3) | 4 (6.8) | 0.732 |
| Случаи, n (%) | 1 (1.8) | 0 (0.0) | 0.307 |
| Переменная оповещения | n (%) | Продолжительность мониторинга, недели | Количество необработанных оповещений в неделю |
| Общее количество оповещений за 8 недель | 95 | 8 | 11.9 |
| Оповещения в течение 1–2 недель, n (%) | 46 (48.4) | 2 | 23 |
| Оповещения в течение 3–4 недель, n (%) | 31 (32.6) | 2 | 15.5 |
| Оповещения в течение 5–8 недель, n (%) | 18 (18.9) | 4 | 4.5 |
| Оповещения об усилении боли, n (%) | 41 (43.2) | ||
| Оповещения об ухудшении сна, n (%) | 27 (28.4) | ||
| Оповещения, связанные с применением лекарственных препаратов, n (%) | 17 (17.9) | ||
| Оповещения об увеличении тяжести симптомов, n (%) | 10 (10.5) | ||
| Разрешено после первого вмешательства медсестры, n (%) | 68 (71.6) | ||
| Требуемые дополнительные последующие контакты, n (%) | 19 (20.0) | ||
| Требуемый анализ врача, n (%) | 8 (8.4) |
Таблица 5: Прорывная боль, использование обезболивающих препаратов для купирования приступов, показатели безопасности и цифровые оповещения о симптомах на основе правил. Значения на 8-й неделе/показатели безопасности рассчитаны для n = 57 участников группы обычного ухода и n = 59 участников группы по протоколу. Процент оповещений рассчитан с использованием 95 оповещений в качестве знаменателя; результаты оповещений представляют собой описательные данные для одной группы.
Дополнительный файл 1: Исходные данные, лежащие в основе рисунков 1–5.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Обсуждение
В этом проспективном рандомизированном исследовании стандартизированный протокол под руководством медицинских сестер был связан с более выраженным улучшением показателей боли через восемь недель и ряда вторичных исходов по сравнению с обычным лечением. Разница в среднем снижении по шкале NRS и большая доля пациентов, достигших абсолютного улучшения ≥2 баллов, подтверждают основной клинический сигнал. Данный протокол не заменял лечение, назначаемое врачом; он стандартизировал методы оценки симптомов медсестрами, усиливал приверженность лечению, позволял контролировать сон и побочные эффекты, а также определять порядок передачи информации о заранее установленных проблемах.
Клиническое обоснование соответствует современным принципам ведения ПНС, при которых нейропатическая боль обычно требует индивидуально подобранной фармакотерапии в сочетании с систематической переоценкой эффективности, переносимости, качества сна и функционального состояния2,6,7,17,18,19. Стандартизированный алгоритм может уменьшить фрагментарность лечения, связывая результаты наблюдений со своевременным обучением пациента и изменением терапии. Однако при данной схеме исследования невозможно определить, какой именно компонент протокола привел к наблюдаемым различиям, а модификация схемы приема препаратов остается потенциальным искажающим фактором. Улучшение приверженности лечению согласуется с данными о том, что обучение под руководством медсестер, напоминания и последующее наблюдение могут поддерживать комплаентность при хронических заболеваниях20. Тем не менее, группа вмешательства также получала более структурированное внимание медперсонала, чем группа стандартного лечения. Таким образом, эффект внимания или продолжительности контакта невозможно отделить от воздействия конкретных компонентов оценки, коррекции сна, медикаментозного лечения и мониторинга. В будущих исследованиях следует измерять продолжительность контактов в обеих группах и рассмотреть возможность использования контрольной группы с сопоставимым уровнем внимания.
Качество сна, приверженность лечению, количество ночных пробуждений и тяжесть симптомов улучшились наряду с уменьшением боли, однако эти результаты следует интерпретировать как вспомогательные, а не как независимое доказательство механизма действия. Пороги в ≥3 балла по PSQI и ≥3 прорывных эпизода были определены в рамках исследования, а инструменты оценки тяжести симптомов и удовлетворенности были разработаны специально для данного исследования без документально подтвержденных данных о валидации. Необходима репликация с использованием валидированных показателей и заранее определенных минимально значимых различий.
Цифровой компонент правильнее охарактеризовать как мониторинг симптомов на основе правил, а не как интеллектуальное управление или управление на базе ИИ, поскольку в задокументированном вмешательстве использовались только предопределенные пороговые значения и правила эскалации. Обзоры по цифровому сестринскому делу и электронному здравоохранению (eHealth) показывают, что такие системы могут поддерживать непрерывность, самоконтроль и своевременное реагирование при их интеграции в клинические рабочие процессы21,22,23. Однако в данном исследовании оповещения собирались только в группе по протоколу и через разные временные интервалы. Следовательно, снижение их количества носит описательный характер и не позволяет установить эффективность без учета знаменателя времени участия пациентов и группы сравнения. Параллельное улучшение показателей боли и сна клинически правдоподобно, поскольку ПНБ может нарушать сон и снижать качество жизни, связанное со здоровьем5,24. Результаты эксплораторного корреляционного анализа позволяют формулировать гипотезы и должны интерпретироваться с осторожностью, так как поправка на множественное тестирование корреляций не применялась. Эти данные не устанавливают причинно-следственную связь между улучшениями в различных областях.
Данное исследование имеет важные ограничения. Оно проводилось в одном центре с периодом последующего наблюдения всего 8 недель; в выборке преобладали пациенты с выраженной исходной болью, что ограничивает возможность обобщения результатов для случаев ПНБ умеренной степени; участники и медсестры не были ослеплены; оценка стандартного лечения и интенсивность контактов с медсестрами не были протоколированы; режимы приема лекарственных препаратов и их модификации по назначению врача могли различаться между группами; несколько показателей исходов основывались на сообщениях самих пациентов; специализированные инструменты оценки бремени симптомов и удовлетворенности не имеют документированной валидации; результаты оповещений представляли собой одноплечевые дескриптивные показатели; полные оценки эффектов модели и соответствующие доверительные интервалы отсутствовали, что ограничивает точность интерпретации лонгитюдных эффектов лечения. Результаты полного анализа случаев для 116 участников на 8-й неделе не должны представляться как анализ исходя из назначенного лечения (intention-to-treat), если в него не будут надлежащим образом включены все 128 рандомизированных участников.
В заключение, восьминедельный стандартизированный протокол под руководством медсестер, включающий оценку боли, мониторинг сна, поддержку при соблюдении режима приема лекарств и цифровой мониторинг симптомов на основе установленных правил, был связан с более значительным улучшением показателей боли и ряда вторичных исходов по сравнению с обычным уходом среди участников с ПНС, прошедших оценку на 8-й неделе. Эти результаты обосновывают необходимость проведения предварительно зарегистрированного многоцентрового исследования с прозрачными процедурами распределения и ослепления, использованием контрольной группы с сопоставимым уровнем внимания, валидированных мер исходов, анализа по принципу «intention-to-treat» (намерения лечить), оценки эффекта с 95% CI, более длительного последующего наблюдения, а также публичного обмена деидентифицированными данными и кодом анализа.
Раскрытие информации
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Благодарности
Авторы выражают благодарность участвовавшим пациентам и среднему медицинскому персоналу отделения лечения боли аффилированной больницы медицинского университета Гуйчжоу за поддержку в реализации протокола и сборе данных. Данная работа была поддержана исследовательским проектом аффилированной больницы медицинского университета Гуйчжоу (gyfyhl-2025-A20). В процессе доработки рукописи OpenAI Codex использовался для помощи в редактировании языка, организации пошаговых ответов, подбора формулировок с опорой на литературу и подготовки обновленных рисунков. Авторы несут полную ответственность за содержание рукописи, проведенный анализ и представленные рисунки.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Опросник удовлетворенности сестринским уходом из 10 пунктов | Разработано авторами исследования | Специальный инструмент исследования | Оценка удовлетворенности сестринским уходом на 8-й неделе с использованием разработанного для исследования опросника из 10 пунктов |
| Amitriptyline | Больничная аптека | Не применимо | Лечение нейропатической боли, назначенное врачом |
| Duloxetine | Больничная аптека | Не применимо | Лечение нейропатической боли, назначенное врачом |
| Электронная система сбора данных | Аффилированная больница Медицинского университета Гуйжоу | Институциональная система исследования | Сбор и управление обезличенными данными индивидуальных карт пациентов |
| Gabapentin | Больничная аптека | Не применимо | Лечение нейропатической боли, назначенное врачом |
| Мобильная платформа для последующего наблюдения | Институциональная система исследования | Специальный мобильный интерфейс для последующего наблюдения в рамках исследования | Ежедневный ввод симптомов и генерация оповещений на основе заданных правил |
| Шкала приверженности лечению Мориски (MMAS-8) | Donald E. Morisky / авторизованный лицензиар | Не применимо | Оценка приверженности лечению с использованием 8-пунктовой шкалы приверженности лечению Мориски |
| Цифровая рейтинговая шкала (NRS) | Не применимо | Не применимо | Вербальная/цифровая шкала от 0–10; оценка интенсивности боли |
| Pregabalin | Больничная аптека | Не применимо | Лечение нейропатической боли, назначенное врачом |
| Питтсбургский индекс качества сна (PSQI) | University of Pittsburgh / авторизованный источник | Стандартный инструмент PSQI | Оценка качества сна на исходном уровне, а также на 4-й и 8-й неделях |
| Программное обеспечение R | R Foundation for Statistical Computing | Версия 4.3.2; https://www.r-project.org/ | Статистическое моделирование |
| Анальгетики для купирования приступов | Больничная аптека | Не применимо; назначаются по клиническим показаниям | Краткосрочное купирующее лечение, назначенное по клиническим показаниям |
| SPSS Statistics | IBM Corp. | Версия 27.0; https://www.ibm.com/products/spss-statistics | Статистический анализ |
| Структурированный контрольный список сестринских симптомов | Разработано авторами исследования | Специальный инструмент исследования | Разработанная для исследования оценка бремени симптомов из десяти пунктов |
| Бумажный дневник симптомов/боли | Предоставлено в рамках исследования | Специальная бумажная форма исследования | Использовалась после выписки для вечерней записи по шкале NRS и ежедневного документирования сна/симптомов при отсутствии использования мобильной платформы |
| Последовательно нумерованные непрозрачные запечатанные конверты | Исследовательская группа | Не применимо | Использовались для обеспечения скрытого распределения после оценки соответствия критериям включения и исходного обследования |
| Стандартизированные индивидуальные регистрационные карты (ИРК) | Разработано авторами исследования | Специально для исследования | Использовались обученным исследовательским персоналом для сбора исходных данных и данных последующего наблюдения; данные из бумажных форм вносились в электронную базу данных дважды |
Ссылки
- Gross GE et al. S2k guidelines for the diagnosis and treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia. J Dtsch Dermatol Ges. 2020;18(1):55–78.
- Finnerup NB, Kuner R, Jensen TS. Neuropathic pain: From mechanisms to treatment. Physiol Rev. 2021;101(1):259–301.
- Liu Q, Han J, Zhang X. Peripheral and central pathogenesis of postherpetic neuralgia. Skin Res Technol. 2024;30(8):e13867.
- Li Y, Jin J, Kang X, Feng Z. Identifying and evaluating biological markers of postherpetic neuralgia: A comprehensive review. Pain Ther. 2024;13(5):1095–1117.
- Ho A, Drew VJ, Kim T. What links sleep and neuropathic pain?: A literature review on the neural circuits for sleep and pain control. Nat Sci Sleep. 2025;17:813–838.
- Cao X et al. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing the efficacy and safety of pregabalin and gabapentin in the treatment of postherpetic neuralgia. Pain Ther. 2023;12(1):1–18.
- Asadizadeh Sadegh A, Gehr NL, Finnerup NB. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled head-to-head trials of recommended drugs for neuropathic pain. Pain Rep. 2024;9(2):e1138.
- Lyu H et al. Clinical predictors of medication compliance in patients with acute herpetic neuralgia. Pain Manag Nurs. 2024;25(6):e479–e486.
- Chen R et al. Comprehensive nursing care improves symptoms and quality of life in elderly patients with postherpetic neuralgia. Sci Rep. 2024;14(1):30650.
- Chen W, Cheng Y, Cai Y, Hong J. Development of an evidence-based pain management protocol and its application in patients with postherpetic neuralgia. Medicine (Baltimore). 2025;104(51):e46629.
- Belizan M et al. Patient experience of herpes zoster disease in Argentina: Validation of a health-related quality of life conceptual model. Value Health Reg Issues. 2024;44:101044.
- Finnerup NB et al. Neuropathic pain: An updated grading system for research and clinical practice. Pain. 2016;157(8):1599–1606.
- Farrar JT et al. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain. 2001;94(2):149–158.
- Dworkin RH et al. Interpreting the clinical importance of treatment outcomes in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. J Pain. 2008;9(2):105–121.
- Buysse DJ et al. Efficacy of brief behavioral treatment for chronic insomnia in older adults. Arch Intern Med. 2011;171(10):887–895.
- Krousel-Wood M et al. New medication adherence scale versus pharmacy fill rates in seniors with hypertension. Am J Manag Care. 2009;15(1):59–66.
- Wu YT et al. From consultation to collaboration: A patient-centered approach to shingles pain and postherpetic neuralgia management. J Pers Med. 2025;15(5):191.
- Adriaansen EJM et al. 8. Herpes zoster and post herpetic neuralgia. Pain Pract. 2025;25(1):e13423.
- Guo Z, Xia Y, Zhang Z. Efficacy and safety of different medications compared for the treatment of postherpetic neuralgia: A network meta-analysis. Front Pharmacol. 2025;16:1614587.
- Berardinelli D et al. Nurse-led interventions for improving medication adherence in chronic diseases: A systematic review. Healthcare (Basel). 2024;12(23):2337.
- Lee J, Mowat R, Blamires J, Foster M. Recent advances in non-invasive digital nursing technologies for chronic pain assessment and management: An integrative review. J Adv Nurs. 2025;81(11):7332–7347.
- Bartels SL, Pelika A, Taygar AS, Wicksell RK. Digital approaches to chronic pain: A brief meta-review of eHealth interventions—current evidence and future directions. Curr Opin Psychol. 2025;62:101976.
- Shi JL-H, Sit RW-S. Impact of 25 years of mobile health tools for pain management in patients with chronic musculoskeletal pain: Systematic review. J Med Internet Res. 2024;26:e59358.
- Shen Y et al. Quality of life in people with herpes zoster: A cross-sectional study in China. Health Qual Life Outcomes. 2025;23(1):99.