Установка назоеюнальных зондов для кормления у тяжело больных пациентов у постели у постели с ультразвуковым контролем

Краткое содержание

Установка назоеюнальной трубки с ультразвуковым контролем у постели пациентов позволяет в реальном времени визуализировать траекторию катетера и подтверждает постпилорическое положение в двенадцатиперстной или ежунной кости.

Аннотация

У тяжело больных пациентов постпилорическое питание через назоеюнальную (NJ) трубку крайне важно для людей с высоким риском аспирации. Однако традиционные методы слепого введения связаны с высоким уровнем отказов и осложнений. Данное исследование направлено на создание стандартизированного протокола ультразвукового контроля у постели пациентов для установки трубок в Нью-Джерси с целью повышения безопасности и эффективности. Процедура включает отслеживание трубки NJ в реальном времени от пищевода до ежуна с использованием как линейных, так и криволинейных зондов. Ключевые технические этапы включают предпроцедурную оценку антральной области желудка и подвижности, верификацию шейки матки и динамическое руководство через пилор. Протокол определяет конкретные сонографические маркеры для подтверждения: «Двойной трековый знак» служит статическим индикатором присутствия трубки в желудочно-кишечном тракте, а динамический «Облачный знак» подтверждает проходность трубки и расположение кончика. Визуализация в реальном времени позволяет мгновенно корректировать осложнения, такие как скручивание глотки или отклонение трахеи. Метод облегчает прохождение через пилорус за счёт синхронизации продвижения с перистальтикой. Установка трубки в Нью-Джерси под ультразвуковым руководством обеспечивает безрадиационный подход у постели пациента для визуализации траектории трубки и выявления неправильного положения во время процедуры. В этой статье о протоколе представлены репрезентативные сонографические результаты при прогрессировании трубки в Нью-Джерси; Сравнительные результаты, такие как успех с первой попытки, время процедуры и частота побочных событий, не оценивались.

Введение

Энтеральное питание (ЭН) широко признано предпочтительным способом питательной поддержки у тяжело больных пациентов, предлагая значительные преимущества по сравнению с парентеральным, сохраняя целостность слизистой кишечника, регулируя иммунный ответ и снижая инфекционные^{осложнения 1}. Для пациентов с высоким риском аспирации или с тяжелой желудочной непереносимостью часто рекомендуется постпилорное кормление через NJ трубку для обеспечения безопасной и эффективной доставки^{питательных веществ 2}. Однако установка трубки NJ у постеля по-прежнему остаётся серьёзной клинической задачей. Традиционные методы слепого введения связаны с высоким уровнем отказов, частым сгибанием желудка и высоким риском непреднамеренного перемещения трахеобронхиального движения, что часто требует нескольких попыток, задерживающих начало критического^{питания 3}.

Хотя флюороскопия и эндоскопия служат золотым стандартом для установки трубок, их полезность в отделении интенсивной терапии (ICU) ограничена логистическими ограничениями, включая необходимость транспортировки пациентов, радиационное воздействие, высокие затраты и потребность в специализированном^{персонале 4}. В связи с этим существует острая необходимость в безопасной, в реальном времени и без радиации альтернатива, которую можно было бы выполнять непосредственно у постели пациента, особенно в условиях с ограниченными ресурсами.

Ультразвуковое исследование у постели (США) стало перспективным «визуальным стетоскопом» для оценки желудочно-кишечного тракта, который всё чаще используется для оценки остаточного объёма желудка и антральной^{подвижности 5}. Предыдущие исследования расширяли его применение для управления установкой трубки в Нью-Джерси, позволяя клиницистам визуализировать траекторию трубки через пищевод, желудок и пилорус в реальном времени без ионизирующего^{излучения 6}. Корреляционные исследования показывают, что методы, управляемые США, могут повысить успех с первого раза и сократить время процедуры по сравнению с слепыми^{методами 3,7}. Данное исследование направлено на демонстрацию комплексного протокола стандартизированной ультразвуковой установки назоеюнальной трубки, выделяя критические технические аспекты и служащий эталоном как для клинической практики, так и для медицинского образования.

Протокол

Все процедуры с участием людей соответствовали институциональным этическим стандартам и Хельсинкской декларации. Это исследование было одобрено Этическим комитетом больницы Sir Run Run Shaw Медицинской школы Чжэцзянского университета (Одобрение No 2026-2151). Письменное информированное согласие было получено от законно уполномоченного представителя на публикацию отчёта по делу и сопроводительных изображений. Эта процедура связана с потенциальными рисками, включая аспирацию, смещение дыхательных путей, повреждения желудочно-кишечного тракта и другие клинически значимые осложнения.

1. Контроль инфекций и персонал

1. Соблюдайте гигиену рук и соблюдайте стандартные меры предосторожности. Надевайте перчатки без нитрила или латекса.
2. Используйте стерильные одноразовые пакеты ультразвукового геля, если у пациента открытые хирургические раны или нарушена целостность кожи рядом с местом сканирования.
3. Убедитесь, что для процедуры присутствуют два врача. Назначьте одного клинициста, обученного ультразвуку интенсивной терапии, для работы с зондом и интерпретации изображений, а второму клиницисту — манипулировать трубкой для кормления.
4. Поддерживайте непрерывную связь между оператором УЗИ и клиницистом, управляющим трубкой на протяжении всей процедуры.

2. Оборудование и настройки машины

1. Выберите линейный массив с частотой 5–13 МГц для поверхностных структур, включая шейный пищевод и уровень щитовидной железы.
2. Выберите криволинейный зонд с частотой 2–5 МГц для более глубоких брюшных структур, включая желудочный антрум, пилор, двенадцатиперстную кишку и еюн.
3. Отрегулировать глубину изображения так, чтобы целевой орган занимал центральные две трети экрана. Используйте глубину примерно 3–6 см для шеи и 10–15 см для брюшка.
4. Оптимизируйте усиление, чтобы отличать просвет трубки от окружающих тканей. Избегайте чрезмерного усиления, которое создаёт артефакты.
5. Разместить фокальную зону на глубине целевой структуры.
6. Подготовьте трубку NJ соответствующей длины и диаметра.
7. Приготовьте шприц на 50 мл и налейте тёплую стерильную воду.

3. Подготовка пациентов и позиционирование

1. Подтвердите, что у пациента есть показания для установки трубки Нью-Джерси, такие как высокий риск аспирации, гастропареза, черепно-мозговой травмы или нарушения глотания.
2. Исключать противопоказания, включая активное кровотечение из верхнего кишечного тракта, тяжёлый пилорический отёк, паралитический илеус, гемодинамический шок, подозрение на перфорацию кишечника или кишечный некрёз.
3. Убедитесь, что пациент оставался в НПО в течение 6–8 часов до процедуры.
4. Вводите прокинетические препараты за 30 минут до введения, если они не противопоказаны.
5. Проведите декомпрессию желудка через существующую назогастральную трубку перед установкой трубки Нью-Джерси, если желудочный воздух или содержимое затрудняют визуализацию.
6. Разместите пациента на спине или с приподнятой головой кровати на 30° для сканирования шейки матки. Немного вытяните шею, чтобы обнажить переднюю часть шеи.
7. Разместите пациента на спине или с приподнятой головой кровати на 30° для сканирования желудка.
8. Поместите пациента в правую латеральную декубитус для пилорного или двенадцатиперстного сканирования, чтобы облегчить опорожнение желудка и выровнять пилорус с окном зонда.

4. Оценка антральной области желудка и подвижности

1. Поместите криволинейный зонд в эпигастрий, продоль по отношению к средней линии, при этом индикатор будет направлен на голову пациента.
2. Определите левую долю печени и брюшную аорту. Определите желудочный антрум как кольцовидную структуру между этими ориентирами.
3. Измерьте антральное сечение желудка (CSA), вручную обведя антральный периметр на ультразвуковом экране. Используйте встроенное программное обеспечение системы для расчёта площади.
4. Измерьте переднезадний (AP) и краниокаудальный (CC) диаметры желудочной антрума для метода двойного диаметра.
5. Вычислим CSA следующим образом, принимая эллиптическую геометрию:
   CSA = (π × AP × CC) / 4
6. Оценить антральную подвижность желудка в полулежащем положении после употребления 300 мл тёплой воды, если клинически это уместно.
7. Вычислите частоту антрального сокращения (ACF), разделив общее количество наблюдаемых за 6 минут схваток на 3.
8. Вычислим амплитуду антрального сжатия (ACA) следующим образом:
   ACA = (CSA max − CSA min) / CSA max
   Где CSA max и CSA min представляют антральные области во время расслабления и сокращения соответственно.
9. Вычислите индекс подвижности (MI) следующим образом:
   MI = ACF × ACA
10. Классифицировать моторную функцию желудка по порогу МИ: нормальная подвижность, МИ > 0,8; гипомоторильность — 0,4 < МИ, < 0,8; и отказ желудочного мотора, MI < 0,4.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Антральная область желудка коррелирует с объёмом желудка и может использоваться для оценки остаточного объёма желудка и оценки антральной подвижности у тяжело больных пациентов.

5. Введение в пищевод.

1. Аккуратно продвигайте трубку NJ через ноздре до глубины 20–25 см.
2. Разместите линейный зонд поперечно на уровне щитовидной железы.
3. Определите треугольную структуру, образованную трахеей, пищеводом и сонной артерией.
4. Ищите знак двойного трека внутри просвета пищевода, чтобы подтвердить наличие трубки Нью-Джерси.
5. При УЗИ отнимать и повторно попытаться установить трубку, а затем убрать, так как это может указывать на скручивание глотки.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Знак двойного трека на ультразвуке представлен как две параллельные гиперэхоические линии. Неспособность визуализировать трубку NJ внутри пищевода, в сочетании с движением катетера вперёд и втягивание без светового входа, указывает на внепищеводное положение и требует немедленного перестановки.

6. Продвижение в желудок

1. Продвиньте трубку NJ на глубину 50–60 см.
2. Разместите криволинейный зонд в субксифоидной области в продольной ориентации. Определите желудочный антрум, используя печень и аорту как ориентиры.
3. Повернуть криволинейный зонд в поперечную ориентацию в субксифоидной области.
4. Визуализируйте движущийся знак двойного движения внутри желудочного просвета как статический знак установки трубки.
5. Проверьте положение внутрижелудочной трубки перед введением жидкости через трубку Нью-Джерси.
   ВНИМАНИЕ: Не заливайте тёплую воду, физиологический раствор или любую другую жидкость через трубку Нью-Джерси, если предварительно не подтверждено правильное расположение трубки в желудочно-кишечном тракте. Если положение трубки остаётся неопределённым, перед введением жидкости или дальнейшим процессом сделайте рентгенологию брюшной полости у постели пациента.
6. После подтверждения положения внутрижелудочной трубки введите 40 мл тёплой воды, затем 10 мл воздуха.
7. Обратите внимание на Облачный знак как на турбулентный гиперэхо-контраст, исходящий от кончика трубки в желудке.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В эпигастриальном виде желудочный антрум идентифицируется рядом с левой долей печени и брюшной аортой. Антрум выглядит как кольцеобразная структура внутри угла, образованного этими двумя анатомическими ориентирами.

7. Проход через пилорус в двенадцатиперстную кишку

1. Продвиньте трубку NJ на глубину 70–90 см.
2. Поместите пациента в правое положение бокового декубита.
3. Переместите криволинейный зонд в правую подреберную область.
4. Ждите спонтанного открытия пилоризма.
5. После подтверждения расположения трубки внутри желудка при необходимости введите 50 мл тёплой воды для облегчения открытия пилорного вещества согласно институциональной практике.
6. Аккуратно продвигайте трубку, когда открывается пилорический канал. Используйте снижение сопротивления или ощущение «отдачи» как тактильный знак перехода.
7. Определите знак двойного движения в горизонтальном двенадцатиперстном отделении как статический знак успешного прохода в метро Нью-Джерси.
8. После подтверждения положения внутрилюминальной трубки введите тёплую воду и наблюдайте, как Облачный знак движется от антрума через пилорус в двенадцатиперстную кишку.

8. Окончательное положение в ежуне

1. Продвиньте трубку NJ на глубину 95–105 см.
2. Сканируйте периумбилическую область.
3. Определите знак двойного движения в подвижной петле тонкого кишечника вдали от анатомии желудка.
4. Различайте ежун от двенадцатиперстной кишки, выявляя заметные valvulae conniventes, когда это видно.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Valvulae conniventes может быть менее выраженным у тяжело больных пациентов. В такой ситуации используйте отсутствие анатомии желудка и наличие знака двойного пути в подвижной петле тонкого кишечника для поддержки локализации еюнальной кишки.

9. Постпроцедурная проверка

1. Закрепите NJ трубку у ноздри, если считается, что трубка находится в ежуне.
2. Получите финальное статическое ультразвуковое изображение трубки NJ в целевом месте с чётко видимым знаком двойного пути.
3. Документируйте глубину вставки, полученные снимки УЗИ и подтверждающие признаки.
4. Начинайте кормление только после окончательного подтверждения постпилорического расположения.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя УЗИ обеспечивает подтверждение в реальном времени, перед началом кормления, если это требует институциональная политика, получите обычный брюшной рентгенологический рентген для окончательной проверки.

Результаты

Эти ультразвуковые снимки были получены в отделении неотложной интенсивной терапии (EICU) больницы Sir Run Run Shaw во время установки трубки в Нью-Джерси, выполненной реаниматологами. Визуализация проводилась сонографами с использованием ультразвуковой системы Mindray M9. Изображение поверхностного ориентира было получено у стандартизированного пациента, а сонографические изображения — у пациентов, проходящих реальную установку трубки в Нью-Джерси. Описываемая процедура — это тотальная ...

Обсуждение

Установление надёжного постпилорического энтерального доступа является краеугольным камнем пищевой поддержки тяжело больных пациентов, особенно тех, кто находится в группе высокого риска аспирации или страдает желудочной^{непереносимостью 8,9}. Хотя флюороскопия и эндоскопия остаются золотым стандартом установки трубок в Нью-Джерси, их полезность часто ограничена логистическими барьерами, радиационным воздействием, стоимостью и необ...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Nasojejunal tube	Zhejiang Jiancheng Medical Technology Co., Ltd.	20152140103	12 Fr
Syringe	Zhejiang Longde Pharmaceutical Co., Ltd.	20193141951	38TWSB
Ultrasound gel	Hangzhou Kaipule Medical Devices Co., Ltd.	20150031	KL-250 Type II
Ultrasound probes	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	120-018844-00	C5-1s and L12-4s
Ultrasound system	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	20193061691	M9