В данном ретроспективном когортном исследовании было обнаружено, что индивидуальная реабилитация с применением технологий «умного сестринского дела» (smart nursing) связана с более эффективным контролем боли через 12 месяцев, лучшим восстановлением параспинальных мышц, более высокими функциональными результатами и меньшим объемом использования медицинских услуг по сравнению с традиционной непрерывной реабилитацией после заднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника; для подтверждения причинно-следственной связи и возможности обобщения результатов необходимы проспективные многоцентровые исследования.
Исследовательская статья
Индивидуальная реабилитация с применением технологий «умного сестринского дела» связана с улучшением результатов после заднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника: ретроспективное когортное исследование
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника широко распространены среди пожилых людей, и задний спондилодез поясничного отдела является распространенным методом хирургического лечения. Однако хроническая послеоперационная боль, атрофия параспинальных мышц и связанные с ними осложнения часто препятствуют функциональному восстановлению и ухудшают долгосрочные результаты. Традиционная последующая реабилитация часто основывается на запоздалых реакциях и стандартизированном подходе, что ограничивает возможность удовлетворения индивидуальных потребностей в восстановлении во время реабилитации на дому. В данное одноцентровое ретроспективное сравнительное когортное исследование было включено 117 пациентов в возрасте ≥60 лет, перенесших одно- или двух segmented задний межтеловой спондилодез поясничного отдела в Четвертой ивспомогательной больнице Университета Сучжоу в период с 1 января 2024 г. по 31 января 2025 г. Все пациенты получили стандартизированный периоперационный уход и базовые рекомендации по реабилитации перед выпиской. Послевыписная реабилитация представляла собой либо модель индивидуализированной реабилитации с использованием «умного ухода», реализуемую через носимый терминал «умного ухода» (n = 54), либо традиционную последующую реабилитацию, включавшую рутинное телефонное наблюдение, амбулаторные осмотры и фиксированную программу домашней реабилитации (n = 63). Модель «умного ухода» включала стандартизированную поэтапную реабилитацию с индивидуальными корректировками, мониторинг в режиме реального времени, интервенции, активируемые градиентными оповещениями, и непрерывный надзор на протяжении всего 12-месячного периода восстановления. Первичным конечным показателем была межгрупповая разница в изменении оценки боли по цифровой рейтинговой шкале (NRS) при физической активности от исходного уровня до 12 месяцев. Анализ взаимодействия группы и времени показал более значительное снижение показателей NRS при активности в группе «умного ухода» по сравнению с контрольной группой (оценка взаимодействия: −1.10 балла; 95% CI: от −1.50 до −0.69; P < 0.001). Через 12 месяцев в группе «умного ухода» также наблюдались более низкие показатели NRS в состоянии покоя (1.87 ± 0.80 против 2.87 ± 0.77), большая площадь поперечного сечения мышц, выпрямляющих позвоночник (14.20 cm2 ± 1.13 cm2 против 12.19 cm2 ± 0.56 cm2), более высокий максимальный изометрический крутящий момент параспинальных мышц (82.84 Nm ± 7.58 Nm против 66.75 Nm ± 4.57 Nm) и более низкая частота хронической послеоперационной боли (16.67% против 63.49%) (все q < 0.001). Различия в результатах сращения и осложнениях изучались исследовательским методом. Индивидуализированная реабилитация с применением «умного ухода» была связана с улучшением результатов через 12 месяцев, хотя ретроспективный нерандомизированный дизайн исследования не позволяет сделать однозначный вывод о причинно-следственной связи.
Введение
Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника являются основной причиной нарушения мобильности и снижения качества жизни у пожилых людей. Среди лиц в возрасте 60 лет и старше распространенность симптоматических дегенеративных заболеваний поясничного отдела достигла 58,2%, и 27,4% этих пациентов в конечном итоге подвергаются таким хирургическим процедурам, как декомпрессия и спондилодез поясничного отдела, поскольку консервативное лечение не дает удовлетворительных результатов1. Хирургическое вмешательство позволяет быстро устранить компрессию нервных структур и восстановить стабильность позвоночника. Однако хроническая стойкая боль после операции, атрофия параспинальных мышц и потеря мышечной силы остаются распространенными проблемами у пожилых пациентов и продолжают влиять на долгосрочные результаты реабилитации2. Предыдущие отчеты показали, что частота возникновения хронической боли после операций на поясничном отделе варьируется от 12% до 38%. У пациентов старше 65 лет более 52% так и не восстанавливают силу параспинальных мышц до предоперационного исходного уровня через 12 месяцев после операции. Это не только замедляет восстановление повседневной активности, но и повышает риск повторных травм позвоночника, падений и незапланированной повторной госпитализации, создавая тем самым устойчивое бремя болезни3,4.
Традиционная непрерывная реабилитация в основном опирается на обучение перед выпиской, печатные руководства по реабилитации, плановые контрольные звонки по телефону и амбулаторные осмотры. Однако у пожилых пациентов этот подход часто оказывается малоэффективным из-за когнитивных нарушений, низкой приверженности домашней реабилитации и трудностей с посещением повторных приемов. В таких условиях наблюдение после выписки часто задерживается или прерывается, что затрудняет как динамический контроль боли, так и точное проведение мероприятий по восстановлению мышечной функции5. Большинство предыдущих исследований были сосредоточены на оптимизации госпитальных периоперационных сестринских маршрутов6 или на одной форме онлайн-мониторинга7. До сих пор отсутствовала стратегия комплексного управления реабилитацией, которая бы полностью соответствовала физиологическим особенностям пожилых людей и этапам послеоперационного восстановления. Общее влияние динамической корректировки индивидуальных планов реабилитации на долгосрочные результаты также не было четко определено. С быстрым развитием технологий мобильного здравоохранения и носимых интеллектуальных устройств непрерывная реабилитация с применением смарт-сестринского ухода постепенно внедряется в различные клинические условия, включая управление хроническими заболеваниями и послеоперационное восстановление. Поскольку эта модель позволяет собирать данные в реальном времени, осуществлять дистанционный динамический контроль и своевременно корректировать индивидуальные планы, она помогает преодолеть временные и пространственные ограничения традиционного сестринского ухода и становится важным направлением в управлении реабилитацией после выписки8,9.
Современные обзоры показывают, что телемедицина и носимые системы могут облегчить последующее наблюдение и дистанционную функциональную оценку после операций на позвоночнике; однако методы мониторинга, интенсивность вмешательств и отчетность об исходах остаются неоднородными, а сравнительные данные о модели реабилитации с замкнутым циклом под руководством медсестры после спондилодеза поясничного отдела все еще ограничены7,8,9. В связи с этим мы исследовали, связана ли реализация данной модели реабилитации с хронической болью, восстановлением параспинальных мышц, функцией поясничного отдела, психологическим состоянием и клиническими исходами через 12 месяцев у пожилых пациентов, перенесших задний спондилодез поясничного отдела. Цель заключалась в получении фактических данных для разработки системы непрерывного курса реабилитационного сестринского ухода для пожилых пациентов после операций на поясничном отделе позвоночника. Такие обсервационные данные могут помочь в планировании проспективных исследований по оценке отдаленных послеоперационных осложнений и качества жизни.
Протокол
Исследование было одобрено в 2022 году комитетом по этике четвертой аффилированной больницы Сучжоуского университета (номер одобрения 220083) и проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией. Поскольку в ходе ретроспективного анализа использовались ранее собранные и обезличенные клинические данные и данные последующего наблюдения без внедрения каких-либо дополнительных вмешательств или процедур по сбору данных, комитет по этике официально освободил исследователей от необходимости получения дополнительного письменного информированного согласия для данного ретроспективного анализа. Перед вступлением в программу интеллектуального сестринского ухода каждый участник предоставил письменное клиническое согласие на использование носимого реабилитационного терминала, дистанционный мониторинг, передачу и клиническое хранение данных о состоянии здоровья, а также на прохождение реабилитационного руководства на основе видеоматериалов.
Дизайн исследования
Данное исследование представляло собой одноцентровое ретроспективное сравнительное когортное исследование, в котором получение индивидуальной реабилитации с применением интеллектуального сестринского ухода рассматривалось как воздействие, а традиционная непрерывная реабилитация — в качестве контроля. Распределение было нерандомизированным и не определялось исключительно периодом лечения. После проведения стандартного консультирования при выписке пациент и лечащая группа совместно выбирали подход к реабилитации, основываясь на предпочтениях пациента, его готовности и способности использовать дистанционный мониторинг, наличии помощи лиц, осуществляющих уход, клинической целесообразности и доступности носимого реабилитационного терминала. Пациенты, которые выбрали и имели возможность проходить реабилитацию с поддержкой терминала, были включены в группу интеллектуального сестринского ухода, в то время как пациенты, выбравшие стандартное последующее наблюдение или для которых терминал был недоступен, получали традиционную непрерывную реабилитацию. Для ограничения систематической ошибки отбора оценивались все последовательно выявленные записи подходящих пациентов, к обеим группам применялись идентичные критерии отбора, и обе группы получали одинаковый хирургический и внутрибольничный периоперационный уход; тем не менее, невозможно было полностью исключить остаточное влияние смешивающих факторов, связанных с мотивацией, цифровой грамотностью, поддержкой лиц, осуществляющих уход, предпочтениями в лечении и другими неизмеренными факторами. Статистический анализ проводился путем ретроспективного извлечения периоперационных медицинских записей, полных протоколов мероприятий по непрерывной реабилитации и стандартизированных данных последующего наблюдения, собранных через 12 месяцев после операции. В течение периода исследования никакие проспективные вмешательства не вводились. Первоначальные клинические диагнозы, методы лечения и сестринские планы не изменялись. Все данные, использованные для анализа, были получены из полностью архивированной базы данных клинической диагностики и лечения больницы, базы данных сестринского ухода и специализированной базы данных последующего наблюдения, что обеспечило прослеживаемость и проверяемость набора данных.
Популяция исследования
В системе электронных медицинских карт был проведен поиск пациентов, которым в период с 1 января 2024 г. по 31 января 2025 г. была выполнена одноуровневая или двухуровневая задняя межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника; данные последующего наблюдения собирались до 31 января 2026 г. Архивный журнал скрининга начинался с записей, полученных в результате предварительно заданного запроса к базе данных с ограничением по дате и процедуре; общее количество операций на поясничном отделе, выполненных до применения этих фильтров базы данных, не сохранялось и не должно интерпретироваться как знаменатель при скрининге на соответствие критериям включения. В результате запроса было получено 117 записей для формальной оценки соответствия критериям; все 117 соответствовали критериям включения, и ни одна запись не была исключена. Таким образом, окончательная аналитическая когорта состояла из 54 пациентов в группе «умного» сестринского ухода и 63 пациентов в контрольной группе. Для всех 117 пациентов были доступны полные исходные данные и данные об исходах через 12 месяцев; потерь участников в аналитической когорте не было, значения исходов не импутировались. Отбор участников и последующее наблюдение обобщены на Рисунке 1.
Критерии включения
1) пациенты пожилого возраста ≥60 лет; 2) пациенты с диагностированным дегенеративным заболеванием поясничного отдела позвоночника на основании данных визуализации в сочетании с клиническими симптомами, включая стеноз поясничного отдела позвоночника, грыжу межпозвоночного диска поясничного отдела и спондилолистез поясничного отдела, которым была выполнена одно- или двухдисковая задняя межтеловая спондилодез поясничного отдела (PLIF/TLIF); 3) операции, проведенные в период с 1 января 2024 г. по 31 января 2025 г.; 4) наличие полных данных предоперационного базового обследования и полных данных 12-месячного послеоперационного наблюдения без пропусков основных показателей; 5) ясное сознание после операции, способность сотрудничать при проведении реабилитационной оценки и последующего наблюдения, а также наличие полных и прослеживаемых медицинских записей.
Критерии исключения
1) Случаи, осложненные тяжелой недостаточностью основных органов, таких как сердце, печень или почки, злокачественными опухолями или выраженным когнитивным нарушением (по результатам краткой шкалы оценки психического статуса, MMSE < 24), что делает невозможным последующее реабилитационное наблюдение; 2) наличие в анамнезе операций на поясничном отделе позвоночника, деформаций позвоночника, инфекций или переломов позвоночника; 3) случаи, осложненные периферической нейропатией, двигательной дисфункцией нижних конечностей или тяжелым остеопорозом, которые могут помешать оценке результатов реабилитации; 4) отсутствие основных данных в течение 12-месячного послеоперационного периода наблюдения, что делает невозможным полный статистический анализ; 5) перевод в другое медицинское учреждение в период послеоперационного восстановления или потеря связи с пациентом в ходе наблюдения.
Реабилитационное воздействие и клинические процедуры
В течение госпитального периоперационного периода пациенты в обеих группах получали одинаковую стандартную диагностику, лечение и сестринский уход, предоставляемые отделением ортопедии больницы. Эти меры включали послеоперационный мониторинг показателей жизнедеятельности, уход за разрезом, контроль положения тела, рекомендации по питанию и обучение ранней прикроватной реабилитации. При выписке всем пациентам выдавалось стандартное печатное руководство больницы по послеоперационной реабилитации поясничного отдела позвоночника. В течение 24 ч до операции проводились стандартная исходная оценка, санитарное просвещение по вопросам хирургического вмешательства и предварительная реабилитационная подготовка, чтобы убедиться, что пациенты освоили основные движения, такие как поворот «бревном», упражнение «голеностопный насос» и диафрагмальное дыхание. После возвращения пациентов в палату в течение 24 ч поддерживался непрерывный мониторинг ЭКГ, применялась трехступенчатая стратегия купирования боли и начинались ранние прикроватные реабилитационные тренировки после стабилизации показателей жизнедеятельности. С 1-го по 7-й послеоперационный день проводились поэтапные реабилитационные тренировки, а также уход за разрезом и профилактика таких осложнений, как тромбоз и легочная инфекция. Перед выпиской проводилась комплексная оценка реабилитации; единообразно распространялось «Руководство по домашней реабилитации после операций на поясничном отделе позвоночника»; проводилась практическая оценка основных реабилитационных движений; завершалось обучение при выписке с подписями пациентов и лиц, осуществляющих уход, подтверждающими прохождение инструктажа. Традиционная продолжающаяся реабилитация. После выписки пациенты в контрольной группе следовали фиксированной программе домашней реабилитации, содержащейся в печатном руководстве больницы, и проходили плановое телефонное наблюдение и амбулаторные осмотры в течение 12 месяцев. Носимые реабилитационные терминалы, автоматизированные оповещения или удаленная динамическая корректировка плана реабилитации не использовались. Боль, применение лекарственных средств, состояние раны, неврологические симптомы, выполнение упражнений и осложнения оценивались во время плановых контактов и фиксировались в электронной медицинской карте или базе данных последующего наблюдения. В архивном протоколе не предусматривался единый график частоты контактов для каждого пациента; таким образом, последующие контакты отражали стандартную практику отделения и осмотры по клиническим показаниям, как обобщено в Table 1. Индивидуализированная реабилитация с применением «умного» сестринского ухода. В дополнение к стандартному наблюдению, амбулаторным осмотрам и печатному руководству по реабилитации, предоставляемым контрольной группе, пациенты в группе «умного» сестринского ухода получали 12-месячную программу, включающую четыре этапа прогрессии упражнений, мониторинг с проверкой клиницистом через носимый реабилитационный терминал, контакты, инициируемые заранее определенными оповещениями, и периодическую корректировку плана реабилитации. Цели и основные правила прогрессии четырех этапов обобщены ниже, в то время как полная доза упражнений, критерии прогрессии, критерии безопасности и действия по мониторингу представлены в Table 2.
Программа реализовывалась с помощью носимого реабилитационного терминала (см. Таблица материалов) подключен к платформе интеллектуального управления сестринским уходом больницы. Терминал генерировал обработанные показатели мониторинга траектории движения, продолжительности упражнений, частоты тренировок и показатели на основе поверхностной электромиографии (пЭМГ), которые передавались на платформу с частотой обновления 1 Гц, что эквивалентно одному обновлению обработанных данных в секунду. Значение 1 Гц относится только к частоте обновления платформы и не представляет собой частоту дискретизации необработанных данных инерциального измерительного модуля или пЭМГ. В архивных клинических записях отсутствовали: необработанные формы сигналов IMU или пЭМГ; частоты дискретизации; процедуры фильтрации, предварительной обработки, извлечения признаков или понижения частоты дискретизации; распределение процессов обработки между носимым терминалом и сервером; идентификаторы версий прошивки или алгоритмов; детали проприетарной реализации; формальные оценки точности или надежности при повторном тестировании; регистрационный номер медицинского изделия; а также количественный показатель потери данных. Следовательно, эти технические характеристики не могли быть реконструированы независимо, и терминал рассматривался исключительно как инструмент мониторинга и поддержки оповещения, проверяемый врачом, а не как валидированный диагностический или количественный прибор пЭМГ. Шаблоны движений для конкретных этапов были созданы на основе демонстраций стандартизированных упражнений, выполняемых под наблюдением реабилитолога; первые правильно выполненные под наблюдением повторения каждого пациента сохранялись в качестве индивидуального эталона для последующих расчетов процентного отклонения. Перед первым использованием терминал проходил встроенную процедуру самопроверки и установки нулевого значения, после чего ответная медсестра или реабилитолог подтверждали правильность размещения датчиков, стабильность сигнала и успешную передачу данных. Поскольку проприетарные процедуры обработки были недоступны, эти эталонные показатели использовались только для поддержки анализа клиницистом и не интерпретировались как валидированные физиологические измерения. Сенсорный модуль размещался на неповрежденной коже в области параспинальных мышц латеральнее хирургического разреза и за пределами края повязки; устройство носилось только во время назначенных сеансов реабилитации после получения клинического разрешения. Пациентам и опекунам было предписано осматривать кожу до и после каждого сеанса; терминал снимали во время купания, ухода за раной, проведения визуализационных исследований или при любом эпизоде эритемы, боли, появления волдырей или другого раздражения. При возникновении раздражения кожи использование прекращалось, ответная медсестра оценивала пораженную область по телефону, с помощью фотографий или видео, и руководство по реабилитации продолжалось без терминала до полного восстановления состояния кожи. Пациентам, которые не переносили терминал, было рекомендовано продолжать клинически соответствующую программу упражнений под наблюдением по телефону или видеосвязи, хотя количество и продолжительность эпизодов непереносимости не сохранялись в аналитическом наборе данных. Обработанные данные передавались по Bluetooth на мобильный шлюз со стороны пациента, а затем через сеть, управляемую больницей; временно прерванные передачи синхронизировались после повторного подключения, тогда как интервалы, которые не удалось восстановить, регистрировались платформой как время выключения устройства. Совокупное время ношения, невосстановленное время выключения, количество технических сбоев и продолжительность повторного подключения не экспортировались в архивный аналитический набор данных.
Перед выпиской все пациенты прошли многомерную исходную оценку, включавшую возраст, вид хирургической операции, сопутствующие заболевания, интенсивность боли (цифровая рейтинговая шкала, NRS), силу параспинальных мышц (ручное мышечное тестирование, MMT) и когнитивную функцию; на основании этих данных была разработана четырехэтапная ступенчатая индивидуальная программа реабилитации с четкими параметрами тренировок, правилами прогрессирования интенсивности и индивидуальными стратегиями купирования боли. Программа реабилитации состояла из фазы адаптации (1–4 недели после операции), фазы активации мышц кора (5–8 недели), фазы функционального восстановления (9–12 недели) и фазы поддержания (13–52 недели). Интенсивность и прогрессирование упражнений определялись совместно на основе болевого статуса, состояния раны, подтвержденного терапевтом качества движений, функциональных показателей и степени выполнения предписанной программы. Тип упражнений, дозировка, критерии прогрессирования, критерии безопасности или прекращения занятий, а также мероприятия по мониторингу для каждого этапа представлены в Таблице 2.
Использовалась предопределенная трехступенчатая система оповещений на основе правил; модели машинного обучения или искусственного интеллекта не применялись. Красные оповещения требовали клинического анализа в течение 1 ч и активировались при показателе NRS ≥7 в покое, показателе NRS ≥9 при нагрузке, стойком показателе NRS ≥4 более 24 ч или отклонении амплитуды sEMG ≥20% в двух последовательных окнах мониторинга по 1 с. Желтые оповещения требовали корректирующих указаний в течение 48 ч и активировались при показателе NRS 4–6 в покое, показателе NRS 6–8 при нагрузке, отклонении траектории движения ≥15% в течение трех последовательных повторений или выполнении <80% предписанного плана тренировок в течение трех последовательных дней. Синие оповещения использовались для рутинного обучения и напоминаний о плановом амбулаторном осмотре и закрывались в течение 72 ч. Отклонение траектории движения определялось как рассчитанная платформой средняя абсолютная процентная разность между траекторией выполненного упражнения и эталонным шаблоном для конкретного этапа. Критерий sEMG определялся как процентное отклонение среднеквадратичной амплитуды от контрольного показателя пациента при выполнении того же упражнения под наблюдением. Согласно архивному клиническому протоколу, значения отклонения движения 15% и отклонения sEMG 20% были выбраны до реализации программы путем внутреннего обсуждения между двумя медсестрами-специалистами по ортопедии, одним терапевтом по реабилитации и одним лечащим хирургом-ортопедом, который проводил программу реабилитации. В протоколе не использовались пилотный набор данных, процедура Дельфи, формальный консенсусный рейтинг, оценка согласованности экспертов, калибровка по движениям с экспертной разметкой или валидация по последующим клиническим исходам, а количественное обоснование выбора значений 15% и 20%, помимо внутреннего клинического консенсуса, не сохранялось. Таким образом, эти пороги следует интерпретировать только как исследовательские операционные триггеры для анализа врачом, а не как валидированные клинические, диагностические или показатели безопасности. Команда специалистов ежедневно проверяла все данные, загруженные на платформу, при этом индивидуальные видеоинструкции предоставлялись при нестандартных движениях, неполном выполнении тренировок или аномальных колебаниях интенсивности боли. Комплексная переоценка реабилитации проводилась каждые 4 недели, при этом программа динамически корректировалась в зависимости от приверженности тренировкам, уменьшения боли и восстановления мышечной силы; обновленные планы отправлялись на терминал пациента с индивидуальными пояснениями от ответной медсестры. В течение 12-месячного периода вмешательства проводились ежемесячное онлайн-обучение по вопросам реабилитации, полный цикл амбулаторных осмотров, многоступенчатые напоминания и автоматическое зашифрованное архивирование всех записей о надзоре, обработке оповещений и корректировке программы.
Источники данных, извлечение и график последующего наблюдения
Периоперационные характеристики были извлечены из системы электронных медицинских карт; данные о прохождении реабилитации и записи о вмешательствах — из базы данных сестринского ухода; а показатели исходов через 12 месяцев — из специализированной базы данных последующего наблюдения. Анализировались две временные точки оценки: T0, определяемая как оценка, проведенная в течение 3 дней до операции, и T1, определяемая как финальная оценка, проведенная через 12 месяцев после операции. Извлечение данных осуществлялось с использованием стандартизированной формы, а распределение по группам и значения показателей были сверены с оригиналами записей перед проведением анализа.
Доступ к платформе был ограничен именованными членами реабилитационной группы через индивидуально аутентифицированные учетные записи и авторизацию на основе ролей. Клинические данные хранились в информационной среде под управлением больницы, и для исследовательского анализа экспортировались только деидентифицированные переменные. Журнал аудита платформы регистрировал доступ к учетным записям, обработку оповещений и изменения в планах реабилитации; однако частота проверок журнала аудита и результаты аудита не анализировались в качестве исходов исследования. В архивных записях исследования не были указаны конкретный криптографический алгоритм, стойкость шифрования, процедура генерации или ротации ключей, а также иная документация по управлению ключами, поэтому эти сведения не могли быть представлены в отчете независимо. Соответственно, в рукописи описаны только те средства контроля безопасности, которые могли быть подтверждены на основе клинического рабочего процесса, и авторы не заявляют о криптографической воспроизводимости или независимой проверке безопасности.
Показатели контроля хронической боли
Были извлечены показатели по цифровой рейтинговой шкале (NRS)10 в состоянии покоя и при физической нагрузке в моменты Т0 и Т1. Шкала варьирует от 0 до 10, где 0 означает отсутствие боли, а 10 — максимально возможную интенсивность боли; более высокие показатели указывают на более сильную боль. Также была зафиксирована частота возникновения хронической послеоперационной боли (ХПОБ) в момент Т1. ХПОБ определялась как боль в области поясничной операции, которая сохранялась в течение ≥3 месяцев после хирургического вмешательства, имела показатель по шкале NRS ≥3 и не могла быть объяснена другим состоянием11. Кроме того, была собрана информация о средней ежемесячной частоте применения пероральных анальгетиков в течение 12-месячного послеоперационного периода наблюдения и показатель по опроснику самоэффективности при боли (PSEQ)12 в момент Т1. PSEQ состоит из 10 пунктов, каждый из которых оценивается от 0 до 6 баллов, что дает общую сумму от 0 до 60. Более высокие баллы свидетельствуют о более высокой эффективности самостоятельного управления болью. Коэффициент α Кронбаха для данной шкалы составляет 0,92, что указывает на хорошую надежность и валидность.
Показатели восстановления силы параспинальных мышц и восстановления основных функций организма
Площадь поперечного сечения мышцы, выпрямляющей позвоночник, в моменты T0 и T1 была определена на основании измерений, полученных с помощью системы поясничного цветного допплеровского ультразвукового исследования (см. Таблицу материалов). Во время измерения пациенты находились в положении лежа на животе с расслабленными параспинальными мышцами. На уровне межпозвонкового диска L4/5 выполнялось поперечное сканирование, измерялась площадь поперечного сечения двусторонних мышц, выпрямляющих позвоночник, и рассчитывалось среднее значение для обеих сторон в cm2. Максимальная изометрическая сила параспинальных мышц измерялась с использованием системы изокинетического мышечного тестирования (см. Таблицу материалов). В момент T1 в обеих группах также регистрировались показатели достижения целевой мышечной силы и выполнения упражнений по реабилитации стабильности кора. Достижение мышечной силы оценивалось с помощью метода ручного мышечного тестирования (MMT)13, при котором сила оценивается по шкале от 0 до 5; достижением считался балл ≥4. Качество выполнения движений оценивалось терапевтами по реабилитации и включало три упражнения для тренировки кора: «мостик», разгибание туловища лежа на животе и «планку». Согласно стандартизированным критериям выполнения движений, принятым в больнице, выполнение классифицировалось как подходящее или неподходящее, после чего рассчитывался общий показатель соответствия критериям. Кроме того, были извлечены баллы по шкале равновесия Берга (BBS)14 в моменты T0 и T1. Данная шкала содержит 14 пунктов, каждый из которых оценивается от 0 до 4 баллов, при общем балле от 0 до 56. Более высокие баллы указывают на лучшую функцию равновесия и более низкий риск падения. Коэффициент α Кронбаха составляет 0,96, что свидетельствует о хорошей надежности и валидности.
Основные показатели функции поясничного отдела и долгосрочный прогноз
Для комплексной оценки функций поясничного отдела позвоночника и повседневной активности в моменты T0 и T1 были собраны данные по шкале Японской ортопедической ассоциации (JOA)15, индексу инвалидности Освестри (ODI)16 и модифицированному индексу Бартел (MBI)17. Шкала JOA охватывает четыре параметра, а именно: субъективные симптомы, клинические признаки, ограничение повседневной активности и функцию мочевого пузыря; общая сумма баллов составляет от 0 до 29, где более высокие показатели указывают на лучшую функцию поясничного отдела. ODI включает 10 параметров, в том числе интенсивность боли, самообслуживание, подъем тяжестей и ходьбу. Каждый пункт оценивается от 0 до 5 баллов; общая сумма составляет от 0 до 50, и после перевода в проценты более высокие значения свидетельствуют о более выраженной дисфункции поясничного отдела. MBI включает 10 пунктов повседневной активности, таких как прием пищи, уход за собой, одевание, посещение туалета и ходьба; общая сумма баллов варьируется от 0 до 100, при этом более высокие показатели отражают лучшее функционирование в повседневной жизни и более высокую способность к самообслуживанию. В момент T1 сращение костного трансплантата оценивали по системе грейдинга сращения Бридуэлла на основании данных компьютерной томографии (КТ) поясничного отдела, полученных с помощью электронного компьютерного томографа (см. Таблицу материалов). Степень I–II определялась как успешное сращение костного трансплантата; для обеих групп рассчитывали показатель частоты сращения в поясничном отделе. Также регистрировали кумулятивную частоту падений в течение 12-месячного послеоперационного периода наблюдения.
Показатели качества жизни, связанного со здоровьем, и психологического статуса
Были извлечены результаты оценки по Краткому опроснику здоровья из 36 пунктов (SF-36)18 в моменты T0 и T1. Данная шкала включает два измерения: суммарный показатель физического компонента (PCS) и суммарный показатель психического компонента (MCS); оба показателя были переведены в шкалу от 0 до 100, где более высокие баллы указывают на лучшее состояние здоровья в соответствующей области. Психологический статус оценивали с помощью шкалы генерализованного тревожного расстройства-7 (GAD-7)19 и опросника для оценки здоровья пациента-9 (PHQ-9)20.
Индикаторы нежелательных явлений и осложнений, связанных с реабилитацией
В обеих группах регистрировали совокупную частоту плохого заживления разреза/инфекции, раздражения нервных корешков/онемения нижних конечностей, дегенерации смежного сегмента, глубокого тромбоза вен нижних конечностей и незапланированной повторной госпитализации в течение 12-месячного послеоперационного периода наблюдения.
Показатели использования медицинских ресурсов и затрат на реабилитацию
Использование ресурсов оценивали описательно с точки зрения системы здравоохранения и пациентов/опекунов в течение 12-месячного периода последующего наблюдения; данный анализ не задумывался как формальная оценка экономической эффективности. Данные о посещениях амбулаторных и отделений неотложной помощи были извлечены из медицинских карт и баз данных последующего наблюдения. Общая стоимость реабилитации определялась как совокупная сумма, зафиксированная в системах госпитального биллинга и последующего наблюдения за реабилитационными услугами, связанной с реабилитацией амбулаторной или неотложной помощью, а также использованием носимой реабилитационной платформы; стоимость выражена в номинальных китайских юанях. Нагрузка по домашнему уходу регистрировалась как совокупное количество месяцев, в течение которых требовалась регулярная помощь, и не переводилась в денежный эквивалент. Поскольку горизонт наблюдения составлял 12 месяцев, дисконтирование и корректировка на инфляцию не применялись.
Статистический анализ
Все анализы были выполнены с использованием статистического программного обеспечения (см. Таблица материалов). Первичным исходом была межгрупповая разница в изменении показателя NRS при физической активности от исходного уровня до 12 месяцев. Непрерывные исходы, измеренные в моменты T0 и T1, анализировались с использованием обобщенных оценочных уравнений с гауссовым распределением, тождественной функцией связи, взаимозаменяемой структурой рабочей корреляции и робастными стандартными ошибками по методу «сэндвича». В каждую модель были включены группа реабилитации, время оценки и взаимодействие группы и времени; коэффициент взаимодействия представлял собой межгрупповую разницу в изменении показателя от исходного уровня до 12 месяцев. Дополнительно для каждого повторяющегося непрерывного исхода был проведен анализ чувствительности с поправкой на ковариаты путем моделирования индивидуального показателя изменения с использованием линейной регрессии с робастными стандартными ошибками HC3; в качестве ковариат были включены исходное значение соответствующего исхода, возраст, пол, индекс массы тела, основной диагноз, вид хирургического вмешательства и количество спондилодезированных уровней. Скорректированные оценки представлены в Дополнительная таблица 1Непрерывные показатели, оцениваемые только в момент времени T1, сравнивали с помощью t-критерия Уэлча для независимых выборок. Показатели CPSP, достигнутую мышечную силу, количество правильно выполненных движений, сращение костного трансплантата и количество падений сравнивали с помощью критерия Пирсона. χ2 тест, в то время как четыре исхода с низкой частотой возникновения осложнений анализировались с помощью точного критерия Фишера. Непрерывные эффекты представлены в виде разности средних или оценок взаимодействия группы и времени с 95%-ми доверительными интервалами, а категориальные эффекты — в виде разности рисков с 95%-ми доверительными интервалами. Тесты Шапиро–Уилка и Q-Q графики указали на отклонения от нормального распределения для большинства переменных с ограниченной шкалой и переменных изменения показателей; в связи с этим были использованы робастные стандартные ошибки и критерий Уэлча, чтобы снизить зависимость от допущений о равенстве дисперсий и нормальности распределения. Первичный исход оценивали с помощью двустороннего α уровень 0,05 и не учитывался при поправке на множественность сравнений. Для контроля частоты ложноположительных результатов на уровне 5% для 26 вторичных конечных точек применялась процедура Бенджамини–Хохберга; в отчете приводятся как нескорректированные значения P, так и скорректированные значения q. Для всех 117 пациентов имелись полные исходные данные и данные об исходах через 12 месяцев, импутация не проводилась. Поскольку в исследование были включены все подходящие архивные записи, априорный расчет размера выборки не выполнялся; описательный анализ чувствительности показал, что при размерах групп 54 и 63 достигалась мощность 80% для обнаружения стандартизированной средней разности приблизительно 0,52 при двустороннем α уровень 0,05.
Результаты
Сравнение исходных характеристик
Из 117 включенных пациентов 54 получили индивидуальную реабилитацию с применением «умного» сестринского ухода, а 63 — стандартную непрерывную реабилитацию. Статистически значимых межгрупповых различий в измеренных демографических, клинических или хирургических исходных характеристиках не наблюдалось, включая возраст, пол, индекс массы тела, продолжительность заболевания, сопутствующие заболевания, первичный диагноз, вид хирургического вмешательства и количество спондилодезированных уровней (все P > 0.05; Таблица 3); однако отсутствие статистически значимых различий в исходных данных не исключает остаточного влияния конфаундинга.
Сравнение показателей, связанных с контролем хронической боли
Через 12 месяцев показатели NRS в покое составили 1,87 ± 0,80 в группе «умного сестринского ухода» и 2,87 ± 0,77 в контрольной группе, в то время как показатели NRS при физической активности составили 2,69 ± 1,06 и 3,87 ± 0,77 соответственно. Хронический послеоперационный болевой синдром (CPSP) развился у 9 из 54 пациентов (16,67%) в группе «умного сестринского ухода» и у 40 из 63 пациентов (63,49%) в контрольной группе, что соответствует разности рисков −46,83 процентных пункта (95% CI, от −62,32 до −31,33; P < 0,001; q < 0,001). Среднемесячное использование анальгетиков составило 2,44 ± 0,84 против 3,35 ± 1,39 (средняя разность, −0,90; 95% CI, от −1,32 до −0,49; q < 0,001), а показатели PSEQ составили 47,98 ± 6,21 против 33,49 ± 6,49 (средняя разность, 14,49; 95% CI, 12,16–16,82; q < 0,001). Для первичного конечного показателя анализ с использованием обобщенных оценочных уравнений (GEE) показал, что снижение показателя NRS при физической активности в группе «умного сестринского ухода» было на 1,10 пункта больше, чем в контрольной группе (оценка взаимодействия группы и времени, −1,10; 95% CI, от −1,50 до −0,69; P < 0,001). Соответствующая вторичная оценка взаимодействия для NRS в покое составила −0,93 пункта (95% CI, от −1,29 до −0,56; q < 0,001) (Таблица 4). В анализе чувствительности с поправкой на ковариаты скорректированная межгрупповая разница в изменении NRS при физической активности составила −1,12 пункта (95% CI, от −1,26 до −0,98; P < 0,001).
Сравнение восстановления силы параспинальных мышц и восстановления функций кора
Через 12 месяцев площадь поперечного сечения мышцы erector spinae составила 14,20 cm2 ± 1,13 cm2 в группе «умного ухода» и 12,19 cm2 ± 0,56 cm2 в контрольной группе, в то время как максимальный изометрический момент сил параспинальных мышц составил 82,84 ± 7,58 и 66,75 ± 4,57 Nm соответственно. Оценки взаимодействия группы и времени составили 1,96 cm2 для площади поперечного сечения erector spinae (95% CI, 1,81–2,11) и 16,05 Nm для параспинального момента (95% CI, 15,00–17,10); оба значения q были < 0,001. Достижение показателей MMT было зафиксировано у 41 из 54 пациентов (75,93%) и 36 из 63 пациентов (57,14%) соответственно (q = 0,039), тогда как квалифицированное выполнение движений корпуса было зафиксировано у 40 из 54 пациентов (74,07%) и 29 из 63 пациентов (46,03%) соответственно (q = 0,003). Оценка взаимодействия для показателя BBS составила 6,92 балла (95% CI, 6,57–7,27; q < 0,001) (Таблица 5).
Сравнение основных показателей функции поясничного отдела позвоночника и долгосрочного прогноза
Через 12 месяцев в группе «умного» сестринского ухода наблюдался более высокий балл по шкале JOA (23,52 ± 1,96 против 20,00 ± 1,75), более низкий балл по шкале ODI (22,15 ± 3,60 против 37,14 ± 4,46) и более высокий балл по шкале MBI (88,30 ± 4,96 против 71,89 ± 4,49). Соответствующие оценки взаимодействия группы и времени составили 3,58 балла для JOA (95% CI, 3,37–3,80), −14,24 процентных пункта для ODI (95% CI, −14,59–−13,89) и 15,74 балла для MBI (95% CI, 15,19–16,28); все значения q были <0,001. Сращение костного трансплантата наблюдалось у 49 из 54 пациентов (90,74%) и у 39 из 63 пациентов (61,90%) соответственно (разность рисков, 28,84 процентных пункта; 95% CI, 14,57–43,10; q < 0,001). Падения произошли у 6 из 54 пациентов (11,11%) и у 16 из 63 пациентов (25,40%) соответственно; хотя нескорректированное значение P составило 0,049, связь не осталась статистически значимой после поправки на множественность сравнений (q = 0,053) (Таблица 6).
Сравнение качества жизни, связанного со здоровьем, и психологического статуса
Статистически значимых межгрупповых различий в исходных показателях SF-36, GAD-7 или PHQ-9 выявлено не было. Оценки взаимодействия группы и времени оказались в пользу группы «умного сестринского ухода» для SF-36 PCS (13,44 балла; 95% ДИ, 12,63–14,25), SF-36 MCS (12,16 балла; 95% ДИ, 11,21–13,10), GAD-7 (−3,19 балла; 95% ДИ, от −3,56 до −2,82) и PHQ-9 (−2,53 балла; 95% ДИ, от −2,81 до −2,26); все соответствующие значения q были <0,001 (Рисунок 2A–C).
Сравнение нежелательных явлений и осложнений, связанных с реабилитацией
В течение 12-месячного периода последующего наблюдения плохое заживление ран или инфекция наблюдались у 1 из 54 пациентов (1,85%) в группе «умного ухода» и у 5 из 63 пациентов (7,94%) в контрольной группе (Fisher P = 0,215; q = 0,215); раздражение корешков нервов или онемение нижних конечностей возникли у 3 из 54 (5,56%) и 13 из 63 пациентов (20,63%) соответственно (Fisher P = 0,029; q = 0,035); дегенерация смежного сегмента наблюдалась у 2 из 54 (3,70%) и 10 из 63 пациентов (15,87%) соответственно (Fisher P = 0,035; q = 0,040); глубокий тромбоз вен возник у 1 из 54 (1,85%) и 6 из 63 пациентов (9,52%) соответственно (Fisher P = 0,122; q = 0,126). Поскольку данные события встречались редко, а распределение было нерандомизированным, результаты по этим осложнениям считались предварительными (Таблица 7).
Сравнение использования медицинских ресурсов и затрат на реабилитацию
В течение 12 месяцев последующего наблюдения в группе «умного» сестринского ухода количество амбулаторных визитов было меньше, чем в контрольной группе (3.17 ± 0.84 против 5.94 ± 0.93; средняя разница, −2.77; 95% CI, от −3.09 до −2.45), количество экстренных визитов было ниже (0.20 ± 0.41 против 0.83 ± 0.79; средняя разница, −0.62; 95% CI, от −0.85 до −0.39), затраты на реабилитацию были меньше (CNY 4422.42 ± 462.26 против CNY 6905.14 ± 497.08; средняя разница, −CNY 2482.73; 95% CI, от −2658.56 до −2306.89), а продолжительность зависимости от домашнего ухода была короче (2.41 ± 1.22 против 5.73 ± 1.18 месяцев; средняя разница, −3.32 месяцев; 95% CI, от −3.76 до −2.88); все соответствующие значения q были <0.001 (Рисунок 3A–D).
ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ:
Обезличенный набор данных на уровне участников, использованный для воспроизведения анализа, представленного в данном исследовании, прилагается к статье в виде Дополнительного файла 1. Файл содержит данные 117 включенных пациентов и переменные, проанализированные в Таблице 3, Таблице 4, Таблице 5, Таблице 6, Таблице 7, Рисунке 2, и Рисунке 3.
Рисунок 1: Поток участников в ходе ретроспективного сравнительного когортного исследования. Предварительно определенный запрос к электронным медицинским картам позволил выявить 117 записей для оценки соответствия критериям включения; ни одна запись не была исключена. Итоговая когорта включала 54 пациента, получавших индивидуальную реабилитацию с применением технологий «умного сестринского ухода» (smart nursing), и 63 пациента, получавших стандартную непрерывную реабилитацию. Для всех 117 пациентов имелись полные исходные данные и данные об исходах через 12 месяцев; импутация данных не проводилась. На данной схеме показаны этапы идентификации участников, оценки соответствия критериям, распределения по группам, завершения последующего наблюдения и статус отсутствующих данных. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в большем размере.
Рисунок 2: Изменения качества жизни, связанного со здоровьем, и психологических показателей от исходного уровня до 12 месяцев. (A) Балл суммарного физического компонента SF-36. (B) Балл суммарного ментального компонента SF-36. (C) Балл шкалы генерализованного тревожного расстройства-7 (GAD-7). (D) Балл опросника о состоянии здоровья пациента-9 (PHQ-9). Данные представлены как среднее значение ± SD. Межгрупповые различия в изменениях оценивались с помощью обобщенных оценочных уравнений, а значения q были получены с использованием процедуры Бенджамини-Хохберга для 26 вторичных исходов. На рисунке показана динамика физического здоровья, психического здоровья, тревожности и депрессивных симптомов от исходного уровня до 12 месяцев в обеих группах. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3. Использование медицинских ресурсов и нагрузка, связанная с реабилитацией, в течение 12-месячного периода наблюдения. (A) Количество амбулаторных визитов. (B) Количество экстренных визитов. (C) Затраты на реабилитацию в китайских юанях. (D) Продолжительность зависимости от домашнего ухода. Данные представлены как mean ± SD; все соответствующие значения q, скорректированные по методу Бенджамини–Хохберга, составили <0.001. На рисунке приведено сравнение количества амбулаторных и экстренных визитов, затрат на реабилитацию и зависимости от домашнего ухода между двумя группами за период наблюдения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Компонент | Процедура | ||
| Подготовка к выписке | Стандартизированный периоперационный уход, исходная оценка, обучение реабилитации, демонстрация движений, печатное руководство по домашней реабилитации и практическая проверка с участием пациента и лица, осуществляющего уход | ||
| Упражнения на дому | Фиксированная программа упражнений на основе печатного руководства; без использования носимого реабилитационного терминала, автоматического оповещения или динамической дистанционной корректировки | ||
| Дальнейшее наблюдение | Плановое телефонное наблюдение и амбулаторный осмотр в течение 12 месяцев с оценкой интенсивности боли, применения лекарственных препаратов, состояния раны, неврологических симптомов, выполнения физических упражнений и наличия осложнений | ||
| Клиническая эскалация | Пациентам было рекомендовано связаться с отделением или обратиться за амбулаторной помощью или экстренным осмотром в случае усиления боли, возникновения проблем с раной, появления новой онемелости или слабости, падения или других вызывающих беспокойство симптомов. | ||
| Документация | Информация о телефонном наблюдении и амбулаторных визитах вносилась в электронную медицинскую карту или специализированную базу данных последующего наблюдения. | ||
Таблица 1: Протокол продолжения реабилитационного наблюдения в контрольной группе.В этой таблице обобщены основные компоненты стандартной реабилитации после выписки, предоставленной контрольной группе.
| Этап | Назначение физических упражнений | Критерии прогрессии | Критерии безопасности или прекращения исследования | Мониторинг и действия | |||||
| Недели 1–4: адаптация | Разминка голеностопного сустава («насос»): тыльное сгибание в течение 3 с и подошвенное сгибание в течение 3 с, 15 повторений в подходе, 4 подхода в день; диафрагмальное дыхание: вдох в течение 5 с и выдох в течение 5 с, 10 повторений в подходе, 3 подхода в день; изометрическое сокращение ягодичных мышц: удержание в течение 5 с, 10 повторений в подходе, 3 подхода в день | Заживление раны без осложнений, уровень боли по цифровой рейтинговой шкале (NRS) в состоянии покоя ≤3 и выполнение предписанной программы в течение 7 дней подряд | Прекратите сеанс при появлении нового отделяемого из раны, лихорадке, острых неврологических симптомах, непереносимой боли или раздражении кожи; достижение пороговых значений боли, требующих экстренного внимания, является основанием для клинического осмотра. | Оценивали уровень боли, завершение упражнений, состояние кожи и качество выполнения движений; оповещения обрабатывались в соответствии с заранее определенной трехступенчатой системой. | |||||
| Недели 5–8: активация мышц кора | Ягодичный мостик: удержание в течение 10 с, 12 повторений в подходе, 3 подхода в день; разгибание туловища лежа на животе с сохранением нейтрального положения позвоночника: удержание в течение 8 с, 10 повторений в подходе, 3 подхода в день; 30° подъем прямой ноги: удержание в течение 6 с, 8 повторений на каждую сторону за подход, 2 подхода в день | Уровень боли по NRS при физической активности ≤2, подтвержденное терапевтом правильное выполнение движений и выполнение ≥90% программы в течение 7 дней подряд | Упражнения прекращали при возникновении резкой иррадиирующей боли, появлении новой зоны онемения или слабости, потере контроля над движениями, непереносимой усталости или раздражении кожи. | Обработанные данные о движениях и индексы, полученные на основе поверхностной электромиографии (пЭМГ), использовались для анализа клиницистом; при обнаружении нестандартных движений предоставлялись корректирующие видеоинструкции | |||||
| Недели 9–12: функциональное восстановление | Модифицированная планка на коленях: удержание в течение 20 с, 10 повторений в подходе, 3 подхода в день; динамический подъем таза с эластичной лентой: удержание в течение 10 с, 15 повторений в подходе, 3 подхода в день; ходьба: 20–30 мин дважды в день | Безболезненная непрерывная ходьба в течение 30 мин, удержание планки ≥30 с и отсутствие «красных флажков» в течение 2 недель подряд | Тренировки сокращали или приостанавливали при усилении боли, появлении неврологических симптомов, нестабильности, падениях или других клинически значимых нежелательных явлениях. | Продолжался ежедневный обзор состояния на платформе с корректировкой плана в зависимости от уровня боли, качества движений и степени выполнения упражнений | |||||
| Недели 13–52: поддерживающая терапия | Стандартная планка: удержание в течение 30–45 с, 8 повторений в подходе, 3 подхода в день, с ежемесячным увеличением времени на 5 с по мере переносимости; растяжка при ротации в поясничном отделе: удержание по 5 с в каждую сторону, 12 повторений в подходе, 2 подхода в день; аэробная ходьба: 30–45 мин, 3–5 раз в неделю | Поддержание уровня выполнения ≥80% и переносимости предписанной интенсивности | Пациентам было рекомендовано прекратить выполнение процедур и связаться со специалистами в случае стойкого усиления боли, появления новых неврологических симптомов, падения, повреждения кожных покровов или непереносимости устройства. | Комплексная переоценка проводилась каждые 4 недели; обновленные планы передавались через платформу и разъяснялись ответной медсестрой. | |||||
Таблица 2: Протокол индивидуализированного непрерывного реабилитационного контроля в группе наблюдения с использованием интеллектуального сестринского терминала. В этой таблице представлены упражнения, графики дозирования, критерии прогрессии, требования безопасности и мониторинговые мероприятия, используемые на четырех этапах реабилитации.
| Группа «умного» сестринского ухода, n=54 | Контрольная группа, n=63 | Значение P | |
| Возраст, лет | 71.13±5.99 | 71.32±5.68 | 0.863 |
| Мужской пол | 25 (46.30%) | 32 (50.79%) | 0.628 |
| ИМТ, kg/m² | 23.35±0.72 | 23.35±0.75 | 0.964 |
| Колледж или выше | 9 (16.67%) | 10 (15.87%) | |
| Средняя школа | 26 (48.15%) | 35 (55.56%) | 0.698 |
| Начальная школа или ниже | 19 (35.19%) | 18 (28.57%) | |
| Длительность заболевания, месяцев | 22.93±6.15 | 22.95±6.26 | 0.982 |
| Пребывание в стационаре, дней | 10.50±1.38 | 10.49±1.34 | 0.975 |
| Гипертензия | 44 (81.48%) | 54 (85.71%) | 0.536 |
| Сахарный диабет 2 типа | 24 (44.44%) | 24 (38.10%) | 0.486 |
| Ишемическая болезнь сердца | 11 (20.37%) | 15 (23.81%) | 0.656 |
| ХОБЛ | 5 (9.26%) | 8 (12.70%) | 0.555 |
| Грыжа межпозвоночного диска в поясничном отделе | 18 (33.33%) | 34 (53.97%) | |
| Стеноз поясничного отдела позвоночника | 24 (44.44%) | 19 (30.16%) | 0.081 |
| Спондилолистез поясничного отдела | 12 (22.22%) | 10 (15.87%) | |
| PLIF | 31 (57.41%) | 42 (66.67%) | 0.303 |
| TLIF | 23 (42.59%) | 21 (33.33%) | |
| Два фиксированных уровня | 18 (33.33%) | 25 (39.68%) | 0.478 |
Таблица 3: Исходные характеристики двух групп.В данной таблице приведено сравнение демографических, клинических, сопутствующих заболеваний и хирургических характеристик двух групп на исходном этапе.
| Результат | Группа «умного» сестринского ухода | Контрольная группа | Оценка эффекта (95% ДИ) | Статистический критерий | P | q |
| NRS в состоянии покоя, T0 | 5.91±0.68 | 5.98±0.83 | ||||
| NRS в состоянии покоя, T1 | 1.87±0.80 | 2.87±0.77 | Взаимодействие −0,93 (−1,29; −0,56) | z=−4,986 | <0.001 | <0.001 |
| NRS при выполнении активности, T0 | 6.91±0.68 | 7.00±0.78 | ||||
| NRS, связанная с физической активностью, T1 | 2.69±1.06 | 3.87±0.77 | Взаимодействие −1,10 (−1,50 ... −0,69) | z=−5,257 | <0.001 | — |
| CPSP (синдром послеинсультарного засыпания) | 9/54 (16.67%) | 40/63 (63.49%) | RD −46,83 процентных пункта (от −62,32 до −31,33) | χ²=26,193 | <0.001 | <0.001 |
| Применение анальгетиков, количество раз в месяц | 2.44±0.84 | 3.35±1.39 | РР −0,90 (−1,32 до −0,49) | t=−4,321 | <0.001 | <0.001 |
| PSEQ | 47.98±6.21 | 33.49±6.49 | РР 14,49 (от 12,16 до 16,82) | t=12,325 | <0.001 | <0.001 |
Таблица 4: Сравнение показателей, связанных с хронической болью, в двух группах. В этой таблице представлены межгрупповые различия в интенсивности боли, хронической послеоперационной боли, использовании анальгетиков и самоэффективности в преодолении боли.
| Показатель | Группа «умного ухода» | Контрольная группа | Оценка эффекта (95% ДИ) | Статистический критерий | P | q |
| ПКС мышцы, выпрямляющей позвоночник, T0, cm² | 11.96±0.71 | 11.90±0.68 | ||||
| ПКС мышцы, выпрямляющей позвоночник, T1, cm² | 14.20±1.13 | 12.19±0.56 | Взаимодействие 1.96 (1.81–2.11) | z=26.033 | <0.001 | <0.001 |
| Максимальный изометрический крутящий момент параспинальных мышц, T0, N·m | 54.14±4.26 | 54.10±4.12 | ||||
| Максимальный изометрический крутящий момент параспинальных мышц, T1, N·m | 82.84±7.58 | 66.75±4.57 | Взаимодействие 16.05 (15.00–17.10) | z=29.985 | <0.001 | <0.001 |
| Достижение MMT | 41/54 (75.93%) | 36/63 (57.14%) | РР 18.78 процентных пункта (2.07–35.50) | χ²=4.559 | 0.033 | 0.039 |
| Завершение квалифицированного движения | 40/54 (74.07%) | 29/63 (46.03%) | РР 28.04 процентных пункта (11.07–45.02) | χ²=9.451 | 0.002 | 0.003 |
| BBS, T0 | 37.28±2.69 | 36.65±2.57 | ||||
| BBS, T1 | 49.61±2.86 | 42.06±3.19 | Взаимодействие 6.92 (6.57–7.27) | z=38.530 | <0.001 | <0.001 |
Таблица 5: Сравнение восстановления параспинальных мышц и функциональных показателей ядра между двумя группами.В этой таблице обобщены данные о восстановлении параспинальных мышц, качестве движений, достигнутой силе мышц и показателях равновесия в двух группах.
| Показатель | Группа «умного» сестринского ухода | Контрольная группа | Оценка эффекта (95% ДИ) | Статистический критерий | P | q |
| JOA, T0 | 9.76±1.61 | 9.83±1.58 | ||||
| JOA, T1 | 23.52±1.96 | 20.00±1.75 | Взаимодействие 3.58 (3.37–3.80) | z=32.936 | <0.001 | <0.001 |
| ODI, T0, % | 64.19±4.19 | 64.94±4.17 | ||||
| ODI, T1, % | 22.15±3.60 | 37.14±4.46 | Взаимодействие −14.24 (−14.59–−13.89) | z=−79.523 | <0.001 | <0.001 |
| MBI, T0 | 41.26±3.61 | 40.59±3.62 | ||||
| MBI, T1 | 88.30±4.96 | 71.89±4.49 | Взаимодействие 15.74 (15.19–16.28) | z=56.203 | <0.001 | <0.001 |
| Сращение костного трансплантата | 49/54 (90.74%) | 39/63 (61.90%) | РР 28.84 процентных пункта (14.57–43.10) | χ²=12.969 | <0.001 | <0.001 |
| Падения | 6/54 (11.11%) | 16/63 (25.40%) | РР −14.29 процентных пункта (−27.92–−0.66) | χ²=3.887 | 0.049 | 0.053 |
Таблица 6: Сравнение функциональных результатов поясничного отдела и долгосрочных прогностических показателей в двух группах. В данной таблице приведено сравнение функций поясничного отдела, повседневной активности, сращения костного трансплантата и частоты падений в двух группах.
| Осложнение | Группа интеллектуального сестринского ухода | Контрольная группа | Разность рисков (95% ДИ) | Фишер P | q |
| Плохое заживление ран или инфекция | 1/54 (1.85%) | 5/63 (7.94%) | −6,08 процентного пункта (−13,67–1,50) | 0.215 | 0.215 |
| Раздражение нервного корешка или онемение нижних конечностей | 3/54 (5.56%) | 13/63 (20.63%) | −15,08 процентного пункта (от −26,79 до −3,37) | 0.029 | 0.035 |
| Дегенерация смежного сегмента | 2/54 (3.70%) | 10/63 (15.87%) | −12,17 процентного пункта (−22,50; −1,83) | 0.035 | 0.04 |
| Глубокий венозный тромбоз | 1/54 (1.85%) | 6/63 (9.52%) | −7,67 процентного пункта (−15,76...0,42) | 0.122 | 0.126 |
Таблица 7: Сравнение нежелательных явлений и осложнений, связанных с реабилитацией, в двух группах.В этой таблице представлены частота возникновения и сравнительные оценки нежелательных явлений, связанных с реабилитацией, и послеоперационных осложнений.
Дополнительная таблица 1: Анализы чувствительности повторных непрерывных исходов с поправкой на ковариаты.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Дополнительный файл 1. Обезличенный клинический набор данных на уровне участников для 117 пациентов, включенных в ретроспективное сравнительное когортное исследование. Файл содержит данные о распределении по группам, исходные характеристики, клинические результаты на базовом уровне и через 12 месяцев, осложнения, а также переменные медицинских ресурсов, использованные в окончательном анализе.
Обсуждение
Хроническая боль после операций на поясничном отделе позвоночника является ключевым определяющим фактором долгосрочных результатов реабилитации и остается одной из самых сложных проблем в традиционном управлении реабилитацией после выписки21. В данной ретроспективной когорте получение индивидуальной реабилитации с применением интеллектуального сестринского ухода было связано с более низкими показателями боли через 12 месяцев, меньшей частотой развития CPSP и более высокой самоэффективностью в преодолении боли по сравнению с традиционной непрерывной реабилитацией. Эти взаимосвязи могут отражать совокупный вклад своевременного мониторинга, индивидуального прогресса упражнений и повторных клинических контактов, хотя нерандомизированный дизайн исследования не позволяет утверждать, что именно модель реабилитации вызвала наблюдаемые различия. Одним из важных преимуществ данной модели является то, что она устраняет пассивный и отложенный характер традиционного последующего наблюдения. При традиционном подходе клиницисты обычно узнают о состоянии боли пациентов только во время запланированных телефонных звонков, что затрудняет своевременное вмешательство при ухудшении боли. Напротив, в данном исследовании интеллектуальный терминал обеспечил сбор данных о боли в режиме реального времени и ступенчатое предупреждение об аномальных изменениях, что позволило корректировать схемы применения анальгетиков и планы реабилитации вскоре после обнаружения необычных колебаний интенсивности боли. Такая временная оперативность может частично объяснить наблюдаемую связь с более низкой частотой хронической послеоперационной боли, хотя в исследовании не проверялась медиация и не устанавливался причинно-следственный путь22. С механистической точки зрения хроническая боль после операций на поясничном отделе позвоночника тесно связана с сенсибилизацией периферических нервов, механической стимуляцией вследствие нестабильности позвоночника и недостаточным самоконтролем пациента23. Индивидуальное поэтапное обучение и непрерывное санитарное просвещение создают клинически обоснованный контекст для наблюдаемых различий в уровне боли; однако в данном анализе эти механизмы не тестировались и не определялся независимый вклад каждого компонента программы24. Этот результат согласуется с предыдущими исследованиями, показывающими, что непрерывное реабилитационное вмешательство может снизить риск развития хронической боли после операций на поясничном отделе позвоночника25. Наиболее очевидное преимущество, отмеченное в данной работе, может быть связано с возможностью мониторинга в режиме реального времени с помощью интеллектуального терминала, что компенсировало временной лаг традиционного последующего наблюдения и сделало управление болью на протяжении всего периода восстановления более точным.
Атрофия параспинальных мышц от бездействия является еще одним важным патологическим фактором, препятствующим полноценному функциональному восстановлению после операций на поясничном отделе позвоночника. Потеря мышечной массы может замедлить восстановление функций позвоночника и увеличить долгосрочный риск дегенерации позвоночника и падений26. В данном исследовании в группе наблюдения через 12 месяцев после операции наблюдалась большая площадь поперечного сечения мышцы, выпрямляющей позвоночник, и более высокая максимальная изометрическая сила параспинальных мышц по сравнению с контрольной группой. В группе наблюдения также отмечались более высокие баллы по шкале JOA и более высокая наблюдаемая частота сращения костного трансплантата; однако эти взаимосвязи не доказывают, что программа реабилитации увеличила вероятность сращения или напрямую улучшила восстановление позвоночника. Обычные однотипные программы реабилитации недостаточно учитывают выраженные индивидуальные различия, наблюдаемые у пожилых пациентов, а также не позволяют корректировать неправильные движения, совершаемые во время реабилитации на дому. В результате тренировки могут стать неэффективными и даже привести к вторичному повреждению. Это также одна из причин, по которой в некоторых предыдущих исследованиях был обнаружен ограниченный эффект онлайн-мониторинга для улучшения мышечной силы27. Напротив, модель, использованная в данном исследовании, сначала предполагала разработку индивидуального поэтапного плана реабилитации на основе исходного предоперационного состояния каждого пациента, а затем опиралась на носимое устройство для мониторинга миэлектрических сигналов и траекторий движений, что позволяло в режиме реального времени корректировать неправильные паттерны приложения силы. Такой подход к мониторингу мог способствовать более последовательному выполнению домашней реабилитации, хотя приверженность пациентов, время ношения устройства и точность реализации программы не могли быть количественно определены28. С патофизиологической точки зрения прогрессивные индивидуальные силовые тренировки могут активировать сателлитные клетки мышц, стимулировать синтез мышечного белка и обратить вспять мышечную атрофию, вызванную послеоперационной иммобилизацией. Теоретически более высокая сила параспинальных мышц могла бы способствовать стабильности позвоночника и созданию более благоприятной биомеханической среды; тем не менее, наблюдаемая разница в сращении не доказывает, что программа реабилитации повысила вероятность сращения костного трансплантата29.
Через 12 месяцев в группе наблюдения наблюдались более благоприятные показатели тревожности, депрессивных симптомов, качества жизни и удовлетворенности сестринским уходом, чем в контрольной группе, хотя обсервационный дизайн исследования не позволяет утверждать, что эти различия были вызваны моделью реабилитации. Данный результат не следует рассматривать в отрыве от физического восстановления; напротив, он был тесно связан с облегчением боли и восстановлением функций организма. В то же время непрерывный онлайн-мониторинг и взаимодействие обеспечивали постоянную психологическую поддержку пожилым пациентам, восстанавливающимся на дому, и помогали уменьшить чувство беспомощности и одиночества в период реабилитации. Это согласуется с более ранними данными, показывающими, что психологический статус тесно связан с результатами реабилитации после операций на поясничном отделе позвоночника30. В группе «умного» сестринского ухода наблюдалась более низкая частота ряда осложнений и меньшая обращаемость за медицинской помощью, однако эти результаты требуют осторожной интерпретации. Исследование не было рандомизированным, случаи осложнений встречались относительно редко, а неучтенные различия в клиническом риске, предпочтениях в лечении, поддержке со стороны лиц, осуществляющих уход, и поведении при поиске медицинской помощи могли повлиять на результаты. В частности, представленные данные не подтверждают, что протокол реабилитации предотвращал падения или дегенерацию смежных сегментов, способствовал усилению сращения костей или независимо снижал частоту повторных госпитализаций. Выводы об использовании ресурсов также представляют собой обсервационные ассоциации, а не доказательства, полученные в результате формального анализа экономической эффективности.
Данное исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, одноцентровой ретроспективный дизайн, нерандомизированное распределение воздействий и ограниченный размер выборки делают полученные результаты подверженными систематической ошибке отбора, остаточному воздействию смешивающих факторов и эффекту внимания, возникающему из-за более частого клинического наблюдения. Хотя анализ чувствительности с поправкой на ковариаты дал оценки, согласующиеся с основным анализом, эти поправки не могут учесть неизмеренные различия в мотивации, цифровой грамотности, поддержке со стороны лиц, осуществляющих уход, предпочтениях в лечении или поведении при поиске медицинской помощи. Во-вторых, архивный аналитический набор данных не содержал сведения о времени ношения на уровне каждого участника, лонгитюдные записи о приверженности лечению, объем оповещений, результаты оценки ложноположительных или ложноотрицательных оповещений, время реакции клинициста, количество технических сбоев или совокупное время отключения устройства; следовательно, исследование следует интерпретировать как анализ клинических исходов, а не как оценку точности реализации или технической эффективности. В-третьих, исходные частоты дискретизации IMU и sEMG, процедуры фильтрации и предварительной обработки, методы извлечения признаков и понижения частоты дискретизации, различия между обработкой на устройстве и на сервере, сведения о прошивке, проприетарные алгоритмы и криптографическая конфигурация были недоступны, что ограничивает техническую воспроизводимость. В-четвертых, пороги отклонения движения в 15% и отклонения sEMG в 20% были выбраны внутри исследования как эксплораторные триггеры и не калибровались и не валидировались относительно экспертных аннотаций или клинических исходов. В-пятых, незапланированная повторная госпитализация и разработанный учреждением показатель удовлетворенности были исключены из окончательного анализа, так как данные о повторной госпитализации на уровне участников и полная документация инструмента оценки удовлетворенности, необходимая для независимой проверки, были недоступны. Хотя процедура Бенджамини–Хохберга была применена к 26 сохраненным вторичным исходам, полученные результаты, учитывая малое количество случаев осложнений и значения q, близкие к 0,05, остаются предварительными. Наконец, период наблюдения закончился через 12 месяцев, а размер выборки не позволил провести надежный анализ подгрупп или взаимодействий; необходимы проспективные многоцентровые исследования с валидированными процедурами использования устройств, метриками внедрения и более длительным периодом наблюдения.
В данном одноцентровом ретроспективном сравнительном когортном исследовании было установлено, что индивидуализированная реабилитация с применением интеллектуального сестринского ухода была связана с более благоприятными результатами по уровню боли, состоянию параспинальных мышц, функциональным и психологическим показателям, а также по интенсивности использования медицинских услуг через 12 месяцев после заднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника, чем традиционная непрерывная реабилитация. Нерандомизированный дизайн, возможные эффекты селекции и внимания, отсутствие данных о метриках внедрения и производительности устройств, а также невалидированные операционные пороги исключают возможность формулирования причинно-следственных выводов; для подтверждения этих взаимосвязей и определения их обобщаемости необходимы проспективные многоцентровые исследования.
Раскрытие информации
Нет данных
Благодарности
Нет данных
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Носимый реабилитационный терминал | Shenzhen Jianke Medical Technology Co., Ltd., Shenzhen, China | JK-YZ2020 | Передача обработанных показателей движений и мониторинговых индексов на основе сЭМГ |
| Интеллектуальная платформа управления сестринским уходом | Fourth Affiliated Hospital of Soochow University | Институциональная платформа; не применимо | Клинический обзор, обработка предупреждений, модификация плана и аудит логов |
| Ультразвуковая система | GE Healthcare | LOGIQ E9 | Измерение площади поперечного сечения мышцы erector spinae |
| Изокинетический динамометр | Biodex Medical Systems | Biodex System 4 | Измерение максимального изометрического крутящего момента параспинальных мышц |
| КТ-сканер | Siemens Healthineers | SOMATOM Definition Flash | Оценка степени спондилодеза по Bridwell |
| Статистическое программное обеспечение | IBM Corp. | SPSS Statistics version 26.0 | Статистический анализ |
Ссылки
- *Katz JN, Zimmerman ZE, Mass H, Makhni MC. Diagnosis and management of lumbar spinal stenosis: a review. JAMA. 2022;327(17):1688–99.
- He K, et al. Prevalence and risk factors of lumbar spondylolisthesis in elderly Chinese men and women. Global Spine J. 2020;10(5):657–66.
- Alshammari HS, Alshammari AS, Alshammari SA, Ahamed SS. Prevalence of lower back pain and its relation to stress among medical students in Tabuk City, Saudi Arabia. Cureus. 2023;15(7):e41841. doi:10.7759/cureus.41841.
- Saleh A, Thirukumaran C, Mesfin A, Molinari RW. Complications and readmission after lumbar spine surgery in elderly patients: an analysis of 2,320 patients. Spine J. 2017;17(8):1106–12.
- Wang QP, et al. Global burden of low back pain in older adults, 1990–2021: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Front Public Health. 2024;12:1291916. doi:10.3389/fpubh.2024.1291916.
- Bansal T, Sharan AD, Garg B. Enhanced recovery after surgery in spine surgery. J Clin Orthop Trauma. 2022;31:101944. doi:10.1016/j.jcot.2022.101944.
- Totala P, et al. Walking outcome after surgery in patients with lumbar spinal canal stenosis: comparison between open and minimally invasive techniques. Asian J Neurosurg. 2024;19(2):263–69.
- Shinwari H, Kamath AG, Gill SS, Sugand K. Gait analysis in degenerative lumbar spine disease: a systematic review. EFORT Open Rev. 2025;10(12):894–902.
- Sripadrao S, et al. Walking as an independent predictor of achieving minimal clinically important difference after surgery for lumbar spinal stenosis. Spine J. 2026;26(6):1061–69.
- Karcioglu O, Topacoglu H, Dikme O, Dikme O. A systematic review of the pain scales in adults: which to use Am J Emerg Med. 2018;36(4):707–14.
- Sydora BC, et al. Multimodal approaches for treating chronic low back pain: a comprehensive review. J Pain Res. 2024;17:2511–30.
- Dubé MO, Langevin P, Roy JS. Measurement properties of patient-reported outcome measures for chronic musculoskeletal pain: a systematic review. Pain Rep. 2021;6(4):e972. doi:10.1097/PR9.0000000000000972.
- Bittmann FN, Dech S, Aehle M, Schaefer LV. Manual muscle testing—force profiles and their reproducibility. Diagnostics (Basel). 2020;10(12):996. doi:10.3390/diagnostics10120996.
- Viveiro LAP, et al. Reliability and validity of the Functional Gait Assessment in older adults. J Geriatr Phys Ther. 2019;42(4):E45–54.
- Fujimori T, et al. Time course of physical function after lumbar fusion surgery. Spine J. 2016;16(6):728–36.
- Koivunen K, et al. Effectiveness of functional testing in predicting discharge destination after lumbar spine surgery: a prospective cohort study. BMC Surg. 2024;24(1):13. doi:10.1186/s12893-023-02292-4.
- Lee SY, et al. Diagnostic validity of patient-reported outcomes for lumbar spinal stenosis. PLoS One. 2020;15(1):e0226324. doi:10.1371/journal.pone.0226324.
- Amjad F, et al. Effect of functional tasks on pain and disability in patients with lumbar spine disorders. J Bodyw Mov Ther. 2022;32:176–82.
- Aktürk Z, et al. Exercise for reducing fear avoidance in people with chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2025;(3):CD015455. doi:10.1002/14651858.CD015455.pub2.
- Cosci F, et al. Clinimetric properties of the Patient Health Questionnaire-9: a review. Braz J Psychiatry. 2024;46:e20233449. doi:10.47626/1516-4446-2023-3449.
- Yu C, et al. Gait analysis in lumbar degenerative disease: a systematic review. Neurospine. 2025;22(2):403–20.
- Azzellino G, et al. Functional recovery trajectories after lumbar spine surgery: a prospective study. J Clin Med. 2025;14(11):4009. doi:10.3390/jcm14114009.
- Wu Q, et al. Gait analysis in spinal disorders: a systematic review. J Orthop Translat. 2023;42:147–59.
- Sakaguchi T, et al. Machine learning prediction of functional recovery after lumbar surgery. J Clin Med. 2024;13(10):2915. doi:10.3390/jcm13102915.
- Manni T, et al. Functional tests for evaluating mobility after lumbar spine surgery: a systematic review. Arch Physiother. 2023;13(1):21. doi:10.1186/s40945-023-00172-1.
- Ito T, et al. Five-repetition sit-to-stand test in patients with lumbar degenerative disease. Healthcare (Basel). 2021;9(5):521. doi:10.3390/healthcare9050521.
- Bogaert L, et al. Clinical outcome measures in degenerative lumbar spine disorders: a systematic review. Eur Spine J. 2022;31(6):1525–45.
- Haddas R, et al. Objective functional assessment after lumbar spine surgery: a prospective cohort study. Spine J. 2026;26(6):1124–33.
- Heidari D, Shirvani H, Bazgir B, Shamsoddini A. Functional outcomes after lumbar spine surgery: a longitudinal study. Cell J. 2023;25(8):513–23.
- van Grafhorst J, van Furth W, Vleggeert-Lankamp C. Objective functional testing in lumbar spine surgery: current concepts and future directions. Brain Spine. 2024;4:103902. doi:10.1016/j.bas.2024.103902.