Послеоперационный пневмоцефал как предиктор рецидива при хронической субдуральной гематоме: оценка склонности — соответствующее ретроспективное наблюдательное исследование

Краткое содержание

Это исследование было проведено для систематической оценки связи между послеоперационным пневмоцефалом и рецидивом у пациентов, проходящих дренаж через заусенное отверстие при хронической субдуральной гематоме (CSDH).

Аннотация

Хроническая субдуральная гематома (CSDH) — это распространённое нейрохирургическое состояние с высокой частотой рецидивов после дренажа через заусенное отверстие. Послеоперационный пневмоцефал часто наблюдается, но его связь с рецидивом остаётся неясной. Это ретроспективное наблюдательное исследование оценивало, предсказывает ли объем пневмоцефалика после операции рецидив CSDH. Пациенты, проходившие первый дренаж с усенцевым отверстием для CSDH с января 2021 по июнь 2025 года, были включены и классифицированы согласно результатам КТ головы в течение 24 часов после операции. Сопоставление по баллам склонности (PSM; 1:1, суппорт 0,02) сбалансировало исходные характеристики (возраст, пол, сторона гематомы, использование антитромбоцитарных/антикоагулянтов), что дало 150 совпадённых пациентов (75 на группу). Первичным результатом стал рецидив ипсилатеральной гематомы, требующий повторной операции в течение 6 месяцев. Объём пневмоцефала измерялся по формуле Тада, при этом надёжность между наблюдателями оценивалась по коэффициенту корреляции внутриклассов (ICC = 0,964, 95% CI: 0,941–0,978). Частота рецидивов была значительно выше в группе с пневмоцефалом, чем в группе без пневмоцефала (22,7% против 5,3%; OR = 5,20, 95% CI: 1,66–16,32; p = 0,002). Многомерная логистическая регрессия показала, что наличие пневмоцефала независимо связано с рецидивом (OR = 3,26, 95% ДИ: 1,45–7,30, p = 0,004), а каждое увеличение объёма на 1 мл было связано с повышенным риском на 9% (OR = 1,09, 95% ДИ: 1,02–1,15, p = 0,008). Анализ ROC показал AUC 0,754 (95% ДИ: 0,645–0,864), с оптимальным порогом 12,5 мл (чувствительность 76,2%, специфичность 70,5%). Внутренняя валидация bootstrap подтвердила стабильность (средний порог 12,6 мл, оптимизм-корректированный AUC 0,745). В заключение, объем пневмоцефалиума после операции связан с рецидивом CSDH после дренажа через заусенное отверстие и может помочь выявить пациентов, нуждающихся в более тщательном контроле; однако для внедрения определённого порога объёма в клинической практике требуется проспективная многоцентровая валидация.

Введение

Хроническая субдуральная гематома (CSDH) — это распространённое нейрохирургическое состояние, частота которого растёт с возрастом населения ^1,2. Считается, что его патофизиология включает разрыв мостовых вен после лёгкой травмы головы, что приводит к накоплению крови в субдуральном пространстве, локальному воспалении и в конечном итоге формированию капсулы^{гематомы 3,4}. Из-за повторяющихся микрокровотечений и гиперактивности при фибринолизе большинство пациентов не могут спонтанно усваивать гематому и требуют хирургического^{вмешательства 5,6}. Дренаж с одним или двумя отверстиями является первой линией лечения благодаря минимальной инвазивности и доказанной эффективности ^7,8. Однако послеоперационные рецидиви остаются серьёзной проблемой, с зарегистрированными показателями от 5% до 30%^9,10.

Выявлено множество факторов риска рецидива, включая пожилой возраст, использование антитромбоцитарных или антикоагулянтных препаратов, двустороннюю гематому и характеристики визуализации, такие как смешанная плотность или септация на предоперационной^{КТ 11,12}. Эти факторы свидетельствуют о многофакторном уровне рецидива, включая статус свертывания, структуру гематомы и послеоперационную среду^{заживления 4,13}. В послеоперационной визуализации часто наблюдается пневмоцефал — накопление воздуха в черепной полости, главным образом из-за остаточного орошения жидкости и связи между дренажной системой и внешней^{средой 14,15}. Однако его клиническое значение остаётся предметом споров. Некоторые исследования показывают, что небольшие дозы пневмоцефалуса являются доброкачественными и проходят^{спонтанно 16,17}; в то время как другие сообщают, что большие объемы могут задерживать повторное расширение мозга и предрасполагать к^{рецидиву 16,18}. Эти противоречивые выводы, вероятно, связаны с небольшими размерами выборки, недостаточным контролем запутанности или отсутствием количественного объемного анализа¹⁹.

Оптимальное лечение послеоперационного пневмоцефала также остаётся неопределённым: практика варьируется между активным позиционированием для стимулирования выведения газов и более консервативными методами. Прояснение связи между объёмом пневмоцефала и рецидивом позволит ранней послеоперационной КТ направлять стратификацию риска и интенсивность послесдейного наблюдения. На этом фоне текущее исследование было проведено для систематической оценки связи между послеоперационным пневмоцефалом и рецидивом у пациентов, проходящих дренаж с заусенным отверстием для CSDH. Это исследование включает несколько методологических особенностей, основанных на предыдущих исследованиях, включая сопоставление баллы склонности для минимизации исходного смешения, количественное измерение объёма для изучения потенциального порога и включение соотношения нейтрофилов к лимфоцитам (NLR) для оценки воспалительных путей. Кроме того, были проведены внутренние валидационные и чувствительные анализы с использованием штрафной и смешанной логистической регрессии Firth для устранения перенагона, редких событий и потенциальной кластеризации. Эти аналитические решения были направлены на контролируемое локальное воспроизведение известной ассоциации и для генерации гипотез для будущих проспективных исследований.

Протокол

Этическое заявление
Протокол исследования был пересмотрен и утверждён Первой больницей Саньмин, аффилированной с Комитетом по этике Фуцзянского медицинского университета (No 2026-38), а исследование проводилось в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации. Поскольку это ретроспективное наблюдательное исследование без вмешательства, собранные данные были собраны в ходе рутинной клинической диагностики и лечения, не добавляя дополнительной нагрузки или риска для обследований пациентов. Поэтому было подано заявление об освобождении от информированного согласия, и вся личная информация пациентов сохраняется строго конфиденциально. Результаты исследований будут использоваться только для академических публикаций и не будут раскрывать информацию, способную идентифицировать личность. Все материалы и программное обеспечение, использованные в этом исследовании, перечислены в Таблице материалов. Для товаров с маркировкой «дженерик» или «стандартный больничный запас» конкретные номера каталога не применимы, так как это рутинные расходники, доступные у нескольких поставщиков. Модель КТ-сканера и версии программного обеспечения определены для обеспечения воспроизводимости. Для ручных расчётов (например, формула Тада) и стандартных статистических тестов, проводимых в SPSS/R, отдельный каталожный номер не требуется.

Предметы исследований
Для этого исследования был принят одноцентровый ретроспективный наблюдательный дизайн. Пациенты с CSDH, проходившие дренаж в нейрохирургическом отделении с 1 января 2021 года по 30 июня 2025 года, составляли группу исследований. После применения строгих критериев включения и исключения данные от квалифицированных пациентов были извлечены и подготовлены для последующего статистического анализа. Для оценки связи между послеоперационным пневмоцефалом и рецидивом гематомы, а также для снижения смешанного искажения, был применён PSM для достижения базового баланса в исходной когорте. Оценки склонности были получены на основе логистической регрессионной модели с послеоперационным пневмоцефалом в качестве зависимой переменной, скорректированной с учётом возраста, пола, гематомной стороны и истории применения антитромбоцитарных или антикоагулянтных препаратов. Эти ковариаты были отобраны на основе их известных связей либо с рецидивом CSDH, либо с послеоперационным пневмоцефалом, как было задокументировано в предыдущих исследованиях. Использовался метод сопоставления для ближайших соседей с порогом 0,02, и выполнялось сопоставление 1:1 без замены. После сопоставления было включено всего 150 пациентов (75 в группе пневмоцефалической и 75 в непневмоцефалической группе), как показано на рисунке 1.

Критерии исключения и включения
Критерии^{включения 20,21}: (1) возраст 18 лет и старше; (2) подтверждённый диагноз одностороннего или двустороннего CSDH с помощью КТ или МРТ головы; (3) прошёл первую в больнице операцию по дренажу заусенцев; (4) прошли повторное обследование КТ головы в течение 24 часов после операции, и данные визуализации были полностью сохранены; (5) были доступны полные послеоперационные клинические данные наблюдения, а период наблюдения составлял не менее 6 месяцев.

Критерии^{исключения 22,23}: (1) пациенты с внутричерепными опухолями, аневризмами или артериовенозными мальформациями и другими заболеваниями, занимающими внутричерепное пространство или сосудистыми заболеваниями; (2) острая или субаострая субдуральная гематома (определяется как время от травмы до операции менее 14 дней); (3) у тех, у кого была история ипсилатерального дренажа отверстия или краниотомии; (4) тех, кто перенёс повторную операцию из-за рецидива негематомы после операции; (5) с отсутствующими ключевыми переменными в клинических или визуализационных данных, что делает анализ невозможным. Пациенты с двусторонними гематомами, проходящие параллельное двустороннее дренирование заусенцев, включаются в число участников исследования, при этом каждый пациент вносит один вклад в одно наблюдение. Двусторонний статус (односторонний и двусторонний) фиксируется как ковариат и включается в анализ сопоставления и регрессии по оценкам склонности. Ни один пациент не внес более одного показателя, что сохраняет статистическую независимость наблюдений.

Обращение с двусторонними гематомами
Пациенты с двусторонними гематомами, проходившими одновременно дренирование заусенцев, были включены в число участников исследования, каждый из которых внёс по одному наблюдению. Двусторонний статус (односторонний и двусторонний) был зарегистрирован как ковариат и включён в анализ сопоставления и регрессии по оценке склонности. Ни один пациент не внес более одного показателя, что сохраняет статистическую независимость наблюдений. Для дальнейшего устранения возможных остаточных кластеров был проведен анализ чувствительности с использованием логистической регрессии смешанных эффектов с случайным перехватом для каждого пациента (см. статистические методы).

План исследований
Данные были извлечены из системы медицинских карт больницы и системы архива визуализации, включая: (1) общие демографические характеристики (возраст и пол); (2) клинические данные (анамнез гипертонии, диабет, использование антитромбоцитов/антикоагулянтов, предоперационная оценка неврологической функции Марквальдера); (3) данные визуализации (сторона гематомы, тип плотности КТ, расстояние смещения по средней линии до операции, а также наличие, объём и распределение пневмоцефала на послеоперационном 24-м КТ); (4) лабораторные показатели (соотношение нейтрофилов к лимфоцитов в периферической крови через 24 часа после операции); и (5) периоперационные данные (продолжительность операции, объём орошения, время удержания дренажной трубки после операции и общий объём дренажа). Объём пневмоцефала был количественно измерен с помощью формулы Тада

(1)

где A, B и C имеют наибольшие диаметры на ось, сагиттальной и корональной плоскости. Для нескольких отдельных газовых карманов каждый измерялся отдельно, а объёмы суммировались. Все измерения проводились независимо двумя лечащими нейрохирургами; Среднее значение использовалось в качестве финальной точки данных. Если разница между измерениями превышала 10%, третий лечащий врач рассматривал случай для определения окончательного измерения.

Хирургическая техника и послеоперационное лечение
Все операции проводились одним из трёх лечащих нейрохирургов согласно стандартизированному институциональному протоколу. В точке максимальной толщины гематомы был установлен один заусенец, выявленный при предоперационной КТ (с использованием интраоперационной КТ или нейронавигации, когда это возможно). Твердая оболочка и внешняя оболочка свертылись и раскрывались крестообразным образом. Полость гематомы промывалась тёплым нормальным физиологическим раствором с помощью непрерывного сифонного орошения до тех пор, пока сточные воды не очистились; общий объём орошения фиксировался для каждого пациента. Затем был введён силиконовый субдуральный дренаж 14-Fr, который туннелировался подкожно. Дренаж был подключён к пассивной гравитационной дренажной системе (без активного всасывания). После операции пациентов располагали на спине или плоско, при этом изголовье кровати оставалось под углом 0–15° в течение первых 24 часов. Дренажный мешок держался на уровне внешнего слухового отверстия, чтобы избежать чрезмерного отрицательного давления. Дренаж зажимался на 4 часа каждые 8 часов, начиная с первого дня после операции, и удалялся, когда дневной объём дренажа становился менее 30 мл в течение двух последовательных дней. В этой когорте не использовалась закрытая дренажная система (например, CDS).

Последующие действия и определение результатов
Первичным результатом стал рецидив ипсилатерального CSDH, требующий повторной операции в течение 6 месяцев после операции по индексу. Рецидив диагностировался, если у пациентов появились новые или ухудшились неврологические симптомы, а КТ показали повторное накопление или значительное увеличение остаточной гематомы, с клиническим решением о повторной^{операции 24,25}. Данные наблюдения были собраны для всех пациентов не менее 6 месяцев. База данных исследований была заблокирована 30 июня 2026 года; к этой дате последний зарегистрированный пациент (30 июня 2025 года) прошёл как минимум 6 месяцев наблюдения.

Хирургический рабочий процесс
Ключевые хирургические и визуализационные процедуры, описанные в этом протоколе, представлены ниже в шесть последовательных этапов: (1) Позиционирование пациента и установка заусенцев — расположение пациента под общей анестезией, определение точки максимальной толщины гематомы на предоперационной КТ (с использованием интраоперационной КТ или нейронавигации, если это возможно), а также создание одного отверстия для заусенцев. (2) Техника орошения — раскрытие твердой оболочки и наружной мембраны, затем непрерывное орошение полости гематомы с помощью сифона с помощью подогретого нормального физиологического раствора до очистки сточных вод. (3) Субдуральное вставление дренажа — установка силиконового дренажа 14-Fr в субдуральное пространство, подкожное туннелирование и подключение к пассивной гравитационной дренажной системе. (4) Послеоперационная визуализация — получение неконтрастной КТ головы в течение 24 часов после операции, выявление пневмоцефала и интерпретация его распространения и объёма. (5) Объемное измерение с использованием формулы Тада — пошаговая демонстрация измерения трёх ортогональных диаметров (A, B, C) на ось, сагиттальной и корональной плоскости, затем вычисление объёма по формуле

(2)

Для нескольких разделённых газовых карманов каждая коллекция измеряется индивидуально, а объёмы суммироваются. (6) Клинический протокол наблюдения — неврологическая оценка с использованием шкалы оценки Марквальдера и критериев повторной операции в случае рецидива. В видео есть аннотации на экране и озвучка для облегчения воспроизводимости. Общая продолжительность видео составляет примерно 6 минут.

Ключевые показатели исследований
Послеоперационный пневмоцефалус является основным фактором воздействия в данном исследовании. Он определяется как появление теней с плотностью газа в любой части мозга на обычной КТ-сканировке, проводимой в течение 24 часов после краниотомии и дренажа. Объём послеоперационного пневмоцефала рассчитывается по формуле Тада. Для множественного пневмоцефала сумма объёмов газа в каждой области принимается как общий объём пневмоцефала. Все измерения визуализации независимо выполнялись двумя лечащими нейрохирургическими врачами, а среднее значение использовалось в качестве окончательных данных анализа. Надёжность между наблюдателями оценивалась с использованием коэффициента корреляции внутриклассов (ICC, модель случайных эффектов для абсолютного согласования). Повторные события являются основным показателем исхода в данном исследовании. Это определяется как повторное накопление CSDH на той же стороне в течение 6 месяцев после операции, что приводит к усугублению неврологических симптомов и требует повторной операции на основе клинического суждения. Рецидив был определен на основе амбулаторного наблюдения или больничных записей в период наблюдения и подтверждён как минимум двумя лечащими врачами нейрохирургии для обеспечения точности определения результата.

Показатели вторичных исследований
Он охватывает несколько аспектов, включая общие демографические характеристики, клинические исходные данные, предоперационные визуализации, лабораторные показатели и периоперационные данные, главным образом для описания исследуемой популяции, проведения ПСМ и изучения потенциальных факторов, вызывающих замешательство или модификаторов эффекта. Общие демографические характеристики включают возраст и пол. Клинические исходные данные включают анамнез гипертония и диабета, анамнез применения антитромбоцитарных или антикоагулянтных препаратов, а также предоперационную оценку неврологической функции Марквальдера, которая оценивает степень предоперационной неврологической дисфункции, варьирующую от 0 до^{4 26,27}. Предоперационные особенности визуализации включают боковую часть гематомы, плотность гематомы на КТ и расстояние смещения средней линии до операции. Тип плотности гематомы классифицируется на основе результатов визуализации как низкая плотность, равная плотность, высокая или смешанная плотность; Расстояние смещения по средней линии измеряется относительно септум пеллюцидум или шишковидной железы, а вертикальное отклонение от средней линии измеряется.

Лабораторным показателем было соотношение нейтрофилов к лимфоцитам через 24 часа после операции, полученное на основе периферических анализов крови. Этот показатель служит суррогатным маркером общего воспалительного ответа и рассчитывается на основе рутинных результатов анализов крови. Периоперационные данные включают продолжительность операции, объём интраоперационного промывания, время удержания послеоперационной дренажной трубки и общий объём послеоперационного дренажа. Продолжительность операции начинается с разреза до зашивания кожи; Количество интраоперационного орошения фиксируется как общий объём физиологического раствора, используемого для орошения полости гематомы; Время удержания послеоперационной дренажной трубки относится к количеству H от окончания операции до удаления дренажной трубки; Общий объём послеоперационного дренажа фиксируется как общий объём жидкости, отведённой от окончания операции до удаления дренажной трубки. Сбор и запись всех этих показателей следуют унифицированным операционным нормам и формам сбора данных, чтобы обеспечить полноту и согласованность данных.

Расчёт размера выборки
В исследовании приняли участие 150 пациентов, поровну разделённых на пневмоцефалические и непневмоцефалические группы (n = 75 на группу). Наблюдаемая разница между группами в частоте рецидивов составила 17,4 процентных пункта (22,7% против 5,3%) с соответствующим 95% доверительным интервалом от 7,8% до 27,0%. Нижняя граница интервала превышала клинически значимую минимальную разницу (обычно устанавливаемую на уровне 5%), что указывает на клиническую значимость эффекта и относительно надёжную оценку. В многомерном анализе операция для послеоперационного пневмоцефала составила 3,26 (95% ДИ, 1,45–7,30). Интервал стабильно превышал 1,0, что указывает на сильную положительную связь между пневмоцефалом и рецидивом и исключает случайные факторы. На каждый 1 мл увеличения объема пневмоцефала соответствующее значение OR составляло 1,09 с 95% доверительным интервалом от 1,02 до 1,15. Интервал был узким и не включал 1,0, что свидетельствует о точной и надёжной зависимости дозы и ответа. На основе наблюдаемого размера эффекта был выполнен пост-хок расчёт мощности теста. Мощность этого исследования составила 0,92, что указывает на то, что при соответствующем реальном размере эффекта наблюдаемому значению существует 92% вероятность обнаружения разницы между группами с текущим размером выборки. Анализ ROC показал область под кривой 0,754 с 95% доверительным интервалом 0,645–0,864 и шириной интервала 0,219. Это указывает на умеренную оценку предсказательной эффективности и приемлемую точность. Основываясь на трёх показателях: оценки размера эффекта, ширине доверительного интервала и мощности теста, основной вывод исследования обладает хорошей статистической надёжностью и клинической применимостью.

Статистические методы
Все статистические анализы проводились с использованием SPSS. Нормальность тестировалась для непрерывных переменных: нормально распределённые данные отображаются как средние ± SD и сравниваются с помощью независимых t-тестов; ненормально распределённые данные отображаются как медиана (IQR) и сравниваются с помощью тестов Mann-Whitney U. Категориальные переменные выражаются как n (%) и сравниваются с помощью хи-квадрата или точных тестов Фишера. Поскольку произошло всего 21 повторяющееся событие, многомерные модели были намеренно экономны, чтобы избежать перенагона. На основе клинических данных каждая модель включала первичную переменную воздействия (либо бинарный пневмоцефал, либо непрерывный объем) и два заранее заданных ковариата: двустороннюю гематому и анамнез применения антитромбоцитарных/антикоагулянтных препаратов. Автоматический выбор переменных не использовался.

Анализ кривой ROC оценивал объём пневмоцефала для прогнозирования рецидива, при этом были зафиксированы AUC и 95% CI; оптимальный порог определялся индексом Юдена. Для когорты с соответствующими баллами по склонности проводились парные анализы: тест МакНемара для категориальных данных и парный t-тест или тест Уилкоксона со знакомым рангом для непрерывных данных. Для учёта сопоставления применялась условная логистическая регрессия. Использовались двусторонние тесты, со статистической значимостью, установленной на уровне p < 0,05. Для внутренней проверки оптимального среза и снижения оптимизма был проведен бутстрэп-ресемплинг с 1000 итерациями. В каждой выборке bootstrap кривая ROC переоценивалась, а оптимальный порог пересчитывался. 95% CI для среза был получен из распределения bootstrap, и был вычислен оптимизм-скорректированный AUC. Для устранения опасений по поводу редких событий (n = 21) и возможного перенагона был проведён анализ чувствительности с использованием логистической регрессии Ферта с максимальной вероятностью (логистический пакет в R). Результаты сравнивались со стандартной условной логистической регрессией.

Для выявления потенциальной кластеризации из двусторонних гематом был проведён анализ чувствительности с использованием модели логистической регрессии смешанных эффектов с случайным перехватом для каждого пациента. Результаты соответствовали первичной условной логистической регрессии (наличие пневмоцефала: OR = 3,18, 95% ДИ: 1,42–7,12, p = 0,005; объем пневмоцефала: OR = 1,08, 95% ДИ: 1,02–1,14, p = 0,009), подтверждая устойчивость.

Надёжность между наблюдателями для объёмных измерений оценивалась с помощью коэффициента корреляции внутриклассов (ICC, модель случайных эффектов для абсолютного согласования). ICC выше 0,75 считался отличным. Модель оценки склонности включала возраст, пол, латеральность гематомы и анамнез антитромбоцитарных/антикоагулянтных, поскольку это предоперационные факторы, известные как на формирование пневмоцефала, так и на рецидив. Другие потенциальные факторы смешивания (например, плотность гематомы, степень Марквальдера, периоперационное антитромботическое время) либо корректировались в многомерных моделях, либо исследованы в унивариантных анализах. Послеоперационные или интраоперационные переменные (например, длительность дренажа, остаточный объём гематомы, хирургическая техника, тип дренажа) были исключены из ПСМ, так как они могут быть медиаторами, а не чистыми смешивателями.

Результаты

Исходная информация
Надёжность между наблюдателями для послеоперационного измерения объема пневмоцефала была отличной, с коэффициентом внутриклассовой корреляции (ICC) 0,964 (95% CI: 0,941–0,978). В таблице 1 представлено сравнение базовых характеристик между двумя группами после PSM (n = 75 на группу). Статистически значимых различий между группой пневмоцефалус и не-пневмоцефалической группой не было выявлено по возрасту (68,45 ± 10,23 года против 67,89 ± 11,07 года, t = 0,32, p = 0,749), гендерному составу (мужская доля 69,33% против 66,67%, χ² = 0,12, p = 0,729), истории гипертония (50,67% против 46,67%, χ² = 0,24, p = 0,624), истории диабета (24,00% против 21,33%, χ² = 0,15, p = 0,698), а также история использования антитромбоцитарных или антикоагулянтных препаратов (37,33% против 34,67%, χ² = 0,11, p = 0,736). Кроме того, не было выявлено значимых межгрупповых различий в распределении баллов Марквальдера до операции, латеральности гематомы, плотности КТ, сдвиге средней линии до операции, продолжительности операции, объеме ирригации во время операции или других периоперационных параметрах (все p > 0,05). Эти результаты подтверждают, что после ПСМ две когорты пациентов были сопоставимы по всем исходным характеристикам, что заложило прочную основу для последующих анализов частоты рецидивов и независимого вклада пневмоцефалуса.

Основной итог
Сравнение частоты послеоперационных рецидивов между двумя группами представлено в Таблице 2. Частота рецидивов была значительно выше в группе с пневмоцефалом, чем в непневмоцефалической группе (22,7% против 5,3%; χ² = 9,58, p = 0,002), с коэффициентом шансов 5,20 (95% ДИ: 1,66–16,32). Общий уровень рецидивов составлял 14,0% (21/150).

Прогнозирование рецидива гематомы на основе послеоперационного объёма пневмоцефала
Таблица 3 и рисунок 2 показывают анализ кривой ROC. AUC составил 0,754 (95% CI: 0,645–0,864). Оптимальное сроговое значение (индекс Юдена) составляло 12,5 мл, что соответствует чувствительности 76,2% и специфичности 70,5%. Внутренняя валидация bootstrap (1 000 повторных выборок) дала средний порог 12,6 мл (95% ДИ: 11,2–13,9 мл) и оптимизм-скорректированный AUC 0,745, что указывает на хорошую стабильность (Дополнительная таблица 1). Используя порог 12,5 мл, пациентов стратифицировали на три слоя объема пневмоцефала: 0 мл (n = 75), > 0–12,5 мл (n = 42) и >12,5 мл (n = 33). Показатели рецидивов составили 5,3% (4/75), 14,3% (6/42) и 33,3% (11/33) соответственно (χ² тренд = 17,24, p < 0,001; Таблица 4).

Сравнение переменных между пациентами с рецидивом и без него
Периоперационные показатели сравнивались между группами рецидивов и нерецидивов (Таблица 5). Группа рецидивов имела значительно более длительную послеоперационную продолжительность дренажа (3,81 ± 1,12 против 3,24 ± 1,05 дня; t = 2,30, p = 0,023; средняя разница = 0,57 дня, 95% ДИ: 0,08–1,06). Общий объём послеоперационного дренажа составил 235,71 ± 78,45 мл в группе рецидивов против 268,99 ± 82,33 мл в нерецидивной группе (t = −1,73, p = 0,085; средняя разница = −33,28 мл, 95% ДИ: −71,21–4,65). Существенных различий в длительности работы (t = 1,36, p = 0,176) или объеме внутриоперационного орошения (t = −0,74, p = 0,462) не обнаружено.

Сравнение лабораторных индикаторов и показателей визуализации
Как показано в таблице 6, сравнение лабораторных и визуализационных параметров показало, что у группы рецидивов НЛР после операции составлял 4,56 ± 1,87, тогда как группа без рецидивов имела значение 3,89 ± 1,65, что представляет собой пограничную значимую разницу (t = 1,72, p = 0,088; средняя разница = 0,67, 95% ДИ: −0,10–1,44). Распространённость гематомы смешанной плотности была заметно выше в группе рецидивов (66,67% [14/21]), чем в группе без рецидивов (42,64% [55/129]), с статистически значимой разницей (χ² = 4,18, p = 0,041; OR = 2,69, 95% ДИ: 1,03–7,01). В отличие от этого, расстояние сдвига по средней линии до операции не отличалось существенно между двумя группами (t = 0,96, p = 0,338; средняя разница = 0,74, 95% ДИ: −0,78–2,26).

Логистический регрессионный анализ
Одномерный регрессионный анализ
Результаты одномерного логистического регрессионного анализа факторов, связанных с послеоперационным рецидивом CSDH, приведены в таблице 7. Были отмечены значимые связи с риском рецидива при двусторонней гематоме (OR = 2,78, 95% ДИ: 1,02–7,58, p = 0,046), наличию послеоперационного пневмоцефала (OR = 5,20, 95% ДИ: 1,66–16,32, p = 0,005) и объема пневмоцефалика (OR = 1,09, 95% ДИ: 1,02–1,15, p = 0,006). Несколько дополнительных переменных показали пограничную значимость в одновариантном анализе и впоследствии были включены в мультивариантные модели, включая анамнез применения антитромбоцитарных или антикоагулянтных препаратов (OR = 2,45, 95% ДИ: 0,96–6,24, p = 0,061), гематому смешанной плотности (OR = 2,54, 95% ДИ: 0,98–6,63, p = 0,056), послеоперационную НЛР (OR = 1,12, 95% ДИ: 0,98–1,28, p = 0,100) и продолжительность установки дренажной трубки (OR = 1,17, 95% ДИ: 0,98–1,39, p = 0,080).

Многомерный регрессионный анализ
Степень коллинеарности между бинарным индикатором послеоперационного пневмоцефала и непрерывной мерой объема пневмоцефала была изучена с использованием коэффициента корреляции ранга Спирмана (Таблица 8). Была выявлена сильная положительная корреляция (Спирман r = 0,923, 95% ДИ: 0,893–0,946, p < 0,001), отражающая клинически ожидаемую связь: у всех пациентов, классифицированных с пневмоцефалом, объём пневмоцефала превышал 0 мл, а величина корреляции увеличивалась при увеличении объёмов пневмоцефала.

Учитывая высокую корреляцию между наличием и объёмом пневмоцефала (Спирман r = 0,923), были построены две отдельные модели условной логистической регрессии (Таблица 9), чтобы избежать мультиколлинеарности. Каждая модель включала только три переменных (переменную пневмоцефала, двустороннюю гематому и историю антитромбоцитарных/антикоагулянтных) из-за ограниченного количества рецидивов (n = 21). Модель A (пневмоцефалус как двойная) дала ОР 3,26 (95% ДИ: 1,45–7,30, p = 0,004). Модель B (объем пневмоцефала на мл) показала OR 1,09 (95% CI: 1,02–1,15, p = 0,008). Анализ чувствительности с использованием логистической регрессии смешанных эффектов (Таблица 10) и наказанной логистической регрессии Ферта (Таблица 11) дал почти идентичные результаты (например, Firth OR для наличия: 3,20, 95% CI: 1,40–7,25, p = 0,006), подтверждая, что результаты не были смещены кластеризацией, перепараметризацией или низкой частотой событий.

ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ:
Все данные, созданные или проанализированные в ходе этого исследования, включены в эту статью в качестве дополнительной папки под названием Raw Data.

Рисунок 1: Блок-схема. Блок-схема иллюстрирует процесс включения, исключения пациентов и сопоставления баллов склонности (PSM). Начиная с пациентов, прошедших дренаж через заусенное отверстие при хронической субдуральной гематоме с января 2021 по июнь 2025 года, применялись критерии включения и исключения. После ПСМ (1:1, суппорт 0,02, совпадение по возрасту, полу, гематоме и анамнезу антитромбоцитарных/антикоагулянтных) было включено 150 пациентов (n = 75 в группе пневмоцефалуса, n = 75 в непневмоцефалосной группе). Основным результатом был рецидив, требующий повторной операции в течение 6 месяцев. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 2: Кривая ROC для прогнозирования рецидива гематомы на основе послеоперационного внутричерепного объёма пневмоцефала .Кривая ROC была сформирована с использованием послеоперационного объема пневмоцефала в качестве непрерывного предиктора (n = 150 пациентов). Площадь под кривой (AUC) составила 0,754 (95% CI: 0,645–0,864). Оптимальное пороговое значение, определяемое индексом Юдена, составляло 12,5 мл, что давало чувствительность 76,2% и специфичность 70,5%. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Показатели	Послеоперационная пневмоцефалическая группа (n = 75)	Непневмоцефалическая группа (n = 75)	Статистическая ценность	p
Возраст (средние годы±SD)	68.45 ± 10.23	67.89 ± 11.07	t = 0,32	0.749
Пол [n (%)]	52 (69.33)	50 (66.67)	χ² = 0.12	0.729
История гипертонии [n (%)]	38 (50.67)	35 (46.67)	χ² = 0.24	0.624
История диабета [n (%)]	18 (24.00)	16 (21.33)	χ² = 0.15	0.698
История применения антитромбоцитарных/антикоагулянтных препаратов [n (%)]	28 (37.33)	26 (34.67)	χ² = 0.11	0.736
Предоперационный балл Марквальдера [n (%)]			χ² = 0.42	0.811
0–1 очко	20 (26.67)	22 (29.33)
2 очка	41 (54.67)	42 (56.00)
3–4 очка	14 (18.66)	11 (14.67)
Расположение гематомы [n (%)]			χ² = 0.11	0.741
Односторонний	58 (77.33)	59 (78.67)
Двусторонние	17 (22.67)	16 (21.33)
Тип гематомы с плотностью КТ [n (%)]			χ² = 1.16	0.762
Низкая плотность	12 (16.00)	14 (18.67)
Равная плотность	18 (24.00)	20 (26.67)
Высокая плотность	8 (10.67)	9 (12.00)
Смешанная плотность	37 (49.33)	32 (42.66)
Предоперационная средняя дистанция смещения (мм, средняя±SD)	8.34 ± 3.21	8.12 ± 3.45	t = 0,40	0.686
Продолжительность операции (минимум, средняя ±SD)	45.23 ± 8.67	44.89 ± 9.01	t = 0,24	0.813
Объём орошения во время работы (mL, средний±SD)	325.45 ± 78.23	318.76 ± 82.14	t = 0,51	0.609

Таблица 1: Сравнение исходных данных между двумя группами после сопоставления баллов тенденций. Исходные характеристики сопоставленной когорты (n = 150 пациентов; n = 75 на группу) стратифицированы по постоперационному статусу пневмоцефалуса. Непрерывные переменные представлены как средние ± SD и сравниваются с помощью независимых t-тестов; Категориальные переменные отображаются как n (%) и сравниваются с помощью χ² тестов. Все p-значения являются двусторонними, и p < 0,05 считалось статистически значимым.

Группа	Количество примеров	Рецидив	Рецидивов нет	χ²	p	ИЛИ (95% ДИ)
Послеоперационная пневмоцефалическая группа (n = 75)	75	17 (22.67)	58 (77.33)	9.58	0.002	5.20 (1.66-16.32)
Непневмоцефалическая группа (n = 75)	75	4 (5.33)	71 (94.67)
Всего	150	21 (14.00)	129 (86.00)

Таблица 2: Межгрупповое сравнение частоты послеоперационных рецидивов [n (%)]. Сравнение частот рецидивов ипсилатеральной гематомы за 6 месяцев между группами пневмоцефалической и непневмоцефалической группы в соответствующей когорте (n = 150). Рецидив определялся как необходимость повторной операции. Статистические сравнения проводились с помощью теста χ² . Также представлено отношение шансов (OR) с 95% доверительным интервалом (CI).

Показатели	Площадь под кривой (AUC)	Стандартная ошибка	95% ДИ	Оптимальное сроговое значение (мл)	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Индекс Юдена
Объем пневмоцефалуса после операции	0.754	0.056	0.645–0.864	12.5	76.2	70.5	0.467

Таблица 3: Анализ кривой ROC для прогнозирования рецидива гематомы на основе объема пневмоцефала после операции. Анализ кривой операционной характеристики ресивера (ROC), оценивающий прогнозную эффективность послеоперационного объема пневмоцефала при 6-месячном рецидиве (n = 150 пациентов, n = 21 рецидив). Указываются площадь под кривой (AUC), 95% ДИ, оптимальное сроговое значение, определяемое индексом Юдена, а также соответствующие чувствительность и специфичность.

Объемный слой полушария мозга	Количество примеров	Количество случаев рецидивов	Частота рецидивов (%)	χ²	p
Предполагаемый объём пневмоцефала (0 мл) (n = 75)	75	4	5.33	17.24	<0.001
Небольшое количество пневмоцефала (0 < Объем ≤ 12,5 мл) (n = 42)	42	6	14.29
Массивный пневмоцефал (объем > 12,5 мл) (n = 33)	33	11	33.33
Total	150	21	14

Таблица 4: Взаимосвязь между слоями объема пневмоцефала и частотой послеоперационных рецидивов [n (%)]. Распределение частот рецидивов по трём слоям объема пневмоцефала, полученное из оптимального срега (0 мл, >0–12,5 мл, >12,5 мл). Тренд между слоями был проверен с помощью теста χ² для отслеживания тренда. Пациенты без пневмоцефала служили эталоном.

Показатели	Повторяющаяся группа (n = 21)	Нерекуррентная группа (n = 129)	t	p	Средняя разница (95% ДИ)
Продолжительность операции (минимум)	47.52 ± 9.34	44.76 ± 8.56	1.36	0.176	2.76 (-1.26–6.78)
Объём орошения во время работы (mL)	310.48 ± 85.67	324.15 ± 79.23	-0.74	0.462	13.67 (-50.24–22.29)
Продолжительность проживания дренажной трубы (d)	3.81 ± 1.12	3.24 ± 1.05	2.3	0.023	0.57 (0.08–1.06)
Общий послеоперационный объём дренажа (мл)	235.71 ± 78.45	268,99 ± 82,33	-1.73	0.085	-33.28 (-71.21–4.65)

Таблица 5: Сравнение периоперационных параметров между пациентами с рецидивом и без него. Периоперационные переменные (продолжительность операции, объем внутриоперационного орошения, время удержания дренажа после операции и общий объём дренажа) сравнивались между группой рецидивов (n = 21) и группой без рецидивов (n = 129). Данные представлены как средние ± SD и сравниваются с помощью независимых t-тестов, при этом отмечены средние различия и 95% CI.

Показатели	Повторяющаяся группа(n = 21)	Нерекуррентная группа (n = 129)	Статистическая ценность	p	Средняя разница/ИЛИ (95% ДИ)
Послеоперационный НЛР (средний±SD)	4.56 ± 1.87	3.89 ± 1.65	t = 1,72	0.088	0.67 (-0.10–1.44)
Предоперационная средняя дистанция смещения (мм, средняя±SD)	8.89 ± 3.45	8.15 ± 3.28	t = 0,96	0.338	0.74 (-0.78–2.26)
Гематома смешанной плотности [n (%)]	14 (66.67)	55 (42.64)	χ²= 4.18	0.041	2.69 (1.03–7.01)

Таблица 6: Сравнительный анализ лабораторных и визуализационных результатов между когортами рецидивов и нерецидивов .Сравнение послеоперационного соотношения нейтрофилов к лимфоцитам (NLR), доли гематомы смешанной плотности и расстояния сдвига между группами рецидивов (n = 21) и нерецидивных (n = 129). Непрерывные переменные сравнивались с помощью t-тестов; Категориальные переменные сравнивались с помощью тестов χ² .

Переменная	B	Стандартная ошибка	Вальд χ²	p	ИЛИ	95% ДИ
Возраст	0.032	0.02	2.56	0.11	1.03	0.99–1.07
Пол	0.324	0.512	0.4	0.527	1.38	0.51–3.77
История гипертония	0.456	0.467	0.95	0.329	1.58	0.63–3.94
История диабета	0.612	0.523	1.37	0.242	1.84	0.66–5.13
История применения антитромбоцитарных/антикоагулянтных препаратов	0.895	0.478	3.51	0.061	2.45	0.96–6.24
Двусторонняя гематома	1.023	0.512	4	0.046	2.78	1.02–7.58
Гематома смешанной плотности	0.934	0.489	3.65	0.056	2.54	0.98–6.63
Предоперационная средняя дистанция смещения	0.078	0.065	1.44	0.23	1.08	0.95–1.23
Послеоперационный пневмоцефалус	1.649	0.582	8.03	0.005	5.2	1.66–16.32
Объем пневматизации мозга	0.082	0.03	7.47	0.006	1.09	1.02–1.15
Послеоперационный НЛР	0.112	0.068	2.71	0.1	1.12	0.98–1.28
Продолжительность помещения дренажной трубы	0.156	0.089	3.07	0.08	1.17	0.98–1.39
Общий объем послеоперационного дренажа	-0.003	0.002	2.25	0.134	1	0.99–1.00

Таблица 7: Одномерный логистический регрессионный анализ, определяющий предикторы рецидива после операции при CSDH. Одномерный условный логистический регрессионный анализ потенциальных факторов риска рецидива CSDH в сопоставленной когорте (n = 150, n = 21 рецидив). Коэффициенты шансов (OR), 95% доверительные интервалы (CI) и p-значения показаны для каждой кандидатной переменной.

Статистика	Наличие пневмоцефала против объема пневмоцефала
Коэффициент корреляции Спирмана (R)	0.923
95% доверительный интервал	0.893–0.946
Значение p	<0.001

Таблица 8: Корреляционный анализ объема и присутствия пневмоцефала. Коэффициент корреляции ранга Спирмана (r) между бинарным присутствием послеоперационного пневмоцефала и его непрерывным измерением объёма (n = 150 пациентов). Сообщаются 95% CI и p-значения.

Переменная	B	Стандартная ошибка	Вальд χ²	p	ИЛИ	95% ДИ
Послеоперационный пневмоцефалус	1.18	0.412	8.2	0.004	3.26	1.45–7.30
Объем пневматизации мозга	0.082	0.031	7	0.008	1.09	1.02–1.15
Двусторонняя гематома	0.856	0.445	3.7	0.054	2.35	0.98–5.63
История применения антитромбоцитарных/антикоагулянтных препаратов	0.623	0.412	2.29	0.13	1.87	0.83–4.19

Таблица 9: Многомерный логистический регрессионный анализ факторов, независимо связанных с послеоперационным рецидивом CSDH. Две отдельные модели условной логистической регрессии (Модель A: пневмоцефалус как бинарный; Модель B: объём пневмоцефала на мл) с учётом двусторонней гематомы и истории антитромбоцитов/антикоагулянтов (n = 150, n = 21 рецидив). Для каждой модели указываются коэффициенты шансов (OR), 95% CI и p-значения.

Модель	Предиктор	Первичный анализ (условная логистическая регрессия)	Анализ чувствительности (логистическая регрессия смешанных эффектов с случайным перехватом на пациента)
		ИЛИ (95% ДИ)	Значение p	ИЛИ (95% ДИ)	Значение p
Модель A	Послеоперационный пневмоцефалус (да или нет)	3.26 (1.45–7.30)	0.004	3.18 (1.42–7.12)	0.005
Модель B	Объём пневмоцефала (на увеличение на 1 мл)	1.09 (1.02–1.15)	0.008	1.08 (1.02–1.14)	0.009

Таблица 10: Анализ чувствительности, сравнивающий первичную условную логистическую регрессию с логистической регрессией смешанных эффектов, учитывая кластеризацию внутри пациента. Обе модели были скорректированы с учётом двусторонней гематомы и истории применения антитромбоцитарных/антикоагулянтных препаратов. Модель смешанных эффектов включала случайный перехват для каждого пациента с учётом возможной внутристационарной корреляции, возникающей при двусторонних случаях гематомы. Результаты были почти идентичны, что подтверждает надёжность результатов.

Модель	Предиктор	Стандартная логистическая регрессия	Логистическая регрессия Ферта
		ИЛИ (95% ДИ)	Значение p	ИЛИ (95% ДИ)	Значение p
Модель A	Послеоперационный пневмоцефалус (да или нет)	3.26 (1.45–7.30)	0.004	3.20 (1.40–7.25)	0.006
Модель B	Объём пневмоцефалика (на 1 мл)	1.09 (1.02–1.15)	0.008	1.08 (1.01–1.14)	0.01

Таблица 11: Анализ чувствительности: сравнение стандартной логистической регрессии и логистической регрессии Ферта для прогнозирования рецидива. Обе модели были скорректированы с учётом двусторонней гематомы и истории антитромбоцитов/антикоагулянтов. Логистическая регрессия Ферта использует штрафную правдоподобность для снижения смещения малой выборки в редких случаях.

Дополнительная таблица 1: Внутренняя проверка оптимального значения среза и AUC при загрузке от загрузки.Было проведено пересэмплирование с 1 000 итераций для внутренней проверки оптимального значения среза, полученного из кривой ROC, и коррекции оптимизма, вызванного перенагоном. В каждом бутстрап-выборке кривая ROC переоценивалась, а оптимальный порог (индекс Юдена) пересчитывался. В таблице представлена исходная оценка (из полного набора данных), средняя оценка из выборок bootstrap, 95% доверительный интервал, полученный из распределения bootstrap, и оптимизм (исходное минус среднее по загрузке). Анализ проводился в сопоставленной когорте (n = 150 пациентов; n = 21 рецидив). Минимальный оптимизм подтверждает, что значение среза стабильно и не существенно перегружено с набором данных. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Обсуждение

Послеоперационная пневмоцефалия после дренажа отверстия из зазубренной отверстия CSDH давно вызывает споры. В этом исследовании 150 пациентов, сопоставленное с оценкой склонности, было показано, что наличие пневмоцефалуса связано с 3,26-кратным повышенным риском рецидива (OR = 3,26, 95% ДИ: 1,45–7,30) и соотношением дозы и ответа (каждое увеличение объёма на 1 мл соответствовало более высокому риску на 9%, OR = 1,09, 95% ДИ: 1,02–1,15). Оптимальный порог для объёма пневмоцефала составил 12,5 мл (AUC = 0,754; чувствительность = 76,2%; специфичность = 70,5%). Эти результаты свидетельствуют о том, что послеоперационный пневмоцефал является независимым маркером рецидива (причинность не подразумевается).

Результаты соответствуют опубликованным мета-анализам. Мета-анализ сообщил о значительно повышенном риске рецидива у пациентов с пневмоцефалом по сравнению с контрольной группой (OR = 3,22, 95% ДИ: 2,47–4,20, p < 0,001), при этом рост был ограничен подгруппами с большим объёмом — что повторяет эффект порога объёма в данном^{исследовании 28}. Одноцентровая OR 3,26 почти идентична объединённой оценке, воспроизводя известный сигнал. Следовательно, основная ценность этой работы заключается не в обнаружении новой ассоциации, а в предоставлении методологически более контролируемого (сопоставление баллов склонности, внутренняя валидация, наказанная регрессия по Ферту, моделирование смешанных эффектов) и количественно детализированного (объемный порог, время оттока, соотношение нейтрофилов к лимфоцитам), что может направлять клиническую практику в исследовательском учреждении и служить шаблоном для будущих проспективных исследований. Ретроспективный анализ 229^{пациентов 9} выявил объём пневмоцефалика после операции как единственный значимый предиктор рецидива, с зафиксированным порогом 5,2^см3, что ниже 12,5 мл в данном^{исследовании 9}. Разница в пороговых оценках может быть объяснена различиями в объёмных методах измерения (произведение ортогональных диаметров против формулы Тада), характеристиках исходных когорт и статистических подходов (в настоящем исследовании были включены PSM, бутстрэп и регрессия Ферта, которые явно не были описаны Аленези и др.). Несмотря на эти методологические различия, оба исследования сходятся к основному выводу, что больший объём пневмоцефала независимо предсказывает рецидив, что подтверждает клиническую значимость этого маркера визуализации. Будущие совместные усилия по объединению индивидуальных данных пациентов и проведению внешней валидации в нескольких центрах будут необходимы для установления универсального порога объёма.

Недавно ретроспективное одноцентровое когортное исследование с участием 460 пациентов сравнило закрытую дренажную систему (CDS) со стандартным орошением (SI) для эвакуации^{CSDH 29,30}. Группа CDS имела значительно меньшее послеоперационное пневмоцефалическое состояние (3,0±1,78^{см 3} против 49,3±11,97^{см 3}, p < 0,001) и значительно меньший уровень рецидивов (10,1% против 27,5%, p < 0,001). Многомерный анализ выявил объём пневмоцефала (OR 1,0293 на^см3, p < 0,001) и остаточную гематому как независимые предикторы рецидива, тогда как SI несёт значительно повышенный риск (OR 6,63, 95% CI 1,08–40,74, p = 0,041). Эти результаты убедительно подтверждают объёмно-зависимую связь между пневмоцефалом и рецидивом. В текущем исследовании использовались сопоставление баллов склонности, внутренняя проверка порога объёма, а также наказание Ферта за логистическую регрессию для редких событий — методологические уточнения, дополняющие больший размер выборки и прямое хирургическое сравнение Скалы и др. Оба исследования вместе подтверждают, что минимизация послеоперационного объёма пневмоцефала с помощью оптимизированных хирургических методов (например, закрытого дренажа) может снизить рецидив CSDH. Сильная корреляция между бинарным присутствием пневмоцефала и его непрерывным объёмом (Спирман r = 0,923) исключала их одновременное включение в одну многомерную модель. Поэтому были построены две отдельные модели — одна рассматривала пневмоцефал как дихотомическую переменную (Модель А), а другая — как непрерывную меру (Модель Б). Эта стратегия избегает мультиколлинеарности, позволяя оценить как пороговый эффект, так и зависимость доза-ответ. Согласованные результаты обеих моделей дополнительно подтверждают устойчивость ассоциации.

После корректировки на двустороннюю гематому и анамнеза применения антитромбоцитарных или антикоагулянтных препаратов, в многомерном анализе был выявлен постоперационный пневмоцефал как независимо связанный фактор рецидива. История использования антитромбоцитов или антикоагулянтов была незначительно значимой в одномерном анализе (OR = 2,45, p = 0,061), но не сохранялась в многомерной модели. Это может быть связано с ограниченным размером выборки или указывать на то, что связь пневмоцефалуса с рецидивом перевешивает связь с предыдущей антитромбоцитарной/антикоагулянтной терапией. Систематический обзор 61 исследования показал, что использование антикоагулянтов увеличивает риск повторного кровотечения, влияя на функцию свертывания, при этом подчеркивается, что рецидив обусловлен несколькими^{факторами 30,31}.

Механизм, с помощью которого послеоперационный пневмоцефал связан с рецидивом, заслуживает изучения. Внутричерепное накопление газов может мешать заживлению гематомы через несколько путей. Во-первых, газ может мешать перестановке мозга и дуральной прикрепленности, потенциально способствуя сохранению субдурального пространства и способствуя повторному накоплению^{жидкости 31}. Значительно более длительное послеоперационное удержание дренажа в группе рецидивов (3,81 против 3,24 дня, p = 0,023) косвенно поддерживает недостаточное расширение мозга. Во-вторых, газы могут мешать местному воспалению и фибринолизу. Послеоперационное соотношение нейтрофилов к лимфоцитам в группе рецидивов было более высоким (4,56 против 3,89, p = 0,088), что указывает на возможное участие системного воспаления, как отмечалось в предыдущем^{исследовании 32}. В-третьих, газовое напряжение может влиять на ангиогенез и проницаемость капсул, способствуя повторяющемуся^{микрокровотечению 33,34}. Предыдущее^{исследование 38} показало, что атрофия коры и недостаточное послеоперационное уменьшение сдвига средней линии предсказывают рецидив, что усиливает роль плохого перестановки^{мозга 35}. Также возможно, что пневмоцефал не является напрямую вредным, а является маркером недостаточного расширения мозга. Неправильное перенастройство оставляет большее остаточное субдуральное пространство, которое позволяет накоплению газа и предрасполагает к повторному накоплению жидкости. Таким образом, наблюдаемая ассоциация может быть объяснена недостаточным расширением мозга, а не прямым причинным эффектом газа.

Что касается связи между длительностью установки катетера и рецидивом, исследование показало, что длительность установки катетера в группе рецидивов была значительно больше, что соответствует клинической интуиции: более длительное время установки катетера часто указывает на плохой дренаж или медленное перемещение мозговой^{ткани 35,36}. Однако сам катетер, как инородное тело, может стимулировать локальный воспалительный ответ, а длительное размещение может увеличить риск инфекции. Поэтому в клинической практике необходимо взвесить преимущества и недостатки. Систематический обзор Cochrane подтвердил, что послеоперационный дренаж может значительно снизить частоту рецидивов, но оптимальная продолжительность дренажа остаётся^{неопределенной 37}. Результаты показывают, что для пациентов с большим объёмом послеоперационного пневмоцефала соответствующее продление времени установки катетера может способствовать выбросу газа и перестановке мозговой ткани, но это предположение требует проведения перспективных исследований для подтверждения.

Это исследование включает несколько методологических особенностей, усиливающих локальное воспроизведение известной ассоциации. Во-первых, сбивает с толку смещение было устранено с помощью PSM, который обеспечивал сбалансированные и сопоставимые ключевые исходные характеристики между когортой пневмоцефалической и непневмоцефалической — методологической особенностью, которой не хватало большинству предыдущих ретроспективных исследований. До сопоставления группа пневмоцефала была старше и имела более высокий процент применения антитромбоцитарных препаратов; после сопоставления эти различия исчезали, обеспечивая сопоставимость между группами. Во-вторых, объём пневмоцефала измерялся количественно, и был определен предиктивный порог, обеспечивающий операционный эталонный индикатор клинической практики. Пороговое значение 12,5 мл обладает высокой чувствительностью и специфичностью и может использоваться для ранней послеоперационной стратификации риска. В-третьих, в анализ были включены воспалительные показатели, такие как послеоперационная НЛР, чтобы изучить механизм связи пневмоцефала с рецидивом с точки зрения воспаления. Хотя он не достиг статистической значимости, он даёт направление для последующих исследований.

Результаты имеют значение для принятия клинических решений. КТ головы в течение 24 часов после операции является рутинной, а измерение объёма пневмоцефалика просто и возможно без дополнительных затрат. Для пациентов с объёмом пневмоцефала более 12,5 мл клиницисты могут рассмотреть увеличение частоты последующих процедур, продление времени дренажа или более проактивные^{меры 15,37}. Мета-анализ четырёх рандомизированных контролируемых исследований группы³⁸ показал, что эмболизация средней менингеальной артерии (MMAE) снижает риск рецидива на 60% (RR = 0,40, 95% CI: 0,28–0,58). Для пациентов с высоким риском (например, крупный пневмоцефал в сочетании с гематомой смешанной плотности) MMAE может рассматриваться как дополнительное лечение, хотя анализ экономической эффективности показывает, что его широкое применение может быть экономически нецелесообразным в универсальных страховых системах. Скромный общий уровень рецидивов (14%) ограничивает клиническую полезность любого отдельного маркера визуализации. Даже в группе высокого риска (объём пневмоцефала >12,5 мл) частота рецидивов составляла всего 33,3%, что указывает на то, что две трети пациентов с крупным пневмоцефалом не случаются, а 19% рецидивов произошли у пациентов без пневмоцефала. Таким образом, предлагаемый порог следует использовать как один из компонентов многопараметрической оценки риска, а не как самостоятельный триггер для вмешательства.

Ряд методологических соображений, связанных с количественной оценкой объёма, заслуживают обсуждения. Формула Тада, широко используемая для оценки объёма мозгового кровоизлияния, принимает правильную эллипсоидную форму и может переоценивать нерегулярные или многолокулярные газа — что является внутренним ограничением этого подхода. Его принцип идентичен более простому методу ABC/2, который был проверен для послеоперационного измерения пневмоцефала, демонстрируя сильную корреляцию с компьютерным объёмным анализом (r = 0,992)³⁹. Отличное согласование между наблюдателями (ICC = 0,964) в данном исследовании также свидетельствует о том, что метод измерения надёжен и воспроизводим. Будущие исследования с использованием полуавтоматизированных объёмных методов могут обеспечить ещё большую точность.

У этого исследования есть несколько ограничений. Во-первых, как ретроспективное исследование с одним центром, несмотря на совпадение баллов склонности, неизмеренное замешательство невозможно полностью исключить. Переменные, которые влияют на рецидив CSDH — такие как атрофия мозга, детализированные структурные особенности гематомы (например, септация, локуляция, толщина мембраны, вязкость гематомы) и вариации хирургической техники (например, метод орошения, тип и расположение дренажа, активный и пассивный дренаж, послеоперационное положение головы) — не были доступны в наборе данных. Включение гематомы смешанной плотности в качестве ковариата частично отражает сложную внутреннюю структуру, но более гранулированные маркеры визуализации следует собирать в будущих проспективных исследованиях. Во-вторых, объём пневмоцефала измерялся только на 24-часовой послеоперационной КТ, которая не отражает динамический процесс поглощения газа. В-третьих, хотя размер выборки был достаточным для первичного анализа, некоторые подгруппы (например, группа пневмоцефала большого объёма, n = 33) были небольшими, что влияло на статистическую стабильность. В-четвёртых, период наблюдения был ограничен 6 месяцами, поэтому долгосрочный рецидив не оценивался. В-пятых, влияние новых методов лечения (например, эмболизация средней менингеальной артерии) на прогноз пациентов с пневмоцефалом не рассматривалось. В-шестых, оптимальное сроговое значение (12,5 мл), полученное из кривой ROC, не было внешне подтверждено; поэтому его обобщимость на другие популяции или клинические условия остаётся неизвестной. В-седьмых, детальные стандартизированные параметры хирургической техники (например, точное давление ирригации, график зажима дренажа, углы положения головы) не были зафиксированы проспективно, что ограничивало воспроизводимость процедуры в разных центрах.

Как наблюдательное исследование, это исследование не может установить причинность. Наблюдаемая связь между пневмоцефалом и рецидивом может отражать тот факт, что пневмоцефал является маркером неполного расширения мозга, а не прямой причиной. Предлагаемое значение порога в 12,5 мл было получено из одноцентрового набора данных; Внутренняя bootstrap-валидация показала стабильность, но перед любым клиническим применением требуется внешняя валидация в независимых когортах. Поэтому порог следует рассматривать исключительно как исследовательский и не является окончательным клиническим порогом. В заключение, послеоперационный объем пневмоцефала связан с рецидивом CSDH после дренажа заусенцев и может помочь выявить пациентов, нуждающихся в более тщательном контроле. Однако для того, как в клинической практике можно будет внедрить какой-либо конкретный порог объёма, необходима проспективная многоцентровая валидация. Скромное количество рецидивных событий (n = 21) ограничивало корректировку ковариатов, и хотя регрессия Ферта показала устойчивость, внешнее валидирование в более крупных когортах остаётся необходимым. Будущие исследования также должны рассмотреть стратегии вмешательства для пациентов из группы высокого риска и разработать мультимодальные модели прогнозирования.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
14Fr силиконовый субдуральный дренаж	Медицинский силиконовый дренажный катетер (общий)	14 Fr; используется с пассивной системой дренажа под действием гравитации
Компьютерный томограф (КТ)	Siemens Healthineers	SOMATOM Definition AS; одобрен FDA
Словарь данных (определения переменных)	Исследовательская группа	N/A (создан для этого исследования)
Excel (Microsoft Office)	Microsoft Corporation	Версия 16.0+; https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel
Интраоперационный КТ / нейронавигация	Siemens Healthineers	Somatom Definition AS с навигационной опцией; используется при наличии
Пакеты logistf (логистическая регрессия с коррекцией Фирта)	CRAN (пакет R)	Версия 1.26.1; https://CRAN.R-project.org/package=logistf[ссылка:3]
Логическая регрессия со смешанными эффектами	R (пакет lme4)	пакет lme4; https://CRAN.R-project.org/package=lme4
Пассивная система дренажа под действием гравитации	Стандартный субдуральный дренажный мешок	Ёмкость 250 мл; подсоединен к 14Fr дренажу
Среда программирования R	R Foundation	Версия 4.4.x; https://www.r-project.org[ссылка:5]
SPSS Statistics	IBM Corporation	Версия 26.0; https://www.ibm.com/spss[ссылка:6]
Формула Тада (расчёт объёма)	Ручной расчёт	N/A (метод описан в Протоколе)
Тёплый раствор физиологической соли (иригационная жидкость)	Стандартное медицинское снабжение	0,9% NaCl, подогретый до 37–38 °C