Эндоскопическая сумчатая обработка и дренаж слизистой клиновидной синуса в ревизионном основании черепа

Краткое содержание

В этом описании описывается эндоскопическая трансназальная марсумчатая слизистая слизистая клиновидная синуса в ревизионном случае. Она делает акцент на рассеке на основе ориентиров, полной унификации полости и безопасному дренажу рядом с критически важными нейроваскулярными структурами основания черепа.

Аннотация

Клиновидные синусовые слизистые оболочки — редкие поражения, которые составляют менее 2% всех синоназальных слизистых клеток. В ревизионных случаях операция сложнее, поскольку предыдущие операции изменяют нормальную анатомию и удаляют важные хирургические ориентиры. 79-летний мужчина получил головную боль через 10 лет после предыдущей операции по удалению клиновидной болезни по поводу грибкового заболевания. Предоперационное МРТ показало многолокулированную, экспансивную клиновидную слизисточую слизистую слизистую целу. Костная эрозия затрагивает слезное дно и правый внутренний канал сонной артерии (ICA), с дополнительной эрозией средней части клюва. Эндоскопическая трансназальная сумчатая обработка была проведена с использованием задней хоаны и носовой перегородки в качестве фиксированных ориентиров для локализации клиновидного лица. После проникновения в клиновидный синус на задней стенке были выявлены выступление зрительного нерва, выступление ИКА, оптикокаротидная рецесса и зелка. Для дренажа слизистой и удаления всех септочек использовался поэтапный подход по отделениям для удаления слизистой и непрерывного визуализации этих ориентиров. Передняя клиновидная стенка была полностью удалена для создания широкого и прочного дренажа. Все слизистые отсечки были успешно дренированы. Все задние клиновидные ориентиры были чётко идентифицированы. Костное расслоение было зафиксировано на подножном дне, в середине кливуса и правом канале ICA. Дура была цела на всех участках. Осложнений не было. Головная боль улучшилась после операции. Последующее наблюдение подтвердило патентную сфеноидотомию без рецидива. Эта техника обеспечивает безопасный и систематический подход к ревизионной операции на сфеноидной мукоцеле. Он может применяться и к другим сложным клиновидным поражениям, при которых изменённая анатомия и расщепление основания черепа требуют тщательной диссекции на основе ориентиров.

Введение

Слизистые клиновидные синусовые синусовые слизистые поражения — редкие, медленно расширяющиеся кистозные поражения, составляющие менее 2% всех синоназальных^{слизистых 1,2}. Они имеют высокую клиническую значимость из-за анатомического расположения и риска серьёзных^{осложнений 1,2}. Клиновидный синус тесно связан с жизненно важными нейроваскулярными структурами, включая гипофиз, зрительные нервы, внутренние сонные артерии (ОВК) и кавернозные^{пазухи 1,2}. Обычно они развиваются у пациентов с предыдущими клиновидными или транссфеноидальными операциями, и диагноз в основном задерживается, так как обычно присутствуют расплывчатые неспецифические симптомы, такие как головная боль, что является самой распространённой^{жалобой 3,4}. Более очевидные симптомы проявляются только при крупном размере слизистой слизистой структуры. К этим симптомам относятся нарушения зрения, диплопия, паралич черепного нерва и гипопитуитаризм ^2,5. Клиновидная болезнь синуса может сопровождаться значительной эрозией основания черепа или ремоделированием и внутренним расширением черепа при обследовании, в то время как у пациента наблюдаются лишь несколько лёгких^{симптомов 5,6}. МРТ может показать характеристики клиновидной слизистой целы, септации, внутричерепного расширения и вовлечения важных структур, таких как зрительный нерв, ИЦ, кавернозный синус и гипофиз ^2,5.

Стандартное лечение клиноидной слизистой — эндоскопическая трансназальная сумчатая обработка с дренажем, обеспечивающая оптимальную экспозицию, прямую визуализацию и долгосрочный дренаж. У него высокий процент успешности, низкий рецидив и значительно меньшие показатели заболеваемости и осложнений по сравнению с открытым ^{подходом 1,2,7}. Эндоскопическая клиновидная хирургия имеет свои сложности из-за анатомического расположения и окружающих жизненно важных структур⁷. В ревизионных случаях операция более сложная, особенно после запущенной клиновидной болезни или транссфеноидальной операции на основании черепа, из-за изменённой анатомии, потери нормальных ориентиров, рубцов и нового^{остеогенеза 2,3,8}. В таких случаях необходимы предоперационный анализ и планирование^(5,6). Во время операции тщательная техника выявления важных ориентиров, таких как зрительный нерв и выступы ИКА, оптикокаротидная рецесса, селла и кливус, необходима для безопасного подхода и предотвращения катастрофических осложнений ^9,10. В этой статье авторы приводят случай клиноидной слизистой оболочки и описывают эндоскопическое трансназальное лечение мультилокулированной клиноидной слизистой слизи, вторичной после предыдущей клиновидной операции при грибковых заболеваниях. Основная цель — объяснить безопасную технику для предотвращения осложнений и повреждений жизненно важных структур, а также обеспечить полную сумчатую и дренаж клиноидной слизистой слизистой клетки.

Изложение случая:
79-летний мужчина получил головную боль через 10 лет после предыдущей операции по удалению клиновидной болезни по поводу грибкового заболевания. У него не было значимой системной медицинской истории. Он оставался бессимптомным несколько лет после операции, пока постепенно не развилась головная боль. При проявлении он был бодрым и ориентированным, без неврологических нарушений. Острота зрения и подвижность глаз остались неизменными. Поля зрения были заполнены с обеих сторон. Назальная эндоскопия показала заднюю септектомию и сфеноидотомию. Средняя и верхняя носовые раковины отсутствовали в обеих сторонах. Была выявлена гладкая, расширенная выпуклость через переднюю клиновидную стенку, более выраженная справа. Синусально выделения или полипов не наблюдались. Носоглотка была свободна от поражений и опухостей.

Диагностика, оценка и планирование:
В качестве основного диагностического исследования было проведено МРТ околоносовых пазух и основания черепа. Последовательности с взвешенностью T1 и T2 демонстрировали многолокалированное, экспансивное поражение, сосредоточенное в клиновидном синусе, преимущественно с правой стороны и простирающимися по средней линии, с гетерогенной внутренней интенсивностью сигнала и множеством внутренних септаций. Произошли расширения и костная эрозия, охватывающие селлярное дно, правый канал ICA и среднюю часть кливиса, при этом гипофиз, правый инфективный инфаркт и базилярная артерия сохранились. Двусторонние паракливальные сегменты ИКА были видны по бокам средней кливальной области, при этом правый паракливальный ИКА находился ближе всего к нижней части поражения. Внутричерепное расширение, кавернозное вторжение синуса или поражение задних ямок не выявлено. Характеристики визуализации и хирургический анамнез наиболее соответствовали клиновидной мукоцеле. Эндоскопическая трансназальная сумчатая обработка и дренаж клиновидных пазух были запланированы как окончательное лечение.

Протокол

Этот протокол был выполнен в соответствии с институциональными рекомендациями по этике исследований на людях. Это исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией. Этическое одобрение было получено Этическим комитетом Университета Таифа (Одобрение No HAPO-02-T-105).

1. Предоперационная подготовка и обзор визуализации

1. Предоперационная магнитно-резонансная томография (МРТ) околоносовых пазух и основания черепа была проведена и рассмотрена с использованием панелей с взвешенными T1 и T2. Были выявлены характеристики поражения, включая содержание слизистой оболочки, паттерн септации и полную степень поражения пазух.
2. Все участки отделения костей, эрозии или сжатия были выявлены и задокументированы на визуализации. Особое внимание уделялось зрительному нервному каналу, каналу ICA, селларному дну и кливусу.

2. Позиционирование и подготовка пациента

1. Пациента помещали на спине с приподнятой головой в обратном положении Тренделенбурга. Голова была фиксирована, а шея — в нейтральном положении.
2. Общая анестезия была введена по протоколу тотальной внутривенной анестезии (TIVA) для минимизации слизистых кровотечений. Была нанесена двусторонняя глазная смазка, веки заклеены скотчем. Оба глаза оставались видимыми для хирурга на протяжении всей процедуры.
3. Был подготовлен жёсткий эндоскоп диаметром 4 мм с углом 0 градусов, а качество изображения проверено. Также были доступны эндоскопы под углом 30 и 45 градусов для осмотра боковых углублений или расширений поражений.
4. Были подготовлены хирургические инструменты, включая лифт перегородки Фрира, пуансон Керрисона, прямые и изогнутые всасывающие механизмы, прямые и наклонные сквозные щипцы, щипцы Блейксли, изогнутые кюреты, а также биполярную и монополарную электрокоагуляцию.
5. В полевых условиях были подтверждены доступность резорбируемых гемостатических материалов и нейрохирургических котлетов (см. таблицу материалов).

3. Экспозиция и начальный носовой подход

1. Эндоскоп под углом 0 градусов был введён в обе носовые полости последовательно.
2. Была проведена систематическая проверка анатомии носа, включая все носовые раковины, носовую перегородку, клиновидный остеом и все послеоперационные изменения по сравнению с предыдущей операцией.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если синехии присутствуют, их следует удалить, а средний носовой носовой нос латерализировать перед продвижением эндоскопа назад.
3. Во время предыдущей операции была проведена задняя септэктомия, и клиновидные остии отсутствовали. Задняя хоана и носовая перегородка служили постоянными анатомическими ориентирами для идентификации клиновидного лица, которое также образовывало переднюю стенку слизистой перегородки.
4. Средняя линия была локализована с помощью носовой перегородки. Была выявлена область максимального выпячения через клиновидную грань. Самая нефомедиальная и заметная часть передней стенки была выбрана в качестве входной точки.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если ранее не проводилась задняя септектомия, сделайте разрез Киллиана возле костно-хрящевого соединения носовой перегородки. Поднять мукопериостальный клапан с помощью септумного лифта в субпериостальной плоскости. Продвигайтесь назад к стеновидному роструму, поддерживая лифт в контакте с костью, пока клиновидный киль не будет полностью открыт и не будут идентифицированы обе клиновидные остии. Прижгите слизистое вокруг клиновидной остии с помощью всасывающей диатермии. Увеличить клиновидную мышечку неферомедиально с помощью удара Керрисона, ослабить рострум и удалить его щипцами Блейксли, чтобы проникнуть в клиновидный синус.

4. Сумчатая мукоцеле

1. Запланированное место входа было прижжено с помощью биполярной диатермии для минимизации кровотечения. Разрез был сделан в идентифицированной точке входа с помощью лифта Фрира, а отверстие аккуратно расширили для доступа к полости слизистой слизистой.
2. Содержимое слизистой слизистой аспирировалось прямым всасыванием. Полость была полностью опустошена. Все аспирации проводились под прямым эндоскопическим зрением.
3. После первоначального дренажа первого слизистого компартмента были тщательно выявлены ориентиры задней клиновидной стенки.
4. На задней стенке были выявлены выделяемость зрительного нерва, выступление ИКА, оптикокаротидная рецесса (ОКР) и зеля. Каждый ориентир был подтверждён перед продолжением.
5. Слизистые перегородки были удалены при постоянной визуализации задних клиновидных ориентиров.
6. Вскрытие проводилось сначала медиально, затем латерально, аспирируя содержимое из каждого отсека последовательно. После очистки нижней перегородки и содержимого были выявлены средние кливусы и клиновидное дно.
7. Для каждого отсека вскрывалась септация, а содержимое полностью эвакуировалось. Все анатомические ориентиры были переоценены перед продолжением работы. Для аспирации боковых удлинений использовался изогнутый вакуум.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если есть латеральное участье, определите ориентир верхневерхнечелюстного нерва (V2) сверху и нижний ориентир видианского нерва как ориентиры для безопасной боковой диссекции.
   ВНИМАНИЕ: Когда септация прикреплена к выступу ICA, разделите её сквозным щипцем в чистом насквозном разрезе. Избегайте любых манипуляций, тяги или трещин кости в этой области. Никогда не устанавливайте инструменты напрямую над проминантом ICA.
8. Расщепляющаяся кость основания черепа была оценена на протяжении всего вскрытия, и подлежащая твердая орудия была подтверждена как целая во всех местах костного отслоения перед продолжением процедуры.
9. Все оставшиеся септации были удалены, а содержимое мукоцеле эвакуировано, с непрерывным визуализацией клиноидных ориентиров по всему периметру.
10. Вскрытие продолжалось, пока все стенки клиновидных пазух не были чётко визуализированы, полость полностью сумчатая, и остаточных компартментов не осталось.

5. Создание достаточного дренажа

1. Сфеноидотомия была дополнительно расширена, чтобы обеспечить широкий и прочный дренажный канал.
2. Остатки костей клиновидной поверхности были удалены с помощью сквозных щипцев и пунша Керрисона.
3. Дренаж был продвинут ниже к клиновидному дну.

6. Финальный эндоскопический осмотр

1. Было проведено комплексное эндоскопическое исследование всей полости клиноидного синуса, без остаточного материала слизистой или септации. Синус был широко открыт и успешно дренирован.
2. Все важные анатомические ориентиры были чётко визуализированы, включая выступы ICA с двусторонней стороны, выступы зрительного нерва с обеих сторон, оптикокаротидные углубления с обеих сторон, а также подвесное дно и кливус.
3. Каждая область костного расщепления тщательно исследовалась, подтверждая целостность дюр на каждом месте. Затем был достигнут гемостаз.

Результаты

79-летний мужчина получил головную боль. У него не было неврологических нарушений. Ранее он перенёс клиновидную операцию по удалению грибковых заболеваний 10 лет назад. Магнитно-резонансная томография показала многолокулированное, расширенное поражение, сосредоточенное в клиновидном синусе, преимущественно справа, простирающееся по средней линии, с гетерогенной внутренней интенсивностью сигнала и множественными внутренними септациями (рисунок 1A–B

Обсуждение

Данный случай иллюстрирует ключевые принципы безопасного эндоскопического лечения слизистой клиновидной синуса в условиях ревизии. Ревизионная клиновидная хирургия сложнее, чем первичная. Предыдущие операции приводят к изменению анатомии, рубцам и ремоделированию^{костной ткани 11,12}. Средние и верхние носовые раковины, возможно, были удалены. Клиновидные остии часто стенозируются или^{уничтожают 11,12}

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Bipolar Forceps 23 cm, bayonet, 1.2 mm	Karl Storz	28163BPL	Биполярная диатермия, Гемостаз
BLAKESLEY  Nasal Forceps, size 4, 11 cm	Karl Storz	456004	Удаление решетчатого отростка; прямое удаление тканей
Centricity PACS System	GE HealthCare	7.0 SP2.01	Просмотр МРТ изображений
Curette, 2 mm, working length 13 cm	Karl Storz	28164KLH	Для  диссекции, Экспозиции
FREER Elevator, double-ended	Karl Storz	474000	Поднятие слизисто-костной клапти; доступ к мукоцеле
GELFOAM Absorbable Gelatin Sponge	Pfizer	09-0353-01	Упаковка желатинового порошка и гемостаза
HOPKINS Telescope, 0°, ø 4 mm, length 18 cm	Karl Storz	28132 AA	Основной эндоскоп для всех фаз
HOPKINS Telescope, 30°, ø 4 mm, length 18 cm	Karl Storz	28132 BA	Угловой вид на решетчатую полость и боковые клетки
HOPKINS Telescope, 45°, ø 4 mm, length 18 cm	Karl Storz	28132 FA	Угловой вид на решетчатую полость и боковые клетки
Insulated Cannula for Suction & Coagulation, 3 mm, WL 16 cm	Karl Storz	28164 MXB	Аспирационная диатермия, Гемостаз
Insulated Cannula for Suction & Coagulation, curved, 2.5 mm	Karl Storz	28164 MXA	Аспирационная диатермия, Гемостаз
Kerrison Punch, upbiting 60°, 2 mm, WL 17 cm	Karl Storz	28164 MKB	Удаление кости решетчатой полости и расширение сфеноидотомии
Kerrison Punch, upbiting 60°, 3 mm, WL 17 cm	Karl Storz	28164 MKC	Удаление кости решетчатой полости и расширение сфеноидотомии
Nasal Forceps, through-cutting, jaws angled up 45°	Karl Storz	28164 UB	Угловой прорезной; удаление перегородки вблизи ближайшей КМА
NasoPore nasal dressing	Stryker	5400-020-108ITL	Ресорбированная упаковка и гемостаза в конце операции
Neurosurgical Cottonoid Patties, X-ray detectable	Integra / Codman	801407	Интраоперационная упаковка и гемостаза
Scalpel Blade No. 15	Bard-Parker	371615	Разрез по Киллиану
Scalpel Handle No. 3	Bard-Parker	371030	Держатель для лезвия No. 15
Suction Tube, straight, 9 Charr., WL 15 cm	Karl Storz	28164 XG	Прямая аспирация для удаления содержимого мукоцеле, большой калибр
Suction Tube, tip curved upwards, 8 Charr.	Karl Storz	28164 XC	Изгиб канюли вверх; аспирация боковых клеток
Throughcutting Forceps, 18 cm, straight	Karl Storz	28164GS	Прямой прорезной; удаление перегородки