Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
* These authors contributed equally
Иерархический менеджмент, объединивший телемедицину, стратификацию рисков, мультидисциплинарный подход и меры инфекционного контроля, позволил обеспечить непрерывное лечение пациентов с диабетической стопой во время пандемии COVID-19; при этом в данной ретроспективной когорте случаев заболевания COVID-19 выявлено не было.
Коронавирусная инфекция 2019 года (COVID-19) оказала значительное давление на системы здравоохранения по всему миру и нарушила плановое лечение хронических заболеваний. Пациенты с синдромом диабетической стопы часто нуждаются в повторных амбулаторных визитах, госпитализации и хирургическом вмешательстве, что делает непрерывный уход за ранами особенно сложным в период пандемии. Данное исследование было направлено на описание клинических характеристик пациентов с диабетической стопой, проходивших лечение во время пандемии COVID-19, и обобщение иерархической стратегии ведения пациентов, принятой в нашем учреждении. В это одноцентровое ретроспективное обсервационное исследование были включены все пациенты с диабетической стопой, последовательно проходившие лечение в нашей больнице в период с 23 января по 27 марта 2020 года. Посещаемость пациентов в период исследования сравнивали с посещаемостью за соответствующий период 2019 года. Демографические характеристики, сопутствующие заболевания, классификация по Вагнеру, стратегии лечения и клинические исходы были собраны из электронных медицинских карт и проанализированы ретроспективно. В период исследования было пролечено в общей сложности 12 пациентов, что представляет собой заметное снижение посещаемости больницы по сравнению с соответствующим периодом 2019 года (P < 0.0001). Большинство пациентов были людьми пожилого возраста с множественными сопутствующими заболеваниями, и у 58% наблюдались поражения 4–5 степени по Вагнеру. Хирургическое лечение было проведено восьми пациентам, средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 27.5 дней ± 20.2 дней. Ни у одного пациента в период госпитализации или последующего наблюдения не было подтверждено наличие COVID-19 лабораторным методом. Один пациент скончался от инфекционного шока вследствие инфекции диабетической стопы; смерть не была связана с COVID-19. Пациенты с диабетической стопой часто имеют пожилой возраст, сахарный диабет, множественные сопутствующие заболевания и хронические раны, требующие постоянного медицинского ухода, что может повысить их уязвимость во время вспышек инфекционных заболеваний. Описанная в данном исследовании иерархическая стратегия ведения позволила поддерживать необходимый уход за диабетической стопой на протяжении всей пандемии COVID-19 и была связана с отсутствием зарегистрированных случаев COVID-19 в этой небольшой ретроспективной когорте. Для оценки эффективности и возможности обобщения данной стратегии необходимы дальнейшие исследования с участием более крупных групп пациентов.
Коронавирусная инфекция 2019 года (COVID-19), вызванная коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2), быстро переросла в глобальную пандемию и оказала беспрецедентное давление на системы здравоохранения по всему миру1. На ранних стадиях пандемии многие ресурсы здравоохранения были перенаправлены на контроль над инфекцией, что привело к ограничению доступа к плановым медицинским услугам для пациентов с хроническими заболеваниями2. Хотя острая фаза пандемии прошла, трудности, возникшие в этот период, подчеркнули важность разработки практических клинических рабочих процессов, обеспечивающих непрерывность медицинской помощи во время будущих чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения. Таким образом, уроки, извлеченные из COVID-19, остаются актуальными для обеспечения готовности к чрезвычайным ситуациям и устойчивости системы здравоохранения3,4.
Синдром диабетической стопы является одним из наиболее серьезных осложнений сахарного диабета и сопровождается хронической инфекцией, периферической нейропатией, заболеванием периферических артерий и нарушением заживления ран5,6. Пациенты часто нуждаются в регулярном обследовании ран, хирургической обработке (дебридменте), сосудистой диагностике, антибиотикотерапии, а в тяжелых случаях — в госпитализации или хирургическом вмешательстве7. Запоздалое лечение может привести к прогрессированию инфекции, большой ампутации или летальному исходу6. В период пандемии COVID-19 плановое амбулаторное обслуживание было существенно ограничено, а ограничения на передвижение и опасения заразиться в больнице дополнительно снизили доступ пациентов к медицинской помощи8. Следовательно, поиск баланса между профилактикой инфекции и своевременным лечением осложнений диабетической стопы стал серьезной проблемой для клиницистов во всем мире. В последних международных рекомендациях подчеркивается значимость телемедицины, стратификации рисков и мультидисциплинарного подхода для поддержания основных служб по лечению диабетической стопы во время вспышек инфекционных заболеваний5,8.
В нескольких исследованиях были описаны клинические характеристики и исходы у пациентов с COVID-19 или сахарным диабетом в период пандемии9,10. Однако относительно немногое количество отчетов содержало детальный, воспроизводимый клинический алгоритм ведения пациентов с диабетической стопой, которые продолжали нуждаться в лечении в условиях строгих мер инфекционного контроля11. Практическая информация касательно дистанционной сортировки, критериев госпитализации, многопрофильного принятия решений, периоперационного ведения и последующего наблюдения была ограничена. Поскольку данные процедуры могут оказаться ценными при будущих вспышках инфекционных заболеваний или в других ситуациях, когда ресурсы здравоохранения ограничены, документирование эффективного пути ведения пациентов остается клинически значимым и после пандемии COVID-1912.
В данном исследовании мы провели ретроспективный анализ данных пациентов с синдромом диабетической стопы, получавших лечение в специализированной больнице по борьбе с COVID-19 во время первой волны эпидемии в провинции Чжэцзян, Китай. Мы описываем иерархическую стратегию управления, принятую в нашем учреждении, которая включала телемедицинские консультации, сортировку пациентов, госпитализацию, мультидисциплинарное лечение и последующее наблюдение. Кроме того, мы обобщаем клинические характеристики и краткосрочные результаты данной когорты пациентов. Целью настоящего исследования является не оценка эффективности стратегии управления в предотвращении инфекции COVID-19, а предоставление практического, воспроизводимого клинического рабочего процесса, который поможет медицинским работникам поддерживать необходимый уход за стопами при сахарном диабете во время будущих чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией и было одобрено Комитетом по медицинской этике Первой аффилированной больницы Медицинского факультета Чжэцзянского университета (номер одобрения 2024-0844). От всех пациентов было получено письменное информированное согласие на использование клинической информации и публикацию клинических изображений.
Дизайн исследования
Данное одноцентровое ретроспективное обсервационное исследование было проведено в Первой аффилированной больнице Медицинского факультета Чжэцзянского университета (Ханчжоу, Китай), которая функционировала в качестве назначенного центра по лечению COVID-19 во время первой волны эпидемии в провинции Чжэцзян. В исследование были включены все последовательно поступавшие пациенты с диабетической стопой в период с 23 января по 27 марта 2020 года. Количество пациентов за этот период сравнивали с соответствующим периодом 2019 года.
Отбор пациентов
К участию в исследовании допускались пациенты с диагнозом «диабетическая стопа», госпитализированные в период проведения исследования и имевшие полный доступ к клиническим записям для анализа. Пациенты исключались, если диагноз «диабетическая стопа» не мог быть подтвержден, если медицинские записи были неполными или если они получили только онлайн-консультацию без последующего клинического обследования. Клиническая информация была получена из электронных медицинских карт, сестринских записей, лабораторных отчетов, результатов визуализирующих исследований и амбулаторной документации.
Дистанционная сортировка и госпитализация
В период пандемии COVID-19 пациентам рекомендовалось пройти первичную консультацию через телемедицинскую службу больницы или защищенную коммуникационную платформу на базе мессенджера перед посещением медицинского учреждения. Полный иерархический рабочий процесс управления представлен на Рисунке 1. Пациентам или лицам, осуществляющим уход, было предписано предоставить стандартизированные фотографии ран, включая вид пораженной стопы со спинной, подошвенной и латеральной сторон, вместе с информацией о длительности существования раны, наличии отделяемого, запахе, боли, лихорадке, контроле уровня глюкозы в крови, принимаемых препаратах и соответствующем анамнезе. В случаях, когда качество изображений или клиническая информация были недостаточными, до проведения дальнейшей оценки запрашивались дополнительные фотографии или уточнения.
Вся информация, представленная дистанционно, была проверена лечащим врачом-ортопедом и занесена в электронную амбулаторную медицинскую карту. Данные дистанционных консультаций использовались для проведения клинической сортировки; однако в набор данных ретроспективного исследования была включена только та информация, которая впоследствии была подтверждена при очном осмотре и зафиксирована в электронной медицинской карте стационара. Пациенты, получившие только онлайн-консультацию без последующего обследования в стационаре, были исключены из настоящего анализа.
Решения о сортировке пациентов принимались лечащим хирургом-ортопедом в соответствии с протоколами учреждения по ведению синдрома диабетической стопы. Пациентам с поверхностными язвами, стабильным состоянием ран, отсутствием признаков прогрессирующей инфекции и заболеванием 0–2 степени по классификации Вагнера рекомендовалось продолжать смену повязок, разгрузку конечности, контроль гликемии и плановые контрольные осмотры при дистанционном наблюдении. Пациенты направлялись на стационарное обследование при подозрении на глубокую инфекцию, быстро прогрессирующем некрозе тканей, формировании абсцессов, остеомиелите, ишемии, угрожающей потерей конечности, системных признаках инфекции, неэффективности амбулаторного лечения или заболевании 3–5 степени по классификации Вагнера.
До госпитализации все пациенты прошли институциональный скрининг на COVID-19, который включал сбор эпидемиологического анамнеза, измерение температуры тела, оценку симптомов и стандартное лабораторное обследование. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и/или тестирование методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) на SARS-CoV-2 проводились в соответствии с институциональным протоколом скрининга при наличии у пациентов эпидемиологических факторов риска, респираторных симптомов, лихорадки неясного генеза, а также при планировании госпитализации или экстренного хирургического вмешательства.
Клиническая оценка и лечение
После госпитализации все пациенты проходили многопрофильное обследование с участием хирургов-ортопедов, эндокринологов, сосудистых хирургов, инфекционистов, врачей-реабилитологов и других специалистов по клиническим показаниям. Клиническая оценка включала осмотр раны, определение стадии по классификации Вагнера, оценку состояния сосудов, лабораторные исследования, при необходимости микробиологическое тестирование и методы визуализации, включая рентгенографию, ультрасонографию, КТ или магнитно-резонансную томографию (МРТ) в зависимости от клинических требований. Решения о лечении принимались индивидуально в зависимости от степени тяжести поражения раны, состояния сосудов и общего состояния пациента. Варианты терапии включали консервативный уход за раной, антибактериальную терапию, хирургическую обработку раны, вакуумную терапию ран, сосудистые вмешательства, малую или большую ампутацию, а также реконструктивные операции, если сохранение конечности оставалось возможным. На протяжении всего периода госпитализации и при проведении всех оперативных вмешательств соблюдались стандартные меры инфекционного контроля.
Последующее наблюдение и оценка исходов
Наблюдение за пациентами проводилось до 1 апреля 2020 года. Клинические исходы были получены из больничных записей, данных амбулаторного наблюдения, а также в ходе телефонных интервью с пациентами или членами их семей, когда это было необходимо. Регистрируемые исходы включали метод лечения, продолжительность госпитализации, подтвержденную лабораторно инфекцию COVID-19, состояние раны при выписке и статус выживаемости. Один пациент скончался от инфекционного шока, вызванного инфекцией стопы при сахарном диабете; данная смерть не была связана с COVID-19.
Статистический анализ
Непрерывные переменные представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения (SD), а категориальные переменные — в виде количества (проценты). Единицей анализа при сравнении деятельности стационара было ежедневное количество госпитализированных пациентов с синдромом диабетической стопы. Ежедневное число пациентов в стационаре, зарегистрированное в период исследования (с 23 января по 27 марта 2020 г.), сравнивали с данными за соответствующий календарный период 2019 г. Поскольку в феврале 2020 г. было 29 дней, соответствующий период исследования в 2019 г. был продлен с 23 января по 28 марта, что в итоге дало 66 ежедневных наблюдений за каждый год.
Перед проведением параметрического анализа распределение ежедневного количества стационарных больных было оценено с помощью теста Шапиро–Уилка, а однородность дисперсий между двумя периодами исследования — с помощью теста Левена. Поскольку допущения о приблизительной нормальности распределения и равенстве дисперсий были соблюдены, для сравнения среднего ежедневного количества госпитализированных пациентов между двумя периодами исследования использовался независимый двухвыборочный t-критерий. Данные о ежедневном количестве стационарных больных за оба года были полными, пропущенные значения не выявлены. Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения для статистической обработки данных. Все статистические тесты были двусторонними, и значение P < 0.05 считалось статистически значимым.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Посещаемость пациентов в период пандемии COVID-19
В период с 23 января по 27 марта 2020 года была госпитализирована в общей сложности 12 пациентов с диабетической стопой, по сравнению с 35 пациентами за аналогичный период 2019 года. Среднесуточное число госпитализированных пациентов было значительно ниже в период пандемии COVID-19, чем в соответствующий период 2019 года (Рисунок 2, P < 0.01). Временное распределение числа ежедневно госпитализированных пациент...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Пандемия COVID-19 оказала глубокое влияние на оказание плановой медицинской помощи, особенно пациентам с хроническими заболеваниями, требующими постоянного наблюдения. Диабетическая стопа представляет собой тяжелое осложнение сахарного диабета, которое часто требует регулярной оценки состояния ран, контроля инфекции, сосудистого обследования и своевременного хирургического вмешательства7. Задержка в лечении была связана с повышенным риском прогрессирования раны, большой ампутацией и летальностью
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Авторы благодарят медицинский, сестринский и реабилитационный персонал Первой аффилированной больницы Медицинского факультета Чжэцзянского университета за поддержку в клиническом ведении пациентов во время пандемии COVID-19. Мы также благодарим всех пациентов и их семьи за сотрудничество на протяжении всего исследования. Данная работа была поддержана Национальным природным научным фондом Китая (грант № 81702135), Природным научным фондом провинции Чжэцзян (грант № LY20H060007) и Программой исследований традиционной китайской медицины провинции Чжэцзян (гранты № 2016ZA124 и 2017ZB057). Организации, предоставившие финансирование, не принимали участия в планировании исследования, сборе и анализе данных, подготовке рукописи или в принятии решения о подаче рукописи к публикации.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Средства индивидуальной защиты (СИЗ) | 3M, St. Paul, MN, USA | Различные | Используются медицинским персоналом во время обследования пациентов и хирургических операций. |
| Хирургические перчатки | Ansell Healthcare, Melbourne, Australia | Различные | Стерильные одноразовые перчатки для хирургических процедур. |
| Стерильные хирургические простыни | Molnlycke Health Care, Gothenburg, Sweden | Различные | Используются для поддержания стерильности операционного поля. |
| Набор хирургических инструментов | Поставка местной больницы | Н/П | Стандартные инструменты для очистки ран и операций на мягких тканях. |
| Система вакуумной терапии ран (NPWT) | 3M + KCI, San Antonio, TX, USA | V.A.C. Therapy System | Применяется после хирургической обработки раны по показаниям. |
| Костный цемент с антибиотиками | Heraeus Medical, Wehrheim, Germany | PALACOS® R+G | Используется для местного контроля инфекции у отдельных пациентов. |
| Физраствор (0.9%) | Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA | Различные | Используется для промывания ран. |
| Стерильная марлевая повязка | 3M, St. Paul, MN, USA | Различные | Стандартная перевязка раны после очистки. |
| Компьютерный томограф (КТ) грудной клетки | Siemens Healthineers, Erlangen, Germany | Н/П | Проводится для скрининга COVID-19 при наличии клинических показаний. |
| RT-PCR анализ на SARS-CoV-2 | Местная клиническая лаборатория | Н/П | Лабораторное подтверждение COVID-19 в соответствии с протоколами учреждения. |
| Система электронных медицинских карт (ЭМК) | Госпитальная информационная система | Н/П | Источник демографических, лабораторных, визуализационных данных и данных последующего наблюдения. |
| Смартфон или телемедицинская платформа | WeChat (Tencent, Shenzhen, China | Н/П | Используется для удаленных консультаций, передачи изображений ран и последующего наблюдения. |
| Цифровая камера | Canon Inc., Tokyo, Japan | Различные | Документирование динамики заживления ран и получение репрезентативных клинических изображений. |
| SPSS Statistics Version 23.0 | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Версия 23.0 | Статистический анализ. |
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.