В данном исследовании оценивались медицинские затраты на лечение рака желудка в зависимости от нутритивного статуса у 1 102 пациентов. У половины пациентов был выявлен риск развития нутритивного дефицита. Основными статьями расходов стали расходные материалы, лекарственные препараты и диагностические обследования. Доля затрат на лекарственные препараты снижалась более выраженно у пациентов с нормальным нутритивным статусом, хотя межгрупповые различия формально не проверялись.
Исследовательская статья
Оценка стоимости госпитализации в зависимости от предоперационного нутритивного статуса пациентов с раком желудка: ретроспективное исследование в Китае
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Рак желудка (РЖ) является третьей по значимости причиной смерти от онкологических заболеваний в Китае, создавая существенную нагрузку на систему здравоохранения. Риск нарушения питания часто встречается у пациентов с РЖ, однако данные о связанных с этим медицинских расходах и их составе в Китае остаются ограниченными. В данном ретроспективном обсервационном исследовании оценивались медицинские расходы, связанные с РЖ, и состав этих затрат в зависимости от предоперационного нутритивного статуса. Данные о стоимости лечения были получены для стационарных пациентов в возрасте ≥18 лет с основным диагнозом РЖ, перенесших хирургическое лечение в период с 2020 по 2023 год в третичной больнице в Нинбо, Китай. Предоперационный нутритивный статус оценивался с использованием шкалы Nutrition Risk Screening 2002, которая позволяла разделить пациентов на группы с нутритивным риском и с полноценным питанием. Общие затраты на лечение были разделены на пять компонентов: расходы на обследование, хирургическое вмешательство, лекарственные препараты, материалы и госпитальные услуги. Все затраты были переведены в китайские юани 2020 года. Из 1102 пациентов 69,51% составили мужчины, у 69,06% заболевание находилось на I–II стадии, и 50,18% имели нутритивный риск. Расходы на материалы, лекарства и обследования составляли 70%–75% от общей стоимости в зависимости от года и нутритивного статуса. С 2020 по 2023 год доля расходов на обследование, хирургию и госпитальные услуги росла, в то время как затраты на материалы снижались с сопоставимой скоростью в обеих группах. Доля расходов на лекарственные препараты снижалась в обеих группах; описательно ежегодное снижение было более выраженным у пациентов с полноценным питанием (-2,85% против -0,96%), хотя эта межгрупповая разница не была подвергнута формальному тестированию. В заключение следует отметить, что медицинские расходы, связанные с РЖ, варьировали в зависимости от предоперационного нутритивного статуса. Для снижения экономического бремени лечения РЖ можно рассмотреть возможность субсидирования основных лекарственных средств и медицинских материалов. Экономические последствия нутритивной поддержки должны быть дополнительно изучены в будущих исследованиях с детальной информацией о нутритивных вмешательствах и их стоимости.
Введение
Рак желудка (РЖ), также называемый гастральным раком, представляет собой серьезную глобальную проблему общественного здравоохранения, занимая пятое место по распространенности среди всех видов рака и являясь пятой по значимости причиной смерти от онкологических заболеваний1. Несмотря на то, что показатели заболеваемости и смертности неуклонно снижаются с 1980-х годов, ожидается рост числа случаев заболевания и смертей из-за глобального старения населения; так, в 2020 году было зарегистрировано 0,97 миллиона новых случаев и 0,66 миллиона смертей1⁻3. Экономические последствия РЖ также значительны. Глобальные потери благосостояния, связанные с РЖ, в 2021 году были оценены в 2 470,34 млрд долларов США, что эквивалентно 1,62% мирового валового внутреннего продукта4. По предварительным оценкам, наибольшие потери благосостояния пришлись на Восточную Азию, при этом Китай нес самое тяжелое бремя на национальном уровне4.
В Китае РК занимает третье место среди основных причин смерти от рака: в 2022 году было зарегистрировано 0,36 млн новых случаев заболевания и 0,23 млн смертей5. Несмотря на то, что показатели заболеваемости и смертности в Китае не являются самыми высокими в мире, из-за значительного старения населения в стране наблюдаются самые высокие абсолютные показатели числа новых случаев, смертей и лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности (DALYs)6. Медицинские расходы на лечение РК в период с 2012 по 2014 год составляли в среднем 9 899 $ на одного пациента, что создавало непосильное финансовое бремя для 79,20% пострадавших семей7. Чтобы снизить эту экономическую нагрузку и оптимизировать распределение медицинских ресурсов, правительство Китая провело несколько этапов реформирования системы оплаты по клинико-статистическим группам (DRG) с целью сокращения избыточных медицинских расходов пациентов с онкологическими заболеваниями8˒9. В Нинбо данная реформа была внедрена в 2021 году. Эти изменения обуславливают необходимость детального изучения медицинских затрат, связанных с РК, и их структуры.
Предоперационный нутритивный статус является важным фактором при анализе медицинских затрат, связанных с раком желудка (SC). Плохое состояние питания часто встречается у пациентов с SC; по имеющимся оценкам, от 30% до 80% пациентов страдают от недоедания в ходе развития заболевания в зависимости от стадии опухоли и метода оценки нутритивного статуса10⁻12. Недостаточное питание ассоциируется с более низким качеством жизни13, худшим прогнозом13˒14, увеличением количества осложнений15, продолжительной госпитализацией16 и более высоким риском смертности17. Помимо этих клинических последствий, в растущем объеме литературы исследуются экономические аспекты нутритивного риска и нутритивной терапии. В Китае более высокие баллы по шкале скрининга нутритивного риска 2002 (NRS-2002) были связаны с более высокими госпитальными затратами среди пожилых пациентов, находящихся на стационарном лечении18, хотя в данном анализе основное внимание не уделялось специально пациентам с SC и затраты не разделялись на детальные подкатегории. Швейцарское исследование предоставило доказательства того, что нутритивная поддержка снижает медицинские расходы у онкологических пациентов с нутритивным риском19, в то время как другое китайское исследование зафиксировало преимущества пероральных нутритивных добавок в улучшении исходов для пациентов и предотвращении избыточных расходов на здравоохранение20. Эти исследования установили связь между нутритивным статусом, нутритивной терапией и медицинскими затратами у онкологических больных. Однако данные о структуре медицинских расходов, связанных с SC, включая затраты на лекарственные препараты, расходные материалы и хирургические вмешательства, а также о том, как эти затраты различаются в зависимости от предоперационного нутритивного статуса, остаются ограниченными. Также недостаточно данных по ежегодному анализу структуры этих затрат за последние периоды. Такая информация может стать обоснованием для стратегий лечения, стратифицированных по нутритивному статусу, и интеграции рутинной нутритивной поддержки в систему онкологической помощи.
В данном исследовании оцениваются медицинские затраты на стационарное лечение пациентов с РЖК по пяти категориям: госпитальные услуги, обследования, хирургическое вмешательство, лекарственные препараты и материалы. Также изучается, различаются ли связи между характеристиками пациентов и этими затратами в зависимости от предоперационного нутритивного статуса. Был проведен анализ ретроспективных данных специализированного стационара в Нинбо, Китай, за период с 2020 по 2023 год, при этом предоперационный нутритивный статус классифицировался с помощью NRS-2002. Место проведения исследования находится в восточном прибрежном регионе Китая, где показатели заболеваемости и смертности от РЖК выше, чем в большинстве других регионов21, а факторы риска РЖК, включая курение, избыточное потребление соли и инфекцию Helicobacter pylori, широко распространены среди местного населения22–24.
Протокол
В данном ретроспективном обсервационном исследовании использовались объединенные данные из больницы № 2 города Нинбо (провинция Чжэцзян, Китай). Этическое одобрение было получено в Комитете по этике больницы № 2 г. Нинбо (№ PJ-NBEY-KY-2025-033-01). В связи с ретроспективным обсервационным дизайном и использованием анонимизированных данных, не представлявших риска для участников, требование о получении информированного согласия было отменено в соответствии со статьей 39 Этических принципов биомедицинских исследований с участием людей, изданных Национальной комиссией здравоохранения Китайской Народной Республики.
1. Критерии включения пациентов
Пациенты подлежали включению в исследование, если у них был основной диагноз SC, они находились в стационаре и прошли хирургическое лечение в период с 1 января 2020 г. по 31 декабря 2023 г., достигли возраста 18 лет или старше на момент включения, а также если были доступны данные об их возрасте, поле, локализации опухоли, стадии рака, предоперационном нутритивном статусе и медицинских расходах, связанных с SC, в период госпитализации.
2. Набор и поток пациентов
В период с 2020 по 2023 год у 1 337 стационарных больных была диагностирована SC. Из них 203 пациента (15,2%) были исключены из-за отсутствия данных о стадии опухоли, а 32 пациента (2,4%) — из-за отсутствия данных о локализации опухоли. В окончательный анализ было включено 1 102 пациента. Поскольку данное ретроспективное исследование охватывало всех подходящих пациентов за период исследования, предварительный расчет размера выборки не проводился (Рисунок 1).
Рисунок 1: Блок-схема дизайна исследования и включения пациентов. На схеме обобщены условия и период проведения исследования; процесс идентификации 1 337 пациентов с раком желудка; исключение пациентов с отсутствующими данными о стадии или локализации опухоли; и включение 1 102 пациентов в окончательный анализ. Пациенты были разделены на группу с нормальным питанием (балл NRS-2002 < 3) и группу с риском развития нутритивного дефицита (балл NRS-2002 ≥ 3), после чего был проведен анализ структуры медицинских расходов и факторов, связанных со стоимостью госпитализации. Нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
3. Предоперационная оценка нутритивного статуса
Предоперационный нутритивный статус оценивали с помощью системы Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002)25. Пациентов разделяли на группы с нормальным питанием (показатель NRS-2002 < 3) и группу риска по питанию (показатель NRS-2002 ≥ 3)26. В группу риска по питанию включали пациентов с риском развития недостаточности питания или с уже имеющейся недостаточностью питания, которым была рекомендована нутритивная поддержка.
4. Клинические характеристики и демографические данные
Пациентов разделили на четыре группы по стадии рака (I, II, III и IV) в соответствии с системой TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC)27. В зависимости от локализации первичной опухоли пациенты были разделены на четыре группы: верхний отдел (кардиа и свод), средний отдел (тело), нижний отдел (антральный отдел и привратник) и мультицентр (две или более отдельные опухоли в желудке)28. Возраст на момент постановки диагноза был разделен на пожилой возраст (≥70 лет) и возраст моложе пожилого (< 70 лет). Пациенты также были стратифицированы по наличию или отсутствию гипертонии, сахарного диабета и сердечных заболеваний.
5. Медицинские расходы при раке желудка
Общие медицинские затраты на SC представляют собой общую сумму расходов на стационарное лечение, понесенных во время госпитализации. Эти затраты были разделены на пять категорий: затраты на материалы, лекарственные препараты, хирургические вмешательства, обследования и госпитальные услуги. Категории были взаимоисключающими, и каждая статья расходов была отнесена только к одной категории. Сумма затрат по пяти подкатегориям для каждого пациента была равна общему объему медицинских затрат данного пациента.
Затраты на материалы включали одноразовые медицинские изделия, использовавшиеся при уходе за пациентами, проведении хирургических операций и других лечебных процедур во время госпитализации, в том числе бинты, шприцы, иглы и хирургические инструменты. Расходы на лекарственные средства включали совокупные затраты на все препараты, назначенные во время госпитализации, включая рецептурные и безрецептурные лекарства, вводимые перорально, внутривенно или другими путями. В стоимость лекарственных средств также были включены нутритивные вмешательства для пациентов с плохим нутритивным статусом, в том числе пищевые добавки, энтеральное и парентеральное питание.
Расходы на операцию включали гонорары хирурга, оплату анестезии и сборы за использование хирургического отделения. Расходы на обследование включали затраты на диагностические и оценочные процедуры, проведенные во время госпитализации, такие как физикальный, эндоскопический, инструментальный и лабораторный осмотры. Расходы на стационарное обслуживание включали затраты на консультации, сестринский уход, реабилитационные услуги, пребывание в стационаре и переливание крови.
Для обеспечения сопоставимости медицинских затрат за разные годы все расходы были приведены к китайским юаням (CNY) 2020 года и дефлированы с использованием индекса потребительских цен (CPI) Китая за соответствующий год. Использовался общий CPI, так как категории затрат в системе медицинских записей больницы включали как материальные, так и сервисные расходы, которые не могли быть дополнительно разделены для применения отдельных индексов цен на медицинские услуги.
6. Статистический анализ
- Описательная статистика
Пропорциональное распределение медицинских затрат, связанных с SC, оценивали отдельно в зависимости от предоперационного нутритивного статуса. Непрерывные переменные, включая медицинские затраты, связанные с SC, представляли в виде медиан с межквартильными размахами (25-й–75-й процентили). Категориальные переменные, включая пол, возрастную группу, предоперационный нутритивный статус и стадию рака, представляли в виде частот и процентов.
Также были описаны временные тенденции в пропорциях различных категорий затрат относительно общих затрат. Для каждой группы нутритивного статуса и каждого года пропорция каждой категории затрат рассчитывалась путем деления совокупных расходов данной категории на общие совокупные медицинские расходы. Изменения этих пропорций во времени оценивали описательно. - Проверка нормальности и сравнительный анализ
Нормальность распределения данных о затратах оценивали с помощью теста Шапиро-Уилка и визуального анализа гистограмм. Поскольку данные о затратах имели ненормальное распределение, для сравнения групп использовали непараметрические критерии. Для сравнения затрат между группами применяли критерий Краскела-Уоллиса, а для оценки различий в категориальных социодемографических и клинических переменных — критерий хи-квадрат.
Для изучения взаимосвязи между затратами, связанными с SC, и характеристиками пациентов с учетом стратификации по предоперационному нутритивному статусу проводили многофакторный регрессионный анализ с использованием обобщенной линейной модели (GLM) с гауссовым семейством и функцией связи «identity». В качестве дополнительного анализа проводили объединенные многофакторные регрессии GLM с тем же семейством и функцией связи для изучения взаимосвязи между предоперационным нутритивным статусом и общими медицинскими затратами, связанными с SC, с поправкой на возраст, пол, стадию опухоли, локализацию опухоли, сопутствующие заболевания и год.
Для регрессионного анализа данные о затратах подвергали логарифмическому преобразованию; для устранения гетероскедастичности использовали робастные стандартные ошибки. В регрессионных моделях учитывали год для учета возможных временных тенденций. Для оценки потенциальной мультиколлинеарности рассчитывали факторы инфляции дисперсии. Все статистические тесты были двусторонними, и значение p < 0,05 считалось статистически значимым. Статистический анализ выполняли с использованием Stata 17.0 (2021).
Результаты
Характеристики пациентов и медицинские затраты при раке желудка
Из 1 102 пациентов 69,51% составили мужчины (Таблица 1). Выборка была равномерно разделена между группами пожилых и лиц более молодого возраста (по 50,00% в каждой), при этом наблюдалось значительное снижение доли пожилых пациентов в период с 2020 по 2023 год (p = 0,011). В целом, 50,18% пациентов были классифицированы как находящиеся в группе риска по питанию, при этом наибольшая распространенность наблюдалась в 2021 году (58,47%).
Нижний отдел желудка был наиболее частым местом локализации опухоли (58,89%), за ним следовал средний отдел (28,13%). У большинства пациентов диагноз был поставлен на ранних стадиях: I стадия (46,28%) и II стадия (22,78%) составили более 70% от общей выборки. Распространенность гипертонии, сердечных заболеваний и сахарного диабета составила 38,84%, 2,99% и 15,52% соответственно, при этом значимых ежегодных различий не наблюдалось, за исключением гипертонии (p = 0,050).
Медианная общая стоимость медицинского лечения SC значимо различалась по годам (p < 0,001), увеличившись с ¥46 296,50 в 2020 году до пика в ¥50 595,14 в 2021 году, после чего снизилась до ¥45 732,30 в 2023 году. Отдельные категории затрат также значимо различались по годам (p < 0,001). Наибольшие расходы пришлись на стоимость материалов с медианой ¥17 834,57, за которыми следовали затраты на лекарственные препараты и обследования с медианами ¥9 416,06 и ¥7 696,32 соответственно.
Таблица 1: Характеристики и медицинские расходы пациентов с раком желудка по годам. Значения представлены как частота (%) или медиана [межквартильный размах, 25-й–75-й процентили]. Затраты указаны в CNY (¥) по состоянию на 2020 год. Сравнение между годами проводилось с использованием критерия хи-квадрат для категориальных переменных и критерия Краскела-Уоллиса для непрерывных переменных. Результаты представлены в виде значений p. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
Структура затрат в зависимости от предоперационного нутритивного статуса с 2020 по 2023 год
Рисунок 2 представляет собой пропорциональное распределение медицинских расходов, связанных с SC, в зависимости от предоперационного нутритивного статуса. В Таблице 2 представлены изменения в долях различных категорий медицинских расходов на SC за период 2020–2023 гг. Затраты на материалы, лекарственные препараты и обследования в совокупности составляли более 70% от общей суммы расходов как у пациентов с нормальным питанием, так и у пациентов с нутритивным риском на протяжении всего периода исследования.
В период с 2020 по 2023 год доля затрат на лекарственные препараты и расходные материалы снизилась в обеих группах. Ежегодное снижение доли затрат на лекарства составило −2.85% среди пациентов с нормальным питанием и −0.96% среди пациентов с риском развития нутритивной недостаточности. Напротив, доля затрат на хирургическое вмешательство и диагностические исследования увеличилась в обеих группах. Доля затрат на антибиотики в общем объеме расходов на лекарственные средства также возросла в обеих группах, при этом среднегодовые темпы роста составили 7.33% среди пациентов с риском развития нутритивной недостаточности и 6.83% среди пациентов с нормальным питанием. Однако данные межгрупповые различия в ежегодных изменениях носили описательный характер и не подвергались формальной статистической проверке.
Рисунок 2: Пропорциональный состав медицинских расходов, связанных с раком желудка, в зависимости от предоперационного нутритивного статуса. На рисунке показан процентный вклад затрат на материалы, лекарственные препараты, хирургическое вмешательство, обследования и гостиничные услуги в общие медицинские расходы пациентов с нормальным питанием и пациентов с риском нутритивной недостаточности. Затраты на лекарственные препараты включают расходы на антибиотики и препараты, не являющиеся антибиотиками. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Таблица 2: Структура медицинских затрат при раке желудка в зависимости от предоперационного нутритивного статуса за 2020–2023 гг.Общие медицинские затраты были разделены на пять категорий: затраты на материалы, лекарственные препараты, хирургическое вмешательство, обследование и стационарное обслуживание. Затраты на лекарственные препараты включают расходы на антибиотики и неантибиотические средства. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
Факторы, связанные с затратами на госпитализацию, в зависимости от предоперационного нутритивного статуса
Таблица 3 представляет результаты многофакторного анализа. Медицинские расходы, связанные с SC, значительно увеличивались с возрастом и стадией опухоли, особенно у пациентов с риском нарушения питания. Среди пациентов с риском нарушения питания гипертония была связана с более высокими затратами на лекарственные препараты и стационарное обслуживание. Опухоли средней части и мультицентрические опухоли были связаны с более высокими затратами на лекарственные препараты по сравнению с опухолями верхней части.
Среди пациентов с полноценным питанием диабет был связан с более высокими затратами на обследование, в то время как сердечные заболевания сопровождались более высокими затратами на обследование и стационарное обслуживание. Опухоли верхних отделов были связаны с более высокими затратами на хирургическое вмешательство и материалы по сравнению с другими локализациями опухолей.
Таблица 3: Связь между затратами на лечение рака желудка и характеристиками пациентов по категориям затрат и предоперационному нутритивному статусу. Затраты измерялись в CNY (¥) по состоянию на 2020 год и подвергались логарифмическому преобразованию. Регрессионный анализ проводился с использованием обобщенных линейных моделей (GLM), результаты представлены в виде оценок (95% ДИ). Для устранения гетероскедастичности использовались робастные стандартные ошибки. Год был включен в модели в качестве контролируемой переменной. Коэффициент инфляции дисперсии (VIF) для регрессионных моделей составил 2,43. Общие медицинские затраты были разделены на пять категорий: затраты на расходные материалы, лекарственные препараты, хирургическое вмешательство, обследования и госпитальные услуги. ap < 0,05; bp < 0,01. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
Дополнительный анализ
Дополнительная таблица 1 демонстрирует связь между предоперационным нутритивным статусом и медицинскими расходами, связанными с SC. После поправки на характеристики пациентов и год нутритивный риск не был значимо связан с общими медицинскими расходами или большинством категорий затрат, за исключением значимой отрицательной связи с затратами на стационарное обслуживание.
Для оценки возможного систематического искажения выборки из-за отсутствия клинической информации были сравнены характеристики пациентов, включенных в анализ, и пациентов, исключенных из него (Дополнительная таблица 2). Не было обнаружено значимых различий по полу, возрастной группе, наличию гипертонии или сердечных заболеваний, тогда как среди включенных пациентов наблюдалась более высокая доля лиц с риском нарушения питания и сахарным диабетом.
ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ:
Обезличенные данные, легшие в основу анализа, представленного в данном исследовании, приведены в дополнительных файлах. Дополнительная таблица 3 содержит данные на уровне пациентов, использованные для построения Таблиц 1–3, Рисунка 2 и Дополнительной таблицы 1, а Дополнительная таблица 4 содержит данные, использованные для построения Дополнительной таблицы 2.
Дополнительная таблица 1: Связь между затратами на лечение рака желудка и предоперационным нутритивным статусом. Затраты были измерены в CNY (¥) по состоянию на 2020 год и подвергнуты логарифмическому преобразованию. Регрессионный анализ проводился с использованием обобщенных линейных моделей (GLM), результаты представлены в виде оценок (95% ДИ). Для устранения гетероскедастичности использовались робастные стандартные ошибки. В моделях учитывался фактор года. Коэффициент инфляции дисперсии (VIF) для регрессионных моделей составил 2,40. Общие медицинские расходы были разделены на пять категорий: затраты на расходные материалы, лекарственные средства, хирургическое вмешательство, обследования и больничные услуги. ap < 0,05; bp < 0,01. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Дополнительная таблица 2: Сравнение характеристик пациентов, включенных в анализ и исключенных из него. Характеристики пациентов представлены в виде частоты (%). Сравнение между включенными и исключенными пациентами проводилось с помощью критерия хи-квадрат. Сравниваемые характеристики включали пол, возрастную группу, предоперационный нутритивный статус, гипертензию, диабет и заболевания сердца. Результаты представлены в виде значений p. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Дополнительная таблица 3: Обезличенный набор данных на уровне пациентов, использованный для основного анализа.Этот обезличенный набор данных содержит демографические, клинические, нутриционные переменные и данные о медицинских затратах на уровне пациентов, которые использовались для построения таблиц 1–3, рисунка 2 и дополнительной таблицы 1. Все прямые идентификаторы пациентов были удалены. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Дополнительная таблица 4. Обезличенный набор данных, использованный для сравнения включенных и исключенных пациентов.Этот обезличенный набор данных содержит доступные демографические и клинические характеристики пациентов, включенных в окончательный анализ и исключенных из него, и был использован для составления Дополнительной таблицы 2. Все прямые идентификаторы пациентов были удалены. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Обсуждение
Медицинские расходы, связанные с SC, с 2020 по 2023 год демонстрировали тенденцию в виде перевернутой U-образной кривой, при этом медианные затраты достигли пика в 2021 году и начали снижаться после отмены мер контроля за COVID-19 в конце 2022 года. Одним из возможных объяснений является влияние мер по предотвращению и контролю пандемии29. Китайская политика «нулевого COVID», реализованная в 2021–2022 годах, требовала повторного скрининга на COVID-19, использования изоляторов и дополнительных средств индивидуальной защиты, что могло увеличить общую стоимость лечения рака. Перебои в поставках лекарств и медицинских материалов также могли способствовать росту расходов во время пандемии30. По мере восстановления цепочек поставок стоимость медикаментов и материалов снизилась в 2023 году. Напротив, медианные затраты на обследования, хирургические операции и госпитальные услуги в постпандемический период не снизились. Пандемия COVID-19 создала чрезмерную нагрузку на системы здравоохранения и ограничила доступ к диагностике и лечению рака31˒32. После отмены мер контроля за пандемией некоторые пациенты могли обратиться за помощью на более поздних стадиях заболевания, что потребовало более обширных обследований, более сложных хирургических вмешательств и более интенсивного госпитального обслуживания. В 2023 году наблюдалась более высокая доля заболеваний IV стадии, чем в период с 2020 по 2022 год.
Затраты на материалы, лекарственные препараты и обследования были тремя основными факторами стоимости независимо от предоперационного нутритивного статуса, что согласуется с данными предыдущих исследований в Китае33˒34. Затраты на материалы составили большую долю от общей стоимости в настоящем исследовании (32,85%–37,83%), чем в предыдущем исследовании 2016 года (25,20%), в то время как затраты на лекарственные препараты составили меньшую долю (19,75%–22,01%), чем сообщалось в исследованиях 2011 (53,00%) и 2016 (42,70%) годов33˒34.
Эти различия могут быть следствием государственного регулирования рынка противоопухолевых препаратов и реформ системы медицинского страхования. Относительно высокая доля пациентов на ранних стадиях заболевания также могла способствовать более низкой доле затрат на лекарственные препараты. Примерно у 70% пациентов была I или II стадия заболевания, что может частично объясняться программой скрининга рака желудочно-кишечного тракта, внедренной в провинции Чжэцзян в 2013 году35. В период с 2020 по 2023 год доля затрат на лекарства снизилась в обеих группах по статусу питания. Описательно, ежегодное снижение было более выраженным у пациентов с нормальным питанием (-2,85%), чем у пациентов с риском развития нутритивного дефицита (-0,96%). Возможные объяснения включают различия в иммунной функции36˒37, заживлении ран38, риске послеоперационных осложнений11˒38 и схемах лечения. Послеоперационная нутритивная поддержка рутинно предоставляется после операции SC во многих китайских больницах, в то время как предоперационные нутритивные вмешательства чаще назначаются пациентам, у которых выявлен риск развития нутритивного дефицита39˒40. Таким образом, различия в стратегиях лечения могут способствовать наблюдаемым закономерностям в структуре затрат на лекарственные препараты. Доля расходов на антибиотики в общем объеме затрат на лекарства также увеличилась в обеих группах по статусу питания, при этом ежегодные темпы роста составили 7,33% среди пациентов с риском развития нутритивного дефицита и 6,83% среди пациентов с нормальным питанием.
Связи между характеристиками пациентов и медицинскими расходами, связанными с SC, также различались в зависимости от предоперационного нутритивного статуса. Медицинские расходы в целом увеличивались с возрастом на момент постановки диагноза и стадией опухоли, что согласуется с данными предыдущих исследований33˒34. Эта закономерность была более выражена у пациентов с нутритивным риском, которые могут иметь более высокий риск послеоперационных осложнений и более низкую переносимость лечения41˒42. Гипертензия была связана с более высокими затратами на лекарственные препараты и стационарное обслуживание в группе с нутритивным риском. Плохой нутритивный статус связывают с нарушением сердечно-сосудистого гомеостаза и метаболическими изменениями, которые могут способствовать дисфункции артериального давления43. Заболевания сердца и сахарный диабет были связаны с более высокими затратами на обследования и стационарное обслуживание среди пациентов с хорошим нутритивным статусом. Локализация опухоли также была связана с различиями в категориях затрат. Среди пациентов с нутритивным риском опухоли средней части желудка и мультицентрические опухоли были связаны с более высокими затратами на лекарственные препараты. Такие опухоли могут потребовать тотальной или субтотальной гастроэктомии44˒45, а пациенты с плохим нутритивным статусом, переносящие обширные операции, могут быть более подвержены послеоперационным инфекциям и осложнениям46. Среди пациентов с хорошим нутритивным статусом опухоли верхней части желудка были связаны с более высокими затратами на хирургическое вмешательство и расходные материалы по сравнению с другими локализациями опухолей. Опухоли верхней части желудка могут создавать большие технические сложности во время операции47, что потенциально требует увеличения времени операции и большего использования хирургических материалов.
Полученные результаты имеют ряд важных последствий для ведения пациентов с SC и распределения медицинских ресурсов, особенно в провинции Чжэцзян и других восточных регионах Китая. Поскольку основными факторами затрат были расходные материалы, лекарственные препараты и обследования, расширение перечня основных медицинских материалов и лекарств в системах централизованных закупок, а также адресное субсидирование противоинфекционных и противоосложнених препаратов, хирургических и диагностических материалов могут помочь снизить экономическое бремя лечения SC. Учитывая выявленную гетерогенность структуры затрат в зависимости от нутритивного статуса, при будущих реформах системы оплаты по клинико-затратным группам (DRG) нутритивный статус можно рассматривать как стратифицирующий фактор. Однако для полноценной оценки таких политических подходов необходимы данные о стоимости лекарственных средств на уровне отдельных позиций, чтобы определить, как нутритивный статус и нутритивная поддержка влияют на медицинские расходы, связанные с SC. Регулярный нутритивный скрининг и поддержка также могут способствовать реализации стратегий лечения, адаптированных к нутритивному статусу, хотя для определения экономических последствий нутритивной поддержки требуются дальнейшие исследования. Данные результаты расширяют две взаимосвязанные области предыдущих исследований. В более ранних работах, посвященных экономическому бремени SC в Китае, либо не рассматривалась пропорциональная структура затрат7, либо использовались данные 2000-х и 2010-х годов33˒34. Кроме того, в предыдущих исследованиях изучались связи между нутритивным риском и госпитальными затратами, а также клинические и экономические последствия нутритивных вмешательств18–20. Настоящий анализ дополняет эти данные, используя современные клинические данные для стратификации по категориям затрат и нутритивному статусу, а также дополняет предыдущие работы по нутритивным вмешательствам при раке желудочно-кишечного тракта40.
Следует учитывать несколько ограничений. Во-первых, данные о послеоперационном нутриционном статусе были недоступны. Нутриционный статус может ухудшиться после операции, и послеоперационные изменения могут быть связаны с неблагоприятными исходами, включая инфекции в области хирургического вмешательства и замедленное восстановление, что может увеличить медицинские расходы. Таким образом, анализ, основанный только на предоперационных показателях NRS-2002, может привести к недооценке общего влияния нутриционного риска на затраты. Во-вторых, не были включены амбулаторные расходы, включая лучевую и химиотерапию, а также косвенные затраты, такие как домашняя нутритивная поддержка, наемный медицинский персонал и потеря дохода. В-третьих, исследование проводилось в одной многопрофильной больнице третьего уровня в Нинбо, восточный Китай, что может ограничить возможность обобщения результатов. Различия в ресурсах здравоохранения, политике медицинского страхования и характеристиках пациентов между восточными и западными регионами, а также между городскими и сельскими районами могут повлиять на применимость данных, особенно с учетом того, что высокая доля пациентов со стадиями I–II может частично отражать результаты программы скрининга рака желудочно-кишечного тракта в провинции Чжэцзян. В-четвертых, расходы на нутритивную коррекцию были включены в стоимость лекарственных препаратов, однако система медицинских записей предоставляла только совокупную стоимость лекарств без детализации по позициям. Таким образом, затраты на нутритивную поддержку не удалось количественно оценить или проанализировать отдельно внутри групп с разным нутриционным статусом. Также нельзя исключать систематическую ошибку отбора, возникшую в результате исключения пациентов с отсутствующей информацией о стадии или локализации опухоли.
В будущих исследованиях эти ограничения могут быть устранены за счет использования многоцентровых моделей, включающих более широкие категории затрат, подробную социально-экономическую информацию, лонгитюдную оценку нутритивного статуса до и после операции, а также стоимость лекарственных средств и нутритивной поддержки по каждой отдельной позиции. Стратификация на четыре группы на основе нутритивного статуса и интенсивности нутритивной терапии могла бы помочь дифференцировать биологические и клинические эффекты нутритивной недостаточности от эффектов схемы лечения, связанных с нутритивной поддержкой. Более длительные периоды наблюдения, охватывающие достаточные промежутки до, во время и после пандемии COVID-19, также могут позволить оценить потенциальное дифференциальное влияние пандемии на медицинские расходы, связанные с SC, в зависимости от нутритивного статуса. В заключение следует отметить, что медицинские расходы, связанные с SC, варьировались в зависимости от предоперационного нутритивного статуса. Для снижения экономического бремени лечения SC можно рассмотреть возможность субсидирования основных лекарственных средств и медицинских материалов. Потенциальная роль стратегий лечения со стратификацией по нутритивному статусу и рутинной нутритивной поддержки в снижении затрат должна быть изучена в будущих работах, предоставляющих подробную информацию о нутритивных вмешательствах и связанных с ними расходах.
Раскрытие информации
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ВКЛАД АВТОРОВ:
Zeng-Bao Hu внес вклад в подготовку первоначального черновика рукописи, разработку методологии, формальный анализ и визуализацию. Hao-Xun Mao участвовал в рецензировании и редактировании рукописи, а также в администрировании проекта. Stuart McDonald внес вклад в рецензирование, редактирование рукописи и общее руководство. Hua Yu участвовал в рецензировании и редактировании рукописи, концептуализации, разработке методологии, руководстве, курировании данных и администрировании проекта. Yi Lin внес вклад в рецензирование и редактирование рукописи, концептуализацию, разработку методологии и руководство. Все авторы ознакомились с окончательным вариантом рукописи и утвердили его
Благодарности
Признательность за предоставление данных выражается Больнице № 2 города Нинбо.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Скрининг нутритивного риска 2002 (NRS-2002) | Нет данных | Данные отсутствуют | Используется для оценки предоперационного нутритивного статуса и классификации пациентов как имеющих полноценное питание (балл &<3) или с риском развития нутритивного дефицита (балл ≥3) |
| Статистическое программное обеспечение Stata | StataCorp LLC, Колледж-Стейшн, штат Техас, США | Выпуск 17 | Используется для статистического анализа |
Ссылки
- Bray F et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024;74(3):229–263. https://doi.org/10.3322/caac.21834
- Wong MC et al. Global incidence and mortality of gastric cancer, 1980–2018. JAMA Netw Open. 2021;4(7):e2118457. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.18457
- Lin JL et al. Global incidence and mortality trends of gastric cancer and predicted mortality of gastric cancer by 2035. BMC Public Health. 2024;24(1):1763. https://doi.org/10.1186/s12889-024-19104-6
- Zhu H et al. Global welfare based economic burden of gastric cancer and projections to 2050. iScience. 2026. https://doi.org/10.1016/j.isci.2026.115414
- Han B et al. Cancer incidence and mortality in China, 2022. J Natl Cancer Cent. 2024;4(1):47–53. https://doi.org/10.1016/j.jncc.2024.01.006
- Song Y et al. The global, regional and national burden of stomach cancer and its attributable risk factors from 1990 to 2019. Sci Rep. 2022;12(1):11542. https://doi.org/10.1038/s41598-022-15839-7
- Zhang K et al. Expenditure and financial burden for stomach cancer diagnosis and treatment in China: a multicenter study. Front Public Health. 2020;8:310. https://doi.org/10.3389/fpubh.2020.00310
- Zheng X et al. Impact of Diagnosis-Related Groups (DRG) reform on cost homogeneity of treatment for patients with malignant tumours. Sci Rep. 2024;14(1):21212. https://doi.org/10.1038/s41598-024-71917-y
- Luo M et al. The impact of DRG payment reform on inpatient costs for different surgery types: an empirical analysis based on Chinese tertiary hospitals. Front Public Health. 2025;13:1563204. https://doi.org/10.3389/fpubh.2025.1563204
- Gavazzi C et al. Importance of early nutritional screening in patients with gastric cancer. Br J Nutr. 2011;106(12):1773–1778. https://doi.org/10.1017/S0007114511002509
- Rosania R, Chiapponi C, Malfertheiner P, Venerito M. Nutrition in patients with gastric cancer: an update. Gastrointest Tumors. 2016;2(4):178–187. https://doi.org/10.1159/000445188
- Seo SH et al. Association of nutritional status-related indices and chemotherapy-induced adverse events in gastric cancer patients. BMC Cancer. 2016;16:1–9. https://doi.org/10.1186/s12885-016-2934-5
- Mizukami T, Piao Y. Role of nutritional care and general guidance for patients with advanced or metastatic gastric cancer. Future Oncol. 2021;17(23):3101–3109. https://doi.org/10.2217/fon-2021-0186
- Yin J, Qu J, Liang X, Wang M. Prognostic significance of controlling nutritional status score for patients with gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. Exp Ther Med. 2023;25(5):202. https://doi.org/10.3892/etm.2023.11901
- Jiang N et al. Prognostic nutritional index predicts postoperative complications and long-term outcomes of gastric cancer. World J Gastroenterol. 2014;20(30):10537. https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i30.10537
- Guo W et al. Screening of the nutritional risk of patients with gastric carcinoma before operation by NRS 2002 and its relationship with postoperative results. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25(4):800–803. https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2009.06198.x
- Da Li Q et al. Nutrition deficiency increases the risk of stomach cancer mortality. BMC Cancer. 2012;12:1–12. https://doi.org/10.1186/1471-2407-12-315
- Liu H et al. Nutritional risk, health outcomes, and hospital costs among Chinese immobile older inpatients: a national study. Front Nutr. 2021;8:758657. https://doi.org/10.3389/fnut.2021.758657
- Schuetz P et al. Nutritional support during the hospital stay is cost-effective for preventing adverse outcomes in patients with cancer. Front Oncol. 2022;12:916073. https://doi.org/10.3389/fonc.2022.916073
- Shi H et al. Malnourished, gastrointestinal cancer patients undergoing surgery: burden of nutritional risk, use of oral nutritional supplements, and impact on health outcomes. Asia Pac J Clin Nutr. 2025;34(3):325. https://doi.org/10.6133/apjcn.202506_34(3).0007
- Zheng R et al. Cancer incidence and mortality in China, 2016. J Natl Cancer Cent. 2022;2(1):1–9. https://doi.org/10.1016/j.jncc.2022.02.002
- Tao Z et al. The impact of health literacy on smoking patterns among male residents: insights from Ningbo City. Front Public Health. 2025;13:1487400. https://doi.org/10.3389/fpubh.2025.1487400
- Lin Y, Mei Q, Qian X, He T. Salt consumption and the risk of chronic diseases among Chinese adults in Ningbo city. Nutr J. 2020;19(1):9. https://doi.org/10.1186/s12937-020-0521-8
- Zhang Y et al. High prevalence of Helicobacter pylori mixed infections identified by multilocus sequence typing in Ningbo, China. Front Microbiol. 2023;14:1207878. https://doi.org/10.3389/fmicb.2023.1207878
- Kondrup J et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003;22(3):321–336. https://doi.org/10.1016/S0261-5614(02)00214-5
- Bian Y, Xie F, Han J, Ding Y. Nutritional evaluation study based on NRS 2002, OPNI, and their combined use in patients with adverse drug reactions after chemotherapy: a cross-sectional study. Ann Transl Med. 2022;10(4):180. https://doi.org/10.21037/atm-22-256
- Amin MB et al. AJCC Cancer Staging Manual. Springer; New York; 2017.
- Shao X et al. Case report: a rare synchronous multiple gastric carcinoma achieved progression-free disease through NGS-guided serial treatment. Front Oncol. 2023;13:1195837. https://doi.org/10.3389/fonc.2023.1195837
- Vázquez Rosas T et al. Social distancing and economic crisis during COVID-19 pandemic reduced cancer control in Latin America and will result in increased late-stage diagnoses and expense. JCO Glob Oncol. 2021;7:694–703. https://doi.org/10.1200/GO.21.00016
- Forster V. COVID-19 is still causing drug shortages that impact cancer care. Cancer Therapy Advisor. 2022. Available at: https://www.cancertherapyadvisor.com/features/covid19-pandemic-drug-shortages-cancer-care/. Accessed April 8, 2026.
- Boutros M, Moujaess E, Kourie HR. Cancer management during the COVID-19 pandemic: choosing between the devil and the deep blue sea. Crit Rev Oncol Hematol. 2021;167:103273. https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2021.103273
- Hyeda A, da Costa ÉSM, Kowalski SC. The trend and direct costs of screening and chemotherapy treatment of breast cancer in the new coronavirus pandemic: total and interrupted time series study. BMC Health Serv Res. 2022;22(1):1466. https://doi.org/10.1186/s12913-022-08884-5
- Sun XJ et al. Medical expenses of urban Chinese patients with stomach cancer during 2002–2011: a hospital-based multicenter retrospective study. BMC Cancer. 2018;18(1):435. https://doi.org/10.1186/s12885-018-4357-y
- Yang Z et al. Annual cost of illness of stomach and esophageal cancer patients in urban and rural areas in China: a multi-center study. Chin J Cancer Res. 2018;30(4):439. https://doi.org/10.21147/j.issn.1000-9604.2018.04.07
- Wang Y et al. Effectiveness of risk-adapted upper gastrointestinal cancer screening in China: prospective cohort study. JMIR Public Health Surveill. 2024;10(1):e62864. https://doi.org/10.2196/62864
- Valdés-Ramos R, Benítez-Arciniega AD. Nutrition and immunity in cancer. Br J Nutr. 2007;98(S1):S127–S132. https://doi.org/10.1017/S0007114507833009
- Ding D et al. Effects of preoperative and postoperative enteral nutrition on postoperative nutritional status and immune function of gastric cancer patients. Turk J Gastroenterol. 2015;26(2):181–185. https://doi.org/10.5152/tjg.2015.3993
- Ravasco P. Nutrition in cancer patients. J Clin Med. 2019;8(8):1211. https://doi.org/10.3390/jcm8081211
- Liu LH et al. Effect of early stepwise nutrition management on feeding tolerance of postoperative patients with gastric cancer. World J Gastrointest Surg. 2025;17(12):111864. https://doi.org/10.4240/wjgs.v17.i12.111864
- Yu H et al. Effects of postdischarge oral nutrition supplements on body composition, immune status, and inflammatory responses in malnourished patients with gastrointestinal cancer after surgery. Gastrointest Tumors. 2025;13:e005. https://doi.org/10.48130/git-0026-0003
- Giordano G, Terranova R, Mastrantoni L, Landi F. Nutritional challenges in older cancer patients: a narrative review of assessment tools and management strategies. Nutrients. 2025;17(18):2928. https://doi.org/10.3390/nu17182928
- Tsuzuki N et al. Investigating the nutritional status characteristics of terminal cancer patients by the type of cancer. Fujita Med J. 2025;11(3):105–110. https://doi.org/10.20407/fmj.2024-007
- Silva FC, de Menezes RC, Chianca DA Jr. The implication of protein malnutrition on cardiovascular control systems in rats. Front Physiol. 2015;6:246. https://doi.org/10.3389/fphys.2015.00246
- Sakuma T et al. Synchronous multicentric signet ring cell carcinoma of the stomach. Dig Endosc. 2005;17(1):85–88. https://doi.org/10.1111/j.1443-1661.2005.00462.x
- Dinçer B et al. Subtotal versus total gastrectomy for mid- and distal gastric poorly cohesive carcinoma: a retrospective controlled study. Front Oncol. 2025;15:1717678. https://doi.org/10.3389/fonc.2025.1717678
- Kang MK, Lee HJ. Impact of malnutrition and nutritional support after gastrectomy in patients with gastric cancer. Ann Gastroenterol Surg. 2024;8(4):534–552. https://doi.org/10.1002/ags3.12788
- Gong Y et al. Clinicopathological characteristics and prognosis of upper gastric cancer patients in China: a 32-year single-center retrospective clinical study. Gastroenterol Res Pract. 2019;2019(1):9248394. https://doi.org/10.1155/2019/9248394