Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Обзорная статья
В данном обзоре по определению области исследования обобщены современные данные о многоуровневых барьерах и способствующих факторах, влияющих на участие медсестер отделений интенсивной терапии в принятии решений в конце жизни (EOL), с целью выяснения причин сохраняющегося разрыва между признанием роли медсестер и их фактическим участием, а также для разработки стратегий по усилению значимого взаимодействия в клинической практике.
Медсестры отделений интенсивной терапии (ОИТ) широко признаны важнейшими участниками процесса принятия решений в конце жизни (EOL), учитывая их постоянное присутствие у постели больного, тесное взаимодействие с пациентами и их семьями, а также центральную роль в межпрофессиональной коммуникации. Однако сохраняется устойчивый разрыв между концептуальным признанием этой роли и фактическим участием медсестер в формальном процессе принятия решений. В данном обзорном исследовании (scoping review) обобщены имеющиеся данные о барьерах и факторах, способствующих участию медсестер ОИТ в принятии решений в конце жизни, а также о текущем состоянии их вовлеченности в клиническую практику. Обзор был проведен в соответствии со структурой Аркси и О'Мэлли и с соблюдением руководств по отчетности PRISMA-ScR. Структура «Популяция–Концепция–Контекст» (PCC) определяла критерии приемлемости, отбор исследований и извлечение данных; синтез результатов осуществлялся с использованием метода индуктивного тематического синтеза. Был проведен систематический поиск по восьми англоязычным и китайским базам данных с момента их создания по 29 сентября 2025 года. Исследования считались подходящими, если в них говорилось о дипломированных медсестерях ОИТ или о мультидисциплинарных командах, из которых можно было отдельно извлечь данные, касающиеся медсестер. В общей сложности критериям включения соответствовали 32 исследования из Северной Америки, Европы, Азии, Австралии и Латинской Америки, в которых использовались поперечные, качественные и смешанные методы исследования; интервенционных исследований выявлено не было. Результаты были синтезированы на четырех взаимосвязанных уровнях. Барьеры включали недостаточную подготовку в области паллиативной помощи, низкую уверенность в своих силах и моральный дистресс на индивидуальном уровне; иерархический дисбаланс власти и неэффективную коммуникацию на уровне команды; дефицит персонала, высокую рабочую нагрузку и отсутствие протоколов на организационном уровне; а также правовую неопределенность и культурные табу, связанные со смертью, на социокультурном уровне. Факторы, способствующие участию, включали клинический опыт, четкое понимание своей роли, межпрофессиональное сотрудничество, структурированные инструменты коммуникации, институциональную поддержку по вопросам этики и благоприятную законодательную базу. Участие медсестер ОИТ в принятии решений в конце жизни ограничено несоответствием между признанием их роли и фактической вовлеченностью; для усиления значимого участия необходимы скоординированные многомерные стратегии и дальнейшие интервенционные исследования.
В связи с постоянным совершенствованием технологий жизнеобеспечения и ускорением старения населения доля пациентов, умирающих в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), существенно возросла. Принятие решений в конце жизни (принятие решений EOL) обычно относится к ключевым решениям, принимаемым от имени пациентов, которые не способны принять их самостоятельно, включая отказ от начала или прекращение поддерживающего жизнь лечения, переход к паллиативной помощи и оформление распоряжений о нереанимации (DNR). Сообщается, что более трети пациентов, умирающих в ОИТ, проходят через процесс принятия решений о прекращении жизнеобеспечивающего лечения1, и качество этих решений напрямую влияет как на достоинство пациентов в конце жизни, так и на процесс преодоления утраты членами их семей. Международные рекомендации подчеркивают, что многодисциплинарное сотрудничество имеет важное значение для обеспечения высокого качества принятия решений EOL2. Медсестры ОИТ, будучи специалистами, которые поддерживают самый тесный и продолжительный контакт с пациентами, играют незаменимую роль в этом процессе. Тем не менее, сохраняется значительный разрыв между концептуальным признанием и реальной клинической практикой. Несмотря на существующие рекомендации, медсестры по-прежнему сталкиваются с многочисленными трудностями, включая неопределенность в распределении ролей, барьеры организационной культуры и недостаточную системную поддержку2,3. Предыдущие исследования дополнительно показали снижение частоты участия медсестер в обсуждениях решений EOL, что свидетельствует о сохраняющемся разрыве между пропагандой политики и ее практической реализацией4.
В настоящее время имеющиеся в данной области данные остаются фрагментарными, и все еще отсутствует систематизированный синтез барьеров и факторов, способствующих участию медсестер отделений интенсивной терапии в принятии решений в конце жизни (EOL). Обзор по методу scoping review особенно подходит для картирования сложных и неоднородных массивов данных такого рода. Следовательно, целью данного исследования было использование подхода scoping review для систематического описания текущей практики участия медсестер отделений интенсивной терапии в принятии решений в конце жизни и выявления многоуровневых факторов, влияющих на их эффективное вовлечение, с целью предоставления данных для улучшения клинической практики и разработки целевых интервенций.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Данный обзор охвата был проведен в соответствии с расширением Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses для обзоров охвата (PRISMA-ScR) и основан на методологии Arksey и O’Malley. Заполненный контрольный список PRISMA-ScR представлен в Дополнительном файле 1. Формальный протокол перед проведением данного обзора не регистрировался.
Исследовательские вопросы
На основании предварительного обзора литературы в данном уточняющем обзоре была изучена текущая ситуация с участием медсестер отделений интенсивной терапии в принятии решений в конце жизни (EOL), а также определены барьеры и способствующие факторы, влияющие на их эффективное вовлечение в процесс принятия решений.
Критерии включения и исключения
Критерии включения и исключения были разработаны в соответствии со структурой «Популяция–Концепция–Контекст» (PCC), стандартным подходом к структурированию обзорных исследований (scoping reviews), который определяет соответствие критериям по трем измерениям: целевая популяция, интересующий феномен и условия, в которых он проявляется. Критерии включения были следующими: (1) популяция состояла из дипломированных медсестер отделений интенсивной терапии (ОИТ) или мультидисциплинарных команд с участием медсестер ОИТ, из которых можно было отдельно извлечь данные, касающиеся именно медсестер; (2) концепция была сосредоточена на барьерах и/или факторах, способствующих участию медсестер ОИТ в принятии решений в конце жизни (EOL); (3) контекст включал условия оказания неотложной и интенсивной терапии, в том числе отделения реанимации, общие ОИТ и специализированные ОИТ. Критерии исключения были следующими: (1) исследования, сосредоточенные только на общем клиническом сестринском уходе, результатах принятия решений или предпочтениях пациентов без прямого рассмотрения участия медсестер в принятии решений в конце жизни; (2) исследования, проведенные в педиатрических ОИТ или в условиях, не относящихся к ОИТ; (3) исследования, для которых был недоступен полный текст или которые содержали крайне недостаточную методологическую информацию; (4) публикации не на китайском или английском языках, а также обзоры, тезисы конференций или руководящие документы.
Поиск литературы
В сентябре 2025 года был проведен поиск литературы по восьми основным базам данных: PubMed, Embase, Web of Science, CINAHL, PsycINFO, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang Data и Китайской базе данных биомедицинской литературы. Стратегия поиска была разработана с учетом структуры PCC, на основе предварительного поиска и обсуждения внутри команды. Стратегия была составлена на примере PubMed: использовалась комбинация медицинских предметных рубрик (MeSH) и текстовых поисковых запросов.
("Intensive Care Units"[Mesh] OR ICU[Ti/Ab] OR "интенсивная терапия"[Ti/Ab] OR "реанимация"[Ti/Ab]) AND ("Nurses"[Mesh] OR медсест[Ti/Ab]) AND ("решения в конце жизни"[Ti/Ab] OR "уход в конце жизни"[Ti/Ab] OR "паллиативная помощь"[Ti/Ab] OR "не реанимировать"[Ti/Ab] OR DNR[Ti/Ab] OR "отказ от лечения"[Ti/Ab] OR "прекращение лечения"[Ti/Ab]) AND (участие[Ti/Ab] OR вовлеченность[Ti/Ab] OR роль[Ti/Ab] OR взаимодействие[Ti/Ab]) AND (барьер[Ti/Ab] OR препятствие[Ti/Ab] OR проблема[Ti/Ab] OR способствующий фактор[Ti/Ab] OR облегчающий фактор[Ti/Ab] OR поддержка[Ti/Ab])
Для других англоязычных баз данных использовались эквивалентные предметные рубрики и текстовые термины. Для китайских баз данных (CNKI, Wanfang и SinoMed) применялись специальные стратегии поиска с соответствующими ключевыми словами на китайском языке. Поиск охватывал все записи с момента создания баз данных по 29 сентября 2025 года.
Отбор исследований и извлечение данных
Все найденные записи были импортированы в EndNote, после чего дубликаты были удалены. Два рецензента, прошедших обучение методике систематического обзора, независимо провели скрининг названий и аннотаций в соответствии с заранее определенными критериями включения и исключения. Затем были получены полные тексты исследований, прошедших первичный отбор, и те же два рецензента независимо провели скрининг полных текстов. Любые разногласия, возникавшие в процессе отбора, разрешались путем обсуждения с третьим рецензентом до достижения консенсуса. Для исследований, включенных в итоге в обзор, два рецензента независимо извлекли описательную информацию о целях исследования, исследовательских вопросах, географических условиях, участниках, размере выборки, методах сбора и анализа данных, а также основные результаты.
Для анализа и синтеза результатов включенных исследований мы использовали метод индуктивного тематического синтеза, поскольку целью данного обзорного исследования было выявление и картирование барьеров и способствующих факторов участия медсестер отделений интенсивной терапии в принятии решений в конце жизни (EOL). Этот подход часто применяется в обзорных исследованиях для синтеза качественных и количественных данных в описательные темы. Исследовательская группа изучила каждое включенное исследование и извлекла сообщения о барьерах и способствующих факторах из качественных результатов, интерпретаций авторов и результатов опросов. В ходе итеративного обсуждения эти факторы были распределены по категориям и впоследствии организованы в четыре индуктивно выведенных тематических уровня: индивидуальный, межличностный/командный, организационный/системный и социальный/культурный. Фреймворк PCC определял критерии приемлемости, отбор исследований и извлечение данных. Теория расширения прав и возможностей медсестер (Nursing Empowerment Theory) не использовалась для синтеза данных, а была применена в разделе «Обсуждение» в качестве объяснительной призмы для интерпретации того, как многоуровневые барьеры и способствующие факторы влияют на участие медсестер в принятии решений в конце жизни.
Поиск литературы и отбор исследований
Первоначальный поиск в базе данных позволил выявить 4 873 потенциально подходящие записи. После удаления дублей для скрининга осталось 3 660 записей, и в конечном итоге в обзор были включены 32 исследования. Были изучены списки литературы вышеупомянутых статей для поиска дополнительных исследований, которые могли бы соответствовать критериям включения. Этим методом было выявлено 26 статей, однако после повторения вышеописанного процесса скрининга все они были исключены. Процесс отбора исследований представлен на Рисунке 1.
Характеристики включенных исследований
Из 32 исследований, включенных в данный обзор, 10 были проведены в Северной Америке5,6,7,8,9,10,11,12,13,14, 8 в Азии3,15,16,17,18,19,20,21, 7 в Европе4,22,23,24,25,26,27, 3 в Австралии28,29,30 и 2 в Южной Америке 31,32, в то время как 2 исследования были многонациональными 33,34. В тринадцати исследованиях были представлены количественные данные с использованием дизайна одномоментного опроса3,6,7,10,12,14,16,17,18,19,20,21,25. Кроме того, 1 работа представляла собой количественное многоцентровое обсервационное исследование34, 1 — количественное описательное сравнительное исследование4, 16 были качественными исследованиями5,8,9,13,15,22,23,24,26,27,28,29,30,31,32,33, и в 1 использовался смешанный метод исследования11. В семнадцати исследованиях были представлены данные только по медсестрам, тогда как в остальных 15 были включены данные врачей, других медицинских работников или членов семьи. Характеристики и основные результаты включенных исследований обобщены в Таблице 1. В Дополнительной таблице 1 приводятся подробные данные конкретно по медсестрам, извлеченные из 15 исследований со смешанными выборками, включая состав исследований, размеры выборок медсестер, источники извлечения, методы извлечения и результаты, касающиеся медсестер.
Медицинские сестры обычно характеризуют себя как защитники интересов пациентов, помощники членов семьи и координаторы информации внутри медицинской команды, главным образом потому, что их тесный и постоянный контакт с пациентами и их семьями позволяет им получать ключевую информацию о предпочтениях пациентов и семейной динамике9,33. Однако существует разрыв между этой признанной ролью и фактической практикой. Например, многоцентровое исследование, проведенное в США более десяти лет назад, показало, что только 31% медсестер заявили, что они часто посещают семейные собрания, в то время как до 89% выразили желание участвовать в них10. Более recent данные из двух исследований, опубликованных в 2024 и 2025 годах, указывают на то, что формальное участие медсестер в принятии решений в конце жизни (EOL) остается ограниченным в различных условиях29,34.
При отсутствии достаточного участия в формальных механизмах принятия решений вовлеченность медсестер в значительной степени зависит от неформальных каналов коммуникации. Медсестры влияют на процесс принятия решений прежде всего путем постоянного предоставления врачам оценок состояния пациентов, передачи эмоций и опасений членов семьи, а также выражения своих сомнений относительно планов лечения во время плановых передач смены8,30. Когда медсестры воспринимают лечение как приближающееся к тщетности, они могут использовать стратегию «засева» (seeding strategy), при которой они неоднократно предоставляют врачам соответствующую информацию о пациенте и его семье, чтобы постепенно побудить к пересмотру целей лечения27. Это косвенное влияние согласуется с данными о том, что медсестры часто выполняют роль «глаз и ушей» пациента, используя свое постоянное присутствие у постели больного для формирования информационного базиса, на котором врачи основывают свои решения9. Зависимость от таких неформальных стратегий может усиливаться, когда в учреждениях отсутствуют письменные рекомендации или протоколы, определяющие обязанности и право голоса медсестер при принятии решений в конце жизни (EOL)18, или когда учет мнений медсестер зависит преимущественно от индивидуального стиля и отношения лечащего врача, а не от стабильного и справедливого процесса32.
Степень участия медсестер в принятии решений в конце жизни (EOL) также варьируется в зависимости от регионального и культурного контекста. Исследования, проведенные в Австралии, Новой Зеландии и странах Северной Европы, показывают, что в некоторых условиях межпрофессиональное взаимодействие может быть развито относительно хорошо, при этом роли медсестер определены более четко, а их участие в принятии решений в конце жизни более заметно29,34. Напротив, данные из некоторых стран Азии, Латинской Америки и Ближнего Востока указывают на то, что процесс принятия медицинских решений чаще возглавляется врачами, а участие медсестер остается менее формализованным: медсестры чаще способствуют процессу через выполнение назначений, обмен информацией или непрямую коммуникацию, а не выступают в качестве полноправных участников принятия решений21,25.
Барьеры и стимулы для участия медицинских сестер отделений интенсивной терапии в принятии решений по оказанию помощи в конце жизни
Барьеры
Индивидуальный уровень:
Медицинские сестры, как правило, не имеют профессиональной подготовки в области паллиативной помощи и ухода в конце жизни, что приводит к ограниченной компетенции в вопросах купирования симптомов и оказания психологической поддержки неизлечимо больным пациентам10,31. Принятие решений в конце жизни влечет за собой моральные последствия для всех заинтересованных сторон, а принятие ответственности за такие решения часто создает значительное субъективное бремя9. Прекращение медицинского лечения, которое может ускорить наступление смерти, может подвергнуть персонал ОИТ стрессу, травме, синдрому эмоционального выгорания и даже посттравматическому стрессовому расстройству, усиливая тем самым моральные страдания25. Кроме того, многие медицинские сестры воспринимают принятие решений в конце жизни как чисто медицинский вопрос и считают, что их роль ограничивается выполнением медицинских назначений, а не участием в формулировании этих решений32.
Межличностный и командный уровни:
Как правило, в процессе принятия решений доминируют врачи, зачастую игнорируя мнение медсестер30. В некоторых случаях противоречивые решения, принятые разными врачами, могут вызвать у медсестер неуверенность в том, как следует реагировать22. Во многих отделениях интенсивной терапии от медсестер ожидается лишь выполнение решений, а не участие в их принятии25. Когда медсестры высказывают несогласие, они могут столкнуться с исключением из обсуждения или игнорированием со стороны команды9.
Организационный и системный уровни:
Дефицит сестринского персонала и чрезмерная рабочая нагрузка затрудняют выделение медсестрами достаточного времени для обсуждений, связанных с принятием решений23. Ограничения по времени также могут препятствовать полноценному участию медсестер в длительных семейных советах и командных обсуждениях30. При принятии этических решений в отделениях интенсивной терапии отсутствие конкретных процедур или практических руководств подрывает прозрачность и инклюзивность процесса, а также существенно снижает эффективность обмена информацией и коммуникации16,21.
Социально-культурный уровень:
Существуют заметные различия между странами и регионами в правовом регулировании и культурном восприятии принятия решений в конце жизни (EOL)34. Подобное несоответствие может вызвать затруднения у медсестер в практической деятельности. Медицинские работники часто неохотно обсуждают и четко не документируют решения по EOL из-за опасений относительно юридических последствий25, что особенно выражено в регионах с высокой частотой судебных разбирательств в сфере медицины. В некоторых традиционных культурных и религиозных контекстах обсуждение смерти считается табу, а различные формы ограничения терапии находят противодействие3,19. Время, необходимое для принятия решений по EOL, во многом зависит от того, насколько члены семьи готовы принять неизбежность смерти пациента30. Если члены семьи отказываются принять неблагоприятный прогноз, они могут требовать проведения поддерживающих жизнь вмешательств, которые противоречат пожеланиям пациента, и даже угрожать судебным иском, чтобы предотвратить прекращение оказания медицинской помощи6.
Фасилитаторы
Индивидуальный уровень:
Накопление профессионального опыта значительно повышает готовность и способность медицинских сестер участвовать в процессе принятия решений. Медсестры с многолетним стажем работы в отделении интенсивной терапии лучше распознают моменты приближения смерти пациента и с большей вероятностью инициируют или участвуют в обсуждениях, основываясь на своих клинических суждениях4,29,31. Медсестры, способные общаться с эмпатией и ясностью как с членами семьи, так и с врачами, с большей вероятностью будут допущены к процессу принятия решений; это требует умения сообщать плохие новости, объяснять ограниченность медицинского лечения и помогать семьям принять реальность28,29. Кроме того, способность регулировать собственные эмоции и смягчать стресс, вызванный моральными дилеммами, помогает медсестрам участвовать в принятии решений последовательно и рационально8,16. Многие медсестры считают защиту наилучших интересов пациента и предотвращение неэффективного лечения своими основными этическими обязанностями, что мотивирует их оспаривать методы, которые они считают бесполезными, и добиваться соблюдения пожеланий пациентов7,13.
Межличностный и командный уровни:
Непрерывные наблюдения медсестер за пациентами и их семьями имеют высокую ценность для принятия врачебных решений8. В многопрофильных командах уважение врачей к мнению медсестер и учет этого мнения могут значительно усилить чувство сопричастности медсестер к процессу4,13. Избегание неэффективного лечения является общей основной миссией и ценностной ориентацией как для медсестер, так и для врачей отделений интенсивной терапии9. Четкие ожидания команды относительно роли медсестер в принятии решений могут снизить неопределенность и конфликты, связанные с распределением ролей, в то время как явное наделение полномочиями повышает легитимность инициации обсуждений медсестрами16,29. Регулярные и структурированные собрания команды предоставляют медсестрам формальную возможность выразить опасения и поделиться информацией; такие встречи предпочтительнее принятия решений исключительно во время передачи смены или по телефону, так как они гарантируют участие всего соответствующего сестринского персонала в процессе24,28.
Организационный и системный уровни:
Стандартизированные процедуры и руководства по принятию решений, такие как протоколы паллиативной помощи и шаблоны предварительных распоряжений, могут предоставить медицинским сестрам четкие указания к действию и снизить правовую и этическую неопределенность3,12,19. В некоторых исследованиях в качестве облегчающих факторов упоминались такие институциональные механизмы, как поддержка комитета по этике, психологическое консультирование и проведение дебрифингов при моральном дистрессе14. Непрерывное образование и обучение навыкам принятия этических решений, ведения сложных разговоров и оказания поддержки при утрате могут напрямую повысить компетенцию и уверенность медицинских сестер10. Кроме того, в отделениях интенсивной терапии с достаточной численностью персонала и разумным графиком работы медицинские сестры с большей вероятностью смогут выделить время и пространство, необходимые для участия в семейных встречах и командных обсуждениях23,31.
Социально-культурный уровень:
В регионах с четкой нормативно-правовой базой и правовой защитой медицинских работников медсестры сталкиваются с меньшим количеством юридических рисков и проявляют большую готовность участвовать в принятии решений25. Общественное просвещение по вопросам смерти и информационная поддержка в СМИ могут постепенно снизить присущее обществу избегание темы смерти3. В обществах, где открытое обсуждение смерти и предварительное планирование медицинской помощи более широко приняты, медсестры отделений интенсивного лечения сталкиваются со значительно меньшим количеством барьеров при участии в принятии решений по уходу в конце жизни24.
Стойкий разрыв в уровне участия и факторы индивидуального уровня
В идеальной модели пациент-центрированного ухода такие институциональные механизмы, как предварительные распоряжения и назначение лица, принимающего решения за пациента, предназначены для защиты автономии пациента. Поскольку медсестры являются медицинскими работниками, поддерживающими наиболее тесный контакт с пациентами, они должны выступать в качестве ключевых защитников и координаторов пожеланий пациентов. В данном обзоре было установлено, что в мировой практике отделений интенсивной терапии (ОИТ) повсеместно наблюдается тенденция к высокому признанию роли медсестер при их низком фактическом участии: лишь меньшинство медсестер официально вовлечены в семейные встречи или процессы принятия решений в конце жизни (EOL)10,34. Существующая литература свидетельствует о том, что влияние медсестер на принятие решений в конце жизни все еще в значительной степени зависит от неформальных, косвенных и зачастую невидимых форм участия, при этом их основной вклад заключается в передаче информации и трансляции предпочтений между врачами, пациентами и членами семей3,4.
Проанализированные данные последовательно указывают на недостатки на индивидуальном уровне, в частности на недостаточные знания в области паллиативной помощи и неопределенность ролевых функций, которые, хотя и не имеют доказанной причинно-следственной связи, вероятно, связаны со снижением уверенности и энтузиазма при участии в процессе оказания помощи в конце жизни (EOL)3,4,10. Напротив, накопленный клинический опыт, навыки эмоциональной регуляции и сильное чувство этической ответственности позволяют некоторым медсестрам более эффективно инициировать или участвовать в процессе принятия решений4,7,13,29,31. Такая закономерность позволяет предположить, что барьеры на индивидуальном уровне, знания и опыт являются не просто внутренними чертами, а скорее определяют то, как медсестры воспринимают свою профессиональную идентичность в контексте EOL. Примечательно, что моральный дистресс, представляющий собой эмоциональную реакцию на ощущение бессилия, может дополнительно подрывать уверенность медсестер в участии в принятии решений при EOL35,36,37. Будущие мероприятия должны быть сосредоточены как на техническом обучении, так и на подтверждении профессиональной роли медсестер, помогая им переосмыслить участие в EOL как одну из основных профессиональных компетенций.
Барьеры на уровне команды и динамика коммуникации
На уровне команды несколько исследований, включенных в данный обзор, указывают на то, что иерархические структуры команд, доминирование врачей в принятии решений и институциональная неопределенность могут ограничивать официальное участие медсестер в принятии решений по вопросам окончания жизни (EOL)4,15,19,21,31,32. Однако эти результаты не следует интерпретировать как однородные характеристики обширных географических регионов, поскольку системы здравоохранения, правовые основы и роли медсестер существенно различаются в зависимости от страны и учреждения. Исследования из Китая показали, что иерархические структуры власти ограничивают инициативность медсестер15,18. Исследования из Турции и Иордании выявили дисбаланс власти и институциональные недостатки, которые привели медсестер к пассивной позиции19,21. Бразильские исследования дополнительно указали на то, что культурные нормы и иерархическая динамика могут ограничивать автономию медсестер в принятии решений по вопросам EOL31,32. Частота упоминания медсестер в процессе принятия решений не обязательно отражает степень их фактического участия, что подчеркивает разрыв между формальным признанием и значимым участием. Важно, что доминирование врачей в принятии решений и тенденция рассматривать медсестер как исполнителей, а не партнеров, может привести к недооценке реального вклада медсестер, особенно когда данные основаны преимущественно на свидетельствах врачей4,38. Высокий уровень признания роли при низкой власти в плане участия не может быть объяснен исключительно иерархической традицией. Скорее, это может отражать различия в понимании участия внутри междисциплинарных команд. Врачи могут рассматривать участие медсестер прежде всего как предоставление информации, в то время как медсестры могут считать значимым участием совместное обсуждение, общую ответственность и возможность высказывать опасения в процессе формулирования решения. Без четко определенных процедур работы команды неопределенность ролей может по-прежнему ограничивать участие медсестер в формальном принятии решений по вопросам EOL. Вариативность участия медсестер, отмечаемая даже в системах здравоохранения с устоявшейся культурой сотрудничества, дополнительно свидетельствует о том, что совершенствование командного принятия решений по вопросам EOL требует эксплицитных процедурных правил и институционализированных возможностей для внесения предложений медсестрами, а не только опоры на индивидуальные предпочтения врачей34.
Организационная и системная поддержка для обеспечения значимого участия
Данный обзор показывает, что препятствия для участия медсестер обусловлены множеством взаимосвязанных факторов. Структурные недостатки, такие как отсутствие четких руководств, выделенного времени для обсуждений и формальных возможностей высказаться, могут ограничивать участие медсестер в принятии решений по уходу в конце жизни (EOL) и приводить к моральному дистрессу и эмоциональному выгоранию. В конечном итоге эта ситуация может привести не только к тому, что пациенты будут получать неэффективное лечение, которое лишь затягивает процесс умирания39, но и может усилить глубокий моральный дистресс, испытываемый медсестрами отделений интенсивного лечения35,36,37. Чтобы интерпретировать, как эти многоуровневые барьеры и способствующие факторы взаимодействуют, поддерживая разрыв в уровне участия, мы использовали теорию расширения прав и возможностей медсестер (Nursing Empowerment Theory) в качестве объяснительной основы, а не в качестве априорной системы кодирования. Эта теория позволяет понять, почему одного лишь признания роли может быть недостаточно без структурной поддержки, институционального разрешения и формальных возможностей участия в принятии решений по EOL. Результаты подчеркивают, что организационная поддержка должна выходить за рамки простой риторики и переходить к конкретным структурным мерам. Это включает в себя разработку четких протоколов ухода в конце жизни, выделение специального времени для встреч с семьями и обеспечение надлежащего соотношения количества медсестер и пациентов для возможности полноценного взаимодействия23,31. Институциональные механизмы, такие как службы этических консультаций и психологический дебрифинг при моральном дистрессе, также являются критически важными мерами поддержки, смягчающими эмоциональную нагрузку на персонал14. Хотя образовательные программы необходимы для повышения компетенции10, их самих по себе недостаточно. Обучение должно быть интегрировано в поддерживающую инфраструктуру. В системах с надежной институциональной поддержкой медсестры имеют больше возможностей для преобразования своего клинического опыта в влияние на процесс принятия решений. И наоборот, в условиях, когда организационная поддержка остается неопределенной или отсутствует, даже высокомотивированные и квалифицированные медсестры сталкиваются с непреодолимыми структурными барьерами.
Социокультурный контекст, неформальные стратегии и дальнейшие направления
Стратегия «засева» (seeding) заслуживает особого внимания, так как она отражает как адаптивную изобретательность, так и структурное исключение27. С одной стороны, это показывает, что медсестры активно используют свои постоянные наблюдения у постели больного и отношения с семьями для защиты интересов пациентов, когда они воспринимают продолжающееся лечение как не приносящее пользы19,27,30. В этом смысле «засев» может функционировать как этически мотивированная стратегия, с помощью которой медсестры пытаются побудить к пересмотру целей лечения27. С другой стороны, необходимость полагаться на неоднократное, косвенное и неформальное убеждение также указывает на то, что медсестрам может не хватать законных и стабильных каналов для выражения своих опасений в рамках формальных структур принятия решений в конце жизни (EOL)18,30,32. Таким образом, «засев» может отражать как стремление медсестер выступать в защиту пациентов, так и ограниченные возможности для формального участия в принятии решений в конце жизни10,18,32,34.
В самом широком смысле социальные и культурные факторы формируют правовую и нормативную среду, в которой работают медсестры отделений интенсивного лечения. Заметные различия между странами в области законодательного регулирования, культурного принятия решений в конце жизни и религиозных традиций вызывают замешательство и стремление медсестер избегать рисков 3,19,25,34. В регионах с четкой правовой базой и защитой медицинских работников медсестры сталкиваются с меньшими юридическими рисками и проявляют большую готовность к участию 25. Напротив, в обществах, где обсуждение смерти является табу или где семьи могут угрожать судебными исками, требуя проведения поддерживающих жизнь вмешательств, медсестры сталкиваются со значительными социокультурными барьерами6,19. Социальный и культурный уровень часто служит контекстом, определяющим как барьеры, так и способствующие факторы на всех остальных уровнях. Правовая неопределенность, такая как нечеткое определение ответственности медсестер при участии в WLST, может перевесить даже тесное взаимодействие в команде и индивидуальную компетентность40. В то же время государственная политика, которая эксплицитно признает медсестер законными участниками процесса принятия решений в конце жизни, создает соответствующее разрешение «сверху вниз». Важно отметить, что культурные табу не являются неизменными; они меняются по мере развития общественного дискурса и межпрофессиональной защиты интересов. Следовательно, мероприятия, направленные на социокультурный уровень, такие как общебольничные кампании по предварительному планированию медицинской помощи или работа со СМИ, следует рассматривать как долгосрочные усилия, дополняющие непосредственные решения на организационном и командном уровнях41.
Результаты данного обзорного исследования следует интерпретировать с учетом нескольких ограничений. Во-первых, хотя в обзоре рассматривалось участие медсестер отделений интенсивной терапии в принятии решений в конце жизни (EOL) и влияющие на это факторы, не проводился стратифицированный анализ по различным региональным и культурным контекстам. Учитывая существенные различия в культурных ценностях, политике и практике между регионами, особенно между азиатскими и западными странами, переносимость полученных данных может быть ограничена, а специфические для конкретных регионов барьеры могут быть отражены не полностью. Во-вторых, ни одно интервенционное исследование или рандомизированное контролируемое исследование не соответствовало критериям включения. Доказательная база состояла преимущественно из качественных исследований и одномоментных опросов, что не позволило оценить эффективность стратегий по расширению участия медсестер. В-третьих, были включены публикации только на китайском и английском языках, а систематический поиск «серой» литературы не проводился, что могло привести к языковому смещению и исключению релевантных исследований. В-четвертых, отсутствует единая структура классификации участия медсестер в принятии решений в конце жизни, а различия в определениях ролей и показателях участия в разных исследованиях могли повлиять на сопоставимость результатов. В-пятых, в соответствии с характером обзорного исследования, мы не проводили формальную оценку качества или анализа риска систематической ошибки, а также не присваивали веса результатам в зависимости от дизайна исследования, размера выборки или методологической строгости. Следовательно, данные из более мелких или менее строгих исследований могли быть представлены наравне с данными более крупных исследований. Для подтверждения этих результатов необходимы будущие систематические обзоры, включающие формальную оценку качества и, при необходимости, метаанализ. Будущие исследования также должны расширить региональный охват, использовать более разнообразные дизайны исследований и разработать стандартизированные инструменты оценки.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
В данном обзоре была проведена систематическая оценка многоуровневых факторов, влияющих на участие медсестер отделений интенсивного ухода в принятии решений в конце жизни (EOL). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что во всем мире медсестры ОРИТ часто сталкиваются с парадоксом, характеризующимся высокой значимостью их роли при низком уровне фактического участия. Соответствующие барьеры охватывают индивидуальный, межличностный, организационный и социокультурный уровни; эти факторы взаимодействуют между собой, создавая...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Данное исследование было поддержано проектом по исследованиям в области «мягких» наук Ассоциации науки и техники города Уси (KX-25-C145).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.