Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Постериорный подход к микрохирургической резекции вентролатеральной шейной ганглиограммы: иллюстративный случай и технический отчет

159 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/71914

⸱

4 августа 2026 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Dell Medical School, The University of Texas at Austin, 2Department of Diagnostic Medicine, Dell Medical School, The University of Texas at Austin, 3Department of Pediatrics, Dell Medical School, The University of Texas at Austin, 4UT Health Austin Pediatric Neurosciences, Dell Children's Medical Center

В этой статье

Краткое содержание

Этот протокол описывает ламинэктомию задней шейной линии с реконструкцией ламинопластикой и микрохирургической резекцией вентролатеральной интрамедуллярной ганглионевромы у педиатрического пациента, обеспечивая воспроизводимую хирургическую основу для этой редкой опухоли.

Аннотация

Ганглионевромы шейного отдела позвоночника — исключительно редкие, хорошо дифференцированные нейробластные опухоли. Мы представляем случай 4-летней девочки с несколькомесячной историей прогрессирующей усталости, слабостью верхней правой конечности и нестабильностью походки, у которой МРТ показала однородно усиливающуюся шейную внутреннюю экстрамедуллярную массу, вызывающую значительную компрессию вентрального спинного мозга. Был выполнен заднейший средний подход с ламинопластикой шейки матки от 2 до шейной 6 с непрерывным нейрофизиологическим мониторингом, обеспечивая широкий дорсальный доступ к поражению. Микрохирургическая резекция вентролатеральной массы была проведена с помощью тщательной арахноидальной диссекции и дренажа спинномозговой жидкости для достижения полной резекции, при этом гистопатология подтвердила зрелую ганглионеврому без злокачественной трансформации. Послеоперационное МРТ показало полную резекцию пухли. На 6-месячном нагляде у пациента наблюдается заметное неврологическое восстановление, с полной силой верхних конечностей и нормальной походкой. Этот случай предлагает воспроизводимую процедурную основу для вентролатеральных интрадуральных цервиальных опухолей в педиатрии, подчёркивая при этом важность междисциплинарного планирования, ламинопластики заднего коридорного отбора и тщательной микрохирургической техники.

Введение

Ганглионевромы — это хорошо дифференцированные, доброкачественные нейробластные опухоли, возникающие из зрелых ганглиозных клеток и клеток Шванна симпатической нервной системы. Они представляют собой самый зрелый конец спектра нейробластических опухолей, который также включает нейробластому и ганглионевробластому. Внутриспинальные ганглиоевромы встречаются редко, составляют менее 1% всех опухолей позвоночника, а поражение шейки матки крайне редко. Большинство зарегистрированных случаев приходится на взрослых, поэтому описанная здесь педиатрическая форма особеннонеобычна 1,2.

Цель настоящего метода — продемонстрировать воспроизводимый подход задней средней линии с использованием многоуровневой шейной ламинопластики для безопасной микрохирургической резекции интрадуральной экстрамедуллярной (IDEM) шейной ганглиомы с фораминальным расширением у педиатрических пациентов. Для опухолей с такой морфологией, при которой доминантная опухоль является вентролатеральной, а не чисто вентральной, задний подход обеспечивает прямой доступ к крупнейшему компоненту опухоли без необходимости переднего оборудования и дополнительных рисков переднего коридора, включая дисфагию, рецидивирующее повреждение гортанного нерва и воздействие позвоночной артерии. По сравнению с передними шейными методами, основным преимуществом этой техники является то, что задний коридор позволяет открыть весь дорсальный шейный спинной канал 3,4,5. Ламинэктомия en bloc с реконструкцией задней натяжной ленты, описанная здесь, направлена на сохранение биомеханической целостности позвоночника и потенциальное снижение долгосрочного риска прогрессирующей кифотической деформации у растущегоребёнка 3. Эта техника может применяться и к другим опухолям шейки матки IDEM, включая шванномы и нейрофибромы, а поэтапная структура предназначена для помощи нейрохирургам в планировании и проведении сложных удалений опухолей шейки матки.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Этот протокол следует руководящим принципам Институционального совета по ревизии Детского медицинского центра Dell и принципам Хельсинкской декларации. Было получено информированное согласие от родителей пациента на публикацию этого случая.

1. Предоперационное планирование и междисциплинарная оценка

  1. Задокументируйте подробный анамнез и базовое неврологическое обследование.
  2. Провести высокоразрешающую магнитно-резонансную томографию (МРТ) всего позвоночника с контрастом гадолиния и без него, чтобы охарактеризовать сигнальные характеристики опухоли, степень вовлечения и степень сжатия спинного мозга.
  3. Получите специализированную компьютерную томографию (КТ) позвоночника для оценки костной анатомии и поддержки хирургического подхода. Рассмотрите возможность проведения КТ-ангиографии (CTA) шеи для характеристики положения, калибра и доминирования позвоночной артерии относительно опухоли.
  4. Созыв междисциплинарного совета по опухолям, включающий детскую нейрохирургию, детскую нейроонкологию, нейрорадиологию и нейропатологию, чтобы проверить визуализацию и определить операционные показания и цели.
  5. Проведите брифинг с хирургической командой для подготовки необходимого оборудования и хирургических помощников, включая хирургического техника, медсестру циркуляции, команду анестезиологов, представителей медицинских устройств и команду нейромониторинга.

2. Анестезия, внутриоперационный нейрофизиологический мониторинг и позиционирование

  1. Индуцировать общую эндотрахеальную анестезию с помощью метода тотальной внутривенной анестезии для обеспечения надёжного получения моторного потенциала (MEP). Используйте инфузии пропофола (100–200 мкг/кг/мин) и ремифентанила (0,1–0,5 мкг/кг/мин). Избегайте длительного действия нейромышечных блокаторов после интубации.
  2. Попросите команду нейромониторинга установить подкожные игольчатые электроды для двусторонних верхних и нижних конечностей, соматосенсорного потенциала (SSEP) и MEP. Записывайте базовые волны. Параметры стимуляции MEP: поезд из 5–7 стимулов, интервал между стимулами 2–4 мс, интенсивность стимула 100–200 В.
  3. Фиксируйте исходные волны и определяйте критерии тревоги как снижение амплитуды MEP более чем на 50% или более 10% продление задержки SSEP от исходного уровня. Обратите внимание, что при тяжёлой предоперационной миелопатии правосторонние исходные сигналы могут отсутствовать; Документируйте это явно и отслеживайте контралатеральные нетронутые сигналы как основной источник.
    ПРИМЕЧАНИЕ: D-волновые записи также могут рассматриваться для мониторинга спинного мозга, хотя в данном случае они не использовались.
  4. Поместите пациента в положение лежа на столе Джексона с головой, закреплённой трехточечным зажимом для черепа Мэйфилда. Согните шею, чтобы открыть задние межслойные пространства. Убедитесь, что шея находится в правильном положении. Перепроверьте сигналы MEP и SSEP.
  5. Вводите внутривенно дексаметазон (4 мг) и цефазолин (100 мг/кг) перед разрезом кожи. Поддерживайте среднее артериальное давление (MAP) выше 80 мм рт. ст. на протяжении всей процедуры для оптимизации перфузии спинного мозга.

3. Экспозиция задней средней линии, ламинэктомия C2–C6 en bloc и реконструкция ламинопластики

  1. Сделайте задний разрез на средней линии кожи. Диссекция проводится через подкожную ткань и шейную фасцию к колючным отросткам с помощью электрокоагуляции. Проведите субпериостальную диссекцию параспинальной мышцы от колючих отростков и ламины с обеих сторон от C2 до C6, сохраняя фасеточные капсулы.
  2. Проведите ламинэктомию C2–C6 с полным блоком с помощью ультразвукового костного ножа для создания двусторонних парасагиттальных остеотомий на соединении слойки и латеральной массы, минимизируя потерю костной ткани.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Удаленная пластинка сохраняется для повторной имплантации (ламинопластики), что описано в разделе 6.
  3. Поднять весь ламинарный комплекс в единое целое и поместить его в влажную марлю, пропитанную физиологическим раствором, для последующего повторного имплантирования. После ламинэктомии проведите интраоперационное УЗИ для подтверждения наличия и расположения внутридурального образования, характеристики смещения пуповины и адекватности костной декомпрессии.
  4. Достичь эпидурального гемостаза с помощью биполярной электрокоагуляции и пропитанных тромбином пледжетов. Осмотрите эпидуральное пространство на предмет экстрадурального расширения опухоли.

4. Интрадуральное воздействие

  1. При мощном увеличении с помощью операционного микроскопа откройте дуру в средней линии с помощью 15-лопастного скальпеля, затем удлините дуротомию рострально и хвостово с помощью микроножниц. Прикрепите дуральные края к параспинальной мышце 4-0 швов, чтобы максимально использовать рабочее поле.
  2. Резко разрежьте задний арахноидальный слой по средней линии с помощью микроножниц. После открытия арахноидального слоя выделяйте не менее 10 мл спинномозговой жидкости (СМЖ) для достижения релаксации спинного мозга.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя в данном случае это не используется, для дополнительного дренажа СМВ может быть рассмотрено возможность размещения поясничного дренажа.
  3. Определите опухоль и начните формировать окружную плоскость вокруг капсулы с помощью резкой микрохирургической диссекции.

5. Микрохирургическое удаление опухоли

  1. Коагуляция опухолевой капсулы с помощью биполярной электрокоагуляции и резко откройте её с помощью микроножниц. Отправьте образец из содержимого капсулы для интраоперационного патологического анализа замороженных сечений, чтобы определить степень резекции.
  2. Проведите внутреннее уменьшение объема с помощью диссекторов Пенфилда и ультразвукового аспиратора с низкой амплитудой для постепенного уменьшения опухоли. После удаления центральной части опухоли наблюдается прогрессирующая медиализация и декомпрессия текального мешка, что облегчает доступ к периферии опухоли.
  3. После достаточного внутреннего уменьшения интрадурального компонента занимаются расширением фораминальной опухоли. Свертьте фораминальный компонент капсулы и резецировать с помощью микроножниц. Избегайте бокового сверления в отверстии, чтобы предотвратить случайное повреждение позвоночной артерии.
  4. До и во время фораминальной диссекции используйте интраоперационный микродоплеров для подтверждения положения позвоночной артерии и определения безопасных пределов диссекции.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Позвонковая артерия особенно подвержена риску при работе латерально к медиальной стенке поперечного отверстия.
  5. Проведите финальное интраоперационное УЗИ для оценки степени резекции, повторного расширения спинного мозга и восстановления пространств в спинномозговой жидкости. Осмотреть ложо опухоли с помощью мощного микроскопического увеличения на наличие остаточных опухолей или кровотечений.
  6. Достичь гемостаза с помощью мягкой биполярной коагуляции при низком напряжении и орошение внутридурального пространства тёплым физиологическим раствором.

6. Дюральное закрытие и реконструкция с помощью ламинопластики.

  1. Выполните первичную водонепроницаемую дюральную замывку с помощью шва из нейлона 4-0 на конической игле без фиксации. Выполните манёвр Вальсальвы при 40 см·ч20, чтобы убедиться, что ремонт водонепроницаем. Укрепите дюральное закрытие фибриновым герметиком.
  2. Переместить сохранившийся ламинарный комплекс C2–C6 в анатомическое выравнивание. Зафиксировать ламинарный блок с двусторонней стороны, используя титановые «собачьи кости» минипластины (например, система Stryker Lorenz 1,5 мм) в боковых массовых переходах с двусторонней стороны.
  3. Используйте 4-мм однокортикальные винты, направленные перпендикулярно к поверхности латеральной массы. По желанию подтвердите адекватную фиксацию и анатомическое ламинарное положение при интраоперационной флюороскопии.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Внутриоперационную флюороскопию следует минимизировать у детей, чтобы избежать ненужного облучения пациента.
  4. Переработайте параспинальную мышцу слоями на реконструкции с помощью прерванных швов. Закройте фасцию герметично.
  5. Закройте подкожный слой зарытыми швами, а кожу — проходящим впитывающимся швом. Наложите стерильную окклюзивную повязку.

7. Послеоперационный уход

  1. При необходимости команда анестезиологов проведёт экстубацию пациента и переведёт его в отделение детской интенсивной терапии (PICU). Увеличить MAP до верхней границы возрастно-адаптированных нормальных параметров для оптимизации перфузии спинного мозга.
  2. Проводите ежечасные неврологические оценки в течение первых 12 часов, фиксируя моторную силу, чувствительность и функцию мочевого пузыря.
  3. Введите внутривенный дексаметазон с трёхдневным снижением давления. Начните формальную оценку по физио- и эрготерапии на первый день после операции. Целенаправленное выписывание на домой, когда пациент демонстрирует безопасную подвижность и адекватный контроль боли.
  4. Запишитесь на амбулаторное наблюдение через 2 недели, 1 месяц, 6 месяцев и 1 год с повторным МРТ через 6 месяцев и 1 год для мониторинга рецидива.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Этот протокол был успешно реализован у 4-летней девочки с несколькомесячной историей прогрессирующей усталости, слабостью правой верхней конечности и нестабильностью походки. Её силовое обследование отличалось правым трицепсом, хватом и двусторонним дорсифгибанием и подошвенным сгибанием 4/5, равным 4/5 по шкале Медицинского исследовательского совета (MRC). Её МРТ показало однородно усиливающуюся шейную интрадуральную экстрамедулярную массу, вызывающую значительную компрессию вентральног...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Этот протокол и репрезентативный случай служат руководством для апостериорного подхода к вентролатеральным опухоли шейки матки IDEM в детской популяции, при этом подчеркивая важность многопрофильного планирования, ламинопластики отбора заднего коридора и тщательной микрохирургической техники. Выбор подхода к опухоли шейки матки IDEM должен основываться на доминирующем расположении опухоли на аксиальной визуализации. Для опухолей с вентролатеральным эпицентром или фораминальным расширение...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

У авторов нет конфликтов интересов, которые нужно раскрывать.

Благодарности

Авторы выражают признательность вкладу команды комплексного ухода, включая медсестёр, персонал операционных, администраторов, персонал IONM, команду анестезиологов, нейрорадиологию и нейропатологические службы в Медицинском центре Dell Children's Medical Center. Эта работа была поддержана Национальными институтами здоровья (K12 TR004529; K.K.K.), отделение нейрохирургии, Медицинская школа Dell при Техасском университете в Остине (K.K.K.).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Ультразвуковое исследование BKGE Healthcare2300-61Интраоперационный ультразвук, используемый для визуализации поражения до и после резекции
Черепный зажим MayfieldIntegra LifeSciencesA1114Система фиксации черепа для позиционирования пациента
Операционный микроскопLeicaM530 OHXИнтраоперационный микроскоп, используемый для резекции поражения
Sonopet iQStryker5500-050-000Ультразвуковой аспиратор, используемый для эн-блок ламинэктомии и удаления поражения
Universal Neuro IIIStryker53-34804Титановые пластины и винты, используемые для ламинопластики

Ссылки

  1. Maris JM. Recent advances in neuroblastoma. N Engl J Med. 2010;362(23):2202-2211.
  2. Yousefi O, et al. Spinal ganglioneuroma: A systematic review of the literature. World Neurosurg. 2023;180(7):163-168.e7.
  3. Steinmetz MP, Resnick DK. Cervical laminoplasty. Spine J. 2006;6(6):274-281.
  4. Lot G, George B. Cervical neuromas with extradural components: Surgical management in a series of 57 patients. Neurosurgery. 1997;41(4):813-820.
  5. Slin'ko EI, Al-Qashqish II. Intradural ventral and ventrolateral tumors of the spinal cord: Surgical treatment and results. Neurosurg Focus. 2004;17(1):1-8.
  6. Sala F, et al. Motor evoked potential monitoring improves outcome after surgery for intramedullary spinal cord tumors: A historical control study. Neurosurgery. 2006;58(6):1129-1143.
  7. Parker SL, et al. Ultrasonic BoneScalpel for osteoplastic laminoplasty in the resection of intradural spinal pathology: Case series and technical note. Neurosurgery. 2013;73(1 1 Suppl Operative):ons61-66.
  8. Montano N, et al. Results of TachoSil associated with fibrin glue as dural sealant in a series of patients with spinal intradural tumors surgery: Technical note with a review of the literature. J Clin Neurosci. 2019;61:88-92.
  9. Payer M. The anterior approach to anterior cervical meningiomas: Review illustrated by a case. Acta Neurochir (Wien). 2005;147(5):555-560.
  10. Abul-Kasim K, Thurnher MM, McKeever P, Sundgren PC. Intradural spinal tumors: Current classification and MRI features. Neuroradiology. 2008;50(4):301-314.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Медицинавыпуск 234выпуск 234пустое значениевыпускдетская нейрохирургиянейроонкологияопухоли позвоночниканейрохирургические методынейропатологиянейрорадиология

Эта статья была опубликована

Видео скоро будет доступно

Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.