Доклиническая оценка ретрактора Alexis в качестве устройства для временного закрытия брюшной полости при хирургии контроля повреждений с использованием модели обучения на биологических тканях

Jean-Charles de Schoutheete; Ali Hamdany; Said Hachimi-Idrissi; Jean-Baptiste Watelet; Nicolaas Lumen

doi:10.3791/71925

Методическая статья

Доклиническая оценка ретрактора Alexis в качестве устройства для временного закрытия брюшной полости при хирургии контроля повреждений с использованием модели обучения на биологических тканях

22 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/71925

⸱

1 октября 2026 г.

Jean-Charles de Schoutheete^*¹ , Ali Hamdany^*² , Said Hachimi-Idrissi²^,³ , Jean-Baptiste Watelet²^,⁴ , Nicolaas Lumen¹^,²^,⁵

¹Belgian Medical Services Staff, Belgian Defence, ²Faculty of Medicine and Health Sciences, Ghent University, ³Emergency Department, Ghent University Hospital, ⁴Department of Otorhinolaryngology Head & Neck Surgery, Ghent University Hospital, ⁵Department of Urology, Ghent University Hospital

^* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

В данном протоколе оценивается использование ретрактора Alexis в качестве метода временного закрытия брюшной полости при хирургии контроля повреждений (damage control surgery) в сравнении с методом «сумки Боготы» (Bogotá bag); основное внимание уделяется времени наложения, технической сложности, требованиям к обучению, необходимости помощи и вариабельности результатов в зависимости от оператора на модели доклинического обучения.

Аннотация

Временное закрытие брюшной полости (ВЗБП) является критически важным компонентом хирургии контроля повреждений. Терапия ран отрицательным давлением (ТРОД), особенно в сочетании с постоянной тракцией фасции, считается предпочтительной стратегией ВЗБП благодаря более высоким показателям отсроченного закрытия фасции. Однако специализированное оборудование, расходные материалы и технический опыт могут быть недоступны в условиях военных действий, гуманитарных миссий, при массовых происшествиях или в условиях ограниченных ресурсов, где по-прежнему актуальны более простые методы, такие как метод «боготского мешка». Ретрактор Alexis обеспечивает циркулярную ретракцию и защиту краев раны, но ранее не оценивался в качестве метода ВЗБП.

Было проведено проспективное сравнительное исследование на моделях мертвых тканей (Dead Tissue Training, DTT) с использованием 12 трупных моделей свиней. Двадцать девять участников из многопрофильной группы по хирургии повреждений контроля (DCS) выполняли временное закрытие брюшной полости (TAC) с использованием мешка Боготы и ретрактора Alexis после прохождения стандартизированного инструктажа. Первичным конечным показателем было время наложения; вторичными — субъективная сложность, необходимость в помощи, расчетное количество требуемых тренировок и предпочтения. Среднее время наложения было меньше при использовании ретрактора Alexis, чем мешка Боготы (122.1 ± 45.3 s против 573.3 ± 265.5 s; p < 0.01). Медиана субъективной сложности также была ниже (2.0 против 6.0 по шкале от 0 до 10; p < 0.01). Тринадцати участникам помощь не потребовалась, 10 нуждались в помощи только при использовании мешка Боготы, и 6 нуждались в помощи при использовании обоих методов (p = 0.02). Большинство участников отметили, что одной тренировочной сессии было достаточно для работы с ретрактором Alexis, а расчетные требования к обучению различались в зависимости от техники (p = 0.012). Большинство предпочли ретрактор Alexis. В данной доклинической модели ретрактор Alexis продемонстрировал процедурные преимущества перед мешком Боготы, включая более быстрое наложение, меньшую субъективную сложность, снижение потребности в помощи и меньшие требования к обучению. Он может представлять собой вариант TAC, который можно быстро развернуть, если NPWT (вакуумная терапия ран) недоступна или непрактична, однако его не следует рассматривать как замену стратегиям на основе NPWT, рекомендованным в руководствах. Для оценки безопасности внутренних органов, закрытия фасции, утечек, инфекций и исходов у пациентов необходимы клинические исследования.

Введение

У пациентов с травмами и гемодинамической нестабильностью немедленная окончательная хирургическая реконструкция может привести к увеличению числа осложнений. В таких ситуациях применяется хирургия контроля повреждений (DCS). В отличие от полного объема хирургического лечения травм, DCS отдает приоритет физиологической стабилизации перед окончательным анатомическим восстановлением путем быстрого купирования жизнеугрожающего кровотечения и устранения контаминации¹^,²^,³^,⁴. Профилактические меры сосредоточены на так называемом «летальном ромбе», состоящем из ацидоза, гипотермии, дефицита кальция и коагулопатии. Поэтому быстрая стабилизация имеет решающее значение для снижения показателей заболеваемости и смертности¹^,²^,³^,⁴.

DCS предполагает поэтапный подход. Первый этап, начальная стабилизация, сосредоточен на выявлении и купировании состояний, представляющих угрозу для жизни, с использованием быстрых временных мер, таких как тампонада для остановки кровотечения и борьбы с контаминацией. Второй этап включает временное закрытие, при котором брюшная полость закрывается временно, без стремления к окончательному восстановлению. Этот шаг позволяет достичь физиологической стабилизации, предотвращая развитие абдоминального компартмент-синдрома. Третий этап, реанимация, проходит в отделении интенсивной терапии (ОИТ), где восстанавливаются физиологические функции посредством инфузионной терапии, переливания компонентов крови и непрерывного мониторинга. Наконец, после стабилизации состояния пациента проводится повторная операция для окончательного анатомического восстановления. Эта поэтапная стратегия значительно улучшила исходы у пациентов с тяжелыми травмами⁵.

Ключевым осложнением, возникающим у тяжелораненых пациентов при проведении хирургии контроля повреждений, является абдоминальный компартмент-синдром (АКС), который может нарушить перфузию органов и усилить физиологическую нестабильность⁶.

При развитии абдоминального компартмент-синдрома (АКС) или при высоком риске его возникновения требуется временное закрытие брюшной полости (ВЗБП) для обеспечения декомпрессии брюшной полости. ВЗБП также может быть показано в случаях тяжелых внутрибрюшных инфекций или при необходимости проведения запланированной повторной диагностической лапаротомии (second-look). Таким образом, ВЗБП представляет собой важнейший компонент хирургии контроля повреждений. Идеальный метод ВЗБП должен защищать содержимое брюшной полости, обеспечивать легкий повторный доступ, облегчать мониторинг осложнений и позволять планировать окончательное закрытие брюшной полости при минимизации риска инфекции⁶.

Среди наиболее часто используемых методов TAC при DCS являются метод пакета Боготы и метод вакуумной упаковки. Метод пакета Боготы предполагает использование стерильного пакета для внутривенных растворов, который пришивается к коже или фасции для обеспечения временного закрытия брюшной полости⁷^,⁸. Этот метод прост, широко доступен и экономичен. Однако он имеет ряд ограничений, включая необходимость наложения швов и относительно ограниченную дренажную способность, что может привести к скоплению внутрибрюшной жидкости и повышенному риску инфекции⁵^,⁶^,⁹.

Метод вакуумной упаковки, также известный как метод Баркера, заключается в размещении перфорированного полиэтиленового листа между брюшной стенкой и кишечником с последующим наложением хирургических салфеток и установкой аспирационных дренажей, подключенных к источнику отрицательного давления. Затем накладывается адгезивная пленка для герметизации раны и поддержания вакуума. По сравнению с методом боготского мешка, данная техника обычно обеспечивает лучший дренаж и сохраняет фасцию, что может облегчить последующее окончательное закрытие брюшной стенки⁵^,⁷^,⁸^,⁹(Рисунок 1). Сравнение этих часто используемых методов временного закрытия брюшной полости представлено в Таблице 1.

Текущие международные рекомендации предполагают использование вакуумной терапии ран (NPWT), предпочтительно в сочетании с непрерывной фасциальной тракцией, в качестве приоритетной стратегии временного закрытия брюшной полости, так как этот метод связан с более высокими показателями отсроченного первичного закрытия фасции¹⁰^,¹¹^,¹². Однако для данной методики требуются специализированное оборудование, расходные материалы и технический опыт, которые не всегда доступны в условиях военных конфликтов, гуманитарных операций, при массовом поступлении пострадавших или в условиях ограниченных ресурсов. В таких обстоятельствах более простые методы TAC, такие как «сумка Боготы», сохраняют свою клиническую актуальность¹⁰. Таким образом, «сумка Боготы» была выбрана в качестве репрезентативного метода для условий с ограниченными ресурсами, а не как альтернатива NPWT в стандартной практике оказания помощи при травмах. Соответственно, в качестве объекта сравнения в данном исследовании выступал наиболее доступный метод TAC для условий с ограниченными ресурсами, а не стандарт лечения, рекомендованный текущими руководствами. Оценка альтернативных методов, которые можно применить быстро и при минимальной подготовке, может быть особенно актуальной в таких условиях.

Новизна предлагаемого метода заключается не в отдельном использовании хирургических салфеток, дренажей или адгезивных салфеток, а в преобразовании самофиксирующего ретрактора раны из устройства для обеспечения доступа в систему быстрого развертывания для бессшовного временного закрытия раны.

Ретрактор Alexis представляет собой хирургическое устройство, состоящее из двух колец, соединенных полиуретановой оболочкой, которая обеспечивает циркумферентную ретракцию и защиту краев раны. Он позволяет оптимально обнажить операционное поле, требуя при этом относительно небольшого разреза. Предыдущие исследования показали, что ретрактор Alexis может снизить частоту инфекций в месте разреза и улучшить хирургический доступ по сравнению с традиционными ретракторами¹³^,¹⁴^,¹⁵^,¹⁶^,¹⁷^,¹⁸^,¹⁹. Кроме того, конструкция устройства позволяет осуществлять его быструю установку, одновременно защищая края раны и обеспечивая атравматичную циркумферентную ретракцию.

Учитывая эти характеристики, ретрактор Alexis может стать быстрым и технически простым вариантом для временного закрытия брюшной полости при хирургии контроля повреждений. Однако, несмотря на его широкое применение при абдоминальных операциях, использование данного устройства в качестве метода временного закрытия брюшной полости (TAC) в данном контексте еще не было систематически оценено.

Предполагаемая роль ретрактора Alexis заключается в обеспечении возможности быстрого временного закрытия брюшной полости после завершения первоначальных процедур по ограничению повреждений, когда кровотечение уже остановлено, но окончательное закрытие брюшной стенки еще нецелесообразно. Данная методика может быть особенно актуальна в полевых условиях при оказании военной или гуманитарной помощи, при массовых жертвах или в условиях ограниченных ресурсов, когда возможности персонала и оборудования ограничены. Однако она может быть неприменимой в случаях, когда по-прежнему необходим неограниченный доступ к верхним отделам брюшной полости, например, при продолжающемся контроле кровотечения из печени или селезенки, или когда ожидается длительное ведение пациента с открытым животом.

Данный протокол предназначен для хирургов по травме и общих хирургов, а также для стажеров-хирургов, занимающихся хирургией контроля повреждений, особенно в условиях неотложной помощи или ограниченных ресурсов, таких как военные или полевые условия. Он также может служить учебным пособием в программах хирургического образования с использованием симуляционных моделей или моделей на трупном материале.

Таким образом, в настоящем исследовании оценивается новый метод временного закрытия брюшной полости (TAC) с использованием ретрактора Alexis в сравнении с методом «мешка Боготы» (Bogotá bag). Эффективность, простота и предпочтения специалистов оценивались на модели обучения на мертвом This Tissue Training (DTT), чтобы определить, дает ли ретрактор Alexis процедурные преимущества перед методом «мешка Боготы» и может ли он представлять собой осуществимый вариант временного закрытия брюшной полости в суровых условиях или в условиях ограниченных ресурсов, где системы на основе NPWT недоступны или непрактичны. Данный протокол представляет собой воспроизводимый метод применения ретрактора Alexis в качестве техники TAC и позволяет провести прямое сравнение с традиционным методом «мешка Боготы».

Протокол

Все процедуры проводились в соответствии с рекомендациями факультета ветеринарной медицины Гентского университета. Официальное одобрение комитета по этике работы с животными не требовалось, поскольку образцы свиной ткани были получены от животных, эвтаназированных в рамках отдельной программы обучения военных хирургов работе с мертвыми тканями, и не эвтаназировались специально для целей настоящего исследования. Седация и эвтаназия животных проводились ветеринарным врачом с использованием барбитуратов в соответствии с местными требованиями по обеспечению благополучия животных. Ни одно животное не было принесено в жертву специально для целей данного исследования.

1. Дизайн исследования и показатели исхода

Разработка дизайна исследования
1. Провести проспективное сравнительное исследование с использованием модели Dead Tissue Training (DTT) на трупах свиней для оценки эффективности выполнения процедуры временного закрытия брюшной полости с использованием ретрактора Alexis и мешка Боготы²⁰.
2. Привлечь участников из мультидисциплинарной группы специалистов по хирургии контроля повреждений, состоящей из хирургов-ординаторов, врачей скорой помощи и военных хирургов. Перед началом процедур исследования провести стандартизированный инструктаж по методам временного закрытия брюшной полости.
3. Каждый участник должен выполнить временное закрытие брюшной полости с использованием как мешка Боготы, так и ретрактора Alexis попарно, чтобы обеспечить прямое внутрииндивидуальное сравнение эффективности выполнения процедур.
Определение и регистрация показателей исхода
1. Зарегистрировать продолжительность процедуры в качестве основного показателя исхода. Измерить время наложения для каждого метода временного закрытия брюшной полости в соответствии с заранее определенными точками начала и завершения, описанными в разделе 7.
2. Зарегистрировать субъективную техническую сложность, необходимость посторонней помощи, расчетные требования к обучению и общие предпочтения в выборе метода в качестве вторичных показателей исхода.
3. Оценить субъективную сложность по шкале от 0 до 10, зафиксировать, требовалась ли дополнительная помощь при использовании каждого метода, и попросить участников оценить количество обучающих сессий, необходимых для достижения компетентности в каждом методе.
4. Зафиксировать общие предпочтения участника в отношении метода после завершения обеих процедур временного закрытия брюшной полости. Собрать показатели исхода с помощью стандартизированного опросника, описанного в разделе 8.

2. Подготовка экспериментальной модели

Подготовка модели трупа свиньи
1. Расположите и зафиксируйте препарат свиньи на операционном столе в положении на спине для имитации реальных условий проведения операции.
Подготовка хирургических материалов и инструментов
1. Подготовьте следующие материалы для временного закрытия брюшной полости: устройство для ретракции раны, стерильные пакеты для жидкостей, хирургические салфетки (45 cm × 45 cm), дренажные катетеры и адгезивные простыни. Подготовьте достаточное количество хирургических салфеток, чтобы обеспечить полное покрытие открытых органов брюшной полости во время временного закрытия.
2. Подготовьте стандартные хирургические инструменты, включая ножницы, скальпели, иглодержатели и шовный материал, для выполнения как традиционной процедуры с использованием пакета Боготы, так и техники Alexis.
  ПРИМЕЧАНИЕ: Эти инструменты необходимы для выполнения как традиционной процедуры с использованием пакета Боготы, так и техники Alexis.

3. Выполнение лапаротомии и обучение контролю повреждений

Выполнение абдоминального доступа и ревизии
1. Выполните лапаротомию образца свиньи и предоставьте стажерам возможность исследовать брюшную полость и забрюшинное пространство для имитации процедур DCS.

4. Временное закрытие брюшной полости с использованием ретрактора Alexis

Установка и фиксация раневого ретрактора
1. Введите гибкое внутреннее кольцо раневого ретрактора в брюшную полость, полностью расположите гибкое кольцо за брюшной стенкой в брюшинной полости и убедитесь, что содержимое кишечника остается внутри цилиндрического пространства, созданного устройством.
2. Заворачивайте жесткое внешнее кольцо внутрь к брюшной стенке до тех пор, пока ретрактор не будет зафиксирован и не будет достигнут циркулярный доступ к брюшной полости.
  ПРИМЕЧАНИЕ: На данном этапе устройство функционирует как самофиксирующаяся система ретракции, позволяющая проводить DCS.
Преобразование ретрактора в средство временного закрытия брюшной полости
1. Поместите достаточное количество хирургических салфеток (45 cm × 45 cm) на кишечник, чтобы полностью закрыть открытые органы брюшной полости, и расположите две стандартные ПВХ-отсасывающие трубки (CH 18 mm × 520 mm) поверх салфеток.
2. Сделайте дополнительные перфорации в каждой трубке для оптимизации дренирования. Количество и размер дополнительных перфораций в ходе сеансов DTT не стандартизировались.
Фиксация и герметизация закрытия
1. Разверните раневой ретрактор в сторону от брюшной полости, затяните камеру, созданную устройством, вращая жесткое внешнее кольцо по кругу, и оставьте концы трубок снаружи закрытия для обеспечения надлежащего дренирования.
2. Накложите адгезивную пленку на область раны и убедитесь, что закрытие герметично и надежно, как показано на Рисунке 2.
  ПРИМЕЧАНИЕ: В ходе экспериментальных процедур дренажные трубки не подключались к источнику активного вакуума.

5. Временное закрытие брюшной полости с использованием мешка Боготы

Подготовка брюшной полости
1. Поместите достаточное количество хирургических салфеток (45 cm × 45 cm) между кишечником и брюшной стенкой, чтобы полностью закрыть обнаженные органы брюшной полости, и расположите ПВХ-отсасывающий катетер (CH 18 mm × 520 mm) поверх салфеток для обеспечения пассивного дренирования внутрибрюшной жидкости.
Подготовка стерильного пакета для растворов
1. Возьмите стерильный пакет для внутривенных растворов (3 L), разрежьте его стерильными ножницами и подгоните размер пакета под размеры раны на брюшной стенке.
Фиксация временного закрытия по методу «мешка Боготы»
1. Расположите стерильный пакет для растворов над отверстием в брюшной полости и пришейте пакет к коже краев раны с обеих сторон с помощью непрерывного шва.
2. Убедитесь, что дренажные трубки расположены таким образом, чтобы обеспечивать адекватный пассивный отток, а временное закрытие сконфигурировано так, как показано на Рисунке 3.
  ПРИМЕЧАНИЕ: Техника «мешка Боготы» представляет собой широко используемый метод временного закрытия брюшной полости при хирургии контроля повреждений (damage control surgery)5,6,9. Во время экспериментальных процедур дренажный катетер не подключался к источнику активной аспирации.

6. Изучение вмешательства

Проведение процедур обучения и сбор данных
1. Выполните лапаротомию на моделях свиней во время учебных сессий и проведите временное закрытие брюшной полости в конце процедуры.
  ПРИМЕЧАНИЕ: Временное закрытие брюшной полости (TAC) является основным объектом данной оценки.
2. Зафиксируйте количественные данные, включая продолжительность процедуры, оценку сложности по шкале от 0 до 10, необходимость помощи, предпочтительную технику и расчетное количество учебных сессий, необходимых для освоения каждой техники.
3. Соберите качественные данные с помощью открытых вопросов опроса о причинах необходимости помощи и причинах предпочтения той или иной техники.

7. Измерения времени

Стандартизация предварительного инструктажа
1. Продемонстрируйте технику Alexis, используя одного и того же инструктора для обеспечения единообразия, и попросите участников сообщить о наличии предварительного опыта использования техники мешка Боготы перед началом симуляции с замером времени.
2. Продемонстрируйте технику мешка Боготы тем участникам, которые сообщили об отсутствии предварительного опыта выполнения данной процедуры.
  ПРИМЕЧАНИЕ: Такой подход был использован для минимизации систематической ошибки в результатах, связанной с разным уровнем предварительной осведомленности о двух техниках.
Проведение симуляций с замером времени
1. Позвольте участникам выполнить временное закрытие брюшной полости после этапа инструктажа или демонстрации; при необходимости обеспечьте помощь другого хирурга, медсестры или анестезиолога.
2. Двадцать девяти участникам (n = 29) следует выполнить симуляции временного закрытия брюшной полости с замером времени, используя как технику мешка Боготы, так и технику с применением раневого ретрактора.
Запись времени выполнения техники Alexis
1. Запустите таймер в момент введения раневого ретрактора и достижения адекватного доступа к брюшной полости, и остановите таймер по завершении временного закрытия брюшной полости.
  ПРИМЕЧАНИЕ: Все измерения времени должны фиксироваться независимым экспертом с использованием стандартизированного подхода.
Запись времени выполнения техники мешка Боготы
1. Запустите таймер в момент размещения хирургических салфеток в брюшной полости и остановите таймер после того, как стерильный пакет с жидкостью будет зафиксирован швами.
  ПРИМЕЧАНИЕ: Все измерения времени должны фиксироваться независимым экспертом с использованием стандартизированного подхода. Продолжительность процедуры является основным конечным показателем, поскольку быстрое выполнение временного закрытия брюшной полости имеет важное значение при DCS и может повлиять на эффективность хирургического вмешательства, стабилизацию состояния пациента и выживаемость²¹.

8. Геодезические измерения

Распространение анкеты
1. Предоставьте участникам доступ к онлайн-анкете с помощью QR-кода и соберите индивидуальные ответы после выполнения обеих методик.
2. Используйте платформу Qualtrics для размещения анкеты и автоматического сбора и анализа статистических данных.
Оценка субъективной сложности
1. Попросите участников оценить субъективную сложность каждой методики по шкале от 0 до 10, где 0 означает «очень легко», а 10 — «очень сложно или требует высокого уровня квалификации».
Оценка необходимости помощи
1. Спросите участников, потребовалась ли дополнительная помощь во время процедуры, и, если помощь потребовалась, попросите указать причину.
Оценка требований к обучению
1. Спросите участников, какая методика потребовала большего обучения, и попросите их оценить количество сессий, необходимых для освоения каждой методики.
  ПРИМЕЧАНИЕ: Эти ответы позволяют оценить кривую обучения и клиническую применимость обеих методик²².
Регистрация предпочтений по методике
1. Попросите участников выбрать наиболее предпочтительную методику TAC после выполнения обеих процедур.
2. Предложите следующие предопределенные варианты ответов: выраженное предпочтение ретрактора Alexis, сильное предпочтение ретрактора Alexis, умеренное предпочтение ретрактора Alexis, нейтрально, умеренное предпочтение пакета Bogotá, сильное предпочтение пакета Bogotá и выраженное предпочтение пакета Bogotá. Запишите все ответы для последующего анализа.
  ПРИМЕЧАНИЕ: Анкетирование позволяет количественно оценить субъективный пользовательский опыт, что является важным фактором при оценке осуществимости и внедрения²².

9. Статистический анализ

Подготовка данных и оценка нормальности распределения
1. Выполните все статистические анализы с помощью программного обеспечения SPSS; уровень статистической значимости установите на уровне p < 0,05.
2. Приведите все значения продолжительности процедур к секундам и оцените нормальность распределения с помощью теста Шапиро-Уилка.
Сравнение продолжительности процедур
1. Создайте переменную разности, представляющую разницу в продолжительности процедур между техниками (Alexis − Bogotá).
2. Проведите парный t-критерий для сравнения продолжительности процедур²³^,²⁴^,²⁵ и подтвердите результаты с помощью критерия знаковых рангов Уилкоксона.
Анализ данных опроса
1. Проанализируйте данные опроса с использованием описательной и инференциальной статистики; оцените нормальность распределения показателей сложности с помощью теста Шапиро-Уилка.
2. Сравните переменные с ненормальным распределением с помощью критерия знаковых рангов Уилкоксона.
Анализ категориальных переменных
1. Проанализируйте категориальные результаты, включая необходимость в помощи, количество требуемых тренировочных сессий и предпочтение техники. Примените критерий хи-квадрат там, где это уместно, и используйте точный критерий Фишера, если более 20% ожидаемых частот ниже пяти²⁶.
2. Представьте данные о предпочтениях техник в виде описательного резюме.

Результаты

Продолжительность процедуры

В общей сложности 29 участников, включая ординаторов-хирургов, врачей скорой помощи и военных хирургов, выполнили временное закрытие брюшной полости с использованием обоих методов в ходе сессий обучения на биологическом материале (Dead Tissue Training). Индивидуальные уровни хирургической подготовки, демографические характеристики и предшествующий опыт проведения операций по контролю повреждений и применения методов временного закрытия брюшной полости систематически не регистрировались. Все 29 участников успешно выполнили обе процедуры временного закрытия брюшной полости, что позволило провести парную оценку длительности процедуры и результатов, сообщаемых участниками, и тем самым продемонстрировать успешную реализацию протокола в условиях обучения на биологическом материале.

Время наложения существенно различалось между двумя методами. Среднее время наложения ± SD составило 573,3 ± 265,5 с для пакета Bogotá и 122,1 ± 45,3 с для ретрактора Alexis (p < 0,01), что указывает на заметно более быстрое применение метода Alexis. Вариабельность времени также была ниже для ретрактора Alexis, что свидетельствует о меньшей разнице в эффективности работы разных операторов (Рисунок 4).

Результаты опроса

Субъективная сложность

Сумка Bogotá получила медианный балл сложности 6,0 (IQR 3,5–7,0), тогда как ретрактор Alexis получил медианный балл 2,0 (IQR 1,5–3,0; p < 0,01), что указывает на то, что участники сочли технику Alexis более простой в исполнении (Рисунок 5).

Необходимость в помощи

Из 29 участников 13 выполнили обе техники без посторонней помощи. Шестеро участников нуждались в помощи при выполнении обеих техник, в то время как 10 требовали помощи только при использовании пакета Bogotá. Ни один участник не нуждался в помощи исключительно при использовании ретрактора Alexis (p = 0.02).

Участники, которым требовалась помощь во время процедуры с использованием сумки Боготы, чаще всего сообщали о трудностях, связанных с удержанием ретракции жидкостного пакета или извлечением дополнительных швов. Участники, которым требовалась помощь при применении обоих методов, отмечали такие сложности, как позиционирование хирургических салфеток или работа с инструментами во время процедуры. Это были основные практические трудности, возникшие при реализации протокола.

Требования к подготовке

Участников попросили указать, какая техника требует более длительного обучения для освоения. Наиболее часто встречались ответы «для пакета Боготы требуется больше обучения» (8 участников) и «для пакета Боготы требуется немного больше обучения» (7 участников).

При оценке количества тренировочных сессий, необходимых для достижения компетентности, большинство участников выбрали вариант «1–5 сессий» для сумки Боготы (17 участников), в то время как 7 выбрали «1 сессию» и 5 — «5–10 сессий». Напротив, 20 участников выбрали «1 сессию» для ретрактора Алексиса, в то время как 8 выбрали «1–5 сессий» и 1 — «5–10 сессий» (p = 0.012).

Предпочтительная методика

Ни один из участников не отдал предпочтение пакету Боготы. Двое участников выразили нейтральное отношение, в то время как 18 участников отметили очень сильное предпочтение ретрактору Alexis, 6 — сильное предпочтение и 3 — умеренное предпочтение. В качестве причин предпочтения ретрактора Alexis были названы более быстрое применение, большая простота, улучшенное управление жидкостями, герметичное закрытие, снижение необходимости в наложении швов, меньшее количество необходимого персонала, интуитивно понятное обращение и воспринимаемая надежность. Отзывы о пакете Боготы включали как практические преимущества, так и отмеченные ограничения. Обзор пяти оцениваемых процедурных критериев представлен на рисунке 6.

figure-results-1
Рисунок 1: Структурная схема системы временного закрытия брюшной полости методом вакуумной упаковки. Полиэтиленовая пленка защищает кишечник от прямого контакта с брюшной стенкой, а хирургические салфетки и дренажные трубки способствуют эвакуации жидкости. Адгезивная пленка герметизирует рану и обеспечивает возможность проведения непрерывной терапии отрицательным давлением. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в большем размере.

figure-results-2
Рисунок 2: Структурная конфигурация техники временного закрытия брюшной полости с использованием ретрактора Alexis. Гибкое внутреннее кольцо ретрактора Alexis располагается внутри брюшной полости, в то время как жесткое внешнее кольцо обеспечивает циркулярное натяжение по краям раны. Хирургические салфетки и дренажные трубки обеспечивают пассивный отток жидкости, а рана герметизируется с помощью адгезивной пленки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-results-3
Рисунок 3: Структурная конфигурация техники временного закрытия брюшной полости с помощью пакета Боготы. Разрезанный пакет для внутривенных растворов пришивается к брюшной стенке для создания временного барьера над внутренними органами. Хирургические салфетки защищают кишечник, а дренажные трубки обеспечивают пассивную эвакуацию внутрибрюшной жидкости без использования активного отсасывания. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-results-4
Рисунок 4: Время применения методов временного закрытия брюшной полости.Диаграммы размаха («ящики с усами») показывают время применения (в секундах) для пакета Боготы и ретрактора Alexis. Горизонтальная линия внутри каждого «ящика» представляет медиану, сам «ящик» — межквартильный размах (IQR; 25-й–75-й процентили), а «усы» — наиболее экстремальные значения в пределах 1,5 × IQR. При использовании ретрактора Alexis время применения было значительно меньше по сравнению с пакетом Боготы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-results-5
Рисунок 5: Сравнение воспринимаемой технической сложности метода с использованием мешка Боготы и ретрактора Alexis. На диаграммах размаха («ящиках с усами») представлены оценки сложности по 10-балльной шкале (от 0 до 10), где более высокие баллы указывают на большую сложность. Горизонтальная линия внутри каждого «ящика» представляет медиану, «ящик» — межквартильный размах (IQR; 25-й–75-й процентили), а «усы» — наиболее экстремальные значения в пределах 1,5 × IQR. Кругами обозначены выбросы в диапазоне от 1,5 до 3 × IQR от «ящика», а звездочками — экстремальные выбросы, превышающие 3 × IQR от «ящика». Использование ретрактора Alexis было оценено как значительно более простое по сравнению с методом мешка Боготы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-results-6
Рисунок 6: Сравнение ретрактора Alexis и мешка Bogotá по пяти критериям оценки. На лепестковой диаграмме используется общая шкала отображения от 0–30. Продолжительность процедуры представляет собой среднее время применения, переведенное из секунд в минуты. Оцененная сложность представляет собой медианный балл сложности по шкале 0–10, выставленный участниками. Количество обучений представляет собой среднее расчетное количество тренировочных сессий, необходимых для каждой техники. Помощь представляет собой число участников, которым потребовалась помощь при использовании каждой техники, а предпочтение — число участников, выразивших общее предпочтение той или иной технике; нейтральные ответы не были отнесены ни к одной из техник. Нормализация переменных не применялась; значения были нанесены на общую шкалу отображения с использованием соответствующих единиц или показателей ответов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

	Сумка Богота	Вакуумная упаковка	Ретрактор Alexis
Экономически эффективный	€6.07	€94/день	€61.62
Доступность материалов	=	--	=
Требуется наложение швов	+	-	-
Временные затраты	--	/	++

Таблица 1: Сравнение метода с использованием пакета Боготы, техники вакуумной упаковки и ретрактора Alexis. «+» означает наличие бинарного признака, а «−» — его отсутствие. Для качественных сравнений «++» указывает на наиболее благоприятный результат, а «−−» — на наименее благоприятный результат по указанному критерию среди сравниваемых методов. «=» означает сопоставимую эффективность или доступность, а «/» указывает на то, что критерий не оценивался. Качественные символы носят описательный характер и не представляют собой валидированную количественную систему оценки.

Обсуждение

В данном исследовании оценивалась техническая осуществимость процедуры, а не клиническая эффективность. Настоящая работа представляет собой первую систематическую оценку использования ретрактора Alexis в качестве метода временного закрытия брюшной полости на модели обучения на мертвом биоматериале (Dead Tissue Training), предназначенной для имитации хирургии контроля повреждений. Вакуумная терапия ран, предпочтительно в сочетании с постоянной тракцией фасции, остается приоритетной стратегией временного закрытия брюшной полости (TAC), так как она связана с более высокими показателями отсроченного первичного закрытия фасции и улучшением клинических исходов¹⁰^,¹¹^,¹². Однако ее применение требует специализированного оборудования, расходных материалов и технических навыков, которые могут быть недоступны в условиях военных действий, гуманитарных операций, при массовых жертвах или в условиях ограниченных ресурсов. В таких обстоятельствах остаются актуальными более простые методы TAC, такие как метод «мешка Боготы». Полученные результаты касаются технической осуществимости использования ретрактора Alexis в этих конкретных условиях и не должны интерпретироваться как доказательство клинической эквивалентности вакуумной терапии ран. Поскольку группа сравнения с применением вакуумной терапии ран не была включена, настоящие результаты не могут быть использованы для вывода о превосходстве, эквивалентности или не меньшей эффективности по сравнению со стратегиями временного закрытия брюшной полости на основе вакуумной терапии. По сравнению с методом «мешка Боготы», ретрактор Alexis устанавливался быстрее, воспринимался как менее сложный в использовании, требовал меньше помощи и имел более низкие расчетные требования к обучению. Свиная модель DTT обеспечила анатомически релевантную среду для отработки процедур контроля повреждений, затрагивающих внутрибрюшное и ретроперитонеальное пространства²⁰. Эти данные свидетельствуют о том, что ретрактор Alexis может быть практичным вариантом TAC, когда вакуумная терапия ран недоступна или нецелесообразна. Структурированный обзор практических различий между двумя методами представлен в Таблице 1.

Несколько этапов протокола являются критически важными для успешного применения данной методики. Правильное расположение гибкого внутреннего кольца в брюшной полости необходимо для того, чтобы петли кишечника оставались внутри цилиндрической камеры, создаваемой устройством. Надлежащее размещение хирургических салфеток и дренажных катетеров необходимо для облегчения абсорбции и эвакуации жидкости, чтобы избежать избыточного давления на нижележащий кишечник. Кроме того, внешнее кольцо должно быть равномерно закручено для создания циркулярного натяжения и достижения стабильного временного закрытия. Неправильное выполнение этих действий может нарушить герметичность закрытия или снизить эффективность дренирования. В данном исследовании систематически не оценивались иные конфигурации Alexis или формальные модификации для устранения неисправностей.

Более короткое время установки, отмеченное в данном исследовании, согласуется с упрощенным развертыванием ретрактора Alexis по сравнению с трудоемкой в плане подготовки техникой использования мешка Боготы. Мешок Боготы требует разрезания и пришивания пакета для жидкостей, в то время как ретрактор Alexis может быть установлен в один этап. В контексте DCS, где решающее значение имеет быстрая стабилизация, сокращение времени операции может способствовать более раннему переходу к последующим этапам реанимации или транспортировки²⁷. Gabrielsen и соавторы описали установку Alexis как экспресс-метод обеспечения доступа к брюшной полости, тогда как использование мешка Боготы неизменно оценивалось как более медленный процесс из-за необходимых дополнительных этапов подготовки и наложения швов⁸^,²⁸. Ответы на опрос дополнительно подчеркнули практические преимущества ретрактора Alexis. Участники единодушно оценили данную технику как более простую в исполнении, требующую меньшего количества тренировок и меньшей помощи при установке. Большинство респондентов указали, что одного тренировочного занятия было достаточно для освоения техники, и никто не выразил предпочтения в пользу мешка Боготы. Эти результаты позволяют предположить, что устройство может снизить интраоперационную нагрузку и зависимость от дополнительного персонала. Циркулярная ретракция, не требующая фиксации руками, обеспечиваемая ретрактором Alexis, вероятно, способствует этому эффекту за счет поддержания постоянного натяжения брюшной стенки⁹^,²⁹. Другим важным аспектом является способность системы Alexis обеспечивать равномерный хирургический обзор, защищая при этом края тканей. Прозрачная полиуретановая мембрана удерживает рану открытой и предотвращает высыхание обнаженных тканей. В предыдущих исследованиях в области гастроинтестинальной хирургии сообщалось о снижении контаминации раны и более низком уровне инфекций в области хирургического вмешательства при использовании таких протекторов ран, как устройство Alexis¹⁶^,¹⁷^,³⁰. Хотя исходы в отношении инфекций не могли быть оценены в данной модели на трупах свиней, эти данные подтверждают потенциальную клиническую значимость устройства, выходящую за рамки скорости установки.

Следует признать ряд ограничений. Во-первых, в данной работе использовалась модель DTT на трупах свиней, и, следовательно, в ней не воспроизводились такие условия, как кровотечение, отек кишечника, отек внутренних органов, контаминация, напряжение брюшной стенки или условия продолжающейся реанимации, с которыми сталкиваются при реальных травматических операциях. Во-вторых, группа участников была неоднородной. Хотя это отражает мультидисциплинарный состав бригад хирургии контроля повреждений, индивидуальные уровни хирургической подготовки, предварительное знакомство с методами TAC и опыт ведения пациентов с открытым животом не регистрировались систематически и могли повлиять на результаты выполнения процедур. В-третьих, техника Alexis была продемонстрирована всем систематически перед тестированием, тогда как техника «мешка Боготы» (Bogotá bag) демонстрировалась только тем участникам, которые сообщили об отсутствии предварительного знакомства с этой процедурой. Хотя такой подход был направлен на снижение систематической ошибки, связанной с разной степенью предварительной осведомленности, некоторые смещения в результатах выполнения нельзя исключить. В-четвертых, порядок применения техник был фиксированным, поэтому на результаты мог повлиять эффект обучения или утомления. В-пятых, начальные и конечные точки, использовавшиеся для замера времени процедуры, не были полностью эквивалентны для разных техник, что могло привести к систематической ошибке измерения в пользу того или иного подхода. Ни «мешок Боготы», ни ретрактор Alexis не обеспечивают активную тракцию фасции и не способствуют напрямую отсроченному первичному закрытию фасции; поэтому обе техники следует рассматривать как варианты для отдельных клинических сценариев, а не как замену стратегиям на основе NPWT, рекомендованным в руководствах. Описанная конфигурация Alexis не включает специальный защитный слой между кишечником и абсорбирующими хирургическими материалами. Несмотря на то, что данная техника предназначена для кратковременного использования до запланированной ревизии, риски образования спаек, повреждения кишечника и формирования энтерокутанных свищей требуют клинической оценки, особенно при длительном ведении открытого живота. Ретрактор Alexis также может быть непригоден в случаях, когда необходим неограниченный доступ к верхним отделам брюшной полости, например, при продолжающемся контроле кровотечения из печени или селезенки. Таким образом, его потенциальная роль заключается в использовании в качестве варианта временного закрытия после завершения первичных процедур контроля повреждений, а не как универсальная замена установленным методам TAC. Данные о закрытии фасции, утечках, инфекциях, повреждениях внутренних органов или исходах для пациентов отсутствуют. Остается необходимость в проведении исследований с заранее определенными уровнями квалификации специалистов и прямым клиническим сравнением с вакуумной упаковкой и другими стратегиями на основе NPWT.

Несмотря на эти ограничения, полученные данные подчеркивают потенциальную ценность ретрактора Alexis как метода TAC. Он предлагается не в качестве замены ведения открытого живота на основе NPWT в современных травматологических центрах, а скорее как вариант TAC, который можно быстро развернуть в полевых условиях, где системы NPWT, системы тракции с использованием сетки или специализированные расходные материалы недоступны. В будущих клинических исследованиях следует сравнить ретрактор Alexis со стратегиями TAC на основе NPWT, включая фасциальную тракцию с помощью сетки и системы вакуумного закрытия, чтобы определить, можно ли достичь приемлемых показателей закрытия фасций и профилей осложнений в полевых условиях. Такие исследования могут быть разработаны как испытания на не меньшую эффективность, если простота процедуры, стоимость или логистические преимущества будут считаться достаточными для оправдания небольшого снижения эффективности.

Раскрытие информации

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Авторы подтверждают использование ChatGPT (OpenAI, GPT-4) в качестве инструмента для стилистической правки и редактирования рукописи.

Благодарности

Авторы благодарят административный и медицинский персонал Министерства обороны Бельгии, а также факультет ветеринарной медицины Гентского университета за поддержку, оказанную в ходе данного исследования. Финансирование закупки свиных образцов и расходных материалов, использованных во время практических занятий по работе с мертвыми тканями (Dead Tissue Training), было предоставлено Министерством обороны Бельгии. Гентский университет предоставил помещение лаборатории для диссекции животных. Авторы подтверждают использование ChatGPT (OpenAI, GPT-4) для стилистической правки текста и визуального улучшения оригинальных схематических иллюстраций, созданных авторами. Все научное содержание и окончательные иллюстрации были проверены и утверждены авторами.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Адгезивный хирургический экран	Smith & Nephew	4988	Используется для создания герметичного уплотнения над раной
IBM SPSS Statistics	IBM Corp	Version 29.0	Статистическое программное обеспечение для анализа данных
Пакет для внутривенных растворов (3 L)	Baxter Healthcare SA	REF 3KB7127	Используется в технике с применением пакета Боготá; разрезается и адаптируется
Иглодержатель	Mayo-Hegar	ref BM066R	Стандартный хирургический инструмент
Аспирационный катетер из поливинилхлорида (ПВХ) (CH 18 × 520 mm)	Teleflex Medical / Rüsch	REF B-1A051218	С перфорацией, выполненной вручную для улучшения дренирования
Скальпель	Swann-Monton	N/A	Стандартный скальпель № 24
Ножницы (хирургические)	Vitry Surgical Scissors For Dressings And Bandages	ref 3538892892955	Используются для разрезания материалов
Стерильные хирургические салфетки (45 × 45 cm)	STS Medical Group AD	REF 625105K	Размещаются поверх кишечника для защиты и абсорбции жидкости
Шовный материал	Ethicon Prolene Size 1 ref 8425H	ref 8425H	Используется для фиксации пакета Боготá
Ранарасширитель (типа Alexis)	Applied Medical	C8404 / Extra large	Двухкольцевой ретрактор с полиуретановой оболочкой. Размер: Extra large

Ссылки

Brock WB, Barker DE, Burns RP. Temporary closure of open abdominal wounds: the vacuum pack. Am Surg. 1995;61:30–5.
Moore EE, et al. Trauma-induced coagulopathy. Nat Rev Dis Primers. 2021;7:30.
Rotondo MF, et al. Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma. 1993;35:375–82.
Wray JP, et al. The diamond of death: hypocalcemia in trauma and resuscitation. Am J Emerg Med. 2021;41:104–9.
Giannou C, Baldan M, Molde Å. War Surgery. Volume 32: Injuries to the abdomen. Geneva: International Committee of the Red Cross; 2021.
Deenichin GP. Abdominal compartment syndrome. Surg Today. 2008;38:5–19.
Ribeiro MA Jr, et al. Comparative study of abdominal cavity temporary closure techniques for damage control. Rev Col Bras Cir. 2016;43:368–73.
Ribeiro Junior MA, et al. Open abdomen in gastrointestinal surgery: which technique is the best for temporary closure during damage control? World J Gastrointest Surg. 2016;8:590–7.
Brown LR, Rentea RM. Temporary abdominal closure techniques. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
Coccolini F, et al. The open abdomen in trauma and non-trauma patients: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2018;13:7.
Petersson P, Petersson U. Dynamic fascial closure with vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction treatment of the open abdomen: an updated systematic review. Front Surg. 2020;7:577104.
Acosta S, Björck M, Petersson U. Vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction for open abdomen therapy: a systematic review. Anaesthesiol Intensive Ther. 2017;49(2):139–145.
Galosi AB, et al. Does Alexis wound protector/retractor reduce the risk of surgical site infections after open radical cystectomy for bladder cancer? Results from a single center, comparative study. Urology. 2024;184:162–8.
Reid K, Pockney P, Draganic B, Smith SR. Barrier wound protection decreases surgical site infection in open elective colorectal surgery: a randomized clinical trial. Dis Colon Rectum. 2010;53:1374–80.
Joshi BD, Koirala U, Upadhyaya AM, Joshi A, Dhital S. Bogota bag in abdominal compartment syndrome at Kathmandu Model Hospital. J Nepal Health Res Counc. 2017;15:159–63.
Cheng KP, et al. Alexis O-Ring wound retractor vs conventional wound protection for prevention of surgical site infections in colorectal resections. Colorectal Dis. 2012;14:e346–51.
Horiuchi T, et al. Randomized, controlled investigation of the anti-infective properties of the Alexis retractor/protector of incision sites. J Trauma. 2007;62:212–5.
Edwards JP, Ho AL, Tee MC, Dixon E, Ball CG. Wound protectors reduce surgical site infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2012;256:53–9.
Zhang L, Elsolh B, Patel SV. Wound protectors in reducing surgical site infections in lower gastrointestinal surgery: an updated meta-analysis. Surg Endosc. 2018;32:1111–22.
Swindle MM, Makin A, Herron AJ, Clubb FJ Jr, Frazier KS. Swine as models in biomedical research and toxicology testing. Vet Pathol. 2012;49:344–56.
Rotondo MF, Zonies DH. The damage control sequence and underlying logic. Surg Clin North Am. 1997;77:761–77.
Peters JH, et al. Development and validation of a comprehensive program of education and assessment of the basic fundamentals of laparoscopic surgery. Surgery. 2004;135:21–7.
Razali NM, Wah YB. Power comparisons of Shapiro-Wilk, Kolmogorov-Smirnov, Lilliefors and Anderson-Darling tests. J Stat Model Anal. 2011;2:21–33.
Mishra P, et al. Descriptive statistics and normality tests for statistical data. Ann Card Anaesth. 2019;22:67–72.
Bridge PD, Sawilowsky SS. Increasing physicians’ awareness of the impact of statistics on research outcomes: comparative power of the t-test and Wilcoxon rank-sum test in small samples applied research. J Clin Epidemiol. 1999;52:229–35.
Kim HY. Statistical notes for clinical researchers: chi-squared test and Fisher’s exact test. Restor Dent Endod. 2017;42:152–5.
Giannou C, Baldan M, Molde Å. War Surgery. Volume 5.8: The lethality of context: delay to treatment. Geneva: International Committee of the Red Cross; 2021.
Gabrielsen J, Petrick A, Ibele A, Wood GC, Benotti P. A novel technique for wound protector deployment and efficient specimen extraction following laparoscopic sleeve gastrectomy. J Gastrointest Surg. 2014;18:1678–82.
Dessy LA, Fallico N, Serratore F, Ribuffo D, Mazzocchi M. The use of the Alexis device in breast augmentation to improve outcomes: a comparative randomized case-control study. Gland Surg. 2016;5:287–94.
Salgado-Nesme N, Morales-Cruz M, Navarro-Navarro A, Patino-Gomez TA, Vergara-Fernandez O. Usefulness of a circumferential wound retractor in emergency colorectal surgery as a preventive measure for surgical site infection. Rev Gastroenterol Mex (Engl Ed). 2020;85:399–403.