Артериит Такаясу у ребенка с хроническим активным проктитом неуточненной этиологии: описание клинического случая с диагностическими трудностями и обзор литературы

Краткое содержание

В данном исследовании представлен педиатрический случай артериита Такаясу с воспалением кишечника и подозрением на болезнь Бехчета. В работе освещен многодисциплинарный диагностический алгоритм и поэтапная стратегия применения биологической терапии при сложных аутоиммунных перекрестных состояниях.

Аннотация

Артериит Такаясу (TAK) представляет собой редкую форму васкулита крупных сосудов у детей. 14-летняя девочка обратилась с жалобами на перемежающуюся лихорадку, повышенные показатели воспаления (С-реактивный белок до 117.63 mg/L и скорость оседания эритроцитов 93 mm/h), а данные компьютерной томографической ангиографии продемонстрировали диффузное утолщение стенок дуги аорты и ее основных ветвей. Ранее у пациентки был диагностирован язвенный колит; однако колоноскопия и биопсия выявили тяжелый хронический активный проктит с нарушением архитектуры желез и отдельными случаями криптита, но без крипт-абсцессов или гранулем, и в целом полученных данных было недостаточно для подтверждения язвенного колита или болезни Бехчета с поражением кишечника. Болезнь Бехчета была исключена из-за отсутствия язв в ротовой полости или на гениталиях, глазных поражений и кожных проявлений. Пациентка соответствовала классификационным критериям TAK как 2010 года EULAR/PReS/PRINTO, так и 2022 года ACR/EULAR. Первичная терапия преднизолоном и адалимумабом привела к ремиссии. Обострение заболевания в июне 2025 года (С-реактивный белок 53.43 mg/L, скорость оседания эритроцитов 50 mm/h и усиление утолщения стенок сонных артерий) было купировано путем увеличения дозы преднизолона и добавления тоцилизумаба. Через 10 месяцев наблюдения пациентка оставалась бессимптомной, с сохранением стабильной картины состояния сосудов. Данный клинический случай подчеркивает важность применения строгих диагностических критериев для предотвращения гипердиагностики болезни Бехчета у детей с артериитом Такаясу и неспецифическим воспалением кишечника.

Введение

Артериит Такаясу (TAK) представляет собой хронический гранулематозный васкулит крупных сосудов, который преимущественно поражает аорту и ее основные ветви. Несмотря на то, что TAK является наиболее распространенным васкулитом крупных сосудов в педиатрической популяции, его заболеваемость среди детей крайне низка и оценивается примерно в 0,4 на миллион человеко-лет¹. По сравнению с заболеванием, развивающимся во взрослом возрасте, TAK с детским началом ассоциируется с более тяжелым поражением органов, более высокой частотой рецидивов и худшими долгосрочными исходами^2,3,4. Клиническая картина у детей часто бывает скрытой и неспецифичной; общими ранними проявлениями являются необъяснимая лихорадка, недомогание, потеря веса и повышение показателей белков острой фазы, что часто приводит к задержке в постановке диагноза^5,6.

В литературе все чаще отмечается сосуществование TAK с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), в частности с язвенным колитом (ЯК)^7,8,9. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что ЯК встречается примерно у 6,4% пациентов с TAK, и оба состояния имеют общие локусы генетической предрасположенности, включая HLA-B*52:01 и IL12B¹⁰. Эти два заболевания также могут иметь общие иммунопатологические пути, включая дисрегуляцию B-клеток и наличие аутоантител к рецептору протеина С эндотелия¹¹. Однако одновременное течение TAK и ЯК у детей встречается крайне редко, и возникают диагностические трудности, когда патология кишечника не соответствует классическим гистопатологическим критериям ЯК.

Болезнь Бехчета (ББ) представляет собой системный васкулит, который может поражать как крупные, так и мелкие сосуды и проявляться желудочно-кишечными язвами и воспалением сосудов, что создает диагностическое сходство с TAK и UC¹². Однако ББ определяется наличием рецидивирующих язв в полости рта в качестве обязательного критерия, а также наличием как минимум двух из следующих признаков: язв на гениталиях, поражений глаз, кожных поражений или положительной пробы патергии¹³. Когда у ребенка наблюдается как воспаление кишечника, так и васкулит крупных сосудов, ББ часто включается в дифференциальный диагноз. Поэтому строгое соблюдение валидированных классификационных критериев имеет важное значение для предотвращения гипердиагностики и неоправданного лечения.

В данной работе мы описываем случай 14-летней пациентки с ранее поставленным диагнозом язвенного колита, которая поступила с перемежающейся лихорадкой; в итоге ей был диагностирован определенный артериит Такаясу и хронический активный проктит неуточненной этиологии. Болезнь Бехчета (ББ) рассматривалась в рамках дифференциального диагноза, но была строго исключена из-за отсутствия ее основных клинических признаков. Данный случай подчеркивает диагностические сложности при дифференциации артериита Такаясу от ББ и язвенного колита у детей, а также акцентирует внимание на важности применения валидированных классификационных критериев.

Описание клинического случая:
Пациентка, девочка 14 лет, поступила в стационар 15 января 2025 года с жалобами на перемежающуюся лихорадку, которая наблюдалась в течение 20 дней. Максимальная зарегистрированная температура составила 38,1 °C, характер лихорадки был нерегулярным. Во время фебрильных эпизодов пациентка отмечала головокружение, тошноту и боли в шее. Примерно за год до госпитализации в Седьмом медицинском центре Главного госпиталя НОАК Китая ей был поставлен диагноз «язвенный колит» на основании данных о гематохезии. Пациентка прошла 10-дневный курс стационарного лечения, после чего в течение года регулярно принимала месалазин в гранулах перорально (по 0,5 g два раза в день). В ходе последующего наблюдения результаты анализов кала, а также тесты функции печени и почек оставались в пределах нормы.

При поступлении показатели ее жизненно важных функций были следующими: температура — 37.1 °C; частота сердечных сокращений — 112 beats/min; частота дыхания — 24 breaths/min. Артериальное давление измеряли в положении лежа с помощью стандартного ртутного сфигмоманометра с манжетой соответствующего размера последовательно на всех четырех конечностях. 18 января 2025 года показатели составили: 105/64 mmHg на левой верхней конечности, 106/64 mmHg на правой верхней конечности, 104/73 mmHg на левой нижней конечности и 102/67 mmHg на правой нижней конечности. Стойкой разницы артериального давления между конечностями, превышающей 20 mmHg, не наблюдалось. Периферические пульсы прощупывались, дефицита пульса не было, сосудистых шумов не обнаружено. При физикальном осмотре не было выявлено язв в ротовой полости, язв в области гениталий, поражений кожи (включая узловатую эритему или фолликулит) или патологий органов зрения. При пальпации определялся болезненный правый шейный лимфатический узел размером примерно 1.5 × 1.0 cm с хорошей подвижностью. В остальном обследования сердечно-сосудистой, дыхательной, брюшной полости, опорно-двигательного аппарата и неврологический статус не выявили отклонений. Уровень сывороточного амилоида A (SAA) был измерен один раз в другом стационаре до поступления, результат составил 307.71 mg/L (референсное значение <10 mg/L); в период последующего наблюдения данный анализ не повторяли.

Диагноз, оценка и план лечения:
Лабораторное исследование проводилось с образцами, собранными в разные даты. 15 января 2025 года общий анализ крови выявил легкую анемию (гемоглобин, 108 g/L; норма, 114–154 g/L) и тромбоцитоз (количество тромбоцитов, 463 × 10⁹/L; норма, 150–407 × 10⁹/L). Уровень С-реактивного белка (СРБ) составил 93,19 mg/L (норма, <10 mg/L), а скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 90 mm/h (норма, 0–20 mm/h). В тот же день анализ на аутоантитела дал положительный результат на перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (pANCA), в то время как антинуклеарные антитела (ANA), ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду оказались отрицательными. Были повышены уровни комплемента C3 (2,060 g/L; норма, 0,850–1,930 g/L) и C4 (0,494 g/L; норма, 0,120–0,360 g/L). Уровни сывороточных иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM и IgE) находились в пределах нормы. Скрининг на инфекции был отрицательным, показатели функции печени и почек — в норме.

Компьютерная томографическая ангиография (КТА) выявила диффузное утолщение стенок дуги аорты и плечеголовного ствола, а также общих сонных, подключичных и подмышечных артерий с обеих сторон, при этом наиболее выраженный стеноз просвета наблюдался в подключичных артериях. Аневризмы не обнаружены (Рисунок 1). Первичная цветная допплерография, проведенная 18 января 2025 года, подтвердила утолщение общих сонных артерий с обеих сторон (слева — 2,6 mm; справа — 2,0 mm) и левой подключичной артерии (1,3 mm). Колоноскопия, проведенная 6 февраля 2025 года, выявила приподнятости слизистой оболочки прямой кишки с эрозиями. Гистопатологическое исследование биоптата прямой кишки продемонстрировало выраженный хронический активный проктит, характеризующийся очаговой эрозией/изъязвлением слизистой оболочки, нарушением архитектуры желез, выраженной лимфоплазмоцитарной и нейтрофильной инфильтрацией и единичными случаями криптита; абсцессов крипт или гранулем не обнаружено. Биопсия терминального отдела подвздошной кишки, слепой и сигмовидной кишки выявила лишь умеренные хронические воспалительные изменения без признаков криптита или абсцессов крипт. Полноэкзомное секвенирование не выявило патогенных вариантов, связанных с моногенными аутовоспалительными или аутоиммунными заболеваниями.

Пациент соответствовал классификационным критериям EULAR/PReS/PRINTO 2010 года для артериита Такаясу с детским началом на основании ангиографических отклонений аорты и ее основных ветвей, а также повышенного уровня белков острой фазы^2,14. Таким образом, был установлен диагноз «артериит Такаясу».

Болезнь Бехчет (ББ) была рассмотрена в рамках дифференциального диагноза в связи с сопутствующим воспалением кишечника (ранее установленный диагноз язвенного колита и подтвержденный биопсией проктит) и васкулитом крупных сосудов. Однако пациент не соответствовал критериям Международной исследовательской группы (ISG) для диагностики болезни Бехчет¹⁵.

Ранее поставленный диагноз «язвенный колит» был впоследствии пересмотрен. Гистопатологическое исследование выявило нарушение архитектуры желез и активное воспаление в прямой кишке, включая отдельные случаи криптита, однако крипт-абсцессы и гранулемы отсутствовали. Несмотря на наличие легких хронических воспалительных изменений в терминальном отделе подвздошной кишки, слепой кишке и сигмовидной кишке, общий характер распределения и гистопатологическая картина были недостаточно специфичны для подтверждения классического язвенного колита. 

Гистопатологически поражение прямой кишки было диагностировано как тяжелый хронический активный проктит. Поскольку совокупности клинических, эндоскопических и гистопатологических данных было недостаточно для установления конкретной этиологии, состояние в конечном итоге было классифицировано как хронический активный проктит неуточненной этиологии. Данный результат может представлять собой ограниченную форму воспалительного заболевания кишечника, неспецифическое воспаление или кишечное проявление системного воспаления.

На основании совокупности клинической картины, данных визуализации, результатов лабораторных исследований и гистопатологического анализа были установлены окончательные диагнозы: (1) подтвержденный артериит Такаясу и (2) хронический активный проктит неуточненной этиологии.

Протокол

Данное исследование было проведено в строгом соответствии с принципами Хельсинкской декларации и официально одобрено комитетом по этике больницы Баодин при Детской больнице Пекина Университета медицины столицы (этический номер протокола: 2026-23). От всех законных опекунов было получено информированное согласие.

1. Госпитализация пациента и клиническое обследование

1. Пациент был госпитализирован в педиатрическое отделение с жалобами на перемежающуюся лихорадку, которая наблюдалась в течение 20 дней.
2. Был проведен полный физикальный осмотр, включавший оценку показателей жизненно важных функций (температуры, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания), а также измерение артериального давления на четырех конечностях с использованием стандартного ртутного сфигмоманометра с манжеткой подходящего размера в положении пациента лежа на спине.
3. Провели пальпацию периферических пульсов и аускультацию сонных, подключичных, брюшных и бедренных артерий для выявления сосудистых шумов.
4. Был собран подробный медицинский анамнез с акцентом на ранее установленный диагноз «язвенный колит», продолжительность симптомов, историю приема препаратов (месалазин, 0,5 g дважды в день в течение одного года), а также проведен обзор функций систем организма с особым вниманием к наличию язв в полости рта и на гениталиях, поражений кожи, офтальмологических симптомов, жалоб на боли в суставах и желудочно-кишечных расстройств.

2. Лабораторные исследования

1. Образцы крови собирали путем венопункции в вакуумные пробирки (пробирки с ЭДТА для общего анализа крови, пробирки с цитратом натрия для определения скорости оседания эритроцитов и пробирки с разделителем сыворотки для биохимического и иммунологического анализов).
2. Концентрацию С-реактивного белка измеряли методом иммунотурбидиметрии, а скорость оседания эритроцитов определяли методом Вестергрена.
3. Общий анализ крови выполняли с помощью автоматического гематологического анализатора.
4. Проводили тестирование на наличие аутоантител. Перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела выявляли методом непрямой иммунофлуоресценции, антинуклеарные антитела — методом непрямой иммунофлуоресценции, ревматоидный фактор — методом иммунотурбидиметрии, а антитела к циклическому цитруллинированному пептиду — методом иммуноблоттинга.
5. Концентрации комплементов C3 и C4 измеряли методом нефелометрии.
6. Скрининг на инфекции проводили с использованием T-клеточного спот-теста на туберкулез (иммуноспот-анализ с ферментативной меткой), панели нуклеиновых кислот респираторных вирусов (полимеразная цепная реакция) и анализа на антистрептолизин-O (иммунотурбидиметрия).
7. Тесты функции печени и почек выполняли с помощью автоматического биохимического анализатора.

3. Визуализационная оценка

1. Компьютерную томографическую ангиографию проводили с использованием 64-срезового мультиспирального КТ-сканера. Сканирование охватывало шейные, подключичные, грудные, брюшные, почечные, брыжеечные и подвздошные артерии. Неионный йодированный контрастный агент (йогексол, 350 mg I/mL) вводили внутривенно в дозе 1,8 mL/kg массы тела.
2. Оценку утолщения стенки сосудов, стеноза просвета и формирования аневризмы проводил опытный рентгенолог.
3. Для оценки состояния сосудов шеи выполняли серию исследований методом цветного допплеровского ультразвукового картирования с использованием ультразвуковой системы, оснащенной линейным датчиком с частотой 7–15 MHz.

4. Оценка состояния желудочно-кишечного тракта

1. Колоноскопию проводили с использованием видеоколоноскопа после стандартной подготовки кишечника полиэтиленгликолем и в условиях седации с применением мидазолама и фентанила. Был обследован весь отдел толстой кишки, от прямой кишки до терминального отдела подвздошной кишки.
2. Биопсийный материал из терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, сигмовидной кишки и прямой кишки забирали с помощью стандартных биопсийных щипцов. Из каждой области было взято не менее одного-двух образцов биопсии, которые немедленно фиксировали в 10% нейтральном буферном формалине.
3. Образцы тканей заливали в парафин, нарезали и окрашивали гематоксилином и эозином.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Гистопатологическое исследование проводили для оценки изменений эпителия, архитектуры крипт, воспалительных инфильтратов (лимфоцитов, плазматических клеток и нейтрофилов), а также для выявления наличия или отсутствия абсцессов крипт или гранулем.

5. Генетическое тестирование

1. Для оценки наличия моногенных аутовоспалительных и аутоиммунных заболеваний было проведено полноэкзомное секвенирование.

6. Диагностическая интеграция

1. Были интегрированы клинические, лабораторные, инструментальные и гистопатологические данные.
2. Инфекционные заболевания, моногенные расстройства и другие системные васкулиты были исключены на основании клинических, лабораторных, инструментальных и генетических данных.
3. Пациент был обследован в соответствии с классификационными критериями EULAR/PReS/PRINTO 2010 года для артериита Такаясу и критериями Международной исследовательской группы для болезни Бехчета.

7. Начало лечения

1. Для индукционной терапии был начат прием преднизолона перорально в дозе 2 мг/кг/день (максимально 60 мг один раз в день). Данная доза поддерживалась в течение 4 недель, затем снижалась на 5 мг каждые 2 недели до достижения дозы 25 мг один раз в день, после чего снижение продолжалось по 5 мг каждые 4 недели.
2. Адалимумаб вводили подкожно в дозе 40 мг каждые 2 недели.
3. Месалазин продолжали вводить в дозе 0,5 г два раза в день. Для снижения побочных эффектов, связанных с применением глюкокортикоидов, назначали карбонат кальция D3 (3 г/день), альфакальцидол (10 µg/день) и омепразол (10 мг два раза в день).

8. Мониторинг и последующее наблюдение

1. Показатели воспаления (С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов) измеряли при каждом контрольном визите (через 2 недели, 1 месяц, ежемесячно в течение 6 месяцев и далее каждые 2–3 месяца) методами, описанными в этапах 2.1 и 2.2.
2. Серийную ультрасонографию сосудов проводили через 1 месяц, 2 месяца и далее каждые 2–3 месяца для оценки ответа на лечение путем измерения толщины стенок общей сонной и подключичной артерий, как описано в этапе 3.3.
3. При каждом контрольном визите оценивали клинические симптомы, включая лихорадку, боль в шее, головную боль, головокружение, тошноту, изменения артериального давления и желудочно-кишечные симптомы.

9. Купирование обострения заболевания

1. Рецидив заболевания определяли на основании возвращения болей в шее, повышения уровней маркеров воспаления (С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов), а также увеличения толщины стенок сосудов по данным ультразвукового исследования.
2. Дозу преднизолона увеличили до 1,5 mg/kg/day.
3. Тоцилизумаб вводили в дозе 8 mg/kg каждые 4 недели.

10. Оценка результатов

1. Нормализацию маркеров воспаления контролировали путем последовательных измерений уровней С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов, как описано в шаге 8.1.
2. Стабильность сосудистых поражений оценивали с помощью последовательного ультразвукового исследования сосудов, как описано в шаге 8.2.

Результаты

Лечение начали с перорального приема преднизолона (2 mg/kg/day; максимально 60 mg один раз в сутки) и подкожного введения адалимумаба (40 mg каждые 2 недели) после того, как исходная компьютерная томографическая ангиография выявила диффузное утолщение стенок дуги аорты и её основных ветвей (Рисунок 1). Лихорадка купировалась в течение нескольких дней после начала терапии.

На 4 февраля 2025 года уровень С-реактивного белка (СРБ) снизился до 1,38 mg/L (референсное значение <10 mg/L), а скорость оседания эритроцитов (СОЭ) составила 15 mm/h (референсные значения 0–20 mm/h). К 26 февраля 2025 года уровень СРБ дополнительно снизился до <0,50 mg/L, а СОЭ снизилась до 9 mm/h. На 3 апреля 2025 года уровень СРБ оставался <0,50 mg/L, а СОЭ составила 5 mm/h; оба показателя находились в пределах нормы. Последовательное ультразвуковое исследование сосудов продемонстрировало прогрессирующее улучшение. 19 марта 2025 года толщина стенки левой общей сонной артерии составила 2,2 mm, а толщина стенки правой общей сонной артерии — 1,1 mm. На 27 апреля 2025 года толщина стенки левой общей сонной артерии снизилась до 1,0 mm, толщина стенки правой общей сонной артерии снизилась до 0,9–1,0 mm, а толщина стенки левой подключичной артерии снизилась до 0,9 mm.

10 мая 2025 г. уровень СРБ повысился до 6,22 mg/L, а СОЭ увеличилась до 15 mm/h, что указывало на легкую реактивацию заболевания. 8 июня 2025 г. уровень СРБ дополнительно вырос до 15,91 mg/L, в то время как СОЭ оставалась в пределах нормы, составив 17 mm/h. 13 июня 2025 г. ультразвуковое исследование сосудов показало, что толщина стенки левой общей сонной артерии составила 1,0 mm, при отсутствии явного утолщения правой общей сонной артерии; толщина стенки левой подключичной артерии составила 0,7–0,9 mm. Однако в июне 2025 г. появились рецидивирующие боли в шее, а при аускультации стали слышны сосудистые шумы. 6 июля 2025 г. уровень СРБ повысился до 53,43 mg/L, а 15 июля 2025 г. СОЭ увеличилась до 50 mm/h. Контрольное УЗИ, проведенное 16 июля 2025 г., продемонстрировало прогрессирование поражения сосудов: толщина стенки левой общей сонной артерии увеличилась до 2,6 mm, а толщина стенки правой общей сонной артерии — до 1,5 mm. Толщина стенки левой подключичной артерии составила 1,4 mm при диаметре просвета 2,4 mm, в то время как толщина стенки правой подключичной артерии составила 1,3 mm при диаметре просвета 2,8 mm. После получения данных о рецидиве заболевания доза преднизолона была увеличена до 1,5 mg/kg/day, и был начат ввод тоцилизумаба в дозе 8 mg/kg внутривенно каждые 4 недели. После коррекции терапии боли в шее быстро прошли.

На 31 июля 2025 г. уровень CRP снизился до 1.16 mg/L, а СОЭ снизилась до 5 mm/h. К 14 августа 2025 г. уровень CRP снизился далее до <0.20 mg/L. Контрольная ультрасонография, проведенная 28 августа 2025 г., показала улучшение: толщина стенки левой общей сонной артерии составила 1.6–1.9 mm, правой общей сонной артерии — 1.0–1.4 mm, левой подключичной артерии — 1.4 mm, а правой подключичной артерии — 1.1 mm.

25 сентября 2025 года уровень СРБ оставался <0.20 mg/L. При последующем визите 3 ноября 2025 года у пациента отсутствовали симптомы, уровень СРБ составлял <0.20 mg/L, а СОЭ — 15 mm/h. Ультразвуковое исследование сосудов, проведенное в тот же день, выявило двустороннее утолщение стенки общей сонной артерии примерно до 1.7 mm, с вовлечением подключичных артерий и отделов подмышечных артерий, хотя степень утолщения была заметно ниже по сравнению с показателями, наблюдавшимися в фазе активного заболевания. Последующее ультразвуковое исследование от 29 марта 2026 года показало сохранение умеренного утолщения стенки: толщина левой общей сонной артерии составляла 1.1–1.4 mm, правой общей сонной артерии — 1.0–1.4 mm, а плечиоцефального ствола — 0.8–1.0 mm, без значимого утолщения подключичных артерий. При окончательном наблюдении состояние пациента оставалось клинически стабильным, без лихорадки или болей, а маркеры воспаления оставались в пределах нормы.

Рисунок 1: Результаты компьютерной томографической ангиографии, демонстрирующие поражение крупных сосудов. (A) Трехмерное изображение всего тела, полученное методом объемного рендеринга при компьютерной томографической ангиографии. В дуге аорты, плечеголовном стволе, общих сонных артериях с обеих сторон, подключичных и подмышечных артериях наблюдалось диффузное концентрическое утолщение стенок и стеноз просвета различной степени тяжести, при этом наиболее выраженный стеноз отмечался в обеих подключичных артериях. Аневризм или расширений артерий обнаружено не было, что соответствует картине артериита Такаясу. (B) Аксиальное изображение компьютерной томографической ангиографии с контрастным усилением на уровне шеи, демонстрирующее утолщение стенок и умеренный стеноз общих сонных артерий с обеих сторон. Аксиальное исходное изображение позволило детально оценить поражение сосудов шеи. Нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Обсуждение

Представлен педиатрический случай подтвержденного артериита Такаясу (TAK) у 14-летней девочки с ранее диагностированным язвенным колитом (UC) и хроническим активным проктитом, подтвержденным при биопсии. Сочетание воспаления кишечника и васкулита крупных сосудов изначально позволило предположить болезнь Бехчета (BD), однако строгое применение валидированных классификационных критериев позволило уверенно исключить BD. Данный случай позволяет сделать несколько важных выводов.

Диагноз TAK был установлен в соответствии с классификационными критериями EULAR/PReS/PRINTO 2010 года, которые требуют обязательного наличия ангиографических изменений аорты или ее основных ветвей в сочетании как минимум с одним из пяти дополнительных критериев¹⁴. Пациент соответствовал обязательному критерию на основании данных компьютерной томографической ангиографии, выявивших диффузное утолщение стенок дуги аорты и ее основных ветвей, а также дополнительному критерию повышения уровня реагентов острой фазы (CRP, 117,63 mg/L; ESR, 93 mm/h). Критерии EULAR/PReS/PRINTO были разработаны специально для TAK с началом в детском возрасте и остаются стандартной классификационной основой для педиатрической TAK на протяжении последнего десятилетия¹⁵. Примечательно, что, несмотря на обширное поражение сосудов, у пациента отсутствовал дефицит пульса или значительная разница артериального давления между конечностями. При раннем или активном воспалительном процессе утолщение стенок сосудов может еще не приводить к гемодинамически значимому стенозу, а двустороннее симметричное поражение может сохранять нормальное артериальное давление. Динамические изменения толщины артериальной стенки, зафиксированные при серийном ультразвуковом исследовании (с ухудшением во время обострений заболевания и улучшением после лечения), дополнительно подтвердили диагноз и продемонстрировали ценность ультрасонографии как неинвазивного инструмента мониторинга заболевания.

Исключение болезни Бехчета является ключевым аспектом данного случая. Хотя болезнь Бехчета может поражать как желудочно-кишечный тракт, так и крупные сосуды, для постановки диагноза согласно критериям Международной исследовательской группы (ISG) и Международным критериям болезни Бехчета (ICBD) обязательным условием является наличие рецидивирующих язв слизистой оболочки полости рта^13,16,17. При повторных физикальных осмотрах на протяжении всего периода госпитализации и последующего наблюдения у пациента не было обнаружено язв в полости рта, также не развились генитальные язвы, поражения глаз или характерные кожные проявления, такие как узловая эритема или фолликулит. Тест на патергию не проводился. Таким образом, болезнь Бехчета была исключена с высокой степенью уверенности. Данный случай подчеркивает, что изолированный васкулит крупных сосудов, даже сопровождающийся неспецифическим воспалением кишечника, не дает оснований для диагностики болезни Бехчета при отсутствии определяющих слизисто-кожных проявлений¹².

Предыдущий диагноз язвенного колита также потребовал пересмотра на основании гистопатологических данных, полученных в ходе текущей госпитализации. Гистологически язвенный колит характеризуется непрерывным воспалением слизистой оболочки, распространяющимся проксимально от прямой кишки, и сопровождается абсцессами крипт, нарушением архитектуры крипт и диффузной инфильтрацией воспалительными клетками^18,19. Напротив, выраженное хроническое активное воспаление было наиболее заметным в прямой кишке, где наблюдались нарушения архитектуры желез и единичные случаи криптита, однако абсцессов крипт или гранулем выявлено не было. Биоптаты терминального отдела подвздошной кишки, слепой и сигмовидной кишки показали лишь легкие хронические воспалительные изменения без признаков криптита или абсцессов крипт. Хотя некоторые гистопатологические отклонения перекрывались с признаками, которые могут встречаться при воспалительных заболеваниях кишечника, общее распределение и гистологическая картина были недостаточно специфичны для подтверждения классического язвенного колита. Кишечная БД обычно проявляется глубокими язвами с четкими краями («штампованными»), чаще всего в илеоцекальной области, и может сопровождаться субмукозным васкулитом, чего в данном случае также не наблюдалось²⁰. Соответственно, поражение прямой кишки было гистопатологически диагностировано как тяжелый хронический активный проктит. После сопоставления клинических, эндоскопических и гистопатологических данных состояние кишечника было классифицировано как хронический активный проктит неуточненной этиологии. Была рассмотрена вероятность мезентериальной ишемии вследствие TAK; однако компьютерная томографическая ангиография не выявила стеноза брыжеечных артерий. Альтернативными объяснениями могут служить ограниченная форма воспалительного заболевания кишечника или несвязанный с основным заболеванием воспалительный процесс.

Ответ на лечение, наблюдаемый у данного пациента, соответствует современным представлениям о патофизиологии TAK. Фактор некроза опухоли-α (TNF-α) и интерлейкин-6 (IL-6) являются центральными медиаторами сосудистого воспаления при TAK, и биологическая терапия, нацеленная на эти цитокины, стала эффективным вариантом лечения, особенно для пациентов с рефрактерным течением заболевания или тех, кому требуются стратегии по снижению дозы глюкокортикоидов^21,22,23. Пациент достиг первичной ремиссии после лечения преднизолоном и адалимумабом (анти-TNF-α терапия). Несмотря на последующее обострение заболевания, увеличение дозы глюкокортикоидов и добавление тоцилизумаба (моноклонального антитела к рецептору IL-6) привели к быстрому клиническому и лабораторному улучшению с нормализацией уровней СРБ и СОЭ, а также стабилизацией утолщения стенки сосудов по данным контрольного ультразвукового исследования. Такая поэтапная стратегия биологической терапии, начинающаяся с анти-TNF-α терапии и переходящая к анти-IL-6 терапии при рефрактерности заболевания, подтверждается данными последних многоцентровых исследований и систематических обзоров^24,25. Благоприятный терапевтический ответ также подтверждает диагноз TAK, так как при активном течении заболевания была продемонстрирована активация сигнальных путей как TNF-α, так и IL-6²⁶.

Также заслуживает внимания значимость серийной цветовой допплерографии для мониторинга активности заболевания. У данного пациента толщина стенки сонной артерии тесно коррелировала как с клиническими симптомами, так и с уровнями маркеров воспаления, увеличиваясь во время обострений заболевания и уменьшаясь после проведения терапии. Китайский экспертный консенсус по диагностике и лечению артериита Такаясу у детей 2025 года рекомендует цветовую допплерографию в качестве предпочтительного метода визуализации для мониторинга активности заболевания в силу ее неинвазивности, отсутствия лучевой нагрузки, хорошей воспроизводимости и возможности оценки толщины сосудистой стенки в режиме реального времени². Представленные в данном случае результаты лонгитюдного ультразвукового исследования наглядно иллюстрируют клиническую эффективность данной стратегии мониторинга.

Подготовка данного описания клинического случая и обзора литературы проводилась в соответствии с принципами структурированного медицинского письма, описанными Kasapçopur²⁷. Следует признать наличие нескольких ограничений. Во-первых, не было проведено генотипирование HLA-B51 и HLA-B52. Хотя отсутствие рецидивирующих язв слизистой оболочки рта исключает болезнь Бехчета независимо от статуса HLA, генотипирование могло бы предоставить дополнительную иммуногенетическую информацию²⁸. Во-вторых, визуальное обследование ограничивалось компьютерной ангиографией и цветовым доплеровским ультразвуковым исследованием. Магнитно-резонансная томография с контрастированием, позволяющая оценить отек стенки сосудов как маркер активного воспаления, не проводилась, а степень стеноза просвета оценивалась качественно, а не количественно ангиографически. В-третьих, формальная ангиографическая классификация по Нумано не была назначена, а стандартизированный инструмент оценки активности заболевания, такой как Индийская шкала артериита Такаясу (ITAS), не использовался для лонгитюдного анализа. Эти ограничения препятствовали детальной классификации заболевания и количественной оценке его активности.

Данный клинический случай подчеркивает важность применения валидированных классификационных критериев и тщательного пересмотра предыдущих диагнозов у детей с васкулитом крупных сосудов и воспалением кишечника. Пациент соответствовал классификационным критериям EULAR/PReS/PRINTO 2010 года для установления окончательного диагноза «артериит Такаясу», в то время как болезнь Бехчета была уверенно исключена из-за отсутствия обязательных диагностических признаков. Гистопатологический пересмотр не предоставил достаточных доказательств для подтверждения ранее поставленного диагноза «язвенный колит». Биопсия прямой кишки соответствовала тяжелому хроническому активному проктиту, а совокупность клинических, эндоскопических и гистопатологических данных позволила классифицировать состояние кишечника как хронический активный проктит неуточненной этиологии. В совокупности эти результаты подчеркивают важность интеграции клинического обследования, визуализации сосудов и гистопатологической оценки для предотвращения ошибочной диагностики и определения надлежащей тактики ведения педиатрических пациентов с артериитом Такаясу и неспецифическим воспалением кишечника.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Инъекция адалимумаба	AbbVie	Н/Д	Моноклональное антитело против TNF-α, 40 mg подкожно каждые 2 недели
Альфакальцидол	Teva (или эквивалент)	Н/Д	Аналог витамина D для поддержки костного метаболизма
Система детекции аутоантител	EUROIMMUN (или эквивалент)	Н/Д	Детекция pANCA и других аутоантител
Гранулы карбоната кальция D3	Bayer (или эквивалент)	Н/Д	Добавка для защиты костей при стероидной терапии
Система для колоноскопии	Olympus	Н/Д	Эндоскопическая оценка поражений кишечника
Система цветного допплеровского ультразвукового исследования	Philips / GE Healthcare	Н/Д	Используется для динамического мониторинга толщины сосудистой стенки
Система КТ-ангиографии (КТА)	Siemens / GE Healthcare	Н/Д	Система визуализации для оценки васкулита крупных сосудов
Система гистопатологической обработки	Leica Biosystems	Н/Д	Обработка тканей и микроскопическая оценка
Лабораторный анализатор крови	Beckman Coulter / Sysmex	Н/Д	Используется для общего анализа крови, определения СРБ, СОЭ и биохимических тестов
Гранулы месалазина с пролонгированным высвобождением	Dr. Falk Pharma (или эквивалент)	Н/Д	Поддерживающая терапия при воспалении кишечника
Омепразол в капсулах	AstraZeneca (или эквивалент)	Н/Д	Ингибитор протонного насоса для защиты слизистой желудка
Наборы для ПЦР-детекции (вирусная панель)	Различные поставщики	Н/Д	Детекция EBV, гриппа, RSV, Mycoplasma
Преднизолон в таблетках	Pfizer (или эквивалент)	Н/Д	Пероральный глюкокортикоид, используемый для индукции и контроля обострений
Инъекция тоцилизумаба	Roche	Н/Д	Моноклональное антитело к рецептору IL-6, 8 mg/kg внутривенно каждые 4 недели
Набор для теста T-SPOT.TB	Oxford Immunotec	Н/Д	Скрининг на туберкулез
Платформа полноэкзомного секвенирования	Illumina	Н/Д	Генетическое тестирование для исключения моногенных заболеваний