Стандартизированный протокол прикроватного скрининга ретинопатии недоношенных

Краткое содержание

В данной статье в основном описывается стандартная процедура прикроватного скрининга ретинопатии недоношенных (РН), которая позволяет выявить РН на ранней стадии, обеспечивая своевременное лечение и снижая риск слепоты.

Аннотация

Скрининг ретинопатии недоношенных (РН) представляет собой ограниченный по времени многодисциплинарный клинический процесс, который позволяет выявить это опасное для зрения заболевание на ранней стадии, минимизируя при этом физиологический стресс, связанный с обследованием. В данной статье описан структурированный рабочий процесс скрининга РН непосредственно у постели больного, включающий оценку соответствия критериям отбора, подготовку к осмотру, исследование сетчатки, дифференциальную диагностику неопределенных результатов, документирование, планирование последующего наблюдения, направление на лечение и уход после обследования. Младенцы отбираются для скрининга в соответствии с критериями гестационного возраста и массы тела при рождении; дополнительно учитываются клинически нестабильные младенцы, которые команда неонатологов считает пациентами группы риска. Перед осмотром, согласно рабочему процессу скрининга, проводятся информирование родителей, кардиореспираторный мониторинг, фармакологический мидриаз и мероприятия по обеспечению комфорта ребенка. Оценка состояния сетчатки проводится преимущественно методом бинокулярной непрямой офтальмоскопии в сочетании с депрессией склеры, при этом дополнительная документация в виде изображений создается при наличии возможности и клинических показаниях. Результаты осмотра фиксируются в соответствии с Международной классификацией ретинопатии недоношенных, третьего издания (ICROP3), включая зону, стадию и наличие «плюс-болезни», для обеспечения единообразия классификации и возможности лонгитюдного сравнения. Затем, согласно заранее определенным критериям принятия решений, назначаются интервалы последующего наблюдения, проводится проверка результатов старшим специалистом и оформляется направление на лечение. Данный рабочий процесс может служить практической операционной базой для проведения скрининга РН у постели больного в отделениях, стремящихся к более единообразному документированию и планированию последующего наблюдения.

Введение

Ретинопатия недоношенных (РН) является одной из основных предотвратимых причин детской слепоты во всем мире и поражает преимущественно недоношенных младенцев и детей с низкой массой тела при рождении¹. Благодаря достижениям в перинатальной медицине и неонатальной интенсивной терапии выживаемость младенцев, родившихся глубоко недоношенными или с крайне низкой массой тела, растет, в связи с чем бремя РН остается значительным, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода². Без своевременного скрининга и вмешательства РН может привести к тракционной отслойке сетчатки и тяжелой необратимой потере зрения; она также связана с долгосрочными офтальмологическими последствиями, такими как аномалии рефракции, высокая миопия, косоглазие, амблиопия и поздние осложнения со стороны сетчатки³. Важно отметить, что многих тяжелых исходов для зрения, связанных с РН, можно избежать или смягчить их последствия с помощью стандартизированного скрининга, раннего выявления и своевременного лечения.

Современное ведение ретинопатии недоношенных (РН) сосредоточено на скрининге на основе оценки рисков, стандартизированной классификации заболевания, своевременном вмешательстве и длительном последующем наблюдении⁴. Непрямая офтальмоскопия остается клиническим золотым стандартом скрининга, классификация ICROP3 обеспечивает стандартизированную основу для документирования и стадирования заболевания, а лазерная фотокоагуляция и интравитреальная терапия анти-факторами роста эндотелия сосудов являются основными методами лечения тяжелых форм РН^5,6. Однако в клинической практике операционный рабочий процесс, используемый для проведения скрининга РН, варьируется в зависимости от медицинского учреждения. Некоторые центры полагаются преимущественно на непрямую офтальмоскопию у постели больного, выполняемую согласно местным протоколам, в то время как другие используют документирование на основе изображений или телемедицинский анализ при ограниченном количестве квалифицированных офтальмологов или ресурсов для обследования у постели пациента^7,8. Эти подходы могут различаться по требованиям к персоналу, качеству документации, согласованности рабочего процесса и возможности проведения лонгитюдного сравнения, особенно когда скрининг осуществляется разными специалистами или в течение длительных периодов наблюдения^9,10.

Структурированный рабочий процесс при прикроватном обследовании может обеспечить практические преимущества по сравнению с нестандартизированной практикой за счет четкого распределения ролей в команде, повышения согласованности документации, поддержки планирования последующего наблюдения и облегчения взаимодействия между офтальмологами, неонатологами и средним медицинским персоналом^9,10. Такой алгоритм работы может быть особенно полезен в отделениях неонатологии и отделениях интенсивной терапии новорожденных, где проводится повторный прикроватный скрининг, ведется долгосрочное наблюдение или ставится цель усилить обучение и контроль качества¹¹. В то же время внедрение зависит от наличия квалифицированного персонала, оборудования для мониторинга и доступа к дополнительной документации изображений при необходимости. Таким образом, данный протокол может быть наиболее применим в центрах с развитой инфраструктурой неонатологической помощи и офтальмологической поддержкой, в то время как в условиях ограниченного штата сотрудников, ограниченного доступа к визуализации или большей зависимости от скрининга с помощью телемедицины может потребоваться адаптация. Кроме того, характеристики младенцев с риском развития ROP могут различаться в зависимости от систем здравоохранения и географических регионов. В странах с низким и средним уровнем дохода ROP может встречаться у более крупных и зрелых младенцев, чем те, которые обычно включаются в программы скрининга в высокоресурсных третичных центрах¹². По этой причине критерии скрининга, организация работы команды и пути направления пациентов могут потребовать локальной адаптации в соответствии с популяцией пациентов, имеющимся опытом и ресурсами учреждения, а не строгого следования единой операционной модели¹².

Соответственно, в данной статье представлен структурированный алгоритм прикроватого скрининга ROP, применимый в отделениях новорожденных и отделениях неонатологической реанимации и интенсивной терапии (ОНИРТ). Протокол сосредоточен на оценке соответствия критериям скрининга, подготовке к обследованию, бинокулярной непрямой офтальмоскопии в сочетании с депрессией склеры, дополнительном документировании изображений при необходимости, документировании и стадировании на основе ICROP3, а также на принятии решений о последующем наблюдении и направлении к специалисту. Вместо предложения нового диагностического стандарта в этой статье представлен практический операционный механизм, предназначенный для обеспечения более последовательного внедрения прикроватого скрининга ROP и облегчения обучения, документирования и многодисциплинарной координации в рутинной клинической практике.

Протокол

В данном протоколе описан структурированный рабочий процесс прикроватного скрининга ROP (ретинопатии недоношенных) для отделений неонатологии и отделений интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). Исследование было одобрено комитетом по этике детской больницы медицинской школы Чжэцзянского университета (ID: 2021-IRB-026). Все обследования проводились в соответствии со стандартной клинической практикой; от родителей или законных опекунов было получено письменное информированное согласие. Стандартизированная форма информированного согласия родителей, используемая в данном протоколе, представлена в Дополнительном файле 1.

1. Определение соответствия критериям отбора

1. Определите младенцев, подлежащих скринингу. Проверьте гестационный возраст (GA), массу тела при рождении (BW) и неонатальные записи. Включите младенцев с GA ≤30 недель и/или BW ≤1500 g.
2. Оцените младенцев, показатели которых выходят за рамки стандартных пороговых значений. Изучите общее системное состояние младенцев, чей GA или BW превышает стандартные пороги. Проконсультируйтесь с командами неонатологов и офтальмологов и определите необходимость проведения скрининга.
3. Запланируйте первое обследование. Определите сроки первого осмотра в соответствии с постменструальным возрастом (PMA) и постнатальным возрастом. Обследуйте младенцев, родившихся на сроке GA ≤27 недель, примерно на 31-й неделе PMA, а младенцев, родившихся на сроке GA >27 недель, примерно через 4 недели после рождения¹³.
4. Создайте реестр скрининга. Запишите имя младенца, идентификационный номер в больнице, GA, BW, PMA, общее системное состояние, историю применения кислородной поддержки и результаты предыдущих офтальмологических обследований. Используйте реестр для планирования осмотров, последующего наблюдения и междисциплинарного взаимодействия.

2. Подготовка к скринингу у постели больного

1. Подготовка команды. Распределите обязанности по рабочему процессу между офтальмологом, командой неонатологов и средним медицинским персоналом до начала скрининга у постели больного. По возможности заранее проведите административную подготовку, расширение зрачков и настройку рутинного мониторинга, чтобы обследование сетчатки у постели больного могло быть проведено эффективно после прибытия офтальмолога.
   1. Сформируйте мультидисциплинарную команду. Определите офтальмолога, ответственного члена команды неонатологов и средний медицинский персонал, задействованный в процессе скрининга. До начала обследования распределите обязанности по проверке реестра, расширению зрачков, настройке мониторинга, проведению обследования у постели, документированию и последующему взаимодействию.
   2. Верификация личности младенца. Подтвердите личность младенца у постели больного, используя стандартные клинические процедуры идентификации. Завершите верификацию личности перед введением лекарственных препаратов и подготовкой к обследованию.
   3. Оценка системной стабильности. Непосредственно перед обследованием проверьте частоту сердечных сокращений, статус дыхания, сатурацию кислорода и общее системное состояние. В случае нестабильности пересмотрите план действий.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Для целей данного протокола под нестабильностью или клинически значимым ухудшением понимаются сатурация кислорода <80%, частота сердечных сокращений <100 ударов/мин, апноэ, Gasping-синдром или стойкое увеличение нагрузки при дыхании.
   4. Подготовка средств экстренной помощи. Разместите оборудование для реанимации и сердечно-легочной поддержки у постели младенцев с ограниченным системным резервом. Перед началом обследования убедитесь в немедленной доступности этого оборудования.
   5. Определение присутствия персонала у постели в соответствии с требованиями задач. Поручите среднему медицинскому персоналу выполнить подготовительные этапы, не требующие присутствия офтальмолога у постели, включая идентификацию младенца, настройку рутинного мониторинга и запланированное расширение зрачков. Присутствие неонатолога запрашивайте только при необходимости системной оценки, стабилизации или экстренной медицинской поддержки, а не в режиме постоянного присутствия на протяжении всей последовательности скрининга.
2. Подготовка инструментов и материалов
   1. Подготовка и дезинфекция инструментов для обследования. Подготовьте бинокулярный непрямой офтальмоскоп, собирающую линзу, векорасширитель для младенцев, склеральный депрессор и соответствующие инструменты для скрининга. Очистите и продезинфицируйте все многоразовые инструменты перед обследованием и соблюдайте правила асептической обработки при подготовке.
      ПРИМЕЧАНИЕ: По возможности используйте одноразовые контактные материалы.
   2. Настройка офтальмоскопа и собирающей линзы. Надежно закрепите наголовный непрямой офтальмоскоп и отрегулируйте межзрачковое расстояние до получения стабильного бинокулярного изображения. Выберите собирающую линзу, предусмотренную локальным протоколом скрининга, и снизьте освещенность до минимального уровня, позволяющего надежно визуализировать глазное дно.
   3. Подготовка дополнительного оборудования для визуализации и мониторинга. Подготовьте систему широкопольной визуализации сетчатки для дополнительного документирования и оценки, если она доступна и показана клинически^14,15. Перед обследованием подключите устройства непрерывного мониторинга частоты сердечных сокращений и сатурации кислорода. Устройство визуализации, используемое для дополнительного документирования глазного дна, показано на Рисунке 1.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Проводите дополнительную визуализацию с использованием педиатрической широкопольной линзы 130° и стандартного режима визуализации новорожденных от производителя.
   4. Подготовка форм документации. Перед началом обследования разместите у постели больного стандартизированную форму записи обследования и форму отчета. Фиксируйте результаты во время или сразу после обследования.
   5. Гигиена рук и процедуры по предотвращению инфекций. Выполняйте гигиену рук перед контактом с пациентом и перед работой с инструментами. Соблюдайте установленные в учреждении процедуры по предотвращению инфекций на протяжении всего процесса работы у постели больного.
3. Подготовка младенца. По возможности выполняйте этапы подготовки младенца заранее. Проводите расширение зрачков, рутинный мониторинг, подтверждение по реестру и подготовку у постели параллельно для нескольких младенцев, если позволяют клиническая нагрузка и количество персонала.
   1. Общение с родителями или законными представителями. Разъясните цель, процедуру, возможный дискомфорт и меры предосторожности при проведении скрининга РПО у постели больного. Ответьте на вопросы и получите письменное информированное согласие до расширения зрачков.
   2. Проверка противопоказаний и истории приема препаратов. Перед введением офтальмологических препаратов изучите противопоказания, историю аллергических реакций и соответствующие системные факторы риска. Подтвердите отсутствие известных побочных реакций на мидриатики или местные анестетики.
   3. Мониторинг показателей жизнедеятельности перед расширением зрачков. Зафиксируйте частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и сатурацию кислорода перед введением мидриатика. Продолжайте мониторинг во время расширения зрачков и повторно оцените состояние младенца непосредственно перед началом осмотра глаз¹⁶.
      ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Прекратите выполнение процедуры и повторно оцените состояние младенца, если сатурация кислорода упадет ниже 80%, частота сердечных сокращений упадет ниже 100 ударов/мин или возникнет апноэ, выраженное увеличение нагрузки при дыхании или иное клинически значимое ухудшение.
   4. Введение мидриатиков. Перед обследованием закапайте в каждый глаз по 1 капле комбинированного препарата тропикамида (тропикамид 0.5% и фенилэфрин 0.5%). Подождите 30–40 мин для расширения зрачков перед началом осмотра глаз. Поручите среднему медицинскому персоналу введение мидриатика в соответствии с графиком скрининга. Если по истечении периода ожидания расширение зрачка остается недостаточным, отложите классификацию и повторно оцените состояние младенца в соответствии с локальным протоколом офтальмологического обследования новорожденных.
   5. Подготовка поверхности глаза. Непосредственно перед обследованием со склеральной депрессией закапайте в глаз 1 каплю пропаракаина гидрохлорида 0.5%. Подождите 1 мин для начала действия местного анестетика, затем приступайте к обследованию. При наличии сухости роговицы, нестабильности слезной пленки или снижении оптической прозрачности используйте увлажняющие капли или искусственные слезы.
   6. Меры по обеспечению комфорта. При необходимости используйте пеленание, ненутритивное сосание и оральную сахарозу^17,18. Выберите стратегию обеспечения комфорта в соответствии с клиническим состоянием младенца и локальной практикой ухода за новорожденными.
   7. Подтверждение готовности к обследованию. Подтвердите достаточное расширение зрачков перед введением векорасширителя и началом непрямой офтальмоскопии. Под достаточным расширением понимается диаметр зрачка не менее 5 mm или расширение, достаточное для визуализации заднего полюса и периферии сетчатки, необходимых для классификации.
   8. Стабилизация младенца. Попросите средний медицинский персонал зафиксировать тело и голову младенца перед началом обследования. Сведите к минимуму излишнее ограничение подвижности и чрезмерную стимуляцию.

Рисунок 1: Визуализирующее устройство, используемое для дополнительного документирования глазного дна при прикроватном скрининге РОП. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

3. Проведение прикроватного осмотра сетчатки

1. Позиционирование и мониторинг младенца.
   1. Позиционирование младенца. Поместите младенца в положение лежа на спине в инкубаторе или на подогревающем столе. Обеспечьте достаточный доступ к глазам и минимизируйте ненужные движения тела.
   2. Начало непрерывного физиологического мониторинга. Непрерывно контролируйте частоту сердечных сокращений, статус дыхания и сатурацию кислорода на протяжении всего обследования¹⁶. Немедленно прервите обследование, если сатурация кислорода упадет ниже 80%, если частота сердечных сокращений опустится ниже 100 ударов/мин или если разовьется дыхательная нестабильность, включая апноэ, Gasping (судорожные вдохи) или стойкое увеличение нагрузки на дыхание.
2. Раскрытие век и защита поверхности глаза.
   1. Установка векорасширителя. При необходимости введите местный анестетик и осторожно установите детский векорасширитель. Обнажите глазное яблоко, не оказывая чрезмерного давления на веки.
   2. Поддержание прозрачности поверхности глаза. Перед продолжением осмотрите поверхность глаза. При необходимости используйте увлажняющие капли или искусственные слезы для поддержания увлажненности роговицы и оптической прозрачности.
3. Осмотр заднего полюса и васкуляризации сетчатки.
   1. Осмотр первого глаза. Сначала осмотрите правый глаз. Определите положение диска зрительного нерва и заднего полюса, оцените расширение и извитость сосудов сетчатки, а также наличие сосудистых изменений по типу pre-plus или plus.
   2. Оценка терминальных отделов сосудов и протяженности поражения. Определите места окончания сосудов сетчатки, установите протяженность и локализацию поражений сетчатки. Определите зону сетчатки и зафиксируйте данные, имеющие значение для классификации стадии.
   3. Осмотр периферии сетчатки с помощью склеральной депрессии. Осторожно проведите склеральную депрессию и осмотрите периферическую сетчатку. Выявите аваскулярные зоны сетчатки, демаркационную линию, вал и экстраретинальную фиброваскулярную пролиферацию, а также при необходимости осмотрите область вблизи ora serrata.
   4. Осмотр второго глаза. Повторите ту же последовательность действий для левого глаза. Запишите данные по заднему полюсу, терминальным отделам сосудов, протяженности поражений и состоянию периферической сетчатки отдельно для этого глаза.
4. Получение дополнительных изображений по показаниям.
   1. Получение дополнительных изображений. Сделайте дополнительные снимки при наличии одного или нескольких из следующих условий: (1) требуется документальное подтверждение сосудистых изменений заднего полюса; (2) классификация зоны или стадии остается неопределенной после прикроватного обследования; (3) данные по периферии сетчатки требуют визуального подтверждения; (4) предполагается повторный анализ или удаленная консультация; (5) требуется лонгитюдное сравнение при последующем наблюдении; или (6) документация изображений предусмотрена местным протоколом скрининга.
      1. Выполните захват изображений после завершения основного прикроватного обследования или во время короткой паузы, если состояние младенца остается клинически стабильным. Используйте стандартный режим неонатальной визуализации устройства, если только размер зрачка, прозрачность сред или переносимость процедуры младенцем не требуют корректировки.
         ​ПРИМЕЧАНИЕ: При рутинном прикроватном неонатальном скрининге дополнительная настройка параметров обычно не требовалась, и захват изображений в целом выполнялся с использованием заводских настроек для новорожденных, если только размер зрачка, прозрачность сред или переносимость младенцем не ограничивали качество изображения.
   2. Оценка адекватности изображения перед поддержкой классификации. Перед использованием снимка для подтверждения классификации или документации убедитесь, что на нем виден задний полюс или целевая область периферии с достаточным фокусом, освещением и охватом поля зрения. Повторите захват изображения, если границы сосудов размыты, область интереса на сетчатке захвачена не полностью, артефакты движения затрудняют интерпретацию или освещения недостаточно для оценки степени.
5. Устранение ограничений визуализации и неопределенности результатов.
   1. Повторное обследование при ограниченной визуализации. Повторите обследование, если визуализация ограничена из-за недостаточного расширения зрачка, сухости роговицы, помутнения сред, артефактов движения или плохой переносимости процедуры младенцем. Улучшите состояние поверхности глаза, измените положение младенца и повторите осмотр перед присвоением классификации.
   2. Эскалация при неопределенных результатах. Приступайте к классификации только после подтверждения всех следующих пунктов: (1) расширение зрачка достаточно для визуализации заднего полюса и периферии сетчатки, необходимых для определения стадии; (2) сосуды сетчатки и границы поражений достаточно видны для оценки зоны и стадии; и (3) сосудистые изменения по типу plus или pre-plus могут быть определены без существенных сомнений.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Отложите окончательную классификацию и запросите повторное обследование, дополнительную визуализацию или экспертную оценку старшего специалиста, если какой-либо из этих критериев не соблюден.

4. Документирование и классификация заболевания

1. Зафиксируйте результаты в соответствии с ICROP3.
   1. Зафиксируйте данные по обоим глазам. Для каждого глаза отдельно укажите зону сетчатки, стадию, статус заболевания и наличие агрессивной задней формы ретинопатии недоношенных (AP-ROP). Заполните стандартизированную форму записи обследования для обоих глаз (Дополнительная таблица 1).
   2. Зафиксируйте дополнительные особенности сетчатки. При их наличии укажите протяженность по циферблату, терминальные отделы сосудов, аваскулярную зону сетчатки, демаркационную линию, гребень, экстраретинальную неоваскуляризацию, сосудистые изменения заднего полюса и другие соответствующие данные осмотра глазного дна.
      ​ПРИМЕЧАНИЕ: Форма обследования должна предусматривать двустороннюю запись классификации ICROP3, сосудистых изменений заднего полюса, изменений периферической сетчатки, статуса получения изображений и любых неопределенностей, требующих повторного анализа.
2. Маркируйте и архивируйте данные изображений.
   1. Маркируйте файлы изображений. Подпишите каждый файл изображения, указав дату обследования, PMA, сторону (глаз), номер койки или идентификационный номер больницы, а также тип скрининга. Используйте единый формат именования для всех обследований.
   2. Архивируйте файлы изображений. Сразу после получения сохраните маркированные файлы изображений в назначенном архиве. Перед переходом к следующему случаю убедитесь в успешном сохранении данных.
3. Проведите повторный анализ в случае неопределенности при интерпретации.
   1. Направьте сомнительные случаи на повторный анализ. Случаи с низким качеством изображений, пограничными данными или неопределенной степенью тяжести направьте второму офтальмологу для анализа. Задокументируйте повторный анализ в записи.
   2. Разрешайте расхождения в интерпретации. Передайте расхождения в интерпретации старшему офтальмологу для окончательного решения. Обновите окончательную классификацию после принятия решения.
4. Сформируйте стандартизированный отчет.
   1. Заполните форму отчета. В стандартизированной форме отчета (Дополнительная таблица 2) резюмируйте классификацию заболевания, рекомендуемый интервал последующего наблюдения, статус направления на оценку необходимости лечения и необходимость удаленного экспертного анализа. Оформите отчет незамедлительно после обследования.
      ПРИМЕЧАНИЕ: В форме отчета должны быть обобщены окончательная классификация для каждого глаза, назначенный интервал наблюдения, необходимость анализа старшим специалистом, направление на оценку лечения, а также информация о том, были ли архивированы дополнительные изображения и прикреплены ли они к медицинской карте.
   2. Прикрепите отчет к медицинской карте. Приложите окончательный отчет к клинической карте младенца. Перед завершением процесса документирования подтвердите успешный ввод данных.

5. Планирование последующего наблюдения и направления к специалисту

1. Определение интервала последующего наблюдения
   1. Определите интервал последующего наблюдения в зависимости от степени тяжести заболевания. Назначьте повторный осмотр в течение 1 недели или ранее при заднем поражении, поражении в зоне I, 3-й стадии заболевания, пре-плюс болезни, плюс болезни, подозрении на агрессивную ROP или при неопределенном риске прогрессирования. Назначьте повторный осмотр через 1–2 недели при менее тяжелом поражении в зоне II или незрелой васкуляризации без признаков, требующих немедленного лечения.
      1. Назначьте повторный осмотр через 2–3 недели при легком или регрессирующем заболевании без признаков высокого риска. Последовательно применяйте одни и те же критерии определения интервала во всех обследованиях для обеспечения единообразия планирования наблюдения.
   2. Регистрация интервала последующего наблюдения. Запишите назначенный интервал в стандартизированной форме отчета и сообщите его команде по уходу за новорожденными перед завершением процесса скрининга. При оформлении документации подтвердите запланированную дату или временное окно для следующего обследования.
      ​ПРИМЕЧАНИЕ: Скорректируйте интервал в соответствии с общим состоянием младенца и местным руководством по скринингу, если повторное обследование клинически необходимо в более ранние сроки.
2. Выявление младенцев, требующих повторного обследования с коротким интервалом.
   1. Маркировка младенцев высокого риска. Пометьте младенцев для повторного обследования с коротким интервалом при наличии одного или нескольких из следующих признаков: задняя незрелая васкуляризация, поражение в зоне I, ROP 3-й стадии, пре-плюс болезнь, подозрение на агрессивную ROP, плохая визуализация сетчатки или признаки с неопределенным риском прогрессирования.
   2. Приоритизация графика повторных обследований. Назначьте этим младенцам ранний повторный осмотр и четко отметьте их в реестре и форме отчета. Сообщите о плане краткосрочного наблюдения непосредственно команде по уходу за новорожденными и ответственному сотруднику отделения офтальмологии.
3. Выявление младенцев, требующих немедленного пересмотра старшим специалистом.
   1. Немедленная передача данных о вызывающих опасения находках. Срочно передайте случай старшему офтальмологу, если при обследовании выявлены тяжелые изменения задней васкуляризации, подозрение на плюс болезнь, возможная агрессивная задняя ROP, поражение задней части зоны I или задней части зоны II, низкое качество визуализации, ограничивающее надежность стадирования, или стойкая неопределенность в классификации после повторного осмотра.
   2. Документирование причины передачи случая. Запишите показание для пересмотра старшим специалистом в протоколе обследования и форме отчета. Завершите окончательную классификацию только после пересмотра или экспертного заключения старшего специалиста.
4. Направление случаев заболевания, требующих лечения.
   1. Перевод случаев, требующих лечения, в протокол терапии. Определите необходимость лечения при наличии одного или нескольких из следующих признаков: ROP в зоне I с плюс болезнью на любой стадии, ROP в зоне I 3-й стадии без плюс болезни или ROP в зоне II 2-й или 3-й стадии с плюс болезнью.
   2. Перевод младенца в протокол терапии.
      Без задержки переводите младенцев с признаками, требующими лечения, в протокол терапии. Инициируйте направление для оценки необходимости лечения, задокументируйте решение о направлении в медицинской карте и сообщите о результате непосредственно команде по уходу за новорожденными и опекунам младенца.
   3. Использование структурированной поддержки для принятия решений. Используйте матрицу решений по последующему наблюдению и направлению, представленную в Дополнительной таблице 3, для определения интервала, необходимости передачи случая старшему специалисту и направления на лечение. Применяйте матрицу совместно с результатами осмотра у постели больного и текущим общим состоянием младенца.

6. Проведение послеобследовательного ухода

1. Наблюдение за младенцем после обследования.
   1. Продолжайте послеэкзаменационное наблюдение. Наблюдайте за младенцем до тех пор, пока частота сердечных сокращений, состояние дыхания, сатурация кислорода и общая переносимость процедуры не стабилизируются. После завершения обследования обеспечьте дальнейший прикроватный мониторинг силами сестринского персонала.
2. Защита поверхности глаза.
   1. Обеспечьте уход за поверхностью глаза. При наличии раздражения или обнажения поверхности глаза после обследования примените увлажняющие капли или искусственные слезы. Повторно осмотрите глаз, если использовался расширитель в течение длительного времени или проводились повторные манипуляции.
3. Очистка и дезинфекция инструментов.
   1. Обработка многоразовых инструментов. Очистите и продезинфицируйте все многоразовые инструменты сразу после использования в соответствии с установленными в учреждении процедурами инфекционного контроля. Завершите обработку инструментов перед переходом к следующему младенцу.
4. Архивация данных и загрузка отчета.
   1. Архивация данных изображений. Сохраните все данные изображений в назначенной системе хранения. Перед завершением рабочего процесса подтвердите успешное сохранение данных.
   2. Загрузка отчета. Загрузите итоговый стандартизированный отчет в систему медицинских записей. Перед закрытием случая убедитесь, что загрузка прошла успешно.

Результаты

Еженедельно скрининг ROP у постели больного проходило примерно 25 глаз. Доля завершенных обследований составила 100%, а средняя продолжительность обследования одного глаза составляла 2–3 min. В каждом случае скрининга было сформировано стандартизировано заключение и назначено последующее наблюдение. Нежелательные явления, включая апноэ и аллергические реакции, возникали крайне редко, что свидетельствует о хорошей общей переносимости данного рабочего процесса у постели больного.

Рисунок 2 обобщает общий рабочий процесс прикроватного скрининга РОП и последующего наблюдения в отделениях неонатологии и отделениях интенсивной терапии новорожденных. На блок-схеме представлена последовательность действий: от оценки соответствия критериям скрининга и подготовки к обследованию до прикроватного осмотра сетчатки, классификации заболевания, планирования последующего наблюдения, направления на консультацию и послеобследовационного ухода.

Рисунок 3 на видео показана подготовка исследователя к прикроватному скринингу ретинопатии недоношенных. На видео показан специалист с непрямым офтальмоскопом, который готовится к обследованию сетчатки. На данном изображении представлена организация рабочего пространства у постели пациента перед проведением непрямой офтальмоскопии.

Рисунок 4 представляет репрезентативные изображения сетчатки, полученные в ходе скрининга. На изображениях видны типичные особенности заднего полюса и сосудов сетчатки, имеющие значение для прикроватной оценки ROP, включая визуализацию морфологии и извитости сосудов сетчатки. Эти репрезентативные изображения иллюстрируют вид сетчатки, который может быть задокументирован в процессе проведения скрининга.

Рисунок 2: Блок-схема процесса прикроватного скрининга и последующего наблюдения при ретинопатии недоношенных (ROP). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 3: Офтальмолог в бинокулярном непрямом офтальмоскопе готовится к осмотру младенца. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в большем размере.

Рисунок 4: Репрезентативные изображения глазного дна при ретинопатии недоношенных, полученные в ходе скрининга. (A) Репрезентативное изображение глазного дна, демонстрирующее задний полюс и морфологию ретинальных сосудов при ROP. (B) Репрезентативное изображение глазного дна, демонстрирующее повышенную извитость и расширение сосудов заднего полюса. (C) Репрезентативное изображение глазного дна, показывающее области ретинального кровоизлияния. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в большем размере.

Дополнительная таблица 1: Стандартизированная форма записи осмотра для прикроватного скрининга РП. В таблице представлена структурированная форма, используемая для документирования результатов осмотра сетчатки, классификации ICROP3 и информации, связанной с обследованием каждого глаза. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительная таблица 2: Стандартизированная форма отчета для прикроватного скрининга РОП. В таблице представлен шаблон отчета, используемый для обобщения классификации заболевания, рекомендаций по последующему наблюдению, статуса направления и архивации изображений после каждого обследования. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительная таблица 3: Матрица принятия решений о последующем наблюдении и направлении на консультацию при прикроватном скрининге РОП. В таблице обобщены рекомендуемые интервалы последующего наблюдения и действия по направлению пациента в зависимости от результатов исследования сетчатки и степени тяжести заболевания. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительный файл 1: Информированное согласие на скрининг ретинопатии недоношенных (РН). В данном файле представлен шаблон согласия, который подписывается родителем или законным представителем перед проведением прикроватного скрининга ретинопатии недоношенных. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Обсуждение

В данной статье описывается структурированный алгоритм обследования у постели больного для скрининга ретинопатии недоношенных (РН) в отделениях неонатологии и отделениях интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). Протокол объединяет в единую операционную последовательность оценку соответствия критериям скрининга, подготовку к осмотру, исследование сетчатки у постели больного, получение дополнительных изображений при наличии показаний, документирование на основе классификации ICROP3, планирование последующего наблюдения, направление к специалисту и послеосмотровый уход.

По сравнению с нестандартизированной практикой у постели больного, структурированный рабочий процесс может помочь уточнить роли членов команды, повысить полноту документации и сделать планирование последующего наблюдения более прозрачным. Это потенциальное преимущество особенно актуально для программ, в которых в скрининге участвует несколько сотрудников, где повторные осмотры проводятся в течение длительного времени или где в клинический путь включены повторный анализ и удаленные консультации¹⁹. Напротив, скрининг на основе изображений или телемедицинский скрининг могут дать преимущества в условиях ограниченного доступа к квалифицированным специалистам для проведения осмотров у постели больного, в то время как прямая бинокулярная непрямая офтальмоскопия со склеральной депрессией остается основным методом клинического обследования для классификации у постели больного и принятия решения о лечении. Таким образом, настоящий протокол позиционирует дополнительные методы визуализации как вспомогательный инструмент документации, а не как замену основному осмотру у постели больного.

В зависимости от условий конкретного медицинского учреждения могут потребоваться некоторые практические модификации данного метода. В центрах с большим потоком пациентов некоторые подготовительные этапы, такие как заполнение регистрационных форм, расширение зрачков, оценка показателей жизненно важных функций и подготовка документации, могут выполняться параллельно для нескольких младенцев средним медперсоналом, ассистентами врача или координаторами по РOP до того, как офтальмолог приступит к обследованию у постели больного. Напротив, в отделениях с меньшим потоком пациентов весь рабочий процесс может выполняться последовательно для каждого младенца по очереди. Аналогично, степень непосредственного участия неонатолога может варьироваться в зависимости от структуры отделения, тяжести состояния пациентов и локального распределения персонала. Эти адаптации не меняют основной последовательности обследования, но могут повысить эффективность рабочего процесса и сократить ненужные задержки при осмотре.

Поиск и устранение неисправностей также имеют важное значение при проведении обследования у постели больного. Недостаточное расширение зрачка, сухость роговицы, помутнение среды, движения младенца и системная нестабильность могут снизить качество осмотра или помешать завершению протокола. При возникновении этих проблем обследующему может потребоваться отложить классификацию, улучшить прозрачность поверхности глаза, повторить визуализацию, запросить дополнительные методы визуализации или передать случай на рассмотрение старшему специалисту. Трудности в определении наличия патологии («plus disease») или в различении сосудистой незрелости и патологических сосудистых изменений также могут потребовать повторного обследования или переоценки с использованием изображений, особенно в пограничных случаях²⁰. По этой причине использование заранее определенных критериев прекращения процедуры, критериев адекватности изображений и путей повторного анализа является важным операционным компонентом рабочего процесса.

Практическая применимость данного протокола, скорее всего, будет наиболее высокой в центрах, имеющих доступ к квалифицированным офтальмологам, мониторингу новорожденных, сестринской поддержке, а также системам стандартизированного документирования и последующего наблюдения. Однако внедрение может быть более затруднительным в условиях ограниченного персонала, ограниченного доступа к методам визуализации или неполного офтальмологического охвата. В таких контекстах может потребоваться адаптация порогов скрининга, структуры команды или путей консультирования с использованием изображений. Этот момент особенно важен, поскольку программы скрининга ROP могут существенно различаться в разных учреждениях и странах, и локальная адаптация остается необходимой для безопасного и эффективного внедрения. Потребность в локальной адаптации особенно актуальна для стран с низким и средним уровнем дохода, где обследуемая популяция, доступность ресурсов и пути оказания медицинской помощи могут существенно отличаться от тех, что существуют в специализированных референс-центрах. В некоторых учреждениях младенцы с риском развития ROP могут не соответствовать традиционным порогам гестационного возраста или массы тела при рождении, установленным для условий с высоким уровнем ресурсов, а доступ к офтальмологам, обученным методу непрямой офтальмоскопии у постели больного, может быть ограничен. В таких обстоятельствах для обеспечения практического и безопасного внедрения может потребоваться адаптация критериев отбора для скрининга, перераспределение обязанностей в команде и большая опора на анализ изображений или консультации с помощью телемедицины.

Данный протокол также имеет потенциал для применения в будущем помимо стандартного прикроватного обследования. Структурированный рабочий процесс скрининга может способствовать разработке более согласованных систем документации, облегчить дистанционный экспертный анализ и создать операционную базу для обучения нового персонала методам прикроватного обследования и составления отчетов. Кроме того, протоколы такого типа могут быть полезны для интеграции прикроватного обследования с цифровым архивированием изображений, лонгитюдным сравнением и путями анализа с поддержкой телемедицины¹⁹. В будущих работах следует оценить результаты внедрения, включая осуществимость, показатели завершаемости, качество документации, безопасность, межнаблюдательское согласие и эффективность рабочего процесса в различных клинических условиях.

Следует признать наличие нескольких ограничений. Во-первых, в данной работе описывается операционный рабочий процесс, и она сама по себе не устанавливает превосходства над другими моделями скрининга. Во-вторых, некоторые процедурные пороги и детали рабочего процесса могут потребовать локальной корректировки в зависимости от институциональных стандартов мониторинга, штата сотрудников и имеющегося оборудования. В-третьих, доступность дополнительных методов визуализации и квалификация обследователя могут различаться в разных центрах, что может повлиять на полноту реализации протокола. По этим причинам данный протокол следует интерпретировать как структурированную основу для прикроватной практики, основанную на текущих принципах скрининга ROP, а не как универсально фиксированную модель.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Конденсорный объектив 90D	VOLK Optical Inc.	V503085	используется для прикроватого обследования сетчатки методом бинокулярной непрямой офтальмоскопии
Бинокулярный непрямой офтальмоскоп (YZ25C)	Suzhou 66 Vision Technology Co., Ltd.	V150981	прикроватое обследование сетчатки
RetCam3	Natus Medical Incorporated	AZ23001062-0301	широкопольная визуализация сетчатки