Методическая статья

Протоколы прикроватной оценки автономной дисфункции при болезни Паркинсона и мультисистемной атрофии

195 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/71986

⸱

3 сентября 2026 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurology, Gifu University Graduate School of Medicine

В этой статье

Краткое содержание

В данной работе представлены протоколы прикроватной оценки вегетативной дисфункции у пациентов с болезнью Паркинсона (БП) и мультисистемной атрофией (МСА). Эти протоколы разделены на три уровня в зависимости от их сложности и требований к оборудованию и описаны с помощью пошагового подхода. Кроме того, в работе приводится клиническая интерпретация результатов и рекомендации по устранению проблем.

Аннотация

Оценка вегетативной дисфункции имеет решающее значение для клинического ведения болезни Паркинсона (БП) и мультисистемной атрофии (МСА). Вегетативная дисфункция может дать важные ключи к постановке диагноза и определению тактики лечения. Более того, она часто прогрессирует с течением времени и существенно влияет на качество жизни пациентов. Поэтому крайне важно разработать протоколы прикроватной клинической оценки вегетативной дисфункции. В данной работе приводится пошаговое описание метода проведения такой оценки. Как в амбулаторных, так и в прикроватных условиях вегетативные функции следует оценивать систематически: начиная с медицинского интервью, затем проводя физикальный осмотр и, при необходимости, используя простые инструментальные тесты. При оценке особое внимание следует уделять нарушениям функций кровообращения, судомоторной функции, мочевыделительной системы и кишечника. В данной работе будут подробно рассмотрены следующие пункты. Оценка функции кровообращения: медицинское интервью, оценка цианоза и похолодания конечностей, время наполнения капилляров, 10-секундный стресс-тест с холодной водой, тест с активным вставанием, коэффициент вариации R-R интервалов, а также ночная оксиметрия для более детальной оценки при МСА. Судомоторные симптомы: медицинское интервью, оценка потоотделения в покое и при стрессе с помощью пальпации, визуального осмотра и «теста с ложкой», а также тест на сморщивание кожи пальцев после погружения в теплую воду. Оценка мочевыделительной функции: частота мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, дневники мочеиспускания и измерение объема остаточной мочи (PVR). Оценка функции кишечника: медицинское интервью, перкуссия живота и ректальное ультразвуковое исследование. Прикроватная оценка зависит от опыта обследователя, приема лекарственных препаратов и условий тестирования. Учитывая ограничения прикроватого обследования, при необходимости следует проводить более комплексную диагностику. Мы также описываем характеристики вегетативной дисфункции при БП и МСА. Важным аспектом также является соответствующая терапия каждого типа вегетативной дисфункции.

Введение

Целью данного протокола является предоставление комплексного пошагового подхода к оценке вегетативной функции непосредственно у постели больного, с основным вниманием к сердечно-сосудистой, судомоторной, мочевыделительной и кишечной системам. Вегетативная дисфункция является ключевой особенностью БП и МСА, предоставляя важную диагностическую и прогностическую информацию. У пациентов с БП и МСА вегетативная дисфункция влияет на повседневную жизнь и прогрессирует со временем. Нарушение коммуникации может затруднить сообщение пациентов о симптомах. Следовательно, необходимо освоить протоколы неинвазивной прикроватной оценки вегетативной дисфункции. Однако в клинической практике прикроватные обследования часто проводятся непоследовательно. В ряде исследований были описаны новые прикроватные методы оценки и интерпретации вегетативной дисфункции у пациентов с БП и МСА. Тем не менее клиницистам трудно охватить все эти методы одновременно и определить их приоритетность. В связи с этим в данной статье проводится обзор и обобщение существующих отчетов.

Основными преимуществами прикроватных протоколов при клиническом ведении пациентов с БП и МСА являются доступность и устойчивость. Существуют различные методы детальной оценки автономной функции, однако они часто ограничены с точки зрения доступности в медицинских учреждениях, инвазивности и временных затрат. Например, тест с наклоном стола, который ценен для оценки вариабельности артериального давления (АД), требует использования наклонного стола1. Для оценки судомоторной функции терморегуляторный потовый тест требует наличия специальной камеры, в то время как количественный тест судомоторного аксонного рефлекса требует использования многокамерной потовой капсулы2. Хотя эти методы обеспечивают высоконадежные результаты, их ограниченная доступность делает долгосрочный мониторинг непрактичным. Кроме того, несмотря на то что уродинамическое исследование полезно для оценки дисфункции нижних мочевыводящих путей, оно является инвазивным, так как требует катетеризации, а также высокой клинической компетенции для эксплуатации и калибровки оборудования3. Учитывая эти ограничения, регулярное проведение таких тестов при клиническом ведении пациентов с БП или МСА остается затруднительным. Таким образом, разработка практических протоколов прикроватного обследования является крайне важной.

Хотя в литературе по отдельности описывались различные методы прикроватной оценки вегетативной дисфункции, даже в существующих комплексных обзорах и учебниках эти методы зачастую приводятся просто в виде исчерпывающего перечня. В Consequently, в них отсутствует систематическая основа, которая помогла бы клиницистам определить приоритетность тестов, из-за чего многие детали процедур остаются неясными4,5,6. Более того, существующие протоколы исследований обычно предполагают, что пациенты могут полностью пройти обследования. Поэтому в них отсутствуют исчерпывающие рекомендации по решению клинических проблем, таких как случаи, когда тесты невозможно завершить7,8, оборудование недоступно или требуется поиск и устранение неисправностей. Данный протокол восполняет этот пробел, объединяя оценку сердечно-сосудистой системы, судомоторной функции, функции мочевыделительной и пищеварительной систем в пошаговый протокол и многоуровневый рабочий процесс (Рисунок 1), который включает в себя базовый прикроватный скрининг (Core), дополнительную прикроватную инструментальную оценку (Optional) и углубленные исследования или обследования экспертного уровня (Advanced), применимые специально для пациентов с БП и МСА. Кроме того, в протоколе приводятся интерпретации результатов с учетом специфики заболевания, противопоказания, распространенные источники ошибок, способы устранения проблем и альтернативные подходы на случай, если процедура не может быть завершена. Протокол основан на ранее установленных методах и современных диагностических критериях; таким образом, его вклад заключается не во внедрении нового диагностического теста, а в разработке практической и воспроизводимой структуры для прикроватной вегетативной оценки.

«Базовый» скрининг включает основные диагностические задачи, которые могут быть выполнены в любых условиях. Такие методы не требуют специального оборудования, за исключением инструментов, доступных во всех медицинских учреждениях, например, сфигмоманометров, которые экономически эффективны и технически доступны. «Дополнительная» оценка предполагает использование специализированных инструментов; хотя эти тесты не являются строго обязательными, они настоятельно рекомендуются для диагностики и ведения пациентов с БП и МСА, и могут быть проведены при минимальной подготовке. Напротив, «расширенное» тестирование охватывает тесты, которые полезны для ведения пациентов с МСА и БП, но не являются строго необходимыми. Для таких тестов требуется специализированное оборудование и значительный период обучения для достижения профессионального уровня. Хотя вегетативная дисфункция связана с различными нейродегенеративными заболеваниями, время ее возникновения, клинические характеристики и диагностические критерии различаются в зависимости от конкретного заболевания.

В данной работе протоколы и интерпретации сосредоточены на вегетативной дисфункции, связанной с БП или МСА; следовательно, описанные клинические признаки и интерпретации применимы не ко всем нейродегенеративным заболеваниям. В этой рукописи раздел под названием «Протокол прикроватного обследования» содержит протоколы и методы интерпретации. Раздел под названием «Репрезентативные результаты» описывает важные аспекты и способы применения полученных данных в клинической практике при БП и МСА.

Протокол

Данная рукопись служит исключительно в целях образовательной демонстрации и не является клиническим исследованием с участием людей. Сотрудники кафедры неврологии медицинской школы Университета Гифу принимали участие в работе исключительно на добровольной основе. Каждый участник предоставил письменное информированное согласие на участие. Список материалов, использованных в данном протоколе, приведен в Таблице материалов.

1. Подготовка перед исследованием

  1. Выясните основные жалобы пациентов и суточные колебания показателей при вегетативной дисфункции.
  2. Подтвердите наличие факторов, которые могут влиять на функцию вегетативной нервной системы, включая прием лекарственных препаратов и сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, заболевания периферических сосудов, дегидратация, сердечные заболевания, заболевания предстательной железы, расстройства мышц тазового дна, дерматологические заболевания, периферическая нейропатия.
  3. Разъясните цель и методы проведения обследований.
  4. Уточните текущий прием лекарственных препаратов, а также время последнего приема пищи и воды.
  5. Подготовьте необходимый персонал и оборудование.
  6. Примите решение о необходимости отмены препаратов, влияющих на результаты исследования.
    1. Проверьте перечень лекарственных препаратов, принимаемых пациентами.
    2. Оцените риски синдрома отмены: учтите, что внезапное прекращение приема препаратов может вызвать серьезные нежелательные явления (Таблица 1)9,10.
    3. Примите индивидуальное клиническое решение об отмене препарата.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если отмена препарата невозможна, соответствующим образом скорректируйте интерпретацию результатов обследования (Таблица 1)9,10.

2. Протокол прикроватного обследования

  1. Оценка кровообращения
    1. Медицинское интервью (базовый курс)
      ​ПРИМЕЧАНИЕ: В ходе медицинского опроса следует уделить особое внимание периферическому кровообращению и ортостатической гипотензии (ОГ).
      1. Периферическое кровообращение.
        1. Расспросите о приступах озноба и изменении цвета кожи кистей рук и стоп.
        2. При наличии определите температуру и условия, вызывающие эти изменения.
        3. Убедитесь, уменьшаются ли симптомы при согревании.
      2. Ортостатическая гипотензия (ОГ)
        1. Расспросите о симптомах, которые возникают в положении стоя и проходят в положении лежа.11особенно обмороки, головокружения, нарушения зрения и дискомфорт в области головы, повышенную утомляемость и снижение концентрации внимания.
        2. Подтвердите интервал времени между принятием вертикального положения и появлением симптомов, а также возможные провоцирующие ситуации (например, после еды, принятия ванны или дефекации).
    2. Холодные обесцвеченные конечности
      ​ПРИМЕЧАНИЕ: Под холодными обесцвеченными конечностями понимается ощущение холода и изменение цвета кистей и стоп, вызванные недостаточностью периферического кровообращения.12,13.
      1. Осмотр конечностей (Основной курс)4,14
        1. Определите, имеет ли кожа сиреневый оттенок или бледность.
        2. Проведите пальпацию кистей рук и стоп, оцените температуру кожи на предмет охлаждения.
        3. Оцените различия между левой и правой сторонами, а также между кистями рук и стопами.
          ПРИМЕЧАНИЕ: Использование цифрового термометра наряду с термографией обеспечивает более объективную оценку (продвинутый уровень).
      2. Скорость заполнения капилляров (Базовый уровень)4,12
        1. Надавите большим пальцем на тыльную сторону собственной кисти или стопы (в качестве здорового контроля) до побледнения поверхности кожи.
        2. Сбросьте давление.
        3. Измерьте время, необходимое для возвращения кожи к исходному цвету (время капиллярного наполнения).
        4. Приложите такое же давление к тыльной стороне кисти или стопы пациента.
        5. Сбросьте давление.
        6. Измерьте время капиллярного наполнения у пациента.
        7. Сравните время капиллярного наполнения пациента с вашим собственным.
          ПРИМЕЧАНИЕ: Более длительное время капиллярного наполнения у пациента по сравнению со здоровым контролем может указывать на наличие патологии.
      3. 10-секундный тест с воздействием холодной воды (опционально)15
        1. Проверьте наличие следующих противопоказаний: феномен Рейно, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания периферических сосудов и обморожение кистей рук в анамнезе.
        2. Измерьте температуру кожи после 15-минутного отдыха в помещении с установленной температурой 25 °C и влажности 50%.
        3. Погрузите палец пациента в 4 °C водой в течение 10 с.
        4. Выньте палец из воды.
        5. Измеряйте температуру кожи каждую минуту в течение 15 минут. цифровым термометром.
    3. Тест активного стояния (Основное)4,5
      1. Проводите обследование в утренние часы в тихом помещении с контролируемой температурой (20–25 °C) и влажности (40–60%).
      2. Выберите монитор артериального давления. Предпочтительным является автоматический тонометр, однако может быть использован и ручной тонометр.
      3. Выберите манжету, которая охватывает примерно 80% плеча16.
      4. Подключите к пациенту мониторы артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС).
      5. Оставьте пациента в положении лежа на спине на 10 мин.
      6. Измерьте АД и ЧСС.
      7. Попросите пациента быстро встать из положения лежа на спине (в течение 3 с).
      8. Поддержите руку пациента так, чтобы манжета находилась на уровне правого предсердия (угла грудины).
      9. Измерьте АД и ЧСС сразу после того, как пациент встанет, а затем каждую минуту в течение 10 минут.
      10. Немедленно прекратите проведение теста, если у пациента появились признаки утомления, бледность, гипервентиляция или произошло снижение АД на ≥60 мм рт. ст.
      11. Классифицируйте ОГ как начальную, классическую или отсроченную. Начальная ОГ определяется как снижение >40 мм рт. ст. систолического артериального давления (САД) и/или >20 мм рт ст в диастолическом артериальном давлении (ДАД) в течение 15 с после принятия вертикального положения. Классическая ОГ определяется как стойкое снижение САД > 20 мм рт ст и/или ДАД > 10 мм рт ст в течение 3 мин после принятия вертикального положения. Отсроченная ортостатическая гипотензия (ОГ) определяется как ОГ, развивающаяся спустя более 3 мин после принятия вертикального положения.
      12. При снижении систолического артериального давления (САД) на >20 мм рт. ст., рассчитайте ΔЧСС/ΔСоотношение SBP. ΔЧСС/ΔСАД (систолическое артериальное давление) < Значение 0,5 указывает на нейрогенную ОГ17Однако этот критерий нельзя применять к пациентам, принимающим бета-блокаторы, или к пациентам с установленными кардиостимуляторами.
      13. При подозрении на ортостатическую гипотензию следует провести пробу с наклоном на наклонном столе, даже если результаты ортостатической пробы отрицательны.
      14. При необходимости проведите суточное мониторирование артериального давления (СМАД) для оценки влияния циркадных ритмов и специфических событий на уровень АД16.
    4. Другие методы оценки (ЦСР-Р и ночная оксиметрия) (Дополнительно, продвинутый уровень)
      ПРИМЕЧАНИЕ: После проведения надлежащего медицинского опроса и ортостатических проб расчет коэффициента вариабельности R-R интервалов (CVR-R), СМАД и ночной оксиметрии позволяют провести более детальную оценку вегетативной дисфункции системы кровообращения. Однако данные исследования ограничены институциональными, территориальными и временными факторами, так как они требуют специализированного оборудования и длительного мониторинга, включая запись показателей в ночное время.
      1. CVR-R (опционально)
        ​ПРИМЕЧАНИЕ: CVR-R отражает вариабельность частоты сердечных сокращений в состоянии покоя. На этот показатель влияет преимущественно парасимпатическая нервная система, однако симпатическая нервная система также вносит определенный вклад.5,18.
        1. Оставьте пациента в покое в положении лежа на спине на 15 мин в помещении с поддерживаемой температурой 25 °C.
        2. Запишите электрокардиограмму в течение 100 сердечных сокращений в состоянии покоя и при контролируемом дыхании с частотой шесть глубоких вдохов в минуту (5 с вдох и 5 с выдох).
        3. Определите средние R-R интервалы (mRR) и стандартное отклонение R-R интервалов (RR-SD) с помощью электрокардиографии. Рассчитайте CVR-R по формуле: RR-SD/mRR x 100(%).18.
        4. Сравните полученные результаты с референтными значениями. Средние значения CVR-R следующие: 10–29 лет — 6%; 30–59 лет — 3,4%; и >60 лет, 2,8%. A Ten CVR-R < Показатель 2% в состоянии покоя считается отклонением от нормы для всех возрастов. CVR-R при глубоком дыхании выше, чем в состоянии покоя, что обеспечивает более высокую чувствительность при выявлении вегетативной дисфункции.18.
        5. Не интерпретируйте результаты CVR-R у пациентов с ишемической болезнью сердца в анамнезе, сопутствующими аритмиями или у пациентов, принимающих препараты, влияющие на ЧСС (например, бета-блокаторы или другие антиаритмические средства).5,18,19.
      2. Ночная оксиметрия (расширенный уровень)20
        ПРИМЕЧАНИЕ: Ночная оксиметрия позволяет оценить вариабельность ЧСС в ответ на гипоксию во время сна.
        1. Закрепите пульсоксиметр на пальце пациента, а записывающее устройство — на запястье с помощью прилагаемого ремня.
        2. Регистрируйте ночные колебания насыщения крови кислородом (SpO2) и частоту пульса.
        3. Подтвердите индекс десатурации кислорода (ODI) и индекс пульсовых событий (PEI).
          ​ПРИМЕЧАНИЕ: ODI определяется как количество >снижение SpO₂ на 4%2 из среднего значения за час. PEI представляет собой количество >снижение ЧСС на 6 уд/мин относительно среднего значения за час.
        4. Рассчитайте соотношение ПЭИ/ОДН. Значение <1 указывает на наличие вегетативной дисфункции у пациентов с МСА20.
  2. Оценка судомоторной функции6
    1. Медицинское интервью (основной курс)
      1. Опросите пациента о симптомах нарушений потоотделения, включая усиление или снижение потоотделения, их локализацию и ситуации, провоцирующие появление данных симптомов.
      2. Классифицируйте симптомы как гипогидроз, ангидроз и гипергидроз.
      3. Определите область потоотделения: только на ладонях и подошвах или по всему телу.
      4. При оценке гипогидроза необходимо подтвердить, снизилось ли потоотделение в условиях, которые обычно его провоцируют (например, в летнюю жару, после физических нагрузок или принятия ванны), по сравнению с исходным уровнем пациента.
      5. Определите, является ли гипогидроз генерализованным или сегментарным/частичным, включая односторонние, нижнепоясничные, локализованные и дистальные формы.
      6. При оценке гипергидроза следует определить провоцирующие факторы, включая температуру, физическую активность, эмоциональный стресс и прием пищи.
      7. Определите, является ли гипергидроз генерализованным или локальным.
    2. Осмотр и пальпация кожи5,6 (Основное содержимое)
      1. Дайте пациенту отдохнуть в течение 10–15 минут в помещении с регулируемым климатом, поддерживаемым при 25 °C и при относительной влажности воздуха ниже 40%.
      2. Прощупайте и осмотрите области гипогидроза; они могут казаться сухими и выглядеть гладкими из-за сниженного увлажнения.
        ​ПРИМЕЧАНИЕ: На результаты данных тестов могут влиять возраст, температура в помещении, влажность, степень гидратации организма, прием лекарственных препаратов, психическое состояние, состояние кожи, а также интерпретация результатов исследователем.
    3. Тест с ложкой (основной этап)21,22
      1. Зажмите сухую ложку между большим и указательным пальцами.
      2. Осторожно проведите тыльной стороной ложки по поверхности кожи, следуя по кожным складкам.
      3. Проведите по одному разу по следующим областям как с левой, так и с правой стороны: лоб, шея, грудь, предплечье, тыльная сторона кисти, проксимальный отдел голени и тыльная сторона стопы.
      4. Проверьте, перестала ли ложка двигаться по коже.
      5. Если ложка перестанет двигаться, зафиксируйте положительный результат.
      6. В местах, где ложка прилипает к влажной коже, быстро просушите кожу, прежде чем переходить к поглаживанию следующего участка.
        ПРИМЕЧАНИЕ: Несмотря на низкую межэкспертную вариабельность теста с ложкой, он остается качественным методом оценки.21.
    4. Индукция потоотделения с помощью ментальной арифметики (Основная часть)
      1. Попросите пациента последовательно вычитать 7 из 100.
      2. Изучите, возникает ли потоотделение на ладонях и подошвах при выполнении устных арифметических вычислений.
      3. Завершите исследование после оценки потоотделения на всех конечностях.
      4. Оцените различия в потоотделении на различных участках кожи, включая асимметрию и региональное распределение. В зонах ангидроза наблюдаются сохранившиеся островки потоотделения, напоминающие леопардовый окрас, что определяется как «очаговое потоотделение». В зонах гипергидроза наблюдаются повышенная влажность кожи и «бисерный пот».
    5. Тест на сморщивание кожи пальцев (опционально)24,25
      ПРИМЕЧАНИЕ: Данный тест позволяет оценить функцию вегетативных нервов, иннервирующих потовые железы.
      1. Погрузите кисть пациента в 40 °C в воде в течение 30 мин.
      2. Оцените степень сморщивания кожи на всех десяти пальцах.
      3. Оцените результат на кончиках пальцев в соответствии со следующей шкалой25Степень 0 — признаки сморщивания кожи отсутствуют; степень 1 — кожа не полностью гладкая; степень 2 — две или менее линий сморщивания; степень 3 — три или более линий сморщивания; степень 4 — сморщивание полностью деформирует подушечку пальца. Сравните степени выраженности для левой и правой рук. (Рисунок 2).
        ПРИМЕЧАНИЕ: Данный тест подвержен влиянию таких факторов, как состояние кожи, и поэтому должен рассматриваться только как дополнительное исследование.
  3. Оценка функции мочевыделительной системы
    1. Медицинское интервью (Базовый курс)
      1. Хранение мочи
        1. Подтвердите частоту мочеиспускания в дневное и ночное время.
        2. Уточните, вызывает ли данная частота беспокойство.
          ​ПРИМЕЧАНИЕ: Частота мочеиспускания более 8 раз в день является критерием снижения качества жизни (QOL).26,27Ночное мочеиспускание (более двух раз за ночь) отрицательно сказывается на качестве жизни.28.
        3. Подтвердите наличие императивного мочеиспускания, которое проявляется как внезапный и нестерпимый позыв.
        4. Подтвердите наличие недержания мочи, которое характеризуется сильным позывом к мочеиспусканию и непроизвольным подтеканием мочи.
      2. Нарушения мочеиспускания
        1. Подтвердите наличие задержки начала мочеиспускания и затрудненного тока мочи, необходимость натуживания мышц брюшного пресса, а также увеличение времени мочеиспускания.
      3. Оцените факторы, влияющие как на функцию накопления, так и на функцию опорожнения мочевого пузыря, включая прием лекарственных препаратов, сон, тревожность, когнитивные нарушения, неврологические симптомы и грыжу межпозвоночных дисков в поясничном отделе (LDH).
    2. Дневник мочеиспускания29 (Основная часть)
      1. Попросите пациентов фиксировать время мочеиспускания, объем потребляемой жидкости и эпизоды недержания мочи.
      2. Попросите пациента по возможности точно измерять и записывать объем потребляемой жидкости и выделяемой мочи.
      3. Проинструктируйте пациентов фиксировать субъективные симптомы, такие как императивные позывы к мочеиспусканию.
      4. Попросите пациентов записывать время пробуждения и время отхода ко сну, а также время приема лекарств.
      5. Попросите пациента продолжать запись в течение как минимум трех дней.
    3. Измерение PVR (основной этап, дополнительно)
      ПРИМЕЧАНИЕ: Оценка объема остаточной мочи (ОМ) имеет важное значение для дифференциальной диагностики и лечения нарушений накопления и выведения мочи. Проводите оценку сразу после мочеиспускания.
      1. Обследование брюшной полости для оценки объема ПВР (базовый уровень)
        1. Положите пациента в положение лежа на спине с согнутыми коленями.
        2. Отметьте наличие надлобкового выбухания, которое может стать заметным при объеме мочевого пузыря более 500 мл.
        3. Проведите пальпацию и перкуссию живота; отклонения от нормы могут быть выявлены при объеме более 150–200 мл.30Проводите исследование осторожно, чтобы минимизировать раздражение мочевого пузыря.
      2. Автоматический сканер мочевого пузыря (опционально)31,32
        1. Проведите сканирование сразу после мочеиспускания (в течение 10 мин).
        2. Расположите пациента в положении лежа на спине.
        3. Нанесите гель на контактную поверхность датчика.
        4. Пальпаторно определите положение лобкового симфиза.
        5. Поместите датчик по центральной линии выше лобкового симфиза.
        6. Нажмите "Начало/Определение" кнопка
        7. Перемещайте датчик краниально до тех пор, пока отображаемый максимальный объем мочевого пузыря не совпадет с пиком графика.
        8. Нажмите "Запуск/Определение" кнопка в этом положении.
        9. Не перемещайте зонд во время сканирования.
        10. Повторите тест не менее двух раз для обеспечения точности оценки.
          ​ПРИМЕЧАНИЕ: Показания сканера мочевого пузыря могут быть неточными у пациентов с асцитом, перенесенными операциями на органах малого таза, установленным постоянным мочевым катетером или ожирением31.
      3. Другие методы измерения объема остаточного объема мочи (продвинутые)31,32
        1. Измерьте продольный, поперечный и переднезадний диаметры мочевого пузыря с помощью ультрасонографии или определите объем остаточной мочи (PVR) путем катетеризации для расчета объема мочевого пузыря в случаях, когда сканирование мочевого пузыря невозможно.
        2. Обратитесь в отделение урологии, если не удается определить объем ПРМ (остаточной мочи) или если полученные результаты противоречивы.
    4. Другие методы оценки (основные)
      ПРИМЕЧАНИЕ: Органические нарушения также могут быть причиной дисфункции мочевыделительной системы.
      1. Проведите осмотр и пальпацию живота и органов половой системы для оценки таких состояний, как грыжа пахового канала, опущение органов малого таза и лейомиома матки.
      2. Проведите пальцевое ректальное исследование для выявления гипертрофии предстательной железы.
      3. Проведите когнитивное и неврологическое обследования для выявления основных заболеваний, вызывающих функциональное недержание мочи.
  4. Оценка функции кишечника
    1. Медицинское интервью (Базовый курс)34,35
      1. Уточните, известно ли пациенту о наличии запора.
      2. Соберите анамнез относительно времени появления запоров.
      3. Подтвердите количество дефекаций в неделю. Запором с замедленным транзитом считается частота дефекаций менее трех раз в неделю.
      4. Оцените консистенцию и форму кала.
      5. Уточните, сопровождается ли дефекация болями в животе и неоформленным стулом, не связанным с приемом слабительных средств, чтобы провести дифференциальную диагностику между запором и синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запоров.
      6. Подтвердите, сопровождаются ли акты дефекации обструкцией выходного отдела, чрезмерным натуживанием, неполным опорожнением кишечника и использованием мануальных манипуляций.
      7. Оцените наличие фармакологических причин запора и анамнез операций на брюшной полости.
      8. Классифицируйте степень тяжести субъективных симптомов запора в соответствии с пунктом о запорах пересмотренной Унифицированной шкалы оценки болезни Паркинсона, разработанной под эгидой Общества расстройств движений (MDS-UPDRS).
        ​ПРИМЕЧАНИЕ: Шкала оценки согласно MDS-UPDRS: 0 — запоры отсутствуют; 1 — запоры присутствуют и требуют дополнительных усилий при дефекации, но не мешают повседневной жизни и не вызывают дискомфорта; 2 — запоры создают определенные трудности в повседневной жизни или вызывают чувство дискомфорта; 3 — запоры создают значительные трудности в повседневной жизни или вызывают существенный дискомфорт, хотя пациент не теряет полностью способности к функционированию; 4 — для дефекации обычно требуется физическая помощь другого человека (например, клизма или ручное удаление каловых масс).36.
    2. Дневник дефекации (Основной)
      ПРИМЕЧАНИЕ: Дневник дефекации полезен для оценки нарушений функции кишечника, учитывая ограниченное время амбулаторного приема и ежедневную вариабельность симптомов со стороны кишечника.
      1. Попросите пациента записывать время дефекации, объем стула, консистенцию стула и симптомы, возникающие во время дефекации.
      2. Объективная категоризация консистенции кала на основе Бристольской шкалы формы кала37.
    3. Физикальное обследование живота (Базовый уровень)
      ПРИМЕЧАНИЕ: Физикальное обследование должно включать пальпацию брюшной полости, осмотр промежности и ректальное исследование.
      1. Расположите пациента в положении лежа на спине с согнутыми в коленях ногами для расслабления мышц брюшного пресса.
      2. Проведите аускультацию для выслушивания кишечных шумов, свидетельствующих о перистальтике кишечника.
      3. Проведите перкуссию живота для выявления тимпанита, который указывает на наличие кишечных газов.
      4. Проведите пальпацию живота для выявления вздутия, болезненности и наличия образований. Систематически обследуйте весь живот, оставляя на конец зоны с болевыми ощущениями или выраженными симптомами.
      5. Проведите осмотр промежности. Проверьте наличие перианальных поражений, таких как геморрой, анальные трещины и выпадение прямой кишки.
      6. Наблюдайте за опущением промежности и расширением анального отверстия при натуживании, визуализируя процесс опорожнения.
      7. Пальцевое ректальное исследование.
        1. Поместите пациента в боковое устойчивое положение с согнутыми коленями.
        2. Попросите пациента медленно выдохнуть.
        3. Осторожно введите смазанный указательный палец в анальный канал.
        4. Проверьте сокращение тонуса сфинктера и каловых масс в прямой кишке.
        5. Оцените расслабление анального сфинктера во время симуляции дефекации.
    4. Ректальное ультразвуковое исследование (продвинутый уровень)
      ​ПРИМЕЧАНИЕ: Трансабдоминальная ультрасонография прямой кишки позволяет неинвазивно оценить задержку каловых масс в прямой кишке и является полезным методом для диагностики запоров и оценки эффективности лечения38.
      1. Проводите ректальное ультразвуковое исследование при полном мочевом пузыре.
      2. Установите частоту ультразвука на 5 МГц, а глубину сканирования — на 6–15 см.
      3. Поместите датчик (выпуклого типа) поперечно на нижнюю часть живота пациента, находящегося в положении лежа на спине.
      4. Перемещайте датчик каудально, чтобы определить уровень максимального сечения мочевого пузыря.
      5. Оцените внешний вид прямой кишки: «симптом полумесяца», «симптом полной луны» или отсутствие явных гиперэхогенных зон 39.
        ПРИМЕЧАНИЕ: «Симптом полумесяца» указывает на небольшое количество каловых масс, остающихся вдоль стенки прямой кишки. «Симптом полной луны» указывает на заполнение всего просвета прямой кишки каловыми массами. При отсутствии кала в прямой кишке она визуализируется позади мочевого пузыря без сопутствующей гиперэхогенной тени. Данный метод служит вспомогательным средством оценки при каловом завале, однако его недостаточно для диагностики основной этиологии запора. В случаях ожирения, при объеме мочевого пузыря менее 100 мл, а также при наличии газа в желудочно-кишечном тракте точность оценки может быть снижена.

Результаты

В данном разделе обобщены результаты интерпретации данных прикроватного обследования при БП и МСА. Интерпретация результатов структурирована в соответствии с поддерживающими клиническими признаками, данными исследовательских поисков и валидированными диагностическими критериями.

Оценка кровообращения

Холодовая дисколорация конечностей: валидированные диагностические критерии

При изучении случаев аутопсии была выявлена распространенность похолодания и обесцвечивания конечностей; при МСА этот показатель составил 20,3%, при БП — 5,7%, при прогрессирующем надъядерном параличе (ПНП) — синдроме Ричардсона — 2,9%, а при ПНП-паркинсонизме — 0%; таким образом, при МСА наблюдается особенно высокая распространенность40. В связи с этим в критериях МСА данный симптом был определен как поддерживающий клинический признак17.

Похолодание и изменение цвета конечностей: результаты поискового исследования

В обсервационном исследовании с участием 184 пациентов с MSA, чьи медицинские карты за период менее 3 лет с начала заболевания были доступны, у пациентов с MSA с изменением цвета конечностей из-за переохлаждения наблюдалась тенденция к более высоким показателям по Унифицированной шкале оценки MSA и Шкале немоторных симптомов, что отражает степень тяжести моторных и немоторных симптомов, а также более короткое время выживания41. Изменение цвета конечностей при охлаждении может служить прогностическим фактором. Оценка только температуры кожи помогает в постановке диагноза. Сравнение 25 здоровых добровольцев, 50 пациентов с PD и 50 пациентов с MSA показало, что температура кожи у пациентов с PD и MSA была значительно ниже, чем у здоровых лиц контрольной группы42. Однако температура кожи у пациентов с PD была такой же, как и у пациентов с MSA. Температура кожи ниже 28 °C была выявлена only у 6% пациентов с MSA. Столь малая доля не позволила дифференцировать PD и MSA.

10-секундный тест холодового стресса: результаты поискового исследования

10-секундный тест с холодовой нагрузкой водой был проведен без нежелательных явлений или выбываний участников, в то время как в исследовании с использованием льда с участием 857 пациентов, включая больных с БП, МСА и здоровых добровольцев, доля выбывших составила примерно 13–14%43. Ретроспективное исследование 10-секундного теста с холодовой нагрузкой водой включало 27 пациентов с БП и 7 пациентов с МСА, диагноз которым был поставлен не менее чем через 5 лет после начала заболевания15. В заключение, у пациентов с МСА температура кожи восстанавливалась быстрее, чем у пациентов с БП. Значение 9,6 °C при термографии через 11 мин после охлаждения позволило дифференцировать МСА от БП с чувствительностью 80,3% и специфичностью 85,7%.

Тест активного стояния: валидированные диагностические критерии

Поскольку при БП коморбидность отсроченной ОГ выше, чем при КОГ, продление активной ортостатической пробы на 10 мин после вставания может повысить чувствительность выявления ОГ5. Что касается критериев МСА в отношении ОГ, критерий снижения АД был изменен с >30/15 mmHg по классификации Гилмана на >20/10 mmHg, предложенный Обществом по расстройствам движений, так как это изменение повысило чувствительность диагностики МСА с 28–48%17.

Тест активного стояния: результаты предварительного исследования

В ходе исследования 255 пациентам (67 с МСА, 188 с БП) проводили непрерывный неинвазивный мониторинг АД и активный тест с переходом в вертикальное положение. Исследование продемонстрировало высокую частоту коморбидности ОГ у пациентов с МСА и БП; при МСА наблюдалась классическая ОГ (КОГ), а при БП — начальная ОГ7. Пациенты с МСА, как правило, имеют более высокие значения САД и ДАД в положении лежа, а также более высокую ЧСС, но более низкие значения ΔHR и ΔSBP по сравнению с пациентами с БП. Было предложено использовать соотношение ΔHR/ΔSBP через 10 мин после принятия вертикального положения для дифференциальной диагностики МСА-ОГ и БП-ОГ7.

В другом исследовании 1 809 пациентов с БП были разделены на акинетико-ригидный (АР), смешанный (С) и тремор-доминирующий подтипы. Было отмечено, что при активном тесте в положении стоя у пациентов с АР-подтипом наблюдается более выраженное снижение АД, чем у пациентов со С-подтипом8.

CVR-R, суточное мониторирование АД, ночная оксиметрия: результаты поискового исследования

Для исследования CVR-R было проведено исследование с участием 73 пациентов с БП. Результаты показали, что у пациентов в течение двух лет с момента начала заболевания наблюдалась значимая положительная корреляция между соотношением сердце/средостение (H/M) при миокардиальной сцинтиграфии с 123I-мета-йодбензилгуанидином и CVR-R, при этом более низкие значения H/M ассоциировались с более низким CVR-R. Кроме того, в исследовании сообщалось, что более низкий CVR-R значимо коррелировал с более высокой распространенностью ортостатической гипотензии.44Показатели PEI/ODI при ночной оксиметрии представляют собой увеличение ЧСС в ответ на снижение SpO2.2 снижение. В ретроспективном исследовании 26 пациентов с МСА было обнаружено, что у пациентов, погибших внезапно, отношение PEI/ODI в течение жизни было более низким. Долгосрочное follow-up исследование показало, что у каждого пациента наблюдалось снижение PEI/ODI, что было отмечено как возможный прогностический фактор.20Полезность показателей PEI/ODI при проведении ночной оксиметрии для оценки автономных функций при заболеваниях, отличных от мультисистемной атрофии (MSA), еще не была исследована.

Оценка судомоторной функции: результаты предварительных исследований

В одном проспективном исследовании с участием 205 пациентов с вегетативной дисфункцией, включая БП и МСА, оценивали чувствительность и специфичность пальпации, визуального осмотра и теста с ложкой в сравнении с терморегуляторным потовым тестом22. Результаты показали, что чувствительность была низкой при визуальном осмотре (менее 5%) и пальпации (менее 17%, даже в области шеи, где она была максимальной). Что касается теста с ложкой, чувствительность оставалась низкой для верхних и нижних конечностей (4–15%), составляла около 50% для лба и туловища и достигала 85% в области шеи. Как визуальный осмотр, так и пальпация продемонстрировали 100% специфичность. Для теста с ложкой специфичность была несколько ниже в области шеи (56%), но оставалась высокой в других областях тела.

В исследовании 18 пациентов с БП (1–3 стадии по Хён и Яру), у которых наблюдался гемипаркинсонизм, сравнивали общее количество складок на пальцах после погружения в воду при температуре 40℃. Результаты показали 15,3 ± 8,5 складок у здоровых лиц из контрольной группы, тогда как на пальцах пораженной стороны было 13,1 ± 6,8 складок, а на пальцах непораженной стороны — 6,1 ± 6,8 складок, что свидетельствует о более выраженной вегетативной дисфункции на непораженной стороне24. Что касается протокола оценки степени образования складок, сравнение 15 пациентов с вегетативной дисфункцией (включая 3 пациентов с БП) и здоровых испытуемых выявило медианную сумму баллов (для 2–5 пальцев правой руки) 15 (11,25–16) в группе здоровых лиц по сравнению с 12 (8–14) в группе пациентов26.

Нарушение функций мочевыделительной системы: валидированные диагностические критерии

В проспективном когортном исследовании 121 пациента с МСА было отмечено, что у 18% пациентов симптомы нижних мочевыводящих путей были единственным начальным симптомом45. Кроме того, пациенты с МСА сообщали о недержании мочи в среднем за 2,8 года до появления каких-либо двигательных симптомов45. В ретроспективном исследовании 33 пациентов с БП и 32 пациентов с МСА-Р было показано, что увеличение объема ОМП, измеренного при сканировании мочевого пузыря, сопровождалось прогрессированием МСА, признаки которого позволяют дифференцировать его от БП: чувствительность — 34%, специфичность — 95%46.

Нарушение функции кишечника: валидированные диагностические критерии

В проспективном исследовании 465 пациентов с БП (II стадия по шкале Хён и Яра или ниже) изучалась корреляция между результатами медицинского интервью относительно запоров и когнитивной дисфункцией. Каждая жалоба определялась с помощью пункта об истинных запорах шкалы MDS-UPDRS, где 0 баллов означали отсутствие жалоб, 1 балл — незначительные/умеренные жалобы, а 2–4 балла — выраженные жалобы. За средний период наблюдения, составивший 5,1 года, исследователи обнаружили, что большая степень тяжести запоров являлась значимым прогностическим фактором более выраженного когнитивного снижения47.

Нарушение функции кишечника: вспомогательные клинические признаки

Ректальная ультрасонография может служить вспомогательным методом для выбора оптимального лечения. В проспективном исследовании 163 пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи с запором, чувствительность и специфичность ректальной ультрасонографии по сравнению с рентгенографией брюшной полости составили 0,84 и 0,94 соответственно48. Ректальная ультрасонография демонстрирует потенциал в качестве неинвазивного метода простой оценки калового завала в прямой кишке. Однако исследований, касающихся БП или МСА, не проводилось, и требуются дальнейшие изыскания.

Схема медицинского обследования; функции кровообращения, судомоторная, мочевыделительная, кишечная; этапы оценки.
Рисунок 1: Алгоритм прикроватной оценки вегетативной дисфункции. На данном рисунке представлена общая схема прикроватной оценки вегетативной дисфункции у пациентов с болезнью Паркинсона и мультисистемной атрофией (MSA). Основной прикроватный скрининг выделен красными рамками, дополнительные инструментальные прикроватные исследования — синими, а расширенное тестирование или обследования специализированного уровня — оранжевыми. Оранжевые стрелки указывают на то, что при недостаточности прикроватной оценки рекомендуются дальнейшие исследования или консультация специалиста. «Core» означает основной прикроватный скрининг. «Optional» означает дополнительную прикроватную инструментальную оценку. «Advanced» означает расширенное тестирование или обследование специализированного уровня. Используемые сокращения: DD = дифференциальный диагноз. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Схема анализа кожи пальца, показывающая уровни гидратации; на изображении (A) стрелками отмечено обнаружение влаги.
Рисунок 2. Оценка степени сморщивания кожи пальца для анализа судомоторной функции. (A) Увеличенное изображение складок кожи пальца. Зелеными стрелками indicated отдельные линии складок. Голубыми стрелками indicated области, где складки слились. (B) Критерии оценки (степени 0–4) в зависимости от выраженности сморщивания. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Таблица 1: Препараты, которые могут повлиять на прикроватную оценку автономной дисфункции9,10. В данной таблице обобщены классы препаратов, механизмы действия, потенциально затрагиваемые автономные домены (кровообращение, потоотделение и мочеиспускание), влияние на автономные симптомы или интерпретацию тестов, приблизительное время, соответствующее пяти периодам полувыведения, и клинические соображения относительно временной отмены препарата. Знак плюс (+) указывает на то, что препарат может повлиять на симптомы, измерения или интерпретацию в данном домене; знак минус (−) указывает на отсутствие существенного прямого эффекта при обычных дозах. Хотя это и не является общепринятым, данный период иногда используется в качестве периода вымывания препаратов перед проведением автономного тестирования. Сокращения: ACE = angiotensin-converting enzyme (ангиотензинпревращающий фермент); ARB = angiotensin II receptor blocker (блокатор рецепторов ангиотензина II); AV = atrioventricular (атриовентрикулярный); BP = blood pressure (артериальное давление); BPH = benign prostatic hyperplasia (доброкачественная гиперплазия предстательной железы); COMT = catechol-O-methyltransferase (катехол-О-метилтрансфераза); D2/D3 = дофаминовые рецепторы; DOPA = 3,4-dihydroxyphenylalanine (3,4-дигидроксифенилаланин); ER = extended-release (пролонгированное высвобождение); HR = heart rate (частота сердечных сокращений); IR = immediate release (немедленное высвобождение); MAO-B = monoamine oxidase B (моноаминоксидаза B); NMDA = N-methyl-D-aspartate (N-метил-D-аспартат); OAB = overactive bladder (гиперактивный мочевой пузырь); OH = orthostatic hypotension (ортостатическая гипотензия); PVR = post-void residual (остаточная моча); RAAS = renin–angiotensin–aldosterone system (ренин-ангиотензин-альдостероновая система). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Обсуждение

Данные протоколы представляют собой подход к прикроватной оценке вегетативной дисфункции. При оценке любого домена крайне важно иметь подробный медицинский анамнез и проводить интервью с пациентом с последующей оценкой с использованием соответствующих клинических процедур. Основным преимуществом данных протоколов прикроватной оценки является их высокая доступность, что облегчает проведение непрерывного мониторинга. Это позволяет на ранних стадиях выявить вегетативную дисфункцию, обеспечивая тем самым возможность своевременного клинического вмешательства. Кроме того, данные протоколы остаются применимыми даже при переходе пациентов с амбулаторного лечения на домашний уход.

При реализации данного протокола необходимо знать доступные методы устранения проблем. Хотя предпочтительно оценивать вегетативную дисфункцию в согласованных условиях, включая температуру, в клинической практике этого иногда трудно добиться. Если поддерживать постоянные условия затруднительно, следует зафиксировать температуру и влажность, а результаты интерпретировать с учетом этих модифицирующих факторов. Измерения АД с интервалом в одну минуту недостаточно для фиксации быстрых гемодинамических изменений, происходящих в течение 15 s после принятия вертикального положения. Поэтому для диагностики начальной ОГ требуется непрерывный побиениевый мониторинг АД. Этого можно достичь с помощью метода Finapres (пальцевая артериальная фотоплетизмография) или инвазивного мониторинга артериального давления49. Если пациенты не могут самостоятельно удерживать вертикальное положение, альтернативой может служить пассивный переход в сидячее положение. Однако этот подход требует осторожности, так как он не был достаточно валидирован у пациентов с БП или МСА50. Если пациент не может систематически вести дневник мочеиспускания или дефекации из-за когнитивной дисфункции, следует поручить запись дневника опекуну или перейти к следующему этапу тестирования29.

Описанные здесь протоколы основаны на ранее установленных методах и интерпретациях. Однако, поскольку эта информация рассредоточена по многочисленным публикациям, клиницистам трудно охватить ее целиком. Кроме того, в некоторых исследованиях не было представлено достаточно данных о конкретных условиях, необходимых для проведения тестирования. В настоящем исследовании мы предлагаем комплексное пошаговое руководство по протоколам прикроватной оценки и клинической интерпретации вегетативной дисфункции у пациентов с БП и МСА. Мы полагаем, что эта систематическая основа представляет высокую ценность для клинической практики.

Данная прикроватная оценка имеет несколько ограничений. Во-первых, по мере прогрессирования заболевания могут развиться такие осложнения, как когнитивные нарушения, или возникнуть физические состояния, например, невозможность стоять, что затрудняет проведение непрерывной оценки с использованием одного и того же метода30,50. Кроме того, изменения в приеме необходимых лекарственных препаратов могут повлиять на результаты, что делает невозможным прямое сравнение с предыдущими данными9,10. В клинических условиях, таких как амбулаторные клиники, где временные ограничения не позволяют обеспечить адекватные периоды отдыха или где трудно поддерживать равномерную температуру и влажность окружающей среды, надежность результатов может быть снижена4,5,24. В случаях, когда жалобы пациента не соответствуют клиническим данным или когда прикроватная оценка ненадежна из-за сопутствующих заболеваний, показано проведение специализированного тестирования вегетативной нервной системы или консультация узкого специалиста. Описанные протоколы требуют наличия базовых знаний, изучения клинических записей и понимания возможных стратегий устранения проблем.

Данные протоколы могут быть применены в исследованиях функций вегетативной нервной системы у пациентов с БП и МСА. Возможность их внедрения на ранних этапах в различных медицинских учреждениях в сочетании с минимальной нагрузкой на пациентов способствует проведению непрерывного мониторинга. Это делает их ценными инструментами для изучения вегетативных дисфункций, связанных с прогрессированием заболевания и прогнозом. Однако для исследовательских целей крайне важно стандартизировать условия, такие как периоды отдыха, температуру окружающей среды, влажность и прием лекарственных препаратов, как для разных пациентов, так и в разные моменты времени для одного и того же пациента.

Раскрытие информации

Авторы не заявляют о наличии конфликта интересов в отношении данной рукописи.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить компанию Editage за редактирование английского языка. Мы благодарим сотрудников отделения неврологии медицинского факультета университета Гифу за помощь в записи видео.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Elemano2TERUMO228AHBZX00029
FCP-9800Fukuda Denshi303ADBZX00038000
GEL-SCAN-CAFUJIFILM66-0038-95
Lilium α-200Ozuka227ADBZX00146000
PULSOX-300iKONICA MINOLTA225AABZX00066000
Thermal Imager Mini2 V2  HIKMICREA3141976
Vscan AirGE healthcare JapanVA002001517

Ссылки

  1. Fereshtehnejad SM, Lökk J. Orthostatic hypotension in patients with Parkinson's disease and atypical parkinsonism. Parkinsons Dis. 2014;2014:475854.
  2. Illigens BM, Gibbons CH. Sweat testing to evaluate autonomic function. Clin Auton Res. 2009;19:79-87.
  3. Raz O, Tse V, Chan L. Urodynamic testing: physiological background, setting-up, calibration and artefacts. BJU Int. 2014;114:22-8.
  4. Campese N, Leys F, Wenning GK, Fanciulli A. Bedside assessment of autonomic dysfunction in multiple system atrophy. J Parkinsons Dis. 2022;12:2277-81.
  5. Japan Society of Neurovegetative Research. Diagnostic test of autonomic nervous function, 5th ed. Bunkodo; Tokyo; 2015.
  6. Hirayama K, editor. Neurological symptomatology with color illustrations. Rev. 2nd ed. Bunkodo; Tokyo; 2005.
  7. Zeng J, et al. The differences of orthostatic hypotension in patients with Parkinson's disease and multiple system atrophy. Front Neurol. 2023 14:1070943.
  8. Oikonomou P, Koschel J, Altmann CF, Jost WH. Differences in prevalence of orthostatic hypotension between Parkinson's Disease motor subtypes. Neurol Neurochir Pol. 2025;59:188-90.
  9. Lipp A, et al. Ventilatory and cardiovascular responses to hypercapnia and hypoxia in multiple-system atrophy. Arch Neurol. 2010;67:211-6.
  10. Huang CC, Lai YR, Lien CY, Cheng BC, Kung CT, Chiang YF, et al. Effectiveness of different methods for baroreflex sensitivity assessment in determining the severity of cardiovascular autonomic neuropathy in patients with Parkinson's disease. Front Neurosci. 2022;16:833344.
  11. Kaufmann H, et al. The orthostatic hypotension questionnaire (OHQ): validation of a novel symptom assessment scale. Clin Auton Res. 2012;22:79-90.
  12. Klein C, Brown R, Wenning G, Quinn N. The cold hands sign in multiple system atrophy. Mov Disord. 1997;12:514-8.
  13. Shindo K, Tsuchiya M, Ichinose Y, Koh K, Hata T, Yamashiro N, et al. Pre- and postganglionic vasomotor dysfunction causes distal limb coldness in multiple system atrophy. J Neurol Sci. 2017;380:191-195.
  14. Reich SG. The cold hands sign in MSA. Multiple system atrophy. Neurology. 2003;60:719.
  15. Takahashi M, Hagiwara W, Itaya S, Abe K, Maeda T, Inaba A, et al. Ten-second cold water stress test differentiates Parkinson's disease from multiple system atrophy: a cross-sectional pilot study. Biomedicines. 2025;13:1585.
  16. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Amery A. A consensus view on the technique of ambulatory blood pressure monitoring. The fourth international consensus conference on 24-hour ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension. 1995;26:912-8.
  17. Wenning GK, et al. The movement disorder society criteria for the diagnosis of multiple system atrophy. Mov Disord. 2022;37:1131-48.
  18. Miyamoto M, et al. The correlation between CVR-R and carotid atherosclerosis in type 2 diabetes mellitus patients with diabetic neuropathy. J Physiol Anthropol. 2010;29:149-52.
  19. Lalanza JF, et al. Methods for heart rate variability biofeedback (HRVB): a systematic review and guidelines. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2023;48:275-97.
  20. Ohshima Y, et al. Variation of respiratory and pulse events in multiple system atrophy. Parkinsonism Relat Disord. 2023;115:105817.
  21. Tsementzis SA, Hitchcock ER. The spoon test: a simple bedside test for assessing sudomotor autonomic failure. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1985;48:378-80.
  22. Khurana RK, Russell C. The spoon test: a valid and reliable bedside test to assess sudomotor function. Clin Auton Res. 2017;27:91-5.
  23. Shindo K, et al. Sympathetic sudomotor and vasoconstrictive neural function in patients with Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2008;14:548-52.
  24. Djaldetti R, Melamed E, Gadoth N. Abnormal skin wrinkling in the less affected side in hemiparkinsonism-a possible test for sympathetic dysfunction in Parkinson's disease. Biomed Pharmacother. 2001;55:475-8.
  25. Van Barneveld S, van der Palen J, van Putten MJ. Evaluation of the finger wrinkling test: a pilot study. Clin Auton Res. 2010;20:249-53.
  26. Coyne KS, et al. The impact of urinary urgency and frequency on health-related quality of life in overactive bladder: results from a national community survey. Value Health. 2004;7:455-63.
  27. Lukacz ES, et al. Urinary frequency in community-dwelling women: what is normal? Am J Obstet Gynecol. 2009;200:552.
  28. Tikkinen KA, et al. Auvinen A. Nocturia frequency, bother, and quality of life: how often is too often? A population-based study in Finland. Eur Urol. 2010;57:488-96.
  29. Panicker JN, et al. European Academy of Neurology (EAN)/European Federation of Autonomic Societies (EFAS)/International Neuro-Urology Society (INUS) Guidelines for practising neurologists on the assessment and treatment of neurogenic urinary and sexual symptoms (NEUROGED Guidelines). Eur J Neurol. 2025;32:e70119.
  30. Selius BA, Subedi R. Urinary retention in adults: diagnosis and initial management. Am Fam Physician. 2008;77:643-50.
  31. Prentice DM, et al. Discrepancies in measuring bladder volumes with bedside ultrasound and bladder scanning in the intensive care unit: A pilot study. J Intensive Care Soc. 2018;19(2):122-6.
  32. Agency for Clinical Innovation. Using a bladder scanner for adult patients: Clinician toolkit [Internet]. Chatswood: ACI; 2025 May [cited 2026 Jul 20]. Available from: https://aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0019/191062/ACI-Bladder-scanner-clinician-toolkit.pdf
  33. Lilium Otsuka Co., Ltd. Lilium α-200 [Internet]. Tokushima: Lilium Otsuka Co., Ltd.; [n.d.] [cited 2026 Jul 20]. Available from: https://www.lilium-otsuka.co.jp/product/alpha-200/
  34. Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: what's new for Rome IV?. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016;1:6-8.
  35. Bharucha AE, Lacy BE. Mechanisms, Evaluation, and Management of Chronic Constipation. Gastroenterology. 2020;158:1232-49.
  36. Goetz CG, et al. Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): scale presentation and clinimetric testing results. Mov Disord. 2008;23:2129-70.
  37. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997;32:920-4.
  38. Matsumoto M, et al. Expert consensus document: diagnosis for chronic constipation with faecal retention in the rectum using ultrasonography. Diagnostics (Basel). 2022;12:300.
  39. Tanaka S, et al. Fecal distribution changes using colorectal ultrasonography in older people with physical and cognitive impairment living in long-term care facilities: a longitudinal observational study. Healthcare (Basel). 2018;6:55.
  40. Miki Y, et al. Identification of multiple system atrophy mimicking Parkinson's disease or progressive supranuclear palsy. Brain. 2021;144:1138-51.
  41. Cao B, et al. The cold hand sign in multiple system atrophy: frequency-associated factors and its impact on survival. Front Aging Neurosci. 2021;13:767211.
  42. Asahina M, et al. Skin temperature of the hand in multiple system atrophy and Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2013;19:560-2.
  43. Augustis S, Saferis V, Jost WH. Autonomic disturbances including impaired hand thermoregulation in multiple system atrophy and Parkinson's disease. J Neural Transm (Vienna). 2017;124:965-72.
  44. Shibata M, et al. Cardiac parasympathetic dysfunction concurrent with cardiac sympathetic denervation in Parkinson's disease. J Neurol Sci. 2009;276:79-83.
  45. Sakakibara R, et al. Bladder dysfunction as the initial presentation of multiple system atrophy: a prospective cohort study. Clin Auton Res. 2019;29:627-31.
  46. Fanciulli A, et al. Urinary retention discriminates multiple system atrophy from Parkinson's disease. Mov Disord. 2019;34:1926-8.
  47. Camacho M, et al. Early constipation predicts faster dementia onset in Parkinson's disease. NPJ Parkinsons Dis. 2021;7:45.
  48. Dupriez F, et al. Point-of-care ultrasound diagnostic accuracy for fecal impaction in the emergency department: a prospective study. Intern Emerg Med. 2025. Advance online publication.
  49. Bartels K, Esper SA, Thiele RH. Blood pressure monitoring for the anesthesiologist: a practical review. Anesth Analg. 2016;122:1866-79.
  50. Oyake K, et al. Comparison of the sit-up test and head-up tilt test for assessing blood pressure and hemodynamic responses in healthy young individuals. Blood Press Monit. 2022;27:79-86.

Перепечатки и разрешения

Теги

R R

Эта статья была опубликована

Видео скоро будет доступно

Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.