Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Исследовательская статья

Периоперационный уход на основе программы ускоренного восстановления после хирургического вмешательства у пожилых пациентов с односторонними и двусторонними переломами бедренной кости в области вертела: проспективное сравнительное исследование

163 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/71987

⸱

18 августа 2026 г.

 ,  ,  , 
1Department of Orthopedics, The 960th Hospital of the PLA Joint Logistic Support Force

В этой статье

Краткое содержание

В данной статье описывается внедрение усовершенствованного протокола периоперационного ухода по принципу ускоренного восстановления после хирургического вмешательства (ERAS) для пожилых пациентов с вертальными переломами бедра, в котором представлен структурированный многодисциплинарный рабочий процесс, направленный на оптимизацию периоперационного ведения и поддержку раннего функционального восстановления в повседневной клинической практике.

Аннотация

Пожилые пациенты с вертельными переломами бедренной кости представляют собой группу высокого риска, для которой периоперационное ведение остается сложной задачей, часто приводящей к замедленному восстановлению и увеличению числа осложнений. Протоколы ускоренного восстановления после хирургического вмешательства (ERAS) предлагают структурированный мультидисциплинарный подход к оптимизации периоперационного ухода, однако применение данного подхода при гериатрических ортопедических травмах требует дальнейшего уточнения. В данном исследовании оценивается стандартизированный путь периоперационного ухода на основе ERAS, разработанный для повышения клинической эффективности и ускорения функционального восстановления в рутинной практике. На основе данных учреждения были проанализированы 80 пациентов в возрасте 70 лет и старше, перенесших интрамедуллярный остеосинтез, в рамках двух моделей периоперационного ухода: традиционного пути и пути на основе ERAS. Данный путь включал ускоренную диагностическую оценку, таргетную предоперационную оптимизацию, целенаправленную анестезию и инфузионную терапию, мультимодальную анальгезию, раннее энтеральное питание и структурированную раннюю мобилизацию. Были систематически оценены периоперационная эффективность, физиологическая стабильность, динамика болевого синдрома, функциональное восстановление и послеоперационные осложнения. Внедрение протокола ERAS было связано с сокращением интервала от госпитализации до начала анестезии (26.3 ± 9.1 vs. 47.8 ± 11.9 h, p < 0.001), меньшим снижением уровня гемоглобина (16.1 ± 4.9 vs. 21.1 ± 6.1 g/L, p < 0.001), более низкими показателями послеоперационной боли через 24 h (3.8 ± 0.9 vs. 4.6 ± 1.0, p < 0.001) и снижением общего уровня осложнений (10.0% vs. 32.5%, p = 0.014). В заключение, структурированный путь периоперационного ведения на основе ERAS является осуществимым и клинически применимым у пожилых людей с вертельными переломами бедренной кости, предоставляя воспроизводимую основу, которая поддерживает оптимизированное периоперационное управление и способствует раннему восстановлению в повседневной клинической практике.

Введение

Интратрохантерные переломы бедренной кости являются распространенными переломами вследствие хрупкости костей у пожилых людей и представляют серьезную проблему для систем ортопедической травматологии, поскольку такие повреждения часто сопровождаются старческой астенией, мультиморбидностью, функциональным упадком и значительным периоперационным риском1,2. Несмотря на то что современные стратегии фиксации улучшили стабилизацию переломов, пожилые пациенты остаются уязвимыми к замедленному выздоровлению, так как успех хирургического вмешательства зависит не только от выбора имплантата, но и от своевременной периоперационной оптимизации, сохранения крови, контроля боли, предотвращения осложнений и ранней мобилизации3. Интрамедуллярный остеосинтез широко применяется при таких переломах, поскольку данный метод обеспечивает механическую стабильность и способствует ранней реабилитации; в многочисленных исследованиях данной группы пациентов оценивались методы репозиции, конструкция стержня, конфигурация винтов и осложнения, связанные с фиксацией4,5,6. Однако даже при технически успешной фиксации скрытая периоперационная кровопотеря, замедленное функциональное восстановление и вариативность послеоперационной реабилитации остаются значительными препятствиями на пути к раннему выздоровлению7,8.

Клиническая сложность межвертельных переломов у пожилых людей делает эту группу пациентов особенно подходящей для структурированного протокола ускоренного восстановления после хирургического вмешательства (ERAS). В отличие от пациентов, переносящих плановые ортопедические операции, данные пациенты обычно нуждаются в экстренной хирургической помощи после острого перелома, что часто сопровождается выраженным болевым синдромом, анемией, дегидратацией, ограниченным сердечно-легочным резервом и низкой переносимостью длительной иммобилизации. Предыдущие исследования, сравнивающие различные интрамедуллярные устройства и стратегии на основе артропластики, показали, что выбор имплантата и техника операции влияют на рентгенологические и клинические результаты, однако эти факторы сами по себе не решают полностью проблему периоперационной уязвимости или раннего функционального восстановления9,10,11. На выживаемость и восстановление очень пожилых пациентов также влияют исходный физиологический резерв и периоперационный менеджмент, что подчеркивает важность скоординированного подхода, выходящего за рамки самой хирургической процедуры12. Дополнительные стратегии, такие как серкляжная фиксация, аугментация гидроксиапатитом или конверсия в артропластику, могут быть актуальны при определенных типах переломов или неудаче фиксации, но такие стратегии не заменяют необходимость в стандартизированном периоперационном уходе при рутинном лечении переломов в гериатрической практике13,14,15,16.

Одной из нерешенных проблем в данной популяции является вопрос о том, можно ли внедрить полный и воспроизводимый периоперационный рабочий процесс для неотложной гериатрической ортопедической травматологии без задержки операции или нарушения безопасности. Традиционный уход за пожилыми людьми с вертельными переломами может включать фрагментарную предоперационную оценку, вариативность в практике голодания и применения анальгетиков, не стандартизированную физиологическую оптимизацию, непоследовательный контроль температуры и инфузионной терапии, а также задержку возобновления приема пищи и мобилизации. Эти проблемы на уровне организации рабочего процесса имеют клиническое значение, так как сложные варианты переломов, нестабильность латеральной стенки, ротационные изменения после фиксации, риск повторного перелома противоположной стороны и скрытая кровопотеря могут осложнить восстановление и планирование выписки17,18,19,20. Кроме того, существенно расширились сравнительные данные относительно выбора методов фиксации и биомеханической стабильности, однако меньше внимания уделялось тому, может ли стандартизированный периоперационный путь улучшить результаты раннего восстановления после интрамедуллярной фиксации у пожилых пациентов в реальной клинической практике21,22,23.

Таким образом, в настоящем исследовании описывается и оценивается стандартизированный протокол периоперационного ухода на основе ERAS для пожилых людей с односторонними межвертельными переломами бедренной кости, которым проводится интрамедуллярный остеосинтез. Первичным конечным показателем была продолжительность послеоперационной госпитализации, выбранная в качестве индикатора комплексного раннего восстановления, включающего физиологическую стабилизацию, контроль боли, готовность к мобилизации, стабильность раны, пероральный прием пищи и готовность к выписке. Вторичные конечные показатели включали время от поступления до начала анестезии, интраоперационную кровопотерю, послеоперационное снижение уровня гемоглобина, показатели интенсивности боли, потребление опиоидов, контрольные точки ранней мобилизации, дистанцию ходьбы, послеоперационные осложнения и соблюдение основных компонентов протокола ERAS. Была выдвинута гипотеза, что внедрение структурированного протокола на основе ERAS будет связано с сокращением срока послеоперационной госпитализации и улучшением раннего восстановления без повышения периоперационных рисков для безопасности пациентов.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Этическое одобрение

Все процедуры с участием людей проводились в соответствии с этическими стандартами институционального исследовательского комитета и согласно Хельсинкской декларации. Этическое одобрение было получено от институционального наблюдательного совета 960-го госпиталя Объединенного обеспечения логистической поддержки НОАК (идентификатор одобрения: 2023–110). До включения в исследование от всех участников или их законных представителей было получено письменное информированное согласие.

Дизайн исследования

Данное исследование проводилось в специализированном академическом центре ортопедической травматологии третьего уровня, имеющем возможности для лечения сложных переломов у пациентов пожилого возраста. В период с мая 2023 по май 2024 года все пациенты пожилого возраста с подозрением на вертельные переломы бедренной кости проходили систематическую оценку в рамках единого рабочего процесса. Соответствующие критериям пациенты включались в исследование последовательно и получали помощь по одному из двух маршрутов периоперационного ухода: установленному стандартному клиническому маршруту или маршруту ERAS, который был внедрен в отделении в данный период. В обоих маршрутах использовались идентичные операционные методы и способы внутренней фиксации, что позволило провести достоверное сравнение периоперационных процессов. Сбор данных был стандартизирован и осуществлялся проспективно в электронной медицинской карте пациента в ходе клинического лечения; ретроспективная реконструкция карт не проводилась. Все хирургические вмешательства в обеих группах выполнялись постоянной командой из трех ведущих хирургов-ортопедов-травматологов, каждый из которых до начала периода исследования выполнил более 200 самостоятельных процедур интрамедуллярного остеосинтеза при вертельных переломах бедра. Новые хирурги, стажеры или ординаторы не выступали в роли основных оперирующих врачей во время исследования. Одна и та же структура операционной бригады сохранялась с мая 2023 по май 2024 года, что обеспечило техническую однородность и исключило вариативность, обусловленную опытом хирургов или сменой персонала. Стандартизированные операционные показания, принципы репозиции и методы фиксации единообразно применялись во всех случаях.

Разъяснение принципов распределения по группам и минимизация систематической ошибки отбора

Поскольку данное исследование не являлось рандомизированным испытанием, распределение по группам было определено как заранее установленное распределение в рамках рабочего процесса отделения, основанное на временном интервале. Пациенты не назначались индивидуально на стандартный путь лечения или путь ERAS в соответствии с предпочтениями хирурга, пациента или членов семьи, наличием свободных коек или исходным клиническим состоянием. Вместо этого путь оказания помощи определялся тем, был ли пациент госпитализирован до или после официального внедрения протокола ERAS в отделении. Такой дизайн минимизировал субъективный выбор клиницистов, но не мог полностью исключить возможные секулярные эффекты, связанные со временем. Для снижения этого риска исследование проводилось в одном учреждении в течение ограниченного периода времени (1 год) с участием одной и той же старшей операционной бригады, при использовании идентичной стратегии фиксации, единого состава периоперационного персонала, согласованного послеоперационного мониторинга и стандартизированного проспективного сбора данных. Было проведено сравнение исходных характеристик между группами, а также проведен многофакторный регрессионный анализ для дальнейшего учета измеренных искажающих факторов. Поскольку распределение на основе рабочего процесса не было рандомизированным, невозможно было полностью исключить остаточное влияние конфаундинга. В частности, на результаты раннего восстановления могли повлиять время госпитализации, поступление в будние или выходные дни, время от момента травмы до госпитализации, тяжесть перелома, условия укомплектованности периоперационным персоналом и временные изменения в практике работы отделения. Поэтому эти факторы учитывались при оценке систематической ошибки. Там, где это было возможно, в скорректированный анализ включались время от травмы до госпитализации, тяжесть перелома, возраст, пол, класс по версии Американского общества анестезиологов (ASA), индекс коморбидности Чарлсона, исходный уровень гемоглобина и мобильность до травмы. Тем не менее, неучтенные временные и связанные с рабочим процессом искажающие факторы могли сохраниться, что было признано ограничениями исследования.

Скрининг, набор и определение соответствия пациентов критериям отбора

По прибытии все пациенты проходили немедленную сортировку и клиническое обследование лечащими врачами-ортопедами. Скрининг включал сбор анамнеза, физикальный осмотр, стандартную рентгенографию и лабораторные исследования. Критерии включения: возраст 70 лет и старше на момент поступления, подтвержденный стандартными рентгенограммами тазобедренного сустава в переднезаднем и боковом проекциях внутривертельный перелом бедренной кости; при необходимости уточнения морфологии перелома или целостности латеральной стенки проводилась дополнительная компьютерная томография. Также требовалось соответствие показаниям к оперативному лечению с использованием стандартизированного метода интрамедуллярного остеосинтеза, достаточный когнитивный статус для понимания предоперационных и послеоперационных инструкций и участия в реабилитации, подтверждение соответствия критериям включения до зачисления в исследование, а также госпитализация и лечение строго в течение определенного периода исследования. Пациенты исключались при наличии дополнительных переломов в основных анатомических областях, включая таз, позвонки или противоположный тазобедренный суст, либо при тяжелой политравме; при патологических переломах вследствие опухолей, метастазов, метаболических заболеваний костей или других нетравматических причин; при тяжелой органной недостаточности, включая декомпенсированную сердечную недостаточность III–IV класса по классификации New York Heart Association, терминальную стадию печеночной недостаточности, терминальную стадию почечной недостаточности, требующую диализа, или тяжелую хроническую обструктивную болезнь легких, требующую домашней оксигенотерапии; при неконтролируемой коагулопатии, гематологических заболеваниях, системных воспалительных заболеваниях или тяжелой иммуносупрессии; при активных психических или нейрокогнитивных расстройствах, препятствующих надежному взаимодействию в процессе периоперационного ухода; при отказе от хирургического лечения или неполноте клинических данных по ключевым периоперационным переменным. В период исследования использовалась клиническая модель управления с двумя путями ведения: пациенты получали либо традиционную медицинскую помощь (существующая стандартная практика), либо помощь по недавно внедренному протоколу ERAS.

Стандартный путь оказания медицинской помощи

Стандартный путь отражал давно устоявшуюся местную практику лечения вертельных переломов и характеризовался нестандартизированными процессами на предоперационном, интраоперационном и послеоперационном этапах. На предоперационном этапе пациенты госпитализировались через обычную сортировку и проходили лабораторные исследования, анализ коагулограммы, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию и анестезиологическое обследование без заранее определенных временных рамок. Голодание (отказ от твердой пищи и жидкостей) начиналось в полночь перед операцией, а предоперационная оптимизация проводилась на усмотрение лечащего врача ввиду отсутствия стандартизированных критериев готовности. Контроль боли основывался преимущественно на периодическом введении внутривенных или внутримышечных анальгетиков только в тех случаях, когда пациенты сообщали о боли умеренной или сильной степени. На интраоперационном этапе анестезиолог выбирал региональную или общую анестезию исходя из клинических показаний. Инфузионная терапия основывалась на традиционном гемодинамическом мониторинге без применения стратегий целенаправленного управления. Выполнялась стандартная интрамедуллярная фиксация, а меры по контролю температуры применялись непоследовательно. На послеоперационном этапе возобновление перорального приема пищи откладывалось до восстановления моторики кишечника, обычно через 24–48 h после операции, а мобилизация откладывалась до тех пор, пока боль не становилась переносимой и рана не признавалась стабильной. Реабилитация не имела структурированных критериев прогресса, а удаление катетеров или дренажей осуществлялось согласно обычной местной практике без стандартизированных сроков. Мониторинг осложнений носил реактивный, а не протокольный характер.

Клинический протокол ERAS

Основные элементы протокола ERAS были адаптированы на основе опубликованных рекомендаций ERAS по ортопедической хирургии и научно обоснованных руководств по лечению переломов шейки бедра, включая предоперационное обучение, сокращение времени голодания, мультимодальную анальгезию с ограничением применения опиоидов, целенаправленную инфузионную терапию, раннее начало перорального приема пищи, тромбопрофилактику, минимизацию использования медицинских устройств и раннюю мобилизацию21,22.

Предоперационный этап ERAS

В рамках протокола ERAS пациенты проходили оптимизированный и ускоренный предоперационный процесс, который начинался с диагностического рабочего процесса по «зеленому коридору», в ходе которого рентгенография, КТ (по показаниям), общий анализ крови, коагулограмма, визуализация органов грудной клетки и электрокардиография выполнялись в течение 4 h после поступления в стационар. В течение первых 24 h междисциплинарная группа, состоящая из хирургов-ортопедов, анестезиологов и терапевтов, оценивала сопутствующие заболевания и окончательно утверждала индивидуальный план хирургического вмешательства. Впоследствии специализированная медсестра ERAS проводила структурированный обучающий сеанс продолжительностью 30–45 min в течение 24–72 h, в ходе которого освещались характеристики перелома, цели операции, важность ранней мобилизации, ожидаемый уровень боли и стратегия мультимодальной анальгезии, дыхательные упражнения и упражнения для активации конечностей, послеоперационные ожидания и психологическая поддержка; обучение сопровождалось иллюстрированными диаграммами и упрощенными руководствами по упражнениям, при этом члены семьи принимали участие в процессе и подтверждали прохождение обучения. Предоперационная физиологическая оптимизация проводилась врачом-терапевтом, который систематически оценивал и стабилизировал сердечно-сосудистую, дыхательную, почечную и метаболическую функции, включая контроль артериального давления, уровня глюкозы и электролитов, консультирование по отказу от курения, легочную подготовку на основе стимуляционной спирометрии, коррекцию анемии при гемоглобине <110 g/L, оценку риска венозной тромбоэмболии и нутритивный скрининг для выявления старческой астении. Нутритивная подготовка следовала принципам ERAS: обычное питание разрешалось до 6–12 h перед операцией, прозрачные жидкости — до 2 h перед анестезией, а длительного голодания избегали, за исключением случаев медицинской необходимости; пациенты с астеническим синдромом получали высокобелковые пероральные добавки для снижения катаболического стресса и послеоперационной инсулинорезистентности21,22.

Интраоперационный этап ERAS

На интраоперационном этапе протокола ERAS анестезия проводилась в соответствии со стандартизированными принципами целенаправленного подхода, при которых приоритет отдавался регионарной анестезии для снижения риска послеоперационного делирия с тщательным титрованием седации во избежание чрезмерного угнетения сознания и активным согреванием для поддержания нормотермии в диапазоне 36–37 °C. По мере необходимости применялись регионарные блокады нервов для обеспечения опиоид-сберегающей анальгезии. Инфузионная терапия осуществлялась по стратегии целенаправленного подхода с использованием динамического гемодинамического мониторинга, включая вариабельность ударного объема, среднее артериальное давление и целевые показатели диуреза (≥ 0.5 mL/kg/h), что позволяло избежать гипергидратации и обеспечивало постоянное использование сбалансированных кристаллоидных растворов21,23. Хирургическое лечение основывалось на стандартизированной малоинвазивной технике интрамедуллярного остеосинтеза, характеризующейся небольшими разрезами кожи, тупой диссекцией мягких тканей, репозицией перелома под рентгеноскопическим контролем и точным введением стержня для защиты латеральной стенки бедренной кости. Перед закрытием раны систематически обеспечивался гемостаз; по возможности от установки дренажей отказывались. Время операции и интраоперационная кровопотеря регистрировались в режиме реального времени для обеспечения единообразия процедуры и контроля качества.

Послеоперационный этап ERAS

В послеоперационном периоде основой контроля боли стала мультимодальная анальгезия. При отсутствии противопоказаний пациенты получали плановую базисную не опиоидную анальгезию: ацетаминофеном в дозе 500 mg каждые 6–8 h и ингибитором циклооксигеназы-2 в зависимости от функции почек, гастроинтестинального и сердечно-сосудистого рисков. Регионарная анальгезия, включая блокаду фасциального пространства подвздошной мышцы под контролем УЗИ или блокаду бедренного нерва ропивакаином, применялась при допустимом состоянии свертываемости крови и клиническом статусе. Спасательная опиоидная анальгезия назначалась только в случаях, когда оценка по цифровой рейтинговой шкале (NRS) оставалась ≥4 несмотря на базисную терапию, с использованием короткодействующих опиоидов, титрованных в соответствии с клиническим ответом. Избегали избыточной седации и применения длительно действующих опиоидов для снижения риска развития делирия, угнетения дыхания, запоров и падений. Оценка интенсивности боли проводилась через 12, 24 и 48 h, а общее количество введенных опиоидов для анализа пересчитывали в морфино-эквивалентную дозу. Мобилизация начиналась через несколько часов после восстановления от анестезии согласно структурированному плану: в 0-е сутки после операции пациенты выполняли упражнения «насос» для голеностопного сустава, сокращения четырехглавой мышцы бедра, изометрические упражнения для ягодичных мышц и сидели у постели; в 1-е сутки пациенты вставали с помощью персонала и начинали ходить с использованием ходунков; к 2–3-м суткам пациенты переходили к увеличению дистанции ходьбы и при необходимости к тренировке подъема по лестнице, при этом нагрузка на конечность подбиралась индивидуально в зависимости от стабильности перелома, а физиотерапевты ежедневно фиксировали функциональные достижения. Раннее пероральное питание вводили в течение 6 h после операции, начиная с прозрачных жидкостей с переходом к мягкой и общей диете по мере переносимости, что позволяло постепенно сокращать объем инфузионной терапии после установления адекватного перорального приема пищи. Оптимизация функции легких включала стимулирующую спирометрию каждые 2 h, помощь при откашливании и пребывание в вертикальном положении не менее 2 h в день. Тромбопрофилактика проводилась в соответствии с принципами ERAS: фармакологические препараты назначались в течение 12 h при отсутствии противопоказаний, механическая компрессия использовалась непрерывно до начала самостоятельного передвижения, ежедневно проводилась оценка состояния конечностей. В управлении медицинскими устройствами приоритетом было их раннее удаление: мочевые катетеры извлекали в течение 24–48 h, а использования хирургических дренажей избегали по возможности. Готовность к выписке подтверждалась при условии стабильных показателей жизненно важных функций, адекватного перорального питания, контролируемого уровня боли при приеме пероральных препаратов, способности к самостоятельному передвижению с использованием вспомогательных средств, чистой и сухой хирургической раны, а также завершения инструктажа по выписке для пациента и его семьи21,22,24.

Для обеспечения воспроизводимости и строгого соблюдения принципов ERAS в алгоритм был включен стандартизированный набор обязательных элементов. Для проведения основных методов визуализации и лабораторных исследований в течение 4 h после поступления использовался ускоренный диагностический процесс, получивший название «зеленый коридор», после чего в течение 24 h проводилась междисциплинарная оценка специалистами по ортопедии, анестезиологии и внутренним болезням. Сертифицированная медсестра по программе ERAS проводила структурированное 30–45-минутное обучение, включавшее психологическое консультирование и тренировки по мобильности. Комплексная предоперационная оптимизация включала коррекцию анемии, дыхательную гимнастику, регуляцию гликемии, стабилизацию электролитного баланса, а также скрининг на старческую астению и нутритивный статус. Сокращенный режим голодания позволял употреблять прозрачные жидкости до момента за 2 h до индукции анестезии. Приоритет отдавался регионарной анестезии, дополненной блокадой нервов для минимизации воздействия опиоидов, в то время как для поддержания эуволемии использовалось целевое управление инфузионной терапией на основе динамических гемодинамических показателей. Применялась стандартизированная методика минимально инвазивной интрамедуллярной фиксации с особым вниманием к качеству репозиции перелома и сохранению латеральной стенки бедренной кости. Протокол мультимодальной анальгезии включал плановую оценку интенсивности боли через 12, 24 и 48 h после операции. Раннее энтеральное питание начиналось в течение 6 h после выхода из наркоза, а структурированная мобилизация начиналась с сидения в постели в 0-е сутки после операции. Раннее удаление устройств включало извлечение мочевого катетера в течение 24–48 h, когда это было возможно. Этапы физиотерапии документировались ежедневно с использованием стандартизированных форм прогресса реабилитации. Единообразное применение этих элементов обеспечивало проведение идентичного протоколизированного вмешательства для всех пациентов в группе ERAS.

Показатели исхода

Показатели исходов оценивались систематически на протяжении всего периода госпитализации с использованием заранее определенных стандартизированных критериев для обеспечения воспроизводимости и минимизации межнаблюдательской вариабельности11,25,26. Все оценки одновременно заносились в электронную медицинскую карту обученным клиническим персоналом. Оцениваемые области охватывали периоперационную эффективность, послеоперационное физиологическое восстановление, динамику боли, гематологическую стабильность, функциональную мобильность и мониторинг послеоперационных осложнений. Периоперационная эффективность оценивалась по трем основным показателям. Время от госпитализации до начала анестезии автоматически фиксировалось в госпитальной информационной системе и использовалось для отражения эффективности процесса диагностики и предоперационной оптимизации. Продолжительность операции определялась как интервал между разрезом кожи и закрытием раны и документировалась в электронном виде в операционной. Интраоперационная кровопотеря оценивалась путем суммирования объема содержимого аспиратора (после вычета объема ирригационной жидкости) и гравиметрической оценки хирургических салфеток с помощью калиброванных цифровых весов. Итоговые значения записывались как среднее арифметическое измерений, независимо зафиксированных операционной и циркулирующей медсестрами. Послеоперационное физиологическое восстановление контролировалось путем серийных измерений гемоглобина, полученных в течение 6 h до операции и повторенных через 24–36 h после операции с использованием стандартизированных автоматических гематологических анализаторов, что позволяло рассчитать абсолютное снижение уровня гемоглобина как маркер гемодинамической стабильности и периоперационной гемоконсервации. Интенсивность боли оценивалась по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) от 0 до 10 в фиксированные моменты времени через 12, 24 и 48 h после выхода из наркоза. Оценку проводил обученный средний медицинский персонал; для обеспечения согласованности ежегодно проводилась проверка компетенций. Продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре определялась как количество дней от операции до выписки, при этом решение о выписке принималось многопрофильной комиссией в соответствии со стандартизированными критериями мобильности, контроля боли, стабильности раны и готовности к реабилитации. Результаты функциональной мобильности отслеживались с помощью структурированного журнала физиотерапии, в котором фиксировалось время до первого принятия сидячего положения, первого подъема с поддержкой и первой ходьбы с ходунками, а также измерялись дистанции ходьбы в послеоперационные дни 1–3 с использованием калиброванного коридора в отделении для обеспечения точного и объективного количественного анализа. При выписке пациенты распределялись по стандартизированным уровням мобильности на основании оценки физиотерапевта. Эти категории включали самостоятельную ходьбу с ходунками, ходьбу под наблюдением и ходьбу с поддержкой, требующую полной помощи. Такая классификация позволила проводить согласованное сравнение функциональных исходов между пациентами. Послеоперационные осложнения мониторились непрерывно в соответствии с общеинституциональным протоколом нежелательных явлений. Кардиопульмонарные события определялись как пневмония, ателектаз, острая сердечная недостаточность, аритмия или тромбоэмболия легочной артерии. Все диагнозы ставились согласно установленным критериям на основе клинических рекомендаций и подтверждались специалистами-кардиологами или пульмонологами. Венозный тромбоэмболизм оценивался с помощью дуплексного ультразвукового исследования, проводимого при клиническом подозрении или у лиц с высоким риском. Скрининг делирия проводился ежедневно обученным средним медицинским персоналом с использованием метода оценки спутанности сознания с документированием когнитивных флуктуаций и поведенческих аномалий. Осложнения со стороны раны, включая инфекцию, гематому и замедленное заживление, ежедневно оценивались ортопедической бригадой; при необходимости назначались дополнительная визуализация или лабораторные исследования. Задержка мочи определялась как невозможность самостоятельного мочеиспускания после удаления катетера, требующая его повторной установки, в то время как желудочно-кишечные расстройства, такие как запор или илеус, диагностировались на основании отсутствия дефекации, непереносимости перорального приема пищи или рентгенологических данных. Все осложнения классифицировались по шкале Clavien–Dindo для обеспечения стандартизированной отчетности о степени тяжести во всей когорте. Все исходы в настоящем исследовании оценивались во время индексной госпитализации. Систематическое последующее наблюдение после выписки для оценки среднесрочных осложнений, повторных госпитализаций, институционализации, функционального восстановления, качества жизни или смертности не проводилось. Таким образом, оценка исходов была ограничена ранним госпитальным периоперационным восстановлением.

Ослепление и снижение систематической ошибки при оценке результатов

В связи с характером вмешательства в рамках периоперационного ухода пациенты, хирурги, анестезиологи, медсестры и физиотерапевты не могли быть ослеплены в отношении распределения по группам протокола. Данное ограничение было особенно значимым для субъективных показателей, таких как оценка боли и функциональной мобильности. Чтобы снизить систематическую ошибку наблюдателя, оценка боли проводилась обученным медперсоналом в фиксированные послеоперационные моменты времени с использованием стандартизированной цифровой рейтинговой шкалы от 0 до 10, а функциональные этапы фиксировались на основе заранее определенных операционных критериев, а не субъективной общей оценки. Первое сидение, первое вставание с помощью, первая ходьба с использованием ходунков и дистанция перемещения документировались в структурированных журналах физиотерапии, а расстояние при ходьбе измерялось с помощью калиброванного коридора в отделении. Объективные показатели, включая время от поступления до начала анестезии, продолжительность операции, уровень гемоглобина, потребление опиоидов, длительность пребывания в стационаре и смертность, были извлечены из электронных медицинских карт. Осложнения определялись с использованием заранее установленных клинических критериев и подтверждались путем анализа первичной документации. Тем не менее, отсутствие ослепления могло привести к систематической ошибке наблюдателя, что учитывалось при интерпретации субъективных результатов восстановления.

Контроль качества и межэкспертная надежность

Для обеспечения методологической строгости, последовательности процедур и воспроизводимости была внедрена многомерная система контроля качества. Все хирурги-ортопеды, выполнявшие интрамедуллярную фиксацию, ранее провели более 200 подобных операций, что гарантировало единообразный уровень технического мастерства во всех случаях. Медсестринский персонал ERAS прошел структурированное обучение, охватывающее психологическое консультирование, предоставление стандартизированного обучения пациентов и требования к послеоперационному мониторингу. Физиотерапевты придерживались единых протоколов реабилитации и фиксировали прогресс пациентов, используя стандартизированные формы ежедневной оценки; соблюдение протокола еженедельно проверялось руководителем по реабилитации. Надежность сбора данных поддерживалась путем двойного извлечения всех переменных двумя независимыми исследователями, при этом расхождения устранялись путем повторного изучения оригинальных первичных документов; согласованность между наблюдателями для категориальных исходов превышала 95%. Для дальнейшего обеспечения соответствия протоколу ERAS степень соблюдения оценивалась с использованием 13 предопределенных обязательных элементов ERAS. Каждый элемент регистрировался как «выполнен», «не выполнен» или «неприменимо» в связи с задокументированным клиническим противопоказанием. Для каждого пациента общий уровень соблюдения рассчитывался как число выполненных применимых элементов ERAS, деленное на общее число применимых элементов. Высокая степень соблюдения определялась как выполнение ≥90% применимых элементов, умеренная — 80–89%, а значительное отклонение от протокола — как выполнение <80% применимых элементов или пропуск критически важного для безопасности компонента без документального обоснования. Критически важные для безопасности компоненты включали периоперационную оценку рисков, профилактику венозного тромбоэмболизма, плановую оценку боли, оценку ранней мобилизации и послеоперационный мониторинг осложнений. Ежемесячный аудит проводился совместным контрольным комитетом по ортопедии и анестезиологии для анализа показателей соблюдения, выявления отклонений, документального оформления причин несоблюдения и предоставления обратной связи клиническому персоналу.

Статистический анализ

Априорный расчет размера выборки был проведен на основе основного периоперационного показателя — продолжительности послеоперационного пребывания в стационаре. Исторические данные учреждения показали, что внедрение протокола ERAS было связано с сокращением срока послеоперационной госпитализации примерно на 1.5 дня при расчетном стандартном отклонении 2.0 дня. При использовании двустороннего t-критерия для независимых выборок с уровнем α 0.05 и статистической мощностью (1 − β) 0.80 минимально необходимый размер выборки составил 34 участника в каждой группе. Итоговая когорта из 80 пациентов (по 40 в каждой группе) превысила это требование, что обеспечило достаточную мощность для выявления клинически значимых различий по всем основным и вторичным показателям27.

Статистический анализ проводили в соответствии с заранее определенным аналитическим планом для сравнения всех показателей исходов между группами ERAS и традиционного ухода. Все анализы выполнялись с использованием валидированного статистического программного обеспечения. Препроцессинг данных включал оценку нормальности распределения для всех непрерывных переменных с помощью теста Шапиро–Уилка, а также поиск выбросов путем анализа диаграмм размаха («ящиков с усами») для выявления потенциальных ошибок ввода или исключительных клинических сценариев. Пропуски в данных встречались редко благодаря электронной документации в режиме реального времени; в случае их наличия применялся анализ полных случаев, чтобы избежать внесения систематической ошибки при импутации. Непрерывные переменные с нормальным распределением представляли в виде среднего значения ± стандартное отклонение, а различия между группами изучали с помощью t-критерия для независимых выборок. Для переменных с отклонением от нормальности использовали непараметрический критерий Манна–Уитни. Категориальные переменные представляли в виде частот и процентов, при этом сравнение между группами проводили с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, если ожидаемые значения в ячейках были малы. Все тесты были двусторонними, и значение p < 0,05 интерпретировалось как статистически значимое. Иерархия исходов была определена заранее. Первичным итоговым показателем была послеоперационная продолжительность пребывания в стационаре. Вторичные исходы включали время от поступления до начала анестезии, интраоперационную кровопотерю, послеоперационное снижение уровня гемоглобина, показатели боли, потребление опиоидов, этапы мобилизации, дистанцию ходьбы, послеоперационные осложнения и соблюдение протокола ERAS. Поскольку в данном исследовании, ориентированном на внедрение, оценивалось несколько вторичных исходов, формальная поправка на множественность для вторичных конечных точек не применялась. Следовательно, результаты по вторичным исходам интерпретировались как исследовательские и вспомогательные, при этом основной акцент делался на величине эффекта, направлении оценок и согласованности данных по связанным аспектам восстановления, а не на изолированных значениях p. Доверительные интервалы (CI) рассчитывались на уровне 95% там, где это было применимо, для оценки точности эффекта. Чтобы уменьшить переобучение в этой небольшой когорте, скорректированный анализ ограничивали первичным исходом и выбранными непрерывными вторичными исходами, которые интерпретировались как исследовательский анализ чувствительности. В скорректированных моделях линейной регрессии использовался минимальный набор ковариат, выбранный a priori, включая возраст, класс по шкале Американского общества анестезиологов, исходный уровень гемоглобина и степень тяжести перелома. Из-за ограниченного количества случаев госпитальных осложнений полная многофакторная модель логистической регрессии для общих осложнений не выстраивалась.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Результаты представлены в соответствии с заранее определенной иерархией исходов. Первичным исходом была продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре. Вторичные исходы представлены в качестве поисковых и включают показатели периоперационного рабочего процесса, гематологические показатели, баллы по шкале боли, потребление опиоидов, показатели функционального восстановления, осложнения и приверженность клиническому пути. Поскольку оценивалось несколько вторичных конечных точек, данные результаты следует инте...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

В данном исследовании оценивался структурированный периоперационный протокол ускоренного восстановления после хирургического вмешательства (ERAS) для пожилых пациентов, перенесших интрамедуллярный остеосинтез при межвертельном переломе бедренной кости. В этом проспективном сравнительном исследовании применение протокола ERAS было связано с сокращением послеоперационного периода госпитализации, уменьшением времени от поступления до начала анестезии, меньшим снижением уровня гемоглобина после операции, более низкими показа...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторы заявляют об отсутствии финансовых, личных или институциональных конфликтов интересов, связанных с материалами, методами или результатами, представленными в данном исследовании.

Благодарности

Выражается искренняя благодарность медицинскому сестринскому персоналу, команде физиотерапевтов и отделению анестезиологии за неоценимую поддержку при реализации схемы периоперационного ухода.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Наркозная станцияDrägerhttps://www.draeger.com/en_in/Products/Fabius-PlusПодача анестезии; указан URL-адрес продукта, так как общедоступный номер по каталогу отсутствовал
Автоматический гематологический анализаторSysmexhttps://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hematology/xn-series/xn-1000Определение уровня гемоглобина; указан URL-адрес продукта, так как общедоступный номер по каталогу отсутствовал
Биохимический анализаторRoche Diagnostics04745914001Биохимический скрининг; номер модуля cobas c 501 по каталогу производителя
КоагулометрSysmexhttps://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hemostasis/sysmex-cs-5100Коагуляционный профиль; указан URL-адрес продукта, так как общедоступный номер по каталогу отсутствовал
КТ-сканерSiemens Healthineershttps://www.siemens-healthineers.com/en-us/computed-tomography/ecoline-refurbished-systems/somatomdefinitionasУточнение морфологии перелома; указан URL-адрес продукта, так как общедоступный номер по каталогу отсутствовал
Система цифровой рентгенографииGE HealthCarehttps://landing1.gehealthcare.com/rs/005-SHS-767/images/Discovery%20XR656HD%20Product%20Datasheet.pdfПредоперационные рентгенограммы тазобедренного сустава в передне-задней и боковой проекциях; указан URL-адрес продукта, так как общедоступный номер по каталогу отсутствовал
ЭлектрокардиографPhilips860315Предоперационное сердечное обследование; номер кардиографа PageWriter TC70 по каталогу
Система электронных медицинских картWinning Healthhttps://www.winning.com.cn/Проспективный сбор клинических данных; указан URL-адрес продукта, так как общедоступный номер по каталогу отсутствовал
Рентгеновская установка с C-дугойZiehm Imaginghttps://www.ziehm.com/en/cn/products/ziehm-vision-rfd/ Интраоперационная визуализация; указан URL-адрес продукта, так как общедоступный номер по каталогу отсутствовал
Система согревания потоком воздухаSolventumhttps://assets.solventum.com/is/content/mmmspinco/Bair-Hugger-Therapy-775-Service-Manual-EnglishpdfПоддержание нормотермии; указан URL-адрес продукта, так как общедоступный номер по каталогу отсутствовал
Программное обеспечение для построения графиковGraphPadhttps://www.graphpad.com/featuresСоздание рисунков и графиков; указан URL-адрес продукта, так как номер по каталогу неприменим
Стимулирующий спирометрTeleflex8884719009Оптимизация функции легких; идентификатор продукта производителя
Ортопедическая система электроинструментовStrykerhttps://www.stryker.com/us/en/orthopaedic-instruments/products/system-8.htmlСверление и введение винтов; указан URL-адрес продукта, так как общедоступный номер по каталогу отсутствовал
Система PACSNeusofthttps://www.neusoft.com/products/healthcare/intelligent-hospital-products/Хранение и поиск рентгенологических изображений; указан URL-адрес продукта, так как общедоступный номер по каталогу отсутствовал
Система мониторинга пациентаMindrayhttps://www.mindray.com/en/products/patient-monitoring/continuous-patient-monitoring/benevision-n22-n19Мониторинг показателей жизнедеятельности; указан URL-адрес продукта, так как общедоступный номер по каталогу отсутствовал
Портативный пульсоксиметрMasimohttps://www.masimo.com/products/bedside-solutions/radical-7/Непрерывный мониторинг SpO2; указан URL-адрес продукта, так как общедоступный номер по каталогу отсутствовал
Система антиротационного проксимального бедренного гвоздяDePuy Syntheshttps://pdf.medicalexpo.com/pdf/depuy-synthes/pfna/79814-91907.htmlИнтрамедуллярная фиксация; указан URL-адрес продукта, так как точный номер имплантата по каталогу не был указан
Статистическое ПО SPSSIBMhttps://www.ibm.com/products/spss-statisticsСтатистический анализ; указан URL-адрес продукта, так как номер по каталогу неприменим
Хирургические шовные материалыEthiconhttps://www.ethicon.com/na/epc/search/platform/wound%20closure?lang=en-defaultЗакрытие раны; указан URL-адрес продукта, так как точный код шовного материала зависит от размера и типа иглы
Система УЗИ для блокады нервовFUJIFILM SonoSitehttps://www.fujifilm.com/br/en/healthcare/ultrasound/devices/edge2УЗИ-навигация при выполнении блокады нервов по клиническим показаниям; указан URL-адрес продукта, так как общедоступный номер по каталогу отсутствовал
ХодункиMedlineMDS86410XWWПослеоперационная мобилизация; номер по каталогу производителя

Ссылки

  1. Aygün Ü, et al. An overview of patients with intertrochanteric femoral fractures treated with proximal femoral nail fixation using important criteria. BMC Musculoskelet Disord. 2024;25(1):1051.
  2. Hino M, et al. Does early administration of denosumab delay bone healing after intertrochanteric femoral fractures? J Orthop Sci. 2025;30(1):136–141.
  3. Huang J, et al. Hip arthroplasty following failure of internal fixation in intertrochanteric femoral fractures: Classification decision–making for femoral stem selection and clinical validation. J Orthop Surg Res. 2024;19(1):671.
  4. Huang X, et al. The use of intramedullary reduction techniques in the treatment of irreducible intertrochanteric femoral fractures with negative medial cortical support. Front Surg. 2024;11:1391718.
  5. Kürüm H, et al. Intertrochanteric femoral fractures: A comparative analysis of clinical and radiographic outcomes between Talon intramedullary nail and Intertan nail. Cureus. 2023;15(12):e50877.
  6. Vahabi A, et al. Comparative analysis of radiological outcomes among cephalomedullary nails: helical, screw, and winged screw. PeerJ. 2024;12:e18020.
  7. Lou L, et al. Comprehensive assessment of risk factors and development of novel predictive tools for perioperative hidden blood loss in intertrochanteric femoral fractures: A multivariate retrospective analysis. Eur J Med Res. 2024;29(1):626.
  8. Suh YS, et al. Midterm outcomes of intramedullary fixation of intertrochanteric femoral fractures using compression hip nails: Radiologic and clinical results. Clin Orthop Surg. 2023;15(3):373–379.
  9. Yalın M, Golgelioglu F, Key S. Intertrochanteric femoral fractures: A comparison of clinical and radiographic results with the proximal femoral intramedullary nail (PROFIN), the anti–rotation proximal femoral nail (A–PFN), and the InterTAN nail. Medicina (Kaunas). 2023;59(3):559.
  10. Yang F, Li X, Zhao L, Yang Q. Dual–screw versus single–screw cephalomedullary nails for intertrochanteric femoral fractures: A systematic review and meta–analysis. J Orthop Surg Res. 2023;18(1):607.
  11. Chen WH, et al. Arthroplasty vs proximal femoral nails for unstable intertrochanteric femoral fractures in elderly patients: A systematic review and meta–analysis. World J Clin Cases. 2021;9(32):9878–9888.
  12. Ergin Ön, et al. Prognostic factors affecting survival of patients with intertrochanteric femoral fractures over 90 years treated with proximal femoral nailing. Eur J Trauma Emerg Surg. 2020;46(3):663–669.
  13. Gupta A, Bansal H, Kumar A, Mittal S, Trikha V. The effect on outcomes of the application of circumferential cerclage cable following intramedullary nailing in reverse intertrochanteric femoral fractures. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2020;30(5):949.
  14. Iwata H, et al. Effect of hydroxyapatite tubes on the lag screw intraoperative insertion torque for the treatment of intertrochanteric femoral fractures. Injury. 2021;52(11):3377–3381.
  15. Jin Z, et al. Cemented hemiarthroplasty versus proximal femoral nail antirotation in the management of intertrochanteric femoral fractures in the elderly: A case control study. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1):846.
  16. Morsi EMZ, Drwish AEE, Saber AM, Nassar IM, Zaki AEM. The use of standard cemented femoral stems in total hip replacement after failed internal fixation of intertrochanteric femoral fractures. J Arthroplasty. 2020;35(9):2525–2528.
  17. Söylemez MS, Fidan F, Polat A, Kazdal C, Kurtan A. Proximal femoral lateral locking plate versus short cephalomedullary nails for treating AO/OTA 31 A3 intertrochanteric femoral fractures: A retrospective clinical study. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2021;88(3):196–203.
  18. Wang D, Zhang K, Qiang M, Jia X, Chen Y. Computer–assisted preoperative planning improves the learning curve of PFNA–II in the treatment of intertrochanteric femoral fractures. BMC Musculoskelet Disord. 2020;21(1):34.
  19. Wang R, et al. Intramedullary nails in combination with reconstruction plate in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures with lateral wall damage. Int Orthop. 2021;45(11):2955–2962.
  20. Yu S, et al. Risk factors for contralateral hip refractures in patients aged over 80 years with intertrochanteric femoral fractures. Front Surg. 2022;9:924585.
  21. Chowdhury AK, Townsend O, Edwards MR. A comparison of hemiarthroplasty versus dynamic hip screw fixation for intertrochanteric femoral fractures: A systematic review. Hip Int. 2023;33(4):752–761.
  22. Fei L, et al. The effect of compressive trabecular bone–cephalocervical implant relationship on stability in intertrochanteric femoral fractures: A clinical review and biomechanical research. Front Bioeng Biotechnol. 2025;13:1628529.
  23. Lähdesmäki M, et al. Intramedullary nailing of intertrochanteric femoral fractures in a level I trauma center in Finland: What complications can be expected? Clin Orthop Relat Res. 2024;482(2):278–288.
  24. Han C, Li X, Han Z, Dong Q. Rotational changes and associated risk factors following intramedullary nail fixation for intertrochanteric femoral fractures in elderly patients. Front Surg. 2025;12:1576336.
  25. Hattori Y, et al. Effect of hydroxyapatite augmentation on femoral lag screw insertion in intertrochanteric femoral fractures in the elderly: A biomechanical study. Cureus. 2025;17(3):e81448.
  26. Li J, et al. Effects and complications of hip arthroplasty after failure of internal fixation in stable and unstable intertrochanteric femoral fractures. Orthop Surg. 2025;17(11):3262–3271.
  27. Lu X, Zhu J, Zheng B, Wang J. Effect of denosumab combination with proximal femoral nail antirotation surgery in elderly patients with intertrochanteric femoral fractures: A comparative study. Bone Rep. 2025;26:101860.
  28. Shaath MK, Page B, Nasir BA, Rechter G, Haidukewych GJ. Increased lag–screw slide and all–cause revision in a new–generation cephalomedullary nail after treatment of geriatric intertrochanteric femoral fractures. J Orthop Trauma. 2025;39(5):252–260.
  29. Wang H, et al. Application of 3D–printed navigation templates in intertrochanteric femoral fractures: Technical optimization and prospective randomized controlled study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2025;35(1):313.
  30. Wang Z, et al. Intramedullary nail or primary arthroplasty? A systematic review and meta–analysis on the prognosis of intertrochanteric femoral fractures based on randomized controlled trials. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2022;13:21514593221118212.
  31. Gonzalez CA, et al. Integrated dual lag screws have higher reoperation rates for fixation failure than single lag component cephalomedullary nails: A retrospective study of 2,130 patients with intertrochanteric femoral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2024;106(18):1673–1679.
  32. Sukchokpanich P, et al. Quality of life and depression status of caregivers of patients with femoral neck or intertrochanteric femoral fractures during the first year after fracture treatment. Orthop Surg. 2023;15(7):1854–1861.
  33. Wu X, Lin Y, Xu Y, Yan L, Tu S. Application of the "3–2–1" body surface localization method in intertrochanteric femoral fractures: A technical note. Front Surg. 2024;11:1394575.
  34. Zhu F, et al. Research on classification criteria for the reducibility and irreducibility of intertrochanteric femoral fractures. Orthop Surg. 2025;17(6):1852–1866.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Протокол ERASинтрамедуллярный остеосинтезмультимодальная анальгезияранняя мобилизацияфункциональное восстановлениепослеоперационные осложнения
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.